CANCER

EL CUERPO HUMANO

Director del captulo Paolo Boffetta

2
2. CANCER 2.1

Sumario
SUMARIO

Introduccin

Neil Pearce, Paolo Boffetta y Manolis Kogevinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Paolo Boffetta, Rodolfo Saracci, Manolis Kogevinas, Julian Wilbourn y Harri Vainio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Bruce K. Armstrong y Paolo Boffetta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Per Gustavsson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.15

Cancergenos profesionales

Cncer de origen ambiental Prevencin

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

SUMARIO

2.1

EL CUERPO HUMANO

INTRODUCCION
INTRODUCCION

Neil Pearce, Paolo Boffetta y Manolis Kogevinas

La Clasificacin Internacional de Enfermedades

Las enfermedades humanas se clasifican de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), un sistema que se empez a utilizar en 1893 y que se actualiza peridicamente bajo la coordinacin de la Organizacin Mundial de la Salud. La CIE se utiliza en casi todos los pases para tareas como los certificados de defuncin, el registro de los casos de cncer y los diagnsticos de altas hospitalarias. La dcima revisin (CIE-10), aprobada en 1989 (OMS, 1992) difiere considerablemente de las tres revisiones anteriores, parecidas entre s y que se han venido utilizando desde la dcada de 1950. Por consiguiente, es probable que en muchos pases se siga utilizando durante los prximos aos la novena revisin (CIE-9, OMS, 1978), o incluso revisiones anteriores.

Magnitud del problema

La primera prueba evidente del origen causal de un cncer se obtuvo para un cancergeno profesional (Checkoway, Pearce y Crawford-Brown 1989). Pott (1775) identific el holln como la causa del cncer escrotal en deshollinadores londinenses y describi grficamente las penosas condiciones en que trabajaban, que exigan a los nios escalar por estrechas chimeneas todava calientes. A pesar de estas pruebas, los informes sobre la necesidad de prevenir incendios en las chimeneas se utilizaron para retrasar la adopcin de disposiciones sobre el trabajo de los nios en este sector hasta 1840 (Waldron 1983). No se demostr un modelo experimental de carcinognesis por holln hasta el decenio de 1920 (Decoufle 1982), 150 aos despus de la observacin epidemiolgica original. Con posterioridad se han demostrado otras causas profesionales de cncer en estudios epidemiolgicos (aunque, por lo general, la primera observacin de la asociacin con el cncer se debe a un mdico del trabajo o a los trabajadores), como el arsnico, el amianto, el benceno, el cadmio, el cromo, el nquel y el cloruro de vinilo. Estos cancergenos profesionales presentan una gran importancia desde el punto de vista de la salud pblica, dadas las posibilidades de prevencin que ofrecen la normativa y las mejoras de la higiene industrial (Pearce y Matos 1994). En la mayor parte de los casos, aumentan notablemente el riesgo relativo de determinados tipos de cncer; es posible que existan otros cancergenos profesionales que no se han detectado todava debido a que slo suponen un pequeo aumento del riesgo, o simplemente porque no han sido estudiados (Doll y Peto 1981). En la Tabla 2.1 se recogen algunos de los factores clave acerca del cncer profesional. Las causas profesionales del cncer han recibido una gran atencin en los estudios epidemiolgicos realizados. Se discute, no obstante, la proporcin de cnceres atribuibles a exposiciones profesionales, ya que los clculos oscilan entre un 4 y un 40 % (Higginson 1969, Higginson y Muir 1976, Wynder y Gori 1977, Tabla 2.1 Cncer profesional: factores clave.

Unos 20 productos y mezclas son cancergenos profesionales establecidos; hay

un nmero similar de sustancias qumicas sobre las que existen sospechas muy fundadas de que son profesionales.
En los pases industrializados, el trabajo est ligado causalmente al 2-8 % de

los cnceres; sin embargo, entre los trabajadores expuestos esta cifra es ms elevada.
No se dispone de clculos fiables sobre la carga que supone el cncer profe-

sional ni sobre el grado de exposicin a los cancergenos en el lugar del trabajo en los pases en vas de desarrollo.
La carga global relativamente baja del cncer profesional en los pases industria-

lizados es el resultado de las estrictas disposiciones adoptadas sobre varios cancergenos conocidos; sin embargo, an se permite la exposicin a otros agentes que se sabe o se sospecha que son cancergenos.
Aunque en muchos pases existen varios cnceres profesionales clasificados

como enfermedades profesionales, slo una pequesima fraccin de casos se reconocen y reciben indemnizacin.
El cncer profesional es en gran medida una enfermedad prevenible.

Higginson y Muir 1979, Doll y Peto 1981, Hogan y Hoel 1981, Vineis y Simonato 1991, Aitio y Kauppinen 1991). El riesgo atribuible de cncer expresa el exceso de cncer en una poblacin producido por la exposicin profesional considerada. Puede calcularse tanto para la poblacin expuesta como para una poblacin ms amplia. En la Tabla 2.2 se resumen los datos existentes de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades aplicada universalmente (vase el recuadro). La gran variabilidad en los clculos se debe a las diferencias en las series de datos utilizadas y en las hiptesis aplicadas. La mayor parte de los clculos publicados acerca de la proporcin de cnceres atribuidos a factores de riesgo profesional se basan en premisas bastante simples. Adems, aunque el cncer sea relativamente menos frecuente en los pases en vas de desarrollo, debido a que su estructura de edad es ms joven (Pisani y Parkin 1994), la proporcin de cnceres de origen profesional posiblemente sea mayor en ellos, debido a las exposiciones relativamente altas existentes (Kogevinas, Boffetta y Pearce 1994). Las estimaciones ms generalmente aceptados de los cnceres de origen profesional son los que figuran en una detallada revisin de las causas de cncer en la poblacin de Estados Unidos en 1980 (Doll y Peto 1981). Doll y Peto llegaron a la conclusin de que alrededor del 4 % de las muertes debidas a cncer pueden ser causadas por cancergenos profesionales dentro de los lmites aceptables (esto es, plausibles a la vista de todas las pruebas disponibles) del 2 y el 8 %. Al ser estos clculos de carcter porcentual, dependen de la forma en que contribuyan a la produccin de los cnceres causas distintas a la exposicin en el trabajo. Por ejemplo, la proporcin sera ms elevada en una poblacin que no ha consumido nunca tabaco (como los Adventistas del Sptimo Da) y ms baja en otra poblacin constituida, por ejemplo, en un 90 % por fumadores. De igual forma, los clculos no se aplican de modo uniforme a los dos sexos ni a las diferentes clases sociales. Adems, si no se considera la poblacin completa (a la que se refieren los clculos), sino los segmentos de la poblacin adulta en los que se produce de forma casi exclusiva la exposicin a cancergenos profesionales (los trabajadores manuales de la minera, la agricultura y la industria, tomados en trminos generales, que suponan en EE.UU. 31 millones de una poblacin total de 20 o ms aos de 158 millones), la proporcin del 4 % de la poblacin global aumentara a cerca del 20 % en los expuestos. Vineis y Simonato (1991) estimaron el nmero de casos de cncer de pulmn y de vejiga de origen profesional, obtenidos de una revisin detallada de estudios de casos-controles, que demuestran que, en poblaciones especficas situadas en zonas industriales, la proporcin de cncer de pulmn o de vejiga

2.2

INTRODUCCION

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debida a exposiciones profesionales puede elevarse hasta el 40 % (dependiendo no slo de las exposiciones predominantes a nivel local, sino tambin en cierto grado del mtodo utilizado para definir y valorar la exposicin).

Mecanismos y teoras de la carcinognesis

Los estudios sobre el cncer profesional son complicados porque no existen cancergenos completos; las exposiciones en el trabajo aumentan el riesgo de desarrollar cncer, no significa que este desarrollo futuro de cncer sea seguro. Adems, pueden transcurrir 20-30 aos (y como mnimo 5) entre la exposicin profesional y la induccin posterior del cncer, y algunos ms hasta que ste sea clnicamente detectable y se produzca la muerte (Moolgavkar y cols. 1993). Esta situacin, que se da tambin con los cancergenos no profesionales, es compatible con las teoras actuales sobre la causalidad del cncer. Se han propuesto varios modelos matemticos de carcinognesis (p. ej., Armitage y Doll 1961), pero el ms sencillo y ms compatible con los conocimientos biolgicos actuales es el de Moolgavkar (1978). En l se plantea la hiptesis de la mutacin ocasional de una clula madre sana (inicio); si una exposicin concreta estimula la proliferacin de clulas intermedias (promocin), aumentan las posibilidades de que al menos una clula experimente una o ms nuevas mutaciones y produzca un cncer maligno (progresin) (Ennever 1993). As pues, las exposiciones profesionales pueden aumentar el riesgo de desarrollar cncer al causar mutaciones en el ADN o por diversos mecanismos epigenticos de promocin (los que no implican lesiones en el ADN), incluido el aumento de la proliferacin celular. La mayor parte de los cancergenos profesionales descubiertos hasta este momento son mutgenos y, por tanto, parecen ser iniciadores del cncer. Esto explica el largo perodo de latencia necesario para que tengan lugar nuevas mutaciones; en muchos casos, es posible que stas no se produzcan nunca y que, por tanto, no se desarrolle el cncer. En los ltimos aos ha aumentado el inters por las exposiciones profesionales (p. ej., benceno, arsnico, herbicidas fenoxi)

que no parecen ser mutgenas, pero que pueden actuar como promotoras. La promocin se puede producir en una fase relativamente tarda del proceso cancergeno y, por tanto, los perodos de latencia de los promotores pueden ser ms cortos que los de los iniciadores. Sin embargo, las pruebas epidemiolgicas sobre la promocin del cncer siguen siendo muy limitadas en estos momentos (Frumkin y Levy 1988).

Transferencia de riesgos

Una preocupacin importante en las ltimas dcadas ha sido el problema del traslado de las industrias peligrosas a los pases en vas de desarrollo (Jeyaratnam 1994). Estos traslados se han producido en parte debido a la rigurosa normativa sobre los cancergenos y a los costes laborales cada vez ms elevados en los pases industrializados, y en parte a la mano de obra ms barata, al desempleo y al impulso de industrializacin en los pases en vas de desarrollo. Por ejemplo, en la actualidad, Canad exporta casi la mitad de su amianto a los pases en vas de desarrollo, habindose trasladado algunas de las industrias que utilizan este compuesto a pases como Brasil, India, Pakistn, Indonesia y Corea del Sur (Jeyaratnam 1994). Estos problemas se complican an ms por la magnitud del sector informal, el gran nmero de trabajadores con escaso apoyo de los sindicatos y otras organizaciones de trabajadores, la falta de seguridad en el trabajo, la ausencia de proteccin legislativa o su cumplimiento deficiente, el control nacional cada vez menor sobre los recursos y el efecto de la deuda del Tercer Mundo y los programas de ajuste estructural de ella derivados (Pearce y cols. 1994). Como resultado, no se puede decir que el problema del cncer profesional haya disminuido en los ltimos aos, ya que en muchos casos simplemente se ha transferido la exposicin desde los pases industrializados a los que estn en vas de desarrollo, habiendo aumentado incluso en algunos casos la exposicin total. Con todo, la historia reciente de la prevencin del cncer profesional en pases industrializados ha demostrado que es posible utilizar sustitutos de los compuestos cancergenos en los procesos industriales sin provocar la ruina de la industria, de

Tabla 2.2 Porcentajes calculados de cncer (PAR) atribuible a la profesin en estudios seleccionados. Estudio Higginson 1969 Poblacin No indicada PAR y localizacin del cncer 1 % cncer oral 1-2 % cncer de pulmn 10 % cncer de vejiga 2 % cncer de piel 1-3 % cncer total 4 % cncer total en varones, 2 % en mujeres 6 % cncer total en varones, 2 % cncer total 4 % (lmites 2-8 %) Cncer total 3 % (lmites 1,4-4 %) Cncer total 1-5 % cncer de pulmn, 16-24 % cncer vesical Comentarios Presentacin no detallada de los niveles de exposicin y de otras hiptesis

Higginson y Muir 1976 Wynder y Gori 1977 Higginson y Muir 1979 Doll y Peto 1981 Hogan y Hoel 1981 Vineis y Simonato 1991

No indicada No indicada West Midland, Reino Unido Estados Unidos, principios del decenio de 1980 Estados Unidos Varias

Presentacin no detallada de las hiptesis Basado en un PAR para el cncer vesical y dos comunicaciones personales Basado en un 10 % de cncer de pulmn no relacionado con el tabaco, mesotelioma, cncer vesical (30 %) y leucemia en mujeres (30 %) Basado en todas las localizaciones de cncer estudiadas; presentado como clculo provisional Riesgo asociado a la exposicin profesional al amianto Clculos basados en datos de estudios de casos-controles. El porcentaje del cncer de pulmn considera slo la exposicin al amianto. En un estudio con una elevada proporcin de sujetos expuestos a radiacin ionizante, se calcul un PAR del 40 %. Los clculos del PAR en algunos estudios sobre el cncer vesical estaban entre el 0 y el 3 %.

