Htp-Grupo 5

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MONOGRAFIA
HIPERTENSIN PULMONAR
Integrantes:
Santos Julin Roco Elizabeth Urquizo Abanto Aurea Nereida Velarde Daz Carlos Alberto
Zavaleta Rodrguez Lenin Edimar
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FACULTAD DE MEDICINA
Asesor: Dr. Oscar Alquzar Horna
Promocin XLVI
Flix Eduardo Ugaz Len
Quintoao Trujillo - Per 2011
A Dios Todopoderoso y eterno, quien da a da hace posible que continuemos luchando por nuestras aspiraciones.
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A nuestros padres por el esfuerzo que hacen, por brindarnos lo mejor haciendo posible que estudiemos esta carrera tan hermosa como lo es Medicina Humana.
NDICE Pg. DEDICATORIA ..................................................................................................2 INDICE..............................................................................................................3 I. II. INTRODUCCION................................................................................4 DESARROLLO...................................................................................5 1. Definicin.....................................................................................5 2. Clasificacin ................................................................................5 2.1.Clasificacin Clnica...............................................................6 2.2.Clasificacin Funcional...........................................................9 2.3.Clasificacin Patolgica.........................................................9
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3. Epidemiologia
..................................................................................................... 10 4. Fisiopatologa ..................................................................................................... 11 5. Manifestaciones 17 6. Diagnstico ..................................................................................................... 21 6.1.Sospecha 21 6.2.Deteccin 21 6.3.Confirmacin 31 7. Tratamiento ..................................................................................................... 37 7.1.Medidas 37 7.2.Medidas 40 Farmacolgicas Generales de la HP de la HP de la HP clnicas
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I. CONCLUSIONES
.......................................................................................................... 54 II. REFERENCIAS 56 BIBLIOGRFICAS
..........................................................................................................
INTRODUCCION La hipertensin pulmonar es un problema de salud complejo, ya que la mayor parte de los casos afecta a personas deentre 30 y 40 aos y que en el momento del diagnstico se encuentran en clase funcional III o IV, cuando el ndice desupervivencia es realmente bajo. Con frecuencia, no es analizada de manera oportuna porque frecuentemente sus sntomas iniciales son atribuidos amuchas otras condiciones y por lo tanto no es reconocida hasta que la enfermedad est en un estado muy avanzado. La hipertensin pulmonar siempre supone un reto diagnstico para el mdico responsable del paciente, lo importantees tenerla presente como posibilidad. Pacientes en riesgo de presentarla son los portadores del virus de inmunodeficienciahumana (VIH), aquellos con enfermedades del tejido conectivo, los que han ingerido anorexgenos, mujeresjvenes con fatiga o disnea, entre otras. Es una situacin de difcil evaluacin, aunque los mtodos complementarios no invasivos son de gran ayuda para ladeteccin y evaluacin de la severidad. Es una enfermedad poco frecuente, de carcter progresivo y con elevada morbimortalidad. En ausencia de tratamiento, el pronstico es grave. De hecho, los pacientes que no reciben tratamiento fallecen en lostres aos siguientes. De ah que, en el momento actual, la mxima preocupacin del mdico es poder detectarla loms precozmente posible, antes de que la disfuncin cardaca derecha irreversible se haya desarrollado.
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Se ha avanzado mucho en el conocimiento de su fisiopatologa, y en fecha reciente se dispone de nuevos tratamientosespecficos que han modificado, en parte, el pronstico ominoso que presentaba hace una dcada. En los ltimos aos, la hipertensin pulmonar ha evolucionado de ser una
enfermedad progresiva y mortal auna enfermedad crnica que se beneficia con la implementacin de un tratamiento correcto. La complejidad diagnstica y la gravedad del pronstico requieren de un gran esfuerzo educativo dirigidos a mdicosy a la poblacin general para modificar la cruel historia natural de esta enfermedad. HIPERTENSION PULMONAR 1. DEFINICIN La hipertensin pulmonar (HP) se define comoun trastorno hemodinmico caracterizado por el aumentoprogresivo de la resistencia vascular pulmonar queconduce a la falla del ventrculo derecho y a la muerteprematura (1). No existe una definicin universalmente aceptada de HP, pero la mayora de los expertos tienen en cuenta los criterios hemodinmicos (Tabla 1) que incluyen: 1) una presin arterial pulmonar media (PAPm) 25 mm Hg en reposo, o 30 mm Hg durante el ejercicio, que para el diagnstico de hipertensin arterial pulmonar (HP) deben acompaarse con una presin capilar pulmonar enclavada (PCP) o en la aurcula izquierda (AuI) 15mmHg (2). En el 4 Simposio Mundial de Hipertensin Pulmonar realizado en Dana Point California - EE.UU. (febrero 2008) se ha propuesto las siguientes modificaciones (3): 1. Eliminar los criterios de ejercicio y de resistencia vascular pulmonar (RVP).
2. Considerar como presin arterial pulmonar (PAP) normal una PAP m

