Universidad Nacional Andrs Bello Facultad de Enfermera Escuela de Enfermera Gestin en Unidades de Enfermera

PRESENTACIN DE CASO CLNICO HOSPITAL SAN MARTN DE QUILLOTA SERVICIO DE MEDICINA

Docente de Asignatura: E.U Marcela Leporati Docente Gua: E.U Vernica Milla Docente Clnica: E. U Alejandra Canelo E.U Daniela Morales Alumna: Ana Sofa Harbin

NDICE

I.- Introduccin II.- Objetivos III.- Marco Terico IV.- Valoracin de Paciente V.- Examen Fsico VI.- Modelo de Atencin de Enfermera: Virginia Henderson VII.- Proceso de Atencin de Enfermera VIII.- Evaluacin IX.- Bibliografa

I.- INTRODUCCIN

La Esclerosis Mltiple es una enfermedad crnica, progresiva y discapacitante del Sistema Nervioso Central. Si bien en Chile, no existen estudios epidemiolgicos que indiquen cual es la prevalencia de esta enfermedad, las proyecciones sitan su incidencia en 14 por 100.000 habitantes, por lo que se estima que existen ms de 2.300 casos en el pas actualmente. A pesar de la baja incidencia y del desconocimiento por muchas personas de la Esclerosis Mltiple, es fundamental que el equipo de salud conozca principalmente su progresin y como tratar a los pacientes portadores de esta enfermedad, que llegan a este tipo de servicios de salud, segn el estadio en que se encuentra la patologa. Eleg a la seora Gloria del Carmen M. E, como mi Caso Clnico, ya que es una paciente que requiere de una valoracin e intervencin de enfermera completa y minuciosa, debido a la avanzada progresin de su enfermedad. Actualmente se encuentra en Etapa de Postracin, dependiente de cualquier necesidad que desee satisfacer o actividad que quiera realizar. Dentro del Proceso de Atencin de Enfermera, es fundamental valorar y pesquisar problemas potenciales y existentes asociados con la enfermedad, como los de tipo neurolgico, por ejemplo, la debilidad, espasticidad, dao visual, incontinencia y trastornos de la deglucin y el habla; complicaciones secundarias y consecuencias del trastorno en el paciente y su familia. Por lo mencionado anteriormente, como futura profesional de enfermera, no slo estamos llamadas a prepararnos en aquellas condiciones de salud que afectan ms a nuestra poblacin, sino tambin a aquellas que sin tener elevados ndices de incidencia, necesitan de mayor cuidado y atencin, principalmente porque la mayora de estas enfermedades no tiene cura, y el objetivo de las hospitalizaciones ser el alivio de sntomas y el proporcionar un apoyo individualizado, teraputico y organizado por parte de nuestro equipo de salud.

II.- OBJETIVOS Objetivo General Lograr una valoracin e intervencin de enfermera integral

y de calidad de una paciente perteneciente al Servicio de Medicina del Hospital San Martn de Quillota, aplicando los conocimientos adquiridos a travs de la evidencia cientfica entregada hasta el momento. Objetivos Especficos Lograr una relacin teraputica con la paciente a intervenir Conocer acerca de la patologa que afect y afecta

actualmente la salud de la paciente valorado por la cual se hospitaliza. Realizar valoracin completa de enfermera a travs del Elaborar diagnsticos con sus respectivos objetivos e modelo de Virginia Henderson. intervenciones, tanto reales como potenciales, de acuerdo a las necesidades alteradas de la paciente.

III.- MARCO TERICO Introduccin La Esclerosis Mltiple (EM) se define como una enfermedad progresiva que cursa con la aparicin de lesiones inflamatorias focales (placas) mltiples con prdida de mielina (desmielinizacin) distribuidas en todo el Sistema Nervioso Central (SNC), localizndose ms frecuentemente en la sustancia blanca cerebral. La desmielinizacin consiste en la destruccin de mielina, el material graso y proteico que rodea a ciertas fibras nerviosas en el cerebro y la mdula espinal, lo que ocasiona alteracin en la transmisin de impulsos nerviosos. La Esclerosis Mltiple por lo comn se manifiesta en adultos jvenes entre 20 40 aos de edad y afecta a mujeres con mayor frecuencia que a varones. Patogenia Se desconoce la secuencia de acontecimientos que provocan el dao de la sustancia blanca, aunque se especula de algunos factores que pueden producirlo, por ejemplo, la actividad auto inmunitaria, la cual es causal de la desmielinizacin, sin antgeno identificado todava, como tambin la exposicin ambiental en la juventud o predisposicin gentica. Fisiopatologa Las clulas T sensibilizadas por lo comn cruzan la barrera

