Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA DIAGNSTICO, ESTUDIO Y TRATAMIENTO Autor Servicio Dr. Calixto Hernndez Hematologa

Participan Anatoma Patolgica, Laboratorio Clnico, Microbiologia, Banco de Sangre, Imagenologa, Medicina Nuclear, Farmacia, Inmunologa, Biologa molecular y gentica, Ciruga General, Gastroenterologa
INTRODUCCIN Las leucemias mieloides agudas (LMA) son el resultado de la malignizacin de un precursor hematopoytico precoz, que provoca que esta clula de lugar a una progenie que no es capaz de diferenciarse pero continua proliferando de forma incontrolada, lo que trae como consecuencia la rpida acumulacin de clulas mieloides inmaduras en la mdula sea. Estas clulas, llamadas blastos, progresivamente reemplazan al tejido hematopoytico normal, provocando una reduccin en la produccin de leucocitos, hemates y plaquetas, y con el tiempo pasan al torrente circulatorio infiltrando el bazo, los ganglios, el hgado y otros rganos vitales. OBJETIVOS Confirmar o realizar el diagnstico preciso de esta enfermedad Determinar el pronstico en cada paciente. Establecer en cada caso la estrategia teraputica ms adecuada que nos permita lograrla la curacin o una sobrevida prolongada.

DESARROLLO Se consideran las siguientes etapas: Diagnostico de certeza y clasificacin Determinacin del pronstico. Definicin y aplicacin de la estrategia teraputica Evaluaciones peridicas posteriores a finalizar el tratamiento.

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Clasificacin Las LMA pueden ser clasificadas por una variedad de formas incluyendo la morfologa, marcadores de superficie, la citogentica y la expresin de oncogenes. Es muy importante la distincin entre LMA y leucemia linfoide aguda (LLA) ya que difieren sustancialmente en aspectos pronsticos y teraputicos. Dentro de cada subgrupo de las LMA hay tambin diferencias. Morfologa El grupo cooperativo Franco-Americano-Britnico (FAB) ha subdividido las LMA en ocho subtipos basados en la morfologa y la citoqumica. M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 Inmunofenotipo Los anticuerpos monoclonales que reaccionan con los antgenos de superficie han sido utilizados para clasificar las LMA. A continuacin se relacionan los que con mayor consistencia muestran su positividad: -Estirpe -Estirpe -Estirpe -Estirpe mieloblstica: promieloctica: monoctica: mielomonoctica: CD11, CD13, CD15, CD33, CD117, HLA-DR CD11, CD13, CD15, CD33 CD11, CD13, CD14, CD33, HLA-DR CD11, CD13, CD14, CD15, CD32, CD33, HLA-DR Glicoforina, espectrina, antgenos ABH, anhidrasa carbnica I, HLA-DR CD34, CD41, CD42, CD61, Factor von Willebrand -Mieloctica mnimamente diferenciada -Mieloctica sin maduracin -Mieloctica con maduracin -Promieloctica -Mielomonoctica -Monoctica -Eritroleucemia -Megacarioctica

-Estirpe eritroblstica: -Estirpe megacarioblstica:

Las LMA que expresan marcadores de ms de una lnea han sido reconocidas desde los inicios de los aos 80 del siglo pasado y existen controversias para su diagnstico y clasificacin. Se ha propuesto un criterio estricto simple (la expresin de dos o ms marcadores de la lnea opuesta) para identificar estos casos, como es el ejemplo de las LMA con antgenos linfoides positivos. Se considera que el verdadero valor de estos antgenos est en que definen un fenotipo leucmico que puede ser usado en la deteccin de la enfermedad residual mnima.

