UNA VISIN RETROSPECTIVA DE LA APS EN CENTROAMRICA. EL APORTE DE LAS EXPERIENCIAS COMUNITARIAS EN SALUD.

Eduardo Espinoza A pesar de las crecientes evidencias de que los Programas de Ajuste Estructural y las Reformas de Salud implementadas a lo largo y ancho de toda Amrica Latina no estn teniendo los resultados esperados, sino que lejos de ello, dichas Reformas orientadas al mercado y con diversas modalidades de privatizacin incluidas, han contribuido no solamente a incrementar la pobreza, sino tambin a quitarle al estado una de las pocas herramientas de que dispona para contribuir a redistribuir la riqueza: Los Sistemas de Salud. De esta manera, la regin centroamericana envuelta y deslumbrada por el mundo globalizado de hoy en da que privilegia la informacin, la especulacin financiera y el comercio desigual entre pases y al interior de los mismos contina siendo marcada por la inequidad y la exclusin social manifestndose entre otras en desigualdades en el acceso a la tierra, a la vivienda, a los servicios bsicos, a la educacin, a las oportunidades de trabajo, que se mantienen a travs de las estructuras de poder a escala nacional e internacional y configuran una polarizacin socio-econmica en la que las inequidades continan aumentando y la niez y las mujeres son las vctimas ms afectadas. Esta polarizacin socioeconmica genera a su vez una polarizacin epidemiolgica y una creciente demanda porque la reforma del sector salud est encaminada a disminuir las desigualdades en salud, y por ende a mejorar las condiciones de vida de toda la poblacin. Este ha sido un clamor generalizado desde todos los rincones del mundo y retomado como bandera reivindicativa por el Movimiento por la Salud de los Pueblos y muchas otras organizaciones e instituciones incluyendo a la OPS y a OMS plantendose la necesidad de revitalizar la APS integral, en contraposicin a la APS selectiva y los procesos de privatizacin de los Sistemas de Salud. Este movimiento se basa en que los principios de la Atencin Primaria de Salud tal y como fueron planteados en Alma Ata siguen siendo vigentes y no estn siendo suficientemente tomados en cuenta. Visualizando tempranamente esta situacin, un grupo de investigadores centroamericanos y europeos realizaron a partir de 1998 una investigacin que culmin en noviembre del ao 2000 con la realizacin en Managua, Nicaragua la Conferencia Internacional Rescate de Experiencias Locales Innovadoras en Salud y Reforma con la cual finalizaba oficialmente esta prolongada investigacin sobre los esfuerzos que diversas comunidades de Guatemala, El Salvador y Nicaragua venan realizando desde 1980 para poner en prctica en la medida de sus posibilidades, los principios contenidos en la estrategia de Atencin Primaria en Salud, habindose definido por los investigadores como aquellos enfoques, abordajes, estrategias e iniciativas desarrolladas por las comunidades urbanas y rurales, pueblos originarios, el estado y el gobierno local, con el objeto de proteger y promover la salud, mediante procesos organizativos, de informacineducativos y participativos, los cuales permiten tanto a los individuos como a las Comunidades comunidades identificar y tener mayor Sociedad Civil Or ganizacin l control sobre los determinantes ambientales, n a Determinantes Enfoques / c Proteger i o ambi ental es, c l fsicos sociales y econmicos de la salud. a abordajes, o fsicos, p y promover i
n r e i b o G Estr ategias , Iniciativas c i t r a P

