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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro Superior Extremidad Inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

I.- GENERALIDADES 1. Definicin. Marco de la Especialidad 2. La piel. Cicatrizacin Cutnea* 2a. Versin 1 2b. Version 2 3. Injertos (cutneos, tendinosos, nerviosos, vasculares, seos) 4. Implantes. Tcnicas de expansin tisular 5. Vascularizacin cutnea. Clasificacin de colgajos 6. Colgajos cutneos y fasciocutneos 7. Colgajos musculares y miocutneos 8. Colgajos libres 9. Tcnicas de reparacin microquirrgica 10. Principios de la ciruga de los tumores cutneos 11. Tumores cutneos benignos 12. Tumores cutneos epiteliales malignos 13. Melanoma 14. Sarcomas de partes blandas 15. Malformaciones vasculares 16. Infecciones quirrgicas 17. Linfedema 18. lceras por decbito. Cobertura 19. tica mdica. Informacin al paciente 20. Elaboracin de protocolos y trabajos II.- CABEZA Y CUELLO 21. Embriologa facial. Diagnstico de las principales malformaciones craneofaciales 22. Craneosinstosis 23. Labio leporino 24. Fisura palatina. Incompetencia velofarngea. Faringoplastias 25. Malformaciones congnitas de los prpados: epicanto, coloboma. blefarofimosis 26. Quistes y fstulas congnitas faciales y cervicales 27. Heridas y prdidas de sustancias cervico-faciales 28. Reconstruccin auricular congnita y adquirida 29. Reconstruccin nasal 30. Parlisis facial 31. Ectropion, entropion y triquiasis 32. Reconstruccin de prpados y cejas 33. Ptosis palpebral 34. Reconstruccin de labios 35. Tumores intraorales, maxilomandibulares y craneo-faciales 36. Tumores de glndulas salivares 37. Vaciamiento cervical 38. Reconstruccin faringo-esofgica. Faringostomas 39. Lipomatosis cervical 40. Examen del traumatizado facial* 40 a. Versin 1 40 b. Versin 2 41. Fractura del tercio superior facial 42. Fracturas nasales 43. Fracturas orbitarias y malares 44. Fracturas del maxilar superior 45. Fracturas de mandbula 46. Fracturas y heridas complejas III.- TRONCO 47. Manejo de las malformaciones congnitas del trax y abdomen 48. Ginecomastia 49. Reconstruccin mamaria: 49 a.Ciruga oncoplstica en las mastectomas parciales 49 b.Reconstruccin mamaria inmediata y diferida 50. Reconstruccin de la pared costal 51. Procedimientos plsticos intratorcicos. Complicaciones de la esternotoma media 52. Reconstruccin de la pared abdominal IV.- MIEMBRO SUPERIOR 53. Exploracin del miembro superior. Valoracin y tratamiento de traumatismos 54. Esguinces y luxaciones digitales. Traumatismos seos 55. Lesiones de los tendones extensores 56. Lesiones de los tendones flexores 57. Sndromes compartimentales. Algodistrofia simptico refleja 58. Compresiones nerviosas perifricas 59. Lesiones agudas de nervios perifricos 60. Ciruga secundaria de las lesiones de nervios perifricos 61. Lesiones del plexo braquial 62. Cobertura de las prdidas de sustancia del miembro superior

54. Esguinces y luxaciones digitales. Traumatismos seos 55. Lesiones de los tendones extensores 56. Lesiones de los tendones flexores 57. Sndromes compartimentales. Algodistrofia simptico refleja 58. Compresiones nerviosas perifricas 59. Lesiones agudas de nervios perifricos 60. Ciruga secundaria de las lesiones de nervios perifricos 61. Lesiones del plexo braquial 62. Cobertura de las prdidas de sustancia del miembro superior 63. Tenosinovitis estenosantes 64. Enfermedad de Dupuytren 65. Infecciones y tumores 66. Reimplantes, revascularizaciones y amputaciones 67. Reconstruccin de la ausencia del pulgar congnito y/o adquirido 68. Mano congnita 69. Rizartrosis 70. Ciruga de la mano reumtica 71. Patologa del carpo V.- EXTREMIDAD INFERIOR 72. Anatoma quirrgica y colgajos de la extremidad inferior 73. Manejo de fracturas abiertas, prdidas de sustancia sea y osteomielitis 74. Reimplantes y amputaciones 75. Reconstruccin de rodilla y tercio superior de pierna 76. Reconstruccin de tercio medio de pierna 77. Reconstruccin del pie VI.- SISTEMA UROGENITAL 78. Desarrollo embrionario. Diagnstico de las malformaciones congnitas 79. Hipospadias 80. Epispadias 81. Cobertura cutnea de defectos penoescrotales. Reconstruccin peneana 82. Enfermedad de Peyronie 83. Malformaciones congnitas del aparato genital externo femenino. Reconstruccin vulvar 84. Ciruga del transexualismo de mujer a hombre 85. Ciruga del transexualismo de hombre a mujer VII.- QUEMADURAS 86. Fisiopatologa. Clasificacin. Resucitacin del gran quemado. Manejo mdico de quemados no extensos. Ciruga de urgencia 87. Tratamiento local de las quemaduras. Cobertura cutnea en grandes quemados. Bancos de piel. Cultivos de piel 88. Quemaduras por electricidad 89. Quemaduras qumicas 90. Lesiones por fro, radiaciones y radioactividad 91. Tratamiento de quemaduras en reas especiales 92. Tratamiento de las secuelas de las quemaduras VIII.- CIRUGA ESTTICA 93. Blefaroplastias 94. Ciruga del envejecimiento facial 95. Dermoabrasin, peeling, laserterapia, tcnicas de inyeccin y complementarias en el rejuvenecimiento facial 96. Perfiloplastias 97. Rinoplastia primaria y secundaria 98. Ciruga del contorno corporal. Liposuccin 99. Ciruga esttica mamaria: aumento, reduccin, mastopexias 100. Abdominoplastias 101. Tratamiento de la alopecia (*) Algunos temas tienen temporalmente dos versiones, escritas por distintos autores. El comit editorial decidir, tras su revisin, cul ser el definitivo.

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3/2/2005 XI Sesin Clnica de Ciruga Plstica: Ciruga Reparadora. Hospital Nio Jess de Madrid, 19:30 horas 01/07/2004 Boletn de la Fundacin Docente de 2004 15/07/2004 Programa de Ayuda Internacional para el Hospital de Chicalyos de Per

La Fundacin Docente de la SECPRE dedica sus recursos econmicos y humanos a promocionar investigaciones y planes de colaboracin con paises en vas de desarrollo...

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Siguiendo con el programa de Ayuda Internacional que desde aos, la SECPRE a travs de su Fundacin Docente y bajo el patrocinio de INAMED, mantiene con el Hospital de Chiclauo (Per) de los Hermanos de San Juan de Dios (Fundacin Juan Ciudad), se va a proceder a la organizacin de un nuevo grupo asistencial para el mes de noviembre de 2004. Esta ser la sptima campaa (la segunda del ao 2004) y estar compuesta por dos cirujanos plsticos, miembros numerarios de la SECPRE, un anestesista y un ATS que desarrollarn su actividad en dicho hospital durante 10 das. El viaje es financiado por la Fundacin Docente gracias a la colaboracin de INAMED y la estancia ser ofrecida por los Hermanos de San Juan de Dios. Rogamos a aquellos miembros numerarios de la SECPRE que estn interesados en dicha colaboracin y puedan disponer de su tiempo en el mes de noviembre, se pongan en contacto con al secretara de la Sociedad a la mayor brevedad posible. Dra. M Mar Vaquero Prez, Secretaria Patronato

Se abre el plazo para la presentacin de candidaturas para la Presidencia de la SECPRE para los aos 2007-2008

In memoriam: John Ioannovich, maestro de la ciruga plstica, miembro muy activo de IPRAS y coimpulsor del ttulo EBOPRAS EBOPRAS, European board of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery: 12th European Course in Plastic Surgery, 19th -21st November 2003 and 12th European Board Examination in Plastic Surgery, 22nd -23rd November 2003. Groningen University Hospital, The Netherlands. Contact and information: www.ebopras.org El Consejo de Ministros ha aprobado el cambio de denominacin de nuestra Especialidad, que pasa a denominarse CIRUGA PLSTICA, ESTTICA Y REPARADORA.

Los representantes de la SECPRE en EBOPRAS son Dr. Pedro Cavadas Rodriguez y el Dr. Javier Enriquez de Salamanca. El representante de la SECPRE en ESPRAS es el Dr. Javier Enriquez de Salamanca. Se han ofertado 29 plazas MIR de las 31 acreditadas para la convocatoria 2002-2003. La propuesta de la Comisin Nacional de la Especialidad inclua 20 plazas, consideradas suficientes para cubrir la actual demanda de especialistas en Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora..
XIV Congreso de la FILACP. Cancn (Mxico), del 8 al 12 de octubre de 2002 Extracto de la Resolucin 507 del Tribunal de la Defensa de la Competencia
Daz de Santos destinar un porcentaje de las ventas a miembros de la SECPRE a la Fundacin Docente

Informe sobre la situacin de la Ciruga Plstica en la Sanidad Pblica Espaola Informacin sobre las prtesis de mama Trilucent Declaraciones de Consenso del Comit Europeo de Valoracin de Calidad y Productos Sanitarios en Ciruga Plstica Estancias quirrgicas en Higey (Repblica Dominicana) Jornada Informativa sobre Prevencin y Tratamiento de Quemaduras Domsticas Participacin en la Campaa sobre Cncer de Mama Realizacin de dpticos informativos sobre la labor de esta Especialidad quirrgica

SABIA QUE ...

La Fundacin Docente desplaz durante el ao 2001 a dos equipos quirrgicos de Ciruga Plstica a Higey (Republica Dominicana) en colaboracin con Medicus Mundi .

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INFORMACION

Informacin pacientes Intervenciones quirrgicas Cirujanos Plsticos Hospitales y Clnicas Revista Sitios de inters Publicidad

Informacin para pacientes: informacin general sobre la Especialidad de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica, cmo elegir un cirujano plstico, procedimientos realizados comunmente por un cirujano Plstico, procedimientos incluidos dentro del catlogo de prestaciones de la Sanidad Publica y otras informacin.

Intervenciones quirrgicas: informacin sobre intervenciones quirrgicas y procedimientos de Ciruga Esttica, Ciruga Plstica Reconstructiva, Microciruga, Ciruga de la Mano, Ciruga Craneofacial y Quemados. Cirujanos Plsticos: cirujanos plsticos miembros de la SECPRE. Hospitales y Clnicas: relacin de Hospitales pblicos, privados y concertados con Servicios o Unidades de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Revista IberoLatinoamericana de Ciruga Plstica: rgano oficial de Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica y de la Seccin Ibero Latinoamericana (FILACP) de la International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (IPRAS). Sitios de inters: enlaces de inters para pacientes y profesionales. Publicidad: para esponsorizar alguna seccin de la web de la SECPRE, colaborar con la Fundacin Docente, incluir sus productos de Ciruga Plstica en nuestras pginas, crear su pgina personal.

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Cursos y Congresos Casas Comerciales Educacin Mdica Residentes Bolsa de Trabajo Investigacin Servicios y Productos Documentos Boletn Informativo Foro de Discusin

Cursos y Congresos: Congreso Nacional de la SECPRE, congresos auspiciados por la SECPRE y otros cursos y congresos relacionados con la especilidad.

Casas Comerciales: Distribuidores, fabricantes y laboratorios que comercializan productos relacionados con la Ciruga Plstica. Educacin Mdica Continuada: Temas para especialistas, incluyendo el Manual de Ciruga Plstica, programa docente de la especialidad, cursos disponibles on-line, casos clnicos, acceso a Medline, etc. Residentes Bolsa de Trabajo: oferta y demanda de empleo para Especialistas en Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica Investigacin: enlaces y sitios de inters para aquellos interesados en la investigacin en Ciruga Plstica. Servicios y Productos: libros para especialistas, asesora jurdica y fiscal, asesora informtica, anuncios, compaias de seguros, organizacin de congresos y otros servicios de inters para los miembros de la SECPRE. Documentos: consentimientos informados, informes y otros documentos de inters para los socios de la SECPRE. Boletn Informativo: boletn informativo de la SECPRE y de la Fundacin Docente. Foro de Discusin

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La Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica ( SECPRE ) es una sociedad cientfica que agrupa la mayora de especialistas en Ciruga Plstica que se han hecho merecedores de formar parte de la misma por sus mritos en cuanto a formacin, conocimientos, experiencia y tica, y que actualizan sus conocimientos a travs de congresos, cursos y publicaciones cientficas. La Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica se fund en el ao 1956 con la finalidad de proporcionar cuidados asistenciales de ptima calidad a los pacientes de Ciruga Plstica y de ofrecer los ms altos niveles de profesionalidad en la Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica.
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I.- GENERALIDADES 1. Definicin. Marco de la Especialidad 2. La piel. Cicatrizacin Cutnea* 2a. Versin 1 2b. Version 2 3. Injertos (cutneos, tendinosos, nerviosos, vasculares, seos) 4. Implantes. Tcnicas de expansin tisular 5. Vascularizacin cutnea. Clasificacin de colgajos 6. Colgajos cutneos y fasciocutneos 7. Colgajos musculares y miocutneos 8. Colgajos libres 9. Tcnicas de reparacin microquirrgica 10. Principios de la ciruga de los tumores cutneos 11. Tumores cutneos benignos 12. Tumores cutneos epiteliales malignos 13. Melanoma 14. Sarcomas de partes blandas 15. Malformaciones vasculares 16. Infecciones quirrgicas 17. Linfedema 18. lceras por decbito. Cobertura 19. tica mdica. Informacin al paciente 20. Elaboracin de protocolos y trabajos II.- CABEZA Y CUELLO 21. Embriologa facial. Diagnstico de las principales malformaciones craneofaciales 22. Craneosinstosis 23. Labio leporino 24. Fisura palatina. Incompetencia velofarngea. Faringoplastias 25. Malformaciones congnitas de los prpados: epicanto, coloboma. blefarofimosis 26. Quistes y fstulas congnitas faciales y cervicales 27. Heridas y prdidas de sustancias cervico-faciales 28. Reconstruccin auricular congnita y adquirida 29. Reconstruccin nasal 30. Parlisis facial 31. Ectropion, entropion y triquiasis 32. Reconstruccin de prpados y cejas 33. Ptosis palpebral 34. Reconstruccin de labios 35. Tumores intraorales, maxilomandibulares y craneo-faciales 36. Tumores de glndulas salivares 37. Vaciamiento cervical 38. Reconstruccin faringo-esofgica. Faringostomas 39. Lipomatosis cervical 40. Examen del traumatizado facial* 40 a. Versin 1 40 b. Versin 2 41. Fractura del tercio superior facial 42. Fracturas nasales 43. Fracturas orbitarias y malares 44. Fracturas del maxilar superior 45. Fracturas de mandbula 46. Fracturas y heridas complejas III.- TRONCO 47. Manejo de las malformaciones congnitas del trax y abdomen 48. Ginecomastia 49. Reconstruccin mamaria: 49 a.Ciruga oncoplstica en las mastectomas parciales 49 b.Reconstruccin mamaria inmediata y diferida 50. Reconstruccin de la pared costal 51. Procedimientos plsticos intratorcicos. Complicaciones de la esternotoma media 52. Reconstruccin de la pared abdominal IV.- MIEMBRO SUPERIOR 53. Exploracin del miembro superior. Valoracin y tratamiento de traumatismos 54. Esguinces y luxaciones digitales. Traumatismos seos 55. Lesiones de los tendones extensores 56. Lesiones de los tendones flexores 57. Sndromes compartimentales. Algodistrofia simptico refleja 58. Compresiones nerviosas perifricas 59. Lesiones agudas de nervios perifricos 60. Ciruga secundaria de las lesiones de nervios perifricos 61. Lesiones del plexo braquial 62. Cobertura de las prdidas de sustancia del miembro superior

54. Esguinces y luxaciones digitales. Traumatismos seos 55. Lesiones de los tendones extensores 56. Lesiones de los tendones flexores 57. Sndromes compartimentales. Algodistrofia simptico refleja 58. Compresiones nerviosas perifricas 59. Lesiones agudas de nervios perifricos 60. Ciruga secundaria de las lesiones de nervios perifricos 61. Lesiones del plexo braquial 62. Cobertura de las prdidas de sustancia del miembro superior 63. Tenosinovitis estenosantes 64. Enfermedad de Dupuytren 65. Infecciones y tumores 66. Reimplantes, revascularizaciones y amputaciones 67. Reconstruccin de la ausencia del pulgar congnito y/o adquirido 68. Mano congnita 69. Rizartrosis 70. Ciruga de la mano reumtica 71. Patologa del carpo V.- EXTREMIDAD INFERIOR 72. Anatoma quirrgica y colgajos de la extremidad inferior 73. Manejo de fracturas abiertas, prdidas de sustancia sea y osteomielitis 74. Reimplantes y amputaciones 75. Reconstruccin de rodilla y tercio superior de pierna 76. Reconstruccin de tercio medio de pierna 77. Reconstruccin del pie VI.- SISTEMA UROGENITAL 78. Desarrollo embrionario. Diagnstico de las malformaciones congnitas 79. Hipospadias 80. Epispadias 81. Cobertura cutnea de defectos penoescrotales. Reconstruccin peneana 82. Enfermedad de Peyronie 83. Malformaciones congnitas del aparato genital externo femenino. Reconstruccin vulvar 84. Ciruga del transexualismo de mujer a hombre 85. Ciruga del transexualismo de hombre a mujer VII.- QUEMADURAS 86. Fisiopatologa. Clasificacin. Resucitacin del gran quemado. Manejo mdico de quemados no extensos. Ciruga de urgencia 87. Tratamiento local de las quemaduras. Cobertura cutnea en grandes quemados. Bancos de piel. Cultivos de piel 88. Quemaduras por electricidad 89. Quemaduras qumicas 90. Lesiones por fro, radiaciones y radioactividad 91. Tratamiento de quemaduras en reas especiales 92. Tratamiento de las secuelas de las quemaduras VIII.- CIRUGA ESTTICA 93. Blefaroplastias 94. Ciruga del envejecimiento facial 95. Dermoabrasin, peeling, laserterapia, tcnicas de inyeccin y complementarias en el rejuvenecimiento facial 96. Perfiloplastias 97. Rinoplastia primaria y secundaria 98. Ciruga del contorno corporal. Liposuccin 99. Ciruga esttica mamaria: aumento, reduccin, mastopexias 100. Abdominoplastias 101. Tratamiento de la alopecia (*) Algunos temas tienen temporalmente dos versiones, escritas por distintos autores. El comit editorial decidir, tras su revisin, cul ser el definitivo.

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Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 1. DEFINICION. MARCO DE LA ESPECIALIDAD Marcos Delgado Mora. Mdico Residente. Hospital Universitario La Paz. Servicio Ciruga Plstica. Madrid Beatriz Berenguer Frohner. Mdico Adjunto. Hospital del Nio Jess. Servicio Ciruga Plstica. Madrid Gregorio J Gmez Bajo. Mdico Adjunto. Hospital Universitario La Paz. Servicio Ciruga Plstica. Madrid Jorge Fernndez Delgado. Hospital Universitario La Paz. Servicio Ciruga Plstica. Madrid

DEFINICION DE LA ESPECIALIDAD Introduccin a la Especialidad Segn consta en el Programa de la Especialidad, (R. DTO. 127/84) la Ciruga Plstica y Reparadora se encuentra en constante progreso, desarrollo y evolucin. Se la denomina, de forma oficial, con terminologa diferente segn los pases: Ciruga Plstica, Ciruga Plstica y Reparadora, Ciruga Plstica y Reconstructiva as como Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica, trmino pendiente de aprobacin para la Especialidad en nuestro pas. Desarrollo histrico La Ciruga Plstica es una rama especializada de la ciruga implicada en la reparacin de las deformidades y la correccin de los defectos funcionales. Etimolgicamente el nombre deriva de dos vocablos griegos: ?Girurguiki? (ciruga, mano, obra) y ?Plastikos? (moldear). Ya en 1798 Desault emple el trmino ?Plastique?. Posteriormente Von Graefe lo incorpor en su monografa ?Rhinoplastik? (Berln, 1818), pero fue un cirujano alemn, Edmund Zeis quien lo populariza al publicar en 1838 su tratado ?Handbuch der Plastichen Chirurgie?, bautizando as a esta rama quirrgica, que experiment un gran desarrollo a partir de la primera Guerra Mundial. Los orgenes de la Ciruga Plstica los encontramos en la Historia Antigua y representan el esfuerzo del hombre para tratar las heridas y los defectos infligidos por la naturaleza o por otros seres humanos. En la India Sushruta (ao 600 a.J.) describi intervenciones para la reconstruccin nasal, que son la base de tcnicas actuales. En la poca romana Celso (25 a.j.) emple colgajos de avance y es probablemente el creador del colgajo en isla con pedculo subcutneo. Tambin se describieron numerosos procedimientos desde el tratamiento de fracturas nasales y mandibulares hasta intervenciones de hipospadias. Posteriormente los Arabes trajeron los trabajos de Sushruta a Occidente. El Renacimiento nos proporcion la figura de Gaspar Tagliacozzi (1545) que es considerado un hombre clave en el desarrollo del la Ciruga Plstica "moderna" por sus trabajos, particularmente en reconstruccin nasal. Sin embargo en los siglos posteriores se pierde el inters en estas tcnicas. En el siglo XIX, en cambio, se produce un resurgimiento de esta ciruga, probablemente asociado a los avances en la anestesia (el siglo de los cirujanos). Von Graefe emplea las tcnicas de reconstruccin nasal durante las Guerras Napolenicas; Dupuytren describe la fibromatosis palmar y clasifica las quemaduras segn su profundidad; von Langenbeck desarrolla el tratamiento de la fisura palatina, Sir Astley Cooper realiza el primer injerto cutneo?sus importantes contribuciones han llegado hasta nuestros das. Es tambin el momento en que el trmino "Ciruga Plstica" se populariza y aparece como tal en diversos tratados. La I Guerra Mundial es el punto crucial donde comienza lo que hoy consideramos Ciruga Plstica. El enorme nmero de pacientes heridos por proyectiles forz la organizacin de centros especializados tanto en Europa como en Estados Unidos. Donde esta especialidad no estaba reconocida. De estos centros surgen los nombres de Sir Harold Gillies y V.H. Kazanjian, "padres" de muchas de las tcnicas que actualmente empleamos? y del instrumental requerido para ellas. Con la paz y la relativa prosperidad del periodo de entreguerras apareci una nueva rama de la Ciruga Plstica: la Ciruga "Esttica" o "Cosmtica". En 1931 se publica por primera vez la "Revue de Chirurgie Plastique". Con la II Guerra Mundial y sus horrores el campo de la Ciruga Plstica se ampla enormemente y deja de estar confinada ms o menos a la reconstruccin maxilofacial. Tras la Guerra se inicia la publicacin del "Plastic and Reconstructive Surgery" en USA y del "British Journal of Plastic Surgery". Tambin se crean las sucesivas Sociedades de Ciruga Plstica. En Espaa algunos cirujanos generales comenzaron, por inters personal o por necesidad, a utilizar tcnicas bsicas de Ciruga Plstica en el tratamiento de sus pacientes. En el siglo XIX destacaron Hysern y Argumosa que desarrollaron tcnicas originales de trasplante de tejidos. A principios del XX el profesor Cortes Llado, Catedrtico de Patologa Quirrgica de la Facultad de Medicina de Sevilla visit la escuela francesa liderada por Morestin y plasm sus conocimientos en su libro titulado ?Ciruga Plstica Facial?. En el ya apunt al ?buen acierto de reunir en Servicios individualizados a cirujanos que han demostrado aficin y aptitud para esta clase de ciruga tan especial que se basa en la posibilidad de movilizar y trasplantar tejidos del cuerpo.? En el mismo libro define el objetivo de la Ciruga Plstica como la ?conservacin de la forma o la perfeccin morfolgica que la mayora de las veces va unido a un objetivo fisiolgico como es la conservacin o recuperacin de la funcin?. Pero no fue hasta la Guerra Civil de 1936-1939 cuando la gran demanda de los mutilados de guerra impuls el desarrollo de la Ciruga Plstica en nuestro pas. El capitn Sanchez Galindo visit prestigiosos

francesa liderada por Morestin y plasm sus conocimientos en su libro titulado ?Ciruga Plstica Facial?. En el ya apunt al ?buen acierto de reunir en Servicios individualizados a cirujanos que han demostrado aficin y aptitud para esta clase de ciruga tan especial que se basa en la posibilidad de movilizar y trasplantar tejidos del cuerpo.? En el mismo libro define el objetivo de la Ciruga Plstica como la ?conservacin de la forma o la perfeccin morfolgica que la mayora de las veces va unido a un objetivo fisiolgico como es la conservacin o recuperacin de la funcin?. Pero no fue hasta la Guerra Civil de 1936-1939 cuando la gran demanda de los mutilados de guerra impuls el desarrollo de la Ciruga Plstica en nuestro pas. El capitn Sanchez Galindo visit prestigiosos servicios como el de Blair en Estados Unidos, y a su regreso se cre el primer Servicio de Ciruga Plstica en el ?Hospital General Mola? de San Sebastin. Tras finalizar la guerra se traslad al Hospital Gomez Ulla de Madrid. Casi simultneamente la Cruz Roja comenz a crear servicios de Ciruga Plstica en Madrid, Barcelona, Sevilla y Valencia. Desde entonces las siguientes fechas han marcado importantes avances en nuestra especialidad: En 1955 la Ciruga Plstica es reconocida en la Ley de Especialidades con la denominacin de Ciruga Reparadora, que posteriormente se cambia al de Ciruga Plstica y Reparadora. Actualmente el Ministerio de Sanidad estudia un nuevo cambio de denominacin a Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica, puesto que esta ltima es una parte integrante esencial de la Especialidad. El 21 de mayo de 1956 queda oficialmente constituida la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica. En 1960 el Instituto Nacional de Previsin crea en Madrid el Servicio Nacional de Ciruga Plstica y Reparadora. A partir de entonces y coincidiendo con el desarrollo socio-econmico del pas, la Seguridad Social inicia la creacin de una red Hospitalaria de Departamentos y Servicios de Ciruga Plstica. En 1978 se crea la Comisin Nacional de la Especialidad de Ciruga Plstica, que es asesora de los Ministerios de Educacin y Ciencia y Sanidad y Consumo en relacin con temas como la formacin de especialistas, elaboracin de programas, titulacin, etc. En 1986 se inicia la publicacin de la ?Revista Espaola de Ciruga Plstica?, que posteriormente cambia el nombre al de ?Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana? para ser rgano oficial de la Federacin Ibero-Latinoamericana de Ciruga Plstica y Reconstructiva. Actualmente la revista se distribuye a 24 pases y tiene una tirada de 12800 ejemplares anuales. Definicin. Situacin actual. Organismos que definen la Especialidad En el Programa de la Especialidad, aprobado por la Secretara de Estado de Universidades e Investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia (Resolucin 15-7-86), ratificado y actualizado en 1996, la Ciruga Plstica y Reparadora (CPL) se define como una rama de la ciruga que se ocupa de la correccin quirrgica de todo proceso congnito, adquirido, tumoral o simplemente involutivo que requiera reparacin o reposicin de estructuras superficiales que afecten a la forma y funcin corporal, estando sus tcnicas basadas en el trasplante y movilizacin de tejidos. Para esto se emplean injertos, plastias e implantes de material inerte. As pues es una especialidad relacionada tanto con la forma, implcita en el trmino ?plstica?, como con los aspectos funcionales, sean estos la reanimacin de una cara paraltica, la restauracin de la funcin de una mano o la cobertura de los defectos del miembro inferior para permitir la marcha. Un sentido de la forma y la habilidad para realizar un juicio esttico son cualidades crticas para cualquier cirujano plstico. Es raro que exista una intervencin en nuestra especialidad que no requiera un criterio ?esttico?, desde la localizacin de las incisiones a la eleccin de determinada tcnica frente a otras posibles. La CPL fue esencialmente ?reconstructiva? hasta el siglo XX, lo que motiv la distincin posterior entre C. Esttica y C. Reconstructiva. Esta divisin es un tanto artificial. As como la mayora de los procedimientos reconstructivos tienen un componente ?esttico? (p.ej. la reconstruccin mamaria), lo contrario tambin es cierto. En el momento actual se admite que el campo de actuacin de la Ciruga Plstica corresponde a: Quemaduras y sus secuelas Tratamiento quirrgico de tumores en todas aquellas regiones en las que sea necesaria la reconstruccin mediante plastias o injertos Tratamiento quirrgico de malformaciones congnitas externas de la regin crneo-crvico-facial, as como de otras regiones que exijan plastias o injertos Tratamiento quirrgico de aquellas regiones en las que se requiera reconstruccin de tejidos blandos Ciruga de la mano Ciruga esttica Es una especialidad ?nica? en el sentido que abarca todo el cuerpo y no tiene un rea anatmica definida. Abarca pues numerosas ?subespecialidades?, teniendo cada Servicio una cartera de servicios concreta que viene marcada por: las necesidades asistenciales de la poblacin la existencia o no de otros Servicios hospitalarios que traten la patologa que se solapa con aspectos que manejan los cirujanos plsticos (ORL, COT, Maxilofacial, etc.) el tratamiento o no de grandes quemados. El tratarse de una especialidad de contornos tan amplios conlleva dos caractersticas esenciales: por un lado el elevado grado de sinergias o reas de mayor interaccin con otras especialidades, servicios o niveles asistenciales donde un buen esquema de cooperacin conduce a un mayor beneficio para el paciente, por otro lado el desarrollo, bien internamente, bien en colaboracin con otras especialidades, de una serie de actividades, lneas de procesos o unidades clnicas de superespecializacin (reconocidas o no formalmente).

por un lado el elevado grado de sinergias o reas de mayor interaccin con otras especialidades, servicios o niveles asistenciales donde un buen esquema de cooperacin conduce a un mayor beneficio para el paciente, por otro lado el desarrollo, bien internamente, bien en colaboracin con otras especialidades, de una serie de actividades, lneas de procesos o unidades clnicas de superespecializacin (reconocidas o no formalmente). Distintas organizaciones mundiales, europeas y espaolas definen la especialidad de Ciruga Plstica. Entre ellas cabe destacar la IPRAS (Internacional Confederation for Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery) que como asociacin de 88 sociedades nacionales mundiales promueve el avance y el intercambio cientfico, patrocina reuniones y se ocupa de mejorar los estndares de la especialidad, y la FILACP (Federacin Ibero-Latinoamericana) que engloba a Espaa y Portugal y todos los pases de habla hispano-lusa en el continente americano. En Europa destaca la EURAPS (European Association of Plastic Srgenos). Por otra parte, la Ciruga Plstica es una de las 24 especialidades integrantes de la Unin Europea de Mdicos Especialistas (UEMS). En Espaa, la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica (SECPRE) tiene por objeto contribuir con todos los medios a su alcance al progreso cientfico y conocimiento prctico de la Ciruga Plstica. Esta misin se lleva a cabo mediante la celebracin de sesiones cientficas, edicin y publicacin peridica de la revista ?Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana? y de publicaciones extemporneas y la organizacin de cursos, conferencias, reuniones, exposiciones, etc.

ANLISIS DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL DEL ESPECIALISTA DENTRO DE LAS INSTITUCIONES PUBLICAS Funcin Asistencial Marco de la funcin asistencial Teniendo en cuenta la organizacin de las prestaciones sanitarias en el actual Sistema de Salud, el cirujano plstico ejerce su actividad asistencial en el mbito hospitalario. Las normas que regulan la estructura, organizacin y funcionamiento de los hospitales estn contenidas en el reglamento aprobado en el R.D. 521/1987 (BOE 14-4-87). Los servicios y actividades a que se refiere el mencionado Reglamento se agrupan en las siguientes divisiones: ? GERENCIA ? DIVISIN MDICA ? DIVISION DE ENFERMERIA ? DIVISION DE GESTION Y SERVICIOS GENERALES Los Servicios y Unidades de Ciruga Plstica, as como todos aquellos en los que se desarrollen funciones mdico-asistenciales, estn adscritos a la Divisin Mdica del Hospital. Al frente de sta se encuentra un Director Mdico que ejerce las funciones de direccin, supervisin, coordinacin y evaluacin del funcionamiento de los servicios mdicos, proponiendo al Director Gerente, en su caso, las medidas necesarias para el mejor funcionamiento de dichos servicios. Tradicionalmente los puestos mdicos asistenciales de los Servicios de Ciruga Plstica se han distribuido como sigue: Jefe de Servicio, Jefe de Seccin, Mdicos Adjuntos y Mdicos Internos Residentes. Con el desarrollo de la Ley General de Sanidad, y en concreto de las Ordenes Ministeriales de 25 de Abril de 11984 (BOE 28-4-84), de 24 de Julio de 1984 y de 21 de Noviembre de 1984 (BOE 28-11-84), se establecen nuevos puestos asistenciales que se aaden a los anteriores y que, en cierto modo, pretenden sustituir a los existentes. Estos nuevos puestos son los de Director Mdico de Asistencia Especializada y el de Facultativo Especialista de rea (FEA). Este ltimo es el profesional que habiendo alcanzado la formacin necesaria en la especialidad, asume la responsabilidad profesional ante el enfermo, sometido a la supervisin del Jefe inmediato (Jefe de Seccin y/o Jefe de Servicio). Conoce el programa anual del Servicio y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignan. Realiza las tareas que le corresponden, en funcin de lo establecido en el programa anual del Servicio. Participa activamente en la Docencia Postgraduada y en los Programas de Formacin Continuada. Adems participa activamente en los trabajos y lneas de Investigacin del Servicio. Su responsabilidad se extiende a todo el Area Sanitaria (ver punto tres de la Memoria). Consultas Externas Es la Atencin programada que el FEA de Ciruga Plstica hace a requerimiento de: Centros de Atencin Primaria Especialistas de Atencin Especializada Otros Servicios y Especialidades del Centro Otros Servicios de Ciruga Plstica que no dispongan de la Unidad especfica del

