Klgo. Gershon Silva D. Magister Kinesiologa Deportiva Diplomado Cs.

Investigacin clnica y medicina basada en evidencia

Mg Kinesiologa deportiva Universidad Europea de Madrid - UDLAEscuela de Estudios Universitarios del Real Madrid Diplomado en Cs de la investigacin clnica y medicina basada en la evidencia. Universidad de los Andes. Docente Diplomado Kinesiologa del sistema musculo esqueltico con aplicacin clnica. Entrenador Rugby. International Rugby Board. IRB Klgo. Seleccin rugby UDLA, Old Reds, juveniles. Instructor Precuttape SpiderTech

MBE
El concepto de medicina basada en la evidencia (mbe) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la escuela de medicina de la universidad Mcmaster de Canad en palabras de David Sackett, la mbe es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica .

La prctica clnica supone tomar decisiones constantemente, dar consejos y hacer recomendaciones, raras veces con absoluta certeza; convivimos a diario con la incertidumbre.

Qu ocurre con los conocimientos adquiridos durante nuestra formacin?

Su vigencia. Libros de texto. TODO son cuestionables al cabo de un tiempo. La cantidad de publicaciones y fuentes de informacin es enorme; y nuestro tiempo, conocimientos y medios para localizar, leer, interpretar y asimilar lo publicado no son suficientes

El principal valor de la MBE es el de ser una herramienta que trata de cuantificar y calificar qu dato o qu estudio tiene mayor validez; una herramienta que nos aclara la mejor forma de usar y aplicar la evidencia, facilitando su traslacin a la prctica.

http://www.fisterra.com

Qu problemas me puede ayudar a resolver?

Tratamiento: cmo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. Valoracin de su coste beneficio.

http://www.fisterra.com

ULTRASONIDO SU USO Y DOSIS EN FISIOTERAPIA DEPORTIVA. ULTRASOUND USAGE AND DOSAGE IN SPORTS PHYSIOTHERAPY STUART J. WARDEN and JOAN M. MCMEEKEN
Centre for Sports Medicine Research and Education, School of Physiotherapy, The University of Melbourne, Parkville, VIC, Australia; and Physiotherapy Department, Centre for Sports Sciences and Sports Medicine, Australian Institute of Sport, Bruce, ACT, Australia

2002

Se enviaron cuestionarios a miembros del Grupo de Fisioterapia Deportiva de la Asociacin Australiana de Fisioterapia. Un total de 355 cuestionarios fueron distribuidos. 1. Caractersticas de los terapeutas. 2. US. Utilizacin. 3. US. Dosis
Las mayores influencias en la determinacin de las dosis de US. fueron la formacin de pregrado (83% ) la experiencia clnica (76%). Pruebas de investigacin (35%), Educacin continua (26%) y los libros de texto (19%) se utilizaron menos a la hora de determinar la dosis de US.

VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA.

Una contribucin fundamental de un experimento es que ayuda a excluir las diferentes variables que podran explicar un fenmeno.

Idealmente, los resultados de un experimento tendrn slo una interpretacin.

VALIDEZ INTERNA
Se refiere al grado en que un experimento excluye las explicaciones alternativas de los resultados, es decir, al grado en que ciertamente la manipulacin es responsable de los cambios en el estudio. La validez interna es un mnimo bsico sin el cual un experimento est abierto a mltiples explicaciones alternativas.

*http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/spanish/faq_spanish.html

Para evaluar la "verosimilitud" se incluyen: la asignacin aleatoria de los sujetos en los grupos la ocultacin de la asignacin la comparabilidad de los grupos el "ciego" de: pacientes, terapeutas asesores el anlisis por la intencin de tratar el adecuado seguimiento.
Para valorar la interpretabilidad se busca comparaciones estadsticas entre grupos y los informes de las estimaciones y las medidas de variabilidad. Esto nos da una escala de 10 tems. Los ensayos son ratificados en base a lo que aportan, si un ensayo no especifica un determinado criterio, se puntua como si el criterio no estuviera ("culpable hasta que se pruebe su inocencia").