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Citogentica y biologa molecular En la mayora de los casos de LMA (80 %) hay alteraciones cromosmicas numricas o estructurales. Incluso en aquellos pacientes que se informa un cariotipo normal, se sospecha que existan lesiones genticas an no detectables por los actuales mtodos diagnsticos. En la siguiente tabla se muestran las principales alteraciones citogenticas halladas hasta el momento:
Alteracin citogentica t(8;21)(q22;q22) Inv(16)(p13q22) t(16;16)(p13;q22) t(15;17)(q21;q11) Otras variantes que involucran al 17q11: t(11;17)(q23;q11) t(5;17)(q32;q11) t(11;17)(q13;q11) +8 Cariotipo normal Alteraciones del 11q23 y sus variantes t(4;11)(q21;q23) t(9;11)(p22;q23) t(11;19)(q23;p13.1) t(11;19)(q23;p13.3) t(6;9)(p23;q34) t(3;3)(q21;q26) 5/del(5q) 7/del(7q) Variante FAB M2 M4eo M4eo M3 Frecuencia en adultos -5-8% (< 55 aos) -Rara (> 55 aos) -10% (< 45 aos) -Rara (> 45 aos) ---15% (< 45 aos) -Rara (> 45 aos) Genes de fusin resultantes

AML1/ETO CBF/MYH11
---

PML-RAR

M3

---10% 15-20% 5-7%

PLZF-RAR NPM-RAR NuMA-RAR

-------

----

MLL MLL/AF4 MLL/AF9 MLL/ELL MLL/ENL DEK/CAN Ribophorin/EVI1

-------

M4, M5 M2 ---M6 M6

---<1% 3-5% <10% (< 45 aos) >10% (> 45 aos) <10% (< 45 aos) >10% (> 45 aos)

Los estudios moleculares en la actualidad son parte de la evaluacin moderna de las LMA para detectar los reordenamientos de genes y son ms sensibles que la citogentica en la deteccin de las anomalas genticas. Otras alteraciones moleculares encontradas en las LMA son las alteraciones del oncogn N-ras observada en 25 % de las LMA. Clasificacin de la OMS

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Es la clasificacin que en los ltimos aos ha ido ganando cada vez ms aceptacin, al aunar los recientes conocimientos incorporados en cuanto a los aspectos citogenticos, y el papel de la mielodisplasia y el tratamiento citoststico previos. Adems, promulga la existencia de al menos 20 % de blastos en mdula sea para realizar el diagnstico de LMA.

Clasificacin OMS
LMA con anomalas citogenticas caractersticas o recurrentes LMA con t(8;21)(q22;q22); (AML1/ETO). LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22); (CBF/MYH11). Leucemia promieloctica aguda (LMA con t(15;17)(q22;q12); (PML/RAR) y variantes). LMA con anomalas en 11q23 (MLL). LMA con displasia multilinaje LMA y SMD, relacionado con la terapia LMA y SMD en relacin con frmacos alquilantes. LMA relacionada con el inhibidor de la topoisomerasa II. LMA sin otra especificacin LMA, mnimamente diferenciada (clasificacin FAB M0). LMA sin maduracin (clasificacin FAB M1). LMA con maduracin (clasificacin FAB M2). Leucemia mielomonoctica aguda (LMMA) (clasificacin FAB M4). Leucemia monoblstica aguda y leucemia monoctica aguda (clasificaciones FAB M5a y M5b). Leucemias eritroides agudas (clasificaciones FAB M6a y M6b). Leucemia megacarioblstica aguda (clasificacin FAB M7). LMA/trastorno mieloproliferativo transitorio en el sndrome de Down. Leucemia basoflica aguda. Panmielosis aguda con mielofibrosis. Sarcoma mieloide.

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Diagnstico positivo de la LMA El diagnstico de una leucemia mieloide aguda se basa en los resultados del medulograma y la biopsia de mdula sea que generalmente son hipercelulares, con la presencia de 20 a 100 % de clulas blsticas.

Diagnstico diferencial El diagnstico de LMA generalmente no es complicado pero en ocasiones es necesario descartar algunas enfermedades: Aplasia medular Mielodisplasias Infiltraciones de la mdula sea por neoplasias de clulas redondas Reacciones leucemoides Mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales

Factores pronsticos Factor Edad Antecedentes Conteo de leucocitos Inmunofenotipo Variedad FAB Leucemia extramedular LDH Buen pronstico < 45 aos ----< 25,000 x mm3 Mal pronstico < 2 > 60 aos Leucemias secundarias Mielodisplasia previa > 100,000

Presencia del antgeno CD34 M2,M3, M4 con eosinofilia M0,M6,M7 ----Normal Presente Aumentada