Es la Atencin programada que el FEA de Ciruga Plstica hace a requerimiento de: Centros de Atencin Primaria Especialistas de Atencin Especializada Otros Servicios y Especialidades del Centro Otros Servicios de Ciruga Plstica que no dispongan de la Unidad especfica del centro En los casos de disponer de Unidades de ?referencia nacional?, a peticin de las Autoridades Sanitarias Competentes y a travs del sistema de canalizacin de pacientes procedentes de otras Comunidades Autnomas Se dividen desde un punto de vista organizativo en: Primera Consulta: en ella se procede a la elaboracin de la Historia clnica. Es por tanto imprescindible la realizacin de una correcta anamnesis y evaluacin de antecedentes personales, una completa exploracin fsica, alcanzar si fuese posible un diagnstico, proceder a la solicitud de pruebas complementarias precisas para alcanzar un diagnstico o permitir al elaboracin de un correcto plan teraputico. Asimismo se comenzar a orientar al paciente hacia la intervencin quirrgica en caso de ser precisa. En esta fase resulta igualmente fundamental informar verbal y de modo escrito al paciente: Consentimiento Informado Consultas Sucesivas: a) prequirrgicas.- consiste en la evaluacin de las pruebas solicitadas en la primera consulta persiguiendo de modo genrico uno de los siguientes fines: llegar a un diagnstico de presuncin establecer la indicacin quirrgica recabar el consentimiento informado escrito b) postquirrgicas.- control postoperatorio del paciente, evaluando su evolucin y procediendo al alta as como a la informacin delos resultados obtenidos en las intervenciones realizadas c) evolutivas.- en aquellos casos en los que el tratamiento conservador haya sido la opcin teraputica establecida o bien en el seguimiento de pacientes atendidos en la Urgencia del Servicio Actividad Quirrgica La actividad quirrgica programada habitualmente desarrollada en los Servicios de Ciruga se divide en: Ciruga realizada bajo anestesia local y/o troncular (no se precisa colaboracin con el Servicio de Anestesia) Ciruga Mayor Ambulatoria: procedimientos en los que se precisa la intervencin del anestesista pero que permiten el Alta del paciente en el mismo da de la intervencin (no precisa ingreso) Ciruga Mayor con ingreso Programado.- es la ciruga mayor convencional que precisa atencin del anestesilogo as como la coordinacin con dicho Servicio (habitualmente precisan de Reanimacin posquirrgica) Fase intraquirrgica: Tal y como se ha descrito en la descripcin de la especialidad los campos quirrgicos y las habilidades del cirujano plstico son mltiples y varan en funcin de la demanda asistencial de la poblacin asignada as como en la adscripcin a determinadas Unidades especficas de tratamiento. El ejercicio de la prctica quirrgica es, en esencia, la actividad princeps de todo cirujano plstico. Fase posquirrgica: El Cirujano Plstico es el responsable del control postoperatorio inmediato del paciente intervenido en colaboracin con el Anestesilogo (si se hubiese precisado su colaboracin) y del personal de enfermera. El concepto ?colaborar? no puede entenderse en modo alguno como ?delegacin de funciones indelegables? ya que ello generara una responsabilidad que se analizar con posterioridad. En esta fase es fundamental una serie de actividades que comprenden: informacin a familiares, aplicacin de protocolos y vas clnicas relativas a al actuacin quirrgica realizada, supervisin de la actividad d enfermera, etc. Documentacin y gestin (ver tambin funcin administrativa) El Facultativo Especialista de rea de Ciruga plstica tiene unas funciones administrativas igualmente indelegables. Entre ellas destacan: Redaccin y elaboracin de Historias Clnicas y de Informes de Alta (supervisin en caso de haber sido redactados por los Mdicos residentes, debiendo figurar por escrito dicha supervisin mediante la firma legible) Redaccin y emisin de informes solicitados por los pacientes (a los que stos tuviesen derecho) Redaccin y emisin de informes y protocolos a peticin razonada y razonable de la

igualmente indelegables. Entre ellas destacan: Redaccin y elaboracin de Historias Clnicas y de Informes de Alta (supervisin en caso de haber sido redactados por los Mdicos residentes, debiendo figurar por escrito dicha supervisin mediante la firma legible) Redaccin y emisin de informes solicitados por los pacientes (a los que stos tuviesen derecho) Redaccin y emisin de informes y protocolos a peticin razonada y razonable de la Direccin Mdica, Gerencia o cualquier estamento administrativo u asistencial del centro. Atencin en urgencias/Atencin Continuada Objetivos: La Atencin Continuada abarca toda aquella actividad desarrollada fuera del horario laboral reconocido por el centro para el Servicio de Ciruga Plstica. Se puede dividir en una serie de actividades diferenciadas que son: a) Pacientes ingresados.- atencin de cualquier tipo de incidencia que precisa de la intervencin mdica de aquellos pacientes asignados al Servicio de Ciruga Plstica b) Urgencias Internas.- a solicitud de cualquier otro facultativo del Centro se evaluar y atender todas aquellas situaciones que sean consideradas por el Servicio solicitante como subsidiarias de valoracin y tratamiento Urgente por Ciruga Plstica c) Urgencias Externas.- todas aquellas demandas de asistencia mdica competencia de la Especialidad de Ciruga Plstica (en funcin de las diferentes asignaciones y ordenaciones del hospital) procedentes de pacientes externos al Centro que acudan aya sea por decisin propia o por traslados procedentes de otros centros. Organizacin: Este tipo de atencin puede variar en funcin de la Organizacin del centro que habitualmente organiza esta atencin en funcin de la demanda asistencial de la poblacin susceptible de ser atendida. As los tipos ms comunes de distribucin son: Tipos de Guardia: a) Presencia fsica.- el facultativo permanece en el centro durante las 24 horas del da b) Presencia localizada.- el facultativo se encuentra localizado en un radio que permita su asistencia dentro de un margen aceptable de tiempo a requerimiento del centro desde que finaliza la jornada laboral hasta que comienza la siguiente. c) Mixtas.- el facultativo prolonga su estancia (de presencia fsica) en el centro ms all del horario correspondiente a la Jornada laboral hasta una determinada hora, momento en el cual pasa a encontrarse de presencia localizada. Esta hora suele corresponderse con el momento estadsticamente determinado en el que se produce un descenso de la demanda asistencial de Urgencias (habitualmente las 22:00 horas) Normativa: Cada hospital elabora su propio Organigrama en relacin con diversos factores concurrentes en el Servicio y que fundamentalmente son: demanda asistencial, situacin de facultativos de ms de 55 aos acogidos a modalidades de asistencia alternativa (disponibilidad de Plantilla), contratacin de facultativos especficamente asignados a este tipo de atencin sin incorporacin a la plantilla permanente y sin intervencin en otras actividades. Funcin Docente Recogida en el Titulo VI de la Ley General de Sanidad, toda la estructura asistencial del Sistema Sanitario debe estar en disposicin de ser utilizada para la funcin docente de los profesionales. Es funcin del Especialista la participacin activa en programas docentes y de investigacin del centro hospitalario. Pregrado Consiste en la colaboracin en la enseanza a los alumnos de Medicina en los hospitales que tienen convenios con la Universidad. Se divide en: Actividades prcticas: el alumno acompaa al FEA en la consulta y visita a los pacientes as como en el desarrollo de la actividad quirrgica Actividades tericas: asiste a las sesiones clnicas y del hospital Actividades de tutoras: direccin por el facultativo de tesinas, trabajos de investigacin y revisiones bibliogrficas. En general la ciruga plstica esta poco introducida en la enseanza pregrado y los temas correspondientes a la especialidad suelen ser expuestos por otros especialistas. En cuanto a la formacin clnica de estudiantes, la Ciruga Plstica esta contemplada en general como crditos optativos. Destacando su presencia como asignatura en el programa de la Universidad Autnoma de Barcelona Recientemente se ha creado en algunas Universidades la figura del Colaborador Clnico Docente (Universidad Autnoma de Madrid). Esta figura viene a sustituir la correspondiente tradicionalmente al Profesor Honorario. Ello es una expresin de la progresiva incorporacin de la especialidad de Ciruga Plstica a la formacin pregrado en las facultades de Medicina Postgrado La colaboracin docente postgrado se circunscribe fundamentalmente a dos mbitos: mdico y de enfermera. Dentro del mbito mdico de este tipo de docencia destaca: a) Programa MIR de la Especialidad: Los especialistas que desempeen sus funciones en centros acreditados tienen la obligacin de colaborar en la docencia de los mdicos residentes de la especialidad y de los rotantes a travs de los programas de formacin expuestos en la Gua de Formacin de Especialistas editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo junto al Ministerio de Educacin y Ciencia. Es misin del tutor la evaluacin continuada y la emisin del Certificado de Competencia Profesional editado a tal efecto por el MSC y MEC. b) Diplomaturas Superiores en Enfermera: Las Escuelas de Enfermera en su labor de desarrollar una especializacin cada vez ms exhaustiva de su personal una vez obtenida su diplomatura han

a) Programa MIR de la Especialidad: Los especialistas que desempeen sus funciones en centros acreditados tienen la obligacin de colaborar en la docencia de los mdicos residentes de la especialidad y de los rotantes a travs de los programas de formacin expuestos en la Gua de Formacin de Especialistas editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo junto al Ministerio de Educacin y Ciencia. Es misin del tutor la evaluacin continuada y la emisin del Certificado de Competencia Profesional editado a tal efecto por el MSC y MEC. b) Diplomaturas Superiores en Enfermera: Las Escuelas de Enfermera en su labor de desarrollar una especializacin cada vez ms exhaustiva de su personal una vez obtenida su diplomatura han elaborado diversos programas en los que la colaboracin de los facultativos resulta fundamental. Ello permite orientar al personal de Enfermera a un conocimiento ms profundo de la Especialidad as como a una mayor integracin del mismo en las actividades propias de los Servicios de Ciruga Plstica. Tercer Ciclo: Doctorado (ver tambin funcin investigadora) Colaboracin en cursos de doctorado y direccin de tesis y proyectos de investigacin relacionados con la especialidad. Formacin Continuada a) Personal facultativo: La normativa referente a la formacin continuada est recogida por la Joint Comision on Accreditation of Health Care Organizations (JCAH) as como en el Real Decreto 521/87. Es un derecho del mdico y un deber del Sistema sanitario para con el especialista, disponer de medios que le permitan actualizar sus conocimientos conforme la investigacin y la tecnologa van avanzando. El Convenio de Conferencia Sectorial del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, suscrito el 15 de diciembre de 1997 constituye la base de todo el sistema de formacin mdica continuada y los elementos esenciales del mismo fueron: la creacin de la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud el carcter voluntario y descentralizado de la formacin y acreditacin con competencias de las Comunidades Autnomas y una vigencia de seis aos prorrogables automticamente. Los mtodos por los que se imparte la formacin continuada son: Sesiones clnicas del servicio, Sesiones bibliogrficas (bases de datos bibliogrficas de uso general, a recursos de MBE y a informes de agencias de evaluacin de tecnologa), Sesiones conjuntas con otros servicios, Sesiones interhospitalarias, Jornadas, conferencias, seminarios mesas redondas, simposios, congresos, coloquios, Estancias en otras Instituciones Sanitarias, nacionales o extranjeras, exposiciones, cursos, concursos y otras actividades anlogas. b) Personal No facultativo: El facultativo especialista de rea deber igualmente colaborar en todas aquellas de formacin continuada correspondientes a personal no facultativo: enfermera y auxiliariado de clnica. Ello persigue no slo incrementar el nivel de competencia profesional de estos estamentos sino tambin mejorar el nivel de coordinacin del Servicio. Programas Divulgativos a la poblacin El creciente fenmeno del intrusismo profesional dentro de la Especialidad de Ciruga Plstica obliga al profesional de la Especialidad al posicionamiento pblico as como a la informacin divulgativa general. Aunque esta competencia es habitualmente asumida por la Sociedad Espaola de Ciruga Pltica (SECPRE) y por diversos Cirujanos Plsticos a ttulo personal, el papel de la Sanidad Pblica en actos divulgativos no puede ser despreciado debiendo asumir un papel preponderante a peticin no slo de las Autoridades Sanitarias sino tambin de todas aquellas Asociaciones de inters pblico que as lo soliciten. Funcin Investigadora La Ley General de Sanidad refiere que las actividades de investigacin deben ser fomentadas en todo el sistema sanitario como elemnto fundamental para el progreso del mismo (Ttulo VI, Artculo 106) La Investigacin puede ser definida en sentido amplio como cualquier actividad desarrollada de forma sistemtica con el fin de ampliar e innovar un campo del conocimiento. Desde el punto de vista de la Ciruga Plstica, el Plan Nacional de Investigacin Cientfica y Desarrollo Tecnolgico 2000-2003, dentro del apartado ?Accin estratgica sobre Tecnologas Sanitarias? del captulo rea Sociosanitaria, seala como Acciones altamente priorizables: Biomateriales de aplicacin sanitaria como sustitutos cutneos Implantes. Productos y materiales de un solo uso. Acciones de priorizacin media: Tecnologas para la aplicacin de ciruga mnimamente invasiva. Sistemas avanzados para el tratamiento de imgenes, tratamiento de seales y sistemas de ayuda a la decisin. Se pueden distinguir varios ambitos de investigacin: Institucional.- compuesto por la investigacin en biomedicina y ciencias de la salud, que estar orientado en funcin de la poltica nacional de investigacin y la poltica nacional de salud. El contrato de gestin recoge los objetivos institucionales en esta materia Individual.- desarrollado por los facultativos y consistente en trabajos de investigacin que se concretan en publicaciones impresas, comunicaciones a Congresos... Tercer Ciclo.- tesis, trabajos de investigacin y avance cientfico sobre determinados campos de la ciencia mdica. Ensayos Clnicos:

Institucional.- compuesto por la investigacin en biomedicina y ciencias de la salud, que estar orientado en funcin de la poltica nacional de investigacin y la poltica nacional de salud. El contrato de gestin recoge los objetivos institucionales en esta materia Individual.- desarrollado por los facultativos y consistente en trabajos de investigacin que se concretan en publicaciones impresas, comunicaciones a Congresos... Tercer Ciclo.- tesis, trabajos de investigacin y avance cientfico sobre determinados campos de la ciencia mdica. Ensayos Clnicos: a) Normativas legales: La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS) (BOE del 29), exige para la autorizacin de medicamentos la realizacin de ensayos clnicos controlados (art. 95.4). Por su parte, la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento (BOE del 22), dedica su ttulo tercero (artculos 59 a 69) a los ensayos clnicos y se desarrolla por RD 561/1993, de 16 de abril, BOE de 13 de mayo, por el que se establecen los requisitos para la realizacin de ensayos clnicos con medicamentos. En la Unin Europea se publica la Directiva 65/65/CEE, de 26 de enero, relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre medicamentos y el Reglamento (CEE) 2309/93 del Consejo de 22 de julio, por el que se establecen procedimientos comunitarios para la autorizacin y supervisin de medicamentos de uso humano y veterinario y por el que se crea la Agencia Europea para la Evaluacin de Medicamentos; se desarrollan en una serie de Directivas, que con relacin a los ensayos clnicos cabe citar las Directivas 75/319/CEE, de 20 de mayo de 1975, relativa a las aproximaciones de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre especialidades farmacuticas y 75/318/CEE, de 20 de mayo (anexo redactado de nuevo por la Directiva 91/507/CEE, de 19 de julio; la cuarta parte incluye la documentacin clnica y regula los principios de Buena Prctica Clnica). El 4 de abril del 2001 se aprueba la Directiva 2001/20/CE de 4 de abril del 2001, relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros sobre la aplicacin de las buenas prcticas clnicas en la realizacin de ensayos clnicos de medicamentos de uso humano; en ella se establecen los principios generales a seguir por los Estados miembros, que en el caso de la legislacin espaola ya se contemplaba en lneas generales en su legislacin vigente. b) Fases evaluacin experimental: Las etapas del mtodo cientfico son tres: Etapa conceptual.- fase terica consistente en la bsqueda de datos, revisin bibliogrfica, observacin de los hechos, formulacin de hiptesis y objetivos del estudio as como establecimiento de los lmites del mismo Etapa emprica.- fase prctica en la que se desarrolla la planificacin y diseo del estudio as como la justificacin de la eleccin 3. Etapa interpretativa.- refutacin de datos, elaboracin de la s conclusiones Funcin administrativa Comprenden una serie de actuaciones que en conjunto se pueden dividir en los siguientes grupos: Ejecucin normas y directrices del Hospital.- en lo referente a cumplimentacin de formularios y documentos entre los que se encuentran: Informes de Alta (expresin de actividad Asistencial), solicitud de turnos de ingreso (lista de espera), solicitudes de utilizacin de materiales protsicos, Informes a Direccin/Gerencia: a) asistenciales.- en relacin con la actividad quirrgica, de consultas y de Urgencias realizada al margen de los datos obtenidos por los cauces habituales de informacin, ya sea como complemento de los mismos o para contraponerlos. b) mdico-legales.- a peticin de las diversas Autoridades competentes Judiciales o administrativas c) cientfico-tcnicos.- utilizacin de recursos materiales, solicitud de nuevo instrumental y material preciso para el desarrollo de la actividad profesional. Tareas administrativas referidas a gestin.- las actuales directrices hospitalarias y sanitarias en general conducen a una mayor implicacin del profesional de la Ciruga Plstica (y de las dems especialidades) en la gestin de su propio Servicio. Con ello se pretende implicar al profesional en la toma de decisiones que afectan no slo al ejercicio mdico de la profesin sino tambin en la toma de decisiones organizativas y de optimizacin de recursos. Autoevaluacin: modelo EFQM. www.efqm.org Este modelo fue creado a principios de los aos 90 del pasado siglo XX por las grandes empresas europeas para elevar su calidad, frente a las competitivas empresas japonesas. Se trata de un modelo de Gestin de la Calidad Total, auspiciado por la Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad o "European Foundation for Quality Management" (EFQM). Como la mayora de los modelos de gestin orientados a la Calidad Total, centra su atencin en los procesos, a los que considera la herramienta ms potente para actuar sobre los resultados de forma efectiva y sostenida a lo largo del tiempo. Est basado en un ejercicio de autoevaluacin sobre nueve criterios, divididos a su vez en subcriterios de excelencia profesional. Estos criterios son: 1. Liderazgo. 2. Poltica y estrategia. 3. Gestin de Personal. 4. Alianzas y recursos. 5. Proceso. 6. Satisfaccin del personal o proveedores. 7. Satisfaccin del cliente. 8. Impacto en la sociedad. 9. Resultados clave del negocio. Se establecen dos grupos de criterios: Los Criterios Agentes (criterios 1 al 5). Son aspectos del sistema de gestin de la organizacin y

4. Alianzas y recursos. 5. Proceso. 6. Satisfaccin del personal o proveedores. 7. Satisfaccin del cliente. 8. Impacto en la sociedad. 9. Resultados clave del negocio. Se establecen dos grupos de criterios: Los Criterios Agentes (criterios 1 al 5). Son aspectos del sistema de gestin de la organizacin y las causas de los resultados. Estos son: Liderazgo. Forma en que el equipo directivo desarrolla y facilita que se alcance la misin y la visin, desarrolla los valores necesarios para el xito a largo plazo, los materializa mediante acciones y comportamientos adecuados, y se compromete personalmente en asegurar que el sistema de gestin de la organizacin se desarrolla y pone en prctica. Poltica y Estrategia. Cmo materializa la organizacin su misin y visin, mediante una estrategia claramente enfocada hacia los actores, apoyada por polticas, planes, objetivos, metas y procesos adecuados. Personal. Cmo gestiona y desarrolla la organizacin los conocimientos de las personas que la constituyen y libera todo su potencial, tanto individualmente como en equipo y en el conjunto de la organizacin, y cmo planifica estas actividades en apoyo de su poltica, de su estrategia y del eficaz funcionamiento de sus procesos. Alianzas y recursos. Cmo planifica y gestiona la organizacin sus colaboradores externos y sus recursos internos para apoyar su poltica, su estrategia y el funcionamiento eficaz de sus procesos. Procesos. Cmo disea, gestiona y mejora la organizacin sus procesos con objeto de apoyar su poltica y su estrategia, y generar valor de forma creciente para sus clientes y sus otros actores. La gestin por procesos antes desarrollada es slo uno de los criterios a evaluar en el EFQM. Los Criterios Resultados (Criterios 6 al 9). Representan lo que la organizacin consigue para cada uno de sus actores (clientes, empleados, Sociedad e inversores). Satisfaccin del personal. Lo que consigue la organizacin en relacin con su personal: medidas de percepciones e indicadores. Satisfaccin del Cliente. Lo que consigue la organizacin en relacin con sus clientes externos, o usuarios del sistema de salud en nuestro caso. Impacto o resultados en la sociedad. Los que consigue la organizacin en relacin a la sociedad, tanto a nivel local, como autonmico o nacional. Resultados clave. Lo que consigue la organizacin en relacin con su rendimiento final planificado: resultados e indicadores clave. Cada criterio supone un porcentaje diferente de la puntuacin total obtenida, siendo uno de los de mayor peso la satisfaccin del cliente, que supone un 20 por ciento del total de la puntuacin

Para cada grupo de criterios hay un conjunto de reglas de evaluacin, basadas en la llamada "lgica REDER" acrnimo de Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluacin y Revisin: Resultados: Lo que la organizacin consigue. En una organizacin excelente, los resultados muestran tendencias positivas o un buen nivel sostenido, los objetivos son adecuados y se alcanzan, y los resultados se comparan favorablemente con los de otras. Enfoque. Lo que la organizacin piensa hacer y las razones para ello. En una organizacin excelente el enfoque ser sano (con fundamento claro, con procesos bien definidos y desarrollados, enfocado claramente a los actores) y estar integrado (apoyar la poltica y la estrategia y estar adecuadamente enlazado con otros enfoques). Despliegue. Lo que realiza la organizacin para poner en prctica el enfoque. En una organizacin excelente, el enfoque estar implantado en las reas relevantes de una forma sistemtica. Evaluacin y Revisin. Lo que hace la organizacin para evaluar y revisar el enfoque y su despliegue. En una organizacin excelente, el enfoque y su despliegue estarn sujetos con regularidad a mediciones, se emprendern actividades de aprendizaje y los resultados de ambas servirn para identificar, priorizar, planificar y poner en prctica mejoras.

Despliegue. Lo que realiza la organizacin para poner en prctica el enfoque. En una organizacin excelente, el enfoque estar implantado en las reas relevantes de una forma sistemtica. Evaluacin y Revisin. Lo que hace la organizacin para evaluar y revisar el enfoque y su despliegue. En una organizacin excelente, el enfoque y su despliegue estarn sujetos con regularidad a mediciones, se emprendern actividades de aprendizaje y los resultados de ambas servirn para identificar, priorizar, planificar y poner en prctica mejoras. La aplicacin de cuestionarios de autoevaluacin permite identificar puntos fuertes y dbiles, reas de mejora en la organizacin, orientacin y prioridades futuras. Aunque el modelo europeo de excelencia se trata de un modelo industrial, en la actualidad se estn desarrollando mltiples esfuerzos para su adaptacin al sector sanitario, considerndose en estos momentos, quiz el sistema ms integral, ya que analiza todos los mbitos de la organizacin y desde el ejercicio de la autoevaluacin permite adquirir un profundo conocimiento de la empresa, mediante el anlisis de sus procesos de produccin y la evaluacin de los resultados que obtiene a partir de los mismos. Uno de los aspectos ms llamativos de este modelo es la gestin de recursos humanos y la expectativa de que en una organizacin de calidad debe contarse tambin con la satisfaccin de los trabajadores. En este sentido sigue fielmente la filosofa de E. Deming. Se pueden concretar, por lo tanto, las caractersticas del modelo europeo de excelencia, en los siguientes puntos: La importancia de las personas. Parte de la base de que son stas las que hacen posible el xito de las organizaciones. El personal es quin mejor conoce los problemas y, por lo tanto, el que mejor podr aportar soluciones y las ms eficaces. Tambin el personal, al estar situado en los puestos de primera lnea, representa la imagen de la organizacin. Orientacin al cliente. La razn de ser de las organizaciones es la de ofrecer los productos y servicios esperados por los clientes. Slo se puede mejorar si se analiza cul es la expectativa y necesidad del usuario. Reconocimiento. Tiene que ver con el papel desempeado por las personas en las organizaciones. Si hay implicacin positiva del personal, sta debe ser correspondida con un reconocimiento explcito de dicho esfuerzo. Gusto por el trabajo bien hecho. Como consecuencia de la involucracin de las personas en la organizacin y del reconocimiento de su esfuerzo, todo el que se implica en las acciones de mejora obtiene un mayor nivel de satisfaccin en su desempeo. Trabajar con hechos y datos. Las acciones de mejora han de ser consecuencia de un examen riguroso de la situacin real, basado en informacin correcta, clara y actual. Relaciones de asociacin. La asociacin con los proveedores es esencial. Todo servicio es consecuencia de la interaccin de diferentes unidades. tica. La tica es la filosofa y marco de referencia de las organizaciones. Esto implica el respeto al significado de las normas a los clientes, al personal, a las empresas e instituciones relacionadas con la organizacin y, por supuesto, a su entorno social. Orientacin a los resultados. El fin de cualquier organizacin es la obtencin de los mejores resultados, consecuencia de la preocupacin por la mejora y por satisfacer las aspiraciones de los clientes y del personal. En esquema sera:

Aunque como se puede ver este modelo es muy completo, tambin posee sus puntos vulnerables, dado que existen distintos mtodos para realizar el ejercicio de autoevaluacin, pero no est claro cul puede ser mejor. Adems, alguna de las peculiaridades del sistema pblico, como su alto nivel de burocratizacin, los equipos directivos poco estables y ciertos condicionamientos polticos y presupuestarios pueden comprometer la puesta en marcha y continuidad de los proyectos de mejora y dificultar todava ms su implantacin.

MODELOS DE CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO ESPAOL y OTROS SISTEMAS

condicionamientos polticos y presupuestarios pueden comprometer la puesta en marcha y continuidad de los proyectos de mejora y dificultar todava ms su implantacin.

MODELOS DE CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO ESPAOL y OTROS SISTEMAS SANITARIOS Todas las polticas de calidad tienen algunos puntos en comn. En primer lugar, la necesidad de ordenar la provisin de servicios ha hecho que el tema de la acreditacin/certificacin sea visto como un tema prioritario y que en muchas ocasiones sean ms visibles los enfoques de acreditacin/certificacin externa que el conjunto del Plan de Calidad de la Comunidad Autnoma en concreto. Cada Administracin ha optado por un modelo de acreditacin propia desarrollado por ella misma. En general, las Comunidades Autnomas han decidido iniciar la acreditacin hospitalaria, aunque con algunas diferencias. As, Catalua plantea un modelo global aplicable a todo tipo de servicios y Galicia ha publicado un libro de estndares de acreditacin hospitalaria enfocado por servicios o reas de atencin (Anatoma Patolgica, Diagnstico por la imagen, etc). Por otro lado, mientras que Catalua apuesta por un nuevo sistema de acreditacin basado en el modelo EFQM, que combina estndares de Joint Commission e ISO, Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditacin propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los centros. Otras comunidades han elegido enfoques menos conocidos: Andaluca ha optado por un modelo de calidad "transistema" (integra los servicios de los diferentes niveles asistenciales), basado en procesos clave y en su evaluacin. As se ha desarrollado la lista de procesos, los requisitos de calidad de los mismos y est previsto establecer un sistema que permita acreditar su realizacin. Esta tendencia a la dispersin en los modelos de acreditacin es una tendencia mundial en estos momentos. Adems de los modelos clsicos (EEUU, Canad, Australia y Nueva Zelanda), en los ltimos aos pocos pases (Francia) han desarrollado un modelo de acreditacin nico. En la mayora, sin embargo, coexisten diferentes modelos. As, Italia tiene un modelo bsico que se desarrolla de forma distinta en cada una de las regiones, el Reino Unido tienen ms de 10 modelos en marcha, etc. Para finalizar, queremos comentar que parece evidente que esta atomizacin de modelos de acreditacin obligar a realizar esfuerzos importantes de armonizacin en el futuro. Los esfuerzos realizados hasta ahora en Espaa para sentar las bases de una poltica de calidad comn entre las diferentes Comunidades Autnomas han resultado infructuosos.

BIBLIOGRAFIA 1. Gaviln D. Curso para Coordinadores de Calidad. Soleste. Julio 2002 2. Programa Anual 2003 de Formacin Continuada Acreditada para Mdicos de Atencin Primaria. En El Mdico: Diario Electrnico de Sanidad. http://www.medynet.com/elmedico/aula2003/tema1/apa2.htm

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 2. LA PIEL. CICATRIZACIN CUTNEA Susana Lpez Fernndez. Residente de 3 er ao. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. (Barcelona) Jaume Masi Ayala. Mdico adjunto. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. (Barcelona) Pere Serret Estalella. Jefe de servicio. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. (Barcelona)

LA PIEL Est formada por tres capas: epidermis, dermis y tejido celular subcutneo. Epidermis Es la porcin ms externa de la piel. Tiene 0,04-1,5mm de espesor (mximo en palmas y plantas). Est constituida por un epitelio escamoso estratificado que se queratiniza y origina los apndices (ua, pelo, glndulas sebceas y sudorparas).Contiene bsicamente tres tipos celulares: queratinocitos, melanocitos, clulas de Langerhans. Ocasionalmente pueden encontrarse clulas de Merkel y clulas indeterminadas. La epidermis constituye el 5 % del espesor total de la piel. Se divide en varias capas ( de ms interna a ms externa): capa basal, capa espinosa, capa granulosa, capa lcida y capa crnea.

Unin dermoepidrmica Presenta una gran complejidad de estructura, funcin y composicin qumica. Ultraestructuralmente se compone de cuatro componentes: las membranas celulares de las clulas basales con sus complejos de unin ( hemidesmosomas); un espacio claro; la lmina basal y los componentes fibrosos asociados a la lmina basal (fibrillas de fijacin, microfibrillas drmicas y fibras de colgeno). Es semipermeable y permite el intercambio de clulas y lquidos entre la epidermis y la dermis. Tambin acta como soporte estructural para la epidermis y proporciona cohesin a la unin entre la epidermis y la dermis. Dermis Es la capa intermedia. Constituye el 95 % del espesor total de la piel. Alcanza su mximo espesor en la espalda donde puede llegar a ser 30 veces ms gruesa que la epidermis. La dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas y vasculares y los apndices formados por la epidermis. Las clulas propias son fibroblastos, macrfagos, mastocitos y linfocitos. Est compuesta principalmente por colgeno, que es una protena fibrosa que acta como protena estructural en todo el organismo (70 % del peso de la piel en seco). El fibroblasto sintetiza la molcula de tropocolgeno, que se ensambla para formar fibrillas de colgeno. El colgeno es rico en aminocidoas hidroxiprolina, hidroxilisina y glicina. Las fibras de colgeno son degradadas continuamente por enzimas proteolticas llamadas colagenasas. El fibroblasto tambin sintetiza fibras elsticas y de reticulina y la sustancia fundamental de la dermis ( sostn de las fibras de colgeno, elsticas y de las clulas). El colgeno es el principal material resistente a la presin. Las fibras elsticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de la piel. La vascularizacin drmica consta de un plexo superficial, que atraviesa la dermis paralelamente a la epidermis, y proporciona una rica red de capilares, arteriolas terminales y vnulas a las papilas drmicas. El plexo profundo se localiza en la porcin inferior de la dermis junto al tejido subcutneo. Est compuesto por vasos de mayor calibre. La epidermis es avascualar y su nutricin se produce por simple difusin. Los linfticos drmicos se encuentra asociados al plexo vascular. La dermis es rica en nervios. El tacto y la presin estn mediados por los corpsculos de Meissner y los corpsulos de Pacini (mecanoreceptores). La temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amielnicas que terminan en la dermis papilar y alrededor de los folculos pilosos.

La vascularizacin drmica consta de un plexo superficial, que atraviesa la dermis paralelamente a la epidermis, y proporciona una rica red de capilares, arteriolas terminales y vnulas a las papilas drmicas. El plexo profundo se localiza en la porcin inferior de la dermis junto al tejido subcutneo. Est compuesto por vasos de mayor calibre. La epidermis es avascualar y su nutricin se produce por simple difusin. Los linfticos drmicos se encuentra asociados al plexo vascular. La dermis es rica en nervios. El tacto y la presin estn mediados por los corpsculos de Meissner y los corpsulos de Pacini (mecanoreceptores). La temperatura y el dolor son transmitidos por fibras nerviosas amielnicas que terminan en la dermis papilar y alrededor de los folculos pilosos. Las fibras adrenrgicas post-ganglionares del sistema nervioso autnomo regulan la vasoconstriccin, la secrecin de las glndulas apocrinas y la contraccin de los msculos erectores del pelo. La secrecin sudorpara ecrina est mediada por fibras colinrgicas. Tejido celular subcutneo Capa ms interna de la piel. Est compuesta por lbulos de adipocitos separados por tabiques fibrosos formados por colgeno y vasos sanguneos de gran calibre. Anejos cutneos Conjunto pilosebceo: Es una unidad anatmica constituida por el folculo piloso, la glndula sebcea y el msculos erector del pelo. El folculo piloso posee tres segmentos: Bulbo piloso: compuesto por matriz y papila drmica. Est situado en la profundidad drmica y termina en la insercin del msculo erector del pelo. Istmo: desde la insercin del msculo erector hasta la apertura en el folculo piloso de la glndula sebcea. Infundbulo: desde la desembocadura de la glndula sebcea hasta su desembocadura en la superficie epidrmica. El msculo erector del pelo est constituido por fibras musculares lisas y es el nico elemento muscular liso de la dermis. El ciclo de crecimiento del pelo consta de tres fases: Anagen o fase de crecimiento activo Catagen o fase de involucin Telogen o fase de reposo En el cuero cabelludo el 80 % de los pelos estn en anagen, que dura aos; el resto en fase catagen, que dura 2-4 semanas, o en telogen, que dura 2-4 meses. Las glndulas sebceas son glndulas multilobuladas que se encuentran en todas las regiones corporales , excepto las palmas y plantas de pies. Son ms abundantes en las zonas seborreicas, que son tronco y cara. Las hormonas andrognicas estimulan su desarrollo. La funcin del sebo es bacteriosttica, aislante y feromona. Glndula apocrinas: Son glndulas de tipo tubular simple, que almacena su secrecin y bajo estmulo simptico sale al exterior. Se encuentran en las axilas, genitales externos, areola, conducto auditivo externo (glndulas ceruminosas) y prpados (glndulas de Moll). Tienen una accin poco conocida, pero la secrecin bajo accin de las bacterias podra actuar como feromona. Glndula sudorparas ecrinas: Se encuentran en casi toda la piel, excepto en borde de labios, lecho ungueal, labios menores y glande. Son ms numerosas en palmas y plantas. Se situan en la profundidad de la dermis y la hipodermis y son independientes del folculo piloso y de la glndula sebcea. La secrecin ecrina est compuesta fundamentalmente por agua y tiene funcin termoreguladora, pues la evaporacin del sudor enfra la superficie corporal. Se regula por el sistema autnomo a travs de fibras colinrgicas. Uas: Son placas cornificadas compuestas por clulas con diferente queratinizacin y producidas por la matriz ungueal. La matriz de la ua empieza proximalmente bajo el surco ungueal proximal y distalmente alcanza hasta el borde de la media luna blanca o lnula. La piel que se encuentra debajo del extremo libre de la ua se denomina hiponiquio. Bajo el epitelio existe una dermis muy vascularizada, lo que le da el color rosado al lecho ungueal. El crecimiento de la ua desde la parte proximal a la distal, dura aproximadamente 6 meses.

PROPIEDADES DE LA PIEL Viscoelasticidad de la piel: se deben tener en cuenta dos aspectos, la capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperacin despus de un estiramiento mximo. El primero se presenta cuando tras una prdida de piel, los bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha tensin. En este caso se dan puntos de aproximacin a los bordes de la herida y se liberan despus ( a modo de pre-sutura). As se consigue un estiramiento adicional. Esta propiedad de la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias. La capacidad de recuperacin despus de un estiramiento mximo se da cuando en el momento intraoperatorio la piel queda muy tensa y pobre en circulacin. Si no se sobrepasa un cierto lmite de tensin, al cabo de unas horas, la piel se distiende y recupera su color. Propiedades tensoras de la piel: normalmente la piel se mantiene bajo cierta tensin, ms en los jvenes que en los adultos. Esta tensin influye negativamente en el resultado de la cicatriz. Las incisiones que siguen las lneas de menor tensin de la piel (de Langer) cicatrizan mejor y con mayor rapidez. As, en zonas donde la tensin cutnea es grande (hombros y pre-esternal) se dan

adicional. Esta propiedad de la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias. La capacidad de recuperacin despus de un estiramiento mximo se da cuando en el momento intraoperatorio la piel queda muy tensa y pobre en circulacin. Si no se sobrepasa un cierto lmite de tensin, al cabo de unas horas, la piel se distiende y recupera su color. Propiedades tensoras de la piel: normalmente la piel se mantiene bajo cierta tensin, ms en los jvenes que en los adultos. Esta tensin influye negativamente en el resultado de la cicatriz. Las incisiones que siguen las lneas de menor tensin de la piel (de Langer) cicatrizan mejor y con mayor rapidez. As, en zonas donde la tensin cutnea es grande (hombros y pre-esternal) se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertrficas y queloideas. Cuando la tensin cutnea es ms rpida que su capacidad de estiramiento, se rompen las fibras colgenas y se originan estras cutneas. Esto se observa en el embarazo u obesidad de rpido aumento. Cuando la tensin sobrepasa la capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccin de los vasos sanguneos y linfticos. Por este mecanismo se producen numerosas lceras y necrosis de colgajos. Extensibilidad de la piel: la elasticidad de la piel es mayor en nios y en zonas de piel delgada. Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la laxitud de la piel. La piel que est sobre las articulaciones es ms extensible, lo que permite los movimientos. Por el contrario, en zonas con mayor grosor de la piel, con presencia de pelo y fijacin por trabculas a planos profundos (palmas y plantas), la extensibilidad ser menor

FUNCIONES DE LA PIEL Funcin barrera (contra microorganismos y radiacin ultravioleta). rgano de proteccin. Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico. Produccin de melanina. Metabolismo de secreciones internas y externas. Regulacin de la temperatura. Regulacin del pH cutneo (pH 5,5). Funcin de lubricacin. Reparacin de las heridas. Reacciones inflamatorias. Identificacin personal. Comunicacin con el medio ambiente. Funcin inmunolgica.

LINEAS DE MENOR TENSIN DE LA PIEL La piel, gracias a la organizacin de las fibras colgenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. Las lneas que se forman en estas zonas se denominan lneas de menor tensin de la piel o lneas de Langer. Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contraccin de los msculos de la regin. Las incisiones electivas deben seguir las Lneas de Langer para que la cicatriz sea ms favorable.

CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS Una herida es una solucin de la continuidad normal de los tejidos. El hombre, en su evolucin filogentica, perdi su capacidad de regenerar miembros o tejidos. Hoy slo conserva la posibilidad de reparar las lesiones de sus tejidos con un proceso de cicatrizacin, es decir, con un tejido similar aunque no idntico. Sin esta capacidad de autorreparacin el medio interno saldra al exterior permanentemente, lo cual sera incompatible con la vida. La cicatrizacin cutnea es un proceso reparativo complejo que conduce a la regeneracin del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colgeno con caractersticas diferentes al normal. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas, por lo que la cicatriz nunca presenta la fuerza tensora de la piel ilesa. No existe hasta el momento ningn medio o factor que acelere la cicatrizacin normal de las heridas. Por lo que el papel del cirujano se debe limitar a favorecer y facilitar la tendencia natural que tienen todos los tejidos a cicatrizar. Tipos de cicatrizacin Cierre primario: Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creacin. Los bordes de la herida son aproximados directamente. El metabolismo del colgeno aporta fuerza tensional de la herida. Las enzimas de la matriz extracelular regulan la formacin de colgeno y la degradacin de la matriz y permiten la remodelacin de la herida, dejando as una cicatriz estrecha. La epitelizacin cubre la superficie de la herida y acta como barrera a la infeccin. Cierre primario retrasado: Los bordes de la herida son aproximados varios das despus del traumatismo, una vez solventado el riesgo de infeccin de la herida. Despus de 3 o 4 das las clulas fagocticas ya han entrado en la herida y la angiognesis ha comenzado. Las clulas inflamatorias destruyen las bacterias contaminantes. El metabolismo del colgeno no se altera y la fuerza tensional que se obtiene es la misma que mediante el cierre primario. Cierre secundario: El cierre secundario de una herida de espesor total se produce por contraccin y epitelizacin. La herida disminuye de tamao por la contraccin producida por los miofibloblastos. Estas clulas aparecen al tercer da, aumentan su nmero hasta los 20 das siguientes y desaparecen cuando la contraccin se completa. Cierre de heridas de espesor parcial: Las heridas que afectan al epitelio y a la capa superficial de la dermis cicatrizan mediante epitelizacin. Las clulas epiteliales de los folculos pilosos y glndulas sebceas vecinas se dividen para cubrir toda la dermis expuesta. Hay una mnima formacin de colgeno y no se produce contraccin. Fases de la cicatrizacin de las heridas La cicatrizacin empieza en el momento en que se pierde la integridad fsica de la piel. Es un proceso reparativo que conduce a la regeneracin del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colgeno. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas por lo que la cicatriz nunca llegar a tener la misma fuerza tensora que la piel normal. La cicatrizacin se puede dividir en varias fases que se solapan entre ellas: Hemostasia: La respuesta inicial de los tejidos al traumatismo es la hemostasia. Se desencadena la agregacin de las plaquetas, la cascada de la coagulacin y una vasoconstriccin inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminacin bacteriana y la prdida de fludos. Se forma tambin una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltracin celular en la herida. Inflamacin: La liberacin de enzimas intracelulares provoca una vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. Los polimorfonucleares migran hacia los tejidos daados donde fagocitan bacterias, cuerpos extraos y tejido desvitalizado. Amplifican la respuesta inflamatoria al actuar como sustancias quimiotcticas que atraen a otras clulas. La cantidad de leucocitos en ausencia de infeccin es mxima a las 24 horas tras la agresin, y luego desciende a medida que aumentan los monocitos. Los monocitos actan amplificando y controlando la respuesta inflamatoria. Tan pronto como los monocitos circulantes entran en la herida se activan y se convierten en macrfagos. Los macrfagos continan destruyendo bacterias, desbridando la herida, y secretando citoquinas y factores de crecimiento indispensables para el proceso de cicatrizacin. Modulan la accin de los queratinocitos para la epitelizacin, de los fibroblastos para la formacin de matriz celular y de las clulas musculares lisas y clulas endoteliales para la angiognesis. Otras clulas inflamatorias implicadas en la cicatrizacin son los linfocitos, clulas plasmticas y mastocitos. Este periodo se caracteriza clnicamente por calor, rubor, tumor y dolor. Proliferacin: Esta fase suele duran semanas tras la agresin. El nmero de macrfagos desciende y otras clulas como los fibroblastos, clulas endoteliales y queratinocitos comienzan a sintetizar factores de crecimiento. Estos factores estimulan la proliferacin, la sntesis de protenas de la matriz extracelular y la angiognesis.

