Universidad de Chile Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre Departamento de Ginecologa y Obstetricia

SINDROME DE TORCH

Dr. Enrique Valdez.

NDICE Introduccin.................................................................................. .............................1 Epidemiologa.............................................................................. ...............................1 Patogenia..................................................................................... ..............................2 Citomegalovirus........................................................................... ...............................3 Herpes.......................................................................................... .............................3 Varicela Zoster........................................................................................... .................4 Parvovirus B19.................................................................................................. ........4 Rubeola........................................................................................ ..............................5 Toxoplasmosis............................................................................. ...............................5 Enfermedad de Chagas......................................................................................... .....6 Sfilis............................................................................................. .............................7 Bibliografa................................................................................... ............................8

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INTRODUCCION: El embarazo es un estado fisiolgico que predispone a que ocurran eventos patolgicos, dentro de stos, uno de los ms importantes. por sus consecuencias y alta prevalencia, son las infecciones durante el embarazo. La gran mayora de las infecciones producidas durante el embarazo son enfermedades que afectan a la madre y como consecuencia de ello, al feto; sin embargo, hay ocasiones en que se produce una infeccin que clnicamente puede pasar inadvertida en la madre, pero puede causar manifestaciones en el feto que sern conocidas en momento del parto, desde infecciones mnimas a muerte fetal. Nahmias en 1971 propuso agrupar a las enfermedades que producian en el fet bajo peso y/o prematuridad, hepatoesplenomegalia, ictericia, prpura, anemia, microcefalia o hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, coriorretinitis y neumonitis, en el llamado sndrome de TORCH, con el objetivo de estudiarlos serolgicamente; su intento fracas ya que al poco andar se observ que adems de los agentes propuestos (Toxoplama gondii, Rubeola, Citomegalovirus y Herpes), haba otros muchos que hacian poco prctico una sigla tan larga, dentro de los que hay que destacar Treponema palidum, Trypanosoma cruzi, Varicela Zoster Virus, virus de la Hepatitis B, HIV, Parvovirus B-19, enterovirus, Mycoplasmas, Streptococo B hemoltico, Chlamidya trachomatis, Epstein Barr virus , Papilomavirus, Enterovirus y otros. Adems , observ que no era til tener el estado serolgico de la poblacin con respecto a esos agentes, pues no indicaban infeccin reciente en todos los casos. Como sea, qued el concepto de que el grupo antes nombrado puede provocar infeccin asintomtica en la madre que pueden llevar a enfermedad de diferente severidad en el hijo, concepto con el cual debemos quedarnos.

EPIDEMIOLOGIA: Antes de entregar cifras, hay que sealar que los datos no son 100% precisos, debido a que en Chile las enfermedades agrupadas en el Sd. TORCH, no son de notificacin obligatoria y que no siempre se obtiene el diagnstico cuando se est frente a ella. En Chile hay un 17% de prevalencia de infeccin materna activa durante el embarazo, sea una primoinfeccin o una recurrencia (reactivacin o reinfeccin), esta cifra no concidera a la enfermedad de Chagas ni al HIV SIDA, ya que stas tienen una variacin geogrfica particular. Existe un 2% de riesgo de infeccin transplacentaria y un 10% de infeccin perinatal. La frecuencia depende de cada etiologa, con diferentes seroprevalencia (prevalencia de AC para el agente) y prevalencia de enfermedad. As, el CMV tiene la ms alta seroprevalencia, cencana al 90%
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y la ms alta prevalencia de nefermedad en Chile, en cambio, el HBV tiene una prevalencia de 0,4% en Chile, muy bajo, en cambio es de alta prevalencia en Oriente. Como dijimos, la enfermedad de Chagas tiene una prevalencia que vara segn el lugar geogrfico. En general, podemos ver que el diagnstico que se debe sospechar frente a un ambiente epidemiolgico y clnico, que tiene una baja incidencia al momento del parto. Es importante sealar que los efectos se pueden prevenir, como en el caso de la Rubeola, o tratar, en el caso de un diagnstico precz, en el caso de la sfilis.