Especial atencin se le debe prestar al estudio citogentico al diagnstico, pues su implicacin pronstica debe guiar la estrategia de tratamiento, determinando la conducta a seguir especficamente en la etapa de post-remisin. Grupo pronstico t(8;21) Favorable t(16;16) o inv 16 t(15;17) Citogentica

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Intermedio

Cariotipo normal o cualquier otro resultado no especificado como favorable o desfavorable Alteraciones del 11q23 y 3q26 t(6;9) Trisoma 8 Deleciones parciales o totales de cromosomas 5 y 7 Cariotipos complejos

Desfavorable

Estudios complementarios en la LMA Estudios mnimos inmediatos para determinar si existe una urgencia leucmica (CID, hiperleucocitosis, lisis tumoral): Hemograma completo Creatinina, uratos, ionograma, calcio, fsforo Coagulograma, fibringeno, PDF, dmeros-D Gasometra Hemocultivo Urocultivo Exudado nasal, Exudado farngeo Coprocultivo Cultivo de lesiones o secreciones.

Estudios microbiolgicos (bacteriolgicos y micolgicos):

Otros estudios Citoqumica en sangre perifrica y medula sea Muramidasa en sangre y orina Cuantificacin de inmunoglobulinas Eritrosedimentacin Qumica sangunea: glicemia, bilirrubina, TGP, TGO, FAS, LDH Radiografia de trax Ultrasonido abdominal Serologas: VDRL, HIV, HTLV-I, VHB, HBC Electrocardiograma Ecocardiograma Cituria Marcadores inmunolgicos en sangre y mdula sea Cariotipo en mdula

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Estudios moleculares para la deteccin de los posibles reordenamientos gnicos descritos, especialmente los relacionados con el PML/RAR, el AML1/ETO y las variantes del 11q23. Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR): citolgico, microbiolgico y citoqumico al diagnstico en los casos con sospecha clnica de infiltracin del sistema nervioso central (SNC), principalmente en las variantes con componente monoctico, y en todos los casos que logren la remisin completa con la induccin (por ser este un probable santuario de la enfermedad), aplicando inyeccin simultnea de la primera dosis de quimioterapia intratecal (ARA-C 100 mg) Tratamiento de la LMA (no promieloctica) En la ltima dcada, aunque han mejorado los resultados del tratamiento de la LMA, stos continan siendo modestos, y en la prctica la mayor parte de los pacientes sucumben ante una enfermedad que reaparece y progresa despus de una respuesta inicial, o que resulta refractaria desde sus inicios a la quimioterapia. Por ello las LMA siguen implicando un gran reto teraputico dentro del campo de las hemopatas malignas. Dentro de los recientes avances que han permitido incrementar los ndices de remisin completa, sobreviva global y libre de eventos estn los siguientes: Progreso en las medidas teraputicas generales y de soporte que han hecho posible la utilizacin de tratamientos ms intensivos, con el empleo de factores estimulantes de colonias y la constante introduccin de terapia antimicrobiana ms eficaz y de mayor espectro de accin. La identificacin de las alteraciones citogenticas y sus contrapartidas en los reordenamientos moleculares, su correlacin pronstica y el subsecuente ajuste del tratamiento de acuerdo al grado de riesgo que cada una implica. Progreso en la quimioterapia antileucmica especfica, fundamentalmente en la fase de post-induccin. Mejora de los protocolos de trasplante hemopoytico, con la introduccin de esquemas de toxicidad reducida y no mieloablativos que han conseguido extender su uso a pacientes de mayor edad; adems del empleo de combinaciones inmunosupresoras ms ptimas para la profilaxis de la enfermedad injerto contra hospedero, ampliacin de las fuentes de clulas progenitoras, en especial la sangre perifrica y una mejor identificacin de posibles donantes emparentados o no, mediante tcnicas moleculares de mayor resolucin.