mastocitos. Este periodo se caracteriza clnicamente por calor, rubor, tumor y dolor. Proliferacin: Esta fase suele duran semanas tras la agresin. El nmero de macrfagos desciende y otras clulas como los fibroblastos, clulas endoteliales y queratinocitos comienzan a sintetizar factores de crecimiento. Estos factores estimulan la proliferacin, la sntesis de protenas de la matriz extracelular y la angiognesis. Durante la fase de reparacin, la matriz celular provisional (compuesta por fibrina, fibronectina y proteoglicanos) comienza a ser degradada y sustituida por una matriz ms permanente formada por colgeno. Este proceso se denomina fibroplasia. Los fibroblastos y en menor grado las clulas musculares y epiteliales son los encargados de sintetizar el colgeno necesario para la reparacin cutnea. En la cicatrizacin normal hay un equilibrio entre la produccin de colgeno y su degradacin. Las colagenasas producidas por leucocitos y macrfagos se encargan de la destruccin del colgeno. La sntesis de colgeno se produce en exceso en fases iniciales y, aunque luego se degrada, siempre permanece en cantidades superiores a la de la piel normal. A lo largo del proceso de cicatrizacin predominan diferentes tipos de colgeno. En fases iniciales se sintetiza y deposita colgeno tipo III; pero es rpidamente reemplazado por tipo I, el predominante en la piel. El colgeno proporciona la fuerza tensora de la cicatriz. La epitelizacin comienza rpidamente tras la agresin. Los queratinocitos migran desde reas vecinas (folculos pilosos y glndulas anexas) y proliferan restaurando as el epitelio. Los restos de tejido, la fibrina y los leucocitos forman una costra por debajo de la cual ocurre la epitelizacin. Unas horas despus del traumatismo las clulas basales se agrandan y aflojan las uniones desmosmicas que las adhiere a la dermis para cubrir una mayor rea. Las mitosis celulares comienzan entre el primer y segundo da tras la agresin. Cuando una clula se encuentra con otra idntica cambia la direccin del movimiento y cuando se encuentra rodeada de clulas similares queda en reposo (inhibicin por contacto). La estratificacin comienza cuando ya se ha cubierto toda el rea cruenta de la herida. Las clulas endoteliales promueven la angiognesis necesaria para abastecer de oxgeno y nutrientes la zona de cicatrizacin. La migracin de las clulas endoteliales se lleva a cabo mediante colagenasas especficas que abren camino a travs del tejido. Simultneamente se crea la luz de los tbulos y las conexiones vasculares con capilares neoformados vecinos. Una vez establecido el flujo vascular unos capilares desaparecen tras la remodelacin y otros se diferencian en arterias y venas. La formacin de vasos sanguneos se produce en direccin hacia regiones con menor tensin de oxgeno. Remodelacin: La remodelacin es la ltima y ms larga fase de la cicatrizacin. El depsito de colgeno en los tejidos es un balance entre la actividad colagenoltica y la sntesis de colgeno. Durante la remodelacin la fuerza tensional aumenta a pesar de la disminucin de la cantidad de colgeno. Este fenmeno es debido a la modificacin estructural del colgeno depositado. El aumento en el dimetro de las fibras se asocia al aumento de la fuerza tensional. Las uniones de las fibras de colgeno son las responsables de este cambio morfolgico. Estas uniones son puentes covalentes que se forman entre molculas de colgeno gracias a la desaminacin de lisina e hidroxilisina mediante un enzima oxidasa producida por los fibroblastos. A medida que avanza la remodelacin las uniones se hacen ms complejas creando molculas con ms fuerza y estabilidad. Los fibroblastos, encargados de la formacin de matriz extracelular, son responsables tambin de su degradacin mediante la sntesis de colagenasas. Los fibroblastos tambin secretan sustancias que inactivan las colagenasas para controlar su accin. La remodelacin es un proceso dinmico de maduracin de la cicatriz que puede durar meses o aos. Este es, sin embargo, un proceso imperfecto y el colgeno de la cicatriz no alcanza el patrn de organizacin normal por lo que la fuerza tensional de la cicatriz nunca es igual al de la piel indemne. Contraccin: La contraccin se produce entre 3 y 5 das despus una avulsin que se deja que cierre por segunda intencin. Es el proceso por el cual el rea de superficie cruenta disminuye mediante la reduccin concntrica del tamao de la herida. No se produce en presencia de tejido necrtico o infeccin local. No debe confundirse con el trmino contractura, que es la deformidad cutnea resultante de la contraccin de una cicatriz. sta puede producirse en ausencia de prdida cutnea, cuando la contraccin de una cicatriz lineal produce un acortamiento y una deformidad de la misma. La contraccin de la herida se debe a los miofibroblastos, un fibroblasto especializado que en su citoplasma contiene protenas contrctiles de actina y miosina. La contraccin en ocasiones puede ser perjudicial, por lo que se puede reducir colocando inmediatamente un injerto o un colgajo cutneo. Factores que influyen en la cicatrizacin Tcnica de sutura: Lneas de Langer: las heridas que siguen estas lneas afectan menos la resistencia funcional de los tejidos y permiten que los bordes de la herida se junten ms fcilmente y con menos tensin, produciendo as mejores cicatrices. Si siguen una direccin perpendicular favorece la tensin y una cicatriz ancha, hipertrfica o retrctil. Tcnica quirrgica: es muy importante el tratamiento atraumtico de las heridas. Se ha de retirar el tejido necrtico y los cuerpos extraos de la superficie cruenta. Las suturas no deben estar muy apretadas ni muy cerca de los bordes de la herida. Se debe evitar la aparicin del hematoma con

Tcnica de sutura: Lneas de Langer: las heridas que siguen estas lneas afectan menos la resistencia funcional de los tejidos y permiten que los bordes de la herida se junten ms fcilmente y con menos tensin, produciendo as mejores cicatrices. Si siguen una direccin perpendicular favorece la tensin y una cicatriz ancha, hipertrfica o retrctil. Tcnica quirrgica: es muy importante el tratamiento atraumtico de las heridas. Se ha de retirar el tejido necrtico y los cuerpos extraos de la superficie cruenta. Las suturas no deben estar muy apretadas ni muy cerca de los bordes de la herida. Se debe evitar la aparicin del hematoma con una buena hemostasia; afrontar bien los bordes de la herida y evitar el cierre a tensin. La forma de la cicatriz es importante: las cicatrices circulares dan malos resultados y las rectas se retraen ms pero son menos visibles que las quebradas. Se recomienda utilizar suturas no absorbibles que producen menos reaccin de los tejidos y retirarlas precozmente (5 das en la cara, y entre 7-10 das en tronco y extremidades). Edad: Se han observado diferencias en la formacin de matriz celular, en el depsito de tejido conectivo y en la actividad celular, de forma que en sujetos jvenes la tasa de cicatrizacin es ms rpida. Temperatura local: Un ligero aumento de la temperatura local (30 grados C) favorece la cicatrizacin ya que aumenta la irrigacin sangunea. Infeccin de la herida: La infeccin bacteriana de una herida, especialmente por ciertos organismos como el estreptococo beta-hemoltico y pseudomona, retrasan la cicatrizacin. El crecimiento bacteriano, la actividad enzimtica bacteriana y la prolongacin de la fase inflamatoria provocan destruccin local de los tejidos. Cierta contaminacin de las heridas suele ser normal, incluso un controlado crecimiento bacteriano puede acelerar la cicatrizacin. La inmunosupresin, los corticoides y la malnutricin son factores predisponentes a la infeccin de las heridas. Malnutricin: En pacientes con malnutricin se han observado dificultades de cicatrizacin debido a diversos factores. La malnutricin proteica afecta al metabolismo proteico del organismo y altera la sntesis de colgeno y la formacin de tejido conectivo. La falta de vitamina C, un cofactor necesario para la hidroxilacin del procolgeno, conlleva una alteracin en la reparacin tisular y la dehiscencia de heridas. La vitamina A es importante para la epitelizacin, la sntesis de glucoprotenas y proteoglucanos; es un cofactor para la sntesis de colgeno y revierte alguno de los efectos indeseables de los corticoides. Muchas otras vitaminas incluyendo la riboflavina, piridoxina y tiamina actan como cofactores para la formacin de colgeno. La deficiencia de Cinc, requerido por la DNA y RNA polimerasa, retrasa la epitelizacin y la proliferacin fibroblstica. El hierro es un cofactor de la hidroxilacin del colgeno y su dficit altera la capacidad bactericida de los fagocitos. El cobre es necesario para el funcionamiento de la lisil-oxidasa que acta en la formacin de colgeno. El magnesio activa enzimas indispensables para la produccin energtica y sntesis de protenas. El dficit de alguno de estos elementos perjudica la respuesta inflamatoria. La malnutricin severa produce inmunosupresin que conlleva un riesgo aumentado de infecciones y tambin altera la cicatrizacin mediante el anormal funcionamiento de citoquinas y factores de crecimiento. Frmacos: Los corticoides provocan una disminucin de la vascularizacin, inhiben la proliferacin fibroblstica, disminuyen la produccin de protenas, y disminuyen la epitelizacin y formacin de colgeno. La vitamina A parece contrarrestar estos efectos, pero el uso clnico de esta sustancia no ha demostrado beneficios concluyentes en humanos. Dado que el efecto de los corticoides sobre la cicatrizacin es debido a una deficiencia de la respuesta inflamatoria, se recomienda la administracin de los mismos cuando ste proceso ya est establecido (aproximadamente el tercer da postoperatorio), as slo se vern afectadas la epitelizacin y la contraccin. Si se inyectan corticoides intralesionales tras la exresis de un queloide, las suturas se han dejar ms tiempo del que sera necesario en situaciones normales. Los quimioterpicos actan interfiriendo la sntesis de DNA y RNA, la divisin celular y la sntesis de protenas. Por lo tanto el efecto negativo sobre la cicatrizacin ocurre principalmente en la fase proliferativa. Muchos pacientes que reciben este tratamiento padecen tambin neutropenia y predisposicin a la infeccin, factores que afectan por s mismos a la cicatrizacin. Los frmacos inmunosupresores como la prednisona, azatioprina y ciclosporina alteran la normal respuesta de las clulas responsables de la fase inflamatoria de la cicatrizacin, causando una deficiencia en la reparacin tisular. Los vasoconstrictores locales, como la adrenalina, alteran las defensas locales y potencian la infeccin. Por lo que deben evitarse en tejidos contaminados. La hormona somatotropa y hormonas andrognicas son indispensables para la cicatrizacin ya que favorecen la proliferacin de tejido conectivo. Niveles altos de estas hormonas harn que una segunda herida hecha a los poco das de la primera cicatrice ms rpido. Radioterapia: La radioterapia tiene efectos agudos y crnicos sobre los tejidos que perjudican la cicatrizacin o incluso provocan dehiscencia de tejidos ya cicatrizados. Los efectos agudos son eritema, inflamacin, edema y ulceracin. Los efectos crnicos son ms difciles de tratar y consisten en cambios de pigmentacin, atrofia de epidermis y dermis, telangiectasias, disminucin de la vascularizacin, necrosis, y neoplasias. La contractura sobre las articulaciones se ha de prevenir mediante fisioterapia y se ha de examinar el tejido irradiado para detectar la formacin de neoplasias secundarias.

Radioterapia: La radioterapia tiene efectos agudos y crnicos sobre los tejidos que perjudican la cicatrizacin o incluso provocan dehiscencia de tejidos ya cicatrizados. Los efectos agudos son eritema, inflamacin, edema y ulceracin. Los efectos crnicos son ms difciles de tratar y consisten en cambios de pigmentacin, atrofia de epidermis y dermis, telangiectasias, disminucin de la vascularizacin, necrosis, y neoplasias. La contractura sobre las articulaciones se ha de prevenir mediante fisioterapia y se ha de examinar el tejido irradiado para detectar la formacin de neoplasias secundarias. Enfermedades sistmicas: Los efectos adversos sobre la cicatrizacin en pacientes con diabetes mellitus son mltiples. Presenta predisposicin a la infeccin de las heridas, alteracin de la microcirculacin, neuropata perifrica que facilita los microtraumatismos de repeticin, alteracin de la funcin de los leucocitos y efectos perjudiciales directos sobre el proceso de cicatrizacin como disminucin de la formacin de tejido conectivo. La vasculopata perifrica provoca un insuficiente aporte arterial y la consecuente deficiencia de la liberacin de oxgeno y de metabolitos necesarios para la actividad celular. Algunas heridas de la isquemia arterial surgen espontneamente, pero la mayora obedecen a micro o macrotraumatismos. La nicotina interfiere en la fase inflamatoria, disminuye el aporte sanguneo por vasoconstriccin y retrasa la epitelizacin. El alcoholismo crnico retrasa la cicatrizacin no slo por la malnutricin asociada, sino por producir un retraso de la migracin celular y alteracin de la sntesis proteica. La prdida aguda de sangre produce hipoxia de los tejidos y altera la formacin de colgeno. Cicatrizacin patolgica Cicatrizacin defectuosa: Entre las cicatrices defectuosas tenemos las hundidas, separadas, irregulares, montadas y las adheridas a planos profundos. El tratamiento es la extirpacin y sutura por planos. Cicatrizacin patolgica: Incluyen las calcificadas; las que tras continuos intentos de cicatrizacin con solo epitelio degeneran en carcinoma epidermoide (lcera de Marjolin); las hipertrficas y las queloideas. Cicatrices hipertrficas y queloides: Las cicatrices hipertrficas son elevadas, eritematosas y pueden originar prurito o dolor. Pero a diferencia de los queloides estn limitadas a la zona original del trauma. El queloide es tambin elevado, eritematoso y pruriginoso pero se extiende a la piel sana mas all de la zona del trauma. Las cicatrices hipertrficas aparecen rpidamente despus de la herida, aumentan su tamao en los 3-6 primeros meses y luego comienzan su regresin. Los queloides suelen aparecer ms tarde, meses o aos tras la agresin. A pesar de una posible atrofia en la parte central, continan su crecimiento, exceden el tamao de la lesin inicial y nunca regresan. Las cicatrices hipertrficas aparecen ms frecuentemente en zonas en contra de las lneas de Langer y en superficies flexoras. La cicatrizacin hipertrfica es ms frecuente en nios y personas jvenes y en raza negra o asitica. Histolgicamente tanto las cicatrices hipertrficas como los queloides presentan una importante vascularizacin, adelgazamiento de la epidermis y gran densidad de fibroblasos. La sntesis y la degradacin de colgeno estn aumentadas. Los queloides son exclusivos de los humanos. Son ms comunes en raza negra (prevalencia del 16 ?)y asitica. Hay factores predisponentes genticos, no siendo claro el tipo de herencia. Los queloides tienen tendencia a presentarse en determinadas regiones del cuerpo: zona esternal, deltoides, parte superior de la espalda y lbulos de las orejas. Tratamiento: Ciruga: La ciruga es la nica manera de extirpar el volumen del queloide, aunque la exresis debe ir seguida de otro tratamiento para evitar la recidiva. La escisin simple provocara un rpido crecimiento del queloide y en mayor superficie que el anterior. Se puede realizar tambin a extirpacin intralesional sin un mayor riesgo de recidiva. En la exresis se ha de utilizar una tcnica atraumtica, siguiendo las lneas de Langer, realizando una buena hemostasia y con mnima cantidad de suturas. Se han de evitar las suturas subcutneas y realizar una sutura intradrmica continua que se retira a las tres semanas.La extirpacin ms autoinjerto cutneo delgado de grosor parcial se recomienda en lesiones muy voluminosas. Lser: Los resultados obtenidos con diferentes tipo de lser: de argn, dixido de carbono o YAG han sido inconstantes. Se cree que la mayor ventaja de la escisin con lser es que traumatiza menos los tejidos y disminuye as la reaccin inflamatoria y la consecuente fibrosis. Actualmente muchos cirujanos utilizan la inyeccin intralesional de triamcinolona tras la reseccin con lser de dixido de carbono. Se deja que la herida cierre por segunda intencin repitiendo mensualmente las inyecciones durante 6 meses. Esteroides: Los esteroides pueden utilizarse solos o tras la escisin del queloide o cicatriz hipertrfica. El corticoide de eleccin para el tratamiento de queloides es la triamcinolona acetonide 40mg/ml que potencia la actividad de la colagenasa, reduciendo as el tamao de la lesin, aplanndola y ablandndola. La inyeccin se realiza en la dermis superficial hasta que la lesin palidezca. Se ha de procurar no inyectar en la piel sana. La dosis mxima es de 120 mg en el adulto y 80 mg en el nio. Despus se aplica un vendaje compresivo. Los sntomas de dolor y prurito desaparecen pronto. Para la disminucin de la masa cicatricial se repiten las inyecciones entre seis y ocho semanas. Las complicaciones son: atrofia del tejido circundante, aparicin de telangiectasias y despigmentacin de la piel. Presin: Se cree que la presin de la cicatriz produce hipoxia, reduce el flujo capilar, estabiliza los mastocitos y aumenta la actividad de la colagenasa. La presin mnima requerida es de 15-22 mmHg y ha de ser aplicada continuamente durante ms de un ao.

la lesin palidezca. Se ha de procurar no inyectar en la piel sana. La dosis mxima es de 120 mg en el adulto y 80 mg en el nio. Despus se aplica un vendaje compresivo. Los sntomas de dolor y prurito desaparecen pronto. Para la disminucin de la masa cicatricial se repiten las inyecciones entre seis y ocho semanas. Las complicaciones son: atrofia del tejido circundante, aparicin de telangiectasias y despigmentacin de la piel. Presin: Se cree que la presin de la cicatriz produce hipoxia, reduce el flujo capilar, estabiliza los mastocitos y aumenta la actividad de la colagenasa. La presin mnima requerida es de 15-22 mmHg y ha de ser aplicada continuamente durante ms de un ao. Radioterapia: La radioterapia se ha usado sola o en combinacin con otras tcnicas. Por s sola disminuye los sntomas locales, pero en combinacin con la exresis, controla el crecimiento del queloide. La radioterapia inhibe el desarrollo y regeneracin vascular. Se ha recomendado para el control de la fibroplasia en las primeras fases activas y en conjuncin con la ciruga para lesiones ms antiguas. Se deben aplicar dosis pequeas. Para muchos autores el riesgo de malignizacin es mayor que el porcentaje de curacin. Gel de silicona: Los beneficios del gel de silicona se creen debidos a las propiedades qumica del gel, el cual es relativamente impermeable. As aumenta la hidratacin y reduce la hiperemia capilar y la consecuente fibrosis. Hay varios estudios que atribuyen al gel de silicona una mejora en la textura, el color y en la elevacin de la cicatriz.

BIBLIOGRAFIA 1. Achauer B., Eriksson E., et al. ?Plastic Surgery: indications, operations and outcomes? 2000. 2. Coiffman F. ?Ciruga plstica, reconstructiva y esttica? 2 Edicin. Ed. Masson-Salvat, Barcelona 1986. 3. Glat P. and Longaker M. ? Wound healing? in Grabb and Smiths ?Plastic surgery? Ed. Lippincott-Raven , Philadelphia 1997. 4. Mc.Carthy et al.: ?Plastic Surgery? Ed. W.B Saunders Company, Philadelphia 1990. 5. Peacock E. , Van Winkle W. ?Wound Repair? Ed. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto 1976. 6. Robson M. ?Cicatrizacin de heridas y reparacin de tejidos? Fundacin Alberto J. Roemmers, Buenos Aires 1998. 7. Stephens,D. ?Scars and scar revision? in Grotting J. ?Reoperative: Aesthetic and Reconstructive Plastic Surgery? Quality Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri 1995.

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 2. LA PIEL. CICATRIZACIN CUTNEA Jos Ramn Martnez Mndez. Mdico Residente. Servicio Ciruga Plstica. Hospital Universitario La Paz. Madrid Francisco Leyva Rodrguez. Mdico Adjunto. Servicio Ciruga Plstica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCION Tras una agresin externa, la reparacin de los tejidos se lleva a cabo por dos procesos diferentes e interrelacionados, cuyo balance determinar la respuesta final del organismo. La cicatrizacin propiamente dicha que es el proceso por el cual se genera un nuevo tejido sin las funciones del tejido original y la regeneracin que es el proceso que implica la creacin de tejido nuevo idntico al primario, conservando la funcin. Este ltimo es el mecanismo de ms peso en la curacin de las heridas de la piel. Todo el proceso de reparacin est regulado por una serie de mediadores que en conjunto reciben el nombre de citokinas. Las citokinas son protenas que median la funcin celular mediante la unin a receptores de membrana especficos en las clulas efectoras. Dentro de este conjunto de proteinas se encuentran: el PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), TGF (factor de crecimiento de transformacin alfa o beta), EGF (factor de crecimiento epidrmico), FGF (factor de crecimiento de fibroblastos a y b), TNF (factor de necrosis tumoral), IL-1 (interleukina 1), IGF (factor de crecimiento semejante a la insulina). Estas citokinas reciben el nombre de su clula original o de la funcin inicial que se le describi, pero estos nombres son errneos, puesto que se asume que tienen una nica funcin y un nico origen. Hoy da sabemos que tienen varias funciones y distintos tipos celulares pueden sintetizar la misma citokina. Para determinar que una citokina est implicada en una funcin celular tiene que cumplir las siguientes condiciones: Liberacin en el momento y a la concentracin adecuados. No ser inactivado mediante enzimas proteolticos o mediante su unin a la matriz extracelular. Las clulas deben tener los receptores adecuados. Una vez se han unido a las clulas diana, se activa un enzima kinasa intracelular que inicia la fosforilacin de protenas, dando lugar a una cascada de eventos intracelulares. En muchos casos, la cantidad de receptores ocupados es determinante de la accin que se desencadena. Algunas de estas citokinas tienen funciones similares, de forma que no est claro qu factores son crticos en cada proceso implicado en la cicatrizacin y responsables de su activacin.
Factor F.C. derivado de las plaquetas F.C. de transformacin beta F.C. de transformacin alfa F.C. epidrmico Interleukina 1 Factor de necrosis tumoral F.C. Fibroblstico Interferon PDGF TGF-b TGF-a EGF IL1 TNF FGF IFN Clula origen Plaquetas, macrfagos, endotelio, msculo liso Plaquetas, neurtrfilos, linfocitos, macrfagos Macrfago activado, plaquetas, queratinocitos Plaquetas, plasma Macrfagos, linfocitos Macrfagos, mastocitos, linfocitos T Macrfagos, gla Linfocitos, fibroblastos Funcin Proliferacin fibroblastica, quimiotaxis, activacin de neutrfilos y macrfagos; angiognesis Proliferacin fibroblstica, quimiotaxis, angiognesis indirecta. Proliferacin fibroblastica y epitelial Prolifercin epitelial y fibroblstica, formacin de tejido de granulacin. Proliferacin fibroblstica, liberacin de colagenasas, quimiotaxis Proliferacin fibroblstica Proliferacin epitelial y fibroblstica, depsito de matriz, contraccin y angiognesis Inhibicin de la sntesis de colgeno y la proliferacin de fibroblastos

CURACIN DE LAS HERIDAS El proceso de curacin de las heridas se puede dividir, de forma didctica, en tres fases. Fase temprana: hemostasia e inflamacin. Fase intermedia: proliferacin mesenquimal, migracin, epitelizacin y angiognesis. Fase tarda: sntesis de colgeno, contraccin y remodelacin de la herida.

Figura 1 Fase temprana Hemostasis: Tras una herida lo primero que ocurre es la hemorragia, y la curacin de la misma pasa por realizar una buena hemostasia. En primer lugar se forma un cogulo de fibrina y plaquetas que cierra los vasos daados, esto da lugar a una red donde quedan atrapadas los hemates. La formacin de la fibrina es la consecuencia de la activacin de la cascada de la coagulacin por sus dos vas, intrnseca que es activada por el contacto con superficies extraas, y se inicia con la activacin del factor XII; y extrnseca que se inicia por la exposicin del factor tisular que activa el factor VII. Ambas vas llegan al punto comn de la activacin de la trombina, enzima que activar la fibrina. Se forma una red por fibrina, vitronectina, procedente del suero, y fibronectina, procedente del suero y de las plaquetas. Esta ltima protena facilita la unin de clulas y la migracin de stas usando la red a modo de ?rales de tren?. Su origen se encuentra en los fibroblastos y las clulas endoteliales. A la vez que sigue creciendo la red con ms fibrina y fibronectina, se aaden diferentes citokinas liberadas durante la fase temprana, que servir como reservorio de estos factores. Estas protenas tienen actividad sobre otras fases como en el caso de la trombina que estimula la permeabilidad vascular que se observa tras la lesin, y favorece la migracin hacia el intersticio de clulas inflamatorias. El resultado es la formacin de fibrina que estimular la migracin celular y la angiognesis. Cuando se expone el torrente sanguneo al colgeno vascular, las plaquetas se adhieren al colgeno y a la fibrina, proceso que implica a distintos receptores de superficie de integrinas, y se media por fibringeno, fibronectina, trombospondina y factor de von Willebrand, que proceden de los grnulos alfa de las plaquetas. Se produce entonces la liberacin de ADP, el cual en presencia de calcio, estimula la agregacin plaquetaria. Seguidamente se libera el contenido de los grnulos alfa rico en citokinas como: PDGF, TGF-b, TGF-a, bFGF, PDEGF y PDECGF. A modo de ejemplo sealar que la PDGF es una protena que deriva de los tumores, clulas endoteliales, y macrfagos. Presenta dos cadenas A y B, con 60% de homologa, que se agrupan dando tres isoformas cuya afinidad vara por dos tipos de receptores. La TGF-b deriva de las plaquetas, macrfagos, linfocitos, hueso y rin. Existen cinco subtipos, de los cuales slo 3 se encuentran en el humano. Su superfamilia incluye otras citokinas como activinas, inhibinas, protena morfogentica sea y otras. Se secretan en forma de propptido. Las plaquetas tambin liberan lisosomas y grnulos densos. stos ltimos liberan metabolitos del cido araquidnico, calcio, nucletidos de adenina y serotonina. Tanto los metabolitos del cido araquidnico como el factor de Hageman activan la produccin de bradiquinina y la cascada del complemento. La activacin de los mecanismos de hemostasia se limita a las zonas en las que el endotelio est alterado, puesto que en las zonas sanas produce prostaciclina (inhibidor de la agregacin plaquetaria). Adems la antitrombina III se une a la trombina y limita su actividad; as como la protena C degrada al factor V y VII. Inflamacin: La inflamacin es una reaccin vascular y celular inespecfica, que se produce como respuesta a un traumatismo, y cuyo objetivo es destruir microorganismos, material extrao y tejido necrtico; acondicionndolo para su reparacin. Los signos fsicos de la inflamacin fueron descritos por Hunter en 1794 como eritema, edema, dolor y calor. Son la consecuencia de los cambios que ocurren en la microcirculacin, fundamentalmente sobre las microvnulas. Tras la lesin aparece una intensa vasoconstriccin que contribuye a la hemostasia y produce blanqueo del rea lesionada. Est mediado por catecolaminas, el sistema nervioso simptico y las prostaglandinas. Este fenmeno desaparece en 10-15 minutos, siendo sustituido por vasodilatacin que genera eritema y calor. Se forman espacios entre las clulas endoteliales que permiten al plasma y a las clulas inflamatorias salir desde el torrente sanguneo al espacio intersticial, generando el edema. La vasodilatacin est mediada por histamina, kininas, prostaglandinas y probablemente leukotrienos. El aumento de la permeabilidad est mediada por histamina, prostaglandinas y los productos de degradacin del complemento, siendo a su vez factores quimioatrayentes. La fuente principal de histamina en la herida es la clula cebada o mastocito, que adems secreta leukotrienos como C4 y D4, heparina, enzimas, metabolitos de las prostaglandinas y pptidos semejantes al factor de necrosis tumoral (TNF). Algunos productos liberados durante esta fase son quimioatrayentes para los leucocitos como son los

derivados del complemento, histamina, PGE2, leucotrienos, PDGF, TNF-a, productos de degradacin de la fibrina y el factor plaquetario 4, entre otros menos conocidos. Dos productos derivados de las plaquetas aumentan la expresin de CD11/CD18, una integrina de la superficie del neutrfilo que facilita la adhesin de estos a la pared del vaso, y la migracin hacia los tejidos daados. Los neutrfilos son los primeros leucocitos que encontramos en los tejidos lesionados, y se comportan como unidades defensivas. Tras fagocitar tejidos daados y bacterias son eliminados por los macrfagos. Las alteraciones en el pH, la inflamacin y el descenso de la presin parcial de oxgeno de los tejidos produce el dolor. Recientemente se ha sabido que los neutrfilos producen citokinas proinflamatorias que sirven de seales tempranas para activar a los fibroblastos y queratinocitos locales. El nmero de estas clulas aumenta durante 24-48 horas, disminuyendo a continuacin si la herida no se infecta. Los monocitos son atrados hacia el tejido daado mediante diferentes factores como fibronectina, colgeno, elastina, trombina y TGF-b. Una vez en el espacio extravascular se adhieren a la matriz extracelular gracias a los receptores de integrinas, expresando factor estimulante de colonias-1. En esta matriz provisional se activan gracias a la IL-2 y al interferon-sigma (IFN-s) derivado de los linfocitos T, as como de los estmulos procedentes de los microorganismos implicados y del PDGF. Una vez activados, los macrfagos fagocitan residuos como bacterias y tejido necrtico al tiempo que secretan diferentes enzimas, como elastasas y colagenasas entre otras, para desbridar el tejido lesionado. Los macrfagos constituyen una de las principales fuentes de citokinas que estn implicadas en la cicatrizacin, favoreciendo la proliferacin de fibroblastos y la sntesis de colgeno. Entre otras se puede destacar el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), la interleuquina 1 (IL1), el ? IGF1, TGF a y b; y por supuesto FGF. Los linfocitos producen factores esenciales para la cicatrizacin normal, como son el HBEGF, bFGF e IL2; al tiempo que realizan su funcin como responsables de la inmunidad celular y humoral. Los eosinfilos estn presentes en cantidades limitadas en la circulacin perifrica, pudiendo migrar al espacio extravascular, sintetizando TGFa. De todo esto podemos concluir que diferentes clulas desencadenan la respuesta inflamatoria de la cicatrizacin normal, siendo en primer lugar los neutrfilos, en las primeras 48h, para posteriormente ser sustituidos por los macrfagos hasta el quinto o sptimo da, momento en el que los fibroblastos cogen el relevo para conseguir la cicatrizacin de la herida. Fase intermedia Migracin de clulas mesenquimales y proliferacin Transcurridos entre el segundo y cuarto da tras la herida, los fibroblastos constituyen la clula fundamental del proceso. Son clulas que se encuentran en el tejido sano perilesional, y que atradas por citokinas de la fase temprana, migran hacia la herida. Ellos mismos, a su vez, van a ser fuente de otros reactantes que recluten ms fibroblastos y clulas musculares lisas entre otras. Para conseguir la migracin de las clulas hacia la herida, es necesario que se adhieran a la fibronectina, fibrina y vitronectina usando receptores de membrana de la familia de las integrinas. Este movimiento no slo va a estar condicionado por la presencia de factores quimiotcticos, sino que va desempear un papel importante la direccin de las fibras de la matriz inicial y la presencia de cido hialurnico.

Figura 2 Entre las citokinas que regulan la funcin de los fibroblastos encontramos: PDGF: factor quimiotctico para los fibroblastos y las clulas musculares lisas, y en la regulacin de la sntesis de los receptores de integrinas. En concreto el subtipo BB acta sobre la mitognesis de manera activa. Precisa un cofactor, de la familia de los IGF (peptido de cadena simple con homologa estructural con la insulina, que es producido por gran cantidad de clulas, entre ellas los fibroblastos, hepatocitos y macrfagos). TGF b: quimiotaxis de fibroblastos y regulacin de los receptores. EGF

LK Pptidos del colgeno y la fibronectina Angiognesis Consiste en la formacin de nuevos vasos all donde estos fueron lesionados. Requiere ciertos estmulos entre los que se encuentran los niveles altos de lactato, pH cido y el descenso de la presin parcial de oxgeno. Se inicia con el crecimiento de pequeas yemas procedentes de las vnulas perilesionales, y se detiene cuando entran en contacto unas con otras generando una nueva red. Una vez formada la red, es necesario que madure, mediante la agregacin de capilares que constituyen vasos de mayor calibre. La migracin de clulas endoteliales y la formacin de vasos se produce gracias a los cambios que ocurren en la matriz y en las paredes de los vasos, facilitado todo ello por los factores que secretan las propias clulas vasculares, as como la expresin de receptores del tipo integrina en la pared de las mismas. Entre estas citokinas se encuentran el FGF2 que es un potente estimulante angiognico, el FGF (cido y bsico), el KGF (factor de crecimiento queratinoctico, y otros menos conocidos. El TGFb en cambio, slo estimula a la clula endotelial una vez que esta cambia su fenotipo y se adquiere una forma curvada. Epitelizacin Se trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye la regeneracin de la barrera de proteccin. Su funcin en la curacin de las heridas adquiere el papel protagonista en la cicatrizacin de heridas de espesor pacial o abrasiones, as como en las quemaduras superficiales. La secuencia de eventos que acaban en la epitelizacin sera el engrosamiento de la membrana basal, la elongacin de las clulas, la liberacin de la membrana basal, la migracin en monocapa, la proliferacin y la diferenciacin. Para conseguir la migracin celular, las clulas expresan filamentos de actina que actan como el motor. Los desmosomas y los hemidesmosomas desaparecen. La expresin de receptores de integrinas en las clulas epiteliales permite que se desplacen sobre la matriz de la herida, si bien no son conocidos las seales que estimulan estos movimientos. Cuando la membrana basal est ntegra, las clulas migran sobre ella; ahora bien, cuando sta est daada, las clulas migran sobre la matriz provisional sin laminina ni colgeno IV, pero rica en fibrina, fibronectina y vironectina, al tiempo, que la clula epitelial aporta nuevos componentes a la matriz. Estos movimientos ceden cuando las clulas entran en contacto unas con otras, inicindose la formacin de la membrana basal y las conexiones con sta mediante hemidesmosomas. El ltimo paso es la proliferacin de stas clulas para conseguir un epitelio poliestratificado. Estos procesos estn controlados mediante citokinas del tipo: EGF, TGFa, HBEGF, IGF, FGF, KGF, TGFb (slo acta sobre la migracin). Los queratinocitos a su vez estn capacitados para la sntesis de metaloproteasas, que facilita la migracin; y cuya secrecin cesa cuando se produce la inhibicin por contacto. Finalmente, es necesario tener en cuenta que la epidermis neoformada no es igual a la intacta puesto que las crestas epidrmicas no son visibles; el epitelio es ms grueso en los mrgenes de la herida y en la zona central del rea reepitelizada. Fase tarda Sntesis de colgeno Se llama fibroplasia al proceso de sntesis de las fibras que componen la matriz, y que sustituirn la red inicial de fibrina. El mayor componente en proporcin es el colgeno, no slo en la piel normal, sino tambin en el tejido de granulacin y la cicatriz madura. Su sntesis aumenta de manera progresiva hasta la cuarta semana, momento en el que disminuye debido a que aumenta la destruccin mediante colagenasas. Distintos factores afectan a la sntesis de colgeno como son la edad, la tensin, la presin y el estrs. Tambin las citokinas influyen en la fibroplasia como son el TGFb (estimulante potente de su sntesis e inhibidor de la actividad de las proteasas), PDGF que influencia la expresin de TGFb, as como la sntesis de tejido de granulacin; FGF y EGF estimulan la sntesis, y se inhibe mediante glucocorticoides. Las fibras individuales de colgeno son solubles en suero salino, en cambio, cuando forman enlaces electrostticos durante la formacin fibrilar, disminuye la solubilidad. Estas fibras slo sern solubles a altas temperaturas y con cidos fuertes. Sntesis de otros comnponentes Dentro de ese grupo de otros componentes de la matriz extracelular encontramos: Proteoglicanos: condroitin sulfato, dermatan sulfato, heparan sulfato, queratan sulfato y otros, pero de ellos el ms comn es el cido hialurnico. Su principal fuente es el fibroblasto. Tienen la funcin de anclar protenas especficas, afectando a su funcin y que involucran a distintas citokinas como el TGFb y el FGFb. El PDGF estimula la sntesis de cido hialurnico, presentando un pico de mxima produccin alrededor del da 5-10 de cicatrizacin, descendiendo a partir de estos das, a cambio del aumento del dermatan y queratan sulfato. Fibronectina: juega un papel fundamental en el proceso de cicatrizacin, siendo componente primario de la matriz provisional. Una de sus funciones es facilitar el desplazamiento y migracin de

las clulas inflamatorias, as como de las clulas epiteliales. Su sntesis es estimulada por EGF, FGFb, PDGF y TGFb. Elastina: es el tercer componente fundamental, y su sntesis no es respuesta a la lesin. Marca la diferencia entre la piel normal y la cicatriz, puesto que sta ltima carece de elasticidad debido a la ausencia de esta protena. Contraccin La contraccin de la herida aparece sobre el 4 o 5 da, siendo mxima hacia el da 12 15, a un ritmo medio de 0.60-0.75 mm al da. La tasa de contraccin es dependiente de la forma de la herida y de la laxitud del tejido; de tal forma que en la espalda, nuca, nalgas y abdomen es ms aparente. El mecanismo por el cual se produce es discutido, aunque de lo que no hay duda es de que el miofibroblasto ocupa el papel protagonista. sta clula es un fibroblastos que expresa microfilamentos de actina y tiene un ncleo multilobulado. Aparecen hacia el tercer da tras la produccin de la herida y persisten hasta la tercera semana. Los miofibroblastos se concentran en los mrgenes de la herida, y actan como un esfinter, en un proceso que no depende de la sntesis de colgeno. Se puede afectar por la radioterapia, las drogas citotxicas, vendajes y productos tpicos que pueden inhibir la contraccin, as como se puede beneficiar de la colocacin de un injerto de piel total de manera temprana, que acelera la desaparicin de los miofibroblastos de los bordes de la herida. Entre las citokinas que influencia el proceso encontramos: TGFb: facilita la contraccin y la diferenciacin hacia miofibroblasto. PDGF: estimula la contraccin por mecanismo TGFb dependiente. FGF: estimula la contraccin. IFN-g: inhibe el proceso. Remodelacin Tras 21 das de cicatrizacin, la acumulacin de colgeno es estable. Su sntesis est regulada a travs del propio colgeno de la matriz, IFNg, TNFa y TGFb. En estos momentos la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz es de un 15% respecto a la piel normal. A partir de la tercera semana el remodelado de la matriz ser el proceso responsable del aumento en la fuerza tensil, alcanzando el 80% a los seis meses, siendo ste el mximo esperable. El colgeno de nueva sntesis presenta algunas diferencias con respecto al colgeno de la piel normal, entre las cuales se encuentran:
Normal Tridimensional 12-30 mcm Disperso Organizadas Presente Muy soluble Cicatriz Unidimensional 2-10 mcm Compacto Desorganizadas Ausente Poco soluble

Organizacin Tamao de la fibra Densidad Fibrillas Birrefringencia Solubilidad

Para conseguir el remodelado de la cicatriz entran en juego numerosas enzimas del grupo de la metaloproteasas con actividad colagenoltica. Entre ellas encontramos: MMP1 o colagenazo intersticial: acta sobre el colgeno tipo I, II, III, X, XIII. MMP2 o gelatinasa: degrada el colgeno desnaturalizado de cualquier tipo, as como el tipo V y XI. MMP3 o estromelisina: es capaz de degradar el proteoglicanos, colgeno III, IV, V, VII y IX. Hialuronidasa. Estn influenciadas por diferentes citokinas como TGFb, PDGF, IL1 y EGF. Este proceso obtendr resultados visibles con el cambio de textura, grosor y color; y que contina despus de los primeros seis meses hasta el primer ao.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN Edad La velocidad de cicatrizacin es inversamente proporcional a la edad del paciente. En los nios adems, existe cierta tendencia a producir cicatrices hipertrficas. Tratamiento traumtico de los tejidos El proceso de cicatrizacin comienza cuando se han retirado todos los tejidos desvitalizados de la superficie cruenta. La sutura no debe ser muy apretada ni cerca de los bordes (para no isquemizarlos). Los hematomas retardan el proceso, porque se comporta como un cuerpo extrao.