PATOGENIA: Vas de contagio: Existen bsicamente 3 vas, a saber; transplacentaria, ascendente y lactancia. 1.- La va transplacentaria ocurre cuando de una viremia, bacteremia o parasitemia materna con paso del agente infeccioso de la circulacin materna a la fetal; es importante sealar que, a pesar de su nombre, no es necesario que se encuentre la placenta propiamente tal, ya que tambien se puede producir infeccin en el momento previo a la formacin de sta, como en el caso de la Rubeola y otras virosis. Se ha comprobado como la nica posible para Rubeola, Toxoplasmosis, Les, Chagas, Parvovirus, y Varicela Zoster. 2.- La va ascendente se produce por contacto fetal con lesiones o secreciones durante su paso a travs del canal de parto, se ve en Herpes, HIV, HBV, pero tambien en teora podra ser por sfilis primeria y Rubeola. 3.- La va a travs de la lactancia se ha descrito para Herpes, HIV y HBV. Dentro de los mtodos diagnsticos, debemos sealar que el cultivo es lento y caro, por lo que no se realiza; en el neonato se usa medicin de IgM o viraje IgC con respecto a la madre. La infeccin tiene una incubacin de 3 a 7 das. En la madre hay CEG, fiebre y lesiones cutaneas, caracterizadas por una sucesin de ppula, vescula y costra sobre un fondo eritematoso. En el neonato, si es congnito, hay aboto o malformaciones; RCIU, parto prematuro, microcefalea, coreorretinitis, hidrocefalea, calcificaciones hepticas y vesculas cutaneas. Si es connatal, encefalitis (con alta mortalidad), sepsis, queratoconjuntivitis, vesculas en piel, ojos y faringe. Como medida preventiva, se puede pequizar a la poblacin de riesgo, buscando infeccin activa, ya que la infeccin activa contraindica la va vaginal del parto, debiendo indicarse cesrea. En el caso de encontrarse el neonato infectado se usa Aciclovir, cuyo xito depende de la severidad de la infeccin. Adems podra haber otras vas, por ejemplo la infeccin in utero a partir de infeccin en el canal de parto en el caso de membranas rotas. Manifestaciones clnicas: Estas dependen del momento (edad gestacional) en que se produjo el contagio de madre a hijo. As, tenemos la infeccin congnita, producida por va transplacentaria durante la vida intrauterina, en que se causan
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principalmente malformaciones, por afectar en momentos cercanos a la organognensis, y la infeccin connatal, producida durante el parto o la lactancia, que se caracteriza por una inflamacin de los rganos blancos. A continuacin se presentan los agentes ms comunes:

CITOMEGALOVIRUS Junto con el HSV, EBV VZV perenece a la familia Herpesviridae, virus DNA. Se caracterizan porque posterior a la primoinfeccin se produce una infeccin latente, con percistencia del virus dentro del organismo que posteriormente d lugar a las recurrencias. La va de contagio es diferente segn sea la madre o el hijo; la madre se contagia generalmente, en la niez o la adolescencia, siendo importante, al menos en EEUU, la va sexual. En el nonato poede ser una infeccin congnita o, ms frecuente, connatal. Es la causa ms comn de infeccin neonatal, presentando el 1-2% del total de RN. En Chile, existe una seroprevalencia de 86-96%, siendoms frecuente en los NSE bajos, en madres con poca educacin y en familias con muchos nios; en EEUU la seroprevalencia es de 60%. Es importante sealar que a menor seroprevalencia, mayor es la posibilidad de adquirir el contagio durante el embarazo. El diagnstico se hace en la madre con un viraje serolgico de IgG o presencia de IgM; en el neonato, se realiza urocultivo viral o cultivo de saliva, aunque se debe decir que es un examen que demora, por lo que se usa IgM; recordemos que la presencia de IgG no es diagnstico de infeccin, ya que ste pasa a travs de la placenta. En la madre susceptible produce primoinfeccin, sd.mononucleosis infecciosa. En la madre seropositiva produce recurrencias; durante la viremia, en 20-50% de los casos el CMV pasa al feto (urocultivo +); de ellos, el 90% son asintomticos al momento de nacer; el 10% presenta sntomas variables, siendo ms severos en caso de primoinfeccin. En el caso de una infeccin congnita, un 6 a 19% presentan la llamada enfermedad por inclusin citomeglica: los sn tomas son hepatoesplenomegalia, prpura, ictaricia, coriorretinitis, petequias, microcefales, calcificaciones periventriculares y hernia inguinal. En el caso connatal, lo ms frecuente e importante es un cuadro de neumonitis interticial subfebril. Los sntomas tambien pueden ser de presentacin tarda, con un neonato aparentemente sano; en este caso hay retraso psicomotor e hipoacusia en un 10% de los casos. Un estudio demostr una alta mortalidad (29%), pero era una muestra pequea de 34 casos de enfermedad certificada al momento de nacer. No hay una droga efectiva en el tratamiento de la enfermedad, aunque se ha postulado a la Vidaravina y al Ganciclovir; no hay vacuna til; el censo serolgico tampoco es til. En EEUU frente a casos deCMV
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diagnosticado en perodo fetal no se recomienda el aborto, ya que son escasas las posibilidades de enfermedad grave.