en reposo de 8 a 20 mm Hg.
3. Proponer como HP una PAPm en reposo 25 mm Hg. 4. Evaluar la evolucin de aquellos pacientes con PAPm en reposo entre
21 y 24 mm Hg con nuevos estudios.
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Por lo tanto hipertensin pulmonar (HP) es un
trastorno
hemodinmico y fisiopatolgico que se caracteriza por la elevacin mantenida de la(PAP) media 25 mmHg en reposo, medido con el cateterismo cardiaco derecho. (4) 1. CLASIFICACION 1.1.CLASIFICACION CLINICA Al igual que su definicin, la clasificacin de la HP ha cambiado. La HP fue previamente clasificada como hipertensin arterial pulmonar idioptica (HAPI, anteriormente llamada hipertensin pulmonar primaria) o HP secundaria. Sin embargo, qued claro que algunas formas de hipertensin pulmonar secundaria se parecen mucho a HAPI en sus caractersticas histopatolgicas, historia natural, y la respuesta al tratamiento. En un intento de organizar la HP, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la clasific en cinco grupos HP (5). Esta clasificacin se realiz en el 4 Simposio Mundial celebrado en 2008 en Dana Point, California (EEUU), aqu se redefini la HP, se actualiz algunos factores de riesgo y condiciones asociadas con la HP, dndoles categora de fuerza de asociacin y dio grados de recomendacin al tratamiento. Esta clasificacin modific ligeramente a las anteriores, con cambios que competen principalmente al grupo 1, la hipertensin arterial pulmonar. En estaclasificacin se comparten caractersticas patolgicas y biopatognicas, as como similares opciones teraputicas. TABLA 2: Clasificacin clnica de la Hipertensin Pulmonar 4 Congreso Mundial HP - Dana Point 2008
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Grupo 1 HAP: "La hipertensin arterial pulmonar (HAP)". Este grupo est formado por HAPI, HAPI hereditarias, y HAP asociadas a enfermedades como las enfermedades del tejido conectivo, infeccin por VIH, hipertensin portal, enfermedad cardaca congnita, la esquistosomiasis, la anemia hemoltica crnica.Las drogas y toxinas que inducen HAP tambin se consideran dentro del grupo. La exposicin a las siguientes las drogas se consideran factores de riesgo bien definidas para la HAP: aminorex, fenfluramina, dexfenfluramina, y el aceite de colza txico (5). Por el contrario, los frmacos que se consideran de riesgo probables o posibles factores de HAP incluyen las anfetaminas, L-triptfano, metanfetaminas, cocana,fenilpropanolamina, quimioteraputicos, serotonina. Tabla 3: Factores de riesgo y condiciones asociadas a hipertensin pulmonar (Dana Point 2008) y los hierba inhibidores de de San la Juan, los agentes de recaptacinselectiva
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La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido, la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) y/o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)tambin se consideran dentro de este grupo(5). Los parmetros hemodinmicos que caracterizan a los HAP son las
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siguientes (5):
Presin arterial pulmonar media (PAPm ) 25 mmHg en reposo Presin capilar pulmonar (PAOP) 15 mmHg Los datos de apoyo incluyen un aumento de la resistencia vascular pulmonar y gradientetranspulmonar. El gradiente transpulmonar se define como la diferencia entre la presin arterial pulmonar media y la presin capilar pulmonar media. Grupo 2 HP:Hipertensin arterial pulmonardebido a enfermedad cardaca izquierda La hipertensin de la aurcula izquierda (es decir, una elevacin de la presin capilar pulmonar) requiere un aumento de la presin sistlica de la arteria pulmonar, para mantener una fuerza adecuada a travs de la vasculatura pulmonar. Las causas de hipertensin auricular izquierda son la disfuncin ventricular izquierda sistlica o diastlica, enfermedad de la vlvula mitral y artica, miocardiopata restrictiva, la pericarditis constrictiva y mixoma auricular izquierdo. Grupo 3 HP: "La hipertensin pulmonar debido a enfermedades pulmonares o hipoxemia." Este grupo incluye la HP debido a enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad pulmonar intersticial, otras enfermedades pulmonares con un patrn mixto restrictivo y obstructivo, trastornos del sueo para respirar, trastornos de la hipoventilacin, y otras causas de hipoxia (5). Grupo 4 HP: Este "hipertensin grupo pulmonar tromboemblica con hipertensin crnica pulmonar (HPTEC)." incluyepacientes
tromboemblica debido a la oclusin de la porcin proximal o distalde la vasculatura pulmonar (5). Grupo 5 HP:"La hipertensin pulmonar con claros mecanismos multifactorial". hematolgicos enfermedades Estospacientes (por ejemplo, (por tienen los ejemplo, HP la causada por trastornos trastornos trastornos mieloproliferativos),
sistmicas
sarcoidosis),
metablicos (por ejemplo, enfermedad por almacenamiento de glucgeno), u otras causas diversas (5).
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1.1.CLASIFICACION FUNCIONAL (6) NYHA/WHO Clasificacin del estado funcional (Clase funcional) de los pacientes con Hipertensin Pulmonar Clase Funcional I Descripcin Pacientes con HP quienes no tienen limitacin en la actividad fsica usual; regularmente la actividad fsica no causa incremento de la disnea (asfixia), no causa fatiga (cansancio), dolor en el pecho o pre-sncope (prdida de conciencia). II Pacientes con HP quienes presentan una limitacin moderada en sus actividades fsicas. No sienten malestar al reposar o descansar, pero la actividad fsica normal causa aumento de la disnea (asfixia), fatiga, dolor en el pecho o pre-sncope (prdida de conciencia). III Pacientes con HP quienes tienen una limitacin muy marcada en su actividad fsica. No sienten malestar al descansar o reposar, pero la menor actividad fsica normal causa un aumento de la disnea (asfixia), fatiga (cansancio), dolor en el pecho y presncope (prdida de conciencia). IV Pacientes con HP quienes son incapaces de realizar una actividad fsica y al descansar presentan sntomas de falla ventricular derecha. La disnea (asfixia) y la fatiga (cansancio) pueden presentarse al reposar o descansar y los sntomas se incrementan con la ms mnima actividad fsica.
1.2.CLASIFICACION PATOLGICA (4)
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2. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de HAP en la poblacin general se estimaen 15 casos por cada milln de adultos (6). La HAPI es una enfermedad rara, con una razn mujer / hombre de 1,7:1 yuna edad media al diagnstico de 37 aos (6). La transmisin hereditaria de la HAP ha sido reportada enaproximadamente el 6% a 10% de los pacientes con HAP, en el 50% de los casoslas mutaciones se han identificado en el genBMPR2. Estimaciones similares no se han realizado para los otros grupos de HP colectivamente. La prevalencia de hipertensin pulmonar parece variar ampliamente entre las distintaspoblaciones de pacientes, as tenemos: La esclerosis sistmica (antes conocida como esclerodermia) - Un estudio observacional de 794pacientes con esclerosis sistmica inform HAP en un 12 por ciento de los pacientes (7).
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Dos recientes estudios prospectivos, utilizando la ecocardiografa como
mtodo de deteccin y el cateterismo cardaco derecho para la confirmacin, encontraron una prevalencia de HAP asociada a ES de entre el 7% y el 12%, y pronstico notablemente peor que el de los pacientes con HAPI, a pesar del uso de modernas terapias(8). La hipertensin portal - Un estudio observacional de 507 pacientes con hipertensin portal inform HAP en un 2 por ciento de los pacientes, mientras que un estudio ms reciente reportado HAP en un 6 por ciento. La prevalencia aumenta a medida de la Escuchar Leer fonticamente Diccionario gravedad de la causa subyacente de la hipertensin portal (9). La cardiopata congnita - La enfermedad congnita del corazn se produce en 8 de cada 1.000nacidos vivos. Aproximadamente el 30 por ciento de los nios que presentan cardiopata congnita desarrollaran HAP. La prevalencia de HAP asociada a shunts congnitos sistmico pulmonares en Europa y Amrica del Norte ha sido estimada entre 1,6 y 12,5 casos por milln de adultos, con un 25 a 50% de esta poblacin afectada por el sndrome de Eisenmenger (10). Apnea obstructiva del sueo (OSA) - Una revisin de ocho estudios estima que el
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prevalencia de hipertensin pulmonar es leve de 15 a 20 por ciento entre los pacientes con OSA (11)
1. FISIOPATOLOGIA La hipertensin pulmonar (HP) es una enfermedad caracterizada por una elevada presin arterial pulmonar, que a menudo da lugar a insuficiencia ventricular derecha. Puede ser idioptica, familiar, o asociada a otras enfermedades mltiples. Los mecanismos fisiopatolgicos de la hipertensin arterial pulmonar (HAP) abarcan una serie de modificaciones vasculares que producen un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP). Las modificaciones vasculares que se producen en la hipertensin arterial pulmonar incluyen: La vasoconstriccin, la proliferacin del msculo liso, la inflamacin, la apoptosis endotelial, la proliferacin endotelial resistente a la apoptosis, la fibrosis, la trombosis in-situ, y finalmente, las lesiones plexiformes (Figura 1).(12)
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Tomado de Juan Antonio Mazzei.Mecanismos fisiopatolgicos involucrados y diagnstico de la hipertensin arterial pulmonar. 2009
Todas estas modificaciones producen una alteracin de la RVP, que podemos explicar aplicando la ley de Ohm: P = QP x RVP P = Pap - Pvp Pap - Pvp = QP x RVP Pap = (QP x RVP) + Pvp PA media = (QP x RVP) + Pcp Donde la diferencia de presin (P) es directamente proporcional a la RVP si el flujo vascular pulmonar (QP) es constante (volumen minuto pulmonar = VMP). Esta diferencia de presin es la que se establece entre la presin arterial pulmonar (Pap) y la presin venosa pulmonar (Pvp). Por lo tanto, la diferencia de presin es el producto del flujo pulmonar (QP) por la RVP. Entonces, la
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presin arterial media va a ser proporcional al flujo por la RVP ms la presin capilar pulmonar o wedge(Pcp). A medida que aumenta la RVP, se presentan las distintas fases de esta enfermedad, clasificndola en diferentes etapas: La etapa pre-clnica, la etapa sintomtica/estable y la etapa progresiva/declinante.(13)
Nive
Tiem Figura 2. Historia natural de la hipertensin arterial pulmonar.VMC: Volumen minuto cardaco. RVP: Resistencia vascular pulmonar.
Tomado de Guillermo Bortman. Presentacin clnica y clasificacin actual de lahipertensin arterial pulmonar. 2009.
Como vemos en la Figura 2, el volumen minuto en ejercicio disminuye progresivamente a medida que avanza la enfermedad, mientras que el volumen minuto en reposo se mantiene hasta la etapa declinante de la misma. La presin arterial pulmonar aumenta en la fase pre-clnica y se mantiene elevada en el resto de la evolucin. De la ley de ohm, es evidente que la presin arterial pulmonar media se determina por la resistencia vascular pulmonar, el gasto cardaco del lado derecho, y la presin venosa pulmonar media. La principal causa de hipertensin pulmonar significativa es casi siempre una mayor resistencia vascular pulmonar. El aumento del flujo por s solo no suele causar hipertensin pulmonar significativa debido a que el lecho vascular pulmonar se vasodilata y se comporta como un contenedoren respuesta a un mayor flujo, de modo que, eventualmente, resulte poco la presin creciente. Del mismo modo, el aumento de la presin venosa pulmonar por s sola no
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suele causar PH. Sin embargo, tanto el aumento del flujo y aumento de la presin venosa pulmonar puede aumentar la resistencia vascular pulmonar. La resistencia vascular pulmonar, el flujo y la presin venosa pulmonar pueden ser alterados por numerosos problemas mdicos (17): Aumento de la resistencia vascular pulmonar puede deberse a las condiciones asociadas con vasculopata oclusiva de las arterias pequeas y arteriolas pulmonares (por ejemplo, HAP idioptica, enfermedad vascular del colgeno, la infeccin por el VIH), condiciones que disminuyen el rea del lecho vascular pulmonar (por ejemplo, embolia pulmonar, Enfermedad pulmonar intersticial), o las condiciones que inducen la vasoconstriccin hipxica (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Aumento del flujo a travs de la vasculatura pulmonar puede deberse a defectos congnitos del corazn con shunt de izquierda a derecha (por ejemplo, defectos del septo atrial, defectos del tabique ventricular, conducto arterioso persistente) o cirrosis heptica. Aumento de la presin venosa pulmonar puede deberse a la enfermedad de la vlvula mitral, disfuncin ventricular izquierda sistlica o diastlica, la pericarditis constrictiva, o la obstruccin venosa pulmonar (por ejemplo, enfermedad veno-oclusiva). Independientemente de la causa de hipertensin pulmonar, una secuencia predecible de acontecimientos. La hipertrofia del ventrculo derecho en respuesta a la presin. Si es lo suficientemente grave, el ventrculo derecho se dilata y el gasto cardaco disminuye. Por este tiempo, los pacientes pueden tener sntomas graves, incluyendo sntomas en reposo. En la investigacin de los mecanismos fisiopatolgicos de la HAP, hay dos hitos muy importantes: El descubrimiento de mutaciones genticas especficas. El reconocimiento de componentes vasoactivos y factores de crecimiento de origen principalmente endotelial que aumentan o disminuyen el riesgo. Patogenia ms aceptada actualmente
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Existe una modificacin del receptor II de la protenamorfogentica sea (mutacin gentica del BMPR-II), y ello predispone a la vasoconstriccin y remodelacin vascular. Algunos genes pueden ampliar esta predisposicin, tal es el caso de los genes de la endotelina 1 (ET 1), de la serotonina y de los transportadores de la serotonina, el tromboxano, o del factor de crecimiento derivado de las plaquetas, o algunas noxas como los anorexgenos, haciendo que esta mutacin gentica se exprese. Por otro lado, pueden existir otros genes como el de las prostaciclina, la sintetasa de xido ntrico endotelial, el factornatriurtico atrial, la adrenomedulina, o el factor de crecimiento vascular derivado del endotelio, que tienen una accin contraria a la anterior. De la interaccin de esto, se podr desarrollar la HAP (Figura 3).(12)
Figura 3. Interacciones que podran desarrollar la hipertensin arterial pulmonar (HAP).
Es decir que la mutacin del BMPR II es el primer golpe, pero tiene que haber un segundo golpe, a partir de la activacin de los otros genes para que se pueda producir la remodelacin vascular y una vasculatura inestable, con el desarrollo de las lesiones anatomopatolgicasdetalladas anteriormente. Es decir, hay un balance entre la vasoconstriccin y la vasodilatacin. La vasoconstriccin, que a su vez lleva a la proliferacin endotelial y de msculo liso, est mediada por: La ET 1, la angiotensina II, la serotonina, el tromboxano, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas.Y la vasodilatacin y la anti-proliferacin estn inducidas por: La prostaciclina, el
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xido ntrico, el factor natriurtico atrial, el pptido intestinal vasoactivo (VIP) y el polipptido activador de la adenililciclasa de la pituitaria (PACAP), la adrenomodulina y el factor de crecimiento vascular endotelial (Figura 4).(12)
Figura 4. Balance vasoconstriccin vasodilatacin.
endotelial:
Es decir, cuando predomina la vasoconstriccin, habr una disminucin del flujo, y una proliferacin vascular. Por el contrario, cuando predomina la vasodilatacin, habr un aumento de flujo y una anti-proliferacin vascular. El sistema endotelina es un sistema sumamente importante, que se ha estudiado en los ltimos aos, y que est generado por la BIG-endotelina o pro-endotelina, sustancia producida por la clula del endotelio vascular. Esta es una sustancia inactiva, que es transformada por la enzimaconvertidora de la endotelina en ET 1. La ET 1 tiene distintas acciones. Por un lado, a nivel de la clula endotelial, activa el receptor de la endotelina B (ETB) que produce sustancias como el xido ntrico (NO) y la prostaciclina (inhibidores de la produccin de endotelina).Pero por otro lado, la ET 1, actuando sobre los receptores de la clula muscular lisa (tanto el A como elB), produce vasoconstriccin y proliferacin celular (Figura 5). La ET 1 cumple un papel crtico en las clulas vasculares pulmonares de la HAP severa. (17)
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Figura 5. Sistema endotelina en el tejido vascular de la hipertensin arterial pulmonar 1. 1. ECE: (HAP). ET-1: Enzima Endotelina Proendotelina BIG-ET-1:
convertidora de la endotelina. NO: xido ntrico. PGI2: prostaciclina I2
Figura 6. Caminos alterados en la hipertensin arterial pulmonar
Tomado Farber. disease Pulmonary Arterial Hypertension.2004.
de
Harrison
W. of
Mechanisms
En la actualidad, existen tres caminos teraputicos, en base a estos conocimientos de los mecanismos fisiopatolgicos, si bien existen otros que estn siendo estudiados (figura 6).(14,15) El primero de estos mecanismos es el de la endotelina: la pro-endotelina o BIG-endotelina transformada en ET 1 acta unindose a los receptores de endotelina A y B. El receptor A es estimulante, produciendo vasoconstriccin y
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proliferacin, y el receptor B es inhibidor. Este mecanismo se encuentra aumentado en la HAP. El segundo mecanismo es el de la enzima xido ntricosintetasa, que a partir de la arginina, produce NO, el cual por el mecanismo de la guanidil-ciclasa produce vasodilatacin yanti-proliferacin. La produccin de NO est disminuida en la HAP.El tercer mecanismo es la disminucin de la produccin de prostaciclina por las clulas endoteliales. Los niveles bajos de prostaciclina producen vasoconstriccin y proliferacin vascular. En un clsico trabajo de Humbert, se muestran estos tres caminos patognicos y teraputicos: a) El camino de la endotelina con aumento de la produccin de la misma. b) El camino del NO con disminucin de su concentracin celular. c) El camino de la prostaciclina con disminucin de su produccin (Figura 6). (14,15) Entre otros caminos patognicos y teraputicos en estudio, existe el camino serotoninrgico, donde hay algunos nuevos medicamentos que se estn utilizando, en el cual a partir de la PO2 disminuida (es decir la hipoxia) o a partir de anorexgenos, se puede producir un aumento del transporte de serotonina con proliferacin celular y remodelamiento vascular (Figura 7). (14,15)
Figura 7. (3,4) Camino serotoninrgico y camino del receptor TGF- en la produccin de la hipertensin arterial pulmonar.
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Tomado de Harrison W. Farber. Mechanisms of disease Pulmonary Arterial Hypertension.2004.
1. Manifestaciones Clnicas Habitualmente cuando el paciente llega a la consulta, en general, se encuentra en la etapa final de su enfermedad; lo cual no posibilita detener la enfermedad en una fase temprana y as tomar una actitud teraputica precoz que mejore la sobrevida de estos pacientes.
Se cuenta en la actualidad con una teraputica mucho ms especfica respecto a los mecanismos fisiopatolgicos de la HAP. Es por ello que se tiene muy buenas expectativas y avanzadas investigaciones que dan evidencia de que nos encontramos en las etapas iniciales de la teraputica de esta enfermedad tan lamentable. Con respecto a la sintomatologa de la HAP, tenemos que decir que los sntomas son absolutamente ambiguos (Tabla 2).(13) Tabla 2. Sntomas de la hipertensin arterial pulmonar Inicial (%) Eventual (%) Disnea Fatiga Dolor torcico Presncope Sncope Edema 60 19 7 5 8 3 98 73 47 41 36 37
Tomado de Guillermo Bortman. Presentacin clnica y clasificacin actual de lahipertensin arterial pulmonar. 2009
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Si mencionamos algunos de ellos como: disnea, fatiga, dolor de pecho, sncope o pre-sncope y edema, nos encontramos con que hay infinidad de patologas capaces de producirlos en forma similar, por lo tanto, no todo paciente que padezca estos sntomas va a padecer una HAP. Pero es evidente que no estamos acostumbrados a diagnosticarla, y entonces la subdiagnosticamos. Recin en las etapas ms avanzadas es el momento en que se empieza a sospechar de ella, pues la presentacin es ms florida e importante, y es cuando el paciente se hace refractario y no responde a las teraputicas bsicas de la insuficiencia cardaca (Tabla 3).(13)
Tabla N3 Signos clnicos que indican HPA