La sutura irreabsorbible produce menor reaccin del tejido favoreciendo la cicatrizacin. Los pegamentos y los steri-strip si no penetran en la herida tambin favorece la reparacin. Nutricin La malnutricin severa (prdida de peso superior a 30%), la deficiencia de metionina, cistina y lisina retardan la neovascularizacin, la sntesis de colgeno y proteoglucanos y la remodelacin. Oxgeno Es un elemento necesario para la funcin leucocitaria, la migracin y la multiplicacin celular, la sntesis de colgeno y la formacin de puentes intermoleculares. Hormonas, vitaminas y minerales Hormonas: La GH y los andrgenos favorecen la cicatrizacin. Se produce un aumento de stas en la sangre tras una herida, razn por la que una segunda herida tras 8-15 das cicatriza con ms rapidez que la primera. La serotonina y la bradicinina estimulan el proceso. Vitaminas: La administracin de cido ascrbico en cantidades superiores a los requerimientos diarios normales parece acelerar el proceso reparador. La vitamina A favorece la epitelizacin, sntesis de proteoglucanos, debilita enzimas lisosmicas y la migracin de macrfagos. Es un cofactor para la sntesis de colgeno y revierte algunos de los efectos de los corticoides. La vitamina E posee un efecto antiinflamatorio simila al de la cortisona, y en grandes dosis puede alterar la funcin de macrfagos y disminuye la acumulacin local de colgeno y la gangncia de fuerza tensora. La deficiencia de piridoxina y riboflavina retarda la reparacin. Minerales: Para que un paciente anmico mantenga la capacidad de reparar con nomalidad los tejidos basta con que su volumen sanguneo sea normal. El cinc es un metal con gran relevancia en el proceso dela cicatrizacin. Se habla de deficiencia de cinc cuando el nivel srico es menor de 100 ?g/mL, y su consecuencia es la inhibicin de la proliferacin epitelial y fibroblstica. Dosis de 200 mg/12h de sulfato de cinc favorece la reparacin. La deficiencia de cobre supone la alteracin de la cicatrizacin. La ausencia de manganeso retarda la formacin de tejido conectivo. Frmacos Corticoides: inhiben la colagenolisis, alteran la reaccin inflamatoria, interfieren la epitelizacin, inhiben la neovascularizacin y la contraccin, disminuyen la produccin de colgeno. Estos efectos se hacen ms evidentes en las heridas dejadas para cierre por segunda intencin, y pueden ser parcialmente revertidos mediante la administracin de vitamina A (25000 U/d). Siempre que sea posible se debe retrasar la administracin de corticoides al tercer da, porque a partir de ese momento slo resta la epitelizacin y la contraccin. Povidona al 1%, cido actico 0.25% y el perxido de hidrgeno al 3% son altamento letales para los fibroblastos cultivados. Si la povidona se da al 0.1% mantienen su capacidad bactericida y no interfiere con la cicatrizacin. La neosporina, sulfadiacina argntica y el benzoilperxido 10-20% aceleran la epitelizacin, mientras que la furazona y la vaselina la retardan. La penicilina favorece la destruccin de colgeno por las colagenazas. Por esta razn podra ser de utilidad en el tratamiento de cicatrices hipertrficas y queloideas. La adrenalina altera las defensas locales, y potencia la infeccin. La progesterona favorece la angiognesis pero deprime la fibroplasia, mientras que os estrgenos inhiben ambos procesos, que se contrarresta por la 19-noretisterona (nandrolona). La testosterona y sus derivados aumentan la produccin de colgeno. Enfermedades asociadas La nicotina interfiere la fase inflamatoria, evita la transformacin en fibroblastos de precursores sanguneos. La presencia de bacterias en nmero reducido acelera la cicatrizacin, si bien las infecciones clnicas la retrasan por la disminucin de oxgeno por consumo, y por el aumento de colagenazas. El Streptococo hemoltico y la Pseudomona destruyen el tejido neoformado y retarda la cicatrizacin. La prdida sangunea aguda retrasa el aumento de tensin de la cicatriz. El hipertiroidismo disminuye la sntesis de colgeno y aumenta la degradacin, mientras que el hipotiroidismo retrasa ambas fases. La ictericia disminuye la angiognesis y el aumento de la fuerza tensil. Radioterapia En los primeros 5 das de la herida, se retrasa la angiognesis y la contraccin, as como la epitelizacin y la produccin de fibroblastos. Las incisiones producidas entre 4 y 7 semanas despus de la radioterapia no

presentan alteraciones de la cicatrizacin. Tras este perodo los tejidos pierden aporte sanguneo por la proliferacin de la ntima de los vasos locales, generando entonces alteraciones de la reparacin. Esta alteracin de la cicatrizacin se puede revertir con vitamina A, siempre que el tratamiento se inicie 2 das antes del tratamiento con radioterapia. Heridas fetales Se caracterizan por la ausencia de inflamacin y de polimorfonucleares, la presencia de monocitos y la ausencia de contraccin y epitelizacin de todas las heridas expuestas al lquido amnitico. Parecen estar relacionados con recuentos leucocitarios, tensin de oxgeno y factor estabilizante de la fibrina ms bajos. Diferentes observaciones en la ltima dcada han demostrado que las heridas fetales de origen traumtico o quirrgico, curan sin dejar cicatriz. Son numerosos los factores que pueden influenciar este proceso, agrupndolos en extrnsecos e intrnsecos. En cuanto a los primeros, no puede pasar por alto que la piel fetal est baada por lquido amnitico, que constituye un medio estril, rico en factores de crecimiento y componentes de la matriz, como cido hialurnico (AH) y fibronectina. Entre los factores intrnsecos hay que conocer en primer lugar que la tensin de oxgeno que llega a los tejidos perifricos es muy baja en comparacin con la piel adulta; en segundo lugar, la respuesta inmune a la agresin es de menor intensidad, con una menor respuesta de los granulocitos a las sustancias quimiotcticas. Los macrfagos parecen tener un papel fundamental en ese proceso de regeneracin de la piel daada durante el primer y segundo trimestre de gestacin, consiguiendo que la herida sea imperceptible en dos semanas. La matriz extracelular del feto es diferente en su composicin de la del adulto, de forma que podemos encontrar una mayor cantidad de cido hialurnico en la piel fetal. Y es ms, cuando ocurre una herida, en el caso del feto el depsito del mismo es continuo, a diferencia del adulto en el que el depsito es temprano, para disminuir en el tiempo. El lquido amnitico es otro factor relevante en la cicatrizacin fetal, gracias a su alto contenido de AH. Estudios experimentales con lquido amnitico de conejo, demostraron que ste era capaz de inhibir la contraccin de los fibroblastos. Algunos factores de crecimiento como el TGF-b, que en individuos adultos provoca el aumento de la sntesis de protenas de la matriz, induce en el feto fibrosis e inflamacin. Se ha encontrado esta citokina en niveles superiores a las normales en las heridas fetales, si bien es probable que su actividad biolgica est disminuida gracias a sustancias neutralizantes. Adems la cantidad relativa de las diferentes isoformas del TGFb, pueden conducir a diferentes resultados de la cicatrizacin, siendo el TGFb-beta2 la isoforma predominante cuando prevalece la regeneracin sobre la cicatrizacin. Otros factores Temperatura: se favorece en ambientes clidos (no ms de 30?C). Este efecto se revierte con la denervacin del rea lesionada. La simpatectoma gracias a la vasodilatacin produce un aumento de la temperatura. Envejecimiento: retarda todas las fases. Criociruga, cauterio, custicos, cidos, hemostsicos y lser: retarda la cicatrizacin, en especial ste ltimo que disminuye la ganancia de tensin de la herida. Lser YAG suprime la produccin de colgeno (utilidad en el queloide) Miel: disminuye el edema perilesional, bactericida, favorece la neovascularizacin y ayuda al desbridamiento. Inmovilizacin: favorece la cicatrizacin. Estimulacin elctrica: corriente directa pulstil favorece la cicatrizacin. Tipo de piel: las pieles que contienen glndulas sebceas hipertrficas e hiperactivas presentan una mayor tendencia a formar escaras anchas e irregulares. Es el tipo de piel que encontramos en la regin distal de la nariz, frente y en la mejilla.

BIBLIOGRAFA 1. Coiffman, F. (1997): Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. Tomo I.Ed. Masson, Barcelona. 2. Peacock E.E., Cohen I.K. (1992): Wound Healing. En: McCarthy : Plastic surgery. Tomo I. 3. Benavides, J.A.; Garca, F.J.; Guadarrama, F.J. et al. (1998): Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas-Hospital 12 de octubre. Ed Ene Publicidad S.A., Madrid. 4. EthiconR (1993): Manual del Cierre de Heridas. Johnson&Johnson, Madrid. 5. Lawrence W.T. (1998): Physiology of the acute wound, Clin Plast Surg 25(3): 321-340. 6. Nwomeh B.C.; Yager D.R.; Cohen I.K. (1998): Physiology of the chronic wound, Clin Plast Surg 25(3): 341-356. 7. Glat P.M., Longaker M.T. (1997): Wound Healing; en Grabb and Smith?s Plastic Surgery, 5 edicin, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia. 8. Nedelec B, Tredget E.E., Ghahary A. (1998):Biologa molecular de la curacin de la herida tras el trauma trmico: papel de factores de crecimiento fibrognicos y antifibrognicos. En: Lorente J.A., Esteban A.: Cuidados intensivos del paciente Quemado, Springer-Verlag Ibrica, Barcelona.

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 3. INJERTOS (CTANEOS, DERMOGRASOS, TENDINOSOS, NERVIOSOS, SEOS, CARTILAGINOSOS Y VASCULARES). Raquel Prez Fernndez. Residente de 2 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Jos Miguel Labrador Molina. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Pstica y Reparadora del Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Francisco Lara Garca. Mdico Adjunto.Servicio de Ciruga Pstica y Reparadora del Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Andrs Marcos Vivas. Residente de 5 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Juan Carlos Hijano Mir. Residente de 4 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Rosina Martnez Gonzlez-Escalada. Residente de 1 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Manuel Cabrera Morales. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

INJERTOS Un injerto es parte de un tejido que se separa de su zona dadora o donante, privndola completamente de su aporte sanguneo antes de transferirlo al lecho receptor del que se deber nutrir. Clasificacin Segn su procedencia: Autoinjerto- del mismo individuo. Isoinjerto ? de gemelo univitelino. Homoinjerto o Alloinjerto- de la misma especie. Heteroinjerto o Xenoinjerto- de distinta especie. Segn su composicin: cutneos (epidrmicos y drmicos) fascia y tejido celular subcutaneo. tendinosos. nerviosos. vasculares. seos y cartilaginosos. Inmunologa El rechazo del injerto se produce porque el receptor reconoce como extrao a este. Esto ocurre por la existencia de antgenos llamados de histocompatibilidad que se encuentran en la superficie celular . Su concentracin vara de unos tejidos a otros, por tanto la supervivencia del injerto va a depender de la disparidad de estos entre el tejido receptor y donante. Existen dos tipos de rechazo: tipo 1- Los antgenos del tejido donante no son reconocidos como propios, lo cual desencadena una respuesta hstica, caracterizada por edema, vasodilatacin e infiltrado de macrfagos y linfocitos que son las clulas mediadoras del reconocimiento del antgeno. tipo 2- ya ha habido un reconocimiento previo de los antgenos del tejido donante, quedando almacenado en los linfocitos memoria la posibilidad de la producin de anticuerpos especficos, desencadenando una respuesta humoral con rechazo inmediato.

INJERTOS CUTNEOS Un injerto cutneo consiste en epidermis y parte de dermis que se transfiere a una zona receptora, tras separarla de su aporte sanguneo. Siendo una opcin para la cobertura de prdidas cutneas que no permiten un cierre primario. Anatoma cutnea La piel, nuestra cubierta externa, indispensable para la vida, consta de tres capas bien diferenciadas:

permiten un cierre primario. Anatoma cutnea La piel, nuestra cubierta externa, indispensable para la vida, consta de tres capas bien diferenciadas:

Figura 1. Espesor de injertos cutneos y estructura cutnea.(1) injerto de piel de espesor parcial.(2) injerto de piel de espesor total.(3) glndula sudorpara.(4) glndula pilosebcea. Epidermis Se trata de un estrato poliestratificado (200 micras de espesor mximo); procedente embriolgicamente del ectodermo. Carece de vasos por lo que la dermis le es indispensable para nutrirse. Tiene una capa germinativa que se multiplica y a la vez va queratinizndose hasta eliminarse en la capa ms externa. Dermis Capa de espesor variable (1-2 mm) que est separada de la epidermis por la membrana basal. Procedente embriolgicamente del mesodermo. La unin dermoepidrmica es muy contorneada, dibujando crestas y papilas drmicas. En la dermis se distinguen dos capas: dermis papilar y reticular. Adems hay en ella: Vasos sanguneos y linfticos, estructuras nerviosas (corpsculos de Meissner y Pacini), clulas musculares lisas y estriadas. Hipodermis Tejido conjuntivo laxo bajo la dermis, que segn la localizacin contiene ms o menos tejido adiposo, estando ms o menos firmemente sujeta a fascias, aponeurosis o periostio subyacente. Anejos cutneos Glndulas sudorparas ecrinas, apocrinas y folculos pilosebceos. Uas- zona de piel con clulas queratinizadas, aplanadas. Funciones: La piel no es uniforme en toda su superficie, pues se adapta a las funciones que debe cumplir: proteccin, termorregulacin, sensacin, secrecin y excrecin. Clasificacin Se dividen segn su espesor en: Injertos de espesor parcial (Ollier-Thiersch) Formados por epidermis ms dermis de forma parcial. A su vez pueden subdividirse en finos, intermedios y gruesos, dependiendo del grosor drmico. Normalmente su espesor vara entre 0.30 a 0.45 mm.Cuanto ms delgado es el injerto, mayor ser la posibilidad de que sobreviva en el lecho receptor, ya que el tejido que debe recibir nutricin es de bajo espesor; sin embargo ste tendr una mayor fragilidad ante el traumatismo. El lecho donante de un injerto fino reepiteliza ms rpidamente que uno grueso en el que no quedan elementos cutneos accesorios. Injertos de espesor total (Wolfe) Formados por epidermis ms dermis de forma total. Este tipo de injerto despus de su trasplante, adquiere una textura, coloracin ms parecida a la de la piel que lo rodea, por lo que son ms usados para defectos en la cara, que generalmente son pequeos y permiten un cierre directo de la zona donante. Supervivencia del injerto cutneo Depende de varios factores: Vascularizacin Un injerto necesita para sobrevivir un lecho receptor bien vascularizado. Por tanto, si tenemos como lecho receptor elementos avasculares como hueso sin periostio, cartlago sin pericondrio o tendn sin paratendn, el injerto colocado en contacto con ellos no podr nutrirse. Tambin tejidos irradiados o bien tejido de granulacin de larga evolucin de caractersticas fibrticas son malos receptores de injertos. Se han descrito 3 fases sobre la nutricin de un injerto: Circulacin plasmtica: A partir del contacto del lecho con el injerto, este empieza a tomar el lquido plasmtico que se absorbe por accin capilar del lecho receptor. Inoculacin de vasos sanguneos: Durante las primeras 48 horas se forman conductos

como lecho receptor elementos avasculares como hueso sin periostio, cartlago sin pericondrio o tendn sin paratendn, el injerto colocado en contacto con ellos no podr nutrirse. Tambin tejidos irradiados o bien tejido de granulacin de larga evolucin de caractersticas fibrticas son malos receptores de injertos. Se han descrito 3 fases sobre la nutricin de un injerto: Circulacin plasmtica: A partir del contacto del lecho con el injerto, este empieza a tomar el lquido plasmtico que se absorbe por accin capilar del lecho receptor. Inoculacin de vasos sanguneos: Durante las primeras 48 horas se forman conductos vasculares en la red de fibrina que una el injerto con su lecho. Formacin de nuevos capilares: A la vez que se establece flujo entre los vasos antiguos, hay neoformacin de capilares entre el lecho y el injerto, junto con una red paralela de linfticos. Contacto lecho receptor ? injerto Este contacto es necesario para una buena vascularizacin. En las primeras horas ya aparece una red de fibrina que mantiene unidas ambas superficies. Hay varios factores que influyen en este contacto: Tanto una excesiva como deficiente (arrugas) tensin entre injerto y lecho receptor provoca una disminucin del contacto. El acmulo de lquidos (sangre, suero y pus) separan al injerto del lecho receptor. La movilidad entre ambas superficies daa capilares que crecen entre ellos. Tejido de granulacin del lecho receptor En la evolucin de las heridas se forma un tejido de granulacin que si es de larga evolucin, se convierte en fibrtico y con mala vascularizacin; por lo que debe ser extirpado antes de ser injertado. Indicaciones Los injertos de piel pueden utilizarse para cualquier defecto con mala vascularizacin, que dificulte la granulacin del tejido. A veces los injertos pueden aplicarse de forma temporal para proteger una zona que posteriormante precisar una cobertura ms estable. Heridas en la cara: se emplean injertos de espesor total para defectos de tamao intermedio, debido a que son ms estticos y se puede hacer cierre directo de la zona donante. Zonas de flexin: superficies que necesitan cuidados especiales (inmovilizacin) para prevenir la aparicin de contracturas. Tratamiento de quemaduras: Los injertos de piel parcial son los preferidos para reemplazar la piel quemada de manera superficial; incluso si estos son finos se podra recoger una ?nueva cosecha? de lal zona donante en 2-3 semanas. Cobertura de zona donante: cuando no reepiteliza por s sola. Reemplazamiento de mucosas: Los injertos de espesor parcial son los ms utilizados para cubrir defectos de mucosas como la faringe, nariz y vagina, sin embargo hay tendencia a la retraccin de estos por lo que es necesario la utilizacin de moldes. Aunque para reemplazar defectos de conjuntiva es mejor el injerto de mucosa bucal recogido con el dermatomo de Castroviejo, evitando as irritacin corneal. Cierre de duramadre expuesta, pericardio y pleura: Slo los injertos de piel parcial sobreviven en estas zonas. Zonas donantes El color, la textura, vascularizacin, grosor y naturaleza de la piel varan de una zona a otra; por tanto cuanto ms cercana est la zona donante de la receptora ms se parecern. Las zonas situadas por encima de la lnea clavicular tienen ms similitudes a la cara.

Figura 2. Zonas donantes para injertos cutneos.(1) injertos de piel parcial. (2) injertos de piel total. Regin retroauricular: excelente para suministrar injertos para la cara, pudindose obtener tamaos de 2 cm de dimetro con cierre directo. Regin supraclavicular: casi tan buena como la retroauricular para injertos de piel total, aunque tambin pueden tomarse de espesor parcial. Prpado superior: puede utilizarse para pequeos defectos, ya qe slo se puede obtener una elipse

Figura 2. Zonas donantes para injertos cutneos.(1) injertos de piel parcial. (2) injertos de piel total. Regin retroauricular: excelente para suministrar injertos para la cara, pudindose obtener tamaos de 2 cm de dimetro con cierre directo. Regin supraclavicular: casi tan buena como la retroauricular para injertos de piel total, aunque tambin pueden tomarse de espesor parcial. Prpado superior: puede utilizarse para pequeos defectos, ya qe slo se puede obtener una elipse pequea para evitar deformidades. Zona anterior de la mueca: Excelente para la toma de injertos de espesor total para cubrir pequeos defectos de los dedos, permitiendo un cierre directo de la zona donante. Pared abdominal, regin gltea y extremidades: son las zonas ms usuales para la toma de injertos de piel parcial. Suelen adquirir un color amarillento /pardo, pigmentndose por los rayos UV. Siempre que sea posible la zona donante la eligiremos de zonas que se puedan ocultar por la ropa. Prepucio y labios mayores: la pigmentacin de esta piel la hacen la idnea para recontruccin de areola y pezon. Preparacin de los injertos Toma de injertos de piel parcial Hay bsicamente 3 tipos de instrumentos de forma general: Cuchilla de Humby: posee un calibrador por el que podemos regular el grosor del injerto. Escalpelo Blair o Ferris-Smith- grandes hojas sin calibrador. En ambos se facilita la toma tensando la piel y lubrificndola con vaselina. El movimiento de la cuchilla debe ser con movimientos suaves y largos sin prestar excesiva atencin al moviento hacia delante. Dermatomo tipo tambor: D. de Padgett-Hood: es el protipo de estos dermatomos cuya ventaja es la obtencin de injertos de grosor uniforme. Consta de una hoja rotatoria que se mueve adelante y otras hacia la superficie del tambor para cortar el injerto de grosor deseado. La zona donante se prepara aplicando un cemento para que la piel se una al rodillo. Tiene como ventaja l poder cortar injertos con una forma exacta. Otros dermatomos de este tipo son el D. de Reesse (ms elaborado) y D. Schuchardt (que se adhiere a la piel sin sustancia adhesiva). Dermatomos elctricos: accionados con motor, obtenindose con ellos tiras extensas del tronco y las extremidades. D. de Brown: Posee una hoja intercambiable que se mueve de adelante y atrs como una mquina cortadora, pudiendo fijar un grosor determinado. D. de Stryker (similar al de Brown), D. de Castroviejo (obtiene injertos mucosos) y D. de Padgett (motor en el mango). Toma de injertos de piel total Los injertos de piel total se obtienen cortando la piel en profundidad hasta la dermis con forma elptica con bistur. Cuando la piel de la zona donante es irregular es til inyectar solucin salina para identificar el plano de corte. Una vez cortado se desengrasa con tijeras curvas, y se cierra de forma directa la zona donante. Aplicacin Posteriormente estos injertos pueden aumentar su tamao si se mallan, aplicandose injertos mallados en defectos extenso, con escasez de zonas donantes, mal hemostasia y lecho receptor malo. Tambin otras formas de aplicacin es en lmina y en sello (poco utilizados en la actualidad). Cuidados postoperatorios Injerto. Inmovilizacin de injertos. Curas Uno de los mtodos ms saticfactorios para inmovilizar el injerto es ponindolo inmediatamente en contacto con el lecho receptor mediante una cura anudada; que consiste en gasas con sutura anudada por encima, quedando una ?bola? de cura. Esta no debe levantarse en 5-6 das. Otra forma de inmovilizar injertos en extremidades es usando una cura compresiva con vendaje elstico. Frulas: Utilizadas en injertos en zonas de flexin donde la contraccin de estos es mayor, mantenindolas hasta meses de una forma intermitente. Evacuacin de seromas / hematomas: Ante la sospecha de aparicin de acumulo de lquido debajo del injerto, debe examinarse al 2-3 da y evacuar hasta que no quede exudado. Injerto infectado: No suele dar fiebre en las primeras 24 horas, lo hace al 2-3 da. Los cuidados locales de la herida incluyendo el desbridamiento de restos necrticos son esenciales para obtener una buena evolucin Zona donante La zona donante de espesor parcial cura de forma espontnea por un proceso de reepitelizacin (las clulas epiteliales que quedan en las unidades pilosebceas y las glndulas sudorparas migran hacia la superficie). Por tanto, cuanto ms delgado sea el injerto ms rpida ser la cicatrizacin. La forma ms habitual de curar la zona donante es cubrindola con gasa engrasada, gasas y vendaje elstico, y como regla general se empieza a retirar la capa externa de la cura entre las primeras 24-72 horas. A medida que progresa la epitelizacin cae la cura de la zona donante, que una vez expuesta en su totalidad precisar hidratacin. Otro mtodo ms actual es la utilizacin de un material adhesivo (como apsitos hidrocoloides y de otro tipo) que se une a la piel manteniendo la zona hmeda. Esta cura se mantiene hasta la reepitelizacin completa. Caractersticas de la piel injertada

vendaje elstico, y como regla general se empieza a retirar la capa externa de la cura entre las primeras 24-72 horas. A medida que progresa la epitelizacin cae la cura de la zona donante, que una vez expuesta en su totalidad precisar hidratacin. Otro mtodo ms actual es la utilizacin de un material adhesivo (como apsitos hidrocoloides y de otro tipo) que se une a la piel manteniendo la zona hmeda. Esta cura se mantiene hasta la reepitelizacin completa. Caractersticas de la piel injertada Contraccin primaria: las fibras elsticas de un injerto hacen que este disminuya de tamao slo momentos despus de su corte. Como estas fibras se encuentran en la dermis, cuanto ms grueso es el injerto mayor ser su contraccin primaria. secundaria: el tejido cicatrizal hace que el injerto se contraiga y que disminuya su rea de manera permanente, siendo mayor cuanto ms delgado es el injerto y sobre todo en zonas de flexin. Este tipo de contraccin se produce entre el 10 da y 6 meses Coloracin Los injertos obtenidos de zonas supraclaviculares, suelen mantener un color rosado normal y los de regiones inferiores adquieren un color amarillento/parduzco. Adems cuanto ms delgado es el injerto ms diferente es en su coloracin comparndola con la piel que rodea la zona receptora. Anejos cutneos Si el injerto incluye folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas, estas seguiran funcionando; ocurriendo esto habitualmente en injertos de piel parcial gruesos y en los de piel total. Sensibilidad Aparece una reinervacin que primero es por conexiones directas entre fibras nerviosas del lecho receptor y del injerto y despus por invasin de terminaciones nerviosas nuevas. Se recupera en primer lugar la sensibilidad tctil, despus la dolorosa y por ltimo la trmica. Esta se completa en un periodo de 4 semanas a 5 meses, aunque puede alargarse hasta un ao. Homoinjertos y heteroinjertis La piel es un rgano fuertemente antignico y que al trasplantarse provoca un rechazo atribuido a anticuerpos especficos. Aun as, se ha demostrado que el uso de homoinjertos podra ser beneficioso en grandes quemados sin zonas de piel donante para autoinjertar. El estado de inmunodeficiencia en grandes quemados a veces retrasa el rechazo varias semanas. Se ha demostrado que tcnicas tales como el uso de injertos de piel parcial mallados con homoinjertos mallados tienen una mejor cicatrizacin en comparacin con injertos autlogos slos. Su uso no est muy extendido debido a la mala disponibillidad de los bancos de tejidos y al riesgo de transmisin de enfermedades. Tambin se ha usado cultivo de queratinocitos allognicos como cobertura temporal junto con inmunosupresores. El xenoinjerto de cerdo se ha usado comocobertura temporal, de forma similar a los alloinjertos, asociado a injertos autologo en grandes quemados. La aplicacin de dermis xenogentica tambin se ha encontrado viable como preparacin de la herida para el injerto por la estimulacin de la formacin del tejido de granulacin. Burke ha descrito una piel artificial con colgeno bovino y fibroblastos.

INJERTOS DE DERMIS, TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO Y FASCIA Los injertos de dermis, tejido celular subcutneo y fascia han sido utilizados para la cobertura de estructuras vitales, aumento de partes blandas, eliminacin de espacios muertos y reconstruccin de estructuras ligamentosas y fascias. Injertos de dermis Este injerto consta de capa profunda de dermis reticular completa y mnima cantidad de tejido celular subcutneo aportando glndulas y folculos pilosebceos. Los primeros casos (1913)-Loewe- utiliz injerto drmico para repara hernias y como sustituto tendinoso. Lexer- us injerto drmico para defectos nasales y de hlix. Estudios histolgicos (Peer): se comprueba que la entrada y crecimiento de vasos en el injerto aparece al 4 da, desapareciendo las g.sebceas a las 2 semanas y el folculo piloso a los 2 meses, sobreviviendo slo las glndulas sudorparas. Requisitos previos al injerto Zona donante adecuada Lecho receptor libre de infecciones Hemostasia meticulosa Inmovilizacin Zonas donantes

Figura 3. Zonas donantes para injertos dermograsos. Ingle, surco submamario, regin lateral del glteo, pliegue glteo, parte baja de abdomen. Complicaciones En estos injertos la contraccin secundaria provoca una prdida grande de masa. La complicacin ms frecuente sigue siendo el hematoma junto con la infeccin. Alloinjertos Heck (4) describi la utilizacin de alloinjertos congelados seguidos de la aplicacin de tripsina 5 das despus del injerto. Injerto de tejido celular subcutneo Injerto de clulas grasas y tejido conjuntivo. Clasificacin Pudiendo ser de: tejido adiposo tejido adiposo y dermis (dermograsos) trasplante de tejido adiposo con vascularizacin (epipln). Neuber (1813) realiz el primero en humanos. Histopatologa Hay 2 teoras: ?Host cell replaciment? (clulas grasa fagocitadas)-las c. grasas no sobreviven y los histiocitos fagocitan los lpidos formados por su descomposicin, convirtindose en nuevas clulas grasas. ?Cell survival? (clulas supervivientes)-mantiene que las clulas grasas sobreviven al trasplante. Indicaciones Cobertura de duramadre desnuda tras ciruga de columna vertebral Relleno de espacios tras enucleacin de rbita (dermograso) Reconstruccin de asimetras parciales congnitas Colgajo libre de epiplon para reparacin de scalps y contorno facial. (Mc. Clean-1972) Zonas donantes Ingle, pliegue interglteo. Tienen como ventaja ser zonas muy accesibles y con cicatriz poco visible. Normalmente existe una prdida de volumen del 50% en el primer ao, pero slo se debe hipercorregir un 20%, ya que el resto no lo tolera el paciente. El injerto dermograso se utiliza todava cuando se necesita una cantidad moderada de tejido, por ejemplo en el aumento tisular mandibular por defectos secundarios a parotidectoma. Recientemente, aparece una nueva aplicacin, tras la aparicin de la liposuccin, que consiste en la inyeccin de grasa para corregir depresiones en partes blandas. Injerto de fascia Mc. Arthur (1901)-primero en utilizar tiras de aponeurosis del m. oblicuo externo para la reparacin de h. inguinales. Kishner (1909)-usa fascia lata para la correccin de parlisis faciales. La fascia lata es el injerto ms usado. Se obtiene una tira de 10-15 mm, sin provocar una morbilidad significativa. Aplicaciones Correccin de: Parlisis facial Defectos del tabique nasal Fstulas ureterales Cobertura de implantes expuestos Trasferencia de fascia vascularizada Gracias a la microciruga, la fascia se puede transferir como colgajo libre. Brent (1)- usa fascia temporoparietal como colgajo libre para: reconstruccin de pabellon auricular -reconstruccin de partes blandas reparacin de defectos de tejidos de la mano scalp

INJERTOS TENDINOSOS

temporoparietal como colgajo libre para: reconstruccin de pabellon auricular -reconstruccin de partes blandas reparacin de defectos de tejidos de la mano scalp

INJERTOS TENDINOSOS Anatoma Los tendones poseen una organizacin externa muy precisa. Las fibras de colgeno estan dispuestas paralelamente formando haces apretados, denominados haces primarios que se agrupan en haces secundarios, entre los cuales se encuentran unas finas trabculas de tejido conjuntivo laxo que siguen hasta la superficie del tendn rodendolo y formando el paratendn; en cuyo interior se encuentran pequeos vasos y filetes nerviosos. A su vez, el tendon tiene una envuelta que facilita su deslizamiento sobre los tejidos en su recorrido, compuesta en los tendones flexores de los dedos de la mano, por poleas esenciales para el movimiento de flexin y que refuerzan su vana sinovial. Fisiologa ( Weiner y Peacok ?1971) Fase celular. Despus del injerto tendinoso aparece un tejido fibroso y de granulacin, que contiene eritrocitos, macrfagos y clulas inflamatorias (Gelberman ?1985) Fase de sntesis de colgeno. La sntesis de colgeno se detecta a los 6 das. El nmero de fibroblastos aumenta hasta las 2 semanas y a partir de aqu disminuye. Posteriormente se reorientan las fibras, (Potenza-1962) Fase de remodelacin. La funcin del tendn injertado depende sobre todo esta fase, en la que se establecen las uniones peritendinosas a las 8 semanas. Nutricin tendinosa Los tendones se alimentan por un doble sistema de vascularizacin directa y por un sistema de inhibicin, proveniente del lquido sinovial. Weber describi el mecanismo de ?bomba sinovial?, como forma de nutricin del tendn, lo que justifica la reparacin de la vana sinovial, cuando es posible, y la movilizacin precoz protegida para mejorar la nutricin y por tanto, la cicatrizacin del tendn. Cicatrizacin tendinosa En la comunidad cientfica existe controversia acerca de la procedencia de las clulas que intervienen en la cicatrizacin. La discusin gira en torno a si las clulas de la superficie del tendn (cicatrizacin intrnseca), o las clulas de tejidos que los rodean (cicatrizacin extrnseca) son los que producen los agentes necesarios para la cicatrizacin. Hoy da, se mantiene que ambos mecanismos de cicatrizacin coexisten en distinta proporcin segn la naturaleza del traumatismo y la agresin quirrgica. As, la cicatrizacin intrnseca ser dominante en presencia de seccin franca, reparada de la forma ms atraumtica posible, que restituya la estanqueidad del epitendn y la vana sinovial, permitiendo una movilizacin precoz para reactivar la bomba sinovial. Revascularizacin del injerto: El tendn injertado es avascular inicialmente, por lo tanto su supervivencia se debe a la revascularizacin posterior que primariamente se debe a la anastomosis de los vasos del injerto con los del lecho receptor, y secundariamente por el crecimiento de capilares que establecen una red vascular nueva. Zonas donantes Deben tener las siguientes caractersticas: estar siempre presente. ser consistente en sus 3 planos. suficientemente largo. accesible. no dejar dficit funcional en la zona donante. fuerte en su nueva funcin. Palmar menor Se trata de un vestigio muscular de 10-12 cm de largo que se encuentra inmediatamente por debajo de la fascia entre el palmar mayor y cubital anterior, y que se hace presente al oponer el 1 y 5 dedo de la mano. Hay agenesia en un 20% de los casos, y su ausencia predispone a la del delgado plantar. Tiene como ventaja tener un acceso excelente y no dejar secuelas funcionales; y como desventaja el ser demasiado corto para injertos de flexores, excepto del 1 y 5 dedos de la mano. Delgado plantar Tambin es un vestigio muscular, con tendn largo (10 cm) y msculo corto. Forma con los gastronemios y el sleo el grupo muscular superficial posterior de la pierna. No existe en 18% de los casos, y cuando esta presente en un 60% esta insertado en el T. Aquiles y en un 32% en el calcneo. Tiene como ventaja que se puede usar para injertos de flexores de los dedos y que no deja dficit funcional; y como desventaja que no es posible determinar su existencia preoperatoriamente. Extensor largo de los dedos del pie Surge del compartimento anterior proximal de la pierna. El tendn se forma sobre la parte inferior de la tibia hacia el retinculo extensor inferior. El tendn se divide en 4 fascculos,que pasan distalmente en el compartimento extensor inferior. Los tendones de 2, 3 y 4 dedos estan unidos al extensor corto de los dedos antes de llegar a sus insercin distal, por lo que al extraerlos no se

calcneo. Tiene como ventaja que se puede usar para injertos de flexores de los dedos y que no deja dficit funcional; y como desventaja que no es posible determinar su existencia preoperatoriamente. Extensor largo de los dedos del pie Surge del compartimento anterior proximal de la pierna. El tendn se forma sobre la parte inferior de la tibia hacia el retinculo extensor inferior. El tendn se divide en 4 fascculos,que pasan distalmente en el compartimento extensor inferior. Los tendones de 2, 3 y 4 dedos estan unidos al extensor corto de los dedos antes de llegar a sus insercin distal, por lo que al extraerlos no se produce disfuncin; sin embargo si se precias el tendon del 5 dedo, su cabo distal debe anastomosarse al extensor corto. Tiene como ventajas su presencia es fcilmente demostrable preoperatoriamente; se pueden extraer tres tendones; tiene un acceso excelente y es largo (12-15 cm de longitud). Sus desvantajas son el gran nmero de adherencias que se producen ya que esnecesario privar del epitendon para separar los tendones y que son necesarios dos campos operatorios. Flexor superficial de los dedos de la mano Es uno de los flexores extrnsecos de los dedos. Se divide en 4 tendones pasando por el retinculo flexor hacia la palma de la mano. Sus ventajas son que se encuentra siempre presente y que slo es necesario un campo operatorio. La desventaja con la que cuenta es que puede dejar una deformacin ?en cuello de cisne?. Reconstruccin tendinosa En los ltimos aos, la importancia de la envuelta tendinosa ha sido reconocida y detallada anatmicamente. Por ello las poleas deben reconstruirse siempre para prevenir el efecto de ?cuerda de arco?. Otro reequerimiento funcional es la reconstruccin del paratendn y asegurar as una buena nutricin del injerto. La fijacin del injerto se suele hacer primero en el cabo distal y posteriormente en el proximal, donde la tcnica de Pulverfaft (Figura 4) se utiliza con frecuencia; consiste en entrelazar el injerto la cabo tendinoso, cada pasada de injerto a travs del tendn se fijar con puntos en U utilizando hilo PDS 3/0. Por ltimo, para dar un perfil fusiforme a la sutura, el extremo del tendn se secciona ?en boca de pez? y las dos bandas se suturan entre s despus de rodear el injerto. La ventaja de esta tcnica de sutura, adems de dar solidez, es que permite una regulacin precisa de la longitud del injerto cuando ya se ha fijado su parte distal.

Figura 4. Tcnica de Pulvertaft. Sutura tendinosa utilizada entre dos cabos tendinosos de diferente calibre y en la anastomosis proximal de injerto tendinoso. Reconstruccin en dos tiempos En los traumatismos complejos hay conjuntamente fracturas, problemas cutneos, desvascularizacin y denervacin. Esto provoca la destruccin de poleas y espacios de deslizamiento. Por ello, Basset y Carrol (1963) describieron esta tcnica que consiste en implantar una banda de silicona en el trayecto tendinoso en un primer tiempo; y en un segundo realizar el injerto. Esta tcnica se utiliza en aquellos casos en los que hay un inadecuado lecho receptor. La neovana inducida por la varilla de silicona no tiene las caractersticas de la vana sinovial, aun cuando circula por ella un lquido de tipo sinovial. En realidad se trata de una reaccin fibroblstica tras el implante de la prtesis de silicona, que con el transcurso del tiempo tiende a involucionar y estabilizar su neovascularizacin. A partir de la 8 semana del implante las condiciones tisulares locales autorizan la introduccin del injerto. Trasferencia de tendon vascularizado Mediante tcnicas de microciruga se ha descrito la utilizacin del extensor corto del 1 dedo del pie con pedculo dorsal. Homoinjertos y heteroinjertos El tendn es una estructura con baja antigenicidad debido a que ste es relativamente hipocelular. Hay diversos mtodos para disminuir el rechazo como la tripsina, mercurio orgnico, irradiacin y liofilizacin. Algunos estudios, describen homoinjertos refrigerados usados en un segundo tiempo tras la insercin de la banda de silicona con buenos resultados.

con pedculo dorsal. Homoinjertos y heteroinjertos El tendn es una estructura con baja antigenicidad debido a que ste es relativamente hipocelular. Hay diversos mtodos para disminuir el rechazo como la tripsina, mercurio orgnico, irradiacin y liofilizacin. Algunos estudios, describen homoinjertos refrigerados usados en un segundo tiempo tras la insercin de la banda de silicona con buenos resultados. Los heteroinjertos tienen como incoveniente que el colgeno trasplantado entre especies induce una gran respuesta inmune. Smith realiz xenoinjertos de mamferos tratados con glutaraldehido en pollos, observando una buena cicatrizacin y falta de adherencias cuando la envuelta estaba intacta.

INJERTO NERVIOSO Anatoma Los nervios perifricos estn constituidos por fibras nerviosas perifricas mielnicas y amielnicas, agrupadas en fascculos. Cada fascculo est rodeado por perineuro. En el interior de cada fascculo y entre fibras nerviosas se encuentra el endoneuro. El conjunto de fascculos se halla mantenido por epineuro. Regeneracin nerviosa Depende de los siguientes factores: Mecnicos: cicatriz entre los cabos nerviosos y la presencia de cuerpos extraos disminuyen la regeneracin. Retraso en la reparacin: no en cuanto a la capacidad de regeneracin local, si afectando la reinervacin de tejidos. Edad: cuanto ms joven mayor capacidad de regeneracin. Tipo de nervio: siempre es mejor unir un nervio completamente sensitivo o motor, que un mixto. Nivel de lesin: uno de los ms importantes. Hay peor regeneracin cuanto ms proximal es la lesin. Causa de la lesin: cuanto ms traumtico peor. Indicaciones Los injertos estan indicados en toda prdida de sustancia que no pueda ser reparada por sutura directa sin tensin, a pesar de procedimientos de movilizacin y trasposicin del nervio. En una prdida de 4 cm el injerto se hace inevitable. No hay que dudar en elongar el trayecto de los injertos para ubicarlos en un entorno tisular de mejor calidad, porque esto asegura su revascularizacin a partir de las 24 horas. El reto de un injerto nervios es restaurar de forma apropiada el alineamiento sensitivo-motor. El problema se encuentra cuando el nervio proximal contiene diferente proporcin de fascculos motores y sensitivos que el distal; y adems es necesario identificar la orientacin apropiada mediante la diseccin distal, estimulacin y estudios histoqumicos. Tambin cuando los defectos nerviosos son demasiados extensos, el cirujano debe tener como prioridad la funciones del nervio y excluir las ramas no esenciales. Reconstruccin nerviosa Procedimientos de injertos troncular libre: es posible cuando el tronco nervioso va a ser sacrificado definitivamente.Se suelen revascularizar con mucha dificultad, por lo que es preferible transformarlos en injertos fasciculares por intraneurodiseccin. Por tanto, este tipo de injerto slo se justifica si est vascularizado. en cable: utilizados para la reparacin de n. digitales colaterales tomados del n. braquial cutneo interno. fasciculares: se utilizan prioritariamente para la reparacin de prdidas de sustancia de grandes troncos nerviosos. Tcnica Las vas de abordaje del nervio a injertar debe ser alejada de ste, para posibilitar una diseccin amplia y permitir aporte tisular para mejorar el lecho donde se colocar el injerto. La reparacin de las cabos nerviosos puede efectuarse segn 2 variantes: Millesi: esta tcnica consiste en la diseccin nerviosa a nivel de tejido sano y la separacin de los grupos fasciculares del nervio. Por lo general la organizacin de los nervios es polifascicular y excepcionalmente monofascicular. Si la organizacin es monofascicular no se necesita la diseccin del epineuro, en cambio si se recomienda en las distribuciones polifasciculares con el fin de separar cada zona de sutura; algo que puede alterar la vascularizacin del nervio y la disociacin de los fascculos aumentando el riesgo de fibrosis e invasin de colgeno. Cada cable se fija con uno o dos puntos de nylon de 9 10/0, esforzndose por respetar la dficil correspondencia de los grupos fasciculares entre los cabos.

