DIRECCIN DE PROGRAMAS

SECRETARIA GENERAL

FEDERACION ESPAOLA DE MUNICIPIOS Y PROVINCIAS

GUA MEDOTODOLGICA DE ELABORACIN DE PLANES MUNICIPALES DE SALUD

TLF.: 91-364 37 00 CALLE NUNCIO, 8 28005 MADRID FAX: 91-365 54 82 www.femp.es

Redactores:
Basoa Rivas, Germn. Ayuntamiento de San Fernando de Henares (Madrid) Bonet Granizo, Miguel ngel. FEMP Calvo Snchez, Antonio. Ayuntamiento de Salamanca. Gonzlez Martnez-La Cuesta, Eduardo. Ayuntamiento de Murcia. Gmez Prez de Mendiola, Francisco. Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz Iglesias Garca, Ricardo. Ayuntamiento de Madrid. Martnez Remrez, Mara Teresa. Ayuntamiento de Pamplona Rodrguez Fidalgo, Alfonso. Ayuntamiento de Oviedo Tor Palau, Mara Merc. Ayuntamiento de Lleida.

Coordinacin:

Bonet Granizo, Miguel ngel. FEMP

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ndice

pg

1. Introduccin...................................................4

2. Concepto y Utilidad del Plan Municipal de Salud............5

3. Principios en los que debe basarse un Plan..................8

4. Criterios Metodolgicos..............................................11

5. Anlisis de la Situacin de Salud...................................15

6. Proceso de Elaboracin del Plan.....................................21

7. Elaboracin de Programas...........................................25

8. Adaptacin del modelo a la tipologa de ciudad....................30

9. Indicadores...................................................32

10. Evaluacin del Plan Municipal de Salud............................42

11. Articulacin de los planes municipales de salud y los planes regionales...........................................................45

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12. El Modelo de Estrategia de Gestin: Calidad Total-Excelencia, en la Metodologa de elaboracin del Plan Municipal de Salud. . .47

Anexo: Bibliografa......................................................52

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1.- INTRODUCCIN

En 1986, la OMS-EURO crea el proyecto Ciudades Saludables como una estrategia para alcanzar los objetivos de salud para todos en el ao 2000.

Por esas fechas se aprueba la Ley General de Sanidad y, un ao antes, la Ley de Bases de Rgimen Local que, obedeciendo el mandato constitucional, reordena el sector sanitario en nuestro pas.

Es en ese contexto donde Ciudades Saludables, que basa sus principios en la evolucin de la demografa urbana y los factores determinantes de salud, encuentra en los municipios, por su cercana (elemento de participacin) y su multiplicidad de recursos (intersectorialidad), un marco terico idneo para realizar actividades de promocin de salud en la ciudad.

Desde esa fecha el proyecto ha adquirido el carcter de movimiento, extendindose a los 5 continentes y adaptando su estrategia a los valores locales; citar como ejemplo la extensin del proyecto en el Pacfico bajo el nombre de "Islas Saludables".

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En Espaa "Healthy Cities" se ha desarrollado -al igual que en el resto de Europa- con altibajos, si bien el balance es positivo.

La existencia de una Red Nacional, con ms de 60 ciudades adheridas y la consolidacin de las diferentes redes regionales, unido al impulso de la FEMP y al reconocimiento del Ministerio de Sanidad y Consumo, permite mirar con optimismo el futuro del proyecto.

Desde este impulso surge la necesidad de confeccionar un documento metodolgico de elaboracin de Planes de Salud, adaptado a los medianos y pequeos municipios, ofrecindoles una metodologa sencilla que les permita redactar su propio Plan Municipal de Salud que, aprobado por el Pleno de la Corporacin, signifique el compromiso del municipio de orientar sus acciones para convertirse en una Ciudad Saludable.

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2.- CONCEPTO Y UTILIDAD DEL PLAN MUNICIPAL DE SALUD

La planificacin ha sido definida por Knox como "Un proceso a partir del

cual pueden escogerse entre medios alternativos para la obtencin de los fines deseados". Con relacin a la salud, este mismo autor diferencia
dos categoras: Planificacin de la salud, que tiene por finalidad la modificacin de todos o alguno de los factores determinantes de la salud y Planificacin de la atencin a la salud, referida esencialmente a los servicios de atencin sanitaria, con el fin de optimizar su rendimiento.

De estas dos categoras, por el marco jurdico y competencial existente en nuestro pas, la planificacin ms propia del mbito municipal es la de la salud, sin que ello suponga que un Plan Municipal de Salud no pueda incluir aspectos de atencin sanitaria, en funcin de la necesaria cooperacin interinstitucional para cumplir con el reconocimiento constitucional del derecho a la proteccin de la salud (art. 43 de la Constitucin Espaola).

Son mltiples las definiciones de planificacin que podemos encontrar en la bibliografa; en lo que afecta a la salud, no empiezan a ser habituales hasta el ltimo cuarto de siglo, cuando, entre otros aspectos, la

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limitacin de los recursos exige una metodologa que permita introducir elementos de eficiencia y eficacia en la toma de decisiones.

De cualquier forma, planificar no es sino adelantar los cambios en la direccin deseada. En nuestro caso esa direccin no puede ser otra que elevar el nivel de salud de nuestra poblacin, lo que exige en principio definir el concepto SALUD, ya que, como veremos en captulos posteriores, todo proceso de planificacin exige conocer el punto de partida (ANLISIS DE SITUACIN) para poder observar (EVALUAR) si las actuaciones realizadas (PROGRAMAS) han cumplido nuestros propsitos de cambio.

Pero planificar es tambin convencer, es establecer prioridades, es asignar recursos (humanos y materiales), es en suma, una herramienta que permite ordenar la toma de decisiones y, finalmente, dotarla de un espacio temporal.

Pero todo ello, con ser necesario, no es suficiente. Un Plan Municipal de Salud, en el concepto de Ciudades Saludables, debe obligatoriamente contar con la PARTICIPACIN CIUDADANA, que debe ser activa, continua y capaz de aglutinar el mayor nmero de colectivos de la ciudad, implicndose tanto en la informacin, que permite recoger sus aportaciones, como en el desarrollo de las acciones que se pongan en marcha.

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Por otra parte, desde la publicacin del Informe Lalonde y el conocimiento que aporta sobre los factores determinantes de la salud (Fig. 1), las actuales competencias municipales nos ofrecen los elementos principales que, sin renunciar a los dems, deben configurar las estrategias y los objetivos generales de todo Plan Municipal de Salud.

Biologa hum a na Ent orno Est ilo d e v ida Sist . de cuida dos

Gasto s en salud

Contribucin potencia l a la re duccin de la m ort alidad

90%

Bio lo g a h u man a 27% En t o rn o 19%

1,5% 1,6 % 7,9 %

S ist . d e cu id ad o s 11%

Est ilo d e vid a 43%

Figura 1: Adaptado de La planificacin sanitaria (Pineault-Daveluy)

La intervencin sobre los estilos de vida, as como los factores del entorno (medioambientales) sern inexcusables en los contenidos del documento, apoyados en los elementos que deben caracterizar al mismo: la INTERSECTORIALIDAD.

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Por ltimo, la coherencia del Plan exige que est en consonancia con sus referentes regionales, nacionales y supranacionales.

A modo de conclusin, podemos decir que el Plan de Salud debe significar un "contrato" entre la corporacin y los ciudadanos, contrato dinmico y capaz de cumplir con su objetivo: elevar su nivel de salud.

Por todo ello, podemos definir Plan Municipal de Salud como el contrato dinmico, impulsado por la voluntad poltica establecido entre la Corporacin Local y los ciudadanos, orientado hacia el objetivo de elevar el nivel de salud en el Municipio, resultado de un proceso de planificacin, comunitaria, formulado coordinacin sobre los principios de participacin e

interinstitucional,

intramunicipal

intersectorialidad, con intervencin sobre los estilos de vida y los factores medioambientales y centrado en la promocin y proteccin de la salud y la prevencin de las enfermedades, en definitiva, sobre los determinantes de la salud.

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3.- PRINCIPIOS EN LOS QUE DEBE BASARSE UN PLAN

Los principios en los que debe basarse un plan son los siguientes:

PARTICIPACION COMUNITARIA.