la salud

Estado

Informacin Educacin

sociales y econmicos de la salud

Individuos

193 experiencias fueron inventariadas en total en los tres pases y posteriormente con representantes de todas ellas se seleccionaron aquellas que a su juicio aplicaban ms integralmente la APS. Podemos afirmar entonces con toda propiedad que los resultados obtenidos de la investigacin da una idea bastante clara de la envergadura y representatividad de estos esfuerzos, algunos de los cuales se venan desarrollando desde antes de la conferencia de Alma Ata con abordajes y estrategias encaminadas a la reorientacin de los sistemas de salud en la regin centroamericana. As por ejemplo, en Guatemala y El Salvador se impuls un movimiento nacional de promotor@s y pastorales de salud, programas de salud comunitaria y modelos de desarrollo local que defendan un enfoque intercultural de salud y amplia participacin popular, pertinentes a las necesidades de salud de la poblacin. En Nicaragua el Sistema Nacional nico de Salud desarrollado entre 1979-1989 y el impulso de un abordaje integral mereci el reconocimiento de la Organizacin Mundial de Salud (OMS) como pas modelo en Atencin Primaria en Salud. Por eso, en esta ocasin he credo que mejor que venir a hacer una relacin histrica de estas iniciativas, sera mucho ms valioso poder compartir con la audiencia, las lecciones que los investigadores aprendimos de estas experiencias comunitarias en que estn la inmensa mayora de las personas reunidas en este saln. Esto es sobretodo importante porque el neoliberalismo en su afn de contener la creciente presin de cada vez mas amplios contingentes de excluidos, que generan situaciones de ingobernabilidad y que no son buenas para los negocios se ven obligados a desvirtuar la injusticia que le es intrnseca, tratando de encontrar respuestas que amortigen estos efectos indeseables de la Desde el globalizacin, generando Desde las comunidades neoliberalismo propuestas mediatizadoras e Distributivas, para Redistributivas, para hipcritas: de alivio, no de Polticas aliviar la pobreza erradicarla cambiando la erradicacin de la pobreza; de estructura del poder acceso a los servicios, no de Acceso A los servicios A la salud acceso a la salud; de APS Selectiva, de canastas Integral, salud como un selectiva y canastas bsicas, no APS bsicas derecho universal de APS integral y acceso universal al derecho inalienable a la salud. Porqu Revitalizacin y no Resurreccin El trmino Revitalizacin de la APS fue pblicamente planteado por primera vez en la 2 Asamblea Mundial por la Salud de los Pueblos, celebrada en la ciudad de Cuenca, Ecuador, en junio de 2005. Cuando estbamos preparando dicha Asamblea se haba organizado la ltima plenaria de Revitalizacin no Resurreccin la misma con el tema Hacia la Resurreccin de Alma Ata pero fue precisamente el colectivo de investigadores del proyecto RESCATE, los que La APS se gener en las presionamos porque se cambiara el ttulo original comunidades sugerido para esta plenaria, haciendo ver en que el Se sistematiz y teoriz en Alma Ata trmino mas adecuado era Revitalizacin y no Continu viva en las comunidades Resurreccin. Este cambio tena un profundo sentido mismas conceptual e histrico, pero sobre todo este ltimo, pues nuestra investigacin, ratificada con los testimonios que se haban ido presentando a lo largo de la Asamblea, haban aportado suficientes evidencias de que el espritu de Alma Ata nunca haba muerto: permaneci vivo, fue llevado a la prctica, en ocasiones con mucho xito, demostrndonos 2

que los principios de participacin y organizacin comunitaria, intersectorialidad y bsqueda constante de la equidad continan siendo fundamentales para elevar la salud de nuestros pueblos. Tampoco podamos perder de vista que la APS no haba surgido de la nada, se haba inspirado en iniciativas locales muchas de ellas en Latinoamrica y otros pases del tercer mundo. Alma Ata signific un punto de quiebre para retomarlas, dimensionar su valor y generar esta estrategia. La APS pues, surgi de una prctica previa a Alma Ata, se sistematiz y teoriz entonces pero ha continuado viva precisamente en quienes la generaron: Las Comunidades y los excluidos del banquete global. Esta es una leccin histrica que no ha sido suficientemente valorada. Es importante sealar tambin algo que todos conocemos pero que es pertinente recordar ahora, Algo para Recordar sobre que Alma Ata fue un compromiso de estados y gobiernos y que un impulso decidido a sus principios y los cambios cuyo cumplimiento exiga Alma Ata fue un compromiso de Estados solo fue realizado por gobiernos que estaban y gobiernos. comprometidos con sus pueblos: Cuba, Viet Nam, Costa Rica, Sri-Lanka y la Nicaragua sandinista son algunos de estos ejemplos que generaron los cambios necesarios para mejorar la salud de sus poblaciones. Nicaragua es tambin, a la vez, un triste ejemplo de cmo un gobierno cuando se aleja de las necesidades de su pueblo puede revertir en corto tiempo logros envidiables construidos a costa de mucho trabajo y sacrificio. Volviendo a las Experiencias Locales Innovadoras en Salud, hay muchas cosas que hemos aprendido de su esfuerzo, nos han dado numerosas enseanzas que tienen que ver con el motor fundamental que nos convoca este da: El Derecho Humano a la Salud y la Necesidad Impostergable para Nuestros Pueblos de organizarse para revindicarlo; pero primero quiero contarles que bsicamente estudiamos en el complejo contexto en que se desarrollaron, dos tipos de experiencias: 1. Las experiencias surgidas desde las comunidades mismas 2. Las experiencias que surgieron desde los gobiernos locales y/o el estado El estudio de las experiencias centroamericanas, se bas en el anlisis de los postulados bsicos de la Declaracin de Alma Ata: participacin, intersectorialidad, bsqueda constante de la equidad, que fueron incorporados como criterios de valoracin de su accionar, a los cuales se agreg otros 3 Qu Estudiar? criterios que dieran consistencia a dicho accionar: calidad, sostenibilidad y relevancia, ubicando todo ello en el contexto de la Contexto experiencia. Ello permiti a los investigadores aprender valiosas Participacin Social lecciones y este encuentro constituye una excelente oportunidad de Intersectorialidad la deuda que los investigadores tenemos con estas iniciativas para Equidad compartir y devolverles la sntesis de lo que nos ensearon, de Calidad rendirles un merecido homenaje por su trabajo y de contribuir con Sostenibilidad nuestro modesto aporte a fortalecer la lucha por el derecho a la Relevancia salud. Quisiera enfatizar en las experiencias que surgieron de la comunidad pues son las ms aleccionadoras y las que adems se han sostenido en el tiempo. El Sistema Comunitario de Salud de Guarjila, que ustedes visitarn maana es una de estas iniciativas que se han sostenido a pesar de todos los intentos neoliberales de acabar con ella. Al igual que Guarjila, todas estas experiencias en Centroamrica surgieron en un contexto similar: 3