HERPES Es un virus DNA, en que los humanos son su nico reservorio. Al igual que CMV, luego de una primoinfeccin quedan latentes, en los ganglios sensitivos; hay HSV-1 y HSV-2, que es el ms comn en lesiones genitales, el cual queda latente en las raices S2-S4. La va de contagio en la madre depende del virus: HSV-1 se contagia durante la infancia, dando lugar a la gingivoestomatitis herptica; el HSV-2 puede contagiarse en forma congnita, o ms frecuentemente va contacto sexual. El neonato puede contagiarse por va congnita , raro, o por paso de el canal de parto contaminado, donde hay mayor riesgo de contagio si es una primoinfeccin de la madre. La seropositividad es de 30-60% en las emparazadas, y la transmisin es de 40% de los casos al feto si es primoinfeccin y 5% si es recurrencia. Dentro de los mtodos diagnsticos, debemos sealar que el cultivo es lento y caro, por lo que no se realiza; en el neonato se utiliza la medicin de IgM. La infeccin tiene una incubacin promedio de 3 a 7 das. En la madre hay CEG, fiebre y lesiones cutneas, caracterizadas por la sucesin de ppula, vescula y costra sobre un fondo eritematoso. En el neonato, si es congnito hay aborto o malformaciones, RCIU, parto prematuro, microcefalia, coriorretinitis, hidroanencefalia, calcificaciones hepticas y vesculas cutneas. Si es connatal, encefalitis (con alta mortalidad), sepsis, queratoconjuntivitis, vesculas en piel, ojos y faringe. Como medida preventiva, se puede pesquizar a la poblacin de riesgo buscando a la poblacin activa y las lesiones mucocutneas en la madre, ya que la infeccin activa contraindica la va vaginal del parto. En caso de encontrarse neonato infectado se usa Aciclovir, cuyo xito depende de la severidad de la infeccin.