Esta participacin debe tener una serie de caractersticas:

Debe darse desde el inicio y llegar hasta el final del proceso de planificacin. Debe contar con un diseo adecuado de los rganos de participacin, que respete la representacin y tienda a ser equilibrado. Debe ser activa y de calidad, no se trata de acumular sillas alrededor de una mesa. No ha de ser solo un proceso de legitimacin de las decisiones ya tomadas. No ha de suplir a los tcnicos, es preciso delimitar las labores de cada uno segn su grado de competencia. Debe fomentar la corresponsabilidad de los ciudadanos. El diseo y el resultado de la ciudad es una labor y una responsabilidad de todos, no slo de los gobernantes.

En definitiva el plan ha de ser no slo un plan para la ciudad sino un plan de los ciudadanos.

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COORDINACION

Se entiende que el plan es slo una manera de aunar esfuerzos y voluntades en la bsqueda de una mayor calidad de vida, por esto:

Ha de ser no slo un instrumento de coordinacin, sino de convergencia en la consecucin de los objetivos comunes. Debe atender a la coordinacin intramunicipal, el plan no es del departamento de salud sino del Ayuntamiento, y en ltima instancia de la ciudad. Debe contemplar la coordinacin interinstitucional. Debe prever el encuentro con la sociedad civil.

NORMALIZACIN

La normalizacin ha de ser de tal manera que:

Debe proponerse el funcionamiento de las estructuras existentes antes de disear nuevos elementos. Ha de tender a establecer redes que puedan servir a la totalidad de los ciudadanos, sin contribuir a la exclusin de estos.

DINMICO

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Ha de prever instrumentos que le permitan evolucionar, debe tener previsto instrumentos y plazos para su revisin.

PLANIFICADO

La Planificacin ha de caracterizarse por:

Partir del anlisis de la situacin. Tener objetivos medibles. Tener sistemas de evaluacin y redefinicin del plan.

CONTAR CON APOYO POLTICO, LIDERAZGO Y LA DOTACIN ECONMICA QUE SE CONSIDEREN SUFICIENTE.

ELEMENTO INTEGRADOR.

Ha de ser un instrumento que evite la exclusin de los ciudadanos y que considere a la persona como un todo integral

PLANIFICACIN TERRITORIAL

Teniendo en cuenta la existencia de planificaciones en mbitos territoriales superiores.

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CARCTER GLOBALIZADOR

CARCTER INTERSECTORIAL

PROMOCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD

Concediendo gran importancia a la promocin y proteccin de salud, como fundamental en el desarrollo de una ciudad saludable.

POTENCIAR LA INVESTIGACIN Y LA UTILIZACION DE MODELOS TERICOS CONTRASTADOS.

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4.- CRITERIOS METODOLGICOS

El proyecto de Ciudades Saludables nos aporta a los municipios una metodologa de trabajo concreta, que no es otra que el ya tradicional ciclo de planificacin, integrado por una serie de etapas consecutivas, que deben seguirse del modo ms sistemtico posible y que bsicamente son las siguientes:

Anlisis de la situacin (Diagnstico de Salud) Establecimiento de prioridades Determinacin de objetivos Establecimiento de programas y actividades Ejecucin Evaluacin y nuevo anlisis

En la elaboracin de un Plan de Salud podemos tener en cuenta el R.D. 938/1989, de 21 de julio, por el que se establece el procedimiento y los plazos para la formacin de los planes integrados de salud, y el documento "Desarrollo de los contenidos mnimos de los planes de salud", aprobado en la sesin plenaria de 17 de diciembre de 1990 del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Tambin, en la elaboracin de un Plan Municipal de Salud, en el contexto de Ciudades Saludables, puede resultar de mucha utilidad el Documento

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n.-2 de la Red Espaola de Ciudades Saludables "Planes Municipales de Salud", editado por la FEMP en 1991, que es el punto de partida del presente documento.

Esta metodologa de trabajo que es el Plan Municipal de Salud, debe basarse en los principios que inspiran el proyecto Ciudades Saludables: Voluntad poltica de desarrollarlo, participacin comunitaria,

coordinacin interinstitucional e intramunicipal, intersectorialidad y centrado en la promocin y la proteccin de la salud.

La voluntad poltica de desarrollar y ejecutar un Plan de Salud, al igual que con el Proyecto Ciudades Saludables en el que se enmarca, mas que un principio, debe ser considerado un requisito previo. Sin ella, el esfuerzo tcnico o comunitario difcilmente encontrarn un camino de actuacin.

La participacin comunitaria debe darse en todo el proceso del Plan, adecundose el modelo de participacin a lo que podemos denominar cultura participativa del municipio.

Diversas son las frmulas para la participacin ciudadana, pero la ms adecuada ser aquella que mejor funcione en cada municipio concreto, no debindose determinar un modelo fijo para la elaboracin de un Plan de Salud. En todo caso, sea cual sea el mtodo que se articule para la participacin, esta debera darse en todos los pasos del Plan:

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 Anlisis de la situacin (Diagnstico de Salud). Si bien parece un trabajo tcnico, las aportaciones comunitarias pueden darse en forma de recomendaciones o de conclusiones a partir, no slo de los datos concretos, sino tambin desde el conocimiento grupal que se tiene del municipio y de las experiencias colectivas que surgen en la ciudad.

Establecimiento

de

prioridades

determinacin

de

objetivos.

La

implicacin ciudadana en la consideracin de cules son los problemas prioritarios a solucionar y los objetivos ms importantes a conseguir, fundamentalmente en materia de promocin y proteccin de la salud y en la prevencin de la enfermedad, es el mejor elemento para conseguir que el Plan sea un instrumento de mejora de la salud en manos de los ciudadanos

Establecimiento de programas y actividades. Si bien es un trabajo de naturaleza tcnica y profesional, su aprobacin y aceptacin debe ser poltica y ciudadana, para posibilitar el apoyo institucional y la implicacin ciudadana en la ejecucin de los mismos

Evaluacin y nuevo anlisis. Completar el proceso de planificacin no slo debe requerir un trabajo de evaluacin tcnica, sino tambin someter el trabajo realizado a la valoracin ciudadana

La coordinacin interinstitucional es una necesidad, al ser distintas las administraciones que tienen competencias con relacin a los factores

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determinantes de la salud; tan solo a modo de ejemplo, citar que no es admisible realizar actividades de Educacin para la Salud dirigidas a escolares, sin contar con los colegios del municipio. Por otra parte, considerando la estructura departamental de los Ayuntamientos y el reparto de las funciones, tambin se hace necesario establecer mecanismos de coordinacin intramunicipal; tambin y slo a modo de ejemplo, no podemos pensar en construir entornos saludables sin contar con los servicios municipales encargados de las infraestructuras de los servicios.

Otro de los principios fundamentales es el abordaje intersectorial de los problemas de salud. Los complejos y acelerados cambios sociales a los que asistimos, hacen cada da ms necesario la concurrencia de distintos sectores y de un amplio espectro de profesionales que precisan entender la complejidad de los problemas de salud. Por ello, para ser capaces de aportar soluciones, toda vez que los problemas de salud dependen esencialmente de factores sociales, comportamentales y ambientales, requiere un abordaje interprofesional e intersectorial.

Centrada en la Promocin y en la Proteccin de la Salud, mbito competencial ms especfico y propio de los Ayuntamientos. En 1998, la 51 Asamblea de la OMS aprobaba la Declaracin Salud Para Todos XXI, que estableca dos metas principales: promover y proteger la salud y reducir la incidencia de las principales enfermedades y lesiones. La

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aportacin de un plan municipal de salud a los objetivos de Salud XXI, por su marco competencial, debe centrarse en la primera meta.

Por su especial trascendencia, y por ser competencia municipal, el Plan de Salud deber contemplar los aspectos relacionados con los derechos de los consumidores y usuarios que hagan hincapi en la Salud de stos.

El Proyecto de Ciudades Saludables permite una flexibilidad y adaptabilidad que lo hacen aplicable a muy distinto tipo de municipios. Ello es as porque funciona sobre unos principios y unos requisitos mnimos, con la finalidad de posibilitar una lnea de trabajo de mejora continua de la salud y el desarrollo sostenible.

En este contexto de Ciudades Saludables, un Plan Municipal de Salud es de una gran utilidad porque es una herramienta flexible y adaptable a cada municipio, un instrumento que manejado desde y por la comunidad (participacin) y desde y por todos los sectores afectados

(intersectorialidad y multidisciplinariedad), puede permitir la mejora de la salud y la calidad de vida dentro de un desarrollo sostenible que no compromete las generaciones futuras.