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2.3

INTRODUCCION

2.3

2. CANCER

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Tabla 2.3 Evaluacin de las pruebas de carcinogenicidad en el programa de monografas de la IARC.

1. Se consideran las pruebas de la induccin de cncer en seres humanos, que desempean evidentemente un papel importante en la identificacin de los cancergenos humanos. Tres tipos de estudios epidemiolgicos contribuyen a la valoracin de la carcinogenicidad en los seres humanos: los estudios de cohorte, los estudios de casos-controles y los estudios de correlacin (o ecolgicos). Tambin pueden revisarse informes de casos en seres humanos. Las pruebas relevantes para la carcinogenicidad procedentes de estudios en seres humanos se clasifican en una de las siguientes categoras:
Prueba suficiente de carcinogenicidad: Se ha establecido una relacin causal

entre la exposicin al agente, la mezcla o la circunstancia de la exposicin y el cncer en el ser humano. Es decir, se ha observado una relacin positiva entre la exposicin y el cncer en estudios en los que se pudieron descartar con una confianza razonable la casualidad, el sesgo y los elementos de confusin.
Prueba limitada de carcinogenicidad: Se ha observado una asociacin positiva

entre la exposicin al agente, la mezcla o la circunstancia de la exposicin y el cncer, considerndose creble una interpretacin causal, sin que sea posible descartar con una confianza razonable la casualidad, el sesgo o los elementos de confusin.
Prueba insuficiente de carcinogenicidad: Los estudios disponibles carecen de la

calidad, coherencia o potencia estadstica suficientes para llegar a una conclusin en relacin con la presencia o ausencia de asociacin causal, o no se dispone de datos sobre cncer en seres humanos.
Pruebas indicativas de ausencia de carcinogenicidad: Existen varios estudios

adecuados que abarcan la gama completa de niveles de exposicin a los que se sabe que se someten los seres humanos que coinciden entre s en no mostrar una asociacin positiva entre la exposicin al agente y el cncer estudiado con ninguno de los niveles de exposicin observados. 2. Se revisan los estudios en los que se ha expuesto de forma crnica a animales de experimentacin (principalmente roedores) a cancergenos potenciales y se han investigado en ellos las pruebas de cncer, y se clasifican las pruebas de carcinogenicidad en categoras similares a las utilizadas para los datos en seres humanos. 3. Se revisan los datos sobre los efectos biolgicos en seres humanos y en animales de experimentacin que tengan especial importancia. Pueden ser consideraciones toxicolgicas, cinticas y metablicas e indicios de fijacin al ADN, de persistencia de lesiones del ADN o de lesiones genticas en seres humanos expuestos. Se utilizan asimismo informacin toxicolgica, como la relacionada con la citotoxicidad y la regeneracin, la unin a receptores y los efectos hormonales e inmunolgicos, y datos sobre la relacin entre estructura y actividad cuando se consideran relevantes para explicar el posible mecanismo de la accin cancergena del agente. 4. Se consideran todas las pruebas de forma conjunta, con el fin de realizar una evaluacin global de la carcinogenicidad para el ser humano de un agente, mezcla o circunstancia de exposicin (vase la Tabla 2.4). lo que se infiere la posibilidad de conseguir xitos similares en los pases en vas de desarrollo si existieran una normativa adecuada y un control de los cancergenos profesionales.

estudios epidemiolgicos de poblaciones ya sometidas a exposicin en el trabajo. Sin embargo, al menos en teora, los pases en vas de desarrollo podran aprender de esta experiencia e impedir la introduccin de los productos qumicos y de los procesos de produccin de peligrosidad demostrada. La mejor opcin siguiente es la eliminacin de los cancergenos una vez establecida o sospechada la carcinogenicidad. Como ejemplos pueden mencionarse el cierre de las plantas productoras de los cancergenos vesicales 2-naftilamina y bencidina en el Reino Unido (Anon 1965), la finalizacin de la fabricacin de gas en el Reino Unido mediante la carbonizacin de la hulla, el cierre de las fbricas de gas mostaza japonesas y britnicas una vez finalizada la segunda Guerra Mundial (Swerdlow 1990) y la eliminacin progresiva del uso del benceno en la industria del calzado en Estambul (Aksoy 1985). Sin embargo, en muchos casos la eliminacin total de un cancergeno (sin el cierre de la industria) no es posible (porque no se dispone de productos alternativos) o resulta poltica o econmicamente inaceptable. Por tanto, habr que reducir los niveles de exposicin modificando los procesos de produccin y mediante prcticas de higiene industrial. Por ejemplo, las exposiciones a cancergenos reconocidos como el amianto, el nquel, el arsnico, el benceno, los pesticidas y las radiaciones ionizantes se han reducido progresivamente en los pases industrializados durante los ltimos aos (Pearce y Matos 1994). Un enfoque afn consiste en reducir o eliminar las actividades que implican las exposiciones ms intensas. Por ejemplo, tras la aprobacin en 1840 de una ley en Inglaterra y Gales que prohiba la entrada de deshollinadores en las chimeneas, disminuy el nmero de casos de cncer escrotal (Waldron 1983). La exposicin puede tambin reducirse al mnimo mediante el uso de equipos de proteccin personal, como mascarillas y ropas protectoras, o imponiendo medidas de higiene industrial ms estrictas. Por lo general, una estrategia global eficaz para el control y la prevencin de la exposicin a cancergenos profesionales exige la combinacin de varios enfoques. Un ejemplo eficaz es el de un registro finlands destinado a aumentar la conciencia respecto a los cancergenos, evaluar la exposicin en puestos de trabajo concretos y estimular las medidas de prevencin (Kerva y Partanen 1981). Contiene informacin tanto sobre los lugares de trabajo como sobre los trabajadores expuestos, y se exige a todas las empresas que mantengan y actualicen sus archivos y que faciliten informacin al registro. Parece que el sistema ha conseguido, al menos parcialmente, reducir las exposiciones a cancergenos en el lugar de trabajo (Ahlo, Kauppinen y Sundquist 1988).

CANCERIGENOS PROFESIONALES
CANCERIGENOS PROFESIONALES

Paolo Boffetta, Rodolfo Saracci, Manolis Kogevinas, Julian Wilbourn y Harri Vainio El control de los cancergenos industriales se basa en la revisin crtica de investigaciones cientficas llevadas a cabo tanto en seres humanos como en sistemas experimentales. En la actualidad hay en curso varios programas en diferentes pases con objeto de revisar y controlar las exposiciones profesionales potencialmente cancergenas para el ser humano. Los criterios utilizados en ellos no son totalmente coincidentes, lo que origina en ocasiones diferencias en el control de los productos. Por ejemplo, la 4,4-metileno-bis-2-cloroanilina (MOCA) fue clasificada como cancergeno

Prevencin del cncer profesional

Swerdlow (1990) enunci una serie de opciones para prevenir la exposicin a las causas profesionales de cncer. La ms interesante es la que consiste en evitar el uso de cancergenos humanos reconocidos en el lugar de trabajo. Esta opcin rara vez se ha considerado en los pases industrializados, puesto que la mayor parte de los cancergenos profesionales se han identificado por

2.4

CANCERIGENOS PROFESIONALES

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Tabla 2.4 Grupos de clasificacin del programa de monografas de la IARC. Se describe el agente, mezcla o circunstancia de exposicin segn la redaccin de una de las siguientes categoras: Grupo 1 El agente (mezcla) es cancergeno para el ser humano. La circunstancia de la exposicin supone exposiciones que son cancergenas para el ser humano. El agente (mezcla) es probablemente cancergeno para el ser humano. La circunstancia de la exposicin supone exposiciones que son probablemente cancergenas para el ser humano. El agente (mezcla) es posiblemente cancergeno para el ser humano. La circunstancia de la exposicin supone exposiciones que son posiblemente cancergenas para el ser humano. El agente (mezcla, circunstancia de la exposicin) no puede clasificarse en cuanto a su carcinogenicidad para el ser humano. El agente (mezcla, circunstancia de la exposicin) no es probablemente cancergeno para el ser humano.

Tabla 2.5 Sustancias qumicas, grupos de sustancias qumicas o mezclas a las que la exposicin es fundamentalmente profesional (excluidos los pesticidas y los frmacos): Grupo 1: cancergenos para los seres humanos1. Exposicin2 4-aminobifenilo [92-67-1] Arsnico [7440-38-2] y sus derivados3 Amianto [1332-21-4] Benceno [71-43-2] Bencidina [92-87-5] Berilio [7440-41-7] y sus compuestos Bis(clorometil)ter [542-88-11] Clorometil metil ter [107-30-2] (grado tcnico) Cadmio [7440-43-9] y sus compuestos Compuestos de Cromo [VI] Brea de alquitranes de hulla [65996-93-2] Alquitranes de hulla [8007-45-2] Oxido de etileno [75-21-8] Aceites minerales, sin procesar y ligeramente procesados Gas mostaza (mostaza sulfrica) [505-60-2] 2-naftilamina [91-59-8] Compuestos de nquel Aceites de esquisto [68308-34-9] Hollines Talco con fibras amiantiformes Cloruro de vinilo [75-01-4] Polvo de madera
1

Organos diana humanos Vejiga Pulmn, piel Pulmn, pleura, peritoneo Leucemia Vegija Pulmn Pulmn Pulmn Pulmn Cavidad nasal, pulmn Piel, pulmn, vejiga Piel, pulmn Leucemia Piel Faringe, pulmn Vejiga Cavidad nasal, pulmn Piel Piel, pulmn Pulmn Hgado, pulmn, vasos sanguneos Cavidad nasal

Sector/aplicacin Fabricacin de caucho Vidrio, metales, pesticidas Aislamiento, material para filtros, textiles Disolvente, combustible Fabricacin de tintes/ pigmento, producto de laboratorio Industria aerospacial/ metales Producto intermedio/ subproducto qumico Producto intermedio/ subproducto qumico Fabricacin de tintes/ pigmentos Chapado de metales, fabricacin/de tintes/pigmentos Material de construccin, electrodos Combustible Intermediario qumico, esterilizante Lubricantes Gas de guerra Fabricacin de tintes/pigmentos Metalurgia, aleaciones, catalizador Lubricantes, combustibles Pigmentos Papel, pinturas Plsticos, monmero Industria maderera

Grupo 2A

Grupo 2B

Grupo 3 Grupo 4

industrial en Dinamarca y los Pases Bajos en 1976 y 1988, respectivamente, pero slo recientemente la Conferencia Americana de Higienistas Industriales del Gobierno (ACGIH) lo ha considerado en Estados Unidos supuesto cancergeno para el ser humano. La Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer (IARC) ha establecido, dentro de su programa de monografas, una serie de criterios para evaluar las pruebas de carcinognesis de agentes especficos. De hecho, este programa de monografas de la IARC representa uno de los mayores esfuerzos de revisin sistemtica y consistente de los datos sobre el cncer, que goza de gran reputacin entre la comunidad cientfica y ha servido de base para la informacin contenida en este artculo. Ejerce adems un efecto importante sobre las actividades de control del cncer profesional nacionales e internacionales. En la Tabla 2.3 se explica el sistema de evaluacin. En las monografas de la IARC se evalan las sustancias, mezclas y circunstancias de exposicin siempre que existan pruebas de exposicin humana y haya datos sobre la carcinogenicidad (ya sea en seres humanos o en animales de experimentacin) (vanse los grupos de clasificacin de la IARC en la Tabla 2.4).