*http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/spanish/faq_spanish.html

VALIDEZ EXTERNA
La validez externa se refiere a la extensin y forma en que los resultados de un experimento pueden ser generalizados a diferentes sujetos, poblaciones, lugares, experimentadores.
La propuesta por el Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford
Nivel de Evidencia

1a 1b 2a 2b 3a 3b 4 5

Tipo de estudio Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad (con seguimiento inferior al 80%.) Revisin sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudio caso-control. Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad (****) Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiologa,

Grados de recomendacin (CEBM)

Nivel de evidencia

Grado de recomendacin

A B C D

Estudios de nivel 1. Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1. Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel 2-3. Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel.

La extrapolacin se aplica cuando nuestro escenario clnico tiene diferencias importantes respecto a la situacin original del estudio.

Significado de los grados de recomendacin

Grado de recomendacin

Significado

A B C D

Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente No se recomienda ni se desaprueba.

Qu es mtodo

Procedimiento ordenado, sujeto a ciertos principios y normas, para llegar de manera segura a un fin u objetivo pre determinado

Mtodo cientfico
Es un conjunto de procedimientos que se aplican al ciclo completo de una investigacin. Comprende una serie de pasos que deben cumplirse rigurosamente para que el conocimiento obtenido a travs de l sea vlido y generalizable

Etapas de una investigacin

Planificacin Ejecucin

Planificacin
Planteamiento del problema Planteamiento de hiptesis Planteamiento de objetivos Determinacin de la unidad de anlisis Delimitacin de la poblacin

Planteamiento del problema

Provee las directrices y los componentes fundamentales de la investigacin Claves para entender los resultados. La primera conclusin de un estudio es

Criterios para plantear el problema

El problema debe expresar una relacin o efecto entre dos o ms conceptos El problema debe estar formulado como pregunta, claramente y sin ambigedad Debe implicar la posibilidad de realizar una prueba emprica, es decir la factibilidad de observarse en la realidad nica y objetiva

Planteamiento de Pregunta de Investigacin

Pacientes Intervencin Comparacin Outcome Tipo de estudio

Ejemplo: La terapia de ultrasonido tiene una real eficacia para la recuperacin de desgarros de isquiotibiales (bceps femoral) en comparacin a una terapia que no est incluido el ultrasonido en pacientes deportistas amateur de mediana edad?

Planteamiento de hiptesis
Las hiptesis son explicaciones tentativas del fenmeno investigado que se formulan como proposiciones. Representan la capacidad y la experiencia que posee el investigador La hiptesis debe ser verificada o probada en el desarrollo de la investigacin

Planteamiento de hiptesis

H0: Hiptesis nula (los grupos son iguales) p>0.05 H1: Hiptesis investigacin (Existe diferencia entre los grupos) p<0.05

Planteamiento de hiptesis

Ejemplo: Hiptesis Nula: No existe diferencia en el uso de ultrasonido sumado a una pauta de ejercicios en comparacin con solo ejercicios en el tratamiento para desgarros de isquiotibiales del musculo bceps femoral Hiptesis alternativa: El ultrasonido sumado a la pauta de ejercicio es ms eficaz que el tratamiento solo con ejercicios en el tratamiento para desgarros de isquiotibiales del musculo bceps femoral

Planteamiento de objetivos
El siguiente paso es el planteamiento del objetivos general y de los objetivos especficos El objetivo general es el aspecto principal de estudio, es el macro objetivo Los objetivos especficos delimitan, a su vez, las acciones que se ejecutarn

Planteamiento de objetivos
Requiere uso de verbos como: Determinar Cuantificar Describir Comparar Etc.