La importancia de un Plan Municipal de Salud, desde el Proyecto de Ciudades Saludables, estriba en ser la concrecin local adaptada a la realidad concreta de cada municipio, de una metodologa de trabajo para la mejora continua de la salud.

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La importancia de un Plan Municipal de Salud no est en ser un documento tcnicamente perfecto, sino en ser un documento elaborado y asumido de manera intersectorial y participada por la ciudadana.

En un Plan Municipal de Salud, lo importante es tanto alcanzar unos objetivos como resolver los problemas de y con la poblacin. Los esfuerzos deben realizarse para lograr los objetivos, pero en la comprensin de que stos nos sealan el camino o el rumbo a seguir en la resolucin de problemas, tanto como el lugar donde hay que llegar.

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5.- ANLISIS DE LA SITUACIN DE LA SALUD

CONCEPTO

Podemos definir el anlisis de salud como el instrumento que utilizamos

para determinar los problemas y necesidades de salud de la poblacin. Esta determinacin de necesidades va ms all de la identificacin de los problemas de salud: requiere tambin un anlisis de los servicios y de los recursos disponibles.

En esquema, un diagnstico de salud nos debe informar y analizar los siguientes aspectos:

Factores determinantes o condicionantes de la salud Estado de salud de la poblacin Recursos existentes a disposicin de la poblacin

METODOLOGIA

En el anlisis de salud podemos establecer las siguientes fases:

1.- Designacin de un coordinador y constitucin de un grupo de trabajo tcnico.

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2.- Preparacin, diferenciando:

Determinacin de la informacin a obtener sobre los factores de salud y sobre el estado de la poblacin. La informacin estar integrada por una serie de datos cuantitativos y cualitativos, numricos o descriptivos, sobre los que hay que tener en cuenta varios aspectos: la naturaleza del dato elegido (nacimientos, servicios, ruidos, economa), el propsito (cada dato debe tener un motivo, no es deseable recoger ms datos de los necesarios), la fuente (debe ser la ms segura y legtima) y la realidad del dato (en la medida de lo posible se debe trabajar con datos reales mas que con estimaciones, aproximaciones o apreciaciones).

Recopilacin previa de la informacin existente y disponible.

Realizacin del listado de datos a recoger y de un listado de fuentes agrupados o clasificados por los datos generales del municipio, datos de la poblacin, datos econmico-sociales, medioambientales, de saludenfermedad de las personas, de hbitos y estilos de vida, de recursos sanitarios y de recursos sociales.

3.- Elaboracin, segmentada en:

Recogida de informacin disponible y contraste entre las distintas fuentes.

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 Recogida de informacin no disponible mediante diversas tcnicas: entrevistas, grupos de expertos, encuestas, inspecciones, etc.

Elaboracin de tablas, cuadros, mapas o descripcin, de acuerdo con la clasificacin de los datos

4.- Anlisis de la informacin obtenida y comparacin de los datos, comparacin con datos anteriores del municipio, con datos de mbito supramunicipal y/o con un modelo terico. Descripcin de los problemas de salud encontrados en cada apartado de la clasificacin realizada y/o en listado especfico

5.- Redaccin

del

documento

elaboracin

de

conclusiones

recomendaciones

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Coordinador Designacin Grupo de trabajo tcnico Recopilacin Preparacin informacin disponible Recogida de informacin previa de la y

existente

disponible en diferentes fuentes Elaboracin Recogida de informacin no disponible mediante: entrevistas encuestas inspecciones
...

Anlisis de la informacin obtenida y comprobacin de datos

Datos Recogidos Elaboracin conclusiones Recomendaciones

Redaccin documento

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GUA PARA EL ABORDAJE:

La variabilidad existente en el mbito municipal hace necesario flexibilizar cualquier metodologa de elaboracin de un Anlisis de Salud para adecuarla a lo realmente necesario en la metodologa de trabajo del proyecto de Ciudades Saludables (el tradicional ciclo de planificacin): analizar la situacin para tener un punto de partida en el desarrollo del proyecto en cada municipio, con la finalidad de comprobar que se trabaja en un proceso de "mejora continua".

Actuaciones mnimas a tener en cuenta:

Metodolgicas

1.- Designacin de un coordinador

2.- Preparacin:

1. Recopilacin previa de la informacin existente y disponible

3.- Elaboracin:

Recogida de informacin disponible en fuentes municipales del rea de salud y de la Diputacin o Comunidad Autnoma

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 Recogida de informacin no disponible mediante la asuncin de un grupo vecinal como grupos de expertos

4.-Anlisis de la informacin obtenida y comparacin de los datos mediante debate vecinal en una estructura de participacin.

5.-Redaccin de un documento que contenga los datos recogidos y la elaboracin de unas conclusiones y recomendaciones

Datos mnimos a recabar

1.- Datos generales del municipio

Ubicacin en la geografa de la provincia Superficie del municipio en kilmetros cuadrados Datos geogrficos relevantes Ncleos de poblacin y distancias Tipo de comunicaciones y medios de transporte

2 - Datos demogrficos y socioeconmicos:

Poblacin total por edad y sexo Crecimiento intercensal Relacin de dependencia global, de 0-15 aos y de 65 y ms aos. Nmero total de nacidos vivos anuales

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 Nmero total de fallecimientos anuales por edad y sexo Descripcin de las riquezas naturales y de los tipos de actividad econmica Poblacin activa Nmero de analfabetos por sexo Variaciones de poblacin de carcter estacional

3 - Datos medioambientales:

Consumo de agua potable Viviendas conectadas a red de agua potable Alcantarillado Viviendas conectadas al alcantarillado Tipo de depuracin de aguas residuales Recogida de basuras y tipo de eliminacin Existencia de reciclaje de vidrio y papel Existencia de problemas de contaminacin por formas de energa y descripcin Existencia de problemas de contaminacin por materia y descripcin

4.- Datos del estado de salud:

Nmero total de muertes por edad y sexo. Intentar conocerlas por causa Morbilidad por EDO

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 Nmero registrado de accidentados de todo tipo. Si es posible, recoger los laborales, los de trfico y los domsticos. Nmero de discapacitados Situacin vacunal

5.- Recursos sanitarios y sociales:

Descripcin de la atencin sanitaria (primaria, hospitalaria y urgente). Pblica y privada Nmero de mdicos en el municipio y en la zona bsica Nmero de enfermeras en el municipio y en la zona bsica Nmero de consultas de medicina y enfermera en la zona bsica Existencia de actividades de EpS. Descripcin Nmero de centros escolares Nmero de asociaciones y tipo Nmero de centros de mayores Servicios Sociales Equipamiento deportivo

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6.- PROCESO DE ELABORACIN DEL PLAN

Para la elaboracin y ejecucin del Plan Municipal de Salud se debe designar un coordinador, preferentemente el mismo que lo inicio al coordinar el Diagnstico de Salud y un grupo de trabajo tcnico. Todas las etapas deben estar impregnadas de apoyo poltico y ser realizadas dentro de una dinmica de participacin comunitaria.

El punto de partida del trabajo de elaboracin del Plan debe ser el apartado de Conclusiones y Recomendaciones del Diagnstico de Salud. Este apartado debera ser sometido a debate, contrastado con los ciudadanos, mediante el mecanismo de participacin que exista en el municipio relacionado con el Proyecto Ciudades Saludables. Ello con el convencimiento de que, desde el conocimiento grupal que se tiene del municipio y de las experiencias colectivas que surgen en la ciudad, la opinin y la concepcin que tienen los ciudadanos, tambin nos informan sobre la realidad y sobre las necesidades existentes.

Por otra parte, la participacin ciudadana incorporada a un documento aparentemente tan tcnico como el de Conclusiones y Recomendaciones del Diagnstico de Salud, puede conseguir un doble objetivo:

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 Ser ampliado con problemas de salud sentidos, pero no detectables o infravalorados por los datos objetivos, pero que pueden constituir problemas sociales Posibilitar la implicacin ciudadana en el resto de las etapas del Plan y de manera especial en su ejecucin, en aquellos aspectos, actividades o programas que estn dirigidos o que tengan como actores los propios ciudadanos

El siguiente paso en la elaboracin del Plan es el establecimiento de prioridades, que debe tener en cuenta, no slo aquellos problemas detectados que puedan considerarse de una mayor magnitud para la salud de la poblacin, sino tambin aquellos que sean ms sentidos como tales por los ciudadanos y que sean planteados como prioritarios por las estructuras polticas municipales. En definitiva, las prioridades que se establezcan para un Plan Municipal de Salud, en el marco de Ciudades Saludables, no deben ser meramente tcnicas.

