UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Per, DECANA DE AMRICA) Facultad de Medicina Escuela Acadmico Profesional

de Enfermera

PLAN DIDACTICO DE ATENCIN DE ENFERMERA AL ADULTO CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

ASIGNATURA DOCENTE DE CURSO DOCENTE DE PRCTICA ESTUDIANTE CDIGO SEDE

ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO

LIC.

LIC. GABINA MAMANI JHON SANTOS ZUASNABAR 09010291 HOSPITAL DE EMERGENCIA JOSE CASIMIRO ULLOA

LIMA-PER 2012

PLAN DIDACTICO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA I. VALORACION

A. SITUACION PROBLEMTICA En el hospital de emergencia Jose Casimiro Ulloa. En el servicio de reposo varones, en la cama 2 se observa a un paciente varn de 35 aos parox. Presenta ascia plida, parpado izquierdo decado, residuos hematicos en ambos pabellones auriculares, labios edematosos y con herida en labio superior, rostro edematoso, paciente refiero dolor al tocarle en MS y MI. Posee una va perifrica en MSD y conectado a un equipo de monitoreo de unciones vitales. Paciente con Glasgow de 13 paciente refiere que recibi golpes en la cabeza

B. RECOLECCION DE DATOS DATOS GENERALES Nombre: Ricardo Aguilar Saavedra N cama: 02 Edad: 45 aos H.C: 82139

ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha de ingreso: 08-09-12 Motivo: paciente sufri agresin en una pelea recibiendo golpes en el crneo

Das de hospitalizacin: 2 das.

DIAGNOSTICO MEDICO:

signo

tomografico

de

edema

cerebral

difuso

con

predominio del hemisferio derecho

Signos tomograicos de temporal izquierdo

hematoma epidural pronto

TRATAMIENTO MEDICO 1. Probar tolerancia oral de 500ml V.O. 2. ClNa 0.9% 1LT 3. ClK 14,7% 4. MANITOL 150ml C/4 horas 5. Ketoprofeno 100ml c/8 h EV 6. Dimenhidrato50g c/8h EV 7. Ceftriaxona 1g c/12 h EV 8. Amikacina 500mg c/12 h EV 9. Omeprazol 40g c/ 24 h EV
10. Fenitoina 100mg c/8h EV

11. CFV 12. Cabecera de 30 13. Vigilar frecuencia del nivel de conciencia

C. EXAMEN FISICO : Valoracin objetiva

1. Funciones vitals

T: 36.1 C

FR: 16x,

FC: 72 x, Sato2: 98 %

2. Estado neurolgico: despierto

3. Glasgow RV 4 RM 5

AO

4 total

13

4. Pupilas isocoricas y fotoreacitvas 5. Piel , TCSC : palidez leve 6. Heridas : si, en cuero cabelludo 7. Estado de higiene : deficiente 8. Edemas : si, en cabeza
9. Aparato digestivo:

lesin en labios y presenta nauseas y

vmitos 10. Abdomen: blando depresible , ruidos hidroaereos normales

ANALISIS DE LABORATORIO REALIZADO: 08/04/12 Recuento celular Plaquetas: Leucocitos: 199.00 12.70

Hemates: 4.55 Hematocrito: 39 Hemoglobina: 13.9 0 positivo

Grupo sanguneo:

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR FISIOPATOLOGA

Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstruccin que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulacin se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duracin, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. En el infarto se producen bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular y el otro son las alteraciones metablicas de las neuronas debido a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas alteraciones metablicas lesionan la membrana celular permitiendo la

brusca entrada de Na+ a la clula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al medio extracelular. El resultado final es el edema celular irreversible.

Tipos de accidentes cerebro vasculares Hay cuatro tipos de ACV: dos causados por oclusiones y dos por sangrado o hemorragias. La trombosis y el embolismo cerebral son los ms comunes, ocurren en 7080 % de todos los ACV. Estos son causados por cogulos o partculas que ocluyen una arteria. La hemorragia cerebral subaracnoidea es causada por la ruptura de vasos sanguneos. Estos eventos tienen un alto porcentaje de fatalidad, ms que aquellos generados por oclusiones. La trombosis cerebral: es el tipo ms comn de ACV, ocurre cuando el cogulo de sangre, (trombo) bloquea el flujo sanguneo en una arteria que irriga al cerebro. El cogulo se genera habitualmente en arterias que presentan arterioesclerosis. Una caracterstica de los ACV trombticos es que habitualmente ocurren en la noche o primeras horas de la ma-ana. Otros que a menudo son precedidos por Ataques Isqumicos Transitorios (AIT). La embolia cerebral se produce cuando un cogulo (mbolo) u otras partculas que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazn, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sanguneo. La causa ms comn de embolia es la presencia de cogulos que migran desde el corazn. Estos se forman durante la fibrilacin auricular, una arritmia que se genera en las cmaras pequeas del corazn, las aurculas, que "tiemblan" en vez de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmente fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulacin en esa zona del corazn. El ACV ocurre cuando los cogulos

