CRITERIOS PARA LA ELECCION DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN PEDIATRIA

VII REUNION DE APAPCyL Len, 15 de mayo de 2009 Carlos Prez Mndez

FARINGOAMIGDALITIS OTITIS MEDIA AGUDA RINOSINUSITIS NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GASTROENTERITIS AGUDA INFECCION DEL TRACTO URINARIO

FARINGOAMIGDALITIS

FARINGOAMIGDALITIS (Uso antibiticos, Asturias)

No tratamiento Penicilina Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Cefalosporinas 1 Cefalosporinas 2,3 Macrlidos 14 tomos Azitromicina Macrlidos 16 tomos 24,6% 18,1% 29,5% 13,5% 0 5,8% 2% 4,6% 1,8%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

FARINGOAMIGDALITIS

No se ha descrito ninguna cepa de Streptococcus pyogenes resistente a penicilina en el mundo La penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin por su eficacia demostrada, su seguridad, espectro reducido y bajo coste

FARINGOAMIGDALITIS

Penicilina V oral (10 das)

Menor de 12 aos: 250 mg dos veces al da Mayor de 12 aos. 500 mg dos veces al da

FARINGOAMIGDALITIS
Si tenemos dudas sobre la adherencia al tratamiento: Penicilina G-benzatina intramuscular (dosis nica) Dosis:

Menor de 27 kg: 600.000 unidades Mayor de 27 kg: 1.200.000 unidades

FARINGOAMIGDALITIS TRATAMIENTO UNA VEZ AL DIA Ensayos con amoxicilina oral administrada una vez al da (50 mg/kg, mximo: 750 mg/da) han demostrado que es tan eficaz como el tratamiento con penicilina

FARINGOAMIGDALITIS Paciente alrgico a penicilina

Las cefalosporinas orales de primera generacin (cefadroxilo) son una alternativa aceptable No deben usarse si la reaccin alrgica fue claramente mediada por IgE (urticaria, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia): en este caso, utilizar un macrlido.

FARINGOAMIGDALITIS
RESISTENCIA de S.pyogenes A ERITROMICINA. GIJON (2000-2005)

AO

N casos

Resistencia a eritromicina (%)

Fenotipo M (%)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total

375 412 282 238 368 198 1867

28 24,3 28,4 16,8 21,8 27,8 24,5

75,4 82 62 52,5 56,6 36 52,4

FARINGOAMIGDALITIS
RESISTENCIA A ERITROMICINA. GIJON (2000-2005) Muestras de 1867 pacientes

Resistentes a eritromicina, claritromicina, azitromicina: 457 (24%) Resistentes a clindamicina, josamicina, midecamicina: 217 (12%) Ultimo ao: 17%

RESISTENCIA DE S.PYOGENES A MACROLIDOS (GIJON 1998-2003)

(n= 1947)
100 80 60 40 20 0
Resistente a macrolidos 14-15 atomos Resistente a todos los macrolidos

1998

2000

2002

2004

Resistencias Streptococcus pyogenes Castilla-Len (Prez Trallero, 2005)

Penicilina 0

Eritromicina 48,9%

Zamora (Ochoa Sangrador, 2006)

34,2% (clindamicina: 5,1%)

Sensibilidad de S. Pyogenes a eritromicina y clindamicina (Ochoa C; Zamora 1995-2005)

40 35 30 25 20 15 10 5 0 0,5 1995-1998 1999-2002 2003-2005 6,6 7,2 Eritromicina Clindamicina 28,8 37,2 37,9

FARINGOAMIGDALITIS

Si utilizamos un macrlido, recoger cultivo y antibiograma (20-48% de resistencias) Es preferible usar uno de 16 tomos de carbono: Josamicina o Midecamicina (1017% de resistencias) La clindamicina es una alternativa vlida

FARINGOAMIGDALITIS (Uso antibiticos, Asturias)

No tratamiento Penicilina Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Cefalosporinas 1 Cefalosporinas 2,3 Macrlidos 14 tomos Azitromicina Macrlidos 16 tomos 24,6% 18,1% 29,5% 13,5% 0 5,8% 2% 4,6% 1,8%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

OTITIS MEDIA AGUDA

OMA/SINUSITIS (Uso antibiticos, Asturias)

No tratamiento Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Cefuroxima/Cefpodoxima Otras Cefalosporinas Macrlidos 10,6% 35,5% 35,7% 7,2% 3,7% 4,3%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

OTITIS MEDIA AGUDA ES NECESARIO EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN TODOS LOS CASOS?