Al priorizar los problemas, conviene ya tener presente dos aspectos relacionados con la factibilidad de su solucin. Uno es la viabilidad y factibilidad de intervencin en el mbito local: considerar prioritario un problema que no tiene solucin o que, con el actual nivel de conocimientos, no se conoce la solucin, puede resultar perjudicial para la credibilidad del Plan y del proyecto. Otro, es el contemplar los recursos existentes para abordar el problema y/o la posibilidad real de implementacin de los mismos.

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Para el establecimiento de prioridades, as como para la determinacin de objetivos, existen diversos mtodos que pueden ser utilizados por el coordinador y/o por el grupo de trabajo tcnico.

En determinados casos, por ejemplo si el nmero de problemas que se han considerado resulta numeroso, conviene agrupar los problemas que puedan estar relacionados, de manera tal que esa agrupacin nos puede facilitar la posterior elaboracin de los objetivos.

Es necesario insistir en que la implicacin ciudadana en la consideracin de cules son los problemas prioritarios a solucionar y los objetivos ms importantes a conseguir, fundamentalmente en materia de promocin y proteccin de la salud y en la prevencin de la enfermedad, es el mejor elemento para conseguir que el Plan sea un instrumento de mejora de la salud.

La determinacin de objetivos es una de las etapas ms importantes de la elaboracin del Plan, puesto que en definitiva se trata de decidir qu se va a hacer y hacia dnde se quiere ir en el periodo de vigencia que se determine para ste. Por ello, en el proceso para determinar los objetivos, la actitud fundamental que debe tener el colectivo implicado en la elaboracin del Plan es la de la bsqueda del consenso poltico, ciudadano y tcnico, tanto sobre el propio contenido de los objetivos como sobre el procedimiento que se emplee.

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Los objetivos deben estructurarse en objetivos generales y en objetivos especficos.

Los objetivos generales, que englobarn varios objetivos especficos, salvo excepciones, debern intentar contemplar los objetivos de Salud Para Todos XXI y estar dirigidos a los problemas, agrupados y priorizados, pero de una manera globalizadora. Los objetivos generales nos debern sealar hacia dnde pretendemos ir, aunque en el periodo de vigencia del Plan no sean alcanzables.

Los objetivos especficos harn referencia a los problemas concretos que pretendemos solucionar o evitar que ocurran. Lo ptimo es que sean cuantificables, medibles, aunque sea de una forma indirecta, pero no siempre esto resulta factible por la propia dinmica de elaboracin participada, de manera tal que si medirlos supone mayor esfuerzo que las actividades para alcanzarlos, simplemente no se van a realizar. En estos casos conviene determinar un indicador de fcil obtencin, que nos aporte una aproximacin de si las actividades estn enfocadas al objetivo o de la evolucin del problema que se pretende solucionar.

Tan slo a modo de ejemplo se recoge a continuacin un grupo de problemas priorizados, un objetivo general y sus correspondientes especficos:

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 Problemas priorizados:

1. Dificultades de convivencia y de adaptacin social con minoras tnicas e inmigrantes 2. Problemas inmigrantes 3. Problemas de salud y de relacin social con grupos marginados 4. Paro juvenil, femenino y de larga duracin 5. Discapacidades fsicas y psquicas 6. Falta de atencin socio-sanitaria en ancianos de escolarizacin y de enfermedades en nios

Agrupacin de los problemas: Desigualdades sociales y de salud Objetivo general: Reducir las desigualdades en salud entre distintos grupos de poblacin (Objetivo de SPT XXI)

Objetivos especficos:

1. Promover y proteger la salud de colectivos inmigrantes y minoras tnicas 2. Fomentar la convivencia intercultural con los colectivos de inmigrantes y minoras tnicas. 3. Favorecer la insercin social de los colectivos menos favorecidos econmicamente. 4. Promover el acceso al empleo a travs de la Oficina de Desarrollo Local. 5. Contribuir a la insercin social de las personas con discapacidades.

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6.

Promover un envejecimiento activo y saludable y un mayor aprovechamiento de recursos socio-sanitarios en el colectivo de las personas mayores

Tras la determinacin de los objetivos, se procede al establecimiento de los proyectos, los programas y las actividades que pretenden alcanzar, total o parcialmente un objetivo especfico concreto. Cada objetivo puede intentar lograrse con uno o ms programas, a la par que un programa puede estar dirigido a ms de un objetivo.

Continuando con los ejemplos: tambin hemos priorizado como problema inadecuados hbitos alimentarios en la poblacin escolar, que lo hemos agrupado en problemas de salud relacionados con los hbitos y estilo de vida, estableciendo como objetivo general Reduccin de enfermedades no transmisibles (Objetivo de SPT XXI) y como especfico Promover hbitos saludables en nios y jvenes.

Un programa de Promocin de Salud en la Escuela, donde nos encontramos con poblacin de diferentes orgenes tnicos y

geogrficos, estar dirigido a este objetivo especfico, pero tambin al precitado Promover y proteger la salud de colectivos inmigrantes y minoras tnicas.

Si bien el establecer programas, proyectos y actividades en funcin de los objetivos, es un trabajo con un importante peso tcnico y

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profesional, su aprobacin y aceptacin debe ser poltica y ciudadana, para posibilitar el apoyo institucional y la implicacin ciudadana en la ejecucin de los mismos.

La evaluacin y los programas del Plan son abordados en captulos posteriores.

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7.- ELABORACIN DE PROGRAMAS

Una de las fases ms importantes e interesantes dentro del proceso de planificacin es la elaboracin de programas. La programacin supone la concrecin de forma ordenada de lo que queremos hacer.

La elaboracin de programas es una aproximacin a la realidad sobre la que queremos intervenir. Supone la fase decisiva en la que una idea o la lnea estratgica de un plan pueden empezar a convertirse en realidad.

Es sin duda el momento en que muchas ilusiones se plasman en el papel y empiezan a percibirse como un proyecto til.

El diseo de un programa de salud es el resultado de la decisin de trabajar en algo que debe ser definido previamente.

Un programa bien elaborado es un paso necesario para poder garantizar aspectos tan importantes como la pertinencia, la eficacia o la eficiencia de dicho programa.

Constituye igualmente una herramienta bsica para describir las actuaciones que realizamos y para intercambiar informacin y

colaboraciones con otros profesionales de la salud.

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PROGRAMA DE SALUD

Pineault define un programa de salud como un conjunto organizado,

coherente e integrado de actividades y servicios, realizados simultnea o sucesivamente con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar objetivos determinados, en relacin con problemas de salud precisos y ello para una poblacin definida.

La planificacin por programas es un mtodo que intenta ajustar los recursos a las necesidades y que ordena el desarrollo de las actividades encaminadas al logro de unos objetivos.

El mtodo de planificacin por programas conlleva:

El punto de partida es el estado de Salud del Colectivo Diana. Metodolgicamente es importante disponer de un diagnstico de salud previo de la poblacin sobre la que pretendemos intervenir. Es necesario al menos conocer los problemas del colectivo diana e imprescindible tener informacin especfica sobre el problema que queremos abordar.

A travs del programa aseguraremos la adecuacin entre las necesidades y los recursos disponibles.

La intersectorialidad en la elaboracin del programa enriquece la redaccin del programa y abre las puertas a objetivos y actividades que

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desde las diferentes aportaciones de diversos profesionales completan el diseo.

Es imprescindible conocer las caractersticas del colectivo diana sobre el que actuaremos, que favorecer finalmente su participacin hacer y ms recoger aquellas las

aportaciones intervenciones.

suelen

operativas

SITUACIN DE PARTIDA

La identificacin de los problemas de salud es el punto de partida de los programas. Para ello dispondremos de informacin tcnica sobre el estado de salud de la comunidad. Esto supone disponer de informacin sobre unos indicadores de partida que pueden ser:

Factores de riesgo de enfermedades. Indicadores de morbilidad y mortalidad. Hbitos de vida. Percepciones y demandas.

Disponer de informacin sobre estos indicadores es preciso para conocer necesidades y carencias as como para establecer prioridades de actuacin.

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Un buen diagnstico previo es importante para determinar la pertinencia de los programas, pero adems es una buena oportunidad para disponer de indicadores cuya tendencia en el tiempo ser un necesario instrumento de evaluacin.