Un cruento conflicto armado contra una dictadura militar de 40 aos de duracin fuertemente respaldada por el gobierno de los Estados Unidos Paralelamente a la guerra en Centroamrica se present la crisis econmica de los aos 80 (Petrleo, Deuda Externa, etc.) y el traslado de sus costos a los pases subdesarrollados, Condiciones de pobreza y extrema pobreza El Contexto Profundas inequidades polticas, econmicas y sociales, a nivel local, nacional e internacional Guerra Los programas de estabilizacin y ajuste Crisis Econmica estructural preparatorios de la globalizacin, Pobreza diseados por los organismos financieros Inequidades internacionales y ejecutados a travs de los Programas de Ajuste procesos de modernizacin y reforma del Estado Estructural En este contexto surgen tambin para darle Modernizacin y continuidad en salud al proceso de Reforma del Estado modernizacin, del estado los procesos de Reforma de Salud Reforma de Salud liderados por el Banco Mundial con la complicidad y sometimiento de muchos gobiernos e instituciones. En el caso salvadoreo en particular, las experiencias fueron especialmente valiosas ya que no solo se enfrentaron a la maquinaria blica de la tirana militar en su pas sino y fundamentalmente al apoyo norteamericano expresado entre otras cosas en un milln de dlares diarios solo en ayuda militar. El Ministerio de Salud Pblica se retir por completo de la provisin de servicios de salud y fue en estas condiciones que estas comunidades se organizaron, se capacitaron y forjaron un sistema de salud propio basado en la APS integral. Quiero hacer nfasis en el contexto adverso porque ello nos permite explicar porqu algunas de estas experiencias surgidas desde el estado fracasaron eventualmente y otras sobrevivieron a la guerra civil y la poltica intervencionista de Reagan y Bush padre, es el caso por ejemplo de la Casa del Parto de Estel y la iniciativa de Municipio saludable de Len en Nicaragua y el SILOS de la Zona Norte de San Salvador en El Salvador. Quiero hacer un breve parntesis para referirme al caso del SILOS de la Zona Norte de San Salvador. Para quienes no lo recuerdan o no lo saben los Sistemas Locales de Salud (SILOS, por sus siglas en espaol) fue la tctica desarrollada desde la Organizacin Panamericana de la Salud para asesorar a los gobiernos de la regin latinoamericana sobre como operativizar la APS a fin de cumplir la meta de Salud para Todos en el ao 2000. En la posguerra inmediata, a escasos dos meses de la firma de los acuerdo de paz, no menos de 10 de estos Sistemas Locales de Salud se desarrollaron como proyectos piloto en El Salvador uno de ellos fue el SILOS Norte de San Salvador, favorecido por el ambiente democrtico y concertador posterior a los acuerdos de paz.