Ante un nio MAYOR DE 2 AOS con otitis media aguda que no presente fiebre elevada, otalgia importante ni afectacin de su estado general, es una alternativa razonable el tratamiento sintomtico durante 24-48 horas, comenzando despus con antibiticos si no hay mejora

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO: CONSIDERACIONES INICIALES
1. 2.

3.

4.

Etiologa de la otitis media aguda en Espaa Evolucin espontnea de la otitis media aguda segn el germen causal Datos en la historia que sugieran una u otra etiologa Sensibilidad de los microorganismos a los distintos antibiticos

OTITIS MEDIA AGUDA ETIOLOGIA EN ESPAA

Microorganismo Neumococo H.influenzae S.pyogenes Pseudomona S.aureus Moraxella Cultivo negativo Frecuencia (%) 45 23 7 3 3 3 16

Entre neumococo y H.influenzae: 80% de los casos con cultivo positivo

Prctica ausencia de Moraxella

La Paz, Madrid
Del Castillo F. PIDJ 1996;15:541

OTITIS MEDIA AGUDA ETIOLOGIA EN ESPAA

Microorganismo Neumococo H.influenzae Moraxella Otros Frecuencia (%) 47 40 4 9 Entre neumococo y H.influenzae: 87% de los casos con cultivo positivo Prctica ausencia de Moraxella

Sant Joan de Deu, Barcelona. 2004

Gene A. Enferrm Infecc Microbiol Clin 2004;22:377

OTITIS MEDIA AGUDA

CURACION ESPONTANEA DE LA OTITIS Moraxella: 80% H.influenzae: 50% Neumococo: 15-20%

OTITIS MEDIA AGUDA

Factores que sugieren infeccin por neumococo

Edad inferior a 18 meses Fiebre superior a 39C Otalgia severa

OTITIS MEDIA AGUDA

Factores que sugieren infeccin por neumococo resistente a penicilina

Asistencia a guardera Uso de antibiticos en los ltimos 3 meses Otitis en tratamiento con mala evolucin Historia de otitis repetidas

OTITIS MEDIA AGUDA

Sndrome otitis + conjuntivitis purulenta En el 75 % de los casos (especialmente en nios mayores de 1 ao) el agente causal es H.influenzae

RESISTENCIA DE Streptococcus pneumoniae A ANTIBIOTICOS

ANTIBIOTICO Penicilina Amoxicilina (clavulnico) Cefotaxima Cefuroxima Eritromicina RESISTENCIAS 21.7 (17.9) 4.4 0.6 23.1 35.6 (50% si resistente a penicilina)

Cotrimoxazol

49.5

Garca de Lomas J. J Antimicrob Chemother 2002;50(Supl 2):21

Penicilina 18,5%

42,7% Eritromicina

Penicilina Streptococcus pyogenes 0

Eritromicina 48,9%

Streptococcus pneumoniae

27,4%

28,3%

Resistencia a antibiticos en Castilla-Len

OTITIS MEDIA AGUDA RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS

Resistencia de neumococo a antibiticos (muestras respiratorias peditricas): Penicilina: 66% (10% resistencia elevada) Eritromicina: 36% (50% si resistencia a penicilina) Haemophilus influenzae: 22% de las cepas peditricas son productoras de beta-lactamasas

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (1) Nios con factores de riesgo de infeccin por neumococo resistente a penicilina: Primera eleccin: amoxicilina a dosis altas (80100 mg/kg/da) en 3 dosis Alternativas:
amoxicilina-clavulnico (proporcin 8:1) cefuroxima cefpodoxima

OTITIS MEDIA AGUDA ELECCION DE ANTIBIOTICO (2) Nios con factores de riesgo de infeccin por neumococo resistente a penicilina: En estos nios no se recomiendan los siguientes antibiticos:

Cefaclor Cefixima Ceftibuteno Macrlidos (si el nio no es alrgico a penicilina)

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (3) Nio mayor de 1 ao con sndrome otitis + conjuntivitis: La eleccin ser un antibitico con buena actividad frente a H.influenzae productor de beta-lactamasa:
Amoxicilina+clavulnico Cefixima Ceftibuteno Cefuroxima Cefpodoxima