Cancergenos industriales conocidos y sospechados

En la actualidad existen 22 sustancias qumicas, grupos de sustancias qumicas o mezclas a las que la exposicin es principalmente profesional (excluidos los pesticidas y los frmacos), que son cancergenos establecidos para el ser humano (Tabla 2.5). Mientras que algunos agentes, como el amianto, el benceno y los metales pesados, se utilizan en la actualidad ampliamente en muchos pases, otros tienen principalmente un inters histrico (p. ej., el gas mostaza y la 2-naftilamina). Otros 20 productos se clasifican como probablemente cancergenos para el ser humano (grupo 2A); se enumeran en la Tabla 2.6 e incluyen exposiciones muy habituales en la actualidad en muchos pases, como la slice cristalina, el formaldehdo y el 1,3-butadieno. Un gran nmero de sustancias se clasifican como posibles cancergenos para el ser humano (grupo 2B, Tabla 2.7); por ejemplo, el acetaldehdo, el diclorometano o los compuestos de plomo inorgnicos. Las pruebas de

Evaluados en las monografas de la IARC, volmenes 1-63 (1972-1995) (excluidos pesticidas y frmacos). 2 El nmero entre parntesis es el n de registro CAS. 3 Esta evaluacin se aplica al grupo de sustancias qumicas en conjunto, y no necesariamente a todas las que componen el grupo.

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2.5

CANCERIGENOS PROFESIONALES

2.5

2. CANCER

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Tabla 2.6 Sustancias qumicas, grupos de sustancias qumicas o mezclas a las que la exposicin es fundamentalmente profesional (excluidos pesticidas y frmacos): Grupo 2A: probablemente cancergenos para los seres humanos1. Exposicin2 Organos diana humanos sospechados Acrilonitrilo [107-13-1] Pulmn, prstata, linfoma Tintes bencidmicos 1,3-butadieno [106-99-0] Leucemia, linfoma Sector/aplicacin principal Plsticos, caucho, textiles, monmero Papel, cuero, tintes textiles Plsticos, caucho, monmero Fabricacin de tintes pigmentos, textiles Conservacin de maderas Intermediario qumico Intermediario qumico Intermediario qumico Monmero de plsticos/resinas Intermediario qumico, fumigante, combustibles Plsticos, textiles, producto de laboratorio Fabricacin de caucho

Tabla 2.7 Sustancias qumicas, grupos de sustancias qumicas o mezclas a las que la exposicin es fundamentalmente profesional (excluidos pesticidas y frmacos): Grupo 2B: Posiblemente cancergenos para los seres humanos1. Exposicin2 Acetaldehdo [75-07-0] Acetamida [60-35-5] Acrilamida [79-06-1] p-aminoazatolueno [60-09-3] o-aminoazatolueno [97-56-3] o-anisidina [90-04-0] Trixido de antimonio [1309-64-4] Auramina [492-80-8] (grado tcnico) Violeta de bencilo 4B [1694-09-3] Betunes [8052-42-4], extractos de refinados al vapor y al aire Bromodiclorometano [75-27-4] -butirolactona [3068-88-0] Extractos de negro de humo Tetracloruro de carbono [56-23-5] Fibras cermicas Acido clorndico [115-28-6] Parafinas cloradas de cadenas de carbono de longitud media C12 y grado medio de cloracin aproximado 60 % Toluenos alfa-clorados Sector/aplicacin principal Fabricacin de plsticos, sabores Disolvente, intermediario qumico Plsticos, agente de lechada Fabricacin de tintes/pigmentos Tintes/pigmentos, textiles Fabricacin de tintes/pigmentos Retardador de la combustin, vidrio, pigmentos Tintes/pigmentos Tintes/pigmentos Material de construccin Intermediario qumico Intermediario qumico Tintas de impresin Disolvente Plsticos, textiles, industria aerospacial Retardador de la combustin Retardador de la combustin Fabricacin de tintes/pigmentos, intermediario qumico Fabricacin de tintes/pigmentos Disolvente Tintes/pigmentos, tintes para el cabello Tintes/pigmentos, textiles, cuero Tintes/pigmentos, tintas Tintes/pigmentos, textiles, papel Vidrio, pinturas, aleaciones Fabricacin de tintes/pigmentos Fabricacin de tintes/pigmentos Fabricacin de tintes/pigmentos, tintes para el cabello Fabricacin de plsticos Fabricacin de tintes/pigmentos, tintes para el cabello Intermediario qumico Fabricacin de tintes/pigmentos No se utiliza

p-cloro-o-toluidina [95-69-2] y sus sales cidas fuertes Creosotas [8001-58-9] Dietilsulfato [64-67-5] Cloruro de dimetilcarbamilo [79-44-7] Dimetilsulfato [77-78-1] Epiclorohidrina [106-89-8] Dibromuro de etileno [106-93-4] Formaldehdo [50-0-0]

Vejiga

Piel Nasofaringe

4,4-metilo- bis2-cloroanilina (MOCA) [101-14-4] Bifenilos policlorados [1336-36-3] Slice [14808-60-7], cristalina Oxido de estireno [96-09-3] Tetracloroetileno [127-18-4] Tricloroetileno [79-01-6] Tris(2,3-dibromopropil fosfato [126-72-7] Bromuro de vinilo [593-60-2] Fluoruro de vinilo [75-02-5]
1

Vejiga

Hgado, vas biliares, leucemia, linfoma Pulmn Esfago, linfoma Hgado, linfoma

Componentes elctricos Tallado de piedras, minera, vidrio, papel Plsticos, intermediario qumico Disolvente, limpieza en seco Disolvente, limpieza en seco, metales Plsticos, textiles, retardador de la combustin Plsticos, textiles, monmero Intermediario qumico

p-cloroanilina [106-47-8] Cloroformo [67-66-3] 4-cloro-o-fenilendiamina [95-83-9]

CI Rojo Acido 114 [6459-94-5] CI Rojo Bsico 9 [569-61-9] CI Azul Directo 15 [2429-74-5] Cobalto [7440-48-4] y compuestos de cobalto p-cresidina [120-71-8] N,N-diacetilbencidina [613-35-4] 2,4-diaminoanisol [615-05-4] 4,4-diaminodifenil ter [101-80-4] 2,4-diaminotolueno [95-80-7]

Evaluado en las monografas de la IARC, volmenes 1-63 (1972-1995) (excluidos pesticidas y frmacos). 2 El nmero entre parntesis es el n de registro CAS.

p-Diclorobenceno [106-46-7] 3,3-Diclorobenceno [91-94-1] 3,3-dicloro-4,4-diaminodifenil ter [28434-86-8]

1 Evaluado

carcinognesis de la mayor parte de ellos proceden de estudios en animales de experimentacin. Pueden producirse asimismo exposiciones profesionales durante la produccin y utilizacin de algunos pesticidas y frmacos. En la Tabla 2.8 se presenta la evaluacin de la carcinogenicidad de los pesticidas; dos de ellos, el captafol y el

en las monografas de la IARC, volmenes 1-63 (1972-1995) (excluidos pesticidas y frmacos). 2 El nmero entre parntesis es el n de registro CAS.

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2.6

CANCERIGENOS PROFESIONALES

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EL CUERPO HUMANO

Tabla 2. 7 Sustancias qumicas, grupos de sustancias qumicas o mezclas a las que la exposicin es fundamentalmente profesional (excluidos pesticidas y frmacos): Grupo 2B: Posiblemente cancergenos para los seres humanos1. Continuacin

Exposicin2 1,2-dicloroetano [107-06-2] Diclorometano [75-09-2] Diepoxibutano [1464-53-5] Combustible diesel, marino Di(2-etilhexil)ftalato [117-81-7] 1,2-dietilhidrazina [1615-80-1] Diglicidil resorcinol ter [101-90-6] Sulfato de diisopropilo [29973-10-6] 3,3-dimetoxibencidina (o-dianisidina) [119-90-4] p-Dimetilaminoazobenceno [60-11-7] 2,6-dimetilanilina (2,6-xilidina)[87-62-7] 3,3-Dimetilbencidina (o-tolidina)[119-93-7] Dimetilformamida [68-12-2] 1,1-dimetilhidrazina [57-14-7] 1,2-dimetilhidrazina [540-73-8] 1,4-dioxano [123-91-1] Azul disperso 1 [2475-45-8] Acrilato de etilo [140-88-5] Tiourea de etileno [96-45-7] Aceites combustibles, residuales (pesados) Furano [110-00-9] Gasolina Lana de vidrio Glicidaldehdo [765-34-4] Azul HC n 1 [2784-94-3] Hexametilfosforamida [680-31-9] Hidrazina [302-01-2] Plomo [7439-92-1] y compuestos de plomo, inorgnicos 2-metilaziridina [75-55-8] 4,4-metileno-bis-2-metilanilina [838-88-0]
1 Evaluado 2 El

Sector/aplicacin principal Disolvente, combustibles Disolvente Plsticos/resinas Combustible Plsticos, textiles Reactivo de laboratorio Plsticos/resinas Contaminante Fabricacin de tintes/pigmentos Tintes/pigmentos Intermediario qumico Fabricacin de tintes/pigmentos Disolvente Combustible para cohetes Sustancia qumica experimental Disolvente Tinte/pigmento, tintes para el cabello Plsticos, adhesivos, monmero Sustancia qumica para el caucho Combustible Intermediario qumico Combustible Aislamiento Textiles, fabricacin de cuero Tintes para el cabello Disolvente, plsticos Combustible para cohetes, intermediario qumico Pinturas, combustibles Tintes, papel, fabricacin de plsticos Fabricacin de tintes/pigmentos

Exposicin2 4,4-metilenodianilina[101-77-9] Compuestos de metilmercurio 2-Metil-1-nitroantraquinona [129-15-7] (pureza incierta) Nquel metlico [7440-02-0] Acido nitrilotriactico [139-13-9] y sus sales 5-nitroacenafteno [602-87-9] 2-nitropropano [79-46-9] N-nitrosodietanolamina [1116-54-7] Aceite naranja SS [2646-17-5] Fenil glicidil ter [122-60-1] Bifenilos polibromados [Firemaster BP-6] [59536-65-1] Ponceau MX [3761-53-3] Ponceau 3R [3564-09-8] 1,3-propano sulfona [1120-71-4] -propiolactona [57-57-8] Oxido de propileno [75-56-9] Lana mineral Lana de escoria Estireno [100-42-5] 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD) [1746-01-6] Tioacetamida [62-55-5] 4,4-tiodianilina [139-65-1] Tiourea [62-56-6] Diisocianatos de tolueno [26471-62-5] o-toluidina [95-53-4] Azul tripano [72-57-1] Acetato de vinilo [108-05-4] Vapores de fundicin

Sector/aplicacin principal Plsticos/resinas, fabricacin de tintes/pigmentos Fabricacin de pesticidas Fabricacin de tintes/pigmentos Catalizador Quelante, detergente Fabricacin de tintes/pigmentos Disolvente Lquidos diluyentes, impureza Tintes/pigmentos Plsticos/adhesivos/resinas Retardador de la combustin Tintes/pigmentos, textiles Tintes/pigmentos, textiles Fabricacin de tintes/pigmentos Intermediario qumico; fabricacin de plsticos Intermediario qumico Aislamiento Aislamiento Plsticos Contaminante Textiles, papel, cuero, fabricacin de caucho Fabricacin de tintes/pigmentos Textiles, ingrediente del caucho Plsticos Fabricacin de tintes/ pigmentos Tintes/pigmentos Intermediario qumico Metalurgia

en las monografas de la IARC, volmenes 1-63 (1972-1995) (excluidos pesticidas y frmacos). nmero entre parntesis es el n de registro CAS.

dibromuro de etileno, se clasifican como probables cancergenos para el ser humano, mientras que un total de otros 20 compuestos, incluidos el DDT, la atrazina y los clorofenoles, se clasifican como posibles cancergenos. Varios frmacos son cancergenos para el ser humano (Tabla 2.9): se trata sobre todo de agentes alquilantes y hormonas; otros 12 frmacos, como el cloranfenicol, el cisplatino y la fenacetina, que se clasifican como probables cancergenos para el ser humano (grupo 2A). La exposicin profesional a estos cancergenos conocidos o supuestos, utilizados principalmente en quimioterapia, puede tener lugar en farmacias y durante su administracin por el personal de enfermera.