El SILOS de la Zona Norte

Tctica de OPS para operativizar la APS Tuvo importantes logros en salud Enfrent y fue derrotado por el paradigma biomdico y el modelo neoliberal de reforma de salud

Este realiz una amplia gama de acciones basndose en un andamiaje organizativo comunitario, investigaciones, sistema de informacin y procesos participativos que avanzaron hasta la toma de decisiones. Cre instancias de conduccin local, municipal y regional que abordaron intersectorialmente las determinantes de la salud generando ambientes ms saludables, incluyendo un importante aporte a la equidad con acciones tendientes a reducir desigualdades locales. El SILOS de la Zona Norte, fortaleci y extendi la capacidad organizativa, apropiacin local de la estrategia de APS, optimizacin de los recursos y la capacidad local de concertar alianzas. Sin embargo, el gobierno central abort la experiencia. Para ello limit radicalmente los aspectos organizativos, participativos y de trabajo intersectorial haciendo desaparecer eventualmente la experiencia. Nuestra investigacin constat que esta decisin fue motivada porque Se afect a poderosos intereses econmicos, Enfrent al modelo biomdico, Se estim que la creciente organizacin y participacin comunitarias constitua una amenaza para el control poltico de la zona Contradijo las polticas de Estabilizacin y Ajuste Estructural que limitaban la inversin social y propiciaban una Reforma Sectorial con un modelo de atencin centrado en los establecimientos de salud (Sistemas Sanitarios) Al igual que el SILOS de la zona norte, tambin muchas otras experiencias surgidas del estado o los gobiernos locales no pudieron resistir la confrontacin con los procesos de Reforma de Salud orientados desde el Banco Mundial. Una excepcin la constituye el caso del Municipio Saludable de Len, en Nicaragua. Pero volviendo al caso de Guarjila, quiero hacer nfasis en uno de los puntos ms trascendentales y que fue GUARJILA claramente sealado por una compaera de las que la impulsaron originalmente. Se llama Delmy, la vern Mortalidad Infantil = 0 maana, ella deca en una entrevista que ha sido Mortalidad Materna = 0 recogida en un video: Yo pienso que la base Alto nivel de organizacin fundamental que Guarjila mantenga el sistema y otras Apropiacin de los procesos por comunidades no lo hayan podido hacer, ha sido la la comunidad organizacin local y mas adelante contina con una Bsqueda constante de la equidad meridiana claridad No hubiera sido posible sin el Alta incidencia en los trabajo de la Asamblea de la comunidad, la junta determinantes locales directiva, las comits de agua, los comits de madres, los Toma de decisiones comits de saneamiento y toda la organizacin local y tambin La gente ha luchado por tener su propio sistema incluso sin el apoyo estatal y a base de sus propios esfuerzos y contribuciones Vemos entonces como el denominador comn para estas experiencias que han sobrevivido y desarrollado logros importantes es tanto un alto nivel organizativo en la comunidad como una apropiacin de los procesos gestados en la misma. Es este y no otro el secreto de su sostenibilidad. Otro hecho a resaltar es La Bsqueda Constante de la Equidad. Las experiencias locales que elevaron los niveles de salud de sus pobladores son aquellas que la entendieron mucho mas all que solo el acceso a los servicios, las que interiorizaron que equidad cuando se refiere a construccin de 5