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (4)

En el nio sin factores de riesgo de infeccin por neumococo resistente a penicilina y sin conjuntivitis asociada, el tratamiento de eleccin ser la amoxicilina a dosis habituales (50 mg/kg/da)

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (5)

En el nio alrgico a penicilina, la alternativa sera una cefalosporina (si no sospecha de reaccin inmediata) o un macrlido (azitromicina o claritromicina) La azitromicina es el de mayor actividad frente a H.influenzae. La claritromicina es el de mayor actividad frente a neumococo

OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (7)

El TMP-SMZ no es un antibitico adecuado para el tratamiento de la otitis media aguda en Espaa El 62% de los neumococos (81% si antibioticoterapia previa) y el 45% de los Haemophilus son resistentes

OTITIS MEDIA AGUDA

Duracin del tratamiento: Habitualmente se recomiendan 8-10 das Las pautas de cinco das son igual de eficaces y disminuyen la frecuencia de portadores nasofarngeos de neumococo resistente a penicilina No se recomiendan estas pautas cortas en:
nios menores de dos aos perforacin de tmpano historia de infecciones recurrentes o persistentes

OTITIS MEDIA AGUDA Incapacidad de tratamiento oral Ceftriaxona intramuscular (50 mg/kg/da) No tratamiento previo: un da Tratamiento previo: tres das

OMA/SINUSITIS (Uso antibiticos, Asturias)

No tratamiento Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Cefuroxima/Cefpodoxima Otras Cefalosporinas Macrlidos 10,6% 35,5% 35,7% 7,2% 3,7% 4,3%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

RINOSINUSITIS AGUDA

RINOSINUSITIS AGUDA
ETIOLOGIA Muy pocos datos en nios (ninguno de Espaa) Los disponibles sugieren que la microbiologa de la otitis media aguda puede ser extrapolada a la sinusitis ELECCION DE ANTIBIOTICO En principio podramos utilizar los mismos criterios que para la otitis media aguda

RINOSINUSITIS AGUDA Recomendaciones AAP 2001 (1):

No factores de riesgo de neumococo resistente: Amoxicilina (45 mg/kg/da en dos dosis) Factores de riesgo de neumococo resistente (Guardera, antibiticos 3 meses previos, afectacin severa, edad menor de dos aos): Amoxicilina (90 mg/kg/da en tres dosis)

RINOSINUSITIS AGUDA Recomendaciones AAP 2001 (2):

Pacientes alrgicos a amoxicilina: No hipersensibilidad tipo I: Cefuroxima, cefpodoxima Reaccin alrgica grave (tipo I): Claritromicina, azitromicina

RINOSINUSITIS AGUDA Recomendaciones AAP 2001 (3):

Mala respuesta con amoxicilina: Amoxicilina-clavulnico (8:1) con 90 mg/kg/da del componente amoxicilina, en dos (tres) dosis Alternativas: cefpodoxima, cefuroxima Paciente grave: cefotaxima, ceftriaxona

RINOSINUSITIS AGUDA
DURACION DEL TRATAMIENTO

Guias AAP (2001): hasta 7 das despus del inicio de mejora significativa Academia Americana de ORL: 21 das Asociacin Mdica Canadiense: 10 das

OMA/SINUSITIS (Uso antibiticos, Asturias)

No tratamiento Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Cefuroxima/Cefpodoxima Macrlidos 4,4% 23,4% 48,9% 10% 11%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ES NECESARIO SIEMPRE EL USO DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO?

La mayora de las neumonas en pediatra son vricas, especialmente en nios menores de dos aos Muy difcil la distincin entre vrica/bacteriana en la prctica clnica

IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICABACTERIANA-MYCOPLASMA-CHLAMYDIA

NEUMONIA

Justificado tratar con antibiticos en todos los casos Valorar no tratar cuando se cumplen TODAS las siguientes condiciones:
Edad menor de 3 aos Patrn intersticial bilateral Nio con clnica leve Ingreso/observacin fiable

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Eleccin de tratamiento antibitico Nio menor de 3 meses afebril: cubrir la posibilidad de Chlamydia thracomatis Macrlido oral

TRATAMIENTO EMPIRICO

NEUMONIA

Beta-lactmico o macrlido? Qu beta-lactmico?

