TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN EL LESIONADO MEDULAR

M de las Vias Alvarez Velasco Fisioterapeuta

Manuel Salinero Prez Supervisor del rea de Fisioterapia

Hospital Nacional de Parapljicos. Toledo.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN EL LESIONADO MEDULAR M de las VIAS AL VAREZ VELASCO* Manuel SALINERO PEREZ**
* Fisioterapeuta H.N.P. TOLEDO **Supervisor de rea de fisioterapia H.N.P. TOLEDO

INTRODUCCION: Segn la definicin dada por Insalud: LA FISIOTERAPIA es una disciplina que trata enfermedades y dolencias utilizando medios fsicos tales como ejercicio, calor, fro, masaje etc. Su mbito de tratamiento es muy amplio ya que engloba a todas las especialidades de la medicina. El objetivo principal de la FISIOTER APIA EN EL LESIONADO MEDULAR es conseguir el grado mximo de independencia y bienestar. Depender principalmente de: Nivel de lesin y complicaciones post-lesional. Constitucin fsica y psquica. Edad. Colaboracin del paciente. Ambiente socio-familar

El tratamiento fisioterpico del lesionado medular lo dividiremos en: 1. - TRATAMIENTO EN CAMA. 1.1. - Tratamiento postural. 1.2. - Movilizaciones pasivas. 1.3. - Movilizaciones activo-asistidas y resistidas. 1.4. - Fisioterapia respiratoria. 2. - TRATAMIENTO EN GIMNASIO. 2.1. - Fase de plano inclinado. 2.2. - Fase de sedestacin. 2.2.1 Sedestacin en camilla de tratamiento. 2.2.2 - Sedestacin en colchoneta o camilla ancha. 2.2.3 - Adiestramiento en silla de ruedas. 2.3. - Fase de bipedestacin y marcha. 1. - TRATAMIENTO EN CAMA 1.1 - TRATAMIENTO POSTURAL. Tiene como objetivo: A- Tratamiento del foco de fractura B- Evitar formacin de UPP (lceras por presin) C- Evitar retracciones y deformidades. A- Tratamiento del foco de fractura. Puede ser conservador o quirrgico. Si el tratamiento es conservador se tratar con reduccin postural: La fractura estar en hiperextensin. En los parapljicos se coloca una almohada en el foco de la fractura y en los tretrapljicos se pone un rodillo o pequea almohada en la nuca despus de haberle quitado el comps de traccin.
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Si el tratamiento es quirrgico, la fractura ser tratada con osteosntesis, segn la tcnica del traumatlogo. B- Evitar formacin de U.P.P. Las lceras por presin las evitaremos poniendo al paciente en diferentes decbitos: supino, lateral y prono. Cuidando que no haya apoyo sobre las zonas de riesgo (talones, sacro, trocnteres, codos, escpulas, etc.) Las lceras son unas de las complicaciones ms importantes, pues esto implica un retraso en la rehabilitacin del lesionado medular. C- Evitar retracciones y deformidades. Nos podemos encontrar: En un paciente con nivel de lesin C-5-C-6 un flexo de codo, debido a tener un desequilibrio muscular. Por tener musculatura en bceps y no en trceps. En un paciente con nivel de lesin L-1 un flexo de cadera, por tener espasticidad, o musculatura en psoas y no en glteo y sera una dificultad para la bipedestacin. Un flexo de rodilla, debido a espasticidad o desequilibrio muscular. Un pie equino (pie cado), formado por no haber tenido un correcto tratamiento postural (cuando no tiene ningn apoyo en la cama y el pie hace flexin plantar). Se deber prevenir manteniendo el pie en 90 con almohada o frula antiequino, de cama.

El tratamiento postural en el parapljico ir enfocado a los miembros inferiores y en el tetraplejico a los miembros inferiores y a los

superiores, para evitar retracciones de hombro y depresin de escpula, con posteriores complicaciones (hombro doloroso).