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Tabla N4 Historia Natural de la Hipertensin arterial pulmonar
La resistencia vascular perifrica pulmonar aumenta progresivamente, tanto en la etapa asintomtica como en la sintomtica. Pero sucede en forma diferente con la presin arterial pulmonar. La presin arterial pulmonar tambin sube, y en un momento determinado empieza a caer. Es muy importante detectarlo, porque cuando ello sucede, probablemente, estemos en presencia de una incipiente fase de IC derecha y claudicacin del ventrculo derecho, o sea que los pacientes presentan una evolucin desfavorable con signos de IC derecha: hepatomegalia, edemas de miembros inferiores, trastornos de coagulacin, agotamiento, aspecto azulado (cianosis), y presencia de cuadros sincopales (Figura 5).(13) Lo mismo ocurre con el volumen minuto (VM) cardaco y la presin de la aurcula derecha (AD). El VM en la primera etapa se mantiene para despus ir cayendo, y la presin de la AD empieza a subir con agravamiento de los signos de IC derecha.
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Figura 5.Evolucin de la hipertensin arterial pulmonar (deterioro progresivo).

2. DIAGNOSTICO 2.1.SOSPECHA DE LA HIPERTENSIN PULMONAR: El mdico generalista debe considerar el diagnstico de HP en todo paciente con disnea de esfuerzo de causa no clara e iniciar la evaluacin apropiada con los recursos disponibles en el lugar de trabajo. Adems, debe facilitar la derivacin del enfermo a una institucin de referencia para completar el estudio cada vez que sea necesario. Otras razones iniciales para sospechar una HP son: a) un interrogatorio con sntomas, factores de riesgo, enfermedades asociadas y/o una historia familiar compatibles con HP b) signos de HP, hipertrofia y/o insuficiencia del VD en el examen fsico, electrocardiograma y/o radiografa de trax. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6.1. 6.2.DETECCIN DE LA HIPERTENSIN PULMONAR: Si bien es cierto que el electrocardiograma, y la radiografa de trax pueden sugerir la presencia de HP, es a travs de la Ecocardiografa transtorcica que se ha logrado avanzar en la deteccin no invasiva de la HP. 6.2.1.Ecocardiograma transtorcico:
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El Ecocardiograma transtorcico es la prueba ms importante para la deteccin de HP. En presencia de regurgitacin tricuspdea, se puede medir el gradiente pico de regurgitacin tricuspdea (TIPG) en mm Hg y la velocidad del chorro de regurgitacin tricuspdeo (TJV) en m/segundo. Se acepta que una TIPG > de 32 mm Hg o una TJV > a 2.8 m/s son una forma no invasiva de diagnosticar HP. Adems con estas mediciones del Ecocardiograma se puede estimar la presin sistlica del VD a travs de una frmula que tienen en cuenta el TJV y la presin auricular derecha que se estima por la forma y variacin del flujo en la vena cava inferior. En presencia de insuficiencia valvular pulmonar, se puede estimar adems la presin diastlica de la arteria pulmonar (PAPd). Badesch y colaboradores definen los valores normales de TIPG segn el sexo y la edad tal como puede verse en la Tabla 7. (22)
TABLA 4: Gradiente pico de regurgitacin sistlica entre VD y AuD medido con Doppler (22)
El Ecocardiograma permite evaluar el tamao del VD, su funcin, el grosor de su pared, el tamao de la AuD, estimar la funcin diastlica y sistlica del ventrculo izquierdo, la funcin valvular, detectar la presencia de derrame pericrdico y revelar la existencia de cortocircuitos intracardacos.
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En la HAPI, varios hallazgos del Ecocardiograma transtorcico bidimensional y Doppler se correlacionan con aumentos moderados a significativos de la presin en la arteria pulmonar: dilatacin de cavidades derechas, hipertrofia y disminucin de la contractilidad de la pared del VD, movimiento paradojal del tabique interventricular, y como se ha dicho la presencia y grado de insuficiencia de la vlvula tricspide y pulmonar. El Ecocardiograma tiene adems valor en excluir otras afecciones cardacas causantes de HP: cardiopatas congnitas, miocrdicas y valvulares. (18)
TABLA 5: Medidas ecocardiogrficas utilizadas en HP (20)
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El Ecocardiograma transesofgico puede ser realizado en forma segura en pacientes con HP grave como se present anteriormente. Puede aportar informacin adicional clnicamente relevante, [Ej.: comunicacin interauricular (CIA) de ubicacin atpica tipo seno venoso, drenaje venoso anmalo] o identificar trombos centrales en la arteria pulmonar en la evaluacin de una HAP de origen tromboemblico. (22)
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TABLA 6: Causas de HP identificadas por Ecocardiografa (20)
TABLA 7: Criterios para estimar la presencia de HP (21)
6.2.2.Identificacin del grupo: Este proceso tiene por fin confirmar o descartar las enfermedades de los Grupos II a V y aquellas asociadas del Grupo l. Se lleva a cabo a travs de la realizacin de los exmenes y estudios complementarios. a) Anlisis bioqumicos: Los anlisis de sangre deben incluir, adems de los anlisis de rutina, pruebas de funcin heptica y tiroidea, serologa para HIV y anticuerpos
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relacionados con enfermedades del tejido conectivo y vasculitis en especial de aquellas que pueden presentar ms frecuentemente HP: esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus y artritis reumatoidea [anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (RF), y anticuerpos anti citoplasma de los neutrfilos (ANCA), etc. La presencia de ttulos bajos de anticuerpos antinucleares en la HAPI no implica la existencia de una colagenopata asociada. La concentracin plasmtica de cido rico, pptido natriurtico cerebral (BNP) y troponina estn relacionados con la gravedad y el pronstico de la enfermedad. El BNP plasmtico es un predictor independiente de supervivencia. En los pacientes con HAP, la magnitud del aumento del NTpro BNP, se correlaciona positivamente con las cifras de PAPm y la RVP e inversamente con la prueba de marcha de los 6 minutos (PM6M) y la supervivencia. b) Ecografa abdominal: La ecografa abdominal se requiere para evaluar el parnquima heptico cuando se sospecha la presencia de hipertensin portal, en esta circunstancia puede complementarse con ecografa Doppler, angiografa por tomografa computada o angiografa por resonancia magntica. c) Pruebas de funcin pulmonar: La espirometra en la HAPI es, en la mayora de los casos, normal. En raras ocasiones, puede mostrar obstruccin leve de la va area que, en ausencia de enfermedad pulmonar previa se explicara por el desarrollo de procesos proliferativos de obstruccin que no slo comprometen a los vasos sanguneos sino tambin a la va area distal. La medicin de volmenes pulmonares (capacidad pulmonar total y volumen residual) no representa en la mayora de los casos un aporte significativo para el diagnstico de la enfermedad. Habitualmente sus resultados son normales aunque a veces puede objetivarse una leve reduccin de los volmenes pulmonares. La medicin de la capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO) valora la superficie alveolar funcionante compuesta por el aporte de dos componentes: membrana y capilar pulmonar. La DLCO est disminuida en
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un 30-40% de los pacientes con HAPI por la reduccin de la vasculatura pulmonar debida a un menor nmero de las superficies funcionantes de vasos que se ofrecen a la hematosis. El descenso de la DLCO puede tener diferentes niveles de gravedad y es un buen parmetro no invasivo de seguimiento de la enfermedad. Ocasionalmente se puede encontrar una DLCO paradjicamente normal en presencia de valores muy aumentados de PAP. Este hallazgo se explicara por el desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda, secundario al aumento de presin en cavidades derechas que genera un aumento de las presiones en forma retrgrada hacia los capilares pulmonares, aumenta el componente sanguneo capilar y contrarresta la reduccin del aporte del componente de la vasculatura en la determinacin de esta prueba. RECOMENDACIONES (19) 1) En todos los pacientes en estudio de HP se deben realizar espirometra, volmenes pulmonares, difusin de monxido de carbono y gases arteriales, para excluir o categorizar la presencia de enfermedad pulmonar o de trastornos de la ventilacin. 2) En pacientes con esclerosis sistmica se sugiere seguimiento peridico, con DLCO, para la deteccin de HP. - Grado de recomendacin A. - Nivel de evidencia 1C (eficacia demostrada en la prctica clnica). a) Gasometra arterial: La gasometra arterial puede mostrar hipoxemia y alcalosis respiratoria crnica. La hipoxemia observada en la HAPI se debe a desigualdad en la relacin ventilacin/perfusin (V/Q). Esta alteracin est amplificada por la baja presin parcial de oxgeno en sangre venosa mixta resultante de un aumento en su extraccin perifrica debido a un inadecuado gasto cardaco en relacin a las demandas metablicas impuestas por la actividad. La hipoxemia grave ocurre ocasionalmente por el desarrollo de un cortocircuito intracardaco o marcada depresin del gasto cardaco. b) Prueba de caminata de 6 minutos: Indicacin en Hipertensin Pulmonar: (19)
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La prueba de caminata de seis minutos en paciente con hipertensin pulmonar est indicada: En pacientes que segn su clase funcional y por la severidad de la enfermedad, no toleran un ejercicio mximo, esta prueba aplicada correctamente, comparando la distancia alcanzada con los valores predichos, informa claramente la capacidad fsica de cada individuo. En pacientes con hipertensin pulmonar, forma parte de la valoracin funcional del paciente, siendo relacionada directamente con mortalidad y pronstico de la enfermedad, segn los metros caminados. Este tipo de prueba evala la respuesta de algn tipo de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, en individuos con hipertensin pulmonar. La deteccin de la desaturacin con el ejercicio, correlacionado con los metros caminados en la e prueba, identificar pueden complementar con peor parmetros hemodinmicos pacientes
pronstico; en otros casos, puede ser til, para determinar necesidad de oxigenoterapia. CONTRAINDICACIONES: Son pocas las contraindicaciones; las incluidas en esta revisin son aquellas que invalidan, en general, la realizacin de un esfuerzo fsico. Las contraindicaciones se dividen en absolutas y relativas: Contraindicaciones absolutas para la caminata de 6 minutos: i.IAM reciente (1 mes) o angina inestable. ii.Presiona arterial de reposo superior a 180mmHg (sistlica) y/o 100 mmHg (diastlica). iii.Arritmia cardiaca no controlada. iv.Falta de colaboracin. Contraindicaciones relativas i.Dificultad de comprensin de la prueba. ii.Trastornos msculo-esquelticos. iii.Dificultad en la marcha. Causas de inmediata suspensin de la prueba
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i.Dolor precordial. ii.Disnea intolerable. iii.Calambres musculares. iv.Marcha tambaleante. v.Mareos o vrtigo. vi.Palidez o diaforesis sbita. vii.Sncope o presncope. Interpretacin i.El dato ms relevante es la distancia caminada.
ii.En algunos estudios se considera una respuesta adecuada al tratamiento una mejora 10% o 36m en la distancia caminada postintervencin. iii.La cada de la saturacin de oxgeno 4% del nivel basal con el ejercicio indicara mayor compromiso, pero en pacientes con hipertensin pulmonar la SpO2 depender del estado del paciente. iv.El grado de disnea percibida y la frecuencia cardiaca basal y mxima alcanzada son datos de importancia a evaluar en el contexto clnico en pacientes de hipertensin pulmonar. v.Para determinar si la distancia que el paciente camin es comparable con la distancia que la mayora de la poblacin de su mismo grupo etario caminara, se utilizan valores de referencia calculados a partir de formula matemticas derivadas de ecuaciones de regresin basadas en la edad, peso y gnero, en personas de edades comprendidas entre 40 y 80aos. A continuacin la ecuacin de Sherril y Enrigth Hombres: Distancia final = (7,57 x talla en cm) (5,02 x edad) (1,76 x peso en kg) -309m Lmite inferior de la normalidad (LIN) = DC-6min-153. Mujeres: Distancia final = (2,11 x talla en cm) (2,29 x peso kg) (5,78 x edad) + 667m Lmite inferior normalidad = Distancia final 39m