VARICELA ZOSTER. Virus de la familia Herpes, que afecta generalmente a la poblacin infantil con poco adultos suceptibles. La infeccin de la madre es va contacto persona a persona, siendo m,s severa la primoinfeccin a mayor edad del paciente; en el feto se produce una infeccin transplacentaria, siendo ms frecuente el paso a la circulacin fetal a mayor edad gestacional; as, 5 a 7% de los casos presentan infeccin congnita en el caso de varicela materna en el primer trimestre, que aumenta a 17% en el ltimo mes. Sin embargo, el riesgo de embriopata es mayor durante las etapas precoces de la gestacin. Dada la poca cantidad de susceptibles (5-10% en EEUU), hay pocos casos durante el embarazo, observandose 0.01 a 0.7 casos en 1000 embarazos. Como dijimos, la transmisin al feto depende de la edad gestacional, alcanzando una mortalidad del 30% en caso de infeccin perinatal. El diagnstico se basa en la deteccin de AC con la fijacin del complemento. Tambin se puede aislar virus de las vesculas. Existen diferentes manifestaciones clnicas en el recin nacido. Se puede ver en los casos congnitos RCIU, aplasia de un miembro con cicatrices en la piel, sordera, microftalmia, coriorretinitis, cataratas; la aplasia con cicatrizacin de debera a alteraciones en las clulas neurales en desarrollo. En los casos connatales puede haber zoster en grados variables de severidad. En general se considera riesgoza la varicela durante el embarazo en caso de ser primoinfeccin. Como tratamiento se ha propuesto el uso de gamaglobulina hiperinmune y el Aciclovir. PARVOVIRUS B-19 Virus de la familia Parvoviridae, descubierto en 1975. En el adulto causa eritema infeccioso, crisis de anemia aplsica y artritis. La transmisin en el adulto es por contacto directo y transfusiones; en el feto es va transplacentaria, sin diferencias segn edad gestacional. La seroprevalencia de la poblacin varia segn la edad, siendo de 215% en los pre-escolares y 25-70% en los adultos; en la poblacin de mujeres frtiles es 30-60%. La infeccin transplacentaria en aprox. 1%. El diagnstico se basa en la medicin de IgM. Es importante sealar que la Alfafetoproteina materna es indicador de severidad en el RN. En nios y adultos se presenta como sindrome gripal, artritis o eritema infeccioso (enfermedad de la cachetada). En casos congnitos, causa aborto, feto muerto in tero, pero ms especficamente anemia (hemoltica por incorporacin del virus a las clulas precursoras) , insuficiencia cardaca congestiva, ascitis, derrame pleural e hidrops fetal no inmune. Frente a la posibilidad de encontrarnos ante una embarazada con infeccin por Parvovirus B-19, se debe controlar en forma estricta al feto, poniendo nfasis en el cuadro clnico que se puede observar por Ecografa y
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Doppler. Como no hay tratamiento para la infeccin viral, se ha propuesto el uso de transfusiones sanguineas intra uterinas para el manejo de la anemia fetal.

RUBEOLA Virus de la familia Togaviridae, de alta prevalencia en la poblacin y de curso generalmente asintomtico. La madre adquiere la infeccin generalmente durante su infencia, lo que d inmunidad que es de caracter transitorio; por lo tanto, es posible una segunda infeccin. La infeccin en el neonato es por va transplacentaria, congnita, sin haberse descrito otra va. De la edad frtil, 87-95% es seropositiva, lo que indica poca susceptibilidad para una primoinfeccin. Una de cada 1000 mujeres hacen la infeccin durante el embarazo y el 50% de ellas provoca alguna alteracin en el feto. El cultivo no se utiliza para el diagnstico. Se realiza la deteccin de anticuerpos por la Inhibicin de HemaAglutinacin. La patogenia de este cuadro esta dada por una infeccin de la placenta en primer lugar, y luego una viremia fetal. En este momento, hay infeccin intracelular, y la clulas (y por lo tanto los rganos en formacin) estan con su metabolismo enlentecido. El cuadro clnica en la madre se caracteriza por fiebre, CEG y el exantema tpico. En la forma congnita la severidad depende de la edad gestacional al momento de la infeccin. A las 8 semenas hay una transmisin de 85%; a las 20-23 semanas la transmisin es del 30%. El mayor riesgo de malformaciones es entre la 9-12 semanas, provocando aborto (4-9%) o feto muerto in utero (2-3%). Signos clnicos son hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia hemoltica, prpura, sordera, alteraciones cardacas (CIA; CIV; TGV), coriorretinitis, estrias seas, que pueden durar 6 meses, por lo que son llamadas transitorias. Manifestaciones permanentes y tardas son retardo mental, endocrinopatas como DM, alteraciones tirodeas.. Tiene una mortalidad de 5 a 35%. Las alteraciones seran consecuencia de que la multiplicacin celular enlentecida por la carga viral. Esta enfermedad no tiene tratamiento; por los tanto, es de vtal importancia la prevencin. sta se logra ya que se cuenta con una vacuna tipo virus vivo atenuado, por lo que debe administrarse antes del embarazo.