hematoenceflica; su funcin es verificar el SNC en busca de antgenos y despus abandonarlo. En la EM, las clulas T sensibilizadas permanecen en el SNC y fomentan la infiltracin de otros agentes que daan el 5

sistema inmunitario. El ataque por parte del sistema inmunitario conduce a inflamacin que destruye la mielina (la cual en condiciones normales asla el axn y acelera la conduccin de impulsos a lo largo de ste) y las clulas oligodendrogliales que producen mielina en el SNC. Aparecen placas de tejido esclertico sobre los axones desmielinizados, lo que interrumpe an ms la transmisin de impulsos. La desmielinizacin interrumpe el flujo de impulsos nerviosos y ocasiona diversas manifestaciones, de acuerdo al nervio afectado. Manifestaciones Clnicas En algunos pacientes la enfermedad sigue una evolucin benigna, con un perodo de vida normal y sntomas tan leves que el paciente no busca atencin mdica ni tratamiento. Los signos y sntomas de EM son variados y mltiples y reflejan la ubicacin de la lesin (placa) o la combinacin de lesiones. sntomas primarios reportados con mayor frecuencia son: Lugar de Afeccin Vas Motoras Principales de Mdula Espinal Rotura de Axones Sensoriales Lbulos Frontal y Parietal Signo -Sntoma Espasticidad de Extremidades Ausencia de Reflejos Abdominales. Parestesias Dolor - Debilidad Estado Cognitivo y Psicosocial Alterado: Prdida de Memoria Disminucin de la Concentracin Cerebelo o Ganglios Basales Nervio ptico Depresin Fatiga Ataxia Temblor Vesical e Intestinal. Visin Borrosa Escotomas Ceguera Disfuncin Diplopa Los

Las complicaciones secundarias de la EM incluyen ITU, estreimiento, UPP, deformidades por contracturas, edema de miembros inferiores, neumona y disminucin de la masa sea.

Tipos y Evolucin de la Esclerosis Mltiple 1.- Esclerosis Mltiple Remitente con Recadas (RR): Se caracteriza por episodios agudos bien definidos con recuperacin plena o con secuelas y dficit residual despus de la recuperacin. Los perodos entre recadas se caracterizan por falta de progresin. 2.- Esclerosis Mltiple Progresiva Primaria (PP): Se caracteriza por enfermedad con progresin e incapacidad desde el inicio, sin mesetas o remisiones, o bien con mesetas ocasionales y mejoras temporales menores. 3.- Esclerosis Mltiple Progresiva Secundaria (PS): Inicia con evolucin inicial de RR, seguida de progresin variable que puede incluir recadas ocasionales y remisiones menores. 4.- Esclerosis Mltiple Progresiva con Recadas (PR): Progresin desde el inicio, con recadas claras con o sin recuperacin. Diagnstico Las imgenes por Resonancia Magntica son la principal herramienta diagnstica para visualizar las placas, documentar la actividad del trastorno y valorar el efecto del tratamiento. La Electroforesis de Lquido Cefalorraqudeo identifica anomalas del Sistema Inmunitario. 7

Tratamiento a) Mdico No existe cura para la Esclerosis Mltiple. Sin embargo, el tratamiento administrado se orienta a retrasar la progresin de la enfermedad y tratar los sntomas crnicos y las exacerbaciones agudas. Las estrategias de tratamiento se dirigen a varios sntomas motores y sensoriales y a los efectos de la inmovilidad. b) Farmacolgico En la actualidad, el principal tratamiento farmacolgico para la EM son 3 medicamentos conocidos como Frmacos ABC: Interfern Beta 1a Interfern Beta 1b Acetato de Glatirmero

La accin principal de estos frmacos es reducir la proliferacin de clulas T e inhibir la activacin de las clulas T. Se ha demostrado una reduccin en la frecuencia de recadas como tambin la disminucin de aparicin de nuevas lesiones en las imgenes por RNM.