Muchas iniciativas y programas se ponen en marcha sin conocer la situacin de partida, en cuyo caso solo ser posible evaluar el proceso, pero no los resultados del mismo.

Tal y como veremos a continuacin, a la hora de establecer los objetivos, el resultado de la cuantificacin del problema es referencia obligada.

FASES EN LA PLANIFICACIN DEL PROGRAMA.

1. Establecer los objetivos de salud generales y especficos.

2. Determinacin de actividades.

Es importante que cada objetivo especfico tenga asignada la actividad o actividades que estn previstas desarrollar para su logro. Ninguna actividad debe quedar descolgada de los objetivos especficos. Dependiendo de las caractersticas de los objetivos, variarn el tipo de actividades.

Un programa de salud puede incluir actividades de:

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 Promocin de salud, como educacin para la salud tanto individual como grupal. Proteccin de la salud y sanidad ambiental. Prevencin de enfermedades, como por ejemplo vacunaciones. Prevencin secundaria: diagnstico precoz de patologas. Asistencia o rehabilitacin. Promocin de la participacin comunitaria. Formacin, docencia e investigacin.

En el momento de determinar las actividades tendremos en cuenta factores como:

La capacitacin tcnica para desarrollarlas. Eficiencia prevista (relacin entre el esfuerzo a realizar y resultados que esperamos obtener). Disponibilidad de recursos. Valorar la accesibilidad de la poblacin a las actividades.

Debemos de ser conscientes que en el desarrollo del programa se requiere cierta flexibilidad que nos permita adaptar las actividades programadas a situaciones no previstas.

Como ejemplo se puede aportar:

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Elaboracin de un material didctico sobre el desayuno para el profesorado, que sea la base de sesiones terico-prcticas a desarrollar en los Centros Escolares.

Realizacin de sesiones didcticas terico-prcticas por parte del profesorado de la E.S.O. sobre las caractersticas del desayuno adecuado desde el punto de vista nutricional.

3. Determinacin de recursos.

Cuando se realiza la previsin de recursos se debe de estar garantizando el desarrollo de las actividades. Se pueden agrupar en:

Recursos humanos. Especificaremos el nmero de personas, su cualificacin profesional, tiempo de dedicacin y duracin de la colaboracin.

Recursos materiales: materiales a utilizar, locales, equipamientos.

Recursos econmicos: presupuesto para la realizacin de las actividades, fuentes de financiacin.

Como es lgico, cada actividad debe tener asignados unos recursos, tanto humanos, materiales, como econmicos.

4. Establecimiento de sistemas de registro-informacin.

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Otro aspecto de suma importancia es establecer cul va a ser el sistema de registro de informacin que nos sea til en el desarrollo del programa. En definitiva se trata de establecer el sistema de obtener datos sobre la evolucin de los indicadores que permitan la

monitorizacin y la evaluacin del programa.

5. Programacin operativa.

Se trata de la fase en la que se planifican aquellos aspectos ms operativos e inminentes a la puesta en marcha del programa.

En esta fase se establecen los objetivos de proceso. Estos objetivos definen el grado de cumplimiento de las actividades previstas para el logro de los objetivos especficos en salud vistos anteriormente.

Por ejemplo, a lo largo del ao 2004, 30 aulas de E.S.O. realizarn 4 sesiones didcticas sobre el desayuno idneo desde el punto de vista nutricional.

Tambin

es

necesario

establecer

las

correspondientes

responsabilidades de cada una de las actividades, as como establecer el marco de coordinacin para el desarrollo del programa.

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En esta fase se concreta la gestin de los recursos y de las actividades, elaborndose un cronograma de actividades en el que quede reflejada cronolgicamente la previsin de desarrollo de cada una de ellas.

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8.- ADAPTACIN DEL MODELO A LA TIPOLOGA DE CIUDAD

Los planes de salud son instrumentos de poltica sanitaria que, en el marco de los objetivos del sistema sanitario, establecen las orientaciones del sistema, identifican los problemas y necesidades prioritarios, definen las reas de actuacin y orientan las estrategias de intervencin. El modelo considerado ms apropiado de plan de salud es el que establece lazos de interaccin de la organizacin con su entorno. La planificacin que no tiene en cuenta las necesidades de la poblacin, sino que slo tiene en cuenta los recursos, est condenada al fracaso.

En mltiples ocasiones se ha reiterado la idea de que la caracterstica que mejor define la vida municipal es la diversidad. Un municipio puede ser muy variable en su tamao, desde los pequeos de unos cientos de habitantes a las megpolis, en su naturaleza rural o urbana, en su actividad industrial o agrcola y hasta en su situacin socio-econmica. Evidentemente todos estos factores van a influir en la determinacin de sus objetivos as como en el diseo de sus estrategias, aunque no es menos cierto que la Salud es un bien al que aspira todo ciudadano, independiente de su origen. Las obligaciones competenciales al respecto incumben a todos los municipios. De cualquier modo, al ser la Salud algo que viene determinado por el entorno y manifestar ste unas claras sinergias con el estilo de vida, el reconocimiento y la comprensin de dicho entorno permite comprender sus relaciones con los ciudadanos, y concretamente su influencia sobre sus niveles de salud, facilitando la visualizacin de las medidas a adoptar para mejorar stos. A este respecto, los problemas de desagregacin y comparabilidad territorial, la actualizacin de la informacin o las nuevas necesidades de datos sobre efectividad y factibilidad de las intervenciones, no estn resueltos. Adems, siguen sin respuesta preguntas como: se han escogido adecuadamente los indicadores? y lo que no es lo mismo, existen los indicadores adecuados?.

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En este sentido, la cognicin ambiental y del paisaje urbano, sus plazas, calles, alumbrado, enlaces (virtuales y reales), crecimiento, comercio, espacios monumentales, transporte, mensajes visuales, colectividades sociales y sus relaciones de integracin son, factores que no deben faltar en la determinacin de su nivel de Salud. As pues en el desarrollo de un Plan de Salud se habr de recoger las peculiaridades de cada municipio, investigando los aspectos diferenciales que puedan existir entre las mismos, con relacin no slo a los problemas de salud, sino tambin con los recursos disponibles para poner en marcha las intervenciones que habrn de dirigirse a resolver los problemas de salud identificados. Tambin debemos considerar que es necesario elaborar un nuevo conjunto de datos de inversin por indicadores de salud. Todava existe una escasez de indicadores de salud/salutognicos (diferentes de los indicadores de enfermedad/patognicos) utilizados en el mbito local. Estos indicadores deben incluir medidas relativas a los determinantes de la salud y a los activos para ella. Los gobiernos locales deberan publicar anlisis regulares acerca de los progresos en el mejoramiento de la salud y en el desarrollo social y econmico, donde se presenten comparaciones con indicadores claros de xito. Debemos tambin incluir anlisis de la situacin actual de nuestros municipios en los siguientes temas: evolucin de la poblacin en los ltimos aos, mortalidad, morbilidad, factores determinantes de la salud y recursos disponibles.

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9.- INDICADORES
Entre las prioridades actuales en salud pblica de la UE est mejorar la informacin en salud pblica y establecer unos determinantes de la salud.

Los Indicadores, nos ayudan a comprender mejor similitudes y diferencias y nos ayudan a establecer prioridades en Salud Pblica y evaluar el xito o fracaso de las actividades. Son, por tanto, tambin una gua til de informacin de Salud Pblica en nuestras ciudades.

De entre todos ellos, nos centraremos en los Indicadores de Ciudades Saludables de la OMS de 1995 y en los de Megapoles (Red de Salud Pblica de capitales de la UE) de 1998 al ser los que se han confeccionado pensando en las ciudades, sin despreciar alguna

informacin que se pueda obtener de los dems.

Aunque sera interesante mostrar en este captulo, el mtodo de clculo de cada uno de los indicadores, para ayudarnos a comprobar la dificultad de su consecucin, el espacio que nos llevara excedera enormemente de lo que se pretende, existiendo la posibilidad de poder acceder a ellos a partir de la bibliografa existente, una vez se decida sobre que indicadores se va a trabajar.

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OBJETIVOS DE LOS INDICADORES Proporcionar una descripcin de la salud de la ciudad.