TOXOPLASMOSIS. Es la infeccin producida por el protozoo Toxoplasma gondii, que se encuentra en la naturaleza y su hbitat es el intestino del gato. Presenta 3 formas: quiste tisular o hstico, que se encuentran en las carnes de vacuno y
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cordero mal cocidas; ooquistes, forma infectante que se encuentra en las deposiciones del gato; y trofozoitos. La madre se contagia al comer carne mal cocida con quistes y/o alimentos contaminados con deposiciones de gatos (ooquistes). La transmisin en humanos es con el consumo de sangre contaminada y de madre a hijo. El feto es afectado va transplacentaria, dependiendo la edad gestacional; en la primera mitad hay un 10% de contagio, pero la enfermedad es mucho ms severa; en el ltimo trimestre la transmisin es de 60-80%. La seropositividad de la poblacin es de 30-35%; en las embarazadas hay un caso agudo en 1000 embarazos, de las cuales, en general, 30-40% pasa al feto, y de ellos, 70% nace aparentemente sano. El diagnstico se realiza como screeninig con la reaccin de Sabin y Felman, que muestra la prevalencia, no la incidencia; el estudio de los casos agudos se realiza IgM e IgG seriadas. En la madre inmuno competente la infeccin pasa frecuentemente asintomtica; de lo contrario hace mononucleosis infecciosa. En casos de inmuno comprometidos, como los casos de SIDA, se afecta principalmente el corazn y el cerebro con formacin de tumores. En el neonato se ve hepatoesplenomegalia, bajo peso, ictericia, anemia, hidrocefalia con calcificaciones periventriculares y coriorretinitis, que puede provocar ceguera en forma tardia. No hay vacuna para su prevencin, que se basa en mantener a gatos alejados de la casa y especialmente de la comida, y comer carne cocida. En la embarazada el tratamiento es con Espiramicina; en el neonato es con Pirimetamina ms Sulfadiazina, a lo cual se agrega cido folnico, adems de realizar control hematolgico por la posibilidad de anemia aplsica.

ENFERMEDAD DE CHAGAS Enfermedad producida por el Tripanosoma cruzi, protozoo que afecta a gran nmero de mamiferos y que ocupa de vector, en Chile, al Triatoma infestans o Vinchuca, insecto hematfago. Es de caractersticas endmicas, siendo ms frecuente en el norte y centro de Chile. El contagio de la madre se produce por la mordedura de la vinchuca, que posteriormente deyecta en un lugar cercano; luego el grataje hacer pasar al protozoo al interior del cuerpo. Otra forma es la transfusin sangunea y el transplante de rganos. El neonato se infecta va transplacentaria. Esta enfermedad es endmica en Chile, con distribucin de la I a la VII regin, siendo mucho ms frecuente en la III y IV regiones, donde la seroprevalencia de la poblacin es 17%; en reas urbanas (Santiago) es de 1.4 a 2.7%. De las madres seropositivas slo el 6.3 a 8.9% transmite el agente al feto. El estudio se realiza a travs de la HemaAglutinacin Indirecta, lo cual mide anticuerpos y no parasitmia; sta se demuestra por estudio de
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gota de sangre al frotis o xenodiagnstico en donde vinchucas sin Tripanosoma pican a pacientes para que luego "cultiven" a posibles parsitos. Hay varias presentaciones clnicas. En las madres puede ser asintomtica, pero tambin puede producir chagomas, ndulos duros, edematosos, indoloros y violceo con adenopata satlite, fiebre, miocarditis o encefalitis; luego hay un perodo de latencia por muchos aos (hasta 40) y aparecen parasitemias frecuentes; la fase crnica se manifiesta por miocardipata chagsica (IC y arritmias), megacolon y/o megaesfago. En el neonato provoca aborto o feto muerto, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia, prpura, lesiones necrohemorragicas en la piel que en realidad son mltiples chagomas. Adems hay que sealar el compromiso de pla placenta, aumentada en tamao y peso en ms de 50%. Tiene un 50% de mortalidad sin tratamiento. En esta enfermedad la prevencin se basa en el mejoramiento de la vivienda y sus alrededores; tambin la deteccin en bancos de sangre. El tratamiento es efectivo slo en la fase aguda, donde se utiliza Nifurtimox y Bensnidazol.