Figura 5. Tcnica de injerto nervioso de Millesi. (1) Despus de la epineurectoma parcial y recorte por separado de los fascculos (2) se suturan con 1-3 puntos perineurales. El trayecto del injerto no es necesariamente la distancia entre los cabos nerviosos. A veces, se requier elongar el injerto con el fin de situarlo en un lecho ms vascularizado. La longitud del injerto debe calcularse con precisin colocando el miembro intervenido en extensin para evitar tensin sobre la zona de reparacin. Narakas: respeta la organizacin troncular de los nervios y realiza el injerto por pegado en monobloque de injertos fasciculares previamente unidos hasta obtener el dimetro de la seccin del nervio que debe repararse. Narakas secciona los cabos nerviosos en zona no cicatricial. Se busca con cuidado la orientacin normal del nervio, eventualmente con la ayuda de la vascularizacin epineural y de la distribucin fascicular. Para obtener un dimetro de injerto parecido al nervio lesionado, los cables se unen por los extremos y para ello se utiliza tissucol. Posteriormente mediante las cuchillas de Meyer o platino de refrigeracin se seccionan los extremos del injerto y se pega cada uno con el cabo nervioso correspondiente, respetando la orientacin general de los grupos fasciculares. Esta tcnica evita la intraneurodiseccin del nervio. El adhesivo nervioso evita la sutura, y permite una reconstruccin a medida del nervio. Pero tiene como inconveniente que es menos precisa la concordancia de grupos fasciculares. La longitud del injerto se mide con el miembro en extensin, siendo igual a la distancia la existente entre los cabos nerviosos + 2 cm suplementarios en funcin del trayecto del nervio.

Figura 6. Tcnica de injerto nervioso de Narakas. (1) Despus del recorte nervioso se mide la prdida de sustancia. (2) El injerto nervioso se une hasta obtener un dimetro aproximado al nervio a injertar. (3) El recorte del injerto se realiza con clamps ranurados de Meyer. (4) El injerto se fija a los cabos nerviosos con Tissucol. Zonas donantes N. safeno externo o n. sural El nervio ms frecuentemente utilizado es el n. Safeno externo o n. sural, que en el adulto puede dar 30-40 cm de injerto. El nervio se encuentra adyacente a la v, safena externa . Su abordaje es mediante una incisin retromaleolar y otra a 16 cm del maleolo externo, que permite ver su unin con el n.accesorio del n. sural, que cuando es de un diametro adecuado, tambin el til su extraccin, en prdidas extensas. El rea resultante de anestesia en la zona lateral del pie se recupera con el tiempo gracias a ramas colaterales.

N. safeno externo o n. sural El nervio ms frecuentemente utilizado es el n. Safeno externo o n. sural, que en el adulto puede dar 30-40 cm de injerto. El nervio se encuentra adyacente a la v, safena externa . Su abordaje es mediante una incisin retromaleolar y otra a 16 cm del maleolo externo, que permite ver su unin con el n.accesorio del n. sural, que cuando es de un diametro adecuado, tambin el til su extraccin, en prdidas extensas. El rea resultante de anestesia en la zona lateral del pie se recupera con el tiempo gracias a ramas colaterales. N. Braquial cutaneo interno o braquioradialis Se encuentra entre triceps, biceps y adyacente a la v. baslica, dando 2 ramas anterior y posterior. Se realiza par a su abordaje una incisin oblicua a unos 5 cm de la epitrclea para obtener injertos cortos; si se necesitan injertos largos se realiza una incisin axilar para coger el nervio desde su origen hasta el pliegue del codo (20 cm). Es preferible obtener la rama anterior porque el dficit sensitivo que ocasiona es solamente sobre la zona anterior del antebrazo. N. Braquial cutaneo externo Se encuentra adyacente a al v.ceflica a lo largo del m. braquioradial. Se obtiene un mximo de 8 cms de injerto, y la prdida sensitiva es insignificante debido a la distribucin solapada de la rama sensitiva del radial. N. Radial (rama sensitiva) Laterales y posteriores del muslo N. Interseo posterior Es muy til para los defectos cortos , como el del n. colateral digital. Lecho nervioso Los injertos nervioso se revascularizan por crecimiento directo de los capilares hacia el interior. Por lo tanto, el dimetro del injerto es el componente ms importante en la supervivencia de ste. Para maximizar el potencial regenerativo hay que tener un cuidado especial en la reparacin y reconstruccin del nervio con una buena vascularizacin del lecho. Se ha demostrado que una atencin dirigida a reparar las lesiones concomitantes al mismo tiempo que se repara el nervio mejora ostensiblemente los resultados. (Leclercq 1985). As, para suplir zonas desvascularizadas pueden ser necesaria el uso de colgajos libres. (Hess 1987). Injerto nervioso vascularizado Este tipo de injerto est indicado cuando se necesitan injertos nerviososs extensos o cuando el lecho receptor est pobremente vascularizado. Tericamente, el injerto vascularizado tiene asegurado un soporte vascular. Esto evita un periodo de revascularizacin y limita la fibrosis secundaria a la isquemia. Una vascularizacin asegurada promueve una regeneracin axonal rpida y promueve la reinervacin. Segn la configuracin del pedculo vascular dominante, hay 5 tipos de aporte vascular al nervio perifrico, segun Taylor: Tipo A: ideal para este tipo de injertos-tronco nervioso con pocas ramas colaterales y que recibe vascularizacin por una arteria nica. Tipo B: difiere del anterior en el nmero de colaterales del tronco nervioso. Tipo C: varios troncos nerviosos con vaso nutricio nico. Tipo D: tronco nervioso con arteria nutricia propia con calibre insuficiente para sutura microquirrgica. Tipo E: tronco nervioso con colaterales y diferntes arterias para su vascularizacin, Los nervios utilizados para injertos vascularizado son : N. Radial ( rama anterior o sensitiva): La extraccin de ramas distales antes de la bifurcacin permite aumentar la longitud.La vascularizacin est asegurada por las ramas colaterales de la arteria radial.Tiene como inconveniente la morbilidad de la zona donante a la extraccin nerviosa. N. Cubital: ideal para lesiones del plexo braquial. El modo de vascularizacin del nervio en el antebrazo sigue el tipo A de Taylor, teniendo como inconveniente la supresin de un eje vascular de la mano; por lo que siempre que sea posible se disecar su porcin braquial qu produce menos secuelas vasculares. En la mayora de los casos la vascularizacin de la porcin ulnar del nervio cubital en el brazo est asegurada por la arteria colateral interna y superior (rama de la arteria humeral). N. Braquial cutneo interno: La vascularizacin de este nervio depende de la arteria colateral interna y superior (rama de la arteria humeral). N. Safeno externo: Est vascularizado por la arteria sural superficial, que en un 65% de los casos es rama de la arteria popltea. N. peroneo profundo en dorso de pie: Est vascularizado por la arteria pedia del dorso del pie, y ha sido utilizada como injerto vascularizado por dicha arteria y despus como injerto venoso arterializado en reconstruccin de nervios digitales y colaterales. N. Interseo anterior: Este nervio y su pedculo, arteria intersea anterior y sus venas satlite, se han utilizado para reconstruir nervios colaterales, aunque con no muy buenos resultados. Conclusin: Clnicamente nunca se ha establecido una superioridad de este tipo de injertos, excepto por una ms rpida progresin del signo de Tinnel en los primeros meses postoperatorios. Experimental mente, tambin hay controversia, varios estudios han demostrado que en el caso de un lecho receptor sano, los injertos convencionales disponan de un flujo sanguneo igual o superior al 4 da postoperatorio que los injertos vascularizados. Otros autores proponen que los injertos vascularizados son mejores cuando hay un lecho receptor precario. Como no puede establecerse un consenso, como norma general se tiende a mejorar la vasculariizacin

Conclusin: Clnicamente nunca se ha establecido una superioridad de este tipo de injertos, excepto por una ms rpida progresin del signo de Tinnel en los primeros meses postoperatorios. Experimental mente, tambin hay controversia, varios estudios han demostrado que en el caso de un lecho receptor sano, los injertos convencionales disponan de un flujo sanguneo igual o superior al 4 da postoperatorio que los injertos vascularizados. Otros autores proponen que los injertos vascularizados son mejores cuando hay un lecho receptor precario. Como no puede establecerse un consenso, como norma general se tiende a mejorar la vasculariizacin del lecho receptor con un colgajo libre o pediculado y realizar posteriormente un injerto convencional.Esta opcin mejora el lecho receptor para la reparacin de lesiones asociadas al nervio (tendinosa, osteoarticular...). Cuidados postoperatorios Para maximizar la recuperacin funcional del nervio reparado o del injerto, hay que proteger las uniones como mnimo 7-10 das postoperatorios. Despus de la inmovilizacin se necesita un tiempo de fisioterapia y estimulacin muscular. El paciente debe tener revisiones en 1.3,6,9 y 12 meses , realizando un electromiograma al 3 mes. Si no hay evidencia de regeneracin , hay que explorar la zona de coaptacin nerviosa, ya que podra ocurrir una disrupcin de la coaptacin, un desbridamiento inadecuado o la presencia de la contraccin de la cicatriz.

INJERTOS SEOS Estructura sea El tejido seo est formado por un material mineralizado depositado en una matriz orgnica de fibras de colgeno. El hueso est derivado embriolgicamente del tejido mesenquimal, del que derivan sus clulas (osteoblastos, osteocitos y osteoclastos). El hueso, segn su origen, se clasifica en: H. encondral: costal, esqueleto axial; tiene una fase cartilaginosa, antes de la osificacin. H. membranoso: calota, esqueleto facial, clavcula; se forma directamente de la condensacin del tejido mesenquimal. Histolgicamente el hueso est formado por: H. cortical: zona compacta externa. H. esponjoso o canceloso: formado por trabculas seal con tejido medular intercalado. La unidad estructural del hueso se denomina osteona, compuesta por lminas concntricas que rodean un canal haversiano central, que contiene vasos sanguneos y fibrillas nerviosas; y por las cuales los osteocitos migran para formar hueso. La reabsorcin sea es efectuada por los osteoclastos, que crean nuevos canales haversianos, favoreciendo as la nueva migracin de osteoblastos y elementos vasculares para la formacin de hueso. Por tanto el hueso normal se encuentra en un ciclo continuo de formacin y reabsorcin llamado Remodelacin. El patrn de crecimiento del hueso es diferente en hueso encondral que en el membranoso. El h. encondral se forma sobre un cartlago precursor y el h. membranoso se forma por un proceso pasivo a travs de los ncleos de osificacin que aumentan de tamao gradualmente. Sobre la remodelacin sea intervienen una serie de fuerzas biomecnicas (stress), que generan una carga elctrica. As, la electronegatividad favorece el depsito seo y la electropositividad esta asociada a la reabsorcin. Por tanto ser muy importante la forma de inmovilizacin del hueso tras el injerto. Osteoinduccin / Osteoconduccin: En los injertos seos vivos las clulas precursoras osteognicas contribuyen a la repoblacin del hueso trasplandado mediante la liberacin de la BMP (bone morphogenetic protein) formadora de hueso. En el injerto seo trasplantado de banco se pierde esta funcin, y el implante es sustituido por hueso vivo que lo rodea por osteoconduccin. Indicaciones Aportar clulas osteognicas como matriz para la curacin de fracturas que no consolidan. Utilizados como espaciadores. Para reconstruccin de defectos congnitos o adquiridos. Supervivencia del injerto seo Los injertos seos esponjosos se revascularizan en horas, por anastomosis entre capilares ms invasin de estos gracias a su estructura abierta. Sin embargo, los injertos seos corticales precisan de una reabsorcin osteoclstica e infiltracin vascular de c. haversianos antes de que se inicie el depsito seo. Esto precisa de meses, y mientras tanto el injerto aumenta en porosidad y disminuye su resistencia. Por tanto, los injertos seos esponjosos estructuralmente son ms dbiles que los corticales, pero la formacin de hueso es ms temprana en el esponjoso, y mientras su resistencia se mantiene constante, los elementos necrticos son reabsorbidos y remodelados. El injerto seo cortical muestra una reabsorcin incompleta del hueso necrtico y al final la mezcla de formacin y reabsorcin del hueso no aporta mayor resistencia al hueso. Por ello si precisamos una mnima capacidad tensil con revascularizacin rpida el injerto esponjoso es el de eleccin. Para reforzar se usan injertos seos corticoesponjosos. Trasferencia de hueso vascularizado La vascularizacin de huesos largos (h.encondral) depende de: arteria nutricia

de hueso es ms temprana en el esponjoso, y mientras su resistencia se mantiene constante, los elementos necrticos son reabsorbidos y remodelados. El injerto seo cortical muestra una reabsorcin incompleta del hueso necrtico y al final la mezcla de formacin y reabsorcin del hueso no aporta mayor resistencia al hueso. Por ello si precisamos una mnima capacidad tensil con revascularizacin rpida el injerto esponjoso es el de eleccin. Para reforzar se usan injertos seos corticoesponjosos. Trasferencia de hueso vascularizado La vascularizacin de huesos largos (h.encondral) depende de: arteria nutricia vasos peristicos de la difisis vasos peristicos de la epfisis La vascularizacin del hueso membranoso es ms variable, siendo la forma ms comn los pedculos peristicos, aunque penetran en el hueso esponjoso mejor que en cortical. El injerto seo vascularizado, a diferencia del no vascularizado que est compuesto mayoritariamente de matriz sea muerta, tiene una viabilidad celular. De esta manera obvia la fase de reparacin del injerto no vascularizado, con una menor reabsorcin que este lo que evita la debilidad mecnica. Son idneos para lechos receptores poco vascularizados. La revolucin microquirrgica ha aumentado el potencial de la reconstruccin con hueso vascularizado. El uso de msculo como portador vascular para el hueso transferido es aplicable en algunas situaciones. Tejido donante. Aplicacin clnica Tibia Se utiliza como fuente de injerto osteoperistico de h. cortical y h.esponjoso. Deben obtenerse pequeas cantidades de hueso para no dejar un defecto residual en la zona donante. Olcranon y Trocnter mayor Zonas usadas para obtener injertos de pequea cantidad, como los empleados en mano traumtica, debido a que la morbilidad postoperatoria es considerable. Hueso iliaco No vascularizado: durante las ltimas dcadas ha sido la fuente ms importante de injertos seos compuestos de cortical y esponjosa. Se puede obtener un espesor entre 1.3-1.7 cm entre la espina iliaca anterosuperior y el tubrculo de la cresta iliaca.Tiene como ventaja el hecho de ser una zona muy accesible y que deja un defecto secundario leve. Vascularizado: Taylor mostr que la arteria nutriente principal de este hueso es la arteria circunfleja iliaca profunda, la cual se utiliza junto con colgajos osteocutneos libres para reconstruccin mandibular. Calota No vascularizado: en el adulto el espesor de la calota es de 7 mm, siendo variable segn la zona de esta. Su uso principal es para la reconstruccin de defectos faciales. Vascularizado: usados como colgajos osteomusculares: colgajo temporoparietal en reconstruccin de defectos maxilares; colgajo frontoparietal en la reconstruccin de defectos faciales (reconstruccin nasal). Costilla No vascularizado: se trata de un hueso con gran poder osteognico. Empleado principalmente para defectos craneales y mandibulares. Vascularizado: tiene una vascularizacin parecida a los huesos largos. El pedculo ms comnmente utilizado para colgajos osteomusculares compuesto de arco costal y pectoral mayor es la arteria toracoacromial. Tambin se usa como colgajo el serrato anterior con su pedculo sobre la arteria torcico lateral. Se emplean en la reconstruccin mandibular tras ablacin oncolgica. Escapula Vascularizado: se emplea un colgajo osteomuscular (m. trapecio) con su arteria nutriente , la arteria cervical transversa, para la reconstruccin de pequeos defectos mandibulares tras ablacin oncolgica. Tambin se usa un colgajo basado en la arteria circunfleja escapular. Peron Vascularizado: se trata de un hueso largo utilizado como colgajo libre a partir de su arteria nutriente, la peronea, para la reconstruccin de defectos en la extremidad inferior. Metatarso Vascularizado- el metatarso se ha transferido como colgajo dorsal del pie par a la reconstruccin del primer dedo de la mano, o bien, para la reconstruccin de la rama mandibular en anquilosis congnita de la articulacin temporomandibular. Homoinjertos La reconstruccin de grandes defectos seos en el esqueleto axial y perifrico hace a veces necesario el uso de homoinjertos frescos o de banco, donde estos son preservados y esterilizados por diferentes mtodos. Estudios de reaccin de antgeno ?anticuerpo demuestran que los antgenos asociados a la mdula sea son los que estimulan a los anticuerpos y hemaglutininas. Algunas clulas donadas sobreviven, clulas precursoras que repoblan el injerto por sustitucin. Ningn implante es tan satisfactorio como el autoinjerto pero hay circunstancias en las que es necesario su uso.

INJERTOS DE CARTLAGO Y PERICONDRIO Injertos de cartlago

sobreviven, clulas precursoras que repoblan el injerto por sustitucin. Ningn implante es tan satisfactorio como el autoinjerto pero hay circunstancias en las que es necesario su uso.

INJERTOS DE CARTLAGO Y PERICONDRIO Injertos de cartlago Se trata del uso de cartlago para corregir defectos de contorno y proveer de estructura de soporte en diversas localizaciones. Estructura El cartlago est compuesto por condrocitos sobre una sustancia fundamental mucoproteica y una matriz fibrosa que acta de tejido soporte. Dependiendo de las caractersticas de la matriz se distingue: C.hialino: se encuentra en la superficie articular y forma parte de la trquea, laringe y bronquios, as como catlagos alares y el septo de nariz. C. elstico: lo encontramos en el pabellon auricular, epiglotis y porciones de lal laringe donde se necesita un cartlago ms elstico. C. fibroso: se encuentra donde se necesita un tejido de soporte fuerte, como en discos intervertebrales e inserciones ligamentosas y tendinosas. El cartlago es un tejido que no posee vasos sanguneos, y cuya nutricin proviene por difusin. Adems se trata de un tejido de baja antigenicidad, loque en un principio supuso una ventaja para el uso de homoinjertos. Posteriormente se comprob que los buenos resultados obtenidos con ellos se limitaban a los dos primeros aos; ya que despus aparece una reabsorcin progresiva de los mismos. Por tanto, los estudios realizados sobre homoinjertos y heteroinjertos han resultado decepcionantes. Zonas donantes de cartlago. Aplicacin clnica. Cartlago auricular: la zona ms usada es la concha, de la que puede obtenerse el injerto bajo anestesia local y sin dejar deformidad de la zona donante. Se utiliza para corregir defectos: auriculares (reconstruccin total), nasales (rinoseptoplastias), tarsales, pezon (reconstruccin de g. de Montgomery) Cartlago nasal: se emplea como injerto condromucoso obtenido del tabique nasal y cartlago alar para la reconstruccin de: prpados, rinoplastia secundaria Cartlago costal: se utiliza cuando se necesita gran cantidad de cartlago. Tiene como desventaja el hecho de estar calcificado en ancianos. Se emplea como injerto de cartlago para: defectos de dorso nasal (?en silla de montar?), reconstruccin auricular, reparacin de contorno malar y mandibular; injerto osteocondral: incluyendo tejido seo costal para la rconstruccin de rama mandibular y articulacin temporomandibular. Injertos de pericondrio El pericondrio es un tejido conjuntivo laxo que envuelve al cartlago a partir del cual se produce la difernciacin de los condrocitos para el crecimiento del cartlago. Se ha demostrado que el pericondrio injertado genera la produccin de neocartlago en la zona receptora. Aplicacin clnica Se emplea para: reconstruccin auricular, reparacin de superficies articulares daadas: anquilosis de articulacin metacarpofalngica y temporomandibular. Injerto pericondriocutneo Usando como zona donante la cara anteolateral de la concha auricular, se obtiene un injerto compuesto de piel ms pericondrio, que ha sido utilizado para: corregir defecto nasal de piel y cartlago. -reconstruccin de ectropin severo, reconstruccin de pabellon auricular, reconstruccin de conducto auditivo externo.

INJERTOS MICROVASCULARES El injerto vascular surge de la necesidad de reestablecer el flujo sanguneo en defectos o daos vasculares que no permiten una sutura primaria por su tensin , o bien, por el deterioro de las paredes. Indicaciones Reimplantes digitales Colgajos libres microvasculares Trasferencias del primer dedo del pie a la mano Eleccin del injerto vascular Depende de: Caractersticas morfolgicas La manipulacin quirrgica del injerto y del vaso daado desencadena una serie de alteraciones en la propiedades fsicas e histoqumicas, que provocan una alteracin en la distensibilidad, dilataciones y prdida de la capacidad de vasoconstriccin, flujos turbulentos y stasis circulatorio. Otras complicaciones posibles son:

Eleccin del injerto vascular Depende de: Caractersticas morfolgicas La manipulacin quirrgica del injerto y del vaso daado desencadena una serie de alteraciones en la propiedades fsicas e histoqumicas, que provocan una alteracin en la distensibilidad, dilataciones y prdida de la capacidad de vasoconstriccin, flujos turbulentos y stasis circulatorio. Otras complicaciones posibles son:

Figura 7. Complicaciones de injertos vasculares. (A) Mala tcnica. (B) Hiperplasia de la ntima. (C) Fibrosis valvular. (D) Dilatacin. (E) Estrangulacin por hiperplasia de tejido cicatricial. (F) Ateroesclerosis. la arterializacin: en injertos venosos de 1-2 cm puede aparecer una hipertrofia de la ntima. Esto tambien ocurre en injertos arteriales ante la agresin quirrgica. fibrosis valvular venosa. ateroesclerosis (ms frecuente sobre tejido venoso que arterial) dilatacin venosa. estenosis del injerto (arterial o venoso) por exceso de tejido fibroso alrededor del mismo. Longitud del injerto vascular Por regla general deben evitarse los injertos cortos debido a que producira tensin en la sutura. Aunque un injerto largo, produce sinusoidades con la aparicin de turbulencias en el flujo. Normalmente, el defecto parece mayor debido a la retraccin de los injertos. En definitiva, se prefieren los injertos vasculares largos a cortos, donde el fracaso en la permeabilidad est asegurado. Calibre del injerto vascular El injerto vascular debe tener un calibre aproximado al vaso daado. Con esto se evitan los fruncimientos en la sutura, o bien, la dilatacin excesiva del vaso. Cuando el calibre del injerto es mayor que el del vaso receptor aparecen turbulencias. Tcnica de injerto vascular Se selecciona la longitud del injerto que debe ser parecida al defecto; para ello hay que tener en cuenta que el defecto parece mayor por la retraccin de los extremos y que hay que medirlo antes de cortarlo porque ste se contrae al hacerlo. Se suturan los extremos al vaso previamente clampado con una sutura vascular normal. La permeabilidad inmediata se puede juzgar mediant e el test de presin, que consiste en vaciar el segmento distal a las anatomosis con dos pinzas, soltando a continuacin la pinza proximal y observando el relleno del segmento previamente vaciado.

Figura 8. Tcnica de injerto vascular. (1) Toma del injerto. (2) Sutura del injerto. Tipos Siempre se ha planteado la duda entre la eleccin de injertos venosos & injertos arteriales. Los injertos arteriales son ms fciles de manejar por sus caractersticas morfolgicas. Pero de forma general la correccin ms comn de defectos tanto arteriales como venosos , es mediante injertos venosos, debido a la mayor accesibilidad y disponibilidad de los mismos. Injertos microvenosos para defectos pequeas arterias: la zona donante ideal para los defectos arterias digitales son las venas de la cara volar de la mueca y antebrazo; y para defectos arteriales en miembro inferior las venas safenas. Injertos microvenosos para defectos de pequeas venas. Injertos microarteriales para defectos de pequeas arterias: se emplean sobre todo cuando hay arterias irreparables, que se usan como material para injerto. Hay estudios realizados sobre injertos conservados y posteriormente injertado en conejos y ratas (4). Pero tanto estos estudios como los realizado con injertos protsicos (5) no tienen hasta ahora los resultados de los injertos autgenos. El injerto vascular a modo de parche se utiliza en la reparacin de lesiones parciales de la pared de vasos de mayor calibre. Conclusin Si por un lado el empleo de injertos vasculares ampla considerablemente las posibilidades de la tcnicas en microciruga vascular , debe limitarse su uso a los casos imposibles de resolver de otra manera, ya que el porcentaje de xitos de los mismos es ms pequeo del que se cabra esperar de la suma de errores tcnicos cometidos a nivel de las suturas.

BIBLIOGRAFIA Injertos cutneos 1. Burke,J.F. and Yannas,I.V. Succesful use of physyologically aceptable artificial skin in the treatment of intensive burn injury. Ann.Surg.,194: 413,1981. 2. Burleleson,R. and Euseman,B. Nature of the bend between partial thickess skin and wound granulations. Ann.Surg.,177:180,1973. 3. Clemmensen,T. The early circulation in split-skin grafts. Restauration of blood supply to split-skin autogafts. Acta.Chir.Scand.,127:1,1964. 4. Delmonico,F.J. and Cosimi,A.B. Temporary skin trasplation for the treatment. N.Y.State.J.Med. ,81:1689,1981. 5. De Luca,M and Albaraso,E. Multicentro experience in the treatment of burns with autologous and allogenic cultured epithelium, fresh or preserved in frozen state. Burns.,15: 303,1989. 6. Ding,Y.L and Pu,S.S. Clinical and histological observations on the application of intermingled auto and porcine skin heterografs in third degree burns. Burns.Ind.theerm.Inj. ,9:381,1983. 7. Edgerton,M.T. matching facial color with split thickness skin from adjacent areas. Plast.Reconstr.Surg.,25:455,1960. 8. Horton,C and Georgrade,N.The behavior of split thickness and dermal skin grafts in the perinoneal cavity.Plast.Reconstr.Surg.,12:269,1953. 9. Kritz,T.J and Robson,M.C. Evolution of quantitative bacteiology in wound manegent. Ann.J.Surg.,130:573,1975. 10. Place,M. ,Herber,S.C. and Hardesly, R.A. ?Skin grafts?. In Grabb and Smith?s Plastic Surgery. Seccin I,1996. 11. Ponten,B. Grafted skin observations on innervation and other qualities. Acta.Chir.Scand.,Suppl.257,1960. 12. Rudolph,R and ballantyne,D.L. Skin grafts. In Mc Carthy Plastic Surgery. Vol. I. Ed: W.Saunders Staff.1990. 13. Rudolph,R. Inhibition of myofibroblast by sham skin grafs. Plast.Reconstr.Surg.,63:473,1979. Injertos dermograsos y de fascia 1. Brent,B, Upton,J, et al. Experience with the temmporoparietal fascial free flap. Plast.Recontr.Surg.,76:177,1985. 2. Chiu,D and Edgerton,B.W. ?Repair and grafting of dermis, fat and fascia?. In Mc. Carthy Plastic Surgery., Vol.I. Ed: Saunders Staff,1990.

Injertos dermograsos y de fascia 1. Brent,B, Upton,J, et al. Experience with the temmporoparietal fascial free flap. Plast.Recontr.Surg.,76:177,1985. 2. Chiu,D and Edgerton,B.W. ?Repair and grafting of dermis, fat and fascia?. In Mc. Carthy Plastic Surgery., Vol.I. Ed: Saunders Staff,1990. 3. Guerrerosantos,J. Autologous fat grafting for body contouring. Clin.Plast.Surg.,23: 619,1996. 4. Heck,E.L,Bergstresser,P.R. et al. Composite skin graft: frozen dermal allografts support the engrafment and expansion of autologous epidermis. J.Trauma.,25:106,1985. 5. Peer,L.A. Trasplation of fat.In Reconstructive Plastic Surgery. Ed: Philadelphia,W.B. Saunders,1977. Injertos tendinosos 1. Chiu,T.W.and Edgerton,B.W. ?Repair and grafting of tendon?. In Mc Carthy Plastic Surgery. Vol.I. Ed:Saunders Staff,1990. 2. Basset,A.L. and Carrol,R.E. Formation the tendon stheaths by silicone res implants.In proceeding of Americana Society for Surgery of the Hand. J.Bone.Joint.Surg.,45.884,1963. 3. Leiner,D.W, Gordon,L. et al. Case report. The extensor digitorum brevis as a muscle flap. Plast. Reconstr.Surg.,76:777,1985. 4. Liu,T.K. Clinical use refrigerated flexor tendon allografts to replace a silicone rubber red.J.Hand.Surg.,8: 881,1983. 5. Merle,M. ?ciruga secundaria de tendones flexores y estensores?. En ManoTraumtica.ciruga secundaria,1993. 6. Pulvertaft,R.G. The results of tendon grafting for flexor injuries in fingers and thumb after long delay. Bull.Hosp.Joint.Dis.,21:317,1960. 7. Smith, D.J, Jr, Jones,C.S and Kleinert,H.E. Evaluation of glutaraldehyde treated tendon xenograft. J.S.Hand.Surg.,11:97,1986. 8. Weber,E.R. Synovial fluid nutrition of flexor tendons. Orthop.Res.Soc.,4:227,1979. Injertos nerviosos 1. Breindenbach,W.C and Terzis,J.K. Vascularized nerve grafts: and experimental and clinical review. Ann.Plast.Surg.,18:137,1987. 2. Merle,M.,Dautel y Dap,F. ?Ciruga secundaria de las lesiones de nervios perifricos?. En Mano traumtica. Ciruga secundaria?. Ed: Masson,1993. 3. Merle,M. ?Lesiones nerviosas?. En Mano traumtica. Urgencias. Ed: Masson,1992. 4. Rose,E.H. restauration of sensibility to anesthetic scarred digits with free vascularized nerve grafts from the dorsum of the foot. J.Hand.Surg.,10 A:593,1985. 5. Taylor,G.I. Nerve grafting with simultaneus reconstrution. Clin.Orthop.,133: 56,1978. 6. Terzis,J.K. and Smith,K.L. Repair and grafting of the peripheral nerve. In Mc Carthy Plastic Surgery. Ed:Saunders Staff,1990. Injertos seos 1. Fukada,E and Yasuda,I. On the piezoelectric effect of bone. J.Phys.Soc.Japon.,10:1158,1957. 2. Kim.P.S. The dorsal thoracic fascia anatomic significance with clinical applications in reconstructive microsurgery.Plast.Reconstr.Surg.,79:72,1987. 3. May,J.M,Jr. Aesthetic and funcitional thumb reconstruction: geal toe to hand trasfer. Slin. Plast.Surg.,14: 37,1987. 4. Mc. Carthy,J.M, Cutting,C.B. et al. Vascularized calvarium flaps.Clin.Plast.Surg.,14: 37,1987. 5. Taylor,G.C, Millard,G.D. et al. The free vascularid bone graft. Plast.Reconstr.Surg.,55: 533,1975. 6. Taylor,G.I,Townsend, P. et al.Superiority of the deep circunflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Experimental work. Plast.Reconstr.Surg.,64: 45,1979. Injertos cartilaginosos y de pericondrio 1. Brent,B. ?Repair and grafting cartilago and pericondrium?. In Mc Carthy Plastic Surgery. Vol.I. Ed:Saunders Staff,1990. 2. Brent,B. Niple-areola reconstruction following mastectomy: an alternative to use of labial and contralateral nipple-areolar tissues. Lin.Plast.Surg.,6: 85,1979. 3. Krutchinskjj,G.V. and Schved,I.A. Attempt to recontrct the auricule using the ear cartilage from a living donor. Acta.Chir.Plast.,26: 100,1984. 4. Lester,C.W. Tissue replacement after subpericondrial resection of costal cartilligue: two case reports. Plast.Reconstr.surg., 23: 49,1959. 5. Sheen,J.H. Aesthetic rhinoplasty. Ed: Mosby,1987. 6. Tessier,P. Secondary treatment of the injured and mutilated eyelid. In Tessier,P. Plastic Surgery in the orbital region. Ed: Mosby,1976. Injertos microvasculares 1. Buchler and Buncke. Experimental microvascular autografts. Microsurgical composite tissue

reports. Plast.Reconstr.surg., 23: 49,1959. 5. Sheen,J.H. Aesthetic rhinoplasty. Ed: Mosby,1987. 6. Tessier,P. Secondary treatment of the injured and mutilated eyelid. In Tessier,P. Plastic Surgery in the orbital region. Ed: Mosby,1976. Injertos microvasculares 1. Buchler and Buncke. Experimental microvascular autografts. Microsurgical composite tissue transplations. Ed: Mosby,1979. 2. Irisam,C. and De Haro.J.L. Atlas de microciruga experimental. Ed: Asepeyo 3. Harashina,T. Arterial graft in mirovascular surgery. Br.J.Plast.Surg.,31: 155,1979. 4. OBrien,B.,Browning,F.S. and et al. Experimental miroarterial grafts to small arteries. Br.J.Plast.Surg.,32: 155,1979. 5. Parsa,F.D. and Spira. Esperimental evolution of autogenous and prothesic vein graft in microsurgery. Intl.J.Microsurg.,1:36,1979.

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 4. EXPANSIN CUTNEA Antonio Jess Garca Hernndez. Residente 3 ao. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna, Tenerife) Mara Dolores Balsalobre Aznar. Residente 1 ao. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna, Tenerife) Edmundo Rodrguez Rodrguez. Jefe de Servicio. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna, Tenerife) Javier A Monsalve Daz. Mdico adjunto. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna, Tenerife) Agustn Blanch Rubi. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica de la Clnica M.A.Z. Sant Honorat de Barcelona

INTRODUCCION Las tcnicas de expansin son procesos mediante los cuales, de una forma artificial, se consigue la distensin de los tejidos blandos para su posterior utilizacin en zonas adyacentes. En el cuerpo humano existen muestras de "expansin natural", como es la distensin que sufren los tejidos de la pared abdominal durante el embarazo; las expansiones que sufre la piel en casos de obesidad manifiesta, etc. Esta capacidad natural de distensin de los tejidos han sido utilizadas desde tiempos remotos por diferentes culturas con fines estticos, como es el caso de la tribu de los Sara del Sudn, que intercalaban en los labios y lbulos de las orejas discos de madera cuyo tamao iba aumentado progresivamente hasta conseguir tamaos importantes; el estiramiento de los labios inferiores de las mujeres del Chad en el frica ecuatorial; el estiramiento de los cuellos de las mujeres jirafas de Paduang en Birmania, etc. A pesar de que en 1905 Codovilla, al realizar el primer alargamiento de fmur, observ que con una distensin lenta los tejidos blandos no sufran modificaciones, esta capacidad de distensin de los tejidos no fue aplicada con fines teraputicos hasta mediados del siglo pasado cuando Neumann, en 1957, public la utilizacin de un expansor artificial con vlvula externa para la reconstruccin de un pabelln auricular. Sin embargo, no fue hasta 1976 cuando Radovan, con la ayuda de un ingeniero que fabric las prtesis expansoras de silicona, cuando realmente se comenz a difundir esta tcnica hoy en da tan til y que en gran medida ha marcado un hito en la historia de la Ciruga Plstica. Ello se ha debido a que con esta tcnica reconstructiva se obtienen tejidos de zonas adyacentes a la que pretendemos reconstruir, con lo cual su textura, color y dems caractersticas son muy semejantes, lo que nos permite realizar grandes resecciones as como reconstrucciones con un resultado esttico infinitamente mejor que el logrado con otras tcnicas convencionales. Consideraciones quirrgicas sobre la expansin tisular La planificacin preoperatoria en estas tcnicas es fundamental si deseamos obtener un buen resultado. Por ello debemos en primer lugar realizar un minucioso examen clnico del defecto as como de las posibles zonas subsidiarias a ser expandidas, teniendo presente que el tejido normal es el ms adecuado para ser expandido. A tal fin debemos detectar la presencia de cicatrices, signos que manifiesten la existencia de traumatismo previos, antecedentes de radiaciones o alteraciones de la vascularizacin que puedan condicionar la viabilidad del tejido expandido. Adems, debemos considerar que la expansin est contraindicada en tejidos que incluyan pliegues de flexin, cicatrices antiguas, heridas crnicas y lesiones infecciosas. Por lo que respecta a la tcnica quirrgica, y con el fin de obtener una expansin ptima, debemos seguir una serie de principios: Localizacin del expansor: la eleccin del lugar donde debe emplazarse la prtesis expansora es fundamental, pues si la colocamos muy alejada de la zona a reconstruir, tendremos dificultades para transportar los tejidos expandidos y si por el contrario lo colocamos muy cerca, aumentar el tamao de la zona a reconstruir. Por tanto, lo ideal es colocar el expansor a una distancia entre 1 y 3 cm. de la regin a expandir. Tipo de expansor: una vez elegida la zona a expandir hay que planificar el tamao y forma de la prtesis que se va a colocar. Para ello se deben considerar las siguientes premisas: a) cuanto mayor sea la superficie del expansor a utilizar, con mayor rapidez se obtendr el tejido necesario para realizar la cobertura del defecto; b) la base del expansor debe ser ms ancha que el defecto a reconstruir, si queremos obtener cantidad suficiente de tejido expandido para la reconstruccin y c) no se debe dejar ninguna zona del borde la lesin sin expandir, por lo que en ocasiones debemos recurrir al empleo de expansores con formas diversas o incluso usar varios en el mismo acto quirrgico. Va de acceso: Las incisiones, cuyo tamao viene determinado por las dimensiones del expansor, se deben realizar en la misma direccin que presente la fuerza de expansin. Ello permite un llenado ms precoz del expansor, con la consiguiente ganancia de tiempo, pues la cicatriz no se afecta con la posterior expansin, y de esta forma se evitan incluso posibles dehiscencias de sutura. En el caso de expansores de gran tamao es necesario para la correcta colocacin del implante usar dos incisiones contralaterales que permitan el manejo y colocacin con facilidad del expansor, la incisin debe estar en la misma direccin del vector de mxima expansin y adems

quirrgico. Va de acceso: Las incisiones, cuyo tamao viene determinado por las dimensiones del expansor, se deben realizar en la misma direccin que presente la fuerza de expansin. Ello permite un llenado ms precoz del expansor, con la consiguiente ganancia de tiempo, pues la cicatriz no se afecta con la posterior expansin, y de esta forma se evitan incluso posibles dehiscencias de sutura. En el caso de expansores de gran tamao es necesario para la correcta colocacin del implante usar dos incisiones contralaterales que permitan el manejo y colocacin con facilidad del expansor, la incisin debe estar en la misma direccin del vector de mxima expansin y adems es muy importante colocar lejos del expansor la vlvula remota, lo que nos obliga en la mayora de los casos a alargar el tubo conector de la vlvula lejos del expansor y evitar que el mismo proceso de expansin cutneo nos englobe o cubra la vlvula dificultando su uso.