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Ecuacin de troosters:
Hombres: 218 + (5,14 x talla cm) (5,32 x edad) (1,8 x peso kg) + 51,3 Mujer: 218 + (5,14 x talla cm) (5,32 x edad) (1,8 x peso kg) + 00 vi.El informe deber finalizar con una conclusin que integre globalmente los antecedentes clnicos con los valores obtenidos durante el examen.(19) a) Centelleograma ventilacin perfusin: El Centelleograma V/Q debe realizarse rutinariamente en los pacientes con HP porque permite el diagnstico diferencial entre la enfermedad vascular pulmonar de pequeos vasos y la enfermedad oclusiva de grandes vasos (HP crnica tromboemblico) que son entidades con tratamientos diferentes. El Centelleograma V/Q de la HP crnica tromboemblico tpicamente tiene mltiples defectos de perfusin segmentarios o mayores en reas de ventilacin normal. En cambio en la HAPI habitualmente es normal o de baja probabilidad, con una imagen de piqueteado difuso en la perfusin conocida con el nombre de imagen en sal y pimienta. La principal aplicacin del Centelleograma de ventilacin perfusin es el diagnstico de la enfermedad tromboemblica. Un Centelleograma V/Q normal excluye con exactitud una embolia pulmonar con una sensibilidad del 90 al 100% y una especificidad del 94 al 100%. En presencia de un Centelleograma V/Q sugestivo de enfermedad tromboemblica es necesario confirmar este diagnstico mediante una angiografa pulmonar que adems evaluar las posibilidades quirrgicas de esta situacin.(18) b) Tomografa computarizada de trax de alta resolucin y angiografa por tomografa computarizada pulmonar multicorte: El papel de la tomografa computarizada de trax de alta resolucin (TACAR) y de la angiografa por tomografa computada pulmonar multicorte con contraste para el diagnstico de HAPI es limitado, pero permite excluir causas secundarias de HP. La administracin de contraste endovenoso en
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pacientes con HP y defectos de perfusin en el Centelleograma V/Q permite valorar el tromboembolia pulmonar crnica de grandes vasos. Tambin es recomendable realizar una TACAR cuando la capacidad pulmonar total es < 70% del valor predicho y/o la difusin de monxido de carbono es < 50%, para estudiar el parnquima pulmonar y descartar la presencia de enfermedades intersticiales incipientes. c) Angiografa pulmonar: La angiografa pulmonar contina siendo el procedimiento de oro para definir la anatoma vascular pulmonar y permite realizar el diagnstico diferencial entre HAPI e HP asociada a embolismo recurrente. En la HAPI las arterias pulmonares estn dilatadas con un brusco afinamiento e hipovascularizacin perifrica (rbol de invierno). Es til cuando el Centelleograma pulmonar V/Q no es diagnstico y es indispensable cuando tiene defectos de perfusin segmentarios o subsegmentarios para confirmar o excluir el diagnstico de tromboembolia pulmonar (TEP) crnica, determinar la extensin y localizar los trombos. La interpretacin de estos angiogramas puede ser dificultosa y deben ser realizados e interpretados por profesionales entrenados en la materia. Debe enfatizarse que la angiografa pulmonar no est contraindicada en los enfermos con HP grave e insuficiencia ventricular derecha y puede ser realizada con mnimo riesgo tomando las medidas de seguridad apropiadas. d) Angioscopa: No tiene un lugar definido en la evaluacin diagnstica de la HAPI. En la tromboembolia pulmonar crnica, si bien los hallazgos de la angiografa pulmonar son suficientemente caractersticos, en un 20-25% de los pacientes es imperativo garantizar la presencia de trombos organizados hasta el nivel de las arterias lobares o el origen de los vasos segmentarios ya, que ms all de este lmite, los cirujanos no pueden crear un plano de diseccin adecuado. En estos casos la Angioscopa pulmonar permite visualizar la ntima de los vasos pulmonares centrales. e) Biopsia de pulmn:
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La biopsia de pulmn, a cielo abierto o por toracoscopia, actualmente no forma parte de la metodologa diagnstica de rutina y est justificada slo en determinadas situaciones especficas. Por ejemplo: para establecer el diagnstico en casos de HP inexplicable o distinguir entre pacientes con HAPI, vasculitis activa, talcosis pulmonar, enfermedad pulmonar venooclusiva (EPVO) y enfermedad granulomatosa pulmonar. La biopsia transbronquial por broncoscopia est formalmente contraindicada por el alto riesgo de hemorragia. f) Oximetra de pulso nocturna: La oximetra nocturna permite diagnosticar la existencia de desaturacin nocturna que es comn en los pacientes con HAPI. Suele ser una manifestacin de la reduccin de la ventilacin durante el sueo. La oximetra nocturna no es una prueba diagnstica aceptable de sndrome de apnea del sueo (SAS), en consecuencia, si existiera una alta sospecha clnica el mismo debe ser confirmado mediante la realizacin de una polisomnografa. g) Polisomnografa: La polisomnografa no forma parte de la valoracin inicial de un paciente con HAPI y debe solicitarse con la fuerte sospecha de trastornos respiratorios asociados al sueo, principalmente SAS. Es motivo de discusin y se cuestiona el nivel de evidencia de la relacin entre SAS e HAP. h) Ecografa Doppler venosa de miembros inferiores: Este mtodo queda reservado para aquellos pacientes en quienes hay sospecha o evidencia de HP por TEP crnico. i) Resonancia magntica nuclear con gadolinio: Esta tcnica de imagen an no se ha incorporado en la estrategia diagnstica de la HP. Permite visualizar el tamao, forma y volumen del VD. Los volmenes sistlico y diastlico del VD, medidos por resonancia magntica, se encuentran aumentados en la HAPI. El volumen de fin de distole ventricular izquierdo puede estar disminuido.
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Adems puede estimarse adecuadamente por este mtodo la masa ventricular derecha y la presencia de masas intracardacas y/o de trombos en las arterias pulmonares principales. La PAPm correlaciona linealmente con la medicin del espesor de la pared del VD, el dimetro de la vena cava inferior y el dimetro de la arteria pulmonar. Las imgenes obtenidas por resonancia magntica permiten estimar la presin media en la arteria pulmonar a travs de un anlisis de regresin de las dimensiones de la arteria pulmonar y la aorta torcica descendente.(18) 1.1.CONFIRMACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR: ESTUDIO HEMODINMICO PULMONAR Y PRUEBA VASODILATADORA AGUDA 1.1.1.CATETERISMO CARDIACO DERECHO - INDICACIONES: El diagnstico de la hipertensin pulmonar se basa en una PAPm 25mmHg en reposo determinada, mediante cateterismo cardiaco derecho. Es necesario establecer dicho diagnstico de manera precisa y fiable en la hipertensin arterial pulmonar (grupo 1 OMS) y la hipertensin arterial tromboemblica crnica (grupo IV OMS). En otras situaciones, estar indicado en caso de duda diagnstica o si se considera al paciente candidato de un tratamiento especfico. Adems de realizar el diagnstico, proporciona informacin respecto a la severidad y pronstico. Siempre debe acompaarse de la prueba de reactividad vascular pulmonar, que permitir establecer la pauta teraputica a seguir. (19)
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4. 5. 6. 6.2. 6.3. 6.3.1. 6.3.2. EVALUACIN HEMODINMICA: Esta se realizar estando el paciente en decbito supino, en reposo y condicin estable. Antes de efectuar cada medicin se efectuar la calibracin. Por cada medicin se deben consignar los siguientes datos: Hora y condiciones de la medicin. FC, temperatura corporal SaO2. PAP (sistlica, diastlica y media). Presin arterial oclusin (POAP) y PAD. PA (sistlica, diastlica y media). Gasto cardiaco. Tomar sangre venosa mixta y sangre arterial.
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Medicin del gasto cardiaco: ante la ausencia de corto-circuitos, la determinacin del gasto cardiaco puede realizarse mediante dos mtodos: termodilucin y mtodo de Fick. a) Termodilucin: el indicador es el suero fisiolgico fro. El termistor localizado en la parte distal del catter, mide el cambio de temperatura en funcin del tiempo y a partir del cual se calcula el gasto. Para evitar la variabilidad de los resultados, es preciso repetirlo por lo menos 3 veces o hasta obtener valores con una diferencia menor de 10%. b) Mtodo de Fick: se basa en que el consumo de oxgeno extrado de los gases respirados equivale a la cantidad de sangre que fluye a travs de los pulmones. Se formula mediante la ecuacin: VO2= QT (CaO2-CvO2) Reformulando la ecuacin: QT= VO2/ (CaO2-CvO2) Donde, VO2= consumo de oxgeno, CaO2= contenido arterial de oxgeno, CvO2= contenido de oxgeno en sangre venosa mixta. El consumo de oxgeno se mide por tcnica convencional, para lo cual se mide la ventilacin del paciente y la concentracin de oxgeno en el aire espirado, o estimado en base a las tablas tericas. El mtodo de Fick es de eleccin cuando existen cortocircuitos intracardacos o en caso de insuficiencia tricuspdea severa.
TABLA 9: Valores Hemodinmicos Pulmonares Normales (19)
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Parmetros derivados: en base en las mediciones anotadas se calculan los parmetros derivados, dentro de los cuales los ms importantes estn mencionado en la siguiente tabla:
TABLA 10: Parmetros Derivados de Valores Hemodinmicos Pulmonares (19)
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4.2.1. TERMINACIN DEL PROCEDIMIENTO:
Una vez realizadas las mediciones, y si no cabe el caso la prueba de reactividad vascular, se procede al retiro del catter. Ante la sospecha de cortocircuitos intracardacos se realizaran mediciones gasomtricas a nivel de arteria pulmonar, ventrculo derecho, aurcula derecha y vena cava. Durante el retiro del catter se debe tener en cuenta la presencia de arritmias. Una vez retirado el catter, se retira tambin el introductor y se realiza compresin de la zona (10 min), posteriores a los cuales, si existe adecuada hemostasia, se traslada el paciente a recuperacin, donde deber permanecer 4 horas si el acceso fue va yugular o 6 horas si fue femoral. Se podr, entonces, reiniciar el tratamiento farmacolgico que venga recibiendo, la va oral y el tratamiento anticoagulante. RECOMENDACIONES a) El cateterismo cardiaco derecho es necesario para establecer el diagnstico en los grupos 1 y 4 (Recomendacin A, nivel evidencia 1b). b) Permite establecer severidad, pronstico y pauta teraputica a seguir (Recomendacin A, nivel de evidencia 1b). 4.2.1. PRUEBA DE REACTIVIDAD VASCULAR: a) Indicaciones del procedimiento: Los pacientes con HAPI siempre requieren de una prueba de reactividad pulmonar vascular. En los pacientes para evaluacin previa al trasplante de corazn o hgado se recomienda la determinacin de la presencia de HP y la realizacin de reactividad pulmonar si se presentan hipertensos. Los dems pacientes requieren de una clara revisin de la historia para definir la realizacin de la prueba. b) Recomendaciones: El estudio de reactividad vascular se debe realizar en todos los pacientes con HAP. Los medicamentos a utilizar son cualquiera de los siguientes: epoprostenol, xido ntrico, Iloprost o adenosina; se deber realizar de acuerdo a la disponibilidad y entrenamiento del centro.
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En los pacientes con HP candidatos a trasplante cardiaco se puede considerar otras opciones como son: Nitroprusiato, Milrinone, Dobutamina, entre otros. Se deber repetir el estudio en caso de deterioro o cuando se desee cambiar la terapia. Los criterios usar para determinar reactividad vascular sern: disminucin de al menos 10 mm Hg de la presin media de la arteria pulmonar y que se logre llegar a cifras de 40 mm Hg, en el que se mantenga el mismo gasto cardiaco o aumente. (23)
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1. TRATAMIENTO