generados por este mecanismo ingresan a la circulacin y migran hacia el cerebro, impactando y ocluyendo a las pequeas arterias de esa regin. (6) El ACV hemorrgico, llamado comnmente derrame o hemorragia cerebral, se produce cuando una arteria en el cerebro se rompe dejando salir la sangre hacia el intersticio (hemorragia subaracnoidea). Generalmente se debe a la presencia de un vaso sanguneo lesionado, debilitado o defectuoso o a un traumatismo craneano. Otro tipo de ACV ocurre cuando una arteria defectuosa se rompe en el cerebro inundando el tejido con sangre. Esto es una hemorragia dentro del tejido cerebral en s y se denomina intraparenquimatosa (dentro del parnquima o tejido cerebral). La hemorragia (prdida de sangre) en el cerebro puede ser causada por un traumatismo en la cabeza, una ruptura de un aneurisma, que es una arteria con dilataciones similares a bolsas llenas de sangre con paredes dbiles a menudo causadas o erosionadas por la hipertensin arterial. Los aneurismas son siempre peligrosos pues si se rompen en el cerebro se produce un ACV hemorrgico o malformaciones arteriovenosas. Cuando ocurre una hemorragia subaracnoidea la prdida de sangre en forma constante perjudica la funcin de las clulas cerebrales. Adems, la sangre acumulada perdida por la arteria puede comprimir y aumentar la presin del tejido cerebral interfiriendo as en sus funciones. Sntomas leves o severos pueden resultar de acuerdo con la cantidad de presin generada. La cantidad de sangrado determina la severidad de la hemorragia cerebral. En muchos casos el paciente con hemorragia cerebral muere por aumento de presin de las clulas cerebrales. Los que sobreviven a la hemorragia cerebral, sin embargo, tienden a recuperar ms que aquellos que tienen ACV isqumico. La razn de esto es que cuando se ocluye un vaso, parte del cerebro muere. Pero cuando se rompe un vaso la presin de la sangre comprime el cerebro, si el paciente sobrevive, la presin gradualmente se normaliza y el cerebro puede recuperar sus funciones.

SINTOMATOLOGA Todos los sntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a menudo hay ms de un sntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, el accidente cerebrovascular puede distinguirse de otras causas de mareos o dolores de cabeza. Los siguientes sntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular y que se necesita inmediata atencin mdica: Alteracin del estado de conciencia: estupor, coma, confusin, agitacin, pierna, especialmente en un lado del cuerpo, convulsiones sensacin de Falta de sensacin o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la adormecimiento, incoordinacin facial o asimetra, debilidad, parlisis o perdida sensorial Confusin repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, prdida parcial de la visin de campos visuales Problema repentino al caminar, mareos, prdida de equilibrio o de coordinacin Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida En situaciones ms severas existe la prdida de control de esfnteres Vrtigo, diplopa (visin doble), hipoacusia (disminucin de la audicin), nuseas, vmito, prdida del equilibrio, foto y fonofobia. FACTORES DE RIESGO Muchos de los factores identificados no pueden controlarse como son la edad avanzada, antecedentes familiares, ACV previo, raza y sexo, pero otros pueden modificarse, tratarse o controlarse.(8)

Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser modificados de acuerdo con los programas de prevencin que el equipo de salud haya planeado realizar. 1. Factores de riesgo modificables,

Hipertensin arterial Tabaquismo Diabetes mellitus Dislipidemias Fibrilacin valvular Estados hipercoagulabilidad Alcoholismo Tromboembolismo pulmonar Falla cardiaca Poliglobulia Obesidad auricular

Anticonceptivos orales Embarazo Menopausia Factores alimentarios no Sedentarismo de Infecciones crnicas Drogadiccin Ateroesclerosis Trombosis profunda Enfermedad vascular de las cartidas Estres venosa