Proporcionar

una

base

de

datos

de

informacin

para

hacer

comparaciones en el tiempo. Identificar los indicadores que mejor distinguen las diferencias entre las ciudades. Comparar y contrastar ciudades teniendo en cuenta las diferencias socioeconmicas y culturales entre pases de la misma regin. Identificar asociaciones entre indicadores seleccionados. Proporcionar un comentario sobre los puntos fuertes y las limitaciones de los indicadores.

METODOLOGIA La Organizacin Mundial de la Salud lanz a 47 ciudades europeas un cuestionario, que intentaba recoger 53 Indicadores de: Salud, Servicios de Salud, Medioambientales, Socio-econmicos y de General Informacin

Para cada indicador, el cuestionario contena: Definicin, mtodo de clculo, valor del indicador y unos comentarios del mismo.

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La Metodologa empleada en Megapoles hizo mucho hincapi en el proceso de recogida de datos, es decir:

Identificar contactos claves en cada ciudad para recoger los datos Comprobar las fuentes de datos existentes Identificar indicadores / conjuntos de datos claves Consolidar y analizar los datos devueltos Comprobacin y notificacin

FUENTES DE DATOS EXISTENTES Entre los distintos estudios y bases de indicadores, existentes en la literatura, destacan:

Indicadores Sanitarios OCDE Indicadores Ciudades Saludables OMS Indicadores Eurostat (Regio)

Indicadores Grupo Pompidou Consejo Europa y European Drugs Research for Man & Environment del Instituto Nacional Salud Pblica y Medioambiente de Bilthoven Indicadores Megapoles

Indicadores de Sostenibilidad

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CARACTERSTICAS DE LOS INDICADORES Validez Contrastada

Usa el indicador medidas estndar? La definicin, es estable en el tiempo?

La informacin, est disponible fcilmente?

Los datos recogidos, son suficientes para permitir un asesoramiento de comparabilidad futura? El indicador, es fcil de interpretar? El indicador, cumple todos los objetivos

Validez Emprica

Son completos los datos generados por el indicador? Los datos, son temporales?

Relevancia de Indicador Representa el indicador una influencia significativa en la salud?

Comparabilidad

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Adems de los comentados en los objetivos, hay que tener en cuenta otros factores como son:

Los conceptos o definiciones discrepantes

Las escalas de tiempo discrepantes Los mtodos de recopilacin de datos y proceso de muestreo

Limitaciones de los indicadores

El indicador puede ser extrapolable con otras culturas y/o ms all de las fronteras nacionales? INDICADORES CIUDADES SALUDABLES (OMS) Indicadores de salud Mortalidad: todas las causas (*) Causa de la muerte (*) Morbilidad (*) Bajo peso al nacer (*)

Indicadores de los servicios sanitarios Existencia de un programa de educacin sanitaria ciudadana Porcentaje de nios totalmente vacunados Nmero de habitantes por cada mdico de asistencia primaria en ejercicio

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 Nmero de habitantes por enfermero/a Porcentaje de habitantes cubiertos por un seguro de enfermedad Disponibilidad de servicios de asistencia sanitaria primaria en lenguas extranjeras Nmero de cuestiones relacionadas con la salud examinadas por el municipio cada ao Indicadores medioambientales Contaminacin atmosfrica (*) Calidad del agua Porcentaje de contaminantes del agua extrados del total de las aguas residuales producidas ndice de calidad de la recogida de residuos domsticos ndice de calidad del tratamiento de los residuos domsticos rea relativa de la superficie de zonas verdes en la ciudad Acceso pblico a las zonas verdes Solares industriales abandonados Deporte y ocio (*) Calles peatonales (*) Posibilidades de andar en bicicleta en la ciudad (*) Transporte pblico (*) Cobertura de la red de transporte pblico (*) Espacio habitable (*) Indicadores socioeconmicos

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 Porcentaje de poblacin que vive en alojamientos deficientes (*) Nmero estimado de personas sin hogar (*) ndice de desempleo (*) Porcentaje de personas que ganan menos de los ingresos medios per cpita (*) Porcentaje de guarderas para nios en edad preescolar (*) Porcentaje de todos los nacidos vivos de madres < 20; 20-34; 35+ (*) ndice de abortos en relacin al nmero total de nacidos vivos (*) Porcentaje de personas discapacitadas empleadas (*)

*Los indicadores con asterisco coinciden con la solicitud de datos a las ciudades Megapoles.

INDICADORES DE MEGAPOLES (Unin Europea) Adems de utilizar muchos de los Indicadores de Ciudades Saludables, recoge otros nuevos.

Indicadores Sociales y Econmicos Generales

Poblaciones de las ciudades Densidad de poblacin Perfil de edad ndices de fertilidad Tamao medio de la unidad familiar

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 Actividad econmica -PIB en EUROS per cpita Tasas de desempleo Vivienda Poblaciones de minoras tnicas

Indicadores nios y jvenes

Proporcin de jvenes Desempleo juvenil Lmites de edad legal ndices de mortalidad infantil (menores de 1 ao) Bajo peso al nacer ndices de mortalidad infantil Mortalidad por causa Concepciones/abortos entre adolescentes Otros indicadores: Centros preescolares Malos tratos a los nios Nios a cargo de las autoridades locales

Indicadores personas mayores

Proporcin de personas mayores Personas mayores que viven solas y alojamientos especiales.

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 ndices de mortalidad a partir de los 65 aos Muertes por causa a partir de los 65 aos Salud autodeclarada Indicadores de discapacidad entre las personas mayores Ingresos hospitalarios

Alguno de los problemas de los indicadores En la tabla inferior, se sealan los problemas ms frecuentes que aparecen en la recogida de datos.

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ALGUNO DE LOS PROBLEMAS DE LOS INDICADORES

En la tabla inferior, se sealan los problemas ms frecuentes que aparecen en la recogida de datos.

Tema

Lo que es generalm ente

Disponibilid ad datos limitados Refugiados /solicitante s de asilo de

Problemas importantes con la coherencia de la

definicin

accesible Demografa y socioestadstica Poblacin Grupos de edad 5 o 10 aos Nacimien tos Densidad de poblacin Grupos ndices de mortalidad tnicos Grupos de edad 5 aos Mortalida d infantil Pautas en mortalida Desemple o d infantil Todas las edades Jvenes

Muertes por causas

Por tnico Por

grupo

rea

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(edad<25) Modo de vida Personas mayores que viven solas Familias monopare Vivienda ntales Nmero de viviendas Delincuen cia u hogares Edades legales mnimas Educacin Edades hasta las que es

dentro

de

la ciudad Asistencia instituciona l (jvenes/vi ejos)

Hacinamien to

Falta de vivienda Carencia pblicos Alojamiento deficiente de servicios

Delitos Menores delincuente s % que abandonan una acabada enseanza obligatoria Graduacin /alumnos que terminan los estudios/ex clusiones no vez la de los Guarderas

obligatori a la

escolarid ad

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Tema

Lo que es generalm ente

Disponibilid ad datos limitados Ingresos relativos de las personas mayores de

Problemas importantes con la coherencia de la

definicin % de ingresos por debajo del mnimo para subsistir Asistencia social Hogares sin ingresos

Ingresos

accesible PIB de la regin

Entorno fsico Transpor te

Nm. coches

de

Ingresos hospitalario s

Heridas en accidentes de trfico

privados Muertes en accidente s trfico Deporte y ocio de

Instalacion es deportivas y de ocio

Conducta/estilo

de

vida

relacionados con la salud Tabaco Fumadore s diarios Alcohol Autoevaluacin de la salud entre las personas mayores Alto nivel de consumo 4- 5 clasificaciones grupos de

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Obesidad

ndice de Masa Corporal >30

Abortos y concepciones

ndices de concepcin entre adolescente s ndices de aborto

Incidencia de problemas de salud especficos VIH/SID A Prevalenc ia (por

grupo de riesgo) Mortalida d Malos tratos a menores Nmero de casos identificad os por las Discapaci dades fsicas autoridades Problemas de movilidad/d iscapacidad Problemas Tema Lo que es sensoriales Disponibilid Problemas importantes con

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generalm ente accesible Problemas de salud mental

ad datos

de

la

coherencia

de

la

definicin

limitados Demencia Ingresos por diagnstico s psiquitrico

Tuberculo sis Lesiones/ accidente s Bajo peso al nacer Dificulta des de

Incidenci a/prevale ncia

s Nmero de muertes Incidencia Ingresos en hospital Mortalidad

Menos de 2,5 Kg Leve retraso mental

aprendiza je Servicios especficos Domiciliar ios Hospitali zacin Todas las edades todas las causas

Asistencia domiciliaria Causas especficas, p.e., enfermeda des cardacas

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congnitas, enfermeda des respiratori Cuidadore s as Personas mayores como Uso de frmacos especficos cuidadores Uso de ciertos frmacos en de edad, grupos mayor p.e.,

antipsictic os

Como hemos podido comprobar, existen muchos indicadores que son ms o menos tiles, algunos de los cuales, son ms fciles de obtener que otros y que presentan algunos problemas a la hora de valorar la informacin recogida.

