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/Dª____________________________________________________________
, con D.N.I. nº____________________, funcionario del Cuerpo de
_______________________________________ de la Administración de Justicia,
con destino en __________________________________________________, con
domicilio a efectos de notificaciones en _________________________________
y con teléfono de contacto nº _____________________
EXPONGO:
Fdo.: ___________________
Fdo. ______________________
INFORME del Ilmo. Sr. D./Dª _______________________________.
(Juez, Presidente, Fiscal) de ____________________________________
Fdo. ____________________