Informacin del Paciente

Nmero de Cuenta: __ __ __ __ __

Enviar a: 6800 West Gate Blvd

STE 132, PMB 369
Austin, TX 78745-4868, USA
Fax:
BioEDEN, Inc
1-888-315-9559
Email: sc@bioeden.com.mx!

(uso interno)

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Nombre del Paciente:____________________________________________________________________

Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________________________
Mes
Da
Ao
Lugar de Nacimiento: ___________________________________________________________________
Nombre del Hospital
____________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Pas
Sexo:

! Masculino

! Femenino

Nombre de la Madre:____________________________________________________________________
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno

Nombre del Padre: _____________________________________________________________________

Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno

Historial Mdico
Favor de anotar el estado general de la salud del nio y condiciones relacionados al mismo. Si su hijo tiene
algn problema mdico recurrente o enfermedades infecciosas, por favor djenoslo saber.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ECI031011MX
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Formulario de Consentimiento

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REQUERIMOS ESTA FORMA LLENA EN SU TOTALIDAD ANTES DE PROCESAR LA MUESTRA

Si usted es mayor de 21 aos, favor de dejar en blanco el segundo espacio.

Yo, _________________________________________________________________ soy el padre/madre/tutor

de: ________________________________________________________________________. Estoy consciente
que BIOEDEN, Inc. no hace ninguna afirmacin acerca del uso exitoso de las clulas que estn aislando y
preservando de ningn diente que yo les enve. No hago responsable de ninguna manera a BIOEDEN, Inc. por
cualquier eventualidad o complicacin que sea resultado del uso de estas clulas despus de ser requeridas por el
paciente. Cualquier diente provedo ha sido obtenido bajo condiciones normales. BIOEDEN, Inc. no ha
recomendado que algn diente se extraiga para el nico propsito de ser preservado.
Tambin estoy consciente que el aislamiento y el almacenaje de las clulas es un evento variable. Hay varios
factores que pueden influenciar un procedimiento exitoso incluyendo, pero no limitados a: el tiempo que el
diente estuvo flojo, el tiempo que pasa desde que el diente se cae hasta que ste llega al laboratorio, la
temperatura y las condiciones del envo y el estado del diente en general. Para ayudar a obtener un proceso
exitoso leer y seguir las instrucciones para enviar una muestra a BioEDEN exactamente como se me ha
expuesto.
Comprendo que BioEDEN necesita informacin especfica ma y de mi dependiente para quien se est llevando
a cabo este servicio. Concuerdo en facilitar todo la informacin requerida al momento que envo una muestra.
En caso que le informacin necesaria se extrave durante el envo, estoy de acuerdo en mandar de nuevo esta
informacin a BioEDEN dentro de un plazo de 96 horas. Entiendo que si no hago llegar la informacin
necesaria dentro de tal plazo mi muestra ser desechada. Tambin entiendo que bajo estas circunstancias se me
cobrar una cantidad de $100 USD sin posibilidad de reembolso.
Nota: Este documento NO invalida la Garanta BioEDEN. La garanta estipula que en el caso poco probable
de que el diente enviado no contenga clulas madre en buen estado para ser preservadas, realizaremos el
procedimiento con un segundo o tercer diente SIN COSTO. En caso de que no existan mas dientes disponibles
para ser enviados, se har el completo reembolso de su dinero.
He ledo y comprendido completamente este documento y estoy de acuerdo con las declaraciones incluidas en
l.

Firma _________________________________________________

Fecha _________________

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Identificacin del Diente

Enviar a: 6800 West Gate Blvd
STE 132, PMB 369
Austin, TX 78745-4868, USA
Fax:
BioEDEN, Inc
1-888-315-9559
Email: sc@bioeden.com.mx!

Uso Oficial nicamente

Nmero de Cuenta: __ __ __ __ __

STN: __ __ __ __ __ __ - __

(uso interno)

Nombre del Paciente: ________________________________________________________________________

Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Padre/Madre/Tutor: _________________________________________________________________________
Nombre
El diente fue extrado por un dentista?

Apellido Paterno
S

No

Apellido Materno

(La informacin a continuacin podr ser llenada por el dentista)

Cundo se cay o fue extrado el diente?