Por todo ello, creo, que habra que consensuar entre todas las ciudades los indicadores, mas tiles y fciles de conseguir para todas las ciudades, enmarcados dentro los Objetivos de salud para todos en el Siglo XXI.

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Basados en estos objetivos y en otros relacionados con el desarrollo sostenible y la salud ambiental, dos grupos de trabajo distintos, llegaron a las conclusiones que se resumen en el cuadro siguiente y que creemos que pueden servir de gran ayuda para decidir cual de los Indicadores son de verdad ms relevantes para nosotros.

OBJETIVO 1 Equidad en Salud 2 Salud y calidad de Vida 3 Ms oportunidades 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4

para

los

ALCANZADO NO + + ++ +++ +++ +++ + ++ NO NO NO NO +

discapacitados Reducir las enfermedades crnicas Reducir las enfermedades transmisibles Vejez Saludable Salud Infantil y Juvenil Salud de las Mujeres Reducir las enfermedades cardiovasculares Control del cncer Accidentes Reducir enfermedades mentales y suicidios Polticas saludables Entorno para la promocin de la salud

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15 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 25

Formacin en salud Vivir saludablemente Tabaco, alcohol y drogas psicoactivas Polticas sobre medioambiente y

++ ++ NO NO NO ++ + ++ ++ ++ +

salud Gestin del medioambiente Calidad del agua Calidad del aire Calidad y seguridad de los alimentos Suelo y residuos Ecologa y asentamientos humanos Salud Laboral

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10.- EVALUACIN DEL PLAN MUNICIPAL DE SALUD

La evaluacin de un Plan de Salud consiste en analizar las diferencias entre lo planificado, las acciones ejecutadas y los resultados obtenidos, teniendo en cuenta los recursos empleados.

Se debe diferenciar distintos tipos de evaluacin:

Evaluacin de polticas y estrategias. Evaluacin de tctica. Evaluacin operacional-administrativa.

Asimismo, antes de iniciar una evaluacin se debe determinar qu concepto quiere evaluarse del Plan de salud:

La pertinencia del plan. La estructura del plan El proceso del plan Los resultados del plan La satisfaccin de los usuarios.

En la evaluacin de la estructura del plan de salud se incluyen los recursos humanos, materiales, fsicos y financieros. Valorando la calidad

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del equipo y de las instalaciones materiales; las caractersticas de la organizacin: tamao, categora, acreditacin, etc.

La competencia del personal, su grado de formacin y de experiencia; la disponibilidad del personal, las horas de trabajo y la accesibilidad; el presupuesto.

La evaluacin del proceso del plan de salud incluye actividades que han sido realizadas para conseguir los objetivos del programa. Valorando el grado de actividad del programa y el contenido de las actividades.

La evaluacin de los resultados del plan de salud incluye los cambios en el estado actual y futuro de la salud en la poblacin diana. Debindose considerar tres conceptos. Cobertura, efectividad y eficiencia.

La evaluacin de la satisfaccin del ciudadano respecto al plan de salud tiene como objetivos: mejorar la relacin con la poblacin diana y valorar el desarrollo del programa y su pertinencia.

La evaluacin tiene como finalidad conocer las necesidades de la poblacin, conocer el impacto de los programas sobre el estado de salud de sta y mejorar la calidad de la atencin prestada.

La evaluacin del plan de salud puede ser realizada por el propio equipo, evaluacin interna. La evaluacin externa es cuando son propuestas y

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realizada por personas ajenas al equipo. Las evaluaciones mixtas son las propuestas por personas ajenas al equipo y realizadas por el equipo.

Las etapas a realizar en la evaluacin del plan de salud podemos dividirlas en:

Aplicacin de criterios e indicadores:

Indicadores son instrumentos de evaluacin que pueden medir las modificaciones directa o indirectamente.

Criterios son reglas, normas o juicios de valor que hay que cumplir para decir que una accin se ha realizado de forma correcta o adecuada. Es una caracterstica observable.

Obtencin de soporte informativo del propio documento, de registros o historias clnicas, encuestas a la poblacin diana, tcnicas de

observacin, informacin demogrfica, epidemiolgica y otras fuentes.

Teniendo en cuenta el momento de la evolucin, sta se puede realizar:

Antes de la ejecucin del plan de salud para conocer la pertinencia, la suficiencia, la eficacia y la factibilidad del plan de salud.

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 Durante la ejecucin del plan de salud para conocer el rendimiento, la monitorizacin de las actividades, la efectividad, la calidad cientficotcnica y la cobertura.

Despus de la ejecucin del plan de salud para conocer la efectividad y la pertinencia real.

Toda evaluacin del plan de salud debe contener:

Establecimiento de metas medibles. Seleccin de indicadores del progreso realizado. Recogida de informacin. Comparacin de los resultados obtenidos con los objetivos fijados. Adopcin de medidas correctoras.

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11.- ARTICULACIN DE LOS PLANES MUNICIPALES DE SALUD Y LOS PLANES REGIONALES

Los Planes de Salud de las Comunidades Autnomas son elaborados por imperativo legal y representan un importante esfuerzo de desarrollo de la estrategia de Salud para todos.

En su contenido, an con notables diferencias en las perspectivas adoptadas, pueden encontrarse caractersticas comunes. Todos se refieren a la estrategia de la OMS, se plantean como estrategias de salud, ofrecen un diagnstico de salud siguiendo el modelo tradicional de Lalonde e incluyen un anlisis del sector sanitario.

Entre los criterios de priorizacin utilizados, pueden encontrarse: magnitud y severidad de los problemas de salud, sensibilidad social, impacto econmico, existencia de intervencin de efectividad probada y factibilidad de la aplicacin de la intervencin.

En muchos casos se contienen objetivos de salud dentro de una amplia gama de problemas de salud, constituyendo catlogos de reas de intervencin.

Algunos planes ofrecen objetivos cuantificados con horizonte temporal definido. Los objetivos de proceso, generalmente orientados a la intervencin sobre estilos de vida, medio ambiente y servicios

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sanitarios, siguen a los objetivos de salud. Las estrategias se centran, sin embargo, en la mayora de los casos, en los servicios sanitarios y en las actividades y programas a poner en prctica en el sector sanitario. Por otra parte, la Ley General de Sanidad reserva al Estado la competencia de la coordinacin general sanitaria del Sistema Nacional de Salud, una de cuyas actividades ha de ser el desarrollo de la estrategia de salud en Espaa que, por norma, debe ser la suma de todos los planes de salud de las CCAA ms los planes conjuntos. La tendencia centrfuga impulsada por el proceso de transferencias a las CCAA iniciado en la sanidad en 1981, unido al escaso desarrollo del articulado de la Ley en esta materia, est planteando problemas para el ejercicio efectivo de esta coordinacin, as como para definir el papel que los Municipios deben jugar en este necesario engranaje. MECANISMOS DE COORDINACIN En general, si bien los Planes de Salud de las diversas Autonomas contemplan y reconocen el papel de la Corporaciones Locales en el mbito de la Salud Pblica, y establecen muy diversas vas de colaboracin con las mismas, no se contempla la existencia de Planes de Salud municipales, aunque en ocasiones s se hace en el caso de las Zonas o reas de Salud, y por tanto tampoco se pueden contemplar medidas de articulacin entre ambos Planes. A falta de iniciativa de las Comunidades Autnomas, y en espera de que los mecanismos de coordinacin interterritorial pudieran determinar otras soluciones, deberan ser los Planes Municipales de Salud, los que incluyeran en sus contenidos y como criterio propio, mecanismos de articulacin con su correspondiente Plan Autonmico, y quizs

posteriormente y con las enseanzas que aporte la experiencia, se podran proponer criterios unificados, as como utilizar parmetros e indicadores comunes que pudieran servir de nexo de unin.