En el desarrollo de hipertensin pulmonar se han reconocido diversos mecanismos fisiopatolgicos, tales como la produccin alterada de vasodilatadores y vasoconstrictores, alteraciones de los canales inicos
celulares y de los mecanismos angiognicos, la sobreexpresin del sistema transportador de serotonina y un aumento de la matriz extracelular. Ante la evidencia de esta gran complejidad, no es extrao que los frmacos existentes no puedan revertir las lesiones vasculares de la enfermedad. El enfoque inicial propuesto tras el diagnstico de hipertensin pulmonar consiste en adoptar medidas generales e iniciar un tratamiento farmacolgico (24). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 7.1.MEDIDAS GENERALES Los pacientes con hipertensin arterial pulmonar necesitan de un consejo juicioso acerca de las actividades generales de la vida diaria y tienen que adaptarse a la incertidumbre asociada a una enfermedad crnica grave con riesgo vital. El diagnstico suele comportar un cierto grado de aislamiento social. Recomendar a los pacientes y sus familiares que se incorporen a grupos de apoyo a los pacientes puede tener efectos positivos en su capacidad de afrontar la enfermedad, su confianza y sus perspectivas de futuro.
Debe
Actividad fsica y rehabilitacin supervisada recomendarse alospacientes es aceptable, perolos que pacientes man tengan deben
laactividadfsicadentrodeloslmitesimpuestos por los sntomas.Unadificultad respira torialeve evitarunejercicioquecausedificultadrespiratoria intensa,mareoodolortorcicoconel esfuerzo.As pues,debenevitarunaactividad
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fsicaexcesiva que comportesntomas molestos, fsica,pueden HAP avanzada se realizar produce una una prdida demasa
perosiestnenmala forma rehabilitacinde muscularperifrica
ejerciciosupervisada. Cadavezesmslaevidencia dequeenlospacientes conuna quedebecorregirsemedianteunprograma dereha bilitacinespecfico.
Embarazo y control de la natalidad
ElembarazoyelpartoenmujeresconHPseencuentranasociados a deterioro de la clase funcional y a muerte.ExisteconsensoenquelaspacientesconHP nodebenquedarembarazadasodebeninterrumpirel embarazo,porunriesgodemuerteentre30%-50%. Paraplanificacin,seprefiereevitarlosanovulatoriosorales,porsurelacinconlosefe ctosprotrombticos. mtodosdebarrera. Se debe informar el alapacientequesequeda embarazo embarazad adel altoriesgoquecomport a ydebecomentarseconellalaposibilidad por continua rcon elembarazo enfermedad, unparto estrechayefectivaentreel Se recomiendan la esterilizacin quirrgicao los
deinterrumpirlo . Laspacientes que optan electivoplanificado y
debensertratada sconlasmedicacionesdirigidasala unacolaboracin equipodeobste triciayeldeHAP.
Viaje/altitud posibleriesgoparalos alavasoconstriccin la concentraci ndeO2 enel delahipoxia durante deO2
Seconsideraquelosviajesenavincomporta nun pacientesconhipertensin pulmona rsubyacente debido pulmona rgeneralizada airerespirado es que seproduce cuando
<21%.
Losefectosfisiolgicosconocidos laadministraci n
indicanquedebeconsiderarse
elvueloalospacientesenclasefuncionalIII delaSalud(OMS),
oIVdelaOrganizaci nMundial yalosquepresenta nunapresindeO2 Deigual agrandes modo, altitudes,
ensangrearterialuniformement e<8kPa(60mmHg). estospacientes deben evitar subir
superioresa1.500o2.000m,sinel empleo desuplementos deO2.
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Apoyo psicosocial
Alsergeneralmentejvenesconlimitacionesensu clasefuncionalycambiossecundariosensuestilode vida, experimentan ansiedad y depresin asociadas, porlocualesrecomendablelaasesoradeunexperto eneltemaparabrindarlainformacinadecuadayremitirloaunpsiclogoopsiquiatrac uandoseanecesario.
Prevencin de infecciones
Laneumonaeslacausademuerteenel7%deeste grupodepacientes.Adems,estospacientestoleran respiratorias y requieren asistenciamdicapronta. PorelloserecomiendalavacunacincontraInfluenza ycontraneumococo. Enlospacientesconcatterpermanente,paralaadministracindeepoprostenol,sed ebeestaralertaante los episodios febriles, ya que podran ser el inicio de unasepsisporcatter. mal las infecciones
Ciruga electiva
Seprevunaumento delriesgodelacirugaelectivaenlospacientesconHAP.Noestclarocules la forma de anestesia mejor que preferible, pero probable mente laanestesia epidural setolere la general. Los pacientes mantenidos generalmente a un tratamiento
contratamiento oralpuedennecesitarunpasotemporal frmacostomados porvaoral.
intravenoso o nebulizado hasta que sean capaces dedeglutir yabsorber los
Estos
Concentracin de hemoglobina pacientes son muy sensibles a las
disminucionesenlosnivelesdehemoglobina.Asquecualquier anemiaagudadebesertratadadeformaprontapara evitareldeterioroclnico. Porotrolado,esfrecuentequepresentenniveleselevadosdehematocritoyhemoglobi na,relacionados conelestmulodelahipoxemiacrnica. Cuandohaynivelesdehematocrito>65%ysntomasrelacionados(cefalea,disminuc
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inenlaconcentracin)sedebenpracticarflebotomas.
Medicamentos concomitantes autorizados de paralahipertensin precaucin para
Enlaactualidad haytresclasesdefrmacos pulmonar (antagonistas de delafosfodiesterasa tipo
receptores
endotelina,inhibidores
5yprostanoides) ysedebetener
evitarlasinteracciones farmacol gicasentre ellosyconcualquier otro frmaco que seestempleando. Aunque parecieraqueloscorti coidesnotuvieron relacin conlaHAP medida la azoemia enunestudiodecasosy controles, suusopuedereduciren mayor y con filtracin glomerular enlospacientes con bajo gasto cardiaco prerrenal. Los anorexgenos compuestos que sehan relacionado
laaparicin dehipertensin pulmonaryano secomercializan. No seconocen los efectos de los serotonina de nueva generacin relacionados con la nose pulmonar . cardiaca delaenzima estudiado estoscompuestos (p.ej.,losantidepresivos), perodemomento relacinclaraconlahipertensin para lainsuficiencia como losinhibidores
hademostrado ninguna biventricular crnica, enpacientesconhipertensin puedefavorecer
Laeficaciadelostratamientos actuales
deconversindeangiotensina(IECA)ylosbloqueadores beta,noseha pulmonar.Adems,elusode
lahipotensin ylaprogresin y
delainsuficienciacardiacaderechaen lospacientesconHAPacausadelavasodilatacin losefectosinotrpicos negativos (25). 1.1.MEDIDAS FARMACOLOGICAS Con respecto a las medidas farmacolgicas empleadas en la hipertensin portal tenemos el tratamiento de sostn, el tratamiento especfico y la terapia combinada. Tratamiento de sostn Los tratamiento sdesostn consisten apesardequenose aleatorizado s enanticoagu lantesorales,diurticos,oxgeno,digoxinayotrosfrmacosinotrpicos . Estostratamiento sserecomiendan hayanrealizadoensayoscontro ladosy
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formalesenlaHAP.Lostrata mientosdesostnse
empleanampliament eenlospacientesconHAP,comoponedemanifiestoelexamen deltratamient obasal delospacientes conHAP sehainvestigado incluidosenlosensayosclnicosaleatorizado senlosque laeficaciadelostratamiento sespecficosactuales (24).
Anticoagulantes orales
La racionalidad del uso de anticoagulacin como terapia no especfica en el manejo de la hipertensin pulmonarsebasaendosconsideraciones: 1. El papel de la disfuncin endotelial y del msculo liso vascular,ligado a lapresenciadeun estado protrombticohacepartedelasalteracionesfisiolgicas de la vasculatura pulmonar en la hipertensin pulmonar. 2. Lapresenciadefalladerechaysusconsecuencias fisiolgicas como factor de riesgo para enfermedad tromboemblica en pacientes con mala reserva cardiopulmonar Lapresenciadetrombosis,conevidenciadeorganizacinyrecanalizacin,constituye nunhallazgofrecuenteenmuestrasanatomopatolgicasdepacientes conhipertensinpulmonar,principalmente,enla idiopatica (HAPI), en la hereditaria y en hipertensin arterial pulmonar la secundaria a enfermedad
tromboemblicacrnica(HPTEC),aunquesedescribe enotrostiposdehipertensinpulmonarasociadaespecialmente,aenfermedaddeteji doconectivo.Dichos arteriopatatrombtica, Estoscambios hallazgos, se creen en estn conjunto, asociados a un llamados aumento
delaresistenciavascularyestnpresentesenun40% a57%delospacientesconHAPI. sedebenalapresenciadealteracionesentrelazadas enelendoteliovascular,enelfuncionamientoplaquetario yenlacascadadelacoagulacin.Laasociacin deestoscambiosesmsfuerteenelgrupodepacientesconHAPIyseresumeenla siguiente tabla:
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Annose tiene certeza si la arteriopatatrombticahace parte del mecanismo causal La de la hipertensin pulmonar o siesunadelasmltiplesconsecuenciasdelaalteracindelavasculaturapulmonar. literaturasugierequeelusodeanticoagulacinenlos pacientesconhipertensinpulmonaridiopticapodra disminuirlamortalidad.Sinembargo,debidoalaheterogeneidaddelosestudios,lafalt adepoderestadstico y la potencial presencia de sesgos, esta recomendacindebeserinterpretadaconprecaucin, alaesperadeestudiosclnicosaleatorizadosqueaclaren estos resultados.Pese a esto, estudios asociada la mayora presentaba de HP, consensosapoyaelusodeanticoagulacinenHAPI, clasificada es como moderada, an aunque con un ms conaceptableniveldeevidencia.Lamayorade los pacientes incluidos en estos ampliorangodevalores.Laevidenciaencuantoalosbeneficios en mortalidad en HP escasa,exceptoenHPTEC,dondeestadecuadamentedemostradalanecesidaddela anticoagulacin.Se debe ser especialmente cuidadoso en los pacientes con hipertensin pulmonar secundaria de a sangrado hipertensinportalyaescleroderma,porelriesgoaumentado hipertensinpulmonar. La warfarinaes el medicamento ms utilizado en losestudiosyenlaprcticaclnica.Noexisteevidenciaparagenerarunanimidaddecrit erioparasuusoni otrasmolculascomo paralametadetiempodeprotrombina/INRaalcanzar, heparinas derecha o y pentasacridoscon la funcin warfarina. Se aunqueserecomiendausarlasdosisylasmetasusuales.Nohayestudioscomparando cree,porhallazgosdelaboratorio,quelaheparinapodraconferirefectosbeneficiosos sobrelafuncinventricular plaquetaria, efectos
digestivo. No existe literatura respectoalefectode la warfarinaen otros tipos de
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deseablesquedebenserconfirmadosenestudiosclnicos en humanos. No existe evidencia que apoye el usodeantiplaquetariosenestegrupodepacientes. Recomendaciones 1. SedebeinstauraranticoagulacinconwarfarinaentodopacienteconHAPIyheredit aria,catalogadas comomoderada(RecomendacinA,Gradodeevidencia2a) 2. SedebeinstauraranticoagulacinconwarfarinaentodopacienteconHPTEC(Reco mendacinA,Gradodeevidencia1c) 3. Sesugiereinstauraranticoagulacincon
warfarinaentodopacienteconHPasociada,catalogadacomomoderada,teniend oencuentariesgobeneficio de la misma (Recomendacin C, Grado de evidencia4) 4. Noexisteevidenciasuficienteparaapoyareluso en otros sistemtico tipos de de
anticoagulacin
hipertensinpulmonar,porloquesedebeindividualizar cada caso. 5. Sedebecontinuaranticoagulacinconwarfarinaen pulmonar, en pacientes caso con de
hipertensin
existirotraindicacinvlidaparalamisma(RecomendacinA,Gradodeevidencia1c). 6. Lasdosisdewarfarinaylasmetasde anticoagulacin deben ser las usuales (RecomendacinA,Gradodeevidencia1c). 7. Noexisteevidenciasuficienteparaapoyarodesestimularelusodeagentesantiplaq uetarios,como tratamientoenhipertensinpulmonar. 8. sinpulmonar (25). Noexisteevidenciasuficienteparaapoyaro desestimularelusodeotrosanticoagulantes,diferentesalawarfarina,enhiperten
La
Diurticos insuficienciacardiacaderechadescompensada lapresin conducearetencinde
lquidos,elevacinde
venosacentral,congestinheptica,edema
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perifrico yascitis (enloscasos avanzados). La unclarobeneficiosinto mtico consobrecarga delquidos tratados con dediurticos se determina demanera tericamente Puede debe ser la dosis facilitarse
experienciaclnicamuestra enlospacientes
esta medicacin. La dosisapropiada estrictamente individualizada y msbajaposiblequepermita mantener un dediurticos se balance reservademanera diurticos deaadir
unbalance de lquidos ptimo yreduzca al mnimo los sntomas decongestin. delquidosadecuado medianteunconsumocontro ladodeagua ysal.Laadministracinintravenosa lareduccin deasa,y las 500mg/da. delabiodisponibilidad Debeconsiderarse temporal enlos casosderetencin delquidos importante, conobjetodesuperar oral.Generalmente seemplean tambin laposibilidad dosis defurosemida pueden variar entre 20y25mg/dayhasta