Determinacin de la unidad de anlisis

Resulta indispensable identificar, para cada objetivo especfico, la variables que involucra. Para cada variable se establece la definicin operacional, es decir, se expresar la variable como un hecho medible objetivamente, claro y explcito

Variables
Cualquier caracterstica o cualidad que puede ser percibida o que puede medirse y que adems cambie de un sujeto a otro, o en el mismo sujeto a lo largo del tiempo. Todo aquellos que puede ser medido, observado y manipulado durante un estudio (Ruis-Morillo 2006) Algunos ejemplos - Edad, estatura, color de ojos, respuesta a un tratamiento, sexo. - Que caractersticas diferencian a un paciente renal de un paciente sano?

Qu debemos saber de las variables?

Qu tipo son Cmo se miden Cmo varan Y como se resumen los fenmenos biolgicos

Tipos de Variables
Estadstica Discretas Continuas Epidemiologa Discretas Continuas Categricas

Dependientes

Respuesta, desenlace

Independientes

Explicativas, covariables, predictivas, exposicin

Variable discreta

Si su recorrido est formado por un nmero finito de Elementos

Ejemplo: Hijos en un matrimonio.

Variable continua
Si su recorrido es un conjunto numerable Ejemplo: cuanto mide?

Variable categrica
Cuando los valores de la variable que representan una categora o identifican la pertenencia a un grupo

Ejemplo: Colores

Sexo

Cmo se miden las variables?

Con todo esto

De todas la variables definidas: Identificar la variable principal respuesta (outcome/dependiente) Identificar las variables explicativas (covariables, factores, independientes/x) Identificar las variables de confusin (z)

Ejemplos.
Sea la variable X: Nmero de hijos.

X: Etnia Mapuche X: Etnia X: Escala EVA

Ejemplos.

Sea la variable X: Nmero de hijos.

Tipo discreto, escala de medicin de razn

X: Etnia Mapuche
Tipo categrica, escala dicotmica

X: Etnia
Tipo categrica, escala nominal

X: Escala EVA

Otro ejemplo

Se quiere evaluar el efecto de ser mujer en la nota de bioestadstica.. Variables.

X1: Ser mujer, Categrica dicotmica X2: Nota de bioestadstica., Categrica ordinal. X3: Porcentaje de asistencia a clases. Continua de razn

Potencial Confusor

X3
Independiente, predictora Exposicin

X1

x2

Dependiente respuesta

Desempeo de las mediciones

Exactitud Validez del estudio

Precisin potencia del estudio

Efectos de la variabilidad

Hay un error de Error Medicin Sistemtico Hay una variacin Aleatoria Grado de variacin y si hago mas mediciones? Grado de variacin Menor Precisin

y si hago mas mediciones?

Delimitacin de la poblacin
Es necesario definir la poblacin objetivo del estudio La poblacin o universo est constituida por un conjunto de unidades de observacin Estas poseen caractersticas o atributos que interesa conocer

Delimitacin de la poblacin
En la mayora de los casos la poblacin es de un tamao considerable o es posible que no se justifique estudiar la totalidad de sus componentes Esto hace necesario recurrir a una muestra

Muestra
Requiere estar compuesta por un subconjunto de unidades que REPRESENTE al universo lo ms fiel posible Ello implica un diseo adecuado y un tamao suficiente Las unidades, en lo posible, deben elegirse en forma aleatoria o al azar

Muestra conceptos bsicos

Poblacin Es el conjunto de todos los elementos que se pueden observar. Muestra Es una seleccin representativa de elementos de la poblacin. Error muestral Valor que sugiere que la fluctuacin promedio de un estimado estadstico con respecto a los valores reales de la poblacin no varen demasiado, por ejemplo que no sea > 0.01 Nivel de confianza Probabilidad de que la estimacin efectuada se ajuste a la realidad.

Tipos de muestreo
Probabilsticos Todos los elementos de la poblacin tienen la misma probabilidad de ser escogidos. Aleatorio simple: bolita, pepelitos estratificado agrupado

No probabilsticos La eleccin de los elementos no depende de la probabilidad, sino de causas relacionadas con las caractersticas del investigador o del que hace la muestra.
Por conveniencia Consecutivo

Como se desarrolla el muestreo probabilstico

Al realizar un muestreo probabilstica nos debemos preguntar Cul es el nmero mnimo de unidades de anlisis (personas, organizaciones, capitulo de telenovelas, etc), que se necesitan para conformar una muestra (n) que me asegure un error estndar menor que 0.01 ( fijado por el investigador), dado que la poblacin (N) es aproximadamente de tantos elementos?

