INFORME No.

001652

DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD: DIRECCIN: No. TELEFONO: ESTADO CIVIL: HIJOS: 24 aos Guasmo Norte, Mz. 121 V. 3 042000000 Casado 0

DATOS DE INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA: Problemas familiares por conductas extraas, escucha voces inexistentes y presenta estados alterados. (agresividad)

MEDICO RESPONSABLE: SALA No.: FECHA DE INGRESO:

Dr. Jorge Andrade 2, Santa Mara 27 de Noviembre del 2011

HISTORIA DEL PACIENTE

El paciente presenta una historia familiar catica, rodeada de problemas con el Padre por la lucha del poder; lo cual en la adolescencia le indujo al consumo de sustancias psicotrpicas, en especial crack, cocana y marihuana, para lo cual fue rehabilitado a los 5 aos posteriores, es decir a una edad de 20 aos. En lo social se caso a edad temprana y suscito la separacin de su Madre, ya que su Padre falleci a sus 19 aos, lo cual fue uno de los motivos para su rehabilitacin del consumo de sustancias. Referente a enfermedades clnicas no presenta cuadros posteriores a la adolescencia de enfermedades crnicas, nicamente en la infancia presenta un cuadro de dengue clsico, as como una operacin de la hernia.

DATOS FAMILIARES Y SOCIALES

A edad temprana reciba castigos constantes del Padre, por sus insolencias y faltas de respeto. Siempre estuvo del lado de la Madre, ante las agresiones que era objeto por parte del Papa. Es Hijo nico, con lo cual no genero relacin con otros nios, ms que en la edad escolar, de acuerdo al paciente; siempre mostro lejana ante otros nios hasta el ingreso a la adolescencia a eso de los doce aos. En esta etapa adolescente los conflictos paternales se agudizaron, a tal punto que en varias ocasiones tuvo que vivir en casa de una ta materna. A los catorce aos, en vista del maltrato tuvo que huir y se refugi en casa de una madrina, para lo cual paso solo 3 das. El paciente menciona que en esa poca le era necesario huir, porque no soportaba la sola presencia del Padre, al cual aborreca; no solo por el maltrato que reciba su mama de l, sino tambin por su vida bohemia y despreocupada del hogar. A partir de sus quince aos los problemas se agudizaron, con la introduccin a su vida de una enamorada mayor por 6 aos a l, de nombre Yadira, con lo cual el paciente comenz a acudir con otras compaas e inicio el consumo de sustancias psicotrpicas. Esta mujer, a pesar de introducir la dependencia a su vida, lo hizo una persona ms sumisa y calma, minimizando los enfrentamientos con el Padre, el cual a partir de los 18 aos del paciente fue diagnosticado de cncer, de lo cual muri un ao despus. Luego de la muerte del Padre, a pesar de la renta que le quedo por su muerte, tuvo que hacerse cargo de la casa, y hacerse ms responsable para cumplir con el hogar. Cayo en una profunda depresin por causa de la separacin de la enamorada que tena desde hace 4 aos atrs, esta depresin lo ayudo a salir su madre y a recuperarse por medio del tratamiento a su adiccin, lo cual no fue del agrado del paciente; pero que obligo con el tiempo y tratamiento a cambiar su conducta. Se caso a los 23 aos luego de que su enamorada de ese entonces Mara, quedara embarazada, pero luego perdi el nio a los 5 meses de gestacin, con lo cual indica el paciente se haba hecho ilusiones y le fue muy duro aceptar. A los 24 aos comenz a presentar conductas extraas y sobretodo estados agresivos lo cual la esposa justificaba por la preocupacin por la Mama, la misma que le detectaron cncer en aquella poca, para lo cual ya fue tratada y no presenta novedades en la actualidad. Con el tiempo se lo encontraba hablando solo y deca escuchar voces que le decan cosas, segn l lo visitaba su novia del pasado Yadira para lo cual genero problemas con su actual compromiso.

ESTADO PSIQUICO DEL PACIENTE

PERSONALIDAD: Temperamento Colrico-Reflexivo. Rasgos Dependientes y poco activos. ESTADO PSIQUICO DEL PACIENTE:

Alucinaciones Visuales y Auditivas. Ideas Delirantes. Estados Agresivos. Pequeas lagunas mentales. Automatismos.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
De acuerdo a lo expresado con anterioridad y luego de las pruebas diagnosticas, entrevista y anlisis neuro-enceflico, se determina que el paciente presenta una esquizofrenia paranoide sin estados residuales o graves.