HISTOLOGA DE LOS TEJIDOS EXPANDIDOS Los tejidos sometidos a fenmenos de expansin sufren una serie de modificaciones en su histologa que los diferencia de los tejidos normales. Tales diferencias se manifiestan bsicamente en un adelgazamiento con atrofia de unos y en otros con un importante aumento de la vascularizacin local, (lo que contraindica su uso cerca de zonas con crecimiento tumorales). La mayor parte de la expansin hstica tiene lugar en la superficie central del expansor, disminuyendo hacia la periferia y siendo mnima la produccin de tejidos a distancia del expansor, estos cambios histolgicos apreciables por estructuras son los siguientes: Piel Epidermis. Sufre un aplanamiento de las crestas papilares al mismo tiempo que un aumento de la actividad mittica de las clulas del estrato espinoso con engrosamiento del mismo, por lo que la epidermis puede ser considerada como el nico componente hstico que no sufre adelgazamiento pudiendo ser adems considerada como un tejido nuevo producido por el organismo en respuesta al fenmeno de la presin (Austad, 1986; Van Rappard y cols. , 1986). Dermis. Se aprecia una intensa proliferacin de los fibroblastos que dan lugar a una importante fibrosis con aparicin en la dermis papilar y reticular de gruesas bandas de fibras de colgeno paralelas al expansor junto a un importante adelgazamiento global de la dermis (Pasyk y cols., 1988). Existe asimismo una marcada proliferacin y dilatacin de los capilares drmicos, junto a la aparicin de miofibroblastos que le confiere una cierta capacidad contrctil posiblemente en respuesta a los fenmenos expansivos. En cuanto a los anejos cutneos existe un aumento de la separacin entre ellos sin existir alteracin histolgica apreciable. Tejido celular subcutneo. Este es el tejido que ms se altera durante la expansin tisular y adems de forma permanente. Existen signos de fibrosis, lo que junto a un aplanamiento de los adipocitos puede ser considerado como una verdadera atrofia del tejido celular subcutneo. Pueden existir fenmenos de necrosis y licuefaccin de la grasa, sobre todo en aquellos casos en que la expansin se realiza de forma muy rpida. Msculos Las reas musculares localizadas por encima o por debajo de los expansores sufren un adelgazamiento significativo por atrofia de las fibras musculares mismo, a pesar de mantener una funcin muscular activa y normal. Al igual que en el tejido celular subcutneo se evidencia un aumento del tejido fibroso (sin incremento de la vascularizacin local) que prcticamente invade el tejido. No obstante este tejido, a diferencia del tejido celular subcutneo, vuelve a la normalidad una vez retirado el expansor. Nervios El estudio histolgico de los nervios pone de manifiesto la existencia de una disminucin de la vascularizacin perifrica, mientras que el estudio funcional solo revela una disminucin de la velocidad de conduccin de los mismos que es proporcional al grado de expansin. Vasos sanguneos Como ya se ha mencionado anteriormente existe una clara estimulacin de la angiognesis, que se manifiesta principalmente a expensas de una proliferacin de los capilares, arteriolas y vnulas de la dermis del tejido celular subcutneo y zona de transicin entre la cpsula y el organismo. Este aumento de la vascularizacin puede responder: o bien a los fenmenos de isquemia relativa que tienen lugar durante la expansin; o bien al aumento de la actividad metablica que se produce asociado al aumento de la actividad mittica, que se produce en la zona expandida. Huesos Los huesos sobre los que son colocados los expansores pueden sufrir deformaciones secundarias a la presin continua. No obstante se debe diferenciar los huesos en crecimiento de los nios, en los que al retirar el expansor se corrige la deformidad, de los huesos de los adultos, donde las deformaciones aparecidas generalmente se corrigen en unos meses tras la retirada de los expansores (Moelleken y cols.,1990), aunque a veces las alteraciones no se corrigen con el tiempo, pudiendo incluso empeorar, como ocurre en algunas deformaciones costales que aparecen durante la reconstruccin mamaria y que empeoran tras la retirada de los expansores y colocacin de las prtesis definitivas. Cpsulas La cpsula es una formacin conjuntiva cicatricial que aparece rodeando al expansor como reaccin del organismo ante un cuerpo extrao con el fin de englobarlo y aislarlo. Este tejido conjuntivo se encuentra formado principalmente por fibroblastos, miofibroblastos, fibrocitos y abundantes fibras de colgeno que se disponen de forma paralela al expansor y le confiere un aspecto nacarado aparentemente avascular, aunque su estudio microscpico demuestra que este tejido est ricamente vascularizado especialmente en la cara en contacto con el organismo, siendo de especial importancia a la hora de tallar los colgajos respetar el mximo posible, para aumentar la supervivencia del colgajo (Cherry y cols., 1983; Saaki, 1984). Los cambios histolgicos que acaecen en los tejidos expandidos, son indicativos de fenmenos de hipoxia

La cpsula es una formacin conjuntiva cicatricial que aparece rodeando al expansor como reaccin del organismo ante un cuerpo extrao con el fin de englobarlo y aislarlo. Este tejido conjuntivo se encuentra formado principalmente por fibroblastos, miofibroblastos, fibrocitos y abundantes fibras de colgeno que se disponen de forma paralela al expansor y le confiere un aspecto nacarado aparentemente avascular, aunque su estudio microscpico demuestra que este tejido est ricamente vascularizado especialmente en la cara en contacto con el organismo, siendo de especial importancia a la hora de tallar los colgajos respetar el mximo posible, para aumentar la supervivencia del colgajo (Cherry y cols., 1983; Saaki, 1984). Los cambios histolgicos que acaecen en los tejidos expandidos, son indicativos de fenmenos de hipoxia tisular secundaria a la obliteracin de los vasos por la compresin local, lo que es compensado con un aumento de la vascularizacin. Este aumento de capilares locales le confiere una mayor viabilidad a los colgajos diseados con expansores, pudiendo ser tallados con mayores proporciones sin que sufran fenmenos de isquemia, de forma similar a lo que ocurre en el retardo o dilacin de los colgajos donde la hipoxia, por la privacin parcial del aporte vascular al diferir un colgajo sirve de estmulo angiognico.

CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LOS EXPANSORES TISULARES Los sistemas de expansin tisular, dado que debe permanecer dentro del organismo durante mucho tiempo, deben ser fabricados con sustancias que cumplan una serie de condiciones: estar construidos con un material biolgicamente inactivo, que sea tolerado por el organismo, que no se degrade ni metabolice, que sea elstico y resistente (para poder ser expandido y soportar las elevadas presiones de los tejidos adyacentes sin riesgo de rotura), que sea impermeable al lquido utilizado para su relleno y que no sea txico para el organismo, para de esta forma asegurar su inocuidad en caso de rotura del expansor. Existen tres tipos de sistemas de expansores tisulares segn su mecanismo de actuacin: Expansores con vlvulas Este sistema de expansores ideado y desarrollado por Radovan en 1976 y empleado de forma generalizada, el material utilizado para obtener la expansin hstica se encuentra constituido por una prtesis que utilizada de depsito, es introducida vaca para su posterior llenado con suero salino isotnico por medio de una vlvula que posee un sistema que impide el reflujo del lquido inyectado por el efecto de la presin en la prtesis, esta vlvula se encuentra a su vez conectada a la prtesis mediante un tubo de llenado maleable, construido con silicona al igual que las otras dos partes del expansor. Una vez conseguida la expansin deseada el expansor ha de ser sustituido por una prtesis definitiva o extrado para la utilizacin de los colgajos tisulares obtenidos.

Fig. 1. Diferentes tipos de expansores tisulares

Fig. 1. Diferentes tipos de expansores tisulares Prtesis: Son reservorios de silicona que al ir distendindose con el rellenado de suero fisiolgico producirn la distensin de los tejidos. Segn la forma que posean las podemos clasificar en: Prtesis estndar: a) Prtesis rectangulares: Utilizadas principalmente para expansin en los miembros superiores, inferiores y en el tronco, dado que permiten una importante expansin de los tejidos obteniendo colgajos proporcionales a la longitud y anchura del expansor en funcin a la altura del mismo y por lo tanto calculable. a) Prtesis redondas: Indicadas para expansin sobre crneo y para cobertura de lesiones redondas, consiguindose un colgajo hemisfrico proporcional al radio del expansor. Prtesis con forma particular: a) Prtesis en media luna: Con estas prtesis se obtiene una mxima expansin en el centro con disminucin progresiva hacia los extremos, obtenindose colgajos que se movilizan a partir de dos puntos perifricos fijos, movimiento que Manders compara con el movimiento que efecta el asa de un cubo hacia ambos lados b) Prtesis de expansin diferencial o excntrica: Denominadas as por la desigual expansin que sufren estas prtesis al relleno, efecto que se consigue mediante la utilizacin de siliconas de diferente consistencia y grosor lo que permite que un rea de la prtesis se rellene mas rpidamente que otras adyacentes (Manders y col.,1985).Estas prtesis estn indicadas cuando se desea obtener una mayor expansin en zonas determinadas, tal es el caso por ejemplo de las reconstrucciones de alopecia, donde la expansin para la cobertura de la regin frontal generalmente es mayor que las necesidades de la regin occipital. c) Prtesis a medida: Realizadas de forma personalizadas para indicaciones muy precisas y que no puedan ser cubiertas por las formas existentes, d) Prtesis para la reconstruccin mamaria: Estas prtesis son especficas para este uso, siendo realmente prtesis diferenciales que proporcionan un mayor volumen en el segmento III de la mama, con lo que se consigue un aspecto natural de la reconstruccin de la misma, evitando as el aspecto redondo de los primeros expansores utilizados con forma hemisfrica y con fondo rgido. Otros modelos utilizados aunque de forma menos generalizada estn constituidos por dos expansores superpuesto y con rellenado independiente, proporcionando menor volumen al polo superior y por lo tanto un aspecto ms natural. Tubos de llenado: Son conductos de silicona flexible que permiten el paso del suero fisiolgico de las vlvulas a los reservorios. Se pueden encontrar unidos a las prtesis en uno de los lados por un parche de refuerzo, o por la parte central de la base, conservando movilidad alrededor, lo que facilita la colocacin de la prtesis. Estos tubos de llenado deben tener una longitud adecuada con el fin de evitar que queden tensos o se acoden e impidan el llenado, por lo que actualmente se tiende a un sistema de unin a las vlvulas que permite acortar los tubos a la medida necesaria. Las uniones disponibles son de dos tipos: de plstico, con un sistema de autobloqueo que asegura la coneccin, o metlicas que requieren reforzar la unin con seda trenzada para asegurar la unin. Vlvulas: las vlvula de llenado es la parte del expansor por donde se incorpora el suero fisiolgico que rellenar la prtesis. Tienen un tamao que oscila entre 1,5 y 3 cm,(segn las casa comerciales), al igual que la proyeccin, siendo esta ltima muy importante a la hora de poder localizar por palpacin la vlvula para el relleno. Existen tres modalidades de vlvulas segn su localizacin: Vlvulas incorporadas: Estas vlvulas se encuentran incorporada a la prtesis en su polo superior, disponiendo de un fondo metlico que evita su perforacin y consecuente puncin de la prtesis. Generalmente se indican casi con exclusividad para la reconstruccin mamaria, ya que al recambiar el expansor no necesitan un despegamiento accesorio para la extraccin de la vlvula. Su mayor inconveniente lo presenta al estar localizadas en el polo superior de la prtesis, pues al existir una mayor tensin, si no existe una buena cobertura, el riesgo de exposicin es elevado; y si existe un buen panculo adiposo, caso de pacientes obesos, el riesgo de no palpar la vlvula y perforar la prtesis tambin es elevado. Vlvulas internas a distancia : Estas vlvulas se encuentran localizadas a distancia de la prtesis, en un lugar de fcil acceso y generalmente sobre un plano slido. Construidas de silicona poseen una placa metlica en su base que impide su transfixin y un entramado de dacron entre la silicona de la superficie que evita la fuga secundaria a las repetidas punciones para el relleno. No obstante, se recomienda siempre usar agujas finas del calibre N 23. El principal inconveniente lo representa el obligado despegamiento para su colocacin y extraccin. Vlvulas externas: Estas vlvulas se encuentran localizadas fuera del cuerpo y contra lo que cabra de esperar, con una cuidadosa asepsia no tienen por que existir aumento del riesgo de infeccin de la prtesis, an as existe una contraindicacin absoluta para el uso de estas prtesis cuando se desea colocar seguida a la fase de expansin una prtesis definitiva. Aparte de este inconveniente, son numerosas las ventajas que presentan las vlvulas externas, como son la no existencia de riesgo de puncin accidental de la prtesis, ni que se pueda acodar o existir fugas que requeriran una nueva operacin. Adems con este tipo de vlvulas se evita el dolor de la puncin, lo que las hace recomendable para los nios.

cabra de esperar, con una cuidadosa asepsia no tienen por que existir aumento del riesgo de infeccin de la prtesis, an as existe una contraindicacin absoluta para el uso de estas prtesis cuando se desea colocar seguida a la fase de expansin una prtesis definitiva. Aparte de este inconveniente, son numerosas las ventajas que presentan las vlvulas externas, como son la no existencia de riesgo de puncin accidental de la prtesis, ni que se pueda acodar o existir fugas que requeriran una nueva operacin. Adems con este tipo de vlvulas se evita el dolor de la puncin, lo que las hace recomendable para los nios. Expansores de Becker Como alternativa para la reconstruccin mamaria pero en un solo tiempo quirrgico son diseadas las prtesis de Becker o prtesis de expansin ?permanente?, en las que tras la expansin no requieren ser sustituidas por prtesis de silicona, con lo que se evita el segundo tiempo quirrgico en muchos pacientes (Becker, 1984), solo siendo necesario en un segundo tiempo y con anestesia local la extraccin de la vlvula y tubo de llenado. Este expansor est constituido por dos cavidades concntricas rellena de gel de silicona la externa y de suero fisiolgico la interna, suero fisiolgico que es infundido a travs de una vlvula colocada subcutnea a distancia y que al ser retirada junto con el tubo de llenado se produce el cierre de otra vlvula interna que se encuentra incorporada al expansor convirtindose en una prtesis definitiva, aunque hay pacientes que requieren una nueva intervencin para corregir alteraciones en la posicin del expansor y refinamiento de el surco submamario. Expansores autoinflables Estos expansores fueron diseados por Austad y cols., en 1986 en un intento de obviar las vlvulas de los sistemas expansores. Consisten bsicamente en un reservorio de silicona, a modo de globo, que contiene en su interior un soluto no txico capaz de crear una corriente osmtica a travs de la membrana semipermeable del reservorio de silicona, de forma que se produce un paso de lquidos orgnicos al interior, pero no se permite su salida, con lo cual el globo de silicona va aumentando progresivamente de tamao (hasta alcanzar una concentracin interna casi isotnica) con la consecuente expansin tisular. Este sistema, que consegua evitar las punciones repetidas y la necesidad de crear una va para la vlvula, se encontr con el problema de buscar un soluto adecuado que no fuera txico y que no produjera una expansin excesiva. Tras muchos ensayos aceptaron el cloruro sdico como el soluto ms adecuado, pero con una dificultad: la rotura del expansor podra provocar necrosis hstica por las altas concentraciones del soluto. Esto, unido a la dificultad de controlar a voluntad la expansin, hizo que todos estos sistemas de expansin fueran abandonados.

TIPOS DE EXPANSIN TISULAR Existen dos tipos de expansin tisular segn la velocidad con la que se obtiene dicha expansin. Por un lado tenemos la expansin lenta, en la que se logra la expansin de los tejidos mediante el relleno paulatino del expansor (cada una o dos semanas). A este tipo de expansin corresponden los cambios histolgicos descritos con anterioridad. Por otro lado est la expansin rpida, descrita por Sasaki en 1987, en la que no se pretende obtener tejido nuevo sino estirar el tejido existente durante un periodo corto de tiempo (incluso en los das previos a la intervencin). Ello permite realizar amplias escisiones con cierre directo, as como suturar heridas con menos tensin y por tanto con mejor cicatriz, por lo que esta tcnica est indicada en el tratamiento de cicatrices de cara y cuello, donde resulta vital una tensin mnima en los bordes de la cicatriz para obtener un buen resultado esttico. (Masson, 1989).

INDICACIONES DE LA EXPANSIN TISULAR Teniendo en cuenta que mediante la expansin hstica se genera tejido que ser utilizado como colgajo de avance, de rotacin, o como colgajo libre, pero de una forma lenta que requiere mucho tiempo, este tipo de reconstruccin no estar indicada para la cobertura de defectos de tejidos blandos que se producen de una forma aguda, en los que se deben emplear otras tcnicas reconstructivas como injertos laminares o colgajos musculocutneos, por lo que podemos decir que las tcnicas de expansin tisular representan un procedimiento secundario con el que se intentan optimizar los resultados estticos y con ello minimizar los estigmas cicatriciales al obtener tejidos de zonas adyacentes con textura y color semejante ala del rea a reconstruir, adems la inclusin en el mismo de estructuras anexiales tales como el pelo, glndulas sudorparas y sebceas, proporcionar una cobertura muy similar a la original de la zona receptora, lo que permite la reconstruccin de reas en las que difcilmente se podra obtener un resultado estticamente bueno como es en la cara y cuero cabelludo. Otras importantes ventajas que presentan este tipo de reconstruccin es la ausencia de defecto en la zona donante o defecto de proporciones mnimas, junto a la preservacin de la sensibilidad de los tejidos expansos, pero como es de suponer no todo son ventajas, ya que hay que tener en cuenta que el proceso expansivo es un proceso lento, de larga duracin, que adems producir molestias (aunque transitorias) y una deformacin visible externamente que con frecuencia resulta ser inesttica y que no es aceptada por muchos paciente, pues por ejemplo en la cobertura de zonas alopcicas muchos pacientes no pueden llevar expansores de cuero cabelludo al producirse una deformidad temporo-occipital visible durante bastante tiempo, prefiriendo el reimplante de pelo. De todo esto se deduce que el paciente debe estar perfectamente informado de los inconvenientes de este tipo de reconstruccin, adems el paciente debe ser colaborador, lo que limita su uso en pacientes incapacitados mentalmente o poco colaboradores. Por todo lo anteriormente expuesto las principales indicaciones para la reconstruccin utilizando los expansores tisulares son entre otras: Correccin de grandes cicatrices Correccin de nevus Correccin de tatuajes extensos Correccin de hemangiomas

Por todo lo anteriormente expuesto las principales indicaciones para la reconstruccin utilizando los expansores tisulares son entre otras: Correccin de grandes cicatrices Correccin de nevus Correccin de tatuajes extensos Correccin de hemangiomas Correccin de alopecias Reconstruccin nasal Reconstruccin auricular Reconstruccin de tronco Reconstruccin de mamas Reconstruccin de extremidades Reconstruccin con avances importantes de mentn

PLANIFICACIN PREOPERATORIA EN LA EXPANSIN TISULAR La planificacin geomtrica previa a esta tcnica reconstructiva es fundamental si deseamos obtener un buen resultado. Primero debemos realizar un examen clnico minucioso del defecto as como de las posibles zonas subsidiarias a ser expandidas, siendo el tejido normal o relativamente normal el ms adecuado para la expansin, por lo que hay que buscar la presencia de cicatrices, signos que manifiesten la existencia de traumatismos previos, antecedentes de radiaciones o alteraciones de la vascularizacin entre otras posibles alteraciones que condicionaran la posterior viabilidad del tejido expanso. Adems, se debe tener en cuenta que est contraindicada la expansin de tejidos que incluyan pliegues de flexin, cicatrices antiguas, heridas crnicas o lesiones infecciosas. Para elegir el rea donde se deber colocar el expansor hay que tener en cuenta que si est muy lejos del rea a reconstruir es difcil transponer el tejido expandido por la limitacin que presentan al avance los tejidos que no estn expandidos, siendo necesario incisiones de descarga laterales con gran riesgo de necrosis distal. Por otro lado la colocacin del implante demasiado cercano al rea a reconstruir provocar la expansin de la misma, aumentando el tamao del rea a reconstruir. Por consiguiente, lo ideal es colocar el expansor entre 1 y 3 cm. del defecto. Una vez elegida la zona que vamos a expandir hay que planificar la prtesis que se va a colocar, teniendo en cuenta que cuanto mayor sea la superficie de la prtesis utilizada, con mayor rapidez se obtendr el tejido necesario para realizar la cobertura del defecto, adems la base del expansor debe ser ms ancha que el defecto a reconstruir para conseguir una cantidad suficiente de tejido que permita un manejo cmodo del mismo en el segundo tiempo quirrgico ya que de lo contrario habr que cortar el tejido expandido a nivel de la base del expansor obteniendo una burbuja de piel que no se mover en ninguna direccin. Tambin es muy importante tener en cuenta que el expansor utilizado no debe dejar ninguna zona de piel sin expandir del borde de la lesin, siendo muy til para este fin el empleo de varias prtesis con forma semilunar colocadas alrededor de la lesin y cuando los contornos no son uniformes se puede mandar al fabricante de las prtesis un patrn de la lesin tomando con papel calco transparente y del rea que se pretende expandir para el diseo de una prtesis personalizada

TCNICA QUIRRGICA DE LA EXPANSIN TISULAR Incisiones La eleccin de la va de acceso para la colocacin del expansor depender de la calidad del tejido a reconstruir. Teniendo en cuenta que lo importante es dejar la menor cicatriz posible, por lo que lo ideal ser introducir la prtesis a travs de la piel del rea que ser reemplazada posteriormente como en el caso de pieles tatuadas o con nevus, donde se prefiere realizar una incisin intralesional, pero si la piel se encuentra adherida a planos profundos o es de mala calidad como en el caso de injertos, se recomienda realizar incisiones en zona de piel sana, en el borde de transicin entre la lesin y la piel sana o lo ms cercano posible. Muchos autores prefieren elegir independientemente del tipo de piel una incisin radial a distancia de la zona a expandir, para que no se afecte la cicatrizacin durante el llenado de los expansores, lo que permite el inicio de la fase expansiva de forma precoz. La direccin de la incisin se planificar en la misma direccin que presente la fuerza de expansin, es decir en la direccin del vector de mxima expansin, de esta forma se consigue que la cicatriz no se afecte con la posterior expansin de los tejidos adyacentes, evitando su posible dehiscencia o ampliaciones de la misma, permitiendo adems el llenado en el postoperatorio inmediato con la consecuente ganancia de tiempo. El tamao de las incisiones vendr determinado por el tamao de las vlvulas (generalmente de 2 cm.), pues los expansores son flexibles y al ser introducidos vacos son fcilmente manejables. Colocacin del expansor El plano subcutneo es el ms indicado para la colocacin del expansor, aunque a veces nos interesa que sea un plano submuscular para realizar posteriormente un colgajo musculocutneo, como con el dorsal ancho o a nivel del frontal, e incluso hay veces que el plano indicada es el subaponeurtico, especialmente en los miembros y siempre teniendo presente que debe realizarse una amplia apertura de toda la aponeurosis para prevenir un posible sndrome compartimental. Una vez decidido el plano ms indicado se realiza la incisin cutnea y despegamiento a nivel del plano elegido, iniciando la diseccin con tijera y continuando con disectores romos hasta despegar ampliamente la zona donde se ubicar el expansor, pudindose comprobar la amplitud de la diseccin mediante la inyeccin de varias jeringas de suero fisiolgico que nos darn una idea de la amplitud del bolsillo diseado y adems nos permitir comprobar la existencia de algn punto sangrante interior y la extraccin

ancho o a nivel del frontal, e incluso hay veces que el plano indicada es el subaponeurtico, especialmente en los miembros y siempre teniendo presente que debe realizarse una amplia apertura de toda la aponeurosis para prevenir un posible sndrome compartimental. Una vez decidido el plano ms indicado se realiza la incisin cutnea y despegamiento a nivel del plano elegido, iniciando la diseccin con tijera y continuando con disectores romos hasta despegar ampliamente la zona donde se ubicar el expansor, pudindose comprobar la amplitud de la diseccin mediante la inyeccin de varias jeringas de suero fisiolgico que nos darn una idea de la amplitud del bolsillo diseado y adems nos permitir comprobar la existencia de algn punto sangrante interior y la extraccin de restos de tejido graso. Realizado el despegamiento se procede a la colocacin de la prtesis de expansin, tenindola expuesta al aire el menor tiempo posible dado que son muy electrostticas y atraen todas las partculas en suspensin que se encuentren cerca, adems la manipulacin se realizar con guantes limpios y extrayndole todo el aire que contenga en su interior para facilitar su plegamiento e introduccin con la ayuda de un disector romo, en el bolsillo creado para tal fin. Una vez colocadas en su sitio definitivo se llenarn con suero fisiolgico para comprobar que el bolsillo diseado es adecuado, que no existen acodamientos del tubo, que la vlvula no tiene fugas y que la prtesis se encuentra bien desplegada pues todo aumento de presin localizado en un punto aumentar el riesgo de isquemia y necrosis local. Para la colocacin del tubo de llenado hay que disecar un tnel en la profundidad del tejido subcutneo, con ello evitamos que pueda extruirse y sobreinfectar el expansor con la consecuente necesidad de ser retirado y si decidimos colocar una vlvula externa el abocamiento al exterior debe ser lo ms lejano posible al expansor para disminuir el riesgo de infeccin. En cuanto al tipo de vlvula a colocar depender del cirujano, si se opta por una vlvula interna esta debe ser colocada a 5 cm. del expansor y si se decide utilizar una vlvula externa el punto de salida se situar como mnimo a 8 cm. de la prtesis, utilizando para crear el tnel el punzn de un Redon del N 10 y situando la unin metlica lo ms lejos posible del orificio cutneo de salida. En cuanto a los drenajes hay que tener en cuenta que representan una puerta de entrada para la infeccin con el consecuente fracaso del mecanismo de expansin y necesidad de retirada del mismo, por lo que en funcin de esto y de una cuidadosa diseccin roma el drenaje puede ser obviado, aunque si se tienen dudas lo mejor es colocar un drenaje del N10 con aspiracin debajo de la prtesis para evitar tensin en la piel y abocarlo a distancia del expansor Una vez realizados todos estos pasos se procede al cierre de la incisin por planos, siendo aconsejable realizar un plano profundo con puntos invertidos y una sutura intradrmica continua, se conecta el vaco en el redn y la superficie cutnea localizada sobre el expansor debe dejarse visible para controlar en el postoperatorio posibles isquemias cutneas que obliguen a disminuir el volumen del expansor. Fase expansiva El llenado puede iniciarse de forma precoz das despus de la colocacin de la prtesis, incluso antes de retirar el drenaje, para ello hay que tener presente que en caso de vlvulas internas la inyeccin nunca debe de ser dolorosa y el llenado debe ser realizado con las mximas condiciones de asepsia, con guantes quirrgicos estriles y con suero fisiolgico estril abierto en ese momento para tal fin. El ritmo de llenado suele ser de una vez por semana, aunque esto suele ser para comodidad del paciente, porque lo correcto sera la expansin de la prtesis cada 3 4 das, con lo que se consigue una mayor eficacia con mnimos riesgos. En caso de pacientes hospitalizados hay que saber que se puede adelantar todo este proceso de expansin mediante la utilizacin de una bomba de control automtico de presin que proporciona una clara ganancia de tiempo. En cuanto a la cantidad de volumen que hay que insuflar existen dos normas bsicas para su control: El paciente no puede sentir ningn tipo de molestia, debiendo ser el llenado atraumtico y si aprecia sensacin de estiramiento de la piel se debe retirar volumen del expansor La piel expandida no debe sufrir decoloracin, y el relleno capilar debe estar conservado, siendo observado por el propio paciente durante los 15 minutos siguientes a la expansin y en caso de que presente signos de isquemia se debe retirar volumen del expansor hasta que se recupere. Valoracin de la cantidad de piel obtenida con el expansor Uno de los errores que con ms frecuencia se producen en el uso de esta tcnica reconstructiva es la falta de tejido expandido final para la cobertura del defecto, equivocacin que se produce al percibir el expansor como muy grande en relacin al rea a reconstruir sin tener en cuenta que la cantidad de tejido expanso es menor. Para evitar este error disponemos de un sencillo mtodo de clculo aproximado de la superficie total expandida que consiste en la medicin con una cinta mtrica desde el borde inferior del expansor de un lado hasta el lado opuesto, a este valor se le resta el valor obtenido de medir en los mismos puntos de lado a lado con un comps y que equivale a la base del expansor siendo el resultado obtenido de esta diferencia la cantidad de tejido generado mediante la expansin, con lo que nos podemos hacer una idea de si resulta suficiente o no, aunque hay que tener en cuenta que el tejido medido se encuentra en tensin y que al quitar el expansor este tejido ser menor, disminucin que ser mayor si la superficie bajo el expansor es cncava como en el cuello o menor si es convexa, que la medida es de la superficie cutnea pero que la cpsula es interna y menos distensible limitando por tanto la cantidad final de tejido disponible, por lo que finalmente se puede concluir que si nos limitamos a expandir una cantidad de tejido igual a la del rea a reconstruir nos quedaremos cortos, siendo imprescindible expandir un tercio ms del rea defecto. Segundo tiempo quirrgico: Retirada del expansor y modelamiento del colgajo En el segundo tiempo quirrgico se realiza la reconstruccin del defecto tras retirar el expansor, se comienza realizando un sobrellenado del expansor en el momento que el paciente est anestesiado, antes de iniciar el montaje de los campos quirrgicos, para que en ese corto espacio de tiempo que se deja actuar esta sobreexpansin conseguir de forma atraumtica el despegamiento periprotsico y la ganancia de una mayor cantidad de piel. Una vez realizado este sobrellenado pasamos a la extraccin de la prtesis utilizando un bistur elctrico para la apertura de la cpsula periprotsica formada, asegurndonos de esta

Segundo tiempo quirrgico: Retirada del expansor y modelamiento del colgajo En el segundo tiempo quirrgico se realiza la reconstruccin del defecto tras retirar el expansor, se comienza realizando un sobrellenado del expansor en el momento que el paciente est anestesiado, antes de iniciar el montaje de los campos quirrgicos, para que en ese corto espacio de tiempo que se deja actuar esta sobreexpansin conseguir de forma atraumtica el despegamiento periprotsico y la ganancia de una mayor cantidad de piel. Una vez realizado este sobrellenado pasamos a la extraccin de la prtesis utilizando un bistur elctrico para la apertura de la cpsula periprotsica formada, asegurndonos de esta forma la no perforacin de la misma, una vez abierta se puede proceder a su extraccin sin ser vaciada junto al tubo de llenado tras cortar la vlvula si fuera externa. En el caso de vlvula interna se puede realizar un despegamiento y traer hacia el tejido expandido la vlvula para su extraccin, aunque muchas veces resulta preferible realizar una incisin cerca de la vlvula y extraerla de forma independiente evitando de esta manera un despegamiento accesorio. Tras la retirada del sistema mecnico de expansin, pueden ser utilizados los tejidos expandidos para realizar la gran mayora de los colgajos reconstructivos, aunque lo ms frecuente es utilizarlos como colgajos de rotacin, avance o transposicin que permitan la cobertura del defecto y el cierre lineal sin tensin en los bordes, pero esto solo es posible si la expansin se ha realizado al borde de la lesin y en la totalidad del tejido perilesional. El uso de expansores mayores que el defecto a reconstruir permite incisiones de relajacin a diferentes alturas a lo largo del expansor para obtener el mximo desplazamiento de los colgajos expandidos, as si estas incisiones se aplican en la parte elevada se obtendrn colgajos largos y angostos, mientras que si se aplican a partes ms bajas se obtendrn colgajos cortos y anchos, siempre teniendo presente que si se corta a lo largo de la base los colgajos obtenidos no tendrn movilidad ninguna. Para el manejo del tejido expandido muchas veces tambin es necesario seccionar lateralmente el tejido capsular periprotsico para favorecer el avance del colgajo, otras veces hay que realizar la exresis de parte del tejido capsular para disminuir el grosor del colgajo y disminuir el riesgo de retraccin de los tejidos expandidos especialmente en cara y zonas periorificiales y si bien la gran mayora de los autores son de la opinin de que la cpsula periprtesica no debe ser tocada porque est externamente en contacto con los estratos capsulares externos y localizada en ellos la hipervascularizacin microcirculatoria inducida por la expansin, otros autores como Sasaki, sugieren realizar una capsulotoma de relajacin, inducida por mltiples incisiones, con la finalidad de liberar el colgajo del terico freno conectivo producido por la cpsula aunque ello disminuya la vascularizacin de los colgajos. La realidad es que los estudios en animales no han demostrado que la capsulotoma altere la hemodinmica del tejido expandido (Morris y cols., 1989), por lo que muchos autores estn a favor de una completa exresis de la cpsula que permita no solo obtener un posterior incremento de la extensibilidad cutnea, adems garantiza tambin gracias a la mayor superficie cruenta una mas rpida adaptacin del colgajo en la nueva rea receptora y una menor fibrosis cicatricial. Para facilitar la exresis de la capa superficial de la cpsula se procede a la hidrotoma de la misma gracias a la infiltracin entre las dos capas de la cpsula periprotsica en suero fisiolgico mezclado con 1% de agua oxigenada, lo que nos permite la perfecta diseccin de la membrana externa de la cpsula sin provocar lesiones vasculares importantes. Antes de realizar el cierre hay que proceder de forma sistemtica a colocar un drenaje aspirativo que adems de evacuar el posible sangrado servir para colapsar la cavidad y favorecer la granulacin. El cierre ha de realizarse por planos, utilizando puntos invertidos para el plano profundo y sutura intradrmica para el plano superficial. Realizado el cierre pueden quedar un exceso cutneo con formacin de pliegues que se reabsorbern en su mayor parte, y en caso de necesitar una correccin esta nunca debe realizarse antes de los 6 meses. El vendaje aplicado no debe ser compresivo y los colgajos localizados cerca de articulaciones debern ser inmovilizados mediante frulas de yeso para evitar la traccin de los colgajos.

APLICACIONES CLNICAS DE LA EXPANSIN HSTICA Expansin cutnea en la regin de cabeza (cuero cabelludo) Es sta una de las mejores localizaciones para la expansin cutnea ya que el subsuelo slido facilita la tcnica y adems dispone de una buena vascularizacin. Planificacin preoperatoria: Se han propuesto todo tipo de prtesis para la zona craneal; formas redondas, semilunares, rectangulares e incluso diferenciales. Son las rectangulares las que ofrecen la mejor relacin tamao-ganancia de piel. Sin embargo, las prtesis diferenciales sern especialmente tiles para el tratamiento de la calvicie, ya que sta siempre afecta ms a la zona frontal que a la occipital y dichas prtesis aceptan un llenado mayor en su parte anterior. Vas de acceso: Radiales, de pequeo tamao en zona sana de cuero cabelludo o en la raz del cabello. Despegamiento: Se hace entre el epicrneo y la galea; plano poco vascularizado y que deja una perfecta vascularizacin para el cuero cabelludo. El uso de disectores curvos de extremo romo es indispensable para esta localizacin. Colocacin de las prtesis: En primer lugar se colocan drenajes aspirativos, que debern dejarse varios das, ya que sta es una zona especialmente hemorrgica. Los colgajos tallados sern simples, preferentemente de traslacin. La fase de llenado terminar cuando la piel obtenida sea suficiente; para ello es imprescindible haber medido previamente la distancia interauricular y la distancia frente-nuca que nos permitir calcular exactamente la ganancia de piel. Complicaciones: El efluvio a nivel de la prtesis, siempre temporal, y debido a un llenado demasiado rpido o a una presin excesiva. El ensanchamiento de la cicatriz, especialmente frecuente en los nios debido al crecimiento de la bveda craneal. Indicaciones: Alopecias cicatriciales. Se consideran la indicacin ms importante de expansin en el cuero cabelludo. En el caso de alopecia como secuela tras quemadura, ser indispensable una

suficiente; para ello es imprescindible haber medido previamente la distancia interauricular y la distancia frente-nuca que nos permitir calcular exactamente la ganancia de piel. Complicaciones: El efluvio a nivel de la prtesis, siempre temporal, y debido a un llenado demasiado rpido o a una presin excesiva. El ensanchamiento de la cicatriz, especialmente frecuente en los nios debido al crecimiento de la bveda craneal. Indicaciones: Alopecias cicatriciales. Se consideran la indicacin ms importante de expansin en el cuero cabelludo. En el caso de alopecia como secuela tras quemadura, ser indispensable una profilaxis antibioterpica con cefalosporina de segunda generacin para disminuir el riesgo de complicaciones. Algunos autores hablan de la expansin inmediata en alopecias postraumticas , siempre que no haya comunicacin del despegamiento entre la prtesis y la prdida de sustancia. Alopecia de distribucin masculina. El problema ms difcil en la alopecia andrognica es la reconstruccin del contorno natural de la lnea anterior del pelo y la cobertura del vrtice en pacientes con alopecia avanzada. Adson y cols. realizan las incisiones en el margen de la zona alopcica y colocan los expansores en ambas reas temporales bajo cuero cabelludo piloso. Cuando ha terminado la expansin se avanzan los colgajos tanto como sea posible. Juri y cols. proponen dos colgajos expandidos tomados del rea temporoparietal para la reconstruccin de la lnea anterior del pelo. Dichos colgajos pueden tener base anterior o posterior, usando la incisin a travs de la cual se introdujo la prtesis como uno de los bordes del colgajo. Uno de ellos crear la lnea anterior del pelo y el otro se coloca detrs del primero. El resto de tejido expandido se avanzar hacia delante, en una tcnica de reduccin del cuero cabelludo. Manders y ms tarde Nordstrom hablan de una va de acceso occipital. El despegamiento va hacia delante, situando la prtesis en la regin frontal. El sistema de llenado es externo y las vlvulas se cruzan. En general los autores prefieren las prtesis rectangulares a partir de 600 cc. para conseguir una buena ganancia de piel, adems de realizar siempre un ?overfilling?. Tumores. Los nevus congnitos son una indicacin de expansin cutnea. Su exresis debe realizarse a partir de los dos aos cuando la solidez del crneo es suficiente.