En la Tabla 2.10 se relacionan varios agentes ambientales que son causantes demostrados o supuestos de cncer en el ser humano; aunque la exposicin a ellos no tiene carcter primordialmente profesional, existen grupos de personas expuestas a ellos a causa de su trabajo: son ejemplos los mineros del uranio expuestos a los productos de la degradacin del radn, los trabajadores de hospitales expuestos al virus de la hepatitis B, los manipuladores de alimentos expuestos a las aflatoxinas de alimentos contaminados, los trabajadores al aire libre expuestos a la radiacin UV o a los gases de escape de motores diesel y el personal o los camareros de los bares expuestos al humo del tabaco del ambiente.

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2.7

CANCERIGENOS PROFESIONALES

2.7

2. CANCER

EL CUERPO HUMANO

En el programa de monografas de la IARC se han abordado la mayor parte de las causas de cncer conocidas o sospechadas; sin embargo, existen algunos grupos importantes de agentes que no han sido evaluados por la IARC, como la radiacin ionizante y los campos elctricos y magnticos.

Tabla 2.8 Pesticidas evaluados en las monografas de la IARC, volmenes 1-63 (1972-1995). Grupo IARC 2AProbablemente cancergenos para seres humanos 2BPosiblemente cancergenos para seres humanos Pesticida1 Captafol [2425-06-1] Dibromuro de etileno [106-93-4] Amitrol [61-82-5] Aramita [140-57-8] Atrazina [1912-24-9] Clordano [57-74-9] Clordecona (Kepone) [143-50-0] Clorofenoles Herbicidas clorofenoxi DDT [50-29-3] 1,2-Dibromo-3-cloropropano [96-12-8] 1,3-dicloropropeno [542-75-6] (grado-tcnico) Diclorvos [62-73-7] Heptaclor [76-44-8] Hexaclorobenceno [118-74-1] Hexaclorociclohexanos (HCH) Mirex [2385-85-5] Nitrofeno [1836-75-5], grado tcnico Pentaclorofenol [87-86-5] o-fenilfenato sdico [132-27-4] Sulfalato [95-06-7] Toxafeno (canfenos policlorados) [8001-35-2]

Sectores industriales y profesiones

El conocimiento actual de la relacin entre las exposiciones profesionales y el cncer dista de ser completo; de hecho, slo hay 22 sustancias establecidas como cancergenos industriales (Tabla 2.5), siendo muchos ms los cancergenos experimentales de los que no existen pruebas claras obtenidas en trabajadores expuestos. En muchos casos, hay pruebas importantes de aumento del riesgo asociado a determinadas industrias y profesiones, pero no ha sido posible identificar agentes concretos como factores etiolgicos. En las Tablas 2.11 y 2.12 se relacionan profesiones e industrias asociados a riesgos de cncer superiores a lo normal, junto a las localizaciones correspondientes del cncer y a los agentes causales conocidos (o sospechados). En la Tabla 2.11 se presentan las exposiciones, profesiones e industrias en las que se considera establecida la presencia de un riesgo cancergeno, mientras que en la Tabla 2.12 se presentan las exposiciones, profesiones y procesos industriales en los que se ha notificado un riesgo de cncer superior al normal, pero no existen pruebas de carcter definitivo. Se incluyen tambin en ella algunas profesiones e industrias ya mencionadas en la Tabla 2.11, para las que existen pruebas no concluyentes de asociacin con cnceres distintas a las citadas en esta ltima. Por ejemplo, la industria de produccin de amianto figura en la Tabla 2.11 en relacin con el cncer pulmonar y el mesotelioma pleural peritoneal, y tambin en la Tabla 2.12 en relacin con las neoplasias gastrointestinales. Varios de los sectores y profesiones incluidos en las Tablas 2.11 y 2.12 tambin se han evaluado en el programa de monografas de la IARC. Por ejemplo, la exposicin profesional a neblina cida inorgnica intensa que contiene cido sulfrico se clasific dentro del grupo 1 (cancergeno para los seres humanos). La creacin e interpretacin de este tipo de listas de agentes cancergenos qumicos o fsicos y su asociacin con profesiones e industrias concretas se complica a causa de varios factores: 1) a menudo, la informacin sobre los procesos y exposiciones es escasa, y no permite una evaluacin completa de la importancia de exposiciones cancergenas especficas en diferentes profesiones o industrias; 2) las exposiciones a cancergenos perfectamente conocidos, como el cloruro de vinilo o el benceno, se producen a diferentes intensidades en distintas situaciones profesionales; 3) en una determinada situacin profesional se producen cambios en la exposicin a lo largo del tiempo a causa de la sustitucin de agentes cancergenos identificados por otros agentes o (lo que es ms frecuente) por la introduccin de nuevos materiales o procesos industriales; 4) cualquier lista de exposiciones profesionales slo puede referirse al nmero relativamente pequeo de exposiciones qumicas que se han investigado en relacin con la presencia de un riesgo cancergeno. Todos los problemas anteriores ponen de manifiesto la limitacin bsica de una clasificacin de este tipo, y en particular de su generalizacin a todas las partes del mundo: la presencia de un cancergeno en una situacin profesional no significa necesariamente que los trabajadores estn expuestos a l y, por el contrario, la ausencia de cancergenos identificados no excluye la presencia de causas de cncer todava no identificadas. Un problema especial de los pases en vas de desarrollo es que gran parte de la actividad industrial est muy fragmentada y tiene lugar en mbitos locales. Estas pequeas industrias se suelen caracterizar por el empleo de maquinaria vieja, edificios poco seguros y trabajadores con formacin y educacin
2.8

El nmero entre parntesis es el n de registro CAS.

limitadas; adems, las empresas tienen recursos econmicos limitados. Rara vez se utilizan ropas protectoras, respiradores, guantes u otro material de seguridad. Las pequeas empresas suelen estar geogrficamente dispersas y ser inaccesibles a las inspecciones de los organismos competentes en materia de salud y seguridad en el trabajo.

CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL

CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL

Bruce K. Armstrong y Paolo Boffetta El cncer es una enfermedad comn en todos los pases del mundo. La probabilidad de que una persona lo desarrolle cuando llega a los 70 aos, supuesta la supervivencia a esa edad, oscila entre un 10 y un 40 % en ambos sexos. En promedio, en los pases desarrollados alrededor de una persona de cada cinco morir de cncer. Esta probabilidad es de uno de cada 15 en los pases en vas de desarrollo. En este artculo, el cncer de origen ambiental se define como el causado (o evitado) por factores no genticos, como el comportamiento, los hbitos y el estilo de vida de las personas, as como por factores externos sobre los cuales el individuo no tiene control. En ocasiones se utiliza una definicin ms estricta, limitada al efecto de factores como la contaminacin del aire y del agua y los residuos industriales.

CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL

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Tabla 2.9 Frmacos evaluados en las monografas de la IARC, volmenes 1-63 (1972-1995). Frmaco1 Mezclas analgsicas con fenacetina Azatioprina [446-86-6] N,N-bis(2-cloroetil)--naftilamina (clornafacina) [494-03-1] 1,4-butanodiol dimetanosulfonato (Myleran) [55-98-1] Clorambucilo [305-03-3] 1-(2-cloroetil)-3-(4-metilciclohexil)-1nitrosourea (Metil-CCNU) [13909-09-6] Ciclosporina [79217-60-0] Ciclofosfamida [50-18-0] [6055-19-2] Dietilestilbestrol [56-53-1] Melfaln [148-82-3] 8-metoxipsoraleno (Methoxsalen) [298-81-7] ms radiacin UVA MOPP y otros quimioterpicos combinados, incluidos agentes alquilantes Estrgenos de sustitucin Estrgenos no esteroideos Estrgenos esteroideos Anticonceptivos orales combinados Anticonceptivos orales secuenciales Tiotepa [52-24-4] Treosulfn [299-75-2] Organo diana2 Rin, vejiga Linfoma, sistema hepatobiliar, piel Vejiga Leucemia Leucemia Leucemia Linfoma, piel Leucemia, vejiga Crvix, vagina, mama Leucemia Piel Leucemia Utero Crvix, vagina, mama Utero Hgado Utero Leucemia Leucemia

Variacin geogrfica

GRUPO 1 de la IARCCancergenos para los seres humanos

GRUPO 2A de la IARCProbablemente cancergenos para los seres humanos Adriamicina [23214-92-8] Esteroides andrognicos (anabolizantes) Azacitidina [320-67-2] Biscloroetil nitrosourea (BCNU) [154-93-8] Cloranfenicol [56-75-7] 1-(2-cloroetil)-3-ciclohexil-1-nitrosourea (CCNU) [13010-47-4] Clorozotocina [54749-90-5] Cisplatino [15663-27-1] 5-Metoxipsoraleno [484-20-8] Mostaza nitrogenada [51-75-2] Fenacetina [62-44-2] Clorhidrato de procarbazina [366-70-1]
1

(Hgado) (Leucemia) (Leucemia) (Piel) (Rin, vejiga)

La variacin en las tasas de tipos concretos de cncer segn la regin geogrfica puede ser mucho mayor que la del cncer en general. En la Tabla 2.13 se resumen las variaciones conocidas en la incidencia de los cnceres ms comunes. La incidencia de carcinoma nasofarngeo, por ejemplo, vara unas 500 veces entre el sureste asitico y Europa. Esta gran variacin de la frecuencia ha dado lugar a la opinin de que gran parte de los cnceres del ser humano son causados por factores presentes en el medio ambiente. En particular, se ha aducido que la tasa ms baja de un cncer observada en cualquier poblacin es indicativa de la tasa mnima, posiblemente espontnea, registrada en ausencia de factores causales. Por lo tanto, la diferencia entre la tasa de un cncer en una poblacin determinada y la tasa mnima observada en cualquier poblacin se corresponde con la tasa atribuible a factores ambientales en la primera. Sobre esta base se ha calculado que, de forma muy aproximada, entre el 80 y el 90 % de los cnceres humanos estn determinados por factores ambientales (Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer 1990). Obviamente, existen otras explicaciones de la variacin geogrfica de las tasas de cncer. Es posible que el registro insuficiente de los casos de cncer en algunas poblaciones exagere el margen de variacin, pero no puede explicar en modo alguno diferencias del grado mostrado en la Tabla 2.13. Pueden influir factores genticos. Sin embargo, se ha observado que cuando las poblaciones se desplazan a lo largo de un gradiente de incidencia de cncer, suelen adquirir una tasa de cncer intermedia entre la de su pas de origen y la del de acogida. Esto sugiere que un cambio en el medio ambiente, sin cambios genticos, ha modificado la incidencia de cncer. Por ejemplo, cuando los japoneses emigran a Estados Unidos, sus tasas de cncer de colon y mama, que son bajas en Japn, se elevan, mientras que las de cncer de estmago, que son altas en Japn, descienden. Estas variaciones pueden retrasarse hasta la primera generacin posterior a la emigracin, pero se producen sin que tengan lugar cambios genticos. En algunos cnceres, sin embargo, no se producen cambios con la emigracin. Por ejemplo, los habitantes del sur de China mantienen una elevada tasa de cncer de nasofaringe independientemente de dnde vivan, lo que indicara que es la presencia de factores genticos o de algunos hbitos culturales que cambian poco con la emigracin la responsable de esta enfermedad.

Tendencias a lo largo del tiempo

La observacin de las tendencias a lo largo del tiempo ha aportado nuevas pruebas sobre el papel que desempean los factores ambientales en la incidencia del cncer. El cambio ms espectacular y conocido ha sido el aumento de las tasas de cncer de pulmn en ambos sexos en paralelo a la adquisicin del hbito de fumar, aunque de 20 a 30 aos despus, observado en muchas regiones del mundo. Ms recientemente, en algunos pases, como Estados Unidos, parece que se apunta un descenso de las tasas en los varones, como resultado del descenso del consumo de tabaco. Se sabe menos sobre los importantes descensos observados en la incidencia de los cnceres de estmago, esfago, crvix y otros que se han producido de forma paralela al desarrollo econmico en muchos pases. Son de difcil explicacin, salvo por una disminucin de la exposicin a factores causales ambientales o, quizs, por aumento de la exposicin a factores protectores, tambin ambientales.

El nmero entre parntesis es el n de registro CAS. 2 Entre parntesis se indican los rganos diana sospechados.