antagonistas dela aldosterona.
la
Oxigenoterapia induccin de vasoconstriccinpulmonar,comoconsecuenciadela
Fisiopatolgicamenteelargumentoquesoportael uso de este tipo de terapias es hipoxemiacrnica.Estahipoxemiasehaatribuidoa unadisminucinenlatensindelaparedmusculardel msculocardiaco,enespecialdelventrculoderecho, provocandounabajasaturacinenlosgasesvenosos mixtos; a una alteracin en la capacidad de difusin pulmonar; a una alteracin en la relacin ventilacinperfusin(especialmentepresenciademicrotrombos) yaldesarrollodehipoventilacinalveolar.Enpacientes con un acelerado deterioro de la oxigenacin, se encuentra,porlogeneral,uncortocircuitodederecha ovale y en quienes esa y el aporte aizquierda,comoconsecuenciadelaaperturadelforamen caractersticamente hipoxemiaseveraesrefractariaaltratamientoconoxgeno. Elcontenido deoxgenodelasangrearterial deoxgenoalostejidosnosuelenestarredu cidos amenos que laPaO2 disminuya aun valor <60mmHg.Lamayor parte delospacientescon lamayor parte delos enfermedadespulmonares presentan delacoplamiento hipoxemia a causa deuna alteracin
ventila cin-perfusin. Encambio,
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pacientesconHAP(exceptolos quetienenunacardiopatacongnitaconcomitante) presentantan levesdehipoxemia arterial enreposo. En la actualidad no disponemos de
sologrados firmes
datos
sobreelefectodeuntratamiento alargoplazoconO2enlos pacientesconHAP.Puedeusarseuna orientacin empricabasadaenlasguasparaenfermedades pulmonaresparenquimatosas: cuando la presin deO2 ensangre arterial serecomienda
esuniformemente <8kPa(60mmHg),
alospacientes elempleodeO2 paraalcanzar unapresindeO2 en sangrearterial >8kPa. Puedeconsiderarse eluso ambulatorio de O2 para los pacientes de quienes haya evidencia deun durante elejercicioqueescorregible. La mayora de las directrices actuales, una dadas arterial por de comitsdeexpertos,recomiendanqueaniveldelmar, todopacienteconhipertensinarterialpulmonar,con presin oxgeno igual o menor a 55 mmHg,oconsaturacinbasal,enlanochealdormiro enejercicio,igualomenorde88%,deberecibirtratamientoconoxgenosuplementario ,teniendocomometa mantenerunasaturacinmnimadeoxgenoconstantede90%.Adicionalmente,ses ugierequealencontrarsignosindirectosdehipoxemiacrnica,talescomo cambios electrofisiolgicos un o hematocrito mayor a 55%, signos clnicos de falla ventricular derecha, morfolgicossugestivosdehipertensinpulmonar,en elecocardiogramaoelectrocardiograma,sedebeiniciar terapia suplementaria de oxgeno. Generalmente el flujo de oxgeno necesitado para corregir la hipoxemia es de 1 a 4 L/min va cnula nasal y ajustando el oxgeno para mantener la saturacin por encima del 90%, si es posible, con el ejercicio y al dormir. (26) beneficio sintomtico yuna desaturacin
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Frmacos inotrpicos hanprestado pocaatencina adrenrgicos
Losinvestigadores
losefectosdelosfrmacosinotrpicos
enlainsuficienciaventricularderecha. Los datos correspondientes alserhumano principalmenteson delempleo delagonista delosreceptores adrenr gicos2 demayoruso,el isoproterenol, quese de administr losreceptores apacientescon adrenrgicos1 cronotrpica menos puedepresentar delosreceptores adrenrgica La efectoshipotensores Dehecho,laactividad de HAPIporsuspresuntos efectosdevasodilatacin dobutamina esunagonista enlacirculacin pulmonar. La
ampliamenteutili zadoqueejerceefectosinotrpicos yvasodilata dorescompara blesalosdelisoproterenol, cuyoperfildeaccin algunasventajasrespectoalosfrmacosagonistas msutilizados. ausencia peroque tieneunaactividad pronun ciada. Ladopamina esunagonista delosreceptores,ydopaminrgicos,
permiteman tenerlosnivelesdepresinarterialeinclusoaumen tarlos. sistmicosjuntoconelaumento delflujosanguneo renalindicaelusodedopamina solaocombinada condobutamina comoestrategiainotrpica deeleccinenlospacientesconHAP.
La administracin de digoxina, a corto plazo, produce un incremento leve en el gasto cardaco y una reduccin significativa en los niveles circulantes de
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norepinefrina. Sin embrago, no existen datos
largo
plazo.Adems,noexistetampocounaevidenciacientficadelautilidaddelosdigitlic osenlafallacardaca cientficos. ElusodedigitalseencuentrajustificadoenaquellospacientesquepresentanHPasoci adaafibrilacin auricularoaflutter,paracontroldelafrecuenciaventricular (GradoderecomendacinIIb.NiveldeevidenciaC) (26). derecharefractaria,sinosimplementeexperienciade
Pruebas de reactividad vascular aguda y tratamiento a largo plazo con antagonistas de calcio (AC) conHAP(enespeciallosquetienenHAP idioptica)
Una minora delospacientes responden con vascular diltiazem . En
unareduccin
tildelapresin arterial pulmonarasociada un efectofavorable
aunareduc cindelaresistencia vascular perifrica enlaspruebas dereactividad aguda. Enestoscasos,sehademostrado deltratamiento alargo plazocon dosisaltasde AC,en especialconnifedipinoo
laHAP, debenrealizarsepruebas dereacti vidad vascular enelmomento acabo el cateterismo cardiaco derechodiagnstico administrarse de corta, seguros
dellevar el
paraidentificaralospacientesen quienessepuedeobtenerunefectobeneficiosocon tratamiento alargoplazoconAC.Slodeben accin formaagudavasodilatadores de yfcilesdeadministrar,con
efectossistmicosnulosoescasos.Enlaactualidad,
elproducto msutilizado enlaspruebas agudas es elxidontrico; segn lo indicado por la experienciaprevia,elepoprostenolintravenoso ola adenosina intravenosa puedenusarsecomoalterna tivas(aunque elefectovasodilatador puede conllevarunriesgosistmico).Una la PAPmedia 10mmHg queconlleva conungasto un valor respuesta PAP agudapositiva(pacientescon respuestaaguda)se define comounareduccin de absoluto dela media40mmHg estoscriterios. cardiacoaumentadoo cumplir que persistente delos
inalterado. Tansoloalrededordel10% tienenmayorprobabilidad formaseguraconeste de
delospacientesconHAPI una respuesta
Lospacientes con respuesta aguda positiva son los mostrar
altratamiento alargoplazocon dosis altasde ACy son los nicos tratables de tipodemedicacin. Aproximadamente lamitad
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pacientes justificado con seguir HAPy usandoACen
unarespuestaagudapositivamuestran monoterapia. Lautilidad tiposdeHAP, de las
tambinunarespuestapositivaalargoplazoalosAC, y tansolo enestos casosest pruebasdereactividad vascular pacientesconotros aguda ydeltrata mientoalargoplazoconACen comolaHAP Nose
hereditaria, lasenfermedadesdeltejidoconectivoy lospacientesconinfeccinporelVIH,esmenosclaraqueenlaHAPI. recomiendan losestudiosdereactividad pacientesconuna respuesta alargo plazo debida a mecanismosmltiples. LosACquese hanutilizado demanera Lasdosisdiarias sonrelativa mente mgparadiltiazemy eltratamiento deestosfrmacos elevadas: hasta20 mgpara predomi nanteenlosestudios publicados primeros dos. quehanresultado mgpara amlodipino. Es eficacesenlaHAPI nifedipino, 240-720 aconsejable iniciar sonelnifedipino, eldiltiazem yelamlodipino, sobre todo los 120-240 vascularagudaparaidentificaralos favorable alosACenlos casosdeHP o HP
asociada acardiopata izquierda, enfermedades pulmonares, HPTEC
conunadosisbaja,porejemplo,30
mgdeunaformulacindeliberacinlentadenifedipinodosveces aldao60mgdediltiazemtresvecesaldao2,5mg de amlodipino una vez al da, para aumentarla luegoconprecaucin ydemanera progresiva tolerada. Losfactores que hasta limitan llegaraladosismxima
elaumento dedosissuelenserlahipoten sinsistmicayel edemaperifricoenlasextremi dadesinferiores. Para prueba, lospacientes no debe enquienesnoseharealizado yenlosquepresentan unresultado iniciarse graves trata(p.ej., unaprueba negativo de esta e dereacti vidadvascular
mientoconAC,dadoslos hipotensin, sncope
posiblesefectossecunda rios
insuficienciadelventrculo derecho) (27). Tratamiento farmacolgico especifico Los tratamientos especficos incluyen las clases de frmacos dirigidas a las anomalas patobiol gicasdelaHAP,comolosprostanoides, losantagonistas de los receptores de endotelinay losinhibidores delafosfodiesterasa tipo5.
Prostanoides
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El epoprostenol o prostaciclina es un producto endotelial derivado del cido araquidnico y tiene propiedades vasodilatadoras, antiagregantes plaquetarias y antiproliferativas a travs de la va del adenosinmonofosfato cclico. La prostaciclina sintetasa y los metabolitos de la prostaciclina estn reducidos o ausentes en los vasos y el suero de los pacientes con HAP. En la HAP idioptica y en la asociada a enfermedades del la tejido conectivo, el la capacidad de va epoprostenol pulmonar. mejora los Su sntomas, calidad de vida,
ejercicio medida por la prueba de la marcha de intravenosa y los problemas derivados de reguladoras para el tratamiento de la ella. HAP a
6 min y la hemodinmica Este frmaco mejora la los aos
principal inconveniente es la administracin por
supervivencia a largo plazo y, por todo ello, fue aprobado por las agencias mediados de noventa. Despus del epoprostenol se han desarrollado varios prostanoides para su uso en la HAP. El tratamiento con iloprost demostr que, cuando se utiliza por va inhalada, mejora los sntomas, la capacidad de ejercicio, la capacidad de ejercicio, la capacidad de ejercicio, la Administracin la puncin. Tambin
estadounidense autoriz su uso a partir de dichaclase funcional. Su efecto adverso ms importante es el dolor en el se ha lugar de demostrado que el treprostinil es efectivo por va intravenosa en
los pacientes con HAP. En la actualidad hay varios estudios pendientes de publicar en los que se demuestra su efectividad por va inhalada, y estn en marcha ensayos clnicos en fase III de este frmaco por va oral.
Es un lisas,
Antagonistas de los receptores de endotelina-1 potentsimo vasoconstrictor y mitgeno de cuyos valores estn elevados en HAP. Acta a travs de2 tipos de las clulas musculares
el plasma y los pulmones de los receptores, A y B. Entre
pacientes con
nales de los noventa e inicios de la actual dcada se completel desarrollo clnico del bosentn, que es el primer bloqueador dual de los receptores A y B de la endotelina-1. En los 2 ensayos clnicos en fase III se demostruna mejora clara de la capacidad de ejercicio en pacientes con HAP idioptica y asociada a esclerodermia. A partir de estos datos el bosentn en Europa y EE.UU. como el se aprob primer tratamiento oral de la HAP. Su
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efecto adverso ms relevante es la toxicidad heptica.
La frecuencia de
hepatotoxicidad se sita en torno al 57% de los casos, sin que se haya documentado toxicidad heptica mortal hasta la fecha. Por todo ello, se recomienda controlar la funcin heptica son mensualmente durante 2 el los tratamiento. El sitaxentn ltimos aos. Ambos han hay y ambrisentn mostrado una nuevos bloqueadores de la capacidad de los
selectivos del receptor A de la endotelina que se han desarrollado en mejora
ejercicio, de la clase funcional y de la hemodinmica de los pacientes con HAP. Actualmente no evidencias de que el antagonismo dual de receptores A y B de la endotelina con bosentn, o el antagonismo selectivo de los receptores A con sitaxentn o ambrisentn, suponga una diferencia relevante en el comportamiento de la enfermedad. Para este punto son necesarios ensayos clnicos bien comparen estos frmacos entre s. poder avanzar en diseados que
Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 inuido por la produccin de xido
El tono vascular pulmonar esta
ntrico, que acta a travs del guanosn monofosfato cclico como segundo mensajero. La fosfodiesterasa-5 metaboliza este guanosnmonofosfato cclico, y en los pacientes con los vasos pulmonares. Elsildenafiloesuninhibidor delafosfodiesterasa tipo 5potente yselectivo,activo por vaoral, que ejercesuefecto osestudios oacardiopatas nocontrolados han laHAPasociada farmacolgico atravs deun aumento descrito efectosfavorables deltejido registro del delaconcentracinintracelular deguano sinamonofosfato cclico(GMPc).Divers sildenafiloenlaHAPI, aenferme dades confinesde favorables Aunque conectivo enuntotal HAP se observa un exceso de esta enzima en