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12.-EL MODELO DE ESTRATGIA DE GESTIN: CALIDAD TOTAL-EXCELENCIA, EN LA METODOLOGIA DE ELABORACION DEL PLAN MUNICIPAL DE SALUD
En el presente apartado se va a intentar presentar la coincidencia que se da entre los principios orientadores del programa Ciudades Saludables y los del modelo de gestin estratgica Calidad Total-Excelencia. Resultado de esta coincidencia, surge la propuesta de utilizar los principios orientadores del modelo de gestin estratgica Calidad Total-Excelencia como parte de los principios orientadores de la metodologa de elaboracin de los planes municipales de salud. CALIDAD TOTAL

Es una estrategia de gestin, que en lo referente a la Administracin Pblica tiene por objetivo que la organizacin satisfaga de una manera equilibrada las necesidades y expectativas de los ciudadanos, de los empleados, del poder poltico que la gobierna y de la sociedad en general.

La calidad total supone un cambio de cultura en la organizacin, ya que la calidad atae a todos los colectivos relacionados de una u otra manera con la organizacin y a todo el personal de la misma. El gobierno de la organizacin ha de liderar ese cambio mediante la implantacin de un sistema de mejora continua permanente y la instauracin de un sistema participativo de gestin.

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La responsabilidad en el control se descentraliza, se emplean tcnicas de control estadstico que conoce todo el personal de la organizacin, surge el autocontrol.

Escuetamente se podra formular la siguiente funcin: Calidad = Satisfaccin del Ciudadano.

Como se puede comprobar, en los diferentes captulos del documento, hemos ido determinando como principios del programa Ciudades Saludables y por ello, principios orientadores de la elaboracin del plan municipal de salud:

Impulso de la voluntad poltica Ser contrato dinmico entre la Corporacin Local y los ciudadanos. Participacin ciudadana en su elaboracin, ejecucin y evaluacin. La Intersectorialidad La Coordinacin Interinstitucional La Intramunicipalidad

Respondiendo estos mismos principios a los orientadores del modelo de estrategia de gestin Calidad Total.

CALIDAD TOTAL-EXCELENCIA

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El modelo de excelencia es la adaptacin del modelo de Calidad Total, de origen japons, a la cultura occidental.

En nuestros das existen dos modelos ampliamente aceptados en el mbito empresarial, el de Balbridge en los EE.UU. y el de la EFQM en Europa. Ambos son complemento de las normas ISO 9000, aadiendo la importancia de las relaciones con todos los clientes de la empresa y los resultados de la misma.

Recientemente se ha realizado una herramienta especfica para las Administraciones Pblicas, es el CAF (Common Assessment Framework) o Marco Comn de Evaluacin que, incorporando las caractersticas del modelo EFQM, se adecua a las caractersticas especficas de la Administracin Pblica.

Escuetamente se podra formular la siguiente funcin, en el mbito de la Administracin Pblica: Calidad = Satisfaccin de los ciudadanos y eficiencia econmica

El Club Gestin de la Calidad determina que la Excelencia no es slo una teora, sino que es el logro de niveles tangibles de resultados y es tambin la prueba que nos permite confiar en que esos resultados se mantendrn en el tiempo.

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Necesitaremos demostrar, para ello, no slo buenos resultados en la gestin econmica de nuestro centro u organismo, que responden al pasado, sino tambin resultados en los otros grupos de inters, ciudadanos y empleados, que nos ofrecen indicios de cul ser el rendimiento futuro.

Estos indicadores medirn la satisfaccin del ciudadano, la motivacin y capacidad de las personas que trabajan en la organizacin y la satisfaccin de la comunidad en su sentido ms amplio. Asimismo, deben existir pruebas de que las actividades que se realizan en la organizacin estarn bien fundamentadas y que se revisan y mejoran de manera sistemtica y continuada.

El Club Gestin de Calidad establece que los centros verdaderamente excelentes se miden por su capacidad para alcanzar y sostener en el tiempo resultados sobresalientes para sus grupos de inters, en el mbito de la Administracin Pblica: ciudadanos, empleados y sociedad en general.

Los principios de la calidad total excelencia los referencia el Instituto Nacional de Calidad de Canad y son igualmente vlidos para un entorno pblico o privado:

Cooperar, trabajar en equipo y de forma relacional Liderar y dar ejemplo

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 Satisfacer a los ciudadanos (clientes) Respetar y Fomentar el desarrollo personal Fomentar la participacin Prevenir y trabajar bien Mejorar continuamente Decidir sobre hechos y datos Atender a los intereses de las personas interesadas (stakeholders) Mostrar una conciencia social ejemplar

Estos principios coinciden esencialmente con los que se recogen en el modelo europeo de Calidad Total Excelencia propuesto por la EFQM:

Orientacin hacia los resultados: La excelencia depende del equilibrio y la satisfaccin de las necesidades de todos los grupos de inters relevantes para la organizacin.

Orientacin al ciudadano: El ciudadano es el destinatario final de la calidad del servicio. El mejor modo de optimizar su satisfaccin es mediante una orientacin clara hacia sus necesidades

Liderazgo y constancia en los objetivos: La actitud de los lderes de un organismo ha de suscitar claridad y unidad en los objetivos, generando un entorno que permite alcanzar la excelencia.

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 Gestin por procesos y hechos: Las organizaciones actan de manera ms efectiva cuando todas sus actividades interrelacionadas se comprenden y gestionan de manera sistemtica, cuando la informacin est documentada, y las decisiones y las mejoras se planifican y se adoptan a partir de informacin fiable que incluye las percepciones de ciudadanos, empleados, proveedores y Administracin.

Desarrollo e implicacin de las personas: El potencial de cada una de las personas del organismo o centro aflora mejor porque existen valores compartidos y una cultura de confianza y asuncin de responsabilidades que fomentan la implicacin de todos.

Aprendizaje, innovacin y mejora continua: Se alcanza un mejor rendimiento cuando se gestiona y comparte el conocimiento dentro de una cultura general de aprendizaje, innovacin y mejora continua

Desarrollo de Alianzas: El rendimiento es ms efectivo cuando se establecen con sus aliados unas relaciones mutuamente beneficiosas basadas en la confianza, en compartir el conocimiento y en la integracin.

Responsabilidad social

El mejor modo de servir a nuestros clientes

(ciudadanos) es adoptar un enfoque tico.

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De

nuevo,

podemos

vincular

principios

del

programa

Ciudades

Saludables orientadores de la metodologa de elaboracin del Plan Municipal de Salud, con los principios expuestos del modelo de gestin estratgica de calidad total- Excelencia.

Adoptando un enfoque de Mejora Contina, de acuerdo con la metodologa PDCA (rueda de Deming), la metodologa PDCA comprende los cuatro pasos siguientes: Plan (Planificar): Diseo de los servicios a entregar, de los procesos correspondientes y establecimiento de los objetivos necesarios para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos y las expectativas del usuario y las polticas de la Organizacin. Do (Hacer): Implantar y ejecutar los procesos diseados para la entrega de los servicios. Check (Verificar): Realizar el seguimiento y la medicin de los procesos y los servicios entregados al usuario y su comprobacin respecto al diseo de los mismos y los objetivos establecidos, e informar de los resultados obtenidos. Act (Actuar): De acuerdo con los resultados obtenidos en el proceso de seguimiento y medicin de los procesos tomar las acciones necesarias para mejorar continuamente el desempeo de los procesos y los servicios entregados a los usuarios. La mejora continua es incremento continuo de la satisfaccin del ciudadano, en base a una actividad constante de aplicacin de pequeos pasos de mejora, integrada en el ciclo de planificacin de las actividades de la Organizacin.

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BIBLIOGRAFA

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Desarrollo de la Agenda 21. Ayuntamiento de Madrid, 2003

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Criterios para Ciudades Saludables RECS Documento 3, FEMP 1994

Estrategia de futuro de la Red Espaola de Ciudades Saludables, RECS, FEMP; 2001

Documento nmero 2 de la Red Espaola de Ciudades Saludables Planes Municipales de Salud

Real Decreto 938/1989, de 21 de julio, por el que se establece el procedimiento y los plazos para la formacin de los planes integrados de salud.

Procesos de Mejora Continua. FEMP. Calidad en Administraciones Pblicas: El Marco Comn de Evaluacin (Common Assesment Framework). MAP.

Documento Desarrollo de los contenidos mnimos de los planes de salud, aprobado en la sesin plenaria de 17 de diciembre de 1990 del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

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