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Tratamiento para los pacientes de hasta 60 aos de edad Es el grupo en el que se obtienen los mejores resultados. Contar con una fase de induccin y otra de tratamiento post-remisin. Previo a la teraputica citosttica se aplicarn las siguientes acciones de carcter general: Medidas generales Colocacin de un catter venoso central Aislamiento protector simple Terapia antimicrobiana profilctica: cido nalidxico 500 mg c/6 h, o cipro o norfloxacina 500 mg c/12 h Sulfaprim 2 tabletas cada 12 h Nizoral 200 mg x da, Tiabendazol 2 tabletas de 500 mg al acostarse, durante tres das Alopurinol: 300 mg x da. Debe comenzar 36 horas antes de la quimioterapia y mantenerse por diez das Profilaxis y tratamiento del sndrome de lisis tumoral: hidratacin y diurticos, alopurinol, alcalinizacin con bicarbonato i.v, hidrxido de aluminio Tratamiento de la CID: heparina , plasma fresco, crioprecipitado Tratamiento de la hiperleucocitosis (conteo de leucocitos > 50 000 x mm3 en las variedaes M4 y M5 y > 80 000 en el resto) Leucofresis Hydroxiurea: 3 g x m2 Leucoferesis + hydroxiurea Ciclofosfamida 60 mg/kg + diuresis forzada No utilizar citosina arabinsido No realizar puncin lumbar Postergar la transfusin de glbulos Medidas de sostn durante el perodo de aplasia Transfusin de glbulos si hemoglobina < de 10 g/dL Transfusin de plaquetas si conteo < de 20 000 x mm3

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Antibioticoterapia de amplio espectro si fiebre: aminoglucsido + cefalosporina de tercera generacin + vancomicina; reevaluar la conducta cada 72 horas El empleo de factores estimulantes de colonias no se recomienda durante la induccin, en tanto si tienen indicacin para los perodos de aplasia post-tratamiento de intensificacin. No postergar el tratamiento de induccin

Tratamiento especfico
Induccin Objetivos: o Restablecer cuanto antes la funcin medular o Reducir la carga tumoral de aproximadamente 1 x 1012 clulas leucmicas a menos de 1 x 109 (nivel no detectable morfolgicamente) o Alcanzar por tanto la remisin completa, definida cuando estn presentes los siguientes parmetros: Recuperacin de conteos celulares en sangre perifrica (Hb> 10 g/dL, plaquetas >100 x 109/L, neutrfilos >1000 x 109/L) No evidencia de leucemia extramedular Menos de 5 % de blastos en mdula sea, sin tener ninguno de ellos fenotipo leucmico o marcadores morfolgicos de malignidad; por ejemplo, bastones de Auer. La citosina es el agente ms activo en la LMA y la estrategia de su administracin es mantener una concentracin adecuada durante varios das. Desde hace tres dcadas y hasta el momento actual el esquema ms utilizado es el 3 + 7: o Citosina arabinsido: 100 mg x m2/IC/diario/ das 1 7 o Rubidomicina: 60 mg x m2/IV/diario/ das 1 - 3 Si no se obtiene remisin completa con este primer ciclo se aplicar el siguiente esquema: o Citosina arabinsido: 500 mg/m2/i.v en 3 h c/12 h /das 1-2 y 6-7 o Rubidomicina: 60 mg x m2/IV/ das 3-5

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En caso de no obtenerse la remisin completa se considerar como un caso refractario o resistente: o Aplicar esquemas de rescate alternativos.

Tratamiento post-remisin: si se obtiene remisin se seguir la siguiente pauta teraputica: El tratamiento post-remisin debe considerarse siempre como un tratamiento intensivo, el que podr ser con quimioterapia (altas dosis de ARA-C) y/o trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (TCPH), autlogo o alognico, de acuerdo al grupo pronstico y la posibilidad de contar con donante. Pacientes con citogentica desfavorable (CD) o que no cuenten con estudio citogentico o Tan pronto se conozca de la ubicacin de un paciente dentro de este grupo, se deben encaminar los esfuerzos a la bsqueda de un donante emparentado histocompatible y en cuanto est disponible proceder a realizar un TCPH alognico convencional si edad<45 aos o con esquema de toxicidad reducida si est entre 45 y 60 aos; hasta tanto se debe proceder con la intensificacin con quimioterapia (hasta 3-4 ciclos si posibilidad de TCPH alognico y solo 2 ciclos si no tiene donante y es tributario de TCPH autlogo) o La posibilidad de TCPH de donante no emparentado e histocompatible, en este grupo pronstico, debe valorarse de forma individual en cada caso, teniendo en cuenta la relacin riesgo-beneficio. o De no ser posible un TCPH alognico, se debe seguir igual estrategia que en los de riesgo intermedio (CI). Intensificacin con quimioterapia o Citosina arabinsido: 3 g x m2/i.v en 3 h cada 12 h, das 1, 3 y 5 Realizar 2 ciclos, con intervalos de 4-5 semanas, y despus decidir la conducta a seguir: Pacientes con citogentica favorable deben recibir otro ciclo similar a los anteriores y observar posteriormente