2. Factores de riesgo no modificables. Edad Sexo Raza Herencia ACV Previo

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

alteracin de la perfusin tisular cerebral r/c interrupcin del flujo venoso o arteria deterioro de la comunicacin verbal r/c disminucin de la circulacin cerebral deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la funcin motora, deterioro del sensorio perceptivo dficit de autocuidado r/c dficit perceptual y cognitivo riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilidad

.III. PLANEMAIENTO DE CUIDADO DE ENFERMERIA o OBJETIVOS:

Paciente mejorara la perfusion cerebral evidenciado por la estabilidad de funciones vitales , mejora del nivel de conciencia Paciente mantendr una adecuada comunicacin verbal y no verbal Paciente mostrara medidas que aumenten la movilidad Paciente alcanzara el mayor nivel de independencia posible para realizar sus actividades diarias. Paciente participara en la prevencin y mostrara integridad de la piel, libre de lesin y ulceras.

Problema identificado alteracin de la perfusin tisular cerebral

Parmetro Acciones de enfermera esperado . Paciente Lavado de manos presenta signos vitales Colocar una va IV y dentro del administre lquidos. rango normal

Fundamento de la accin

Parmetro observado. Paciente Evitar la transmisin de presenta microorganismos Introduccin de lquidos FC: al torrente sanguneo con FR: fines teraputicos PA T Permiten medir la actividad elctrica del corazn

Obtener EKG. Valorar simetra y reaccin de las pupilas. Vigilar el conciencia nivel

Importante para de determinar el grado de dependencia del paciente

Permite cuantificar en Vigilar las tendencias en la nmeros , el estado de Escala de Glasgow conciencia del paciente

Vigilar los signos vitales

Permite estado paciente

conocer el general del y predecir

algunas complicaciones . deterioro de la Paciente comunicacin mostrara verbal comunicacin Valorar la capacidad del fluida con el pcte para comprender, personal de hablar, leer y escribir salud y su familia Mantener un ambiente tranquilo. Nos permite conocer las deficiencia que el paciente pueda presentar en su manera de comunicar o recepcionar el mensaje Ayuda a que el paciente pueda desenvolverse, sin ningn tipo de presin y sin miedo Paciente se muestra poco comunicativo pero colaborador

Permite mantener un Brindar confianza y estado de armona la seguridad sobre el tipo de comunicacin paciente comunicacin que utilice el enfermero pcte Ayuda a entablar una comunicacin con el paciente

Intentar hacer preguntas que puedan responderse con un si o un no deterioro de la Mejorar la Valorar movilidad fsica movilidad fsica artilaculacion Realice movilizacin

Permite conocer estado locomotor

el Paciente se del puede mover en

del paciente

paciente Evita posibles daos celulares a nivel de la piel por compresiones prolongadas

posicin lateral para izquierda y derecha

Realizar cambios posturales

Realizar ejercicios pasivos asistidos en el rango de movimiento articular Proporcionar progresiva movilizacin Aumentar el tiempo fuera de la cama

Mejora la circulacin y oxigenacin de las clulas

Ayuda a que el paciente sea mas independiente y pueda ejercer su autocuidado

dficit de Mejorar el autocuidado aseo personal del paciente tales como bao, cambio de ropa, de sabana , etc

Valorar necesidades del individuo Realizarle cambio de ropa de cama y de pijama Ayudarle a vestirse, peinarse

Nos permite conocer ke Se cambio de necesidades fsicas o vestimenta y emocionales presenta el sabana del paciente paciente Ayuda a disminuir riesgo a infeccin el

Genera autoaseptacion en el paciente Mantener su piel lubricada Proteger de riesgos o dao a su integridad fsica Para evitar resequedad y posibles ulceras

Para evitar posibles Respetar su individualidad accidentes de cadas y espacio corporal Promover la participacin del paciente familia en actividades de cuidado Se disminuir Fomentar los ejercicios de riesgo de el riesgo a la movilidad deterioro de la presentar Es preservar la intimidad del paciente Ayuda y mejora la Paciente circulacin en el paciente muestra cooperacin

en

integridad cutnea

UPP en el paciente, este se movilizara en su propia cama

Aplicar protocolo de prevencin de UP

cambios de Con la finalidad de posicin asistido proteger la integridad del Notificar cualquier signo o tejido (piel) lesin que note rpidamente Cambio de posicin frecuente Para evitar posibles complicaciones y actuar oportunamente