1.2- MOVILIZACIONES PASIVAS (fig. 1) La finalidad de las movilizaciones pasivas es.

Fig.1

-Prevenir la aparicin de problemas circulatorios favoreciendo el retorno venoso. -Mantener el recorrido articular. -Reducir la espasticidad. -Prevenir la aparicin de OPA (osificacin paraarticular). -Conservar elasticidad msculo-tendinosa. Tcnica. Mo vilizaremos las articulaciones en todos sus ejes y planos de movimientos y recorridos (flexin, extensin, abduccin. Adduccin, rotaciones, etc.) Las movilizaciones se harn suavemente llegando a la mxima amplitud de la articulacin. En el tetraplejico no pasaremos de 90 de flexin y separacin o abduccin de hombro, para no mover el foco de fractura.

En el parapljico con lesin por debajo de D-10 la flexin de cadera se har con rodilla flexionada sin pasar de 90. Con rodilla en extensin cuidaremos de no sobrepasar de 45 de flexin de cadera, para no mover el foco de fractura. Se comenzar desde el primer da y se continuar hasta el alta hospitalaria del paciente. 1.3- MOVILIZACIONES ACTIVO-ASISTIDAS Durante la fase de cama, ser necesario potenciar la musculatura activa de los MMSS. En el tetraplejico se potenciar con resistencia manual y con tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP). El parapljico potenciar los MMSS con pesas o tensores de goma, segn nuestras indicaciones. 1.4- FISIOTERAPIA RESPIRATORIA La fisioterapia respiratoria tiene especial importancia en los pacientes con lesiones cervicales en los que la mecnica ventilatoria est sensiblemente alterada. Tambin tiene aplicacin en el parapljico dependiendo del nivel de lesin. El paciente tetraplejico ha perdido la inervacin de los msculos intercostales y abdominales. Como consecuencia la respiracin la realiza exclusivamente a expensas del Diafragma, msculos Escalenos, Esternocleidomastoideo, Trapecios y Elevador de la escpula.
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Musculatura preservada segn el nivel de la lesin: -C1-C2-C3 -C3-C4-C5 -C6-C7-C8 -D1-D5 -D6-D10 Msculos accesorios- ECM, Trapecio. Diafragma y msculos accesorios. Diafragma, Accesorios y Escalenos. Diafragma, Accesorios, Escalenos e Intercostales. Diafragma, Accesorios, Escalenos, Intercostales y Abdominales.

Asistencia respiratoria segn el nivel de lesin: -C1-C2 -C3 -C4-C5 - C6 Ventilacin Mecnica o Marcapasos Diafragmtico. Ventilacin Mecnica. Ventilacin Mecnia, destete y ventilacin espontnea posteriormente. Traqueotoma, en algunos casos.

Fig 2

fig 3

El objetivo principal es proporcionar el mayor grado de ventilacin posible, mediante: A- La eliminacin de las secreciones de las vas respiratorias.

B- Ensear a toser y a expectorar de manera eficaz (fig.2) C- Potenciar la musculatura residual: trapecios, escalenos ECM etc. diafragma,

A- La eliminacin de las secreciones, (higiene bronquial) la podremos conseguir por medio de: - Drenajes posturales - Percusin torcica - Vibraciones Todo esto nos servir para despegar las secreciones. Posteriormente haremos aspiraciones bronquiales en pacientes con traqueotoma, o las eliminar el propio paciente (lesiones bajas) mediante una exhalacin forzada. B- Ensear a toser y expectorar Estimulacin tusigena o exhalacin forzada, mediante la maniobra de Huff. Ayudar a expectorar poniendo la mano y el antebrazo en el hemitorax contrario haciendo presin en el diafragma cuando el paciente hace la espiracin indicndole que tosa. Se puede hacer con una o dos personas. C- Potenciacin de la musculatura residual La potenciacin del Diafragma se llevar a cabo indicando al paciente que haga inspiraciones profundas, mientras el fisioterapeuta opone resistencia con su mano en el abdomen.
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Esto se realizar siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. Igualmente la potenciacin se har con sacos de arena, burbujeos, inspirmetros y espirmetros de incentivo.(fig 3) Mu y importante la potenciacin de los msculos accesorios.