NEUMONIA

IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICABACTERIANA-MYCOPLASMA-CHLAMYDIA

Edad 0-4 5-9 10-16 Neumococo Mycoplasma Chlamydia 23-39% 14-36% 29-31% 4-6% 7-30% 14-51% 1-3% 9-13% 14-35% Virus 28-37% 10-21% 0-4%

(McCracken GH; Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924)

Asturias De 20 neumonas neumoccicas bacterimicas: 50% menores de 2 aos 85% menores de 5 aos

NEUMONIA

IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANAMYCOPLASMA-CHLAMYDIA

Ningn signo/sntoma til clnicamente en el paciente individual para diferenciar entre una y otra etiologa
Conjuntivitis en 8% de neumona bacteriana Wheezing en 16% de neumona bacteriana
(McIntosh K. N Engl J Med 2002; 346:429)

Taquipnea, disnea o crepitantes en 17-35% de los nios con neumona neumoccica

(Toikka. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 1028)

Buen estado general en el 25% Rinitis, Catarro de vas altas en el 70% Temperatura mxima inferior a 39 C en el 20%
(Serie de 20 neumonas neumoccicas bacterimicas, Asturias)

NEUMONIA

IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANAMYCOPLASMA-CHLAMYDIA

La RX de trax no es til para diferenciar entre una y otra etiologa en el paciente individual Condensacin lobar: sugestiva de neumococo: pero el 15% de las neumonas por VSR (y en un estudio el 78% de las neumonas por Mycoplasma) presentan condensacin lobar Patrn intersticial: sugestiva de vrica, pero el 25% de las neumoccicas presentan este patrn (Toikka; Pediatr Infect Dis J, 2001,20: 1028) (Fischer; Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: 1005)

NEUMONIA

IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANAMYCOPLASMA-CHLAMYDIA

El recuento leucocitario, la PCR, la IL-6 y la PCT tienen escaso valor en la diferenciacin entre neumona bacteriana y vrica en los nios.
Toikka, Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 598602)

PCR inferior a 25 mg/L: 25% Recuento leucocitario inferior a 15.000: 15%

Serie de 20 casos de neumona neumoccica bacterimica en Asturias

TRATAMIENTO EMPIRICO Beta-lactmico siempre en el nio con enfermedad moderada o grave

NEUMONIA

Causa ms frecuente de empiema: neumococo Causa de bacteriemia o sepsis: neumococo Bacteriemias neumoccicas durante tratamiento con macrlidos No diferencias en la evolucin de neumona por Mycoplasma entre pacientes tratados con betalactmicos y tratados con macrlidos

Hallazgos clnicos y de laboratorio en las neumonas bacterianas y atpicas (Regueras Santos L, Len 2008)
Neumonas atpicas Temperatura Dolor torcico Leucocitos Neutrfilos(%) PCR (mg/l) 39,4 C 20% 13.00010.053 66,310,8 110145,7 Neumonas bacterianas 39,5 C 16,7% 18.2668.640 67,611,9 180131,1 NS NS NS NS NS

TRATAMIENTO EMPIRICO
Qu beta-lactmico? Ampicilina intravenosa o Amoxicilina oral Excepciones:
1. Lactante con menos de 3 dosis de vacuna anti-Hib 2. Sepsis o Derrame pleural 3. Sospecha de infeccin por S.aureus

NEUMONIA

TRATAMIENTO EMPIRICO
Paciente alrgico a penicilina: 1. Enfermedad leve: Macrlido (en menores de 5 aos: cefpodoxima o cefuroxima) 2. Enfermedad moderada o grave, no reaccin anafilctica: Cefotaxima o Ceftriaxona 3. Enfermedad moderada o grave, reaccin anafilctica: Vancomicina

NEUMONIA

TRATAMIENTO EMPIRICO
Cundo utilizar un macrlido como terapia emprica? 1. Paciente alrgico a penicilina, enfermedad leve 2. Paciente mayor de 4-5 aos con enfermedad leve y clnica de ms de 5 das de evolucin (riesgo de infeccin por Mycoplasma: 30%)

NEUMONIA

OMA/SINUSITIS (Uso antibiticos, Asturias)

No tratamiento Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Cefuroxima/Cefpodoxima Macrlidos 4,4% 23,4% 48,9% 10% 11%