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Pacientes con citogentica intermedia deben ser evaluados para TCPH autlogo intensificacin con trasplante alognico o autlogo o Ver tabla inmediata Tratamiento de la LMA refractaria o en recada

Refractaria: se considerar un caso como refractario cuando no obtiene remisin despus de un ciclo de induccin estndar 3 + 7 y otro con dosis intermedia de ARA-C.
Requerimientos 1. Pacientes con citogentica desfavorable o sin estudio citogentico 2. < de 45 aos de edad 3. Donante HLA idntico

Tipo de trasplante Alognico convencional

C o n d u c t a
:

Alognico de toxicidad reducida

1. Pacientes con citogentica desfavorable o sin estudio citogentico 2. Pacientes entre 45 y 60 aos de edad 3. Donante HLA idntico 1. Pacientes con citogentica intermedia

Autlogo

2. Pacientes c/citogentica desfavorable o sin estudio citogentica, sin donante HLA idntico

Si el paciente contara con donante HLA idntico, emparentado o no, se pudiera proceder a realizar TCPH alognico directamente, aprovechando el enrgico efecto antitumoral del rgimen condicionante; lo ideal fuera hacerlo despus de alcanzar la RC con un esquema alternativo o de rescate de los abajo sealados para LMA en recada. De no contar con donante, se puede intentar la RC con el empleo de quimioterapia alternativa o con regmenes ms experimentales: o Gemtuzumab (Mylotarg): es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD33 combinado con un potente agente citotxico, la calikeamicina. La dosis recomendada es de 9 mg x m2 en infusin i.v de 4 h, repitiendo la misma dosis 2 semanas despus.

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o Inclusin en los regmenes de tratamiento de inhibidores de la Gp (producto del gen de resistencia multidroga), como es el caso de la ciclosporina- A. o Empleo de nuevos anlogos de nuclesidos, como el clofarabine: 40 mg x m2, i.v diario por 5 das, cada 3-6 semanas. o Inhibidores de la farnesyl-transferasa: tipifarnib (Zarnestra) o Anticuerpos monoclonales anti-factor de crecimiento endotelial vascular en combinacin con mitoxantrone. Recada: la estrategia estar dirigida a lograr una segunda remisin completa. Para ello se puede aplicar un esquema de induccin alternativo o de rescate si la recada es precoz (menos de un ao desde del diagnstico). En caso de una recada tarda (posterior al ao desde el diagnstico) se puede intentar administrar el mismo esquema inicial con que se consigui la primera remisin completa. Luego se debe proceder a realizar TCPH alognico si se cuenta con donante, o tambin se puede intentar con autlogo si no hay donante. En el contexto de la recada es posible tambin realizar TCPH alognico directamente si existe donante y la enfermedad no resulta agresiva.

Esquemas de quimioterapia alternativos o de rescate

N
1 2 3

Producto
ARA-C Rubidomicina Ciclosporina ARA-C VP-16:1,8 g/m2 en NaCl 0,9% (0.4 mg/mL) Ciclofosfamida 150 mg/kg** Mitoxantrone

Dosis
3 g/m2/da 45 mg/m2 16 mg/m2/da 2-3 g/m2
2

Va
i.v en 2 h i.v en bolo i.v en infusin i.v en 2 h c/12 h i.v en infusin contnua por 24 a 48 h* i.v en 2 h*** i.v en 1 h i.v en 1 h i.v en 1 h i.v en 2 h, c/12 h

Tiempo
5 das 3 das

Fecha
D1-5 D6-8 D6-8 D 1-3-5-7

175 mL/m /h /h)70 mg/m (

2

50 mg/kg en dextrosa 5% 12 mg/m2 100 mg/m2 5 mg/m2 500 mg/m2 30 mg/m2/da, 2 gr/m2/da, 5 g/kg/da 7 mg/m2 15 mg/m2