2. - TRATAMIENTO EN GIMNASIO 2.1- FASE DE PLANO INCLINADO (fig 4) Comenzar: Aproximadamente a los 30 das de la lesin, si ha sido tratada quirrgicamente. Si el tratamiento ha sido conservador, a las 6 u 8 semanas (si la fractura est consolidada). Ante fracturas inestables, realizar plano inclinado con un cors, o marco de Jewett, para mayor proteccin de la zona lesionada. Duracin: - De 8 a l5 das si es parapljico. Sobre todo si son lesiones bajas. - De 15 a 20 das si es tetrapljico.

Fig 4 La verticalizacin ser progresiva y estar unos 20 a 30 minutos diarios, segn la tolerancia del paciente. Utilizar vendas o medias elsticas en las piernas (desde los dedos de los pies hasta 1/3 medio de muslo) para evitar estancamiento circulatorio en miembros inferiores. Objetivos - Acomodacin del aparato circulatorio. - Reeducacin del reflejo postural. Reeducacin ortosttica. - Puesta en carga.

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Continuaremos con:

5)

- Fisioterapia respiratoria - Mo vilizaciones pasivas musculatura infralesional. - Movilizaciones activas musculatura supralesional.(Fig activo-resistidas musculatura

Fig 5

Mo vilizaciones supralesional.

Cuando el paciente tolere el plano inclinado pasar a silla de ruedas. Con lo que se conseguir: - Ma yor independencia. - Reeducacin del tronco. - Actividades de la vida diaria. 2.2 FASE DE SEDESTACION 2.2.1. SEDESTACION EN CAMILLA DE TRATAMIENTO. La finalidad es sentado. conseguir una correcta posicin

Segn la lesin tendremos:

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- C4 - no conseguir la sedestacin independiente. - C5,C6- ser inestable. - C7 - podr conseguir una correcta sedestacin. Para conseguir los objetivos citados se realizarn ejercicios de equilibrio - Ante un espejo para que controle la correcta posicin. - Con apoyo de manos. - Sin apoyo de manos. Brazos al frente. (Fig 6) - Con movimiento de brazos. Brazos en alto. - Sin espejo. Haciendo los mismos movimientos. - Ejercicios con baln, para entrenar la coordinacin.

Fig 6

Tratamiento fisioterpico en mesa de tratamiento: -Estabilizaciones de tronco. -Potenciacin con pesas para MMSS en tetrapljicos. Las pesas se sujetarn mediante vendas. -Potenciacin con lastres, tensores de goma, etc.
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-Ejercicios isomtricos y masoterapia en regin cervical y hombros, para relajar la musculatura en tetrapljicos. -Mo vilizaciones pasivas de MMII. -Fisioterapia respiratoria. 2.2.2 - FISIOTERAPIA EN COLCHONETA O MESA ANCHA DE
TRATAMIENTO.

Objetivos: -Flexibilidad, elasticidad y potenciacin del tronco. -Hipertrofiar musculatura supralesional (Dorsal ancho, brazos, etc.) -Aprendizaje de automovilizaciones. -Preparacin para las actividades de la vida diaria y para la marcha. Ventajas del tratamiento en mesa ancha (tipo Bobath) o colchoneta. - Ms equilibrio por mayor base de apoyo. - Ms diversidad de ejercicios en: Decbito supino, prono y lateral Sentado Tetrapodia

Ejercicios en decbito supino: - Mo vilizaciones pasivas MMII. Mo vilizaciones activas. - Potenciacin de MMSS con pesas, tensores de goma. (Fig 7) - Potenciacin de abdominales y musculatura residual.