IV.- VALORACIN DE PACIENTE

1.- Identificacin del Paciente Nombre: Gloria del Carmen Medina Espinoza Fecha de Nacimiento: 13 de Diciembre de 1954 Edad: 56 aos RUT: 7.499.640-K Estado Civil: Casada Domicilio: Casa de Reposo Rayito de Luna - Blanco Encalada #305, Quillota Previsin: Fonasa D 2.- Motivo de Consulta Paciente que el da Sbado 24 de Septiembre de 2011 ingresa a la Unidad de Emergencia del Hospital San Martn de Quillota consultando por sndrome febril de 10 das de evolucin. Con patologa base de Esclerosis Mltiple desde hace 15 aos, actualmente en etapa de postracin y con deterioro neurocognitivo progresivo, dificulta la verbalizacin de sntomas por parte de la paciente. Se realizan exmenes de sangre, con resultados alterados de Protena C Reactiva (PCR) 327 mg/dL, Recuento de Leucocitos de 22.700 y pendiente resultado de Urocultivo. Se diagnostica Observacin de Pielonefritis Aguda, con indicacin de tratamiento antibitico con Ceftriaxona y 9

Hospitalizacin en el Servicio de Medicina, permaneciendo en la Sala de Cuidados Medios, cama 81.

3.- Historia de Salud Pasada a) Antecedentes Mrbidos: Paciente desde 1996 (hace 15 aos) con diagnstico de Hipertensin Esencial en Tratamiento Infecciones del Tracto Urinario a Repeticin

Esclerosis Mltiple

b) Antecedentes de Hospitalizaciones Previas La Sra. Gloria haba sido hospitalizada previamente en el Hospital Carlos Van Buren de Valparaso debido a una lcera por presin en la zona sacra, la cual se infect y complic, pero la cual regener y san por completo.

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4.- Valoracin Familiar a) Genograma

Sonia Rosa Jaime

Gloria
5 6

57

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28

Graciela

Patricio

Bruno Esperanza

El caso ndice es la Sra. Gloria de 56 aos, quien vive en una Casa de

Reposo en la ciudad de Quillota. Se encuentra casada con don Jaime, quien vive y trabaja en Antofagasta y visista regularmente a la Sra. Gloria. El matrimonio tiene 2 hijos: Graciela de 32 aos y Patricio de 28 aos. Ambos tienen sus respectivas familias y viven en la ciudad de Valparaso y visitan

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constantemente a su mam. Desde Abril del ao 2007, la Sra. Gloria vive en una Casa de Reposo en Quillota, debido a que ambos hijos al terminar sus estudios, comenzaron a trabajar sin tener el tiempo suficiente para abordar el cuidado de la Sra. Gloria. Por esta razn, la Sra. Sonia y la Sra. Rosa, cuadas de la Sra. Gloria, plantearon la idea de trasladarla desde Valparaso a una Casa de Reposo en Quillota, para estar ms cerca de ella, tener un mejor cuidado y vigilancia de su estado de salud.

b) Ecomapa
FAMILIA

SALUD

Salud: La Sra. Gloria pertenece al Consultorio de Atencin Primaria de Maip en Quillota, donde recibe su tratamiento habitual para tratar la Hipertensin Arterial. Sin embargo, la familia, coment que el Consultorio no realiza visitas a Casas de Reposo. Sin embargo, la Sra. Gloria es atendida de manera particular por un Mdico que la visita regularmente y en casos de Urgencia. Adems, Dr. Mariano Gutirrez, Neurlogo, se encarga del tratamiento y seguimiento de la patologa base de la Sra. Gloria - Esclerosis Mltiple -. Su ltimo control fue el da 24 de Octubre. Familia: La Sra. Gloria es visitada diariamente por ambas cuadas: la Sra. Rosa y Sonia. Adems la visitan regularmente sus hijos y nietos. Su

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marido viaj desde Antofagasta para visitar a la Sra. Gloria durante su hospitalizacin en Quillota, asimismo la visita cada vez que tiene la oportunidad y durante sus vacaciones. c) Redes de Apoyo Familia Casa de Reposo Rayito de Luna Consultorio de Atencin Primaria Maip Policlnico de Hospital de Quillota Medico Particular d) Evaluacin del Riesgo Familiar, Individual y Ambiental 1.- Factores de Riesgo de Disfuncin Familiar a) Factores de Riesgo Intermedios (5 puntos cada uno): - Postracin y Minusvala de Caso ndice b) Factores de Riesgo Menores (2 puntos cada uno): - Patologa Crnica de Caso ndice (HTA) 2.- Factores Protectores a) Factores Mayores (10 puntos cada uno) - Comunicacin clara, directa y afectuosa - Existencia de rituales y actividades compartidas en la familia (fiesta, cenar juntos, recreacin) b) Factores Intermedios (5 puntos cada una) - Posee Redes de Apoyo Familiar y/o Social - Hbitos de vida saludables - Recursos econmicos adecuados