cong nitasyenlaHPTEC. Enunensayocontrolado
yaleatorizadofundamental, realizado sehan confirmado los resultados
de278pacientes conHAP tratados consildenafilo20,40u80mgtresvecesalda, sobrelacapacidad es 1ao alda.Enlaprctica deejercicio,lossntomasy lahemodinmica. la dosis aprobada
de20mgtresvecesalda,lapersistenciadelefectodurante sehademostrado soloconladosisde80mgtresveces
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clnica,con mayor parte de frecuenciaesnecesarioajustar los efectos secundarios
ladosisaumentando tres vecesal da). La del sildenafilofueron leveso 5(PDE-5) deladisfuncin fines se en de han cuanto hasta
amsde20mgtresvecesalda(generalmente 40a80mg
moderados ysedebieron principalmente alavaso- dilatacin. Eltadalafilo esuninhibidor miento erctil.Enunensayocontrolado yaleatorizadofundamental, con registro, llevadoacaboen406pacientes da, la conHAP contadalafilo 5,10,20o40mgunavezal observadoresultadosfavorables alacapacidaddeejercicio,lossntomas, fuesimilaraldesildenafilo (28). Tratamiento combinado Del mismo modo que en el tratamiento de otras muchas enfermedades se combinan distintos frmacos, los pacientes con HAP podran beneciarse tericamente de medicamentos conocidos. El objetivo de de la medicamentosas. un tratamiento combinado ha con elevada seguridad y de ser el incremento interacciones un tratamiento que combinara varios de los selectivodelafosfodiesterasa queseadministra una vezal da y est autorizado actualmente para el trata-
tratados
hemodinmica yeltiempo
elempeoramiento clnicopara ladosismsalta. Elperfildeefectos secundarios
ecacia,
mnimas
Antagonistas prostanoides
de
los
receptores
de
la
endotelina
con
La combinacin de antagonistas de los receptores de laendotelina con prostanoides ya demostr en un modelo animal que era ms ecaz en la prevencin de las lesiones de la HAP que ambos frmacos por separado. En la clnica, el estudio BREATHE-2 fue el primer ensayo clnico que se en tratamiento combinado. Compar la seguridad y realiz del ecacia
bosentn en combinacin con epoprostenol frente a epoprostenol solo en 33 pacientes con HAP idioptica o asociada a enfermedad sistmica. Los pacientes estaban en clase funcional III o IV. A las 16 semanas se observ un
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descenso medio de la resistencia vascular pulmonar total del
36% en
el
grupo tratado con ambos frmacos, frente a un descenso del 22% en el que recibi slo epoprostenol (p 0,08). Se observ adems cierta tendencia a la mejora de otros parmetros apreciaron hemodinmicos, diferencias en pero sin signicacin esfuerzo, registraron recibi , estadstica. No se la capacidad de
medida por la prueba de la marcha de 6 min, ni en la variacin de la clase funcional. El tratamiento combinado fue algunos efectos secundarios ms los en bien tolerado, pero se el grupo que lo
especialmente edemas (un 27 frente a un 9%). Los autores sealan que la ausencia de deberse al diferencias en tamao de la objetivos principal y secundarios puede la distribucin de los pacientes muestra o a
con esclerodermia en ambos grupos. En estudios observacionales se pacientes en los han descrito otras combinaciones, como y beraprost,
beraprost o iloprost ms bosentn. Por ejemplo, Hoeper et al26 observan que 9 y 11 tratamiento con iloprost aadibosentn oral, respectivamente, a que se incrementaron una
media de 58 m la distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 min a los 3 meses de haber iniciado el tratamiento combinado. Otro estudio observacional encontr resultados similares: una mejora de la capacidad de esfuerzo y de la funcin ventricular derecha a medio plazo en pacientes que combinaron prostanoides no a casos aislados. parenterales con bosentn. Por ltimo, el resto de informacin publicada sobre este tipo de combinacin corresponde
Antagonistas de los receptores de la endotelina con inhibidores de la fosfodiesterasa-5
El tratamiento oral
combinado de
bosentn y sildenalo, hasta ahora el
nico oral disponible, tiene un gran inters para los clnicos que asisten a pacientes con HAP. Esto es asporque son 2 frmacos que se administran por va oral, actan por diferentes vas
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patognicas y se han objetivado un toleran bien. Algunos estudios no incremento de algunos metros en de
controlados han la capacidad de la capacidad de
evaluado esta combinacin
durante unas pocas semanas y, en general,
caminar, incremento que parece mantenerse a medio plazo. Un estudio con 9 pacientes con HAP idioptica mostro una mejora esfuerzo, medida con la prueba de la marcha de 6 min, que paso de una media (desviacin estndar) de 277/80 a 392/61 m a los 3 meses de haber aadido sildenalo al bosentn. Otro estudio observacional evidenci una mejora de la capacidad de esfuerzo en 13 pacientes con HAP idioptica cuando se aadi sildenalo al tratamiento con bosentn. En este mismo estudio no se aprecininguna mejora en 12 pacientes con HAP asociada a enfermedad sistmica. La combinacin de bosentn y sildenalo presenta una interaccin citocromo P450 lugar a
farmacocintica,
ya que el segundo inhibe la actividaddel lo
3A4 (CYP3A4), lo que provoca un incremento de los valores plasmticos del bosentn. Adems, ste induce el sistema CYP3A4, una reduccin como se de que da las concentraciones plasmticas de distribuy de forma aleatoria a sildenalo, tal 51 voluntarios
ha observado en un grupo de 10 pacientes con HAP. En un
estudio muy reciente se
sanos en 3 grupos de tratamiento: a) 80 mg de sildenalo 3 veces al da; b) 125 mg de bosentan 2 veces al da, o c) los 2 tratamientos simultneamente. El da 16 del estudio se observ que el bosentan disminua las un 55%, mientras que ste concentraciones mximas de sildenalo en
incrementaba las de aquel en un 42%. A pesar de esta interaccin, la combinacin fue bien tolerada. Sin embargo, no sabemos con certeza qu importancia clnica tiene este hecho, pero es necesario tenerlo en cuenta porque potencialmente puede afectar a la tratamiento. A pesar de vigilancia post comercializacin de ecacia y seguridad del sistema de unos 5.000 pacientes esta preocupacin, los datos del bosentan, con
incluidos, de los que218 reciban concomitantemente sildenalo, no han demostrado diferencias en cuanto a efectos secundarios entre los pacientes que reciban bosent n solo o combinado con sildenalo.
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Muy recientemente se han publicado los resultados del estudio EARLY, en el que a 29 pacientes en clase funcional II que reciban sildenalo se les aadi bosentan. Esto mejor retraso el las resistencias vasculares pulmonares un 20% y se tiempo hasta el empeoramiento clnico, aunque no
objetivaron cambios signicativos en la capacidad de esfuerzo.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 y prostanoides
La combinacin de iloprost inhalado con sildenalo oral es otra sobre la que se dispone de datos publicados. En una publicacin inicial Wilkens et al, que compararon los efectos del iloprost inhalado con combinacin de superior al emblica, de la presin arterial pulmonar media de obtenido con ingresados en cualquiera de sildenalo oral y la ambos, demuestran que esta ltima consigue un descenso 13,8/1,4 mmHg, efecto que es los 2 frmacos por separado. HAP idioptica o
Ghofrani et al realizaron un estudio en 30 pacientes con
una unidad de cuidados intensivos, a los que se continuacin 2,8 mg se de les aleatoriz d) a 4
administraron 2040 ppm dexido ntrico por va inhalada y, seguidamente, 2,8 mg de iloprostinhalado. A c) 12,5 mg de grupos de tratamiento: a) 12,5 mg de sildenalo; b) 50 mg de sildenalo; sildenalo ms 2,8 mg de iloprost, y 50 mg desildenalo ms iloprost. Los resultados obtenidosindican
que la combinacin de 50 mg de sildenalo ms iloprost es la que mayor impacto tiene sobre las particularmente un saturacin de resistencias pulmonares. No oxgeno en variables hemodinmicas de los pacientes, gasto cardaco y un ninguno de descenso de las la se observaron efectos negativos en aumento del
los grupos. Estos mismos
investigadores publicaron poco ms tarde los resultados clnicos de un grupo de 14 pacientes en tratamiento con objetivado un sildenalo oral signicativa deterioro de la iloprost inhalado, en quienes se haba de cual esfuerzo. mejoro Se de aadi forma lo un capacidad
al tratamiento, con
su capacidad de esfuerzo, que pas
de 256/30 a 349/32 m,
mejora que se mantena al cabo de el tratamiento. A partir de
ao. Durante este perodo se se plane
produjeron 2 muertes por neumona que no se consideraron relacionadas con estos resultados preliminares
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inicialmente un ensayo clnico
multicntrico (VISION), que no ha nalizado,
y actualmente est en fase de inclusin de pacientes un segundo estudio. Sobre otras combinaciones de sildenalo con otros prostanoides se treprostinil
dispone de escasos datos publicados. En un aadisildenalo a 9
estudio abierto en el que se
pacientes estables en tratamiento con
subcutneo, a las 12 semanas se objetiv un incremento del 42% de la capacidad de caminar en una cinta (29).
Caractersticas de los frmacos ms usados en el tratamiento de la Hipertensin Pulmonar (26)
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Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar (24)
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III. CONCLUSIONES 1. La hipertensin pulmonar (HP) es un trastorno hemodinmico y fisiopatolgico que se caracteriza por la elevacin mantenida de la (PAP) media 25 mmHg en reposo, medido con el cateterismo cardiaco derecho. 2. La clasificacin clnica propone una serie de enfermedades que comparten caractersticas patolgicas y biopatognicas, as como similares opciones teraputicas. 3. Para el desarrollo de HAP debe haber una predisposicin gentica debida a algunas mutaciones, o puede haber algn tipo de interaccin ambiental (como anorexgenos, aceites txicos, infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana -VIH-), o algn otro tipo de noxas o de expresin de genes. 4. Los sntomas de la hipertensin pulmonar son relativamente ambiguos y solamente en las fases ms avanzadas se hacen ms evidentes y los elementos clnicos indican que el paciente est teniendo IC derecha. 5. Las pruebas diagnsticas deben: confirmar la sospecha clnica de HP, determinar la causa de la HP y diagnosticar la gravedad de la enfermedad, lo cual facilita la planificacin del tratamiento. 6. El electrocardiograma, y la radiografa de trax pueden sugerir la presencia de HP, pero es a travs de la Ecocardiografa transtorcica que se ha logrado avanzar en la deteccin no invasiva de la HP. 7. En todos los pacientes en estudio de HP se deben realizar espirometra, volmenes pulmonares, difusin de monxido de carbono y gases arteriales, para excluir o categorizar la presencia de enfermedad pulmonar o de trastornos de la ventilacin. 8. La caminata de seis minutos es una variable determinante en la prediccin de mortalidad de pacientes con hipertensin pulmonar 9. El cateterismo cardiaco derecho es necesario para establecer el diagnstico en los grupos 1 y 4, adems permite establecer severidad, pronstico y pauta teraputica a seguir.
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10.El enfoque inicial propuesto tras el diagnostico de PH consiste en adoptar medidas generales e iniciar el tratamiento farmacolgico 11.El embarazo y los viajes a zonas elevadas est contraindicado en pacientes con HP 12.Las medidas farmacolgicas consisten en iniciar un tratamiento de sostn y luego aplicar un tratamiento especfico y/o tratamiento combinado 13.El tratamiento de sostn consiste en el uso de diversos frmacos como: diurticos, anticoagulantes, digoxina y oxigenoterapia 14.Para el tratamiento especfico se han desarrollado 3 clases de frmacos: Los prostanoides, los antagonistas de los receptores de la endotelina-1 y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 15.El tratamiento combinado ha demostrado ser ms eficaz que la monoterapia en el tratamiento de la HP
III. BIBLIOGRAFA
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