Principales agentes cancergenos ambientales

La importancia de los factores ambientales como causas del cncer en el ser humano ha quedado tambin demostrada por estudios epidemiolgicos que relacionaban determinados agentes
2.9

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CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL

2.9

2. CANCER

EL CUERPO HUMANO

Tabla 2.10 Agentes y exposiciones ambientales que se sabe o se sospecha que causan cncer en los seres humanos1. Agente/exposicin Contaminantes del aire Erionita Amianto Hidrocarburos aromticos policclicos4 Contaminantes del agua Arsnico Subproductos de la cloracin Nitrato y nitrito Radiacin Radn y sus productos de degradacin Radio, torio Otras radiaciones X Radiacin solar Radiacin ultravioleta A Radiacin ultravioleta B Radiacin ultravioleta C Utilizacin de lmparas y cabinas solares Campos elctricos y magnticos Agentes biolgicos Infeccin crnica por el virus de la hepatitis B Infeccin crnica por el virus de la hepatitis C Infeccin por Helicobacter pylori Infeccin por Opistorchis viverrini Infeccin por Chlonorchis sinensis Papillomavirus humano tipos 16 y 18 Papillomavirus humano tipos 31 y 33 Papillomavirus humano otros tipos distintos al 16, 18, 31 y 33 Infeccin por Schistosoma haematobium Infeccin por Schistosoma japonicum
1

Organo diana2

Valor de las pruebas 3 1 1 S

Agente/exposicin

Organo diana2

Valor de las pruebas 3 1 1

Pulmn, pleura Pulmn, pleura (Pulmn, vejiga)

Piel (Vejiga) (Esfago, estmago)

1 S S

Tabaco alcohol y sustancias relacionadas Bebidas alcohlicas Boca, faringe, esfago, hgado, laringe Humo del tabaco Labio, boca, faringe, esfago, pancreas, laringe, pulmn, rin, vejiga, (otros) Productos de tabaco sin humo Boca Mascada de betel con tabaco Boca Factores dietticos Aflatoxinas Aflatoxina M1 Ocratoxina A Toxinas de Fusarium moniliforme Pescado salado al estilo chino Verduras en escabeche (tradicionales en Asia) Helecho Safrol Caf Acido cafeico Mate caliente Frutas y hortalizas frescas (protectoras) Grasa Fibra (protectora) Nitratos y nitritos Sal Vitamina A, -carotenos (protectores) Vitamina C (protectora) IQ MeIQ MeIQx PhIP Hgado (Hgado) (Rin) (Esfago) Nasofaringe (Esfago, estmago) (Esfago) (Vejiga) (Esfago) Boca, esfago, estmago, colon, recto, laringe, pulmn (otros) (Colon, mama, endometrio) (Colon, recto) (Esfago, estmago) (Estmago) (Boca, esfago, pulmn, otros) (Esfago, estmago) (Estmago, colon, recto)

1 1 1 2B 2B 2B 1 2B 2B 2B 2B 2B 2A E S S S S S S 2A 2B 2B 2B

Pulmn Hueso Leucemia, mama, tiroides, otros Piel (Piel) (Piel) (Piel) (Piel) (Leucemia)

1 E E 1 2A 2A 2A 2A S

Hgado Hgado Estmago Conductos biliares (Hgado) Crvix (Crvix) (Crvix) Vejiga (Hgado, colon)

1 1 1 1 2A 1 2A 2B 1 2B

Comportamiento reproductor y sexual Edad avanzada en el primer Mama embarazo Baja paridad Mama, ovario, cuerpo uterino Edad temprana del primer coito Crvix Nmero de parejas sexuales Crvix

E E E E

Se excluyen los agentes y exposiciones as como los medicamentos que se producen principalmente en el marco profesional. 2 Entre parntesis aparecen los rganos diana sospechados. 3 Evaluacin de la monografa de la IARC notificada siempre que se dispona de ella (1: cancergeno humano; 2A: probable cancergeno humano; 2B: posible cancergeno humano); en caso contrario E: cancergeno establecido, S: cancergeno sospechado.

4 La exposicin humana a los hidrocarburos aromticos policclicos se produce en mezclas, como emisiones de los motores, gases de combustin y hollines. La IARC ha evaluado varias mezclas y distintos hidrocarburos.

con cnceres concretos. Los principales agentes que se han identificado se resumen en la Tabla 2.10, en la que no se incluyen los frmacos para los que se ha establecido una relacin causal con el cncer en el ser humano, como el dietilestilbestrol y varios

agentes alquilantes, o en los que se sospecha tal relacin, como sucede con la ciclofosfamida (vase tambin la Tabla 2.9). En estos casos hay que sopesar el riesgo de cncer frente a las ventajas del tratamiento. De modo anlogo, no se incluyen en la Tabla 2.10

2.10

CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL

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Tabla 2.11 Industrias, profesiones y exposiciones reconocidas como causantes de un riesgo cancergeno. Industria (cdigo ISIC) Agricultura, silvicultura y pesca (1) Minera y canteras (2) Profesin/proceso Vinicultores que usan insecticidas arseniales Pescadores Minera del arsnico Minera del hierro (hematita) Minera del amianto Minera del uranio Minera y molinos de talco Trabajadores y usuarios de bis(clorometil) ter (BCME) y clorometil-metil ter (CMME) Produccin de cloruro de vinilo Fabricacin de alcohol isoproplico (proceso con cidos fuertes) Produccin de pigmentos de cromato Fabricantes y usuarios de tintes Fabricacin de auramina Produccin de p-cloro-o-toluidina Cuero (324) Madera y derivados (33) Produccin de pesticidas y herbicidas (3512) Industria del caucho (355) Fabricacin de botas y zapatos Ebanistas Produccin y empaquetado de insecticidas arseniales Fabricacin de caucho Calandrado, vulcanizado de neumticos, fabricacin de neumticos Molineros, mezcladores Produccin de ltex sinttico, vulcanizado de neumticos, calandrado, regeneracin del caucho, fabricacin de cables Produccin de caucho laminado Produccin de materiales aislantes (tuberas, fundas, textiles, ropas, mascarillas, productos de cemento de amianto) Produccin de aluminio Fundicin de cobre Produccin de cromatos, cromado Fundicin de hierro y acero Refinado de nquel Operaciones de desoxidado Produccin y refinado de cadmio; fabricacin de bateras de nquel-cadmio; fabricacin de pigmentos de cadmio; produccin de aleaciones de cadmio; electrogalvanizado; fundidores de zinc; soldadura y compuestos de cloruro de polivinilo Refinado y mecanizado del berilio; fabricacin de productos que contienen berilio Contina en la pgina siguiente. Localizacin/tipo de cncer Pulmn, piel Piel, labio Pulmn, piel Pulmn Pulmn, mesotelioma pleural y peritoneal Pulmn Pulmn Pulmn (carcinoma de clulas de avena) Angiosarcoma heptico Sinonasal Pulmn, sinonasal Vejiga Vejiga Vejiga Sinonasal, leucemia Sinonasal Pulmn Leucemia Vejiga Leucemia Vejiga Vejiga Leucemia Pulmn, mesotelioma pleural y peritoneal Pulmn, vejiga Pulmn Pulmn, sinonasal Pulmn Sinonasal, pulmn Laringe, pulmn Pulmn Agente causal confirmado o sospechado Compuestos arseniales Radiacin ultravioleta Compuestos arseniales Productos de degradacin del radn Amianto Productos de degradacin del radn Talco con fibras amiantiformes BCME, CMME
2. CANCER 2.11

Industrias qumicas (35)

Monmero de cloruro de vinilo No identificado Compuestos de cromo (VI) Bencidina, 2-naftilamina, 4-aminobifenilo Auramina y otras aminas aromticas usadas en el proceso p-cloro-o-toluidina y sus sales cidas fuertes Polvo de cuero, benceno Polvo de madera Compuestos arseniales Benceno Aminas aromticas Benceno Aminas aromticas Aminas aromticas Benceno Amianto Hidrocarburos aromticos policclicos, alquitrn Compuestos arseniales Compuestos de cromo (VI) No identificado Compuestos de nquel Neblinas de cidos inorgnicos que contienen cido sulfrico Cadmio y compuestos de cadmio

Produccin de amianto (3699) Metales (37)

Pulmn

Berilio y compuestos de berilio

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2.11

CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL

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Tabla 2.11 Industrias, profesiones y exposiciones reconocidas como causantes de un riesgo cancergeno.
Continuacin

Industria (cdigo ISIC) Astilleros, fabricacin de equipos para automviles y ferrocarriles (385) Gas (4)

Profesin/proceso Astilleros, trabajadores de fbricas de automviles y ferrocarriles Trabajadores de plantas de coque Trabajadores del gas Trabajadores de plantas de gas Aislamiento y cubiertas de conducciones Techadores, trabajadores del asfalto Personal mdico (9331) Pintores (construccin, industria del automvil y otros usuarios)

Localizacin/tipo de cncer Pulmn, mesotelioma pleural y peritoneal Pulmn Pulmn, vejiga, escroto Vejiga Pulmn, mesotelioma pleural y peritoneal Pulmn Piel, leucemia Pulmn

Agente causal confirmado o sospechado Amianto

Construccin (5)

Benzo[a]pireno Productos de carbonizacin del carbn, 2-naftilamina Aminas aromticas Amianto Hidrocarburos aromticos policclicos Radiacin ionizante No identificado

Otras

agentes presentes principalmente en entornos industriales, como el cromo, el nquel y las aminas aromticas. Para un comentario ms detallado al respecto, vase el artculo anterior sobre cancergenos profesionales. La importancia relativa de los agentes enumerados en la Tabla 2.10 vara mucho dependiendo de su potencia y del nmero de personas a las que afectan. Las pruebas de carcinogenicidad de varios agentes ambientales se han evaluado en el programa de monografas de la IARC (Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer 1995) (vase al respecto el artculo sobre cancergenos profesionales); la Tabla 2.10 se basa principalmente en evaluaciones de las monografas de la IARC. Los agentes ms importantes de los citados en ella son aqullos a los que se expone una parte importante de la poblacin en cantidades relativamente grandes, y son especialmente las radiaciones ultravioleta (solares), el tabaquismo, el consumo de alcohol, el mascado de betel, los virus de la hepatitis B, la hepatitis C y el papilomavirus humano, las aflatoxinas, posiblemente las grasas de la dieta y el dficit de fibras y de vitaminas A y C en la dieta, el amianto y el retraso de la maternidad. Se ha intentado cuantificar las aportaciones respectivas de estos factores al 80 90 % de los cnceres que podran atribuirse a factores ambientales. Por supuesto, el patrn vara de una poblacin a otra en funcin de diferencias en la exposicin y, posiblemente, en la susceptibilidad gentica en diversos cnceres. Sin embargo, en muchos pases industrializados es probable que el tabaquismo y ciertos factores dietticos sean responsables cada uno de ellos de casi una tercera parte de los cnceres de origen ambiental (Doll y Peto 1981); por el contrario, en los pases en vas de desarrollo es probable que tengan gran importancia los agentes biolgicos, y menos el tabaquismo (aunque la de ste ltimo est aumentando, debido al incremento del tabaquismo en los ltimos aos).

iniciadores, como sucede entre el radn y sus productos de degradacin y el consumo de tabaco en los mineros del uranio. Algunos agentes ambientales pueden actuar estimulando cnceres que han sido iniciados por otro agente; ste es el mecanismo ms probable de un efecto de la grasa de la dieta sobre el desarrollo del cncer de mama (probablemente a travs del aumento de la produccin de las hormonas que estimulan la mama). Tambin puede suceder lo contrario, como por ejemplo en el caso de la vitamina A, que tiene probablemente un efecto antipromotor sobre el cncer de pulmn y, posiblemente, sobre otros cnceres iniciados por el tabaco. Pueden producirse interacciones similares entre factores ambientales y constitucionales. En particular, el polimorfismo gentico para las enzimas que intervienen en el metabolismo de agentes cancergenos o en la reparacin del ADN es probablemente un requisito importante para la sensibilidad individual al efecto de los cancergenos ambientales. Desde el punto de vista del control del cncer, las interacciones entre cancergenos suponen que la supresin de la exposicin a uno o dos (o ms) factores que interactan mutuamente puede originar una reduccin en la incidencia de cncer mayor de lo que cabra esperar al considerar el efecto del agente por s solo. As, por ejemplo, la supresin del consumo de cigarrillos puede eliminar casi por completo la tasa excesiva de cncer de pulmn en trabajadores del amianto (aunque no influira en las tasas de mesotelioma).