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c) Factores Menores (2 puntos cada una) - Vivienda suficientemente amplia y limpia para Caso ndice

5.- Situacin de Salud Actual a) Evolucin de la Paciente Septiembre: El da 24 de Septiembre ingresa paciente al Servicio de Medicina en regulares condiciones generales, somnolienta, desorientada, responde a estmulos verbales pero con escaso lenguaje, principalmente con respuestas dicotmicas (s o no). Al control de signos vitales, con tendencia a la Hipotensin (105/54), Taquicrdica (120 x), Saturando 94% con FiO2 ambiental sin apremio ni apoyo ventilatorio. Al examen fsico paciente plida, piel con poca turgencia, extremidades superiores con movilidad limitada; va venosa perifrica en extremidad izquierda #22. Abdomen globuloso, distendido, resistencia y doloroso a la palpacin. Presenta lcera por Presin cavitada en zona sacra de aproximadamente 6 x 6 cm. Paraplejia de extremidades inferiores con postura de flexin, espstica, disminucin considerable de masa muscular. Diuresis (+) por Sonda Foley # 14 In situ. Deposiciones (-) El da 26 de Septiembre, la paciente es evaluada por Cirujano, debido a la distensin abdominal (+++) que presenta. Dr. Ortiz realiza tacto 14

rectal e informa de una obstruccin intestinal debido a un fecaloma, por lo cual indica Proctoclisis, instalar Sonda Nasogstrica y Rgimen 0. Al da siguiente se realiza una Ecotomografa de Abdomen y Pelvis, sin embargo el examen se encuentra muy limitado debido a la distensin y meteorismo infeccioso. El da 28 de Septiembre de Septiembre, paciente es evaluada por el Neurlogo Dr. Alex Armijo, quien mantiene indicaciones de Mdico Tratante. Eventualmente se har uso de Baclofeno para disminuir la espasticidad. El da 30 de Septiembre, por Indicacin Mdica se instala Sonda abdominal que presenta la paciente. El estudio se complementa con un TAC de Abdomen y Pelvis. El informe descarta foco

Nasoyeyunal. Se encuentra fuera de lugar. Dra. Morgado indica desplazar Sonda 20 cm y administrar metoclopramida 10 mg cada 8 horas para favorecer la motilidad del tracto gastrointestinal (peristalsis yeyuno ileon). Octubre: El da 3 Octubre, paciente presenta Hipokalemia Severa 1.72 mmol/L, iniciando tratamiento con Suero Glucosalino Isotnico + KCl enteral y Suplemento de Potasio por SNY. El da 4 de Octubre, Cirujano realiza aseo quirrgico en Sala de lcera por presin en zona sacra complicada, con compromiso seo. Dr. Estrella realiza desbridamiento de tejido necrtico y esfacelado, comunicando 2 bolsillos. Indica realizar curacin irrigada diaria con Alginato de Calcio en Mecha. Desde entonces, lcera evoluciona favorablemente, con presencia de tejido granulatorio, reepitelizando

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hacia el centro, presentando moderado exudado seroso hemtico, sin mal olor y bordes limitados. El da 6 de Octubre paciente es visitada por Oftalmlogo por presentar edema de prpados superiores y alteraciones en escleras. Oftalmlogo informa que la situacin de la paciente se debe a que no posee un correcto cierre de prpados, impidiendo una adecuada lubricacin ocular. Indica iniciar tratamiento con lgrimas artificiales: Toptear 1 gota cada 4 horas y Siccafluid 1 gota cada 12 horas. Paciente presenta mejora a corto plazo de iniciado el tratamiento. El da 7 de Octubre, por Indicacin Mdica, se retira Sonda Foley. Paciente presenta diuresis espontnea en paal, con buen dbito urinario. El da 11 de Octubre, recibe alimentacin oral, con buena tolerancia, lo cual indica que paciente presenta funcin de deglucin intacta y no es necesario reinstalar Sonda Nasoyeyunal. Paciente se encuentra en condiciones de recibir el Alta Mdica. Se entrega Indicaciones, Carnet de Alta y Epicrisis a familiares de la paciente. Egresa en Ambulancia hacia Casa de Reposo Rayito de Luna. Sntesis b) Indicaciones Mdicas Indicacin Reposo Absoluto Ensure 22% 150 cc x 4 veces al Da / 50 ml/hora 2000 cc de Suero Glucosalino Isotnico + 1 16 Horario Va -