Otras dosis cada 24 h D 1-5 D 1-5 D 1- 6 das 1-5 das 1-5 D 0- a recuperacin de neutrfilos das 1,3,5 das 1-5

4 5

VP-16

Mitoxantrone Fludarabina ARA-C CSF-G

+ ARA-C

Mitoxantrone Fludarabina

cada 12 h

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D 0 - a recuperacin de neutrfilos D 1-5 D1-3 D 1-4

CSF-G ARA-C 8 Rubidomicina liposomal ARA-C

5 g/kg/da 1 g/m2 125-135 mg/m2 1 gr/m2/da en 1 h, c/12 h i.v i.v en infusin continua

(*) Al terminar el etopsido se debe comenzar con la administracin de lquidos a 150 ml/m2/h
hasta 24 horas despus de completada la quimioterapia. (**) Dosis total: 1 dosis: 6-12 h post final VP-16 (***) 2 h despus de cada dosis: furosemida 20 o ms mg i.v para mantener el flujo urinario encima de 100 ml/h hasta 24 hrs despus de terminada la quimioterapia.

por

Tratamiento de los pacientes mayores de 60 aos La experiencia acumulada en los ltimos aos, indica que la biologa de la LMA en el anciano es diferente a la de los enfermos ms jvenes, evidenciado por: Existencia de sobre-expresin del gen de resistencia multidroga Mayor incidencia de alteraciones citogenticas desfavorables Comprobacin de mielodisplasias previas o no reconocidas hasta ese momento Menor tolerancia al tratamiento citosttico Toda agravada asociacin y el dao provocado por otras enfermedades crnicas concomitantes y el probable deterioro del estado general.

Por todo lo anterior se aconseja adecuar el tratamiento a las condiciones de cada paciente, optando entre las posibilidades que ofrece una quimioterapia intensiva(pero adaptada a este grupo etreo), la quimioterapia a bajas dosis y el tratamiento meramente paliativo.

Quimioterapia intensiva
Medidas generales: son iguales para este grupo, a excepcin del empleo de los factores estimulantes de colonias, que s se recomiendan emplearlos incluso durante el perodo de aplasia post-induccin. Tratamiento especfico

Induccin

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Citosina arabinsido: 100 mg x m2/IC/diario / das 1 - 5 Rubidomicina: 45 mg x m2/IV/diario / das 1 - 2

Si no se obtiene remisin completa con este primer ciclo se considerar como enfermedad refractaria, tributaria de esquemas alternativos. Consolidacin
Se aplicar un ciclo igual al esquema anterior.

Intensificacin
Citosina arabinsido: 500 mg x m2 , EV en 2 hrs, cada 12 hrs, das 1-4 Rubidomicina: 45 mg x m2, EV en bolo, das 5 y 6 Los pacientes <70 aos, con donante emparentado histocompatible, citogentica desfavorable y/o mielodisplasia comprobada pueden ser intensificados empleando esquemas de TCPH alognicos no mieloablativos Aquellos casos <70 aos, solo con citogentica desfavorable y sin donante pueden ser intensificados con TCPH autlogo. El resto de los pacientes deben ser intensificados con quimioterapia. Los pacientes refractarios o en recada sern tratados con regmenes a bajas dosis de quimioterapia o con medidas paliativas.

Quimioterapia a bajas dosis

COAP
Ciclofosfamida Vincristina Citosina arabinsido i.v o v/o i.v i.v o SC 100 mg/m2 14 mg/m2 100 mg/m2 D 1-5 D1 (dosis total 2 mg)

D1-5 D1-5

Prednisona Citos na arabinsid i

v/o

40 mg/m2

o: 10 mg SC, cada 12 hrs, por 14 das, cada 28 das

Se aplicarn tantos ciclos como sean necesarios hasta alcanzar la mxima respuesta posible en cada paciente.
Tratamiento paliativo

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Se podrn emplear cualquiera de las siguientes medidas, de forma aislada o combinndolas indistintamente de acuerdo al juicio mdico y a las necesidades individuales de los pacientes.
6-mercaptopurina Ciclofosfamida Metotrexate Factores estimulantes de colonias granulocticas Eritropoyetina o mg 50-100 mg 50-100 v/o v/o v/o diario o das alternos diario o das alternos 1 vez/semana diario si CAN <500/mm3 o neutropenia febril con CAN <1 000/mm3