Consecuencias para la prevencin

Interacciones entre cancergenos

Otro aspecto que debe considerarse es la existencia de interacciones entre cancergenos. As, por ejemplo, en el caso del alcohol y el tabaco, y el cncer de esfago, se ha demostrado que un consumo creciente de alcohol multiplica la tasa de cncer originada por un nivel determinado de consumo de tabaco. El alcohol puede facilitar por s mismo el transporte de cancergenos del tabaco, o de otros, a las clulas de tejidos sensibles. Se aprecia asimismo una interaccin sinrgica entre los cancergenos
2.12

La percepcin de que los factores ambientales son responsables de un gran porcentaje de cnceres en los seres humanos ha sentado las bases para la prevencin primaria del cncer mediante la modificacin de la exposicin a los factores identificados. Esta modificacin puede incluir la eliminacin de un nico cancergeno importante; la reduccin, como se ha comentado anteriormente, de la exposicin a uno de varios cancergenos que interactan; el aumento de la exposicin a agentes protectores, o diversas combinaciones de estos enfoques. Aunque estos efectos pueden conseguirse en parte, por ejemplo, a travs de la legislacin sobre el medio ambiente, la importancia aparente de los factores ligados al estilo de vida indica que gran parte de la prevencin primaria continuar siendo responsabilidad de los individuos. Con todo, la administracin pblica puede crear un clima que haga ms fcil para stos la toma de decisiones correctas.

CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL

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EL CUERPO HUMANO

Industria (cdigo ISIC) Agricultura, silvicultura y pesca (1)

Profesin/proceso Agricultores, trabajadores agrarios Aplicacin de herbicidas

Localizacin/tipo de cncer Sistemas linftico y hematopoytico (leucemia, linfoma) Linfomas malignos, sarcomas de tejidos blandos Pulmn, linfoma Pulmn Estmago Pulmn Tubo digestivo Pulmn Tramos altos de aparatos respiratorio y digestivo Vejiga Vejiga, sinonasal, oral Vejiga, pncreas, pulmn Sinonasal, estmago, vejiga Cavidad nasal, linfoma de Hodgkin, piel Tejido linfopoytico, pulmn Cavidad nasal, linfoma de Hodgkin Linfomas Nasofaringe, sinonasal Sistemas linftico y hematopoytico, boca, pulmn, rin Sistemas linftico y hematopoytico Pulmn, colon Pulmn Laringe Pulmn Pulmn Pulmn, sistemas linftico y hematopoytico (leucemia) Sistemas linftico y hematopoytico (leucemia), estmago Sistema digestivo Nasofaringe, sinonasal Piel (melanoma) Pulmn

Agente causal conocido (o sospechado) No identificado Herbicidas clorofenoxi, clorofenoles (presumiblemente contaminados con dibenzodioxinas policloradas) Insecticidas no arseniales Productos de degradacin del radn Polvo de carbn Slice cristalina Amianto Virus, HAP1 Consumo de alcohol Tintes Polvos de fibras e hilos Polvo de cuero, otros productos qumicos, cromo No identificado Polvo de madera, clorofenoles, creosotas No identificado Polvo de madera, disolventes No identificado Formaldehdo Vapores de aceite, disolventes

Minas y canteras (2)

Fabricacin textil (321) Cuero (323)

Tintoreros Tejedores Curtidores y procesadores Fabricacin y reparacin de botas y zapatos Leadores y trabajadores de aserraderos Trabajadores de la celulosa Carpinteros, ebanistas Trabajadores de la madera, sin especificar Produccin de contrachapado, produccin de conglomerado Trabajadores de rotativas, encuadernadores, trabajadores de impresin, trabajadores de salas de mquinas y otros trabajos Produccin de 1,3-butadieno Produccin de acrilonitrilo Produccin de cloruro de vinilideno Fabricacin de alcohol isoproplico (procesado con cidos fuertes) Produccin de policloropreno Produccin de dimetilsulfato Produccin de epiclorohidrina Produccin de xido de etileno Produccin de dibromuro de etileno Produccin de formaldehdo Empleo de retardadores de la combustin y plastificantes Produccin de cloruro de benzoilo

Madera y derivados (33), industria de la celulosa (341)

Imprentas (342)

Productos qumicos (35)

1,3-butadieno Acrilonitrilo Cloruro de vinilideno (exposicin mixta con acrilonitrilo) No identificado Cloropreno Dimetilsulfato Epiclorohidrina Oxido de etileno Dibromuro de etileno Formaldehdo Bifenilos policlorados Cloruro de benzoilo

HAP, hidrocarburos aromticos policclicos.

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2.13

CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL

2.13

2. CANCER

Industria alimentaria (3111) Industria de bebidas (3131)

Aplicacin de insecticidas Minera de cinc-plomo Carbn Minera de metales Minera del amianto Carniceros y trabajadores del sector crnico Cerveceros

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Tabla 2.12 Industrias, profesiones y exposiciones en las que se ha informado de una incidencia excesiva de cncer, pero en las que la valoracin del riesgo cancergeno no es definitiva. Continuacin

Industria (cdigo ISIC) Produccin de herbicidas (3512)

Profesin/proceso Produccin de herbicidas clorofenoxi

Localizacin/tipo de cncer Sarcoma de tejidos blandos

Petrleo (353) Caucho (355)

Refinado del petrleo

Piel, leucemia, cerebro Linfoma, mieloma mltiple, estmago, cerebro, pulmn Sistemas linftico y hematopoytico Pulmn Pulmn Laringe, tubo digestivo

Diversas ocupaciones en la fabricacin del caucho Produccin de caucho de estireno-butadieno Cermica, vidrio y ladrillos refractarios Trabajadores de cermica y alfarera (36) Trabajadores del vidrio (vidrio artstico, recipientes y loza) Produccin de amianto (3699) Produccin de materiales de aislamiento (tuberas, fundas, textiles, ropas, mascarillas, productos de cemento de amianto) Metales (37, 38) Fundicin de plomo Produccin y refinado del cadmio; fabricacin de bateras de nquel-cadmio; fabricacin de pigmentos de cadmio; produccin de aleaciones de cadmio; electrogalvanizado; fundicin de zinc; soldadura y compuestos de cloruro de polivinilo Fundicin de hierro y acero Astilleros (384) Trabajadores de astilleros Fabricacin de vehculos a motor Mecnicos, soldadores, etc. (3843, 9513) Electricidad (4101, 9512) Generacin, produccin, distribucin, reparacin Construccin (5) Trabajadores de aislamientos y cubiertas de conducciones Techadores, trabajadores del asfalto Trabajadores del ferrocarril, empleados de gasolineras, conductores de autobuses y camiones, conductores de excavadoras

Agente causal conocido (o sospechado) Herbicidas clorofenoxi, clorofenoles (contaminados con dibenzodioxinas policloradas) Benceno, HAP, aceites minerales sin procesar y ligeramente procesados Benceno, MOCA,2 otros no identificados 1,3-Butadieno Slice cristalina Oxido de arsnico y otros metales, slice, HAP Amianto

Aparatos respiratorio y digestivo Prstata

Compuestos de plomo Cadmio y compuestos de cadmio

Pulmn Laringe, sistema digestivo Pulmn Leucemia, tumores cerebrales Hgado, vas biliares Laringe, tubo digestivo Boca, faringe, laringe, esfago, estmago Pulmn, vejiga

Slice cristalina Amianto HAP, vapores de soldaduras, escapes de motores Campos magnticos de muy baja frecuencia BPCs 3 Amianto AHP, alquitrn de hulla, brea Escapes de motores diesel

Transportes (7)

Leucemia Otras Empleados de gasolineras (6200) Qumicos y otros trabajadores de laboratorios (9331) Embalsamadores, personal mdico (9331) Trabajadores de sanidad (9331) Empleados de lavanderas y limpieza en seco (9520) Peluqueros (9591) Trabajadores con contadores de radiacin Leucemia y linfoma Leucemia y linfoma, pncreas Sinonasal, nasofaringe Hgado Pulmn, esfago, vejiga Vejiga, leucemia y linfoma Mama

Campos magnticos de muy baja frecuencia Benceno No identificado (virus, sustancias qumicas) Formaldehdo Virus de la hepatitis B Tri y tetracloroetileno y tetracloruro de carbono Tintes para el cabello, aminas aromticas Radn

2 MOCA,

4,4-metileno-bis-2-cloroanilina. 3BPC, bifenilos policlorados.

2.14

CANCER DE ORIGEN AMBIENTAL

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Tabla 2.13 Variacin de la incidencia de cnceres comunes en distintas poblaciones en las que existen registros de cncer1. Cncer (cdigo CIE9) Boca (143-5) Nasofaringe (147) Esfago (150) Estmago (151) Colon (153) Recto (154) Hgado (155) Pncreas (157) Pulmn (162) Melanoma cutneo (172) Otros cnc.cutneos (173) Mama (174) Crvix (180) Cuerpo uterino (182) Ovario (183) Prstata (185) Vejiga (188) Rin (189) Area de alta incidencia Francia, Bas Rhin Hong Kong Francia, Calvados Japn, Yamagata EE.UU. Hawai (japoneses) EE.UU. Los Angeles (japoneses) Tailandia, Khon Khaen EE.UU. Alameda C. (California) (negros) Nueva Zelanda (maores) Australia, Capital Terr. Australia, Tasmania EE.UU. Hawai (hawaianos) Per, Trujillo EE.UU. Alameda C. (California) (blancos) Islandia EE.UU. Atlanta (negros) Italia, Florencia Francia, Bas Rhin TA2 2 3 3 11 5 3 11 2 16 3 25 12 6 3 2 12 4 2 Area de baja incidencia Singapur (Malasia) Polonia, Varsovia (rural) Israel (judos nacidos en Israel) EE.UU., Los Angeles (Filipinos) India, Madrs Kuwait (no kuwaites) Paraguay, Asuncin India, Ahmedabad Mali, Bamako EE.UU., Bay Area (California) (negros) Espaa, Pas Vasco China, Qidong EE.UU., Hawai (chinos) China, Qidong Mali, Bamako China, Qidong India, Madrs China, Qidong TA2 0,02 0,01 0,02 0,3 0,2 0,1 0,1 0,1 0,5 0,01 0,05 1,0 0,3 0,05 0,09 0,09 0,2 0,08 Lmites de variacin 80 300 160 30 30 20 110 20 30 300 500 10 20 60 20 140 20 20
2. CANCER 2.15

1 Los datos de los registros de cncer se incluyen en IARC 1992. Slo se incluyen las localizaciones del cncer con tasas acumuladas iguales o superiores al 2 % en el rea de alta incidencia. Las tasas se refieren a varones, excepto en los cnceres de mama, crvix, cuerpo uterino y ovario. 2 Porcentaje de tasa acumulada entre 0 y 74 aos de edad. Fuente: Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer, 1992.

PREVENCION
PREVENCION

Per Gustavsson Las exposiciones profesionales slo explican un pequeo porcentaje del nmero total de cnceres en el conjunto de la poblacin. Se ha calculado que el 4 % de los cnceres puede atribuirse a exposiciones profesionales, tomando como base datos procedentes de Estados Unidos, con un margen de duda del 2 al 8 %. Esto significa que incluso la prevencin total de los cnceres profesionales slo conseguira una disminucin marginal de las tasas nacionales de cncer. Existen, sin embargo, varias razones para no cejar en los esfuerzos por evitar los cnceres de origen profesional. En primer lugar, el clculo del 4 % es una cifra media para toda la poblacin, incluidas las personas no expuestas. Entre las personas realmente expuestas a los cancergenos industriales, la proporcin de tumores profesionales es mucho mayor. En segundo lugar, las exposiciones profesionales son peligros evitables a los que los individuos se exponen de forma no voluntaria. Nadie tiene por qu aceptar un mayor riesgo de cncer en el trabajo, especialmente si la causa es conocida. En tercer lugar, los cnceres profesionales pueden evitarse mediante la adopcin de las disposiciones pertinentes, al contrario que los cnceres asociados a factores del estilo de vida. La prevencin de los cnceres de origen profesional comprende al menos dos fases: primero, la identificacin de un compuesto o de un entorno profesional concretos como cancergenos, y segundo, la imposicin de un control reglamentario

adecuado. Los principios y la prctica del mencionado control de riesgos de cncer conocidos o sospechados en el medio ambiente de trabajo presentan considerables diferencias, no slo entre diferentes partes de los pases desarrollados y en vas de desarrollo, sino tambin entre pases con un desarrollo socioeconmico similar. La Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer (IARC), con sede en Lyn, Francia, recopila y evala de forma sistemtica datos epidemiolgicos y experimentales sobre cancergenos sospechados o conocidos. Las evaluaciones se presentan en una serie de monografas, que ofrecen una base para tomar decisiones sobre las disposiciones nacionales que deben adoptarse respecto a la produccin y utilizacin de compuestos cancergenos (vase el artculo anterior sobre cancergenos profesionales).