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- Estiramientos de grupos musculares (Isquiotibiales, gemelos.) - Ensear a sentarse desde la posicin de decbito supino. - Potenciar cuadrado lumbar en lesin D-12. - Ensear volteos hacia ambos laterales. (Fig 8)

8 Ejercicios en decbito prono. - Potenciacin de MMSS y dorsales romboides, dorsal ancho, etc.) - Estiramiento de Psoas y recto anterior. - Hiperextensin de tronco. - Volteo a supino. Sentado:

Fig 7

Fig

(Trapecios,

- Elevacin sobre s mismo (pulsores) potenciando triceps y dorsal ancho. (Fig 9) - Flexibilizacin del tronco. - Rotaciones de tronco. - Equilibrio de tronco (ante un espejo y sin espejo.) - Estabilizaciones de tronco. - Ejercicios con baln. (Fig 10) - Estiramientos de pectorales y abdominales.

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Fig 9

Fig 10

Tetrapodia: (Fig 11) - Cuadrupedia (decbito prono.) - Estabilizaciones y control de la cintura plvica. - Coordinacin y preparacin para la marcha. Fig 11

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Ensear Transferencias: Silla de ruedas Colchoneta Colchoneta Silla de ruedas Silla de ruedas Camilla de tratamiento. Camilla de tratamiento Silla de ruedas Atencin a las intervenciones quirrgicas (fijaciones verteb rales) 2.2.2. - ADIESTRAMIENTO EN SILLA DE RUEDAS Objetivo: - Tener una mxima independencia y una postura adecuada: - Caderas 90 - Rodillas 90 - Tobillos 0 (posicin neutra) Desde el momento que el paciente est en la silla de ruedas se le entrenar para la elevacin de s mismo (pulsarse), con el objetivo de potenciar MMSS y evitar UPP. Se le aconsejar que se pulse, ms o menos, cada 15 minutos. Lo har, dependiendo de la lesin: - Apoyado laterales. en los dos

- Apo yado en las ruedas. - Apoyado en una rueda y en un lateral.

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El paciente ser capaz de trasladarse de la silla a: - La cama y viceversa - La mesa de tratamiento y viceversa - La colchoneta y viceversa (lesiones bajas) - Al wc y bao y viceversa - Al coche y viceversa. Tambin podr: - Subir y bajar rampas. - Coger objetos del suelo. - Subir y bajar escalones. Sortear bordillos (Parapljicos). - Poner la silla a dos ruedas (Hacer el caballito). (Fig. 13) - Ejercicios con pesas para hipertrofiar tronco y miembros superiores. - Deportes y juegos. (Baloncesto, tenis de mesa, tiro con carabina, etc.)

Fig 13

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2.2.3 - BIPEDESTACIN Y MARCHA: a. - Bipedestacin: Para realizar la bipedestacin dentro de paralelas y poder iniciar la marcha pondremos frulas de escayola sujetadas con vendas elsticas, o frulas metlicas, con cinchas que deben de mantener la rodilla en extensin. Esto lo utilizarn mientras el servicio de ortopedia confecciona sus propias ortesis. Para iniciar la Bipedestacin en paralelas entrenamiento para la marcha es importante tener: y el

- Un buen equilibrio en sedestacin. - Una buena flexibilizacin de tronco. - Que no haya limitaciones articulares. - Un buen entrenamiento de la musculatura supralesional. Dependiendo de la lesin se pondrn:

Fig. 14
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-Nivel C-6 a C-8 En Standing bipedestador(Fig.14), o en silla de elevacin.

-Nivel D-1 a L-3 Dentro de paralelas con ortesis (aparatos bitutores para la marcha). -Nivel L-4 a L-5 Aparato corto (antiequinos). -Nivel S-1 ortsicos. a S-2 Sin necesidad de aparatos

Tipos de Ortesis ms utilizadas. - Frulas de escayola. - Frulas metlicas. - Bitutor largo: * Cierre de aro o Suizo. * Cierre de anillas. - Bitutor largo con separador. - Walkabout. - Reciprocador. - Argo. - Electroestimulacin funcional (Parastep). - Frula de Israel. - Bitutor corto. - Frulas Rancho los Amigos. - Frula de fibra de carbono. Ventajas de la bipidestacin. - Previene osteoporosis. - Reduce la espasticidad. - Favorece la funcin renal y el trnsito intestinal. - Estimula la circulacin sanguinea. - Mejora el estado general y psquico.