Datos: Dra. Nuria Fernndez

GASTROENTERITIS AGUDA

ETIOLOGIA DE LA DIARREA BACTERIANA EN GIJON (2003-04)

6% 46% 46% 2% En los ltimos 15 aos, slo dos aislamientos de Shigella en pacientes peditricos Campylobacter Yersinia Salmonella Aeromonas

ETIOLOGIA DE LA DIARREA BACTERIANA EN GIJON (2003-04)

120 100 80 60 40 20 0 <2 aos 2-14 aos Campylobacter Salmonella Aeromonas Yersinia

ETIOLOGIA DE LA DIARREA AGUDA EN NIOS < 5 AOS (LEON 2005, JM Marugan)

102 nios con diarrea aguda Etiologa bacteriana: 12 6 casos Campylobacter 6 casos Salmonella

GASTROENTERITIS AGUDA
QUE GERMENES CAUSANTES DE GEA NECESITAN ANTIBIOTERAPIA?

En la mayora de los casos no estn indicados los antibiticos

GASTROENTERITIS AGUDA QUE GERMENES CAUSANTES DE GEA NECESITAN ANTIBIOTERAPIA?

Indicado en ciertas situaciones clnicas o individuos Salmonella Campylobacter E.coli enteropatogena y enterotoxigenica Clostridium difficile

Siempre indicado en:

Shigella Clera E.coli enteroinvasiva

GASTROENTERITIS AGUDA GASTROENTERITIS POR SALMONELLA El tratamiento antibitico no reduce la duracin de la fiebre o la diarrea Favorece la seleccin de cepas resistentes Aumenta el periodo de excrecin fecal y favorece la conversin del paciente en portador crnico Se ha asociado con la conversin de un estado de portador intestinal en una infeccin sistmica

GASTROENTERITIS AGUDA
GASTROENTERITIS POR SALMONELLA El tratamiento antibitico est indicado en: Lactantes menores de 3 meses Pacientes inmunodeprimidos Pacientes esplenectomizados Hemoglobinopatas Enfermedad inflamatoria intestinal crnica Colitis grave

GASTROENTERITIS AGUDA

GASTROENTERITIS POR CAMPYLOBACTER

Es el principal causante de cuadros disentricos en pases desarrollados El tratamiento de eleccin es la eritromicina oral Es eficaz en reducir el nmero de das que el nio elimina el germen en las heces No es eficaz en la mejora de los sntomas salvo si se comienza muy precozmente (3-4 das)

GASTROENTERITIS AGUDA

En qu situaciones utilizar antibioterapia emprica? 1. En nios inmunodeprimidos con un cuadro de disentera 2. En nios con afectacin importante de su estado general 3. Podra considerarse el uso precoz de antibiticos cuando sepamos que estamos ante un brote de GEA por Campylobacter (por ejemplo, en una guardera) En los casos 1 y 2: cefotaxima o ceftriaxona En el caso 3: eritromicina u otro macrlido

INFECCION URINARIA

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS Germen E.coli: Proteus: Enterococo: Otros:
1

Gijn1 72% 13% 7% 8%

Gijn1 93% 3% 2% 2%

Gijn2 69% 13% 8% 10%

Daz Daz E (Rev Esp Pediatr 1993; 49: 487) 2 J.M. Fernndez Menndez (tesis doctoral, 2000) 3 M. Morn Poladura (Bol Pediatr 2007; 47: 414)

RESISTENCIA DE Escherichia coli A ANTIBIOTICOS

ANTIBIOTICO Amoxicilina Amoxi-clavulanico Cefuroxima Cefixima Cefotaxima Fosfomicina Gentamicina Cotrimoxazol Gijn, 1993 39,4 9,4 0,6 0 0 38,1 Zamora, 2004 67,3 5,6 O,8 0,7 0 0 2,8 52,8 Gijn, 2007 39,8 4,7 2,8 1,9 1.9 1,4 2,4 20,4

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO El tratamiento debe ser parenteral en:

aspecto sptico nios deshidratados intolerancia oral nios menores de 2 meses

Tras obtener mejora puede pasarse a va oral y completar 7-14 das de tratamiento
AAP. Pediatrics 1999;103:843-852

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO TRATAMIENTO AMBULATORIO

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA

Cefalosporina oral de segunda o tercera generacin (cefixima o ceftibuteno) Amoxicilina-clavulnico