Fig. 2. Caso clnico de expansin en cuero cabelludo para corregir una alopecia cicatricial Expansin cutnea en cara y cuello

Fig. 2. Caso clnico de expansin en cuero cabelludo para corregir una alopecia cicatricial Expansin cutnea en cara y cuello Las prtesis utilizadas en cara y cuello raramente sobrepasarn los 100 cc y las vlvulas de llenado sern tambin de pequeo tamao. Las vas de acceso se harn en zonas camufladas; preferentemente en la zona pretragiana, temporal o en la regin frontal donde est la raz del pelo. El despegamiento ser diferente segn las zonas; en la regin frontal bajo el msculo, en el cuello por delante del platisma y en la cara en el plano anterior al nervio facial. Las vlvulas se colocarn sobre subsuelo slido de zonas accesibles; en la regin temporal o mastoidea. Indicaciones: Existen dos grandes categoras: la expansin de la frente para s misma y la expansin de un colgajo frontal para una zona situada a distancia. La expansin de la frente para s misma se har para el tratamiento de cicatrices antiestticas y para reparar una cicatriz de un colgajo tallado anteriormente. La expansin en la zona centrofacial es de primera eleccin para el tratamiento de nevus y angiomas. En el caso de angiomas gigantes se asociarn expansin e injerto en las zonas menos residuales. Otras indicaciones son cicatrices, secuelas de quemaduras, cicatrices de injerto cutneo, secuelas de acn. En cualquier caso, se deber ser especialmente cuidadoso en las zonas periorificiales por el riesgo de ocasionar distorsiones antiestticas. Sasaki propone fijar dichas zonas a los planos profundos mediante fragmentos de aponeurosis. Expansin cutnea en la reconstruccin nasal En la reparacin de una cicatriz en un paciente joven o para deslizar un injerto seo sin tensin excesiva de la piel recurriremos a la expansin de los tegumentos de la nariz. La colocacin de la prtesis se har por va frontal en una zona disimulada por el pelo. El despegamiento de los tejidos se har por va endosan y se ir llenando el expansor desde los das siguientes a la intervencin. Si existe prdida importante de sustancia nasal recurriremos a colgajos expandidos, permitindonos el cierre inmediato de la zona donante. Eleccin de la prtesis de expansin: Se utilizan expansores voluminosos para distender todos los tegumentos de la frente o prtesis de expansin ms pequeas en el eje del colgajo para conseguir una ganancia de tejido importante y rpida. Colocacin: Se realiza una incisin sagital en el cuero cabelludo, despegando hasta el borde superior de la ceja. La mayora de los autores lo hacen por debajo del msculo frontal, sin embargo otros lo hacen en un plano subcutneo. Se inyectan algunos centmetros cbicos de suero en el mismo tiempo quirrgico. Fase de llenado: Comienza a los pocos das de la intervencin y al final de sta aparece una red de capilares sobre la piel expandida. Colocacin del colgajo: Los colgajos ms utilizados son el frontal medial y el frontal oblicuo, siendo la amplitud del colgajo para una reconstruccin total de unos 75 cm. El plano de diseccin al extremo del colgajo es subcutneo, el resto vara segn los autores. Algunos realizan estriaciones simples de la cpsula y otros la resecan. Cierre de la zona donante: Cierre en dos planos sobre un drenaje aspirativo. Sutura intradrmica con hilo de acero durante tres semanas. Perodo postoperatorio: El colgajo se talla a las dos o tres semanas, despus de la prueba de clampeo. Los cuidados incluyen compresin de las cicatrices con mscara, uso de conformadores nasales y masaje de las cicatrices. Expansin cutnea en la reconstruccin de oreja La colocacin del expansor se har en la regin mastoidea con el objetivo de crear abundante piel lampia. El acceso ser vertical en la regin parietal, a por lo menos 4 cm por encima del sitio previsto para el polo superior de la prtesis. El drenaje aspirativo se colocar antes de que la prtesis sea deslizada por el despegamiento. La vlvula estar en la regin frontotemporal. En el caso de microtia congnita la expansin slo proporciona ms piel pero el aspecto depender del molde cartilaginoso. En el caso de amputacin traumtica de la oreja la expansin puede verse dificultada por las regiones cicatriciales, sobretodo en las quemaduras. Otro mtodo de reconstruccin auricular mucho ms complejo fue descrito por Tanzer y Brent. El expansor se colocar en el lugar que ocupar la futura oreja. Este tendr forma de rin y se sobrellenar si es posible hasta 150 ml. Despus, se insertar el esqueleto cartilaginoso autlogo diseado por el cirujano, colocando otra pieza de cartlago en la base de dicho esqueleto para conseguir as un ngulo auriculoceflico de 30. En un tercer tiempo quirrgico se transpondr el lbulo y se moldear la concha. Expansin cutnea para la mentoplastia y aumento de la regin malar En los casos severos de sndrome de Treacher-Collins donde la mandbula es pequea y el hueso

Otro mtodo de reconstruccin auricular mucho ms complejo fue descrito por Tanzer y Brent. El expansor se colocar en el lugar que ocupar la futura oreja. Este tendr forma de rin y se sobrellenar si es posible hasta 150 ml. Despus, se insertar el esqueleto cartilaginoso autlogo diseado por el cirujano, colocando otra pieza de cartlago en la base de dicho esqueleto para conseguir as un ngulo auriculoceflico de 30. En un tercer tiempo quirrgico se transpondr el lbulo y se moldear la concha. Expansin cutnea para la mentoplastia y aumento de la regin malar En los casos severos de sndrome de Treacher-Collins donde la mandbula es pequea y el hueso cigomtico es hipoplsico o incluso no existe, la expansin subperistica crear un bolsillo para las estructuras seas, combinando osteotomas e injertos seos. Expansin cutnea para la reconstruccin mamaria Desde que Radovan desarrollara la tcnica original, el uso de expansores para la reconstruccin mamaria se ha convertido en una alternativa de los colgajos musculocutneos. La calidad y la cantidad de piel son factores que condicionan la eleccin de una u otra tcnica. As, si la reseccin cutnea ha sido muy importante con reseccin muscular, existe un revestimiento de mala calidad (radiodermitis, injerto), o existe la necesidad de reconstruir una mama muy voluminosa y ptsica ser indispensable el uso de colgajos musculocutneos. En la actualidad es posible la combinacin de ambas tcnicas. En un primer momento, se introduce el expansor. El segundo paso consiste en sacar la prtesis y transponer un colgajo TRAM desepitelizado en la cavidad expandida. Se consigue as combinar las ventajas de la expansin con la obtencin de una piel de color, textura y sensacin normal. Entre las ventajas de la expansin cutnea para la reconstruccin mamaria encontramos que se trata de una operacin simple y no agresiva. La textura, coloracin y sensacin sern iguales a la mama contralateral y adems, existe poca secuela cicatricial. Existen una serie de particularidades en este tipo de expansin. La expansin es realmente una reexpansin ya que exista anteriormente una prdida de sustancia que ha sido cerrada a tensin. La colocacin es debajo del msculo, lo que dificulta la diseccin. En el caso de que la reconstruccin sea inmediata y debido a que existe una cicatriz que atraviesa la zona a expandir, habr que ser extremadamente prudente en el proceso de llenado. Adems, el exceso de piel ganada sufrir ms adelante una retraccin que puede ser el origen de las frecuentes complicaciones capsulares. Indicaciones: Reconstruccin postmastectoma Aplasia e hipoplasia de la glndula Sndrome de Poland Asimetras importantes Secuelas de quemadura Correccin de mamas tuberosas Plastias de aumento Tcnica en la reconstruccin postmastectoma Estudio prequirgico: Debe incluir la explicacin exhaustiva de la tcnica, sus posibles complicaciones y su duracin. Se explora la cantidad y calidad de piel disponible, la situacin de la cicatriz de mastectoma y el msculo pectoral mayor. Tambin se evala la mama contralateral. Es entonces cuando se realiza un diseo prequirrgico de donde se situar el surco submamario. Vas de acceso: Va axilar baja, en piel sana. Poco utilizada porque proporciona otra cicatriz y dificulta la diseccin submuscular. Va por la parte externa de la cicatriz de la mastectoma. De eleccin en la reconstruccin inmediata ya que proporciona una buena exposicin sobre el plano muscular. Va submamaria, algunos centmetros por debajo del futuro surco submamario, que ascender durante la expansin. Esta va permite pasar fcilmente debajo de la aponeurosis del recto mayor. Colocacin de la prtesis: En la actualidad, la mayora de los autores abogan por una colocacin del expansor submuscular o subfasciomuscular. En la reconstruccin inmediata el acceso submuscular se hace a partir del borde externo del pectoral mayor. Sin embargo, en la reconstruccin tarda el acceso se hace a partir de la cara profunda de la aponeurosis del recto mayor. Es en la inmediata donde la proyeccin de la prtesis sobrepasar los bordes hacia abajo y afuera; hacia abajo se puede dejar en continuidad el borde inferior del pectoral mayor y la aponeurosis del recto mayor. Por fuera, la diseccin debe continuar por debajo del Serrato Mayor. Se desinsertarn las digitaciones en dos o tres costillas. Eleccin de la prtesis de expansin: Existen bsicamente tres tipos de expansores para la mama. Los expansores de Radovan, removibles una vez conseguida la ganancia de piel, que sern sustituidos en un segundo tiempo quirrgico por prtesis definitivas. Los expansores de Becker, que sirven como prtesis definitiva y relegan el segundo tiempo quirrgico a la simple retirada de la vlvula. El tercer tipo de expansores son los diferenciales o biodimensionales para la reconstruccin en dos tiempos. Estos reservorios comparten dos tipos de estructuras, Biospan y Biocell, permitiendo una expansin mayor en el polo inferior. La eleccin de la prtesis a implantar se realizar en el preoperatorio, comparando con la mama contralateral. Eleccin y posicin del sistema de llenado: Las vlvulas sern siempre internas y se situarn a ms de 5 cm del implante en la regin inferoexterna, encima de la parrilla costal, sobre la lnea media axilar. Su posicin ser subcutnea y el tubo de empalme atravesar el plano muscular sin ser torsionado. Otras prtesis de expansin tendrn la vlvula incorporada. Cierre y drenaje: Antes de introducir la prtesis se desinfla por completo. Una vez introducida se rellena hasta que el plano muscular tenga una tensin moderada. Se cierra el msculo con sutura no reabsorbible y se deja drenaje aspirativo. En el plano subcutneo del tubo de llenado se dejan

Eleccin y posicin del sistema de llenado: Las vlvulas sern siempre internas y se situarn a ms de 5 cm del implante en la regin inferoexterna, encima de la parrilla costal, sobre la lnea media axilar. Su posicin ser subcutnea y el tubo de empalme atravesar el plano muscular sin ser torsionado. Otras prtesis de expansin tendrn la vlvula incorporada. Cierre y drenaje: Antes de introducir la prtesis se desinfla por completo. Una vez introducida se rellena hasta que el plano muscular tenga una tensin moderada. Se cierra el msculo con sutura no reabsorbible y se deja drenaje aspirativo. En el plano subcutneo del tubo de llenado se dejan tambin uno o dos drenajes. La piel se cierra con sutura intradrmica continua y vendaje compresivo. Fase de llenado: Si se trata de una reconstruccin inmediata, ser necesario esperar tres semanas antes del primer llenado. Si se trata de una reconstruccin secundaria, se empezar en la primera semana. El ritmo de llenado ser semanal y en cantidad variable. As, esta fase puede durar de uno a tres meses. Al final del llenado se har un ?overfilling? de 200 o 300 cc. Se dejar entonces la prtesis durante dos o tres meses para garantizar la ganancia cutnea y obtener una mama ptsica y natural. Segundo tiempo quirrgico: Se lleva a cabo la sustitucin de la prtesis expansor por una prtesis definitiva. Las vas de acceso son la parte externa de la cicatriz de mastectoma o preferentemente, la submamaria. Despus de la seccin del plano muscular y la apertura de la cpsula con bistur elctrico, se desinfla el expansor y se extrae. La extraccin de la vlvula se har con una contraincisin, evitando el despegamiento suplementario. Se lava abundantemente la cavidad y se coloca la prtesis definitiva de forma simple, cerrando por planos. Si el expansor estuviera ms arriba que la mama contralateral, habr que crear un nuevo surco submamario despegando hacia abajo. Otro mtodo que proporciona buena forma a la mama consiste en una vez puesta la prtesis definitiva, que deber ser de menor tamao que el expansor anterior, se sutura un rea desepitelizada del surco submamario al periostio de la costilla para llevar este borde hacia arriba y hacia atrs. Otras indicaciones de expansin en mama: Las causas ms frecuentes de asimetra en el desarrollo mamario son el sndrome de Poland y la hipoplasia unilateral aislada. En el sndrome de Poland, donde no suele haber pectoral mayor, el expansor se coloca detrs del subcutneo. En algunos casos se har en las fases tempranas del desarrollo mamario para que la areola migre hacia abajo a la vez que lo hace la contralateral. Otra indicacin son las mamas tubulares, es decir, aquellas con base estrecha. Se ampla la base suficientemente y se reduce la amplitud de la areola mediante la escisin circunferencial de la epidermis y la plicatura de la dermis. La expansin es til tambin para eliminar lesiones cicatriciales, injertos antiestticos, plastias de aumento con volumen importante. Expansin cutnea en la regin del tronco La regin del tronco se divide en tres zonas anatmicas, cada una con sus particularidades. En el abdomen la expansin se ver limitada por la existencia del ombligo como punto fijo y por la ausencia de rigidez de la pared abdominal. En los flancos la expansin ser ms fcil debido al soporte seo existente. Por ltimo, en la espalda se pueden colocar prtesis grandes pero la piel se distender preferentemente hacia abajo. Adems, en muchas ocasiones la cpsula es muy gruesa y esto dificulta la expansin. Indicaciones: Entre las indicaciones generales se encuentra la exresis de cicatrices de nevus gigantes. Adems existen una serie de indicaciones especficas segn la zona. En el abdomen: para reconstruir la pared despus de una evisceracin adquirida o congnita. En los flancos: para corregir la cicatriz que dejan los colgajos torcicos utilizados para la reconstruccin del miembro superior. En la espalda: para tratar la prdida de sustancia de los mielomeningoceles, para los grandes nevus pigmentarios. En el tratamiento de las prdidas de sustancia, si se trata de una lesin crnica se puede empezar con la expansin. Sin embargo, si se trata de una lesin aguda o una lesin tumoral maligna, se reducir la prdida mediante una sutura perifrica, luego se injertar y seis meses ms tarde se eliminar por expansin. Expansin cutnea en los miembros La expansin se ha convertido en un mtodo indispensable en esta regin. Es de suma importancia conocer que la cantidad de piel utilizable disminuye de la raz a su extremo y que la ganancia ser mayor en sentido transversal que en el longitudinal.

Fig. 3. Expansin en miembro inferior mediante la colocacin de dos expansores de 50 cc. Para corregir secuela cicatricial de autoinjerto Indicaciones: Cicatrices: Si se trata slo de un problema esttico, la expansin permite quitar la cicatriz por un colgajo muscular o libre y sustituirla por una cicatriz lineal. Si el problema es funcional porque existe una ulceracin crnica sobre la cicatriz, tambin ser subsidiario de expansin. En ocasiones, existen adems lesiones de tejidos subyacentes. En el caso de tenlisis, un colgajo expandido con su cpsula ser un buen plano de deslizamiento. En el caso de ser necesario un injerto nervioso, en un primer tiempo se har plastia cutnea de expansin y luego se har el injerto nervioso. Tumores: slo ante tumores benignos estar indicada la expansin. Los ms frecuentes son los nevus pigmentarios. En caso de tumores malignos, en la primera intervencin se pondr un injerto de piel fina y un ao despus quitaremos el injerto mediante expansin. Tatuajes: dos prtesis se eliminan colocando a ambos lados o una justamente debajo de la lesin. Muones de amputacin: en aquellos muones con superficie irregular, con ulceraciones o recubiertos de piel fina que no pueden recibir prtesis, la expansin proporciona una buena cobertura sin recurrir al recorte seo. Sindactilias: la expansin cutnea se utiliza slo si hay fusin sea, en particular en el sndrome de Apert.

Muones de amputacin: en aquellos muones con superficie irregular, con ulceraciones o recubiertos de piel fina que no pueden recibir prtesis, la expansin proporciona una buena cobertura sin recurrir al recorte seo. Sindactilias: la expansin cutnea se utiliza slo si hay fusin sea, en particular en el sndrome de Apert.

COMPLICACIONES EN LA EXPANSIN TISULAR Existen dos categoras de complicaciones: mayores y menores. Las mayores son las que impiden alcanzar el objetivo de la tcnica y las menores slo retrasan su ejecucin pero no afectan al objetivo final. Las complicaciones en este tipo de tcnica son frecuentes, rondando el 30-40%. En algunas zonas como las extremidades inferiores el porcentaje se eleva hasta el 83%, en cara y cuello es del 48%. Durante el perodo intraoperatorio la complicacin mayor es el sufrimiento cutneo durante el despegamiento. En el perodo postoperatorio, las complicaciones mayores ms frecuentes son la infeccin, la necrosis de la piel expandida, la exposicin de dicho material y los problemas psicolgicos. Por ltimo, en el momento de la reconstruccin la complicacin mayor es la necrosis del colgajo recin expandido. Complicaciones mayores Sufrimiento cutneo durante el despegamiento: Esta complicacin obliga a detener la expansin. Se previene con un despegamiento cuidadoso, no demasiado superficial. En el caso en que se produzca, no se colocar la prtesis y se dejar un drenaje. Infeccin: Es la ms frecuente y grave de las complicaciones. Se caracteriza por una serie de signos locales y generales. Entre los primeros, existe un dolor discreto en el lugar de la prtesis, la piel est tensa y fluctuante y el redn aspira un lquido turbio o incluso purulento. Entre los generales, destaca una febrcula que rpidamente se convierte en un sndrome febril caracterstico de un cuadro de septicemia. La actitud a seguir ser tomar muestras bacteriolgicas en la va de acceso y en la salida de la vlvula externa y tomar hemocultivos durante las crisis febriles. Una vez identificado el germen se instaura tratamiento antibitico por va parenteral y se vuelve a intervenir. Bajo anestesia general se extrae la prtesis, se limpia concienzudamente la cavidad y se retiran los restos necrticos hasta que el lavado sea claro. Es posible entonces volver a poner una prtesis. Si la infeccin ocurre en los miembros se confeccionar un yeso con ventana que nos deje controlar el aspecto de la piel. Existen varias formas clnicas de infeccin. La infeccin por Staphilococcus epidermidis desaparece la mayor parte de las veces con un simple tratamiento con antibiticos. La infeccin por Staphilococcus aureus necesita adems del antibitico, una segunda intervencin. La infeccin por Streptococcus es muy grave ya que se propaga rpidamente a distancia. Se trata de una urgencia cuya nica solucin es quitar la prtesis y detener la expansin. La conducta a seguir en caso de infeccin ser diferente segn el momento en el que sta se produce. Si ocurre en la fase postoperatoria precoz nos obliga a una nueva intervencin. Si la infeccin es tarda se efectuar la reconstruccin de forma prematura aunque esto conlleva un significado incierto. El mejor tratamiento de la infeccin es la prevencin. Puede administrarse una profilaxis antibioterpica con cefalosporinas de segunda generacin. Si son necesarias varias prtesis, se implantarn a travs de incisiones diferentes y sin comunicacin entre s. Durante las sesiones de llenado, se mantendr una buena asepsia y durante la extraccin se har una hemostasia cuidadosa, dejando adems un drenaje aspirativo. En estudios recientes se ha demostrado que la infeccin en nios sometidos a expansin suele deberse a inoculacin directa con flora cutnea durante la introduccin de la prtesis. Sin embargo, en algunos de ellos la etiologa infecciosa es la misma que en las otitis medias o en las faringitis. Exposicin a travs de la piel: La mayora de las veces se debe a un error tcnico. La ulceracin aparece progresivamente sobre una zona de hiperpresin y en un estado posterior, la piel cambia de color, se adegaza, es dolorosa a la palpacin y se vuelve casi transparente. Cuando ya existe ulceracin sobre el expansor, la perforacin se produce en 24-48 horas hasta su completa extrusin. Si es el tubo o la vlvula de llenado lo que se expone se proseguir la expansin. Ante la aparicin de un punto duro sobre la prtesis, se vaciar sta hasta que desaparezca. Despus de unos das se continuar el llenado y si el punto duro reaparece, habr que volver a intervenir para agrandar la cavidad. Si la perforacin aparece al final del llenado se operar de inmediato. Si aparece al principio, habr que quitar la prtesis. Con el fin de evitar esta complicacin crearemos una cavidad lo suficientemente ancha, el tubo de llenado no har bucles y la vlvula se situar bajo una piel de buena calidad. Exposicin a travs de la va de acceso: Para evitar esta complicacin ser necesario colocar esta va lejos de la prtesis de expansin. La longitud de sta ser de 2 a 3 cm. Problemas psiquitricos o psicolgicos: Esta complicacin aparece en el curso del insuflado en aquellos pacientes donde las explicaciones preoperatorias no fueron suficientes. Se contraindica as la expansin en cualquier paciente psiquitrico. Necrosis del colgajo expandido: Los colgajos expandidos deben guardar la proporcin 2 por 1. Si el sufrimiento del colgajo nos obliga a retirar los puntos de fijacin para evitar la necrosis, el colgajo tender a la retraccin y se perder una cantidad de sustancia difcil de recuperar. Complicaciones menores Hematoma postoperatorio: Para su prevencin se har una cuidadosa hemostasia y se dejar un drenaje aspirativo. En caso de que apareciese un hematoma, se har una segunda intervencin

el sufrimiento del colgajo nos obliga a retirar los puntos de fijacin para evitar la necrosis, el colgajo tender a la retraccin y se perder una cantidad de sustancia difcil de recuperar. Complicaciones menores Hematoma postoperatorio: Para su prevencin se har una cuidadosa hemostasia y se dejar un drenaje aspirativo. En caso de que apareciese un hematoma, se har una segunda intervencin para extraer la prtesis, limpiar los cogulos y recolocar la prtesis con un drenaje aspirativo. Problemas con relacin al material: Si la prtesis tiene una fuga o existe una desconexin entre el tubo de llenado, la vlvula y la prtesis se ver comprometido el resultado final. Se acabar la expansin si estamos cerca del final, pero si no habr que cambiar el conjunto del sistema con una nueva operacin. Para que esta complicacin no ocurra se colocar la vlvula junto a piel de buena calidad y sobre un subsuelo slido para que sea ms fcil su localizacin. Compresin de rganos nobles: La compresin sea es frecuente, sobre todo durante las reexpansiones y a nivel del crneo. No tiene una consecuencia funcional. La compresin de los folculos pilosos conduce a veces a una alopecia reactiva que se corrige unas semanas despus de la extraccin del expansor. Ulceraciones cicatriciales: Cuando los colgajos expandidos son suturados con mucha tensin su punta puede sufrir isquemia y se produce entonces una dehiscencia de los puntos por necrosis. Siempre es preferible dejar un poco de lesin que suceda lo anterior. Su tratamiento debe ser la cicatrizacin asistida. Ensanchamiento de las cicatrices: Es ms frecuente en el tronco y cuero cabelludo. Si se produce ser conveniente colocar la prtesis en posicin horizontal para obtener una cicatriz en este sentido y tenga menos tendencia a distenderse. Derrames serosos: Son ms frecuentes en los miembros inferiores. Su tratamiento consiste en hacer punciones repetidas y aplicar vendaje compresivo. Pliegues antiestticos: Los pliegues residuales despus de la extraccin de una lesin no se resecarn tempranamente ya que se atenan en seis meses. El cuero cabelludo es una excepcin; la exresis inmediata plantea menos problemas porque las cicatrices se cubren con pelo y no suelen disminuir mucho. Complicaciones especficas de la reconstruccin de mama Infeccin: Es la complicacin ms grave y obliga a la extraccin de la prtesis. Es necesario esperar como mnimo seis meses antes de recolocar una prtesis o de hacer una reconstruccin sin material (TRAM , por ejemplo). Exposicin de la prtesis: Aparece sobre todo en pieles irradiadas. Los signos de radiodermitis pueden aparecer despus de la expansin o nada ms terminar la radioterapia, provocando la extrusin de la prtesis y siendo entonces indicacin de colgajo musculocutneo. Si existe una necrosis limitada, la prdida de sustancia se puede rellenar con una porcin cutnea de colgajo del dorsal ancho. Este duplica la profundidad de la piel expandida y permite la colocacin de una prtesis definitiva. Si existe una zona grande de radiodermitis debe ser escindida y reemplazada por un TRAM. Derrame seroso: Esta complicacin es bastante frecuente por la gran cantidad de conexiones linfticas de esta regin y a veces porque ha habido una linfadenectoma anterior. La utilizacin de drenajes aspirativos ayudar a su prevencin. Malposicin de la prtesis: Para obtener una buena simetra es necesario que la prtesis de expansin se site mucho ms abajo con respecto a la ubicacin de la otra mama con la paciente en posicin horizontal. Retraccin capsular: Es la principal complicacin de las prtesis mamarias, tanto en la reconstruccin como en la ciruga esttica. Puede ser incluso dolorosa, lo que obliga a extraer o cambiar la prtesis. Segn estudios recientes la reconstruccin en pacientes previamente irradiados conlleva un 60% de complicaciones. Entre ellas destacan un 10% de extrusin de la prtesis, otro 10% de infeccin que oblig a extraer la prtesis, un 20% de dificultad para la expansin.

BIBLIOGRAFA 1. Adson M.H., Anderson R.D., Argenta L.C.? Scalp expansion in the treatment of male pattern baldness.?Plast. Reconstr. Surg1987;79:906. 2. Argenta L.C., Lacobucci J.J.? Aplicaciones quirrgicas de la expansin hstica.? Ciruga plstica, reconstructiva y esttica. Vol. I: Editor Coiffman F. Ed. Ediciones cientficas y tcnicas, Masson y Salvat Medicina, S.A., Barcelona, 1994. Pp. 666-677. 3. Austad E.D., Thomas S.B., Pasyk K.A..? Tissue expansion: Divided or loan.?Plast. Reconstr. Surg. 1986; 78 (1): 63-67. 4. Becker H.? Breast reconstruction using an inflatable breast implant with detechable reservoir.?Plast. Reconstr.Surg. 1984; 73( 4): 678-683. 5. Bardot J., Magalon G.? Management of complications of expansion.?Ann. Chir. Plast. Esthet. 1996;41(5):503-509. 6. Caruso F., Marino M., Castiglione G., Catalano F., Ferrara M., Petralia G., Mannino F., Piazza D. ?The immediate reconstruction of the breast after a mastectomy for carcinoma. Our experience.? G.

3. Austad E.D., Thomas S.B., Pasyk K.A..? Tissue expansion: Divided or loan.?Plast. Reconstr. Surg. 1986; 78 (1): 63-67. 4. Becker H.? Breast reconstruction using an inflatable breast implant with detechable reservoir.?Plast. Reconstr.Surg. 1984; 73( 4): 678-683. 5. Bardot J., Magalon G.? Management of complications of expansion.?Ann. Chir. Plast. Esthet. 1996;41(5):503-509. 6. Caruso F., Marino M., Castiglione G., Catalano F., Ferrara M., Petralia G., Mannino F., Piazza D. ?The immediate reconstruction of the breast after a mastectomy for carcinoma. Our experience.? G. Chir. 1998; 19(10): 411-416. 7. Casanova D.,Bardot J.,Magalon G. ?Skin expansion on the extremities?Ann. Chir. Plast. Esthet. 1996;41(5):445. 8. Casanova D., Bardot J., Magalon G. ? What?s new in upper limb skin expansion.? Ann. Chir. Plast. Esthet .1998;43(6):618-620. 9. Codovilla A.? On the means of lenthening in the lower limbs, the muscle and tissues which are shortened through deformity.? Clin. Orthop. 1994; 301:4-9. 10. Chang C.J.,Achauer B.M.,Vander Kam V.M.? Reconstruction of head and neck hemangiomas with tissue expansion in the pediatric population.?Ann. Plast. Surg. 1997;38(1):15-18. 11. Cherry G.W., Austad E..D., Pasky K.A., Rohvich R.J. ?Increased survival and vascularity of random pattern skin flap elevated in controlled expanded skin.?Plast. Reconstr. Surg. 1983; 72:680-687. 12. Forman D.L., Chiu J., Restifo R.J., Ward B.A., Haffty B., Ariyan S.? Breast reconstruction in previously irradiated patients using tissue expanders and implants: a potentially unfavorable result.?Ann. Plast. Surg. 1998; 40(4): 360-363. 13. Furuta S., Hayashi M., Shinohara H. ? Nasal reconstruction with an expanded dual forehead flap.?Br. J. Plast. Surg. 2000; 53(3):261-264. 14. Hudson D.A., Van Zyl J.E., Dumini F.J.,Silfen R.? Staged TRAM breast reconstruction: combining the advantages of tissue expansion with surgical delay.?Aesthetic Plast. Surg. 2000 ; 24(3): 202-205. 15. Juri J., Juri C. ? Temporo-parieto-occipital flap for the treatment of baldness.? Clin. Plast. Surg. 1982;9: 225. 16. MacLennan S.E., Corcoran J.F.,Neale H.W.? Tissue expansion in head and neck burn reconstruction.?Clin. Plast. Surg. 2000;27(1):121-132. 17. Magalon G., Aubert J.P., Bardot J., Paulhe P.H.? Tcnicas de expansin cutnea.?Encyclopedie Mdico-Chirurgicale, Ciruga plstica, reparadora y esttica. Vol I:Editor: Horay P. Ed. Scientifiques et Mdicales Elsevier. Pp E-45-100-128. 18. Maghari A., Forootan K.S., Fathi M., Manafi A.? Free transfer of expanded parascapular, latissimus dorsi, and expander ?capsule? flap for coverage of large lower-extremity soft-tissue defect.?Plast. Reconstr. Surg. 2000;106(2): 402-405. 19. Manders E.K., Graham W.P. III, Schenden M.J., Davis T.S. ?Skin expansion to eliminate large scalp defect.?Ann. Plast. Surg. 1985;12:305-312. 20. Manders E.K., Au Vk, Wong Rk. ? Scalp expansion for male pattern baldness.? Clin. Plast. Surg. 1987; 14: 469-475. 21. Manders E.K.?Reconstruction by expansion in the patient with head and neck cancer.?Surg. Clin. North. Am. 1986;66:201-212. 22. Mason A., Davison S.P.,Manders E.K.? Tissue expander infections in children: look beyond the expander pocket .? Ann. Plast. Surg. 1999 ; 43(5): 539-541. 23. Masson Ch. L., Foyatier J.L., Dessat D., Comparin J.P. ?L?xpansion tissulaire rapide.?Ann. Chir. Plast. Esthet. 1989;34(6):521-523. 24. Meland N.B., Smith A.A., Johnson C.H.?Tissue expansion in the upper extremities.?Hand.Clin. 1997; 13(2):303-314. 25. Moelleken B., Mathis S., Cann C., Simmons D., Ghafoor G. ?Long term effects of tissue expansion on cranial and skeletal bone development in neonatal miniature swine.? Plast. Reconstr. Surg. 1990;86 (5):825-834. 26. Morris S.F., Pang C.Y., Mahoney J., Lofchy N., Kaddouva I.L., Patterson R., Lista F.? Effects of capsulectomy on the hemodynamics and viability of random pattern skin flaps raised on expanded skin in the pig.?Plast. Reconstr. Surg. 1989; 84(2):314-322. 27. Neuman C.G.? The expansion of an area of skin by progressive distension of a subcutaneous bloon.? Plast. Reconstr. Surg. 1957;19:124-132. 28. Nordstrm Re. ? Scalp kinetics in multiple excisions for correction of male pattern baldness .?J. Dermatol. Surg. Oncol. 1984; 10: 991-995. 29. Nordstrm Re.?Expansin de tejidos. Revisin general.? Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. Vol I; Editor Coiffman F. Ed. Ediciones cientficas y tcnicas, Masson y Salvat Medicina,S.A., Barcelona, 1994.Pp. 654-66. 30. Ozun G., Labbe D.?Expanded flaps on the head and neck?Ann. Chir. Plast. Esthet. 1996 ;41(5):445-465. 31. Papay F.A., Foster J., Verghese A., Zins J.?Expanded superficial temporalis fascial flap for orbital reconstruction in a postirradiated orbit:a patient report.?Ann. Plast. Surg. 1998 ;40(2):174. 32. Parodi P.C., Osti M., Longhi P., Rampino E,. Riberti C. ? The postoperative expansion of a myocutaneous flap of the dorsal muscle in postmastectomy breast reconstruction.? Minerva Chir. 1999 ;54(12):97-104. 33. Quetglas Marimn A. ?Expansores hsticos. Consideraciones generales.? Ciruga Plstica, reconstructiva y esttica.Vol I: Editor Coiffman F. Ed. Ediciones cientficas y tcnicas, Masson y Salvat Medicina,S.A, Barcelona, 1994. Pp 645-653. 34. Radovan C.? Development of adjacent flaps using a temporary expander.?Plast. Surg. Forum.1979;2:62. 35. Radovan C.? Breast reconstruction after mastectomy using temporary expanders.?Plast. Reconstr. Surg. 1982; 69:195-208. 36. Sasaki Gh.? Tissue expansion. Principles and practice ( vol 2)? The CV Mosby Company. St. Louis,

33. Quetglas Marimn A. ?Expansores hsticos. Consideraciones generales.? Ciruga Plstica, reconstructiva y esttica.Vol I: Editor Coiffman F. Ed. Ediciones cientficas y tcnicas, Masson y Salvat Medicina,S.A, Barcelona, 1994. Pp 645-653. 34. Radovan C.? Development of adjacent flaps using a temporary expander.?Plast. Surg. Forum.1979;2:62. 35. Radovan C.? Breast reconstruction after mastectomy using temporary expanders.?Plast. Reconstr. Surg. 1982; 69:195-208. 36. Sasaki Gh.? Tissue expansion. Principles and practice ( vol 2)? The CV Mosby Company. St. Louis, Baltimore, Philadelphia, Toronto.1990. 37. Sasaki G.H., Pang C.Y. ?Patophysiology of skin flaps raised on spanded pig skin?Plast. Reconstr. Surg. 1984;74(1):59-67. 38. Serra J.M., Benito J.R., Monner J., Manzano M., Paloma V., Castro V. ?Reconstruction of pharyngostomes with a modified deltopectoral flap combining endoscopy and tissue expansion.? Ann. Plast. Surg. 1998 ;41(3):283-288. 39. Spear S.L., Majidian A.? Immediate breast reconstruction in two stages using textured, itegrated-valve tissue expanders and breast implants: a retrospective review of 171 consecutive breast reconstructions from 1989 to 1996.? Plast.Reconstr .Surg. 1998; 101(1): 53-63. 40. Van Rappard J.H.A., Jerusalem C., Sonnereld G.J., Borghouts J.M.H.M.? Histologic changes in soft tissues due to tissue expansion (in animal studies and humans). Facial Plast. Surg. 1988;5:280-286. 41. Wang S., Long D., Shan S.? Prevention and treatment of postoperative complications following skin soft tissue expansion.? Chung Kuo Hsiu Fu Chung Chien Wai Ko Tsa Chih. 1998; 12(1): 33-34.

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Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 5. VASCULARIZACIN CUTANEA Y CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS Eunate Mart Carrera. Residente 3ao. Hospital universitario Doce de Octubre (Madrid) Antonio J. Daz Gutierrez. Residente 4ao. Hospital universitario Doce de Octubre (Madrid) Marcos Martn Daz. Residente 2ao. Hospital universitario Doce de Octubre (Madrid) Alejandro Garca Martnez. Jefe Seccin. Hospital universitario Doce de Octubre (Madrid)

VASCULARIZACIN CUTNEA Introduccin La piel es el mayor rgano del cuerpo humano. La regulacin de la temperatura para mantener la homeostasis es una de sus funciones principales, funcin que se realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren. A pesar de la gran extensin de la circulacin cutnea, las demandas metablicas para los elementos de la piel son tan escasas que slo una pequea fraccin del potencial vascular es necesario para la viabilidad cutnea. Este hecho es un factor determinante para el diseo y supervivencia de los colgajos cutneos. Los conocimientos actuales en materia de vascularizacin cutnea proceden fundamentalmente de los estudios de Manchot y Salmon. Aun cuando la vascularizacin vare dependiendo de la regin anatmica que se considere, existe una organizacin general comparable entre los vasos que irrigan la zona cutnea. Las arterias que irrigan la piel proceden, en general, de grandes troncos arteriales, perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutneo para formando una rica red arterial que la nutre en su totalidad. Conceptos anatmicos Una revisin de los estudios de Manchot y Salmon combinado con estudios del aporte vascular de la piel y tejidos subyacentes, hizo que Taylor y Palmer desarrollaran en 1987 una divisin anatmica del cuerpo en territorios vasculares tridimensionales llamados angiosomas, que corresponden a cada territorio cutneo que est irrigado por una arteria y su vena accesoria. Cada angiosoma se divide a su vez en un territorio arterial, llamado arteriosoma, y un territorio venoso, denominado venosoma. Cada angiosoma definira los lmites seguros de un tejido que pueden ser transferidos separadamente como colgajo. Estas reas estn unidas a otros angiosomas adyacentes por anastomosis verdaderas, vasos del mismo calibre que las arterias principales, o ?vasos de choque?, anastomosis de reducido calibre que conectan angiosomas sobre un mismo msculo, por ejemplo, pero no entre msculos distintos. Las venas cutneas tambin forman una red tridimensional de canales interconectados bien desarrollada. Aunque la mayora de estas venas poseen vlvulas para crear un flujo unidireccional, a menudo estn interconectadas por venas avalvulares (oscilantes) que permiten el flujo bidireccional entre territorios venosos adyacentes. La identificacin de estos vasos bidireccionales ha permitido un mejor entendimiento de la diseccin y supervivencia de los colgajos. Embriolgicamente, el sistema vascular procede del mesodermo y puede definirse como parte del tejido conectivo que se ha superespecializado. En el adulto, las arterias principales van estrechamente ligadas a los huesos del esqueleto axial y sus ramas siguen el tejido conjuntivo intermuscular. Los vasos atraviesan planos por puntos fijos o inmviles e irradian a zonas movibles, es decir, los vasos cutneos proceden de la fascia profunda, que es inmvil, y de ah son capaces de atravesar distancias variables dependiendo de la elasticidad de la piel. Cuanto ms elstica sea esta, ms largos sern los vasos. Esto nos indica que los colgajos ms robustos son aquellos que se basan en el eje vascular orientado en el sentido de mayor movilidad de la piel. De la misma forma, la piel elstica que est principalmente vascularizada por vasos largos, tendr un componente muy pequeo de vasos indirectos procedentes del msculo. Una vez el vaso a atravesado la zona inmvil, la fascia, formarn una red continua ininterrumpida. Esto nos permite comprender que el diseo de diferentes colgajos de la misma rea de piel y tejido subcutneo, ya sea con o sin msculo o con o sin fascia, ser irrigado en todos los casos por la misma red vascular. Concepto de territorios Territorios anatmicos: Corresponde al territorio de perfusin normal en reposo de la arteria antes de que se levante el colgajo. Manchot (1889): en su famoso trabajo Die Hautarterien des Menschlichen Krpers, el anatomista alemn describi por vez primera el territorio cutneo de irrigacin de las arterias principales del cuerpo, mediante la diseccin de tegumentos en cadveres. Clasific la piel de todo el cuerpo, exceptuando cara, cuello, manos y pies en cuarenta territorios cutneos diferentes segn la irrigacin recibida. Salmon (1936): el anatomista francs public en Arteres de la Peau la demostracin de vasos de mucho menor calibre mediante la inyeccin en cadveres de lquido radioopaco intraarterial y con radiografas posteriores. Diferenci ochenta territorios en todo el cuerpo, describi ms interconexiones y clasific segn la densidad y tamao vascular en regiones hipovasculares ?zonas de piel fija- e hipervasculares ?zonas de piel mvil-.

cuerpo, mediante la diseccin de tegumentos en cadveres. Clasific la piel de todo el cuerpo, exceptuando cara, cuello, manos y pies en cuarenta territorios cutneos diferentes segn la irrigacin recibida. Salmon (1936): el anatomista francs public en Arteres de la Peau la demostracin de vasos de mucho menor calibre mediante la inyeccin en cadveres de lquido radioopaco intraarterial y con radiografas posteriores. Diferenci ochenta territorios en todo el cuerpo, describi ms interconexiones y clasific segn la densidad y tamao vascular en regiones hipovasculares ?zonas de piel fija- e hipervasculares ?zonas de piel mvil-. Nakajima (1981): realiz la primera demostracin in vivo gracias a la inyeccin de PGE1 y estudiando el efecto vasodilatador perifrico de la misma en cada territorio cutneo. Comprob que los territorios eran prcticamente iguales a los observados en cadveres, excepto por el hecho reflejo de la presin vascular que existe con los vasos vecinos. En 1997, realiz los primeros estudios experimentales tridimensionales mediante la inyeccin de un medio radioopaco y el anlisis posterior mediante grficos por ordenador en cadveres, para comprobar la procedencia de los vasos cutneos principales en cada zona del cuerpo. De ese modo, realiz la clasificacin de las arterias cutneas en seis tipos, dependiendo del grosor de la arteria principal y la profundidad de sus ramificaciones.

Figura 1. Territorio anatmico Territorios dinmicos: Consiste en la vascularizacin de un territorio vecino anastomtico cuyo pedculo se ha seccionado, por ejemplo, durante la diseccin de un colgajo. McGregor & Morgan (1973): demostraron que, en caso de ocluir una arteria de dos territorios vecinos, se produce una disminucin de presin en la zona ocluda y un cambio del equilibrio vascular, reajustndose el flujo para complementar la zona desvascularizada. Esto permite demostrar que un colgajo puede ser disecado con una isla cutnea mayor de lo habitual y sobrevivir gracias a los vasos de choque, cuando en la zona contigua disminuye la presin. Adems, clasificaron los colgajos como aquellos grandes, con un aporte vascular axial, de los basados en la vascularizacin randomizada.

Figura 2. Territorios dinmicos Territorios potenciales: Son territorios ms lejanos que podrn ser perfundidos si la riqueza de redes anastomticas lo permite. Se sabe que, en el caso de un colgajo deltopectoral, por ejemplo, los territorios anatmicos de la segunda y tercera rama perforante de la arteria torcica interna se pueden extender en un territorio dinmico que incluye el rea traco-acromial. Se ha estudiado que, si la piel sobre el msculo deltoides se diseca en una fase precoz, ligando las perforantes y manteniendo nicamente el pedculo, en un segundo tiempo podremos disecar un colgajo de dimensiones mayores que en el primer tiempo. De aqu nace el concepto de territorio potencial. Este concepto no puede ser demostrado mediante la inyeccin de sustancias vasoactivas ni por la diseccin en cadveres, ya que posee un componente completamente aleatorio que no puede ser previsto sin un primer tiempo quirrgico, por lo que los estudios experimentales se han venido realizando en animales. No se conocen las causas reales de este hecho, aunque existen teoras que se basan en la axialidad de los vasos en el rea diferida. Mltiples estudios demuestran que, cuando se difiere un colgajo, existe una vasodilatacin de los vasos existentes, sin formacin de neovasos, principalmente a nivel de los ?vasos de choque?, que, a los pocos das, comienzan a hipertrofiarse de forma irreversible.