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B. - Reeducacin de la marcha Requisitos importantes: - Buen equilibrio en bipedestacin - Buena flexibilidad y elasticidad de tronco - No limitaciones articulares. - Buen entrenamiento de la musculatura supralesional. - Circulacin sangunea estable. - No UPP - No lesiones aparato locomotor. - Buen nivel de lesin. - Buena predisposicin del paciente. Ejercicios a realizar dentro de paralelas.(Fig 15)

Fig 15
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- Equilibrio ante el espejo (para reeducar la postura). - Equilibrio sin espejo. - Hiperextensin de cadera y tronco. - Apo yo en una sola mano. - Soltando las dos manos. - Cambiando la posicin de las manos. - Realizar pulsiones. - Flexibilizacin de cintura. - Oscilacin de cadera. - Elevacin de una hemipelvis ( D-12 para iniciar la marcha a 4 puntos). - Aprender a girarse. - Aprender el manejo de los bastones. - Aprender el manejo del andador. - Sedestacin y bipedestacin ( pasar de silla a posicin bpeda y viceversa) Ejercicios a realizar fuera de paralelas:

Fig 16

Fig 17

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*Con andador: (Fig 16) Marcha pendular corta (a saltos). Marcha a cuatro puntos (a pasos). *Con bastones: (Fig 17) Marcha pendular corta nivel de lesin D4 a D7 Marcha pendular larga nivel de lesin D8 a D11 Marcha a cuatro puntos nivel de lesin D12. La marcha pendular corta es una marcha lenta e insegura, es utilizada en parapljicos (dorsales altos). Los pies llegan a la altura de los bastones. La marcha pendular larga es una marcha ms rpida, la base de apoyo es ms amplia, se utiliza en parapljicos dorsales bajos y lumbares altos. Los pies sobrepasan los bastones. La marcha a cuatro puntos la realizan los pacientes que tienen Cuadrado Lumbar, con nivel de lesin D12. Requiere bastante esfuerzo y es menos rpida que la marcha pendular larga. Tambin se les ensear a subir y bajar escaleras (Fig 18), para ello se ayudarn del pasamanos y de un bastn. Esto lo realizarn parapljicos con nivel de lesin D10. Se les ensear a levantarse y sentarse en la silla desde la posicin bpeda, con ayuda de los bastones. Se les ensear a hacer la marcha por terrenos irregulares (csped, asfalto, aceras...) los realizarn pacientes con lesiones bajas e irn con aparatos largos o cortos. Ante posibles cadas, se les ensear a saber caer y saber levantarse del suelo.

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Los aparatos de marcha deben ser lo ms ligeros posibles y que el paciente sea capaz de ponrselos l mismo.

Fig 18 El fisioterapeuta acompaar y dirigir en todo momento cada uno de los ejercicios que est realizando el paciente durante el tratamiento.

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Bibliografa: -Sir Ludwig Guttmann. 1981. Lesiones Medulares. Ed. Jims. Barcelona -Cash, J.E. 1976. Neurologa para fisioterapeutas. Ed. Panamericana. Buenos Aires. -1er. Curso de Cuidados de enfermera al lesionado medular. Diciembre de 1991. H.N.P. Toledo. -Symposium: Lesionado Medular Traumtico. Ed. Mapfre Mutualidad de Seguros. Toledo, 1996. -Dr. A. Castro Sierra y Dr. P. Bravo Payno. 1993. Paraplejia, otra forma de vida. Ed. Sanro. -Rafael Gonzalez Mas. 1997. Rehabilitacin Mdica. Ed. Masson, S.A.

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