Da/Hora:____________________/_____________
El diente fue inmediatamente colocado en leche pasteurizada de vaca y almacenado en el refrigerador?
S
No
(Nota: Favor de no enviar ningn diente si este estuvo fuera de la boca del nio por ms de 24 horas o fue almacenado incorrectamente.
Cualquiera de estas dos condiciones resultar en un aislamiento fallido.)

Ha tenido el nio(a) alguna infeccin en las ltimas 2 semanas?

Boca
Odo-Nariz-Garganta
Respiratorias

Ninguna

Por favor identifique en la tabla el/los diente(s) que est enviando para ser procesados.

Cuntos de los dientes en NEGRO siguen estando en la boca del nio(a)?

_________

Cuntos de los dientes en blanco siguen estando en la boca del nio(a)?

_________

DENTICIN PERMANENTE: ___ Premolares

___ 3eros Molares

Superior
Derecho

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Inferior
Izquierdo

TIF031011MX

Contacto / Forma de pago

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!
Nmero de Cuenta #: __ __ __ __ __ (uso interno)
Cdigo de Dentista #: __ __ __ __ __(uso interno)

Nombre del Padre:___________________________________________________________________________

Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre de la Madre:_________________________________________________________________________
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Tels:(Casa)_________________ (Celular):_______________________________(Oficina):_________________________
E-Mail: __________________________________________@________________________________________________

Direccin de casa:

Solicito el contrato a nombre de:

Padre

Madre

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Delegacin
Ciudad
Estado
C.P.
Direccin donde llega el estado de cuenta de la tarjeta: (en caso de ser distinta)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Delegacin
Ciudad
Estado
C.P.

Inscripcin
Nmero de Procedimientos (# de Hijos)

Paquete de prepago (# de aos)

11

21

Si

/ No

- Financiamiento (Pago Inicial + 12 mensualidades)

Notas: ______________________________ Cdigo de Promocin o Referencia: ________________________

Pago:

Visa

MC

AMEX

Nombre del Tarjetahabiente:

___________________________________________________

Nmero de Tarjeta:

___________________________________________________

Un agente de BioEDEN Mxico se pondr en contacto con usted a la brevedad para solicitar los datos
restantes de su tarjeta de crdito. (Cualquier duda llamar a las oficinas centrales al 01800 999 EDEN)
Estoy de acuerdo que cualquier disputa, reclamacin o controversia emanados o relacionados con este
documento o con la relacin establecida, ser resuelta por arbitraje obligatorio. Este documento representa el
convenio completo entre mi persona y BioEDEN Inc., y est regido por las leyes del Estado de Texas, EUA.
_____________________________________
Nombre y Firma

______________________
Fecha

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CF031011MX

Experiencia Personal
BioEDEN Mxico
Uso Interno
# Cuenta: __ __ __ __ __
# Dentista: __ __ __ __ __
Fecha: _______________

!
Nombre del Padre/Madre:

______________________________________________________________________________________
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno

1. Cul de los medios expuestos provoc su PRIMER ACERCAMIENTO a BioEDEN?

TV o Radio
Prensa o Revista
Amigos o Familiares
Dentista
Otros

Cul o quin fue?

____________________________________
_____________

2. Seale la/s FUENTES DE INFORMACIN a las que ha recurrido:

Telfono
3.

Dentista

Internet

Tiene preservadas las clulas madre del Cordn Umbilical de su hijo/a?

SI
NO
Con cul Banco? _____________________________

4. Si requiere recibir informacin sobre una condicin u enfermedad en especfico indquela a continuacin:

5. Le recordamos que por cada persona que sea referida por usted y se inscriba a BioEDEN, se le otorgar 1 ao GRATIS
de Preservacin para usted y para la persona que recomend.
A quin ha recomendado?

6. La atencin e informacin que ha obtenido por parte de nuestras OFICINAS CENTRALES ha sido:
Excelente

Buena

Regular

Deficiente

Mala

7. La atencin e informacin que ha obtenido por parte de su DENTISTA en cuanto al servicio ha sido:
Excelente

Buena

Regular

Deficiente

Mala

8. Recomendaciones y comentarios generales:

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