Antecedentes

La historia del cncer profesional se remonta al menos a 1775, ao en que Sir Percivall Pott public su clsico informe sobre el cncer escrotal en deshollinadores, relacionando la exposicin al holln con la incidencia del cncer. El hallazgo tuvo cierto efecto inmediato, puesto que se concedi a los deshollinadores de algunos pases del mundo el derecho a baarse al finalizar la jornada de trabajo. Los estudios actuales sobre los deshollinadores indican que los cnceres de escroto y de piel estn controlados, aunque subsiste un riesgo elevado de otros cnceres. En el decenio de 1890, un cirujano notific la aparicin de un grupo de cnceres de vejiga en una fbrica de colorantes alemana cercana a su hospital. Ms adelante, los compuestos

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2.15

PREVENCION

EL CUERPO HUMANO

causantes fueron identificados como aminas aromticas, que desde entonces estn clasificadas como sustancias cancergenas en la mayor parte de los pases. Como ejemplos posteriores hay que mencionar el cncer de piel en los pintores que utilizaban radio, el cncer de nariz y de senos paranasales entre los trabajadores de la madera provocado por la inhalacin de serrn y la enfermedad de los hilanderos, esto es, el cncer de escroto en los trabajadores de la industria del algodn provocado por los vapores de aceites minerales. La leucemia inducida por exposicin al benceno en la industria de reparacin y fabricacin de calzado representa otro peligro que se ha reducido tras la identificacin de los cancergenos en el lugar de trabajo. El caso de la relacin del amianto con el cncer ejemplifica un episodio de retraso importante entre la identificacin del riesgo y la adopcin de medidas reguladoras. Ya en el decenio de 1930 comenzaron a acumularse resultados epidemiolgicos que indicaban que la exposicin al amianto estaba asociada a un mayor riesgo de cncer de pulmn. Hacia 1955 haba ya pruebas ms convincentes, pero hasta mediados del decenio de 1970 no se dieron los pasos necesarios para la adopcin de medidas legales. La identificacin de los peligros asociados al cloruro de vinilo es la otra cara de la moneda, pues en este caso la identificacin del cancergeno fue seguida de la adopcin inmediata de medidas legales. En el decenio de 1960, la mayor parte de los pases haban adoptado un lmite de exposicin para el cloruro de vinilo de 500 ppm. En 1974, tras los primeros informes sobre una mayor frecuencia de un raro tumor heptico, el angiosarcoma, en las personas que trabajaban con cloruro de vinilo se inici inmediatamente la realizacin de estudios en animales de experimentacin, que dieron resultados positivos. Una vez identificado el cloruro de vinilo como cancergeno, se adoptaron medidas legales para la reduccin inmediata de la exposicin al lmite actual de 1-5 ppm.

sustancia es mutgena suele considerarse indicativo de que representa al menos un riesgo de cncer para el ser humano. En los ltimos 15 aos se han desarrollado nuevos mtodos de biologa gentica y molecular para la deteccin de peligros de cncer en el ser humano. Esta disciplina se denomina epidemiologa molecular. Se estudian fenmenos genticos y moleculares para aclarar el proceso de formacin del cncer y desarrollar as mtodos para su deteccin precoz, o indicios de aumento del riesgo de desarrollo de cncer. Entre estos mtodos figura el anlisis de la lesin del material gentico y de la formacin de enlaces qumicos (aductos) entre los contaminantes y el material gentico. La presencia de aberraciones cromosmicas indica claramente la existencia de efectos sobre el material gentico que pueden asociarse al desarrollo de cncer. Sin embargo, todava queda por establecer el papel que desempean los hallazgos epidemiolgicos moleculares en la valoracin del riesgo de cncer humano, y ya hay en curso distintas investigaciones para determinar de manera ms clara y exacta cmo deben interpretarse los resultados de estos anlisis.

Vigilancia y exploracin selectiva

La estrategia para la prevencin de los cnceres de origen profesional es diferente a la aplicada para el control del cncer asociado al estilo de vida o a otras exposiciones ambientales. En el mbito profesional, la principal estrategia para el control del cncer ha sido la disminucin o la eliminacin total de la exposicin a los agentes causantes de cncer. Los mtodos basados en la deteccin precoz mediante programas de exploracin selectiva, como los aplicados para el cncer de crvix o de mama, tienen una importancia muy limitada en la salud en el trabajo.

Vigilancia

Mtodos utilizados para la identificacin de los cancergenos profesionales

Los mtodos seguidos en los ejemplos histricos precedentes varan desde la observacin de agrupamientos de enfermedades por parte de clnicos avispados hasta la realizacin de estudios epidemiolgicos ms serios, como las investigaciones de la tasa de una enfermedad (tasa de cncer) en los seres humanos. Los resultados de estos estudios epidemiolgicos tienen gran importancia para las evaluaciones del riesgo para los seres humanos. Su mayor inconveniente es que suele requerirse un largo perodo de tiempo, por lo general un mnimo de 15 aos, para demostrar y evaluar los efectos de una exposicin a un cancergeno potencial. De ah que deban aplicarse otros mtodos para conseguir una evaluacin ms rpida de sustancias introducidas recientemente. Desde comienzos de este siglo, se han utilizado a tal fin los estudios sobre potencial cancergeno en animales. Sin embargo, la extrapolacin de datos obtenidos en animales a los seres humanos introduce dudas importantes. Otra limitacin es la necesidad de realizar un seguimiento de un gran nmero de animales durante varios aos. La necesidad de mtodos con una respuesta ms rpida qued parcialmente cubierta en 1971, cuando se introdujo la prueba de mutagenicidad a corto plazo (prueba de Ames). En ella se utilizan bacterias para medir la actividad mutgena de una sustancia (su capacidad para provocar cambios irreparables en el material gentico celular, el ADN). No obstante, la interpretacin de los resultados de las pruebas bacterianas plantea el problema de que no todas las sustancias que provocan cncer en el ser humano son mutgenas, y que no todos los mutgenos bacterianos se consideran peligrosos para la produccin de cncer en el ser humano. Con todo, el hallazgo de que una

Para la vigilancia de la frecuencia del cncer en diversas profesiones puede utilizarse informacin procedente de los registros de poblacin sobre tasas de cncer y profesin. Se han aplicado varios mtodos para obtener esta informacin, en funcin de los registros disponibles. Las limitaciones y posibilidades existentes dependen en gran medida de la calidad de la informacin de los registros. La informacin sobre las tasas de enfermedad (frecuencia de cncer) suele obtenerse de los registros locales o nacionales de cncer (vase ms adelante), o de los certificados de defuncin, mientras que la informacin sobre la composicin por edades y el tamao de los grupos profesionales se obtiene de los registros de poblacin. El ejemplo clsico de este tipo de informacin son los Suplementos decenales sobre mortalidad profesional, publicados en el Reino Unido desde finales del siglo XIX. Estas publicaciones utilizan la informacin de los certificados de defuncin sobre la causa de la muerte y la profesin, junto a datos del censo sobre frecuencias de profesiones en el conjunto de la poblacin, para calcular las tasas de muerte por una causa concreta en diferentes profesiones. Este tipo de estadstica es una herramienta til para controlar la frecuencia del cncer en profesiones con riesgos conocidos, pero su capacidad para detectar riesgos no conocidos previamente es limitada. Puede adolecer tambin de problemas asociados a diferencias sistemticas en la codificacin de las profesiones en los certificados de defuncin y en los datos del censo. La utilizacin de nmeros de identificacin personal en los pases nrdicos ha ofrecido una oportunidad especial para vincular los datos del censo relativos a la profesin con los datos de los registros de cncer, y para calcular as directamente las tasas de cncer en diferentes profesiones. En Suecia se ha puesto a disposicin de los investigadores una conexin permanente entre los censos de 1960 y 1970 y la incidencia de cncer

2.16

PREVENCION

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EL CUERPO HUMANO

durante los aos posteriores, que ha sido utilizada por un gran nmero de estudios. Este registro ambiental y del cncer sueco ha permitido llevar a cabo una revisin general de determinados cnceres tabulados segn la profesin, iniciada por un comit gubernamental que investigaba los peligros en el entorno profesional. Se han realizado conexiones similares en los dems pases nrdicos. Por lo general, las estadsticas basadas en la incidencia de cnceres registrada de forma habitual y en los datos del censo tienen la ventaja de que facilitan abundante informacin. Esta informacin versa sobre las frecuencias de cncer relacionadas con la profesin, no con exposiciones concretas, lo que origina una considerable dilucin de las asociaciones, ya que la exposicin puede variar considerablemente entre unas personas y otras con la misma profesin. Los estudios epidemiolgicos de cohortes (en los que se compara a un grupo de trabajadores expuestos con otro de trabajadores no expuestos equiparables en edad, sexo y otros factores) o los de casos-controles (en los que se compara la experiencia de exposicin de un grupo de personas con la de una muestra de la poblacin general) ofrecen mejores oportunidades para una descripcin detallada de la exposicin y, por tanto, mejores oportunidades para la investigacin de la coherencia de cualquier aumento del riesgo observado, analizando, por ejemplo, la relacin exposicin-respuesta. En un estudio prospectivo canadiense de casos-controles se investig la posibilidad de obtener datos ms refinados sobre la exposicin junto a notificaciones de cncer recopiladas de forma sistemtica. Se llev a cabo en la zona metropolitana de Montreal en 1979. Higienistas especializados obtuvieron el historial profesional de los varones incluidos en el registro local de cnceres y codificaron despus esas historias segn la exposicin a determinados productos qumicos. Ms adelante, se calcularon y publicaron los riesgos de cncer en relacin con varias sustancias (Siemiatycki 1991). En conclusin, la produccin continua de datos de vigilancia basados en informacin registrada ofrece una forma eficaz y comparativamente sencilla de controlar la frecuencia de cnceres por profesin. El principal objetivo que se consigue es la vigilancia de factores de riesgo conocidos, aunque las posibilidades de identificacin de nuevos riesgos son limitadas. No deben utilizarse estudios basados en registros para sacar conclusiones relacionadas con la ausencia de riesgo en una profesin, a menos que la proporcin de individuos significativamente expuestos se conozca de forma ms exacta. Es bastante frecuente que slo un porcentaje relativamente pequeo de miembros de una profesin estn realmente expuestos; para ellos, la sustancia puede representar un peligro importante, que no ser observable (es decir, se diluir estadsticamente) cuando se analice de forma conjunta el grupo profesional completo.

sobre el pronstico del cncer de pulmn. Otro problema es que las propias radiografas representan un peligro de cncer que, aunque pequeo para el individuo, puede ser significativo cuando se aplica a un gran nmero de personas (es decir, a todos los estudiados). Tambin se ha propuesto la exploracin selectiva para el cncer de vejiga en determinadas profesiones, como la industria del caucho. Se han notificado investigaciones de los cambios citolgicos de las clulas en la orina, o de anlisis de mutagenicidad de la orina de los trabajadores. Sin embargo, se ha puesto en duda el valor del control de los cambios citolgicos para la exploracin selectiva de la poblacin, y el valor de los anlisis de mutagenicidad requiere una nueva evaluacin cientfica, dado que no se conoce el valor pronstico de un aumento de la actividad mutgena en la orina. Los juicios sobre el valor de la exploracin selectiva dependen tambin de la intensidad de la exposicin y, por tanto, de la magnitud del riesgo de cncer esperado. La exploracin selectiva podra estar ms justificada en grupos pequeos expuestos a niveles altos de cancergenos que en grupos grandes expuestos a niveles bajos. Para resumir, no se pueden recomendar mtodos de exploracin selectiva sistemticos basndose en los conocimientos actuales. El desarrollo de nuevas tcnicas epidemiolgicas moleculares puede mejorar las perspectivas de la deteccin precoz del cncer, aunque se necesita ms informacin para poder sacar conclusiones.