SFILIS Enfermedad de transmisin sexual producida por la espiroqueta Treponama pallidum, muy mvil, de imposible cultivo y lbil al ambiente. La va de contagio por parte de la madre es la va sexual. En el neonato se transmite va transplacentaria, generalmente luego de la saemana 16; en teora, se puede contagiar por el paso del feto a travs del canal de parto contaminado, pero no se describen casos. Junjto con la uretritis y los papilomas por HPV, la sfilis es la ETS de mayor frecencia; antiguamente de gran morbimortalidad, el inicio de la era antibitica marco una significativa disminucin, pero ha aumentado, en sus formas congnitas y primaria, en los ltimos aos con la infeccin HIV. Del total de embarazadas 0.2% tiene infeccin activa durante el embarazo. El diagnstico de sfilis es clnico durante la primera etapa; lesin ulcerada, indurada, indolora, con adenopata satlite que aparece 1 semana luego de la aparicin de la lesin; en esta etapa la serologa es negativa. En la les secundaria y terciaria la clnica es polimorfa y con muchos diagnsticos diferenciales; afortunadamente, en estas etapas la serologa es de alto rendimiento. stas pueden ser inespecficas como el VDRL yRPR, que se basan en la deteccin de anticuerpos (llamados reagneas) contra el Treponema; es importante decir que el VDRL tiene falsos positivos con enfermedades autoinmunes y falsos negativos con exceso de anticuerpos; el RPR es un test rpido de deteccin cualitativo de reagneas. Los exmenes especficos son FTA -ABS, IgM, MHA-TP, que se basan en detectar antgenos treponmicos. En la prctica, lo que se hace es usar los test inespecficos de sceening y confirmar los positivos con especficos, ya
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que una posible alza en los ttulos de VDRL puede demorar tiempo que es necesario usar en el tratamiento. En el neonato, la infeccin durante la primera mitad del embarazo es rara, produciendo aborto o feto muerto; a partir de la 16-18 semanas comienza un aumento progresivo del paso transplacentario, por disminucin de la barrera transplacentaria; adems, la activacin de los sistemas inmunolgicos del feto y en menor medida de la madre generan una mayor reaccin a la infeccin. Los sntomas al nacimiento son menos severos a medida que aumenta la edad gestacional. Hay hepatoesplenomegalia gigante, ictericia, anemia hemoltica<, linfoadenopatias, placenta grande y polihidramnios, pnfigo con bulas palmoplantares, pseudoparlisis de Parrot por dolor, osteocondritis y coriza serohemtica. La prevencin de la sfilis se debe enfocar a la prevencin de las ETS; adems, a las embarazadas se les pide un VDRL de screening al inicio del control del embarazo. El tratamiento en con Penicilina, ya que el Treponoma es muy sensible. En la les adquirida se usa PNC Benzatina 2.4 mill im si est en etapa 1 o 2, o si tiene menos de 2 aos de evolucin. Si no es as, se repuite la dosis cada 1 semana por 3 veces. En neonatos se usa PNC G, 25000 UI/kg/12 horas ev., por un mnimo de 10 das. Se debe sealar que la Eritromicina y la Tetraciclina no son alternativas a la Penicilina, y que en la prctica no se ve alergia por tratarse de neonatos. No se debe confundir la alegia con la reaccin de JarishHerxheimer, con la aparicin de fiebre, CEG autolimitado por corto tiempo, producto de la lisis masiva de Treponoma.

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