la salud, tiene que ver con mucho mas que solo el acceso equitativo a los servicios de salud. Guarjila construy y puso en funcionamiento una clnica comunal, pero tambin gestion simultneamente en el contexto adverso relatado: una vivienda digna por familia, agua intradomiciliar segura para el consumo humano en cada vivienda, educacin permanente a la poblacin a travs de la educacin formal y alternativa, procur empleo a sus pobladores y muchas otras acciones orientadas a reducir las inequidades locales. De esta manera, Guarjila y otras experiencias comunitarias han abogado, han luchado y han desarrollado capacidades locales para incidir en desarrollar una sociedad mas justa y equitativa. No obstante es importante resaltar que su mayor escollo es su limitada capacidad para trascender e incidir ms all de las determinantes sociales en su localidad. El entorno de pobreza e inequidad generada a nivel de los estados y globalmente, les golpea fuerte y diariamente. En 2004 y 2005 otra investigacin emprendida por CORDAID, una ONG europea entre sus 24 contrapartes en Guatemala, Nicaragua, Hait y la Repblica Dominicana obtuvo resultados similares De este modo creo que para los profesionales y activistas de la salud en cualquier parte del mundo, estas experiencias nos muestran claramente como no podemos limitarnos nicamente a aliviar el dolor y el sufrimiento. Por supuesto que el acceso a la atencin curativa y biomdica constituye un derecho legtimo inherente a la APS INTEGRAL sobretodo cuando la carga de enfermedad es tan opresiva y desproporcionada, pero ante todo y sobre todo los profesionales y los activistas en salud, de acuerdo a lo que estas experiencias nos ensean, deben organizar a su comunidad. Deben facilitar a travs de la organizacin comunitaria el aprendizaje de la participacin; proporcionarles las oportunidades y los mecanismos; construir conjuntamente las capacidades para la participacin efectiva, la toma de decisiones para incidir en las determinantes de la salud y de las inequidades en salud. Las experiencias locales exitosas, nos han enseado que organizacin y participacin van de la mano y se potencian mutuamente siempre que ambas se identifiquen con las necesidades de las comunidades y los excluidos. El poder hacer trascender a estas iniciativas y proporcionarles la posibilidad de ir mas all del Un Reto para el MSP mbito local superando su relativa incapacidad de hacerlo me parece que es un reto para todos los que hoy nos reunimos ac, es importante mantener y Construir Capacidades en las fortalecer el contacto, estimular el surgimiento de Experiencias Locales Innovadoras en experiencias similares en las comunidades vecinas y Salud a travs de sus activistas, para generar su intercambio, hasta tener dimensiones trascender del mbito local e incidir en la nacionales y regionales por niveles de complejidad voluntad de pueblos y gobiernos creciente, de manera tal que puedan incidir en la voluntad de pueblos y gobiernos. No hay otra manera de hacerlo, el MSP es nuestro instrumento, puesto que para enfrentar y remontar esta agresin global de que somos vctimas, necesitamos una respuesta global. No podemos considerar el discurso oficial de democracia y derechos humanos sin ligarlos a los determinantes sociales, econmicos y culturales de la salud y de las inequidades en salud. Debemos actuar y pensar en los dos mbitos LOCAL Y GLOBALMENTE: Mientras mas local la incidencia en los determinantes, mayor identificacin, solidez y credibilidad tendr la poblacin en la experiencia comunitaria y en los activistas de la salud que la promueven; mientras mas amplia y 6

supra-local la incidencia, mas impacto en la sostenibilidad de la experiencia y posibilidades de incidir en avanzar a Sistemas de Salud mas equitativos globalmente. Dos puntos es importante enfatizar ac para los profesionales y activistas de salud: Equidad en salud debe trascender mas all de solo el acceso a servicios y medicamentos, debemos convencernos e impregnar todo nuestro accionar de que hacer solo esto, no solo no es suficiente sino que es injusto y bio- medicaliza la equidad. Ciertamente desvirta y parcializa nuestra lucha, limita la equidad como lo ha hecho la APS selectiva. Por la misma razn los activistas y las ONGs deberan evitar caer en la trampa y combatir las iniciativas actualmente en boga que tratan de mediatizar a estas ONGs y el accionar de los activistas para sustituir a los servicios pblicos de salud proporcionando en reas geogrficas o a grupos sociales excluidos, paquetes bsicos de APS, una forma ms de APS selectiva, que proporciona una salud de segunda a una poblacin de segunda con el objetivo de aparentar atencin en salud a la poblacin pobre mientras se privatiza la atencin de las personas con capacidad de pago. Por ltimo pero no menos importante quiero hacer alusin a que las experiencias comunitarias que lograron avances importantes en la salud de sus poblaciones no limitaron sus esfuerzos al mbito estrecho de lo que conocemos como sector salud. Se operativiz Un Autntico Trabajo Intersectorial. Ciertamente los activistas en salud lideraron el esfuerzo, pero lo hicieron hombro a hombro con los gobiernos locales, con las radios comunitarias, con los proyectos productivos de su zona, con los maestros, con los orfebres, con el movimiento cooperativo. Involucraron y entusiasmaron a las directivas comunales y a las organizaciones locales de todo tipo: de servicio, deportivas, religiosas, polticas, empresariales, ecologistas, etc. Nuevamente destaquemos ac que La Salud es un producto social que se construye en la comunidad, con la comunidad y para la comunidad, incidiendo en las determinantes sociales de la salud y de las inequidades. GRACIAS.