Registro del cncer

Exploracin selectiva

La exploracin selectiva del cncer profesional en poblaciones expuestas con fines de diagnstico precoz se aplica raras veces, pero ha sido analizada en algunos contextos en los que ha resultado difcil eliminar la exposicin. Por ejemplo, se han aplicado mtodos para la deteccin precoz del cncer de pulmn en personas expuestas al amianto. En el caso de la exposicin al amianto, persiste un aumento del riesgo durante largo tiempo, incluso despus de cesar la exposicin. Por tanto, en los individuos expuestos est justificada la evaluacin continua del estado de salud. Se han utilizado radiografas de trax y estudios citolgicos del esputo. Por desgracia, cuando se analizan en condiciones comparables, ninguno de estos mtodos reduce significativamente la mortalidad, aunque puedan detectarse algunos casos de forma ms precoz. Este resultado negativo se debe, en parte, a que el diagnstico precoz tiene escaso efecto

Durante este siglo se han establecido registros del cncer en varios lugares de todo el mundo. La Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer (IARC) (1992) ha recopilado datos sobre la incidencia del cncer en diferentes partes del mundo, en una serie de publicaciones tituladas, Incidencia del cncer en cinco continentes. En el volumen 6 de esta publicacin se ofrece una lista de 131 registros de cncer de 48 pases. Dos caractersticas principales determinan la posible utilidad de un registro del cncer: una buena definicin de la zona de captacin (con definicin de la regin geogrfica abarcada) y la calidad y cantidad de la informacin del registro. Muchos de los registros creados inicialmente no cubren un rea geogrfica delimitada, sino que se limitan a la zona de influencia de un hospital. En la prevencin del cncer de origen profesional se pueden hacer varios usos de los registros del cncer. Un registro completo, de alcance nacional y alta calidad informativa puede ofrecer excelentes oportunidades para controlar la frecuencia del cncer en la poblacin. Para ello se requiere el acceso a los datos de la poblacin, a fin de calcular las frecuencias de cncer normalizadas por edades. Algunos registros contienen tambin datos sobre la profesin, lo que permite controlar el riesgo de cncer en cada una de stas. Los registros pueden servir tambin como fuente de identificacin de casos para estudios epidemiolgicos tanto de cohortes como de casos-controles. En el estudio de cohortes, se comparan los datos de identificacin personal de la cohorte con los del registro para obtener informacin sobre el tipo de cncer (es decir, como en los estudios de comparacin de registros). Para ello se requiere un sistema de identificacin fiable, como el representado por los nmeros de identificacin personal en los pases nrdicos, y que las leyes sobre confidencialidad no impidan utilizar el registro para ese fin. Para los estudios de casos-controles puede utilizarse el registro como fuente de casos, aunque se plantean algunos problemas prcticos. En primer lugar, por razones metodolgicas, los registros del cncer no pueden estar totalmente actualizados en lo referente a los casos
2.17

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

PREVENCION

2.17

2. CANCER

EL CUERPO HUMANO

recin diagnosticados. El sistema de notificacin, y los necesarios controles y correcciones de la informacin obtenida, provocan un retraso de algunos aos. En los estudios concurrentes o prospectivos de casos-controles, en los que es deseable ponerse en contacto con los propios individuos poco despus del diagnstico de cncer, suele ser preciso establecer una forma alternativa de identificacin de casos, por ejemplo por medio de los registros de los hospitales. En segundo lugar, en algunos pases las leyes sobre proteccin de la intimidad prohben la identificacin de los sujetos del estudio con los que se va a establecer contacto personal. Los registros suponen tambin una fuente excelente para el clculo de tasas de cncer antiguas que vayan a utilizarse para la comparacin de la frecuencia de cncer en estudios de cohorte de ciertas profesiones o industrias. En el estudio del cncer, los registros del cncer tienen varias ventajas sobre los registros de mortalidad habituales. Con frecuencia, la precisin del diagnstico del cncer es mejor en aqullos que en stos, que habitualmente se basan en los datos de los certificados de defuncin. Otra ventaja es que los registros del cncer a menudo contienen informacin sobre tipos histolgicos de tumores, y permiten adems el estudio de personas vivas con cncer, sin limitarse a los fallecidos. Por encima de todo, los registros incluyen datos sobre la morbilidad del cncer, lo que permite el estudio de los cnceres que no provocan la muerte con rapidez y/o que no son mortales.

aumento de la resistencia respiratoria que puede ser muy importante en trabajos que exigen esfuerzo fsico. Por lo general, el efecto protector de los respiradores no es previsible y depende del grado de ajuste de la mascarilla a la cara, de la frecuencia de cambio de los filtros, etc. La proteccin personal debe considerarse el ltimo recurso, y nicamente se intentar cuando fracasen formas ms eficaces de reducir la exposicin.

Enfoques experimentales

Control ambiental

Existen tres estrategias principales para la reduccin de las exposiciones en el lugar de trabajo a cancergenos conocidos o sospechados: la eliminacin de la sustancia, la reduccin de la exposicin mediante la disminucin de la emisin o la ventilacin y la proteccin personal de los trabajadores. Desde hace mucho se discute sobre la existencia de un umbral real para la exposicin a cancergenos, por debajo del cual no existe riesgo. A menudo se supone que el riesgo debera ser extrapolado linealmente, bajando el riesgo a cero con una exposicin cero. Si as fuera, ningn lmite de exposicin, por bajo que fuera, se considerara totalmente libre de riesgo. Con todo, muchos pases han definido lmites de exposicin para algunas sustancias cancergenas, aunque no para otras. La eliminacin de un compuesto puede originar problemas cuando se introducen sustancias para sustituirlo, cuya toxicidad debe ser inferior a la de la sustancia sustituida. La reduccin de la exposicin en su origen puede llevarse a cabo con relativa facilidad en el caso de sustancias qumicas para procesos, mediante la encapsulacin del proceso y la ventilacin. Por ejemplo, cuando se descubrieron las propiedades cancergenas del cloruro de vinilo, el lmite de exposicin al mismo se redujo en un factor de cien o ms en varios pases. Aunque al principio este patrn se consider imposible de cumplir por parte de la industria, tcnicas posteriores lo hicieron posible. La reduccin de la exposicin en su origen puede ser difcil de aplicar a sustancias que se utilizan en condiciones menos controladas o que se forman durante el trabajo (por ejemplo, los gases de escape de los motores). El cumplimiento de los lmites de exposicin exige el control peridico de los niveles de aire en la sala de trabajo. Cuando no es posible controlar la exposicin eliminando ni reduciendo las emisiones, la nica solucin que queda es utilizar instrumentos de proteccin personal, desde mascarillas con filtro hasta cascos con suministro de aire y ropas protectoras. Para decidir la modalidad de proteccin ms adecuada, habr que considerar la principal va de exposicin a las sustancias. Sin embargo, muchos instrumentos de proteccin personal causan molestias al usuario, y las mascarillas con filtro suponen un
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Resulta llamativo el escaso nmero de investigaciones realizadas para evaluar el efecto de los programas o estrategias para reducir riesgos de cncer profesional conocidos en los trabajadores. Con la posible excepcin del amianto, son escasas las evaluaciones de este tipo realizadas. La mejora de los mtodos para el control del cncer profesional debera incluir una evaluacin del uso real que se hace de los conocimientos existentes. La mejora del control de los cancergenos profesionales en el lugar de trabajo exige el desarrollo de diferentes reas de salud y seguridad en el trabajo. En primer lugar, el proceso de identificacin de los riesgos es un requisito previo fundamental para reducir la exposicin a los cancergenos en el lugar de trabajo. La identificacin del riesgo en el futuro deber resolver ciertos problemas metodolgicos. Si se desea detectar riesgos ms pequeos, habr que adoptar mtodos epidemiolgicos ms refinados. Se necesitarn datos ms precisos sobre la exposicin tanto para la sustancia estudiada como para posibles exposiciones generadoras de confusin. La mejora de los mtodos para la descripcin de la dosis exacta del cancergeno que llega al rgano diana aumentar tambin la potencia de los clculos de la relacin exposicin-respuesta. En la actualidad no es infrecuente la utilizacin de sustitutivos muy toscos para la determinacin real de la dosis, como el nmero de aos trabajados en la industria. Es muy evidente que tales estimaciones de la dosis se clasifican muy errneamente cuando se utilizan como sustitutivo de la dosis. Habitualmente, la presencia de una relacin exposicin-respuesta se considera una prueba firme de una relacin etiolgica. Sin embargo, lo contrario, la no demostracin de una relacin exposicin-respuesta, no demuestra necesariamente la ausencia de riesgo, sobre todo cuando se utilizan determinaciones toscas de la dosis soportada por rganos diana. Si se pudiese determinar la dosis recibida por el rgano diana, las tendencias dosis-respuesta reales tendran todava ms peso como pruebas de causalidad. La epidemiologa molecular es un rea de la investigacin en rpido crecimiento. Cabe esperar que se logren nuevos conocimientos de los mecanismos de desarrollo del cncer, y la posibilidad de la deteccin precoz de efectos cancergenos llevar a un tratamiento ms precoz. Adems, los indicadores de exposicin a cancergenos permitirn mejorar la identificacin de nuevos riesgos. El desarrollo de mtodos para la supervisin y el control mediante la adopcin de medidas legales del ambiente de trabajo son tan necesarios como los mtodos para la identificacin de riesgos. Los mtodos para el control mediante medidas legales presentan importantes diferencias, incluso entre los pases occidentales. Los sistemas de regulacin utilizados en cada pas dependen en gran medida de factores sociopolticos y de la situacin de los derechos del trabajador. La regulacin de las exposiciones txicas implica, evidentemente, decisiones polticas. Sin embargo, la investigacin objetiva de los efectos de diferentes tipos de sistemas normativos puede servir como gua a los polticos y a los responsables de la toma de decisiones. Tambin es necesario aclarar algunas cuestiones concretas de la investigacin. Deben desarrollarse mtodos para describir el efecto esperado de la supresin o disminucin de la exposicin a una determinada sustancia cancergena (es decir, hay que

PREVENCION

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valorar el efecto de las intervenciones). El clculo del efecto preventivo de esta reduccin del riesgo plantea ciertos problemas cuando se estudian sustancias que interactan, como en el caso del amianto y el humo del tabaco. El efecto preventivo de la eliminacin de una de dos sustancias que interactan es comparativamente mayor que cuando una y otra presentan slo un simple efecto aadido. Las consecuencias de la teora multifsica de la carcinognesis en el efecto esperado de la supresin de un cancergeno suponen una complicacin aadida. Dicha teora afirma que el desarrollo de cncer es un proceso en el que participan varios acontecimientos celulares (etapas). Las sustancias cancergenas pueden actuar en etapas precoces o tardas, o en ambas. Por ejemplo, se cree que la radiacin ionizante afecta principalmente a las etapas precoces en la induccin de determinados tipos de cncer, mientras que el arsnico acta principalmente en etapas tardas del desarrollo de cncer de pulmn. El humo del tabaco afecta tanto a las etapas precoces como a las tardas del proceso cancergeno. El efecto de la supresin de una sustancia que participa en una etapa precoz no se reflejara en una disminucin de la tasa de cncer en la poblacin durante un tiempo prolongado, mientras que la eliminacin de un cancergeno de accin tarda se reflejara en una disminucin de la tasa de cncer al cabo de algunos aos. Se trata de un aspecto muy

importante que se ha de tener en cuenta cuando se evalan los efectos de los programas de intervencin de reduccin del riesgo. Por ltimo, recientemente se ha intensificado el inters por los efectos de nuevos factores preventivos. En los ltimos cinco aos se han publicado un gran nmero de informes sobre el efecto preventivo de la ingesta de frutas y hortalizas sobre el cncer de pulmn. El efecto parece ser muy constante y potente. Por ejemplo, se ha notificado que el riesgo de cncer de pulmn es doble en las personas que consumen pocas frutas y hortalizas que entre las que presentan un consumo elevado. Por tanto, futuros estudios sobre el cncer de pulmn profesional tendran una mayor precisin y validez si se incluyeran en el anlisis datos sobre el consumo de frutas y hortalizas. En conclusin, las mejoras en la prevencin del cncer profesional comprenden tanto un perfeccionamiento de los mtodos de identificacin del riesgo como la realizacin de nuevas investigaciones sobre los efectos del control mediante la adopcin de medidas legales. Para la identificacin del riesgo, los avances de la epidemiologa deben ir dirigidos principalmente a una mejor informacin sobre la exposicin, mientras que en el campo experimental es necesaria la validacin de los resultados de los mtodos epidemiolgicos moleculares relacionados con el riesgo de cncer.

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