Intravenosa

gr. KCl + 1 ampolla Tiamina cada 500 cc. Clexane 20 mg Metoclopramida 10 mg Ceftriaxona 1 gr (12 das) Metronidazol 500 mg (11 das) Ranitidina 300 mg Azatioprina 500 mg Yonka 10 cc Fleet Enema de Adulto 17:00 09:00 17:00 23:00 17:00 09:00 17:00 23:00 21:00 09:00 09:00 21:00 Subcutnea Intravenosa Intravenosa Intravenosa SNY SNY SNY -

c) Indicaciones de Enfermera Indicacin Control de Signos Vitales Bao en Cama Aseo Genital Rotacin S. Foley Fijacin S. Foley Cambio de Posicin Vigilancia, Contencin Fsica y Barandas Curacin Irrigada Proteccin de UPP Colchn Antiescaras d) Hoja Farmacolgica Medicamento Clexane 20 mg Metoclopramida 10 mg Accin Teraputica Antiemtico Indicacin Estimular Motilidad Digestiva Prevencin de Horario 07:00 15:00 23:00 06:00 18:00 06:00 12:00 18:00 24:00 + S.O.S 06 06 Cada 4 Horas Siempre 11 Hidrocoloides + Apsitos S

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Ceftriaxona 1 gr (12 das) Metronidazol 500 mg (11 das) Ranitidina 300 mg Azatioprina 500 mg Yonka 10 cc Fleet Enema de Adulto

Antibitico Cefalosporinas Antibitico Nitroimidazoles Antagonista de los H2 Inmunosupresor Gluconato de Potasio Evacuante Intestinal

Nuseas o Vmitos. Infecciones Infecciones Bacterias Anaerobias Antiulceroso Esclerosis Mltiple Suplemento de Potasio Estreimiento Agudo y Crnico

e) Exmenes Relevantes Examen Perfil Hematolgico Qumica Urocultivo Electrolitos Plasmticos Perfil Hematolgico Electrolitos Plasmticos Qumica Resultado Recuento Leucocitos: 17.2 x 10^3 PCR: 387.4 mg/L 0 UFC/ml Potasio: 1.72 mmol/L Recuento Leucocitos: 6.4 x 10^3 Potasio: 2.86 mmol/L PCR: 39.4 mg/L Valor de Referencia 4.0 8.0 05 0 UFC/ml 3.5 5.3 mmol/L 4.0 8.0 3.5 5.3 mmol/L 05 Fecha 24 Septiembre 24 Septiembre 25 Septiembre 3 Octubre 3 Octubre 10 Octubre 10 Octubre

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V.- EXAMEN FSICO Cabeza Crneo: simtrico, no presenta heridas, ni costras; no hay presencia de parsitos; Presenta pelo con poca higiene. Ojos: pupilas isocricas. No hay presencia de secrecin, orzuelos, ptosis. S hay presencia de edema de prpados superiores (+) y cierre incompleto de prpados. Uso de lgrimas artificiales por disfuncin de lagrimales. Paciente presenta ambas conjuntivas rosadas plidas y escleras blancas. Nariz: hueso nasal sin desviacin. Aleteo nasal (-). No hay presencia de secrecin. Labios: simtricos, de color rosado plido; hidratados, sin lesiones.

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Cavidad Bucal: presenta mucosa hidratada, sin lesiones, lengua rosada y limpia. Sin prtesis dentaria.

Cuello: adenopata (-), no hay presencia de cicatrices, TQT (-). Paciente presenta pulso carotdeo (++).