Asesor: Dr. Oscar Alquzar Horna

Quintoao Trujillo - Per 2011

.......................................................................................................... 54 II. REFERENCIAS 56 BIBLIOGRFICAS

2. Considerar como presin arterial pulmonar (PAP) normal una PAP m

1.2.CLASIFICACION PATOLGICA (4)

Dos recientes estudios prospectivos, utilizando la ecocardiografa como

Figura 4. Balance vasoconstriccin vasodilatacin.

convertidora de la endotelina. NO: xido ntrico. PGI2: prostaciclina I2

Figura 6. Caminos alterados en la hipertensin arterial pulmonar

Tomado Farber. disease Pulmonary Arterial Hypertension.2004.

Tomado de Harrison W. Farber. Mechanisms of disease Pulmonary Arterial Hypertension.2004.

Tabla N3 Signos clnicos que indican HPA

Tabla N4 Historia Natural de la Hipertensin arterial pulmonar

Figura 5.Evolucin de la hipertensin arterial pulmonar (deterioro progresivo).

TABLA 5: Medidas ecocardiogrficas utilizadas en HP (20)

TABLA 6: Causas de HP identificadas por Ecocardiografa (20)

TABLA 7: Criterios para estimar la presencia de HP (21)

TABLA 9: Valores Hemodinmicos Pulmonares Normales (19)

TABLA 10: Parmetros Derivados de Valores Hemodinmicos Pulmonares (19)

perosiestnenmala forma rehabilitacinde muscularperifrica

ejerciciosupervisada. Cadavezesmslaevidencia dequeenlospacientes conuna quedebecorregirsemedianteunprograma dereha bilitacinespecfico.

Embarazo y control de la natalidad

deinterrumpirlo . Laspacientes que optan electivoplanificado y

debensertratada sconlasmedicacionesdirigidasala unacolaboracin equipodeobste triciayeldeHAP.

Viaje/altitud posibleriesgoparalos alavasoconstriccin la concentraci ndeO2 enel delahipoxia durante deO2

oIVdelaOrganizaci nMundial yalosquepresenta nunapresindeO2 Deigual agrandes modo, altitudes,

ensangrearterialuniformement e<8kPa(60mmHg). estospacientes deben evitar subir

superioresa1.500o2.000m,sinel empleo desuplementos deO2.

contratamiento oralpuedennecesitarunpasotemporal frmacostomados porvaoral.

intravenoso o nebulizado hasta que sean capaces dedeglutir yabsorber los

Concentracin de hemoglobina pacientes son muy sensibles a las

Medicamentos concomitantes autorizados de paralahipertensin precaucin para

Enlaactualidad haytresclasesdefrmacos pulmonar (antagonistas de delafosfodiesterasa tipo

hademostrado ninguna biventricular crnica, enpacientesconhipertensin puedefavorecer

deconversindeangiotensina(IECA)ylosbloqueadores beta,noseha pulmonar.Adems,elusode

delaresistenciavascularyestnpresentesenun40% a57%delospacientesconHAPI. sedebenalapresenciadealteracionesentrelazadas enelendoteliovascular,enelfuncionamientoplaquetario yenlacascadadelacoagulacin.Laasociacin deestoscambiosesmsfuerteenelgrupodepacientesconHAPIyseresumeenla siguiente tabla:

digestivo. No existe literatura respectoalefectode la warfarinaen otros tipos de

hipertensinpulmonar,porloquesedebeindividualizar cada caso. 5. Sedebecontinuaranticoagulacinconwarfarinaen pulmonar, en pacientes caso con de

Diurticos insuficienciacardiacaderechadescompensada lapresin conducearetencinde

antagonistas dela aldosterona.

Oxigenoterapia induccin de vasoconstriccinpulmonar,comoconsecuenciadela

ventila cin-perfusin. Encambio,

Frmacos inotrpicos hanprestado pocaatencina adrenrgicos

Una minora delospacientes responden con vascular diltiazem . En

tildelapresin arterial pulmonarasociada un efectofavorable

paraidentificaralospacientesen quienessepuedeobtenerunefectobeneficiosocon tratamiento alargoplazoconAC.Slodeben accin formaagudavasodilatadores de yfcilesdeadministrar,con

inalterado. Tansoloalrededordel10% tienenmayorprobabilidad formaseguraconeste de

delospacientesconHAPI una respuesta

Lospacientes con respuesta aguda positiva son los mostrar

unarespuestaagudapositivamuestran monoterapia. Lautilidad tiposdeHAP, de las

asociada acardiopata izquierda, enfermedades pulmonares, HPTEC

mientoconAC,dadoslos hipotensin, sncope

6 min y la hemodinmica Este frmaco mejora la los aos

principal inconveniente es la administracin por

el plasma y los pulmones de los receptores, A y B. Entre

selectivos del receptor A de la endotelina que se han desarrollado en mejora

Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 inuido por la produccin de xido

El tono vascular pulmonar esta

cong nitasyenlaHPTEC. Enunensayocontrolado

yaleatorizadofundamental, realizado sehan confirmado los resultados

de20mgtresvecesalda,lapersistenciadelefectodurante sehademostrado soloconladosisde80mgtresveces