15 mg/m2 5 g/kg peso

SC

100-150 3 v/semana si requeriSC mientos transfusionales U/kg de peso Transfusiones de concentrados de hemates y/o plaquetas, si anemia sintomtica trombocitopenia con sangrados

Tratamiento de la LMA promieloctica Se establecer el protocolo confeccionado por el IHI que esta actualmente en reevaluacin COORDINACIONES CON OTROS SERVICIOS Se establecern las coordinaciones con los distintos servicios para la realizacin de las investigaciones que permitan diagnosticar la enfermedad el estadio y la decisin del tratamiento. Ingresos Los pacientes se ingresaran en el servicio de Hematologa y procedern de los otros servicios del hospital, de los hospitales del segundo nivel de atencin y de la consulta intrahospitalaria. Consulta Los pacientes sern seguidos ambulatoriamente en la consulta de hemopatias malignas del servicio de hematologa. La quimioterapia se le administra en el rea designada para esta funcin en el hospital EVALUACIN Y CONTROL Estructura

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Los recursos humanos fundamentales estarn integrados por los especialistas de Hematologa en coordinacin con el responsable del protocolo. Los recursos materiales son los disponibles en el hospital para el estudio y tratamiento de estas neoplasias.

Procesos Incluir a todos los pacientes en la base de datos de hemopatas del servicio.

Resultados Lograr 80 % de RC Lograr un sobrevida global y libre de enfermedad de 50 % a los 3 aos. Evaluar la sobrevida global y libre de enfermedad a los 3, 5 y 7 aos de haber concluido el tratamiento.

Informacin a pacientes y familiares Al ingreso se le informar al paciente y familiares sobre los procedimientos a los cuales ser sometido con el fin de arribar al diagnstico y/o estadio o extensin de la enfermedad. Cuando estos procedimientos impliquen algn riesgo se le informar detalladamente a paciente y familiares, y se solicitar el consentimiento para la realizacin del mismo. Concluidos los estudios se le brindar una informacin sobre la enfermedad, el tratamiento a seguir, el pronstico y el correspondiente seguimiento. Esta informacin se har con la mayor claridad y prudencia. Bibliografa 1. Lichtman MA, Liesveld JC. Leucemia mielgena aguda. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U. Williams: Hematologa.6 Ed.Madrid, Espaa: Marbn Libros S.L., 2005:1047-83. 2. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002; 100:2292. 3. Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH, et al. A simple, robust, validated and highly predictive index for the determination of risk-directed therapy in acute myeloid leukemia derived from the MRC AML 10 trial. United Kingdom Medical Research Concil`s Adult and Childhoold Leukemia Working Parties. Br J Haematol 1999; 107:69.

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4. Bloomfield CD, Lawrence D, Byrd JC, et al. Frequency of prolonged remissionduration after high-dose cytarabine intensification in acute myeloid leukemias varies by cytogenetic subtype. Cancer Res 1998; 58:4173. 5. Stone RM, Mayer RJ. Treatment of the newly diagnosed adult with de novo acute myeloid leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 1993; 17:3767. 6. Bishop JF. The treatment of adult acute myeloid leukemia. Semin Oncol 1997; 24:57. 7. Schiffer CA. Hematopoietic growth factors as adjunts to treatment of acute myeloid leukemia. Blood 1996; 88:3675. 8. Byrd JC, Dodge RK, Carroll A, et al. Patients with t(8;21)(q22;q22) and acute myeloid leukemia have superior failure-free survival when repetitive cycles of high-doses cytarabine are administer. J Clin Oncol 1999; 17:3767. 9. Byrd JC, Ruppert AS, Mrozeck K, et al. Repetitive cycles of high-doses cytarabine benefit patients with acute myeloid leukemia and inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22):results from CALGB 8461. J Clin Oncol 2004; 22:1087. 10. Suciu S, Mandelli F, De Witte T, et al.Allogenic compared with autologous stem cell transplantation in the treatment of patients younger than 46 years with acute myeloid leukemia(AML) in first complete remission(CR1): an intention to treat analysis of the EORTC/GINEMA AML-10 trial. Blood 2003; 102:1232.