Odos: odos y orejas limpias; en Hlix de oreja izquierda, presenta sangre. lcera por presin con necrosis de tejido de aproximadamente 0.5 cm. No hay presencia de secrecin, ni

Trax Corazn: paciente con tendencia a la Taquicardia. Ms del 50% de su hospitalizacin, presenta frecuencia cardaca con valores entre los 100 120 latidos por minuto. Con respecto a valores de Presin Arterial, presenta tendencia a la Hipotensin. Presenta nico episodio de Presin Arterial de 172/78. Pulmones: tipo de respiracin costo-abdominal. Tos (-). Uso de musculatura accesoria (-) Abdomen: blando, depresible e indoloro a la palpacin. Columna: no se observa desviacin de la columna. En zona sacra, presenta lcera grado 4, cavitada, profunda hacia 4 direcciones, se observa hueso sacro. Abundante exudado

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seroso-hemtico, con bordes irregulares, y piel circundante enrojecida. Se realiza curacin diaria. Extremidades Brazos: simtricos. Con movilidad limitada de extremidades superiores y temblores recurrentes que tienden a cesar. Pulsos (+) Piernas: paciente presenta paraplejia de extremidades

inferiores, con postura de flexin. Espstica y tono muscular muy disminuido. Talones sanos, presenta protecciones con parches hidrocoloides y apsitos.

Genitales Genitales: no hay presencia de mal olor, edema, lceras. Paciente presenta Sonda Foley. Piel enrojecida en pliegue inguinal debido al uso permanente de paal. Ano Rectal: Presenta buena higiene; no hay presencia de hemorroides o parsitos.

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VI.- VALORACIN DE ENFERMERA SEGN 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON Segn Virginia Henderson, cada individuo es una totalidad compleja, un ser bio psico social, que requiere satisfacer necesidades fundamentales; la funcin singular de la enfermera es asistir al individuo tanto sano como enfermo, en la realizacin de actividades que contribuyan a la conservacin de su salud, a la recuperacin o a una muerte pacfica y que el paciente llevara a cabo sin ayuda, si tuviera la fuerza, voluntad, o los conocimientos necesarios. Debe ser utilizado el Modelo de Virginia Henderson para este caso, debido a que se basa en las necesidades bsicas humanas y la salud como ncleo para la accin de Enfermera. La Sra. Gloria presenta alteradas necesidades fisiolgicas fundamentales para la supervivencia, las cuales deben ser recuperadas en un corto plazo mediante la 22

realizacin de acciones por parte del personal de enfermera, debido a la incapacidad que presenta en este momento la Sra. Gloria de satisfacer sus propias necesidades. 1.Necesidad de Oxigenacin: Sin Alteracin. Paciente con

respiracin espontnea sin dificultad ni apoyo ventilatorio. Saturando entre 96 98% con FiO2 Ambiental (21%). Respiracin tipo costoabdominal, sin uso de musculatura accesoria. Tos (-) . 2.- Necesidad de Alimentacin: Alterada. Paciente con alimentacin enteral mediante Sonda Nasoyeyunal durante gran parte de su hospitalizacin. Recibe Ensure al 22%, 150 cc por 4 veces al da. Al egreso de su hospitalizacin paciente recibe alimentacin oral administrada, sin dificultad para deglutir. 3.- Necesidad de Eliminacin: Alterada Urinaria: paciente presenta Sonda Foley; orina color amarillo claro, sin aspecto turbio. Intestinal: paciente con deposiciones espontneas en paal, sin ayuda de laxantes. Presenta cuadros de deposiciones pastosas debido a la alimentacin enteral que recibe. 4.- Necesidad de Movimiento y Mantenimiento de una Postura Adecuada: Alterada. Paciente dependiente; con evidente deterioro neurolgico debido a patologa base Esclerosis Mltiple - con ausencia de control de cabeza, cuello y zona traco abdominal, limitada movilidad de extremidades superiores y paraplejia en extremidades inferiores con postura de flexin. Requiere siempre de ayuda de una persona para cambiar de posicin o realizar aseo en cama. Posee

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espasticidad muscular sobre todo en extremidades inferiores. Sin indicacin de Kinesioterapia. 5.- Necesidad de Reposo y Sueo: Sin Alteracin. Paciente duerme tranquila durante la noche. Generalmente despierta durante la entrega de turno diaria en la maana. Duerme frecuentemente durante la tarde. 6.- Necesidad de Vestirse y Desvestirse: Alterada. Paciente es totalmente dependiente por lo que requiere de una persona que la ayude a colocarse su ropa de cama. 7.Necesidad de Mantener la Temperatura Corporal: Sin

