D./ña.

_______________________________________________________,
con D.N.I. _______________, funcionario del Cuerpo de
_________________, con destino en
________________________________________________, por medio
del presente

EXPONE:

- Que es mi deseo cambiar la domiciliación de mi nómina, actualmente

domiciliada en la entidad ______________

- Que los nuevos datos bancarios donde deseo domiciliar mi nómina a partir
de la recepción del presente escrito, son los siguientes:

Nombre de la entidad _________________________

Entidad _________ (los cuatro primeros dígitos)
Código __________(los seis siguientes dígitos)
Número de cuenta ____________________________(los diez últimos
dígitos)

Por todo lo cual, SOLICITA:

El reconocimiento del derecho a acogerse al “Plan Concilia”, en los términos

expuestos, lo que comunica a los efectos oportunos.

En ______________, a _____________________________________.

Fdo: _________________________
GERENCIA TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE JUSTICIA EN
ASTURIAS
c/ Marqués de Pidal nº 9 Oviedo
Fax.- 985 273 025