Formula para determinar el tamao de muestra probabilstica

Donde n = tamao de la muestra ajustada n = tamao de la muestra sin ajustar

N = tamao de la poblacin

Hallar el tamao de la muestra sin ajustar

es la varianza de la muestra, la cual podr determinarse en trminos de probabilidad como

es la varianza de la poblacin es el error estndar

Es el nivel de confianza

Un ejemplo
Tamao de la poblacin Error estandar Varianza de la poblacin Varianza de la muestra Tamao de la muestra sin ajustar Tamao de la muestra ajustada

Seleccin de la forma de obtencin de datos

Este es el procedimiento a utilizar Es un aspecto importante debido a que seala la capacidad que tiene el estudio para poder reproducir la investigacin Debe ser plausible, ser objetivo y cuantificable

Diseo del instrumento de recoleccin de datos

Es el puente de comunicacin entre el investigador y la unidad de observacin y sujeto en estudio Cualquier interferencia entre ambos redundar en la calidad e integridad de los datos

Diseo del instrumento de recoleccin de datos

Exactitud
Es la correspondencia entre la informacin

observada y la realidad Relevancia o pertinencia de la informacin obtenida

Confiabilidad
Precisin en que se obtienen las mediciones

Validez
Se logra medir lo que se ha propuesto

Desempeo del test

Capacidad de una prueba diagnstica de distinguir entre aquellos que presentan una determinada enfermedad de aquellos que no la presentan
Sensibilidad Especificidad

Supuesto: test dicotmico

Desempeo del test

SENSIBILIDAD
Cul es la proporcin de sujetos enfermos correctamente clasificados como enfermos? P(Resultado positivo\enfermo)
Enfermos a

Test +

Se =

a+c
Test -

Verdaderos positivos a Falsos negativos c

Desempeo del test

SENSIBILIDAD
Cul es la proporcin de sujetos enfermos correctamente clasificados como enfermos? P(Resultado positivo\enfermo)
Enfermos a

ESPECIFICIDAD Cul es la proporcin de

sujetos Sanos correctamente clasificados como sanos? P(Resultado negativo\sano)
Sanos
Falsos positivos b Verdaderos negativos d

Test +

Se =

a+c
Test -

Verdaderos positivos a Falsos negativos c

Esp =

d b+d

Qu se desea?
Enfermos
Test +
Verdaderos positivos a Falsos negativos c

Sanos
Falsos positivos b Verdaderos negativos d

Enfermos
Test +
Verdaderos positivos

Sanos
Falsos positivos

Verdaderos Positivos
Falsos negativos

Test -

Test -

Verdaderos Verdaderos Negativos negativos

Condiciones de una prueba ideal: Como enfermo al enfermo, sin enfermedad al sano

Desempeo del test

SENSIBILIDAD
Cul es la proporcin de sujetos enfermos correctamente clasificados como enfermos? P(Resultado positivo\enfermo)
Enfermos a

ESPECIFICIDAD Cul es la proporcin de

sujetos Sanos correctamente clasificados como sanos? P(Resultado negativo\sano)
Sanos
Falsos positivos b Verdaderos negativos d

La Verdad!!!
d b+d

Test +

Se =

a+c
Test -

Verdaderos positivos a Falsos negativos c

Esp =

Plan de tabulacin y anlisis

Los resultados, debe ser presentada en forma clara, simple y atrayente Esto se logra a travs de tablas y grficos los que deben ser diseados previo a la recoleccin de datos Este diseo permite evaluar si se ha pensado en todos los datos que puedan recogerse

Herramientas de tabulacion
Stata SPSS

Diseos Metodolgicos