Alteracin. Paciente no presenta fiebre durante su hospitalizacin. 8.- Necesidad de Higiene Corporal: Alterado. Paciente totalmente dependiente. Se le realiza 2 baos diarios con hidratacin de piel. Adems por ser portadora de Sonda Foley, requiere de Aseo Genital al menos 3 veces al da (06 12 18). Se efecta diariamente curacin de zona sacra, con cambio de apsitos. Presenta en general piel y mucosas sanas. Paciente presenta lcera por presin en zona sacra, cavitada, de gran profundidad. Es posible observar hueso sacro. Hacia el final de su hospitalizacin, lcera en mejores condiciones, evolucionando favorablemente, con relleno evidente de tejido granulatorio. 9.- Necesidad de Evitar los Peligros del Entorno: Alterado. Paciente presenta elevado de riesgo de desarrollar lceras por Presin. 10.- Necesidad de Comunicacin: Alterado. Paciente despierta, sin embargo con escaso lenguaje, generalmente responde dicotmicamente

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(s o no). En ocasiones con lenguaje ecollico. No hay necesidad de uso del lenguaje no verbal. 11.- Necesidad de Practicar su Religin: No Valorado 12.- Necesidad de Trabajar y Sentirse Realizado: Alterado.

Paciente se encuentra con paraplejia de extremidades inferiores. Imposibilitada de moverse y valerse por s misma. 13.- Necesidad de Ocio y Recreacin: No Valorado 14.- Necesidad de Aprender: No Valorado

VII.- PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA 1.- Alteracin de la Necesidad de Alimentacin Diagnstico

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Alteracin de la necesidad de alimentacin relacionado con dao msculo esqueltico (incapacidad para manejar utensilios) manifestado por alimentacin enteral a travs de Sonda Nasoyeyunal. Objetivo Mantener permeable Sonda Nasoyeyunal Intervenciones Verificar mediante Control de Rx. Ubicacin de Sonda Nasoyeyunal Mantener fijacin de Sonda Nasoyeyunal en puente de nariz de paciente. Permeabilizar sonda con suero fisiolgico antes y despus de cada alimentacin y administracin de medicamentos. Evaluacin Paciente presenta Sonda Nasoyeyunal permeable para recibir alimentacin y tratamiento farmacolgico. Indicador Sonda Nasoyeyunal

2.- Deterioro de la Eliminacin Urinaria Diagnstico

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Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado con proceso inflamatorio manifestado por presencia de elemento invasivo para vaciamiento vesical. Objetivo Favorecer el correcto manejo y cuidado de Sonda Foley y mantener permeabilidad para un adecuado vaciamiento vesical Intervenciones Verificar diariamente posicin de Sonda Foley en meato urinario. Observar caractersticas de orina en Bolsa Recolectora Evaluar exmenes realizados: Urocultivo. Evitar acodamientos de circuito de Sonda Foley. Planificar Aseo Genital al menos 3 veces al da: 06 12 18 + S.O.S Planificar diariamente Rotacin de Sonda Foley. Planificar diariamente Fijacin de Sonda Foley. Planificar vaciamiento de Bolsa Recolectora con 2/3 de su capacidad total. Evaluacin Mediante la programacin diariamente de los cuidados y su adecuado manejo, paciente presenta Sonda Foley permeable y sin alteraciones. Indicador Sonda Foley

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3.- Deterioro de la Movilidad Fsica Diagnstico Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro neuromuscular manifestado por incapacidad de deslizarse o cambiar de posicin en la cama. Objetivo Favorecer la movilidad asistida del paciente Intervenciones Cambios de posicin cada 4 horas para prevenir lceras por presin (zona occipital, orejas, escpulas, trocnteres, rodillas y talones). Proteccin permanente de zonas de apoyo. Ayuda con el autocuidado de higiene, aseo, arreglo personal y alimentacin. Educacin a cuidadores sobre la importancia de los cambios de posicin asistidos. Evaluacin Paciente, mediante ayuda, presenta cambios de posicin en su cama y permanentemente posee protecciones en zonas de apoyo. Indicador Movilidad

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4.- Deterioro de la Integridad Cutnea Diagnstico Deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilidad fsica manifestado por destruccin mecnica del tejido secundaria a la presin, al cizallamiento y al roce. Objetivo Fomentar una adecuada epitelizacin y cicatrizacin de lcera por presin en zona sacra. Intervenciones Valorar lcera segn su extensin, profundidad, exudado, olor, tipo de tejido, color, piel circundante. Realizar curacin diaria segn valoracin de lcera y proceso de cicatrizacin. Realizar cambios de posicin cada 4 horas, evitando posicin decbito supino. Proteccin permanente de zonas de apoyo con prominencias seas. Registrar en Hoja de Evolucin de Enfermera curacin diaria de lcera por presin. Programar diariamente los Cuidados de Enfermera Evaluacin Paciente presenta signos de evolucin favorable de lcera por presin en zona sacra. Indicador Piel

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5.- Deterioro de la Comunicacin Verbal Diagnstico Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con alteracin del sistema nervioso manifestado por dificultad para formar palabras predominio de respuestas dicotmicas. Objetivo Favorecer comunicacin con paciente Intervenciones Proporcionar apoyo teraputico al paciente, mediante contacto fsico y verbal. Explicar al paciente todo procedimiento que se le va a realizar, como tambin mantener informado de su evolucin da a da. Ante cualquier procedimiento higiene), invasivo (instalacin SNG, VVP, Curacin) o no invasivo (cambio de protecciones, posicin, preguntar a paciente si siente dolor o molestia, si necesita algo y se encuentra cmoda. Evaluacin Paciente comprende mensajes dirigidos y se comunica verbalmente a travs de respuestas cortas o dicotmicas Indicador 30 y

Comunicacin Verbal

6.- Riesgo de Infeccin Diagnstico Riesgo de Infeccin relacionado con presencia de elemento invasivo (catter urinario permanente). Intervenciones Verificar diariamente posicin de Sonda Foley en meato urinario. Evitar acodamientos de circuito de Sonda Foley. Planificar Aseo Genital al menos 3 veces al da: 07 19 23. Planificar diariamente Rotacin de Sonda Foley. Planificar diariamente Fijacin de Sonda Foley. Planificar vaciamiento de Bolsa Recolectora con 2/3 de su capacidad total. Evaluacin Paciente no presenta Infeccin asociada al uso de Catter Urinario Permanente Indicador Urocultivo

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7.- Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea Diagnstico Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilidad fsica Objetivo Lograr que paciente no presente lceras por presin durante su hospitalizacin. Intervenciones Llubricar con vaselina lquida o emulsionante, las zonas Utilizar protectores, como parches hidrocoloides en zonas Programar cambios de posicin cada 4 horas a partir de las susceptibles a lceras por presin. de apoyo (talones) 6:00 am, especialmente mantener alineada la cabeza, para prevenir lcera por presin en oreja izquierda. Verificar que sbanas de paciente, sabanillas y paales se encuentres sin arrugas o pliegues que puedan marcar piel luego de realizada curacin de lcera por Presin.

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Evaluacin Paciente presenta zonas de apoyo indemnes durante su hospitalizacin. Indicador Piel

VIII.- EVALUACIN El principal objetivo del trabajo realizado era lograr una valoracin e

intervencin de enfermera integral y de calidad a una paciente perteneciente al Servicio de Medicina del Hospital San Martn de Quillota, aplicando los conocimientos adquiridos a travs de la evidencia cientfica entregada hasta el momento. Se pudo realizar gracias a la colaboracin del equipo de salud, personal mdico, de enfermera y tcnico paramdico que brind informacin sobre los cuidados y evolucin de la paciente los das que no presenci su estada. Tambin cabe destacar la importancia de la presencia diaria de la familia de la Sra. Gloria, la cual otorg informacin relevante y fundamental para completar la historia y hospitalizacin de la paciente.

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IX.- BIBLIOGRAFA 1.- Ministerio de Salud (2010). PACIENTES CON ESCLEROSIS MLTIPLE INCLUIDOS EN PATOLOGAS EN EL AUGE. Santiago, Chile. Minsal Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/noticias/noticias.php? id_n=706&show=2-2009 2.- Smeltzer. S, Bare. B (2007). ENFERMERA MDICO QUIRRGICA. (10 Ed.) Mxico: Editorial McGraw Hill Interamericana. 3.Nanda Internacional (2009). DIAGNSTICOS ENFERMEROS:

DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES 2009 2011. (1 Ed.). Espaa: Editorial Elsevier. 4.- Castagneto. H (2009). P.R. VADEMECUM 2009. (14 Ed.). Chile: Editorial R.L Ltda

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