Figura 3. Territorios potenciales

Vascularizacin Vascularizacin cutnea:

Figura 3. Territorios potenciales

Vascularizacin Vascularizacin cutnea: La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicin de los vasos drmicos que se proyectan a travs de las papilas. La vascularizacin drmica puede dividirse de forma esquemtica en dos grandes grupos, los vasos cutneos directos y los vasos cutneos indirectos, formados a su vez por las perforantes musculocutneas y el sistema fasciocutneo:

Figura 4. Vascularizacin cutnea Vasos cutneos directos: Constituyen los vasos primarios o dominantes en la irrigacin de una zona determinada. Proceden habitualmente de una arteria subfascial o de alguna de sus ramas musculares pero, indiscutiblemente, se dirigen a irrigar la piel. Suelen ser largas, bien diferenciadas, en las zonas donde la piel es ms mvil: torso, cabeza, cuello, brazos y muslos. Sin embargo, son ms pequeas y numerosas en los antebrazos y las piernas, excepto aquellas arterias que acompaan a nervios cutneos. En las palmas y plantas estn constituidas por una densa red de pequeos vasos cutneos. Estas arterias, que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido subcutneo, alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se anastomosan para formar el plexo subdrmico. De esta red salen ramas perpendiculares a la superficie cutnea para dar de nuevo, entre la dermis papilar y reticular, un plexo superficial o subpapilar del que saldrn ramas que van a parar a las papilas drmicas. Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina red inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial. Continan despus hacia otra red de vasos de mayor tamao entre la dermis papilar y reticular ?plexo intermedio- y acaban en el plexo profundo entre la dermis y el tejido subcutneo. Vasos Cutneos Indirectos: Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel. Son vasos pequeos, muy numerosos, que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte procede de diferentes tejidos profundos, fundamentalmente msculos. Independientemente de su origen, estos vasos se unirn y formarn una red nica con los vasos cutneos directos. A menudo estos vasos cutneos indirectos son el mayor suplemento de los colgajos musculocutneos, especialmente en aquellos en que la isla cutnea se sita sobre el msculo o est estrechamente unida. El conocimiento de estas arterias que, tras irrigar el msculo o la fascia se dirigen hacia la piel, es lo que permite la diseccin de una isla cutnea sobre el colgajo para el diseo de colgajos musculocutneos o fasciocutneos.

Figura 5. Plexos cutneos

Vascularizacin subcutnea:

Figura 5. Plexos cutneos

Vascularizacin subcutnea: El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular, a diferencia de la grasa perivascular, que no pertenece realmente al tejido subcutneo sino que al tejido u rgano al que van asociados (p.ej. grasa mesentrica). La grasa est dispuesta en lbulos separados por septos fibrosos que se conectan tanto a la dermis como a la fascia profunda. Este hecho fue demostrado en 1893 por Spalteholz mediante un mtodo de blanqueamiento de la grasa y obteniendo, as, una mejor visin de los septos. A travs de estas uniones de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutneos. Cada lbulo est formado por cientos o miles de clulas adiposas, irrigadas por un simple pedculo que entra en el centro del lbulo y drena a venas de la periferia. Los vasos que nutren este tejido celular subcutneo proceden de la fascia profunda y ascienden a travs de la grasa subcutnea. Sin embargo, en zonas donde la capa de tejido graso es delgada, los lbulos estn vascularizados fundamentalmente por ramas descendentes del plexo subdrmico. Lo ms frecuente es que, en reas de importante panculo adiposo, est irrigado por ambas arterias, tanto ascendentes como descendentes. La importancia de este hecho radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales, llevndose el sistema de irrigacin profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el plexo subdrmico. Fascia profunda: La fascia no es uniforme ni de las mismas caractersticas en todo el cuerpo, por lo que podemos dividirla en dos grupos diferentes: En el tronco consiste en una superficie bien desarrollada sobre el msculo. Es una estructura elstica, en el sentido en que permite el movimiento del trax y abdomen. En las extremidades, sin embargo, se trata de una estructura mucho ms rgida. La fascia profunda de los muslos se contina con la fascia intercompartimental. En este caso, no slo recubre grupos musculares, sino que, adems, sirve como parte del sistema retinacular, donde nacen fibras musculares y recubren tendones. No sorprende, por lo tanto, que la irrigacin de la fascia abdominal no guarde relacin con la de las extremidades. En el TRONCO, la vascularizacin est unida a la anatoma de los msculos planos subyacentes, sin un plexo fascial especfico. En las EXTREMIDADES, los vasos circulan a travs de septos fasciales entre los msculos, contribuyendo a la formacin de dos plexos fasciales: uno subfascial y otro suprafascial. El plexo profundo est formado por ramas minsculas de los vasos ascendentes que despus perforan la fascia. El plexo superficial es ms extenso y est formado por vasos mayores, tambin procedentes de los vasos ascendentes, pero una vez han perforado la fascia. Sistema neurovascular: Existen, adems, dos plexos ms que contribuyen a la vascularizacin cutnea. Estos son el plexo vascular paraneural, que recubre los nervios sensitivos que se dirigen a la piel, y el plexo vascular perivenoso. Ambos sistemas, adems de nutrir la estructura que acompaan, se anastomosan al resto de plexos cutneos contribuyendo a la vascularizacin de la piel. La importancia de la microcirculacin cutnea reside para el cirujano en que es lo que determina la viabilidad de un colgajo cutneo que no incluya un vaso axial o un plexo de vasos fasciales. La mayor densidad de vasos en la dermis reticular de la cara, por ejemplo, se relaciona con la mayor viabilidad de colgajos y la mayor longitud y anchura de los radios de los colgajos que pueden obtenerse en esta zona. Sin embargo, en las palmas y plantas, existe una mayor densidad de plexo subpapilar que no se correlaciona con mayor viabilidad del colgajo, ya que stos circulan perpendicularmente a la superficie de la piel y su flujo no es capaz de circular paralelo a ella. Regulacin del flujo sanguneo Varios factores extrnsecos o intrnsecos de los vasos regulan el flujo sanguneo. Los factores intrnsecos son aquellos que, procedentes del mismo vaso, regulan su funcin. Los factores extrnsecos circulan en la sangre y son capaces de interactuar con las clulas endoteliales para la regulacin del vaso, ya sean de origen nervioso, humoral o metablico. La clula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la hemostasia y, en consecuencia, en la viabilidad de los colgajos que se disean. Tambin el xido ntrico (NO) es el mediador final comn para muchas sustancias que realizan su funcin sobre la pared del vaso. Los factores reguladores del flujo se dividen en aquellos que producen vasodilatacin (estmulo beta-adrenrgico, colinrgico, bradicinina, histamina, PGE1, prostaciclina (PGI2), hipoxia, acidosis e hipertermia) y aquellos que producen vasoconstriccin (estmulo alfa-adrenrgico, serotonina, tromboxano A2, hipotermia y la distensin miognica). Adems, la serotonina, trombina, adenosina difosfato (ADP) e histamina producen vasodilatacin mediante la liberacin de NO. Estudios posteriores han demostrado que la secrecin continua de NO es necesaria para la disminucin de las resistencias vasculares. El control miognico tambin forma un importante mecanismo de regulacin en el msculo liso arteriolar, que puede reaccionar para contraerse y producir un importante aumento de la presin intraluminal. Este mecanismo acta fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un flujo sanguneo continuo a pesar de incrementos de presin. El sistema nervioso simptico provee directamente inervacin a los vasos y es, indirectamente, uno de los

miognica). Adems, la serotonina, trombina, adenosina difosfato (ADP) e histamina producen vasodilatacin mediante la liberacin de NO. Estudios posteriores han demostrado que la secrecin continua de NO es necesaria para la disminucin de las resistencias vasculares. El control miognico tambin forma un importante mecanismo de regulacin en el msculo liso arteriolar, que puede reaccionar para contraerse y producir un importante aumento de la presin intraluminal. Este mecanismo acta fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a mantener un flujo sanguneo continuo a pesar de incrementos de presin. El sistema nervioso simptico provee directamente inervacin a los vasos y es, indirectamente, uno de los mayores contribuidores del tono vascular basal, mediante el control de la funcin de las anastomosis arteriovenosas. Algunas sustancias se conocen como lesivas para el flujo sanguneo y, por lo tanto, para el diseo de colgajos. Es el caso de la nicotina, que se ha demostrado en mltiples estudios el efecto vasoconstrictor de la misma y, por lo tanto, el peor resultado de los colgajos en pacientes fumadores.

CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS Introduccin Un colgajo, por definicin y a diferencia de un injerto, lleva consigo un aporte vascular, que debe ser capaz de mantener la irrigacin de los tejidos del colgajo durante los sucesivos estadios de la transferencia desde la zona donante a la receptora. La red vascular arterial y venosa del colgajo puede ser de mayor o menor importancia: Cuando la red vascular es fina, no puede aislarse sin correr el riesgo de traumatizarla. Aunque el pedculo puede estrecharse, no puede convertirse en un colgajo en isla vascular verdadera. Si la red vascular es ms importante, pueden aislarse la vena y arteria y ser colgajos en isla vascular. Cuando los vasos poseen un dimetro suficiente, pueden ser seccionados y reanastomosados y el colgajo puede utilizarse como colgajo libre. El colgajo es transferido para reconstruir un defecto primario y, como resultado de ello, suele dejar un defecto secundario que puede cubrirse con un cierre directo o mediante un injerto de piel. En muchos casos, los colgajos se indican tambin en prdidas de sustancias injertables, con el fin de disminuir el tiempo de tratamiento o por razones estticas, principalmente en la cara, donde un injerto deja secuelas importantes. Propiedades tensoras de la piel: normalmente la piel se mantiene bajo cierta tensin, ms en los jvenes que en los adultos. Esta tensin influye negativamente en el resultado de la cicatriz. Las incisiones que siguen las lneas de menor tensin de la piel (de Langer) cicatrizan mejor y con mayor rapidez. As, en zonas donde la tensin cutnea es grande (hombros y pre-esternal) se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertrficas y queloideas. Cuando la tensin cutnea es ms rpida que su capacidad de estiramiento, se rompen las fibras colgenas y se originan estras cutneas. Esto se observa en el embarazo u obesidad de rpido aumento. Cuando la tensin sobrepasa la capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccin de los vasos sanguneos y linfticos. Por este mecanismo se producen numerosas lceras y necrosis de colgajos. Historia La primera reconstruccin con colgajos se le atribuye al hind Susruda Samhita, en el ao 600 d.C, quien describi la reconstruccin de un defecto nasal mediante colgajos pediculados de la cara. Sin embargo, hay autores que se refieren al hecho que describi como el de un injerto de piel total de mejilla, ya que, en ningn momento de la descripcin deja reflejado el hecho de estar basndose en un pedculo vascular. Posteriormente, tambin de la India, la familia Kanghiara inform alrededor del ao 1000 d.C. sobre la reconstruccin de un defecto nasal con un colgajo de frente. En 1597, Tagliacozzi, dej reflejado en su libro De Curtorun Chirurgia la descripcin clsica de un colgajo tubular pediculado del brazo para la reconstruccin nasal. En todos esto casos, la viabilidad del colgajo se tom de forma emprica, sin conocer cmo ni por qu funcionaba la vascularizacin del colgajo. Adems, todos ellos llevaban el riesgo aadido de trabajar sin anestesia ni asepsia, de forma que, en 1920 Gillies describi el importante incremento de la supervivencia de los colgajos tubulares pediculados con la proteccin a la infeccin y evitando los movimientos bruscos del colgajo. En 1898 Monks describi por primera vez un colgajo en isla en un solo tiempo basado en la arteria temporal superficial para una reconstruccin de un prpado inferior. Entre 1915 y 1965 se desarrolla y comienza a entenderse la fisiologa de los colgajos tallados al azar. En 1965 Bakamjian describe una gran colgajo deltopectoral a distancia para reconstruccin farngea sin necesidad de diferir. En 1972, McGregor y Jackson clasifican los colgajos como randomizados o axiales, tal y como se conocen hoy en da. Clasificacin Existen muchas formas de clasificar un colgajo: Segn su proximidad al defecto: local o a distancia Segn la forma de movimiento del colgajo: rotacin, traslacin, libre Segn el tipo de vascularizacin: randomizado, pediculado, libre... Segn la composicin del tejido transferido: cutneo, musculocutneo, adipofascial... Segn otras caractersticas propias: sensitivo, tendinoso... Segn la manipulacin recibida antes de la transferencia: diferido, tras expansor?.

Existen muchas formas de clasificar un colgajo: Segn su proximidad al defecto: local o a distancia Segn la forma de movimiento del colgajo: rotacin, traslacin, libre Segn el tipo de vascularizacin: randomizado, pediculado, libre... Segn la composicin del tejido transferido: cutneo, musculocutneo, adipofascial... Segn otras caractersticas propias: sensitivo, tendinoso... Segn la manipulacin recibida antes de la transferencia: diferido, tras expansor?. Sin embargo, lo ms frecuente es denominar al colgajo segn los tejidos que lo componen. Pueden clasificarse en colgajos simples, cuando estn formados por un solo tejido (colgajos cutneos) o compuestos, aquellos que estn formados por ms de un tejido. El objetivo de estos colgajos compuestos es el de restablecer la anatoma de una zona con prdida de varias estructuras de forma simultnea sin la necesidad de tomar diferentes zonas donantes. A su vez, cada tejido puede estar suplido por un aporte vascular independiente -colgajos secuenciales- o por el mismo aporte vascular -colgajos compuestos-. En los primeros, suele ser necesaria la realizacin de microanastomosis y, habitualmente, se conocen tambin como colgajos en cadena porque suele tratarse de un colgajo que sirve de va de acceso para el flujo sanguneo hacia el siguiente. Los colgajos compuestos ms utilizados de aporte vascular nico son los clsicos colgajos musculocutneos y fasciocutneos. Colgajos cutneos: Compuesto por un segmento de piel y de tejido celular subcutneo que conserva unas vascularizacin autnoma a travs del pedculo con el que permanece en contacto con las estructuras profundas. El pedculo del colgajo es un puente cutneo que vasculariza directamente la piel del colgajo. Cuando el colgajo se talla en torno a los vasos del sistema cutneo directo, es decir, en torno a las arterias que circulan paralelas a la piel y se dirigen exclusivamente a ella para irrigar reas especficas, se conoce tradicionalmente como COLGAJO DE PATRN AXIAL. Inicialmente se trataba de colgajos pediculados, pero posteriormente se fueron diseando tambin colgajos en isla o colgajos cutneos libres. Cuando no existe un vaso axial y el colgajo est fundamentalmente irrigado por el sistema cutneo indirecto, de arterias procedentes de perforantes musculocutneas o fasciocutneas, se conoce como COLGAJO TALLADO AL AZAR. Sin embargo, con el descubrimiento del sistema fasciocutneo esta clasificacin propuesta por McGregor y Morgan est quedando obsoleta, ya que muchos de los colgajos cutneos que se consideraban axiales eran, en realidad, colgajos fasciocutneos. Adems, el concepto de axialidad propuesto por los autores inclua a su vez, el sistema fascial subyacente a la piel levantada. Colgajos tallados al azar: Clsicamente un colgajo rectangular tallado al azar es viable cuando su longitud (l) no sobrepasa 15 veces su base (b). Es decir: La vascularizacin de estos colgajos queda asegurada por los plexos vasculares drmicos y subdrmicos. En algunas regiones, como en la cara, un colgajo ms largo puede ser levantado sin isquemia. La supervivencia de un colgajo cuya longitud supera en tres veces a su base puede ser explicado por la particular riqueza de las redes drmicas y subdrmicas a este nivel. La extensin del colgajo cutneo ms all del territorio de su pedculo vascular principal depende de: ? El flujo sanguneo utilizado ? La redistribucin distal del flujo que provoca la seccin proximal del colgajo ? La calidad de las anastomosis en la frontera del territorio con las zonas adyacentes. ? La calidad de las redes drmica y subdrmica en las porciones distales del colgajo. Actualmente es conocido que un colgajo fasciocutneo sin una arteria axial que lo irrigue puede ser diseado como un colgajo cutneo randomizado con una supervivencia de hasta l/b=5. Ello quedara explicado por la riqueza de los plexos sub y suprafasciales que acompaaran a la vascularizacin cutnea. Este fenmeno es mucho mayor en las extremidades, especialmente en los antebrazos y piernas, donde la fascia est ms desarrollada. Colgajos de patrn axial: Para disear un colgajo de tales caractersticas debemos responder a las siguientes cuestiones: 1. Dnde est el vaso?: teniendo en cuenta la variabilidad, tamao y localizacin del mismo. No se debe olvidar el mayor riesgo de enfermedad vascular perifrica en ancianos o el cambio de calibre de algunos vasos dependiendo del sexo (p.ej. la arteria torcica interna es mucho mayor en mujeres debido a su contribucin en la irrigacin de las mamas) 2. Cul es el territorio que el vaso irriga?: segn los conceptos anatmicos ya descritos. 3. Cul es el drenaje venoso de la zona?: habitualmente, la red venosa subcutnea tiende a ser la ruta principal de drenaje del colgajo, adems de pequeas venas concomitantes que acompaan a las arterias y que formaran el segundo sistema de drenaje. En reas donde la red subcutnea drena al margen de la base del colgajo, estas venas concomitantes forman la va nica de drenaje. La ventaja de estos colgajos frente a cualquier otro es, fundamentalmente, que son colgajos delgados y de importante componente esttico, por ejemplo, en la cara. Sin embargo, lo mismo puede suponer una desventaja prctica cuando necesitemos un colgajo de mayor grosor como, por ejemplo, para cubrir prominencias seas. Colgajos fasciocutneos: Se trata de colgajos que, adems del plano cutneo, incluyen el plano aponeurtico. El sistema fasciocutneo consiste en perforantes que suben a la superficie a travs de septos faciales por entre los msculos adyacentes y forman un plexo en la fascia profunda que dan ramas al tejido subcutneo y a la dermis suprayacente. Para planear un colgajo de este tipo, debemos valorar:

puede suponer una desventaja prctica cuando necesitemos un colgajo de mayor grosor como, por ejemplo, para cubrir prominencias seas. Colgajos fasciocutneos: Se trata de colgajos que, adems del plano cutneo, incluyen el plano aponeurtico. El sistema fasciocutneo consiste en perforantes que suben a la superficie a travs de septos faciales por entre los msculos adyacentes y forman un plexo en la fascia profunda que dan ramas al tejido subcutneo y a la dermis suprayacente. Para planear un colgajo de este tipo, debemos valorar: Existe un plano fascial significativo en la zona?. Dnde se localizan las arterias perforantes fasciocutneas y de qu vasos proceden? Cul es la axialidad del plexo fascial? En el caso de ANTEBRAZO o PIERNA existen pocas perforantes musculares, por lo que la irrigacin procede fundamentalmente del sistema fasciocutneo. Ramas de las arterias radial o cubital, en el caso del antebrazo, forman un plexo importante a nivel de la fascia profunda. En este caso, la orientacin del plexo es longitudinal en los 2/3 proximales y transverso en el 1/3 distal de su cara volar. En la cara dorsal, las perforantes tienen una orientacin transversa y oblicua, lo que indica que no es una zona de eleccin para la seleccin de colgajos de este tipo. En el BRAZO, con excepcin del rea deltoidea, el aporte vascular es predominantemente del sistema fasciocutneo, a pesar de la gran masa muscular de los msculos bceps y trceps. En el MUSLO, el aporte vascular est compartido tanto por el sistema fasciocutneo como por el musculocutneo. La regin anteromedial posee un plexo bien desarrollado con una axialidad bien marcada por el sartorio. La regin posterior posee un plexo facial regularmente desarrollado y se alinea siguiendo los nervios de la regin posterior. En la regin anterolateral hay algunas perforantes largas que corren horizontalmente y oblicuamente aunque sus ramas cortas se anastomosan longitudinalmente. En el TRONCO existe una fascia del epimisio que recubre los msculos vascularizada por las propias arterias musculocutneas. Slo existe una zona donde podemos encontrar arterias fasciocutneas que emergen junto a los msculos, en el borde de la escpula, y recorren una fascia ms gruesa sobre el msculo infraespinoso. Ello se debe a que, estos msculos, evolutivamente hablando, pertenecen ms al sistema de los msculos del brazo que del tronco. Clasificacin de colgajos fasciocutneos: Se dividen en tres tipos segn su patrn vascular: Colgajo tipo A: Es dependiente de mltiples vasos fasciocutneos que penetran por la base y se orientan en sentido longitudinal del colgajo, paralelamente a la rama fundamental del plexo fascial Colgajo tipo B: Se trata de una nica perforante fasciocutnea de tamao moderado que es consistente tanto en presencia como en localizacin. El colgajo puede utilizarse como un colgajo local pediculado o incluso, como colgajo libre. Colgajo tipo C: Irrigado por mltiples pequeas perforantes a travs de toda su longitud que drenarn a una nica arteria profunda que pasa a travs del septo por entre los msculos. El anteriormente denominado Tipo D se trata de un colgajo osteofasciocutneo, es decir, de un colgajo tipo C que se diseca a travs del septo hasta llegar al hueso. Las principales ventajas de estos colgajos son que aportan una mayor seguridad al colgajo sin necesidad de realizar un colgajo diferido. La diseccin de los colgajos es sencilla, puesto que el plano subfascial se encuentra de forma fcil y no es difcil disecar por el septum intermuscular. Adems, no es necesaria la localizacin de las perforantes por Doppler o angiografa, como en el caso de perforantes musculares. Colgajos musculocutneos: Se trata de colgajos constituidos por msculo y una porcin cutnea situada sobre ste, y vascularizada por arterias perforantes musculares, que atraviesan las fascia y se reparten por todo el tejido subcutneo. Cuando, adems, la porcin cutnea est pediculada recibe un doble aporte, no slo de las perforantes, sino tambin de los vasos cutneos directos que proceden axiales de la base del colgajo. Sin embargo, si la piel es un islote aislado, la irrigacin nicamente puede proceder del msculo. Anatoma vascular de los msculos: Mathes & Nahai (1981) propusieron una clasificacin vascular de los msculos muy importante para el diseo de colgajos musculocutneos. Esta clasificacin est basada fundamentalmente en el nmero de pedculos vasculares que penetran en el msculo y su dominancia, la fuente del vaso y su localizacin en relacin al origen e insercin del msculo. TIPO I : Irrigado por un pedculo vascular nico. Toda la piel podr ser elevada junto al msculo como una unidad. Ej. tensor de la fascia lata, gastrocnemio, recto femoralTIPO II: Formado por un pedculo vascular dominante junto a varios pedculos menores. El pedculo dominante tiende a penetrar por el vientre o por el origen, mientras que los accesorios penetran por la porcin ms distal. Dependiendo del grado de desarrollo de las anastomosis intramusculares, el vaso dominante puede ser capaz de irrigar el msculo entero. La posibilidad de supervivencia del islote cutneo ser mayor cuando este se halle sobre la porcin muscular irrigada por la arteria dominante. Ej. bceps femoral, gracilis, semitendinoso. TIPO III: Reciben dos pedculos dominantes independientes de dos regiones arteriales independientes. Igualmente, la capacidad de que una sola arteria supla el msculo completo depender de la calidad de las uniones anastomticas. Es un colgajo muy verstil, en el que la isla cutnea puede tomarse de una lado o del otro. Ej. recto abdominal (arterias epigstricas profundas superiores e inferiores). Glteo mayor (ramas de la arteria gltea superior e inferior) TIPO IV: Son msculos con mltiples pedculos de tamao similar entrando por distintos puntos del vientre muscular. El territorio potencial que puede irrigar cada vaso depender de las anastomosis que, por lo general, suelen ser pobres y moderadamente diferenciadas. Son msculos poco utilizados para la reconstruccin, largos y estrechos cuya piel no est irrigadas por perforantes musculares sino por arterias fasciocutneas, por lo que no podra tomarse un islote cutneo. Ej. extensor largo de los dedos, sartorio, tibial anterior. TIPO V: Posee un pedculo vascular dominante con mltiples pedculos secundarios segmentarios. Los vasos segmentarios son, en realidad, ramas que atraviesan el msculo para

TIPO IV: Son msculos con mltiples pedculos de tamao similar entrando por distintos puntos del vientre muscular. El territorio potencial que puede irrigar cada vaso depender de las anastomosis que, por lo general, suelen ser pobres y moderadamente diferenciadas. Son msculos poco utilizados para la reconstruccin, largos y estrechos cuya piel no est irrigadas por perforantes musculares sino por arterias fasciocutneas, por lo que no podra tomarse un islote cutneo. Ej. extensor largo de los dedos, sartorio, tibial anterior. TIPO V: Posee un pedculo vascular dominante con mltiples pedculos secundarios segmentarios. Los vasos segmentarios son, en realidad, ramas que atraviesan el msculo para irrigar la piel que, en su trayecto, se anastomosan con vasos intramusculares. Gracias a estas uniones, el pedculo es capaz de irrigar la piel. Se trata de msculos anchos y plenos y son los ms utilizados como colgajos musculocutneos. Ej. dorsal ancho, pectoral.

Figura 6. Clasificacin Mathes&Nahai Para planificar la realizacin de estos colgajos deberemos plantearnos: Est irrigada la piel por perforantes?. Como norma utilizaremos que la piel que yace sobre msculos anchos y planos s lo estar, mientras que la piel sobre msculos largos y delgados estar irrigada por arterias fasciocutneas. A qu tipo de msculo pertenece segn la clasificacin de Mathes & Nahai? Qu dficits motores me creara la ausencia del msculo?, es prescindible? Las ventajas de estos colgajos sobre el resto son la importante vascularizacin que presentan y, por lo tanto, su gran seguridad y el menor riesgo de presentar infecciones. Adems, conseguimos una importante masa que puede ser fundamental para reconstruccin de grandes defectos o en prominencias seas.

BIBLIOGRAFIA 1. Achauer B.M. et al, ?Plastic Surgery: Indications, operations and Outcomes. Vol.1?, Ed. Hardcover, 1994. Pp. 261-280. 2. Cormack G.C., Lamberty B.G., ?A Classification of Fasciocutaneous Flaps according to their Patterns of Vascularisation?. Br J Plast Surg, 1984; 37 (1):80-87. 3. Cormack G.C., Lamberty B.G., ?The Arterial Anatomy os Skin Flaps?, Ed. Churchill-Livingstone, 1994. 4. Dhar S.C., Taylor G.I., ?The Delay Phenomenon: The Story Unfolds?. Plast.Reconstr.Surg. 1999; 104 (7): 2079-2091. 5. Haeseker B., ?In the Interest of accuracy. A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation?. Br J Plast Surg, 1984; 37 (4):643-4. 6-.Hallock G.G., ?Simplified Nomenclature for Compounds Flaps?. Plast Reconstr Surg, 2000; 105 (4): 1465-1472. 6. Houseman N.D., et al, ?The Angiosomes of the Head and Neck: Anatomic Study and Clinical Implications?. Plast. Reconstr.Surg, 2000; 105 (7):2287-2305. 7. Khoo Boo-Chai, ?Experimental study on the Blood Supply of Subdermal Vascular Network Island Skin Flap?. Plast.Reconstr.Surg. 1998; 101: 1759-1760 8. Kntscher M.V., Erdmann D., Homann H.H., Steinau H.U., Levin S.L., Germann G., ?The Concept of Fillet Flaps: Classification, Indications and Analysis of their Clinical Value?. Plast.Reconstr.Surg. 2001; 108:885-896,. 9. Mathes S.J., Nahai F., ?Classification of the vascular anatomy of the muscles: Experimental and clinical correlation?. Plast. Reconstr.Surg, 1981; 67:177 10. Taylor G.I., Palmer, J.H., McManammy, D. "The vascular territories of the body ?angiosomes-? En Plastic Surgery. Editor: McCarthy. 1990. 11. Nakajima H., Minabe T., Imanishi N., ?Three-Dimensional Analysis and Classification of Arteries in the Skin and Subcutaneous Adipofascial Tissue by Computer Graphics Imaging?. Plast.Reconstr.Surg. 1998; 102 (3):748-760. 12. Servant J.M., Revol M., ?Particularidades de los diferentes injertos cutneos?. En Encyclopdie Medico-Chirurgicale. Editor: Horay P., Ed. Elsevier, Paris,2000. E-45-075-090. 13. Taylor G.I. et al., ?Angiosomes of the Leg: Anatomic Study and Clinical Implications?. Plast.Reconstr.Surg., 1998;102 (3): 599-618.

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 6. COLGAJOS CUTANEOS Y FASCIOCUTANEOS Eva M Lpez Blanco. Residente 5 ao. Hospital Universitario La Fe (Valencia) Marisa Moreda Rubio. Residente 4 ao. Hospital Universitario La Fe (Valencia) Pablo Baena Montilla. Medico Adjunto Ciruga Plstica. Hospital Universitario La Fe (Valencia)

INTRODUCCION Los colgajos permiten al cirujano reconstruir defectos a lo largo del cuerpo, restaurando su forma y funcin con garantas de xito. Cada colgajo tiene unas caractersticas determinadas en cuanto a localizacin, tamao, composicin tisular, patrn circulatorio, vascularizacin, inervacin y funcin. Algunas de estas propiedades pueden modificarse mediante expansin, microciruga, composicin de colgajos, prefabricacin de los mismos y otras tcnicas. En este captulo se pretende resumir los conocimientos actualizados sobre las caractersticas, aplicaciones y potenciales modificaciones de los principales colgajos cutneos y fasciocutneos.

REVISION HISTORICA Podemos definir un colgajo como la transferencia de tejidos vascularizados para reconstruir un defecto ms o menos complejo. Los primeros datos apuntan a un colgajo mediofrontal para reconstruccin de la pirmide nasal descrito por Samhita en el ao 700 a.C., aunque segn otras traducciones se trataba de un injerto de piel total tomado de la mejilla. En 1440 la familia india Kanghiara describe especficamente un colgajo mediofrontal, que refieren estar utilizando desde el ao 1000 a.C. Ya en los aos 1430 y 1549 nos trasladamos a Italia para encontrarnos con la descripcin de un colgajo de brazo distal para la reconstruccin de la nariz por Branca, Vianeo y el ms conocido Tagliacocci. Despus hay un largo parntesis hasta el siglo IXX, en el que Carpue y Von Graefe retoman el colgajo mediofrontal de los mdicos indios. En 1862 Wood describe un colgajo inguinal, basndose en los principios de Tagliacocci, que correspondera al patrn axial descrito posteriormente por McGregor y Jackson. Durante la I Guerra Mundial aparecen los colgajos tubulares (al observar que el exudado sero-sanguinolento del pedculo favoreca la invasin bacteriana) de la mano de Filatov, Gauser y Gillies, siendo este ltimo quien ms contribuy a la divulgacin de la tcnica. En esta poca se tena la conviccin de que incrementando la anchura del colgajo en proporcin a su longitud se aseguraba la supervivencia del mismo. Si no era posible la nica alternativa era el ?delay?(demora) en los colgajos mediante dos incisiones paralelas, axializando el flujo cutneo y permitiendo la transferencia a distancia en diferentes estadios. Esser describe el colgajo en isla, al prescindir de la piel sobre el pedculo del colgajo. Entre los aos 1950-60: se describen gran nmero de colgajos regionales de patrn axial, Bakamjian y McGregor desarrollan una importante variedad de colgajos en el rea de cabeza y cuello de manera emprica. Daniel y Williams confirmaron tres componentes en la vascularizacin del plexo subdrmico: segmentario, perforantes y vasos directos cutneos. Algo ms tarde McGregor y Morgan diferencian entre patrn axial y randomizado, explotando zonas donantes como la ingle, dorso del pie, muslo y abdomen; ayudados por la inyeccin de fluorescena y el Doppler avanzan el concepto de territorio vascular dinmico, tal y como haba sugerido Manchot. En la dcada de los 70 se desarrollan los colgajos cutneos axiales y randomizados, los colgajos musculares y musculocutneos y los colgajos libres debido a los avances tecnolgicos en los microscopios y material de sutura. Aparecen nombres como Vasconez, Jurkewitz, Mathes, Nahai, Bostwick, Serafin, Orticoechea y otros, as como el grupo Chino, con mucha menos divulgacin. En los 80 se describe el tercer sistema de vascularizacin cutnea, por medio de perforantes que se alojan en los septos entre ciertos msculos y que se dividen a nivel de la fascia profunda. Sugerido en 1920 por Gillies que recomendaba incluir la fascia para asegurar la supervivencia del colgajo, Ponten describe los ?superflaps? de miembro inferior, superando el ratio 1:1 longitud y anchura al incluir la fascia profunda en los colgajos y basarlos en el eje longitudinal del miembro. Haertsch define el plano quirrgico por debajo de la fascia profunda. Cormack y Lamberty apuntan que la fascia profunda no se distribuye uniformemente por todo el cuerpo y exponen la primera clasificacin de los colgajos fasciocutneos. Chang define los colgajos fasciocutneos como aquellos que reciben su vascularizacin del plexo fascial, no necesariamente de las perforantes septocutneas. Por ltimo Thomson y Kenigan estudiaron en un modelo experimental la supervivencia de los colgajos a la invasin bacteriana versus los colgajos musculocutneos, siendo mayor la de stos ltimos, aunque en los ltimos tiempos tambin este concepto est cambiando. Actualmente los colgajos fasciocutneos suponen una herramienta muy til en la reconstruccin, ya sean pediculados, en isla, de flujo directo o inverso o libres, aportando tejido fino y bien vascularizado.

BASES ANATOMICAS

modelo experimental la supervivencia de los colgajos a la invasin bacteriana versus los colgajos musculocutneos, siendo mayor la de stos ltimos, aunque en los ltimos tiempos tambin este concepto est cambiando. Actualmente los colgajos fasciocutneos suponen una herramienta muy til en la reconstruccin, ya sean pediculados, en isla, de flujo directo o inverso o libres, aportando tejido fino y bien vascularizado.

BASES ANATOMICAS Territorios vasculares Para comprender la vascularizacin de los colgajos cutneos y fasciocutneos (aunque como veremos ms tarde se puede resumir que los colgajos cutneos son tambin fasciocutneos porque dependen de las mismas perforantes) es importante describir brevemente los siguientes conceptos: Territorio anatmico: Definimos como tal el territorio que irriga un vaso y la extensin de todas sus ramas antes de que se produzca ninguna anastomosis con otros vasos vecinos. La primera descripcin fue realizada por Manchot en 1889 que, tras realizar disecciones en cadveres, enumer las principales arterias cutneas. Menos conocido, es el estudio realizado por Salmon, en el que tambin describe vasos ms pequeos ya que us radiografas de los territorios cutneos tras inyectar un lquido radioopaco. Por ltimo est el trabajo de Nakajima, realizado in vivo en 1981 mediante arteriografas, tras producir una vasodilatacin perifrica del territorio a estudio con PGE1. Territorio dinmico: Para comprender este concepto es bsico definir la ?lnea divisoria? de McGregor y Morgan, que demostraron que, al ocluirse una arteria los vasos vecinos extendan su territorio hacia dicha rea vascular de menor presin mediante un sistema de anastomosis. As, cuando se inyecta una arteria cutnea especfica en el cadver en fresco, con tinte o una sustancia radioopaca, el territorio teido es en realidad dinmico, porque se extiende tambin a los territorios circundantes debido a la ausencia de presin intravascular en los mismos, cambiando la extensin de los lmites del colgajo sin necesidad de un procedimiento de ?delay?. As el patrn axial con una arteria central y su territorio puede extenderse a otros territorios circundantes, ampliando sus lmites. Territorio potencial: Es un rea que no puede demostrarse in vivo ni por inyeccin de cadveres, ya que incorpora un elemento aleatorio (random), incorporando una zona tras un periodo de delay. La naturaleza de los cambios vasculares en esta zona es desconocida y multifactorial, aunque podra originarse en los diferentes niveles de profundidad a la que se hallan los sistemas vasculares de la piel y sus diferentes redes anastomticas.

SISTEMAS VASCULARES Sistema vascular cutneo directo Definimos este sistema de vasos como el conjunto de arterias y venas especficas que circulan en el plano graso del tejido celular subcutneo, paralelas a la superficie de la piel y que estn circunscritas a determinadas regiones del cuerpo humano. Los colgajos basados en este sistema se conocen tradicionalmente con el nombre de COLGAJOS CUTANEOS DE PATRON AXIAL. Segn su destino pueden emplearse como colgajos pediculados, en isla o libres y as mismo pueden incluir hueso cuando las ramas profundas para el periostio derivan del mismo vaso (Ej. colgajo inguinal con cresta iliaca) denominndose COLGAJOS OSTEOCUTANEOS. Sistema vascular musculocutneo Este sistema se describe en otro captulo de este libro, cuando se habla de este tipo de colgajos. Sistema vascular fasciocutneo Los colgajos fasciocutneos se basan en arterias que pasan entre los septos intermusculares e intercompartimentales, para alcanzar la fascia profunda y posteriormente llegar hasta la fascia superficial y la piel. Este sistema de vasos recibe el nombre de Sistema fasciocutneo y es el que caracteriza a dichos colgajos, independientemente de los componentes tisulares de los mismos.

CLASIFICACION DE LOS COLGAJOS Los colgajos se pueden clasificar segn los tejidos que lo componen, teniendo en cuenta su tamao y segn su patrn vascular. Atendiendo a este ltimo criterio podemos distinguir entre: Colgajos cutneos axiales con vascularizacin directa

CLASIFICACION DE LOS COLGAJOS Los colgajos se pueden clasificar segn los tejidos que lo componen, teniendo en cuenta su tamao y segn su patrn vascular. Atendiendo a este ltimo criterio podemos distinguir entre: Colgajos cutneos axiales con vascularizacin directa Musculocutneos Fasciocutneos Cutneos con patrn de vascularizacin aleatorio o ?random?. En el esquema siguiente, tomado de Tolhurst, se ofrece una clasificacin de los colgajos, con eje central en su vascularizacin, pero teniendo en cuenta su utilizacin en ciruga reconstructiva.+

Colgajos cutneos de patrn axial A medida que los adelantos tcnicos nos han permitido ahondar en los conocimientos anatmicos de la vascularizacin cutnea se ha podido determinar que los vasos directos cutneos son ramas del Sistema vascular Fasciocutneo y, por lo tanto estos colgajos pueden denominarse como tales. Clsicamente se definen como colgajos de patrn axial: Colgajo frontal basado en la A. Supraorbitaria o en la rama frontal de la A.Temporal Superficial. Colgajomediofrontal: basado en la A. Supratroclear. Colgajo de cuero cabelludo: basado en la rama parietal de la A. Temporal Superficial o en la A. Occipital. Colgajo Postauricular: basado en la A. Postauricular. Colgajo Deltopectoral: basado en la 2 y 3 perforante de la A. Torcica Interna o en la rama cutnea del eje Toracoacromial. Colgajo mamaria externa: basado en la A. Torcica Lateral. Colgajo axilar toracodorsal: basado en la rama cutnea del eje toracoacromial. Colgajo hipogstrico: basado en la A. epigstrica Superficial Inferior o superior. Colgajo inguinal: basado en la A. Circunfleja Superficial de la A.Iliaca. Colgajo SEPA y peneano: basados en la A. Pudenda superficial externa. Colgajo dorsal del pie: basado en la A. Dorsal del pie. Todos estos colgajos pueden emplearse con flujo directo, tal y como se describieron, y con flujo inverso, ya que las anastomosis garantizan su supervivencia. Caractersticas fundamentales a tener en cuenta en la reconstruccin mediante un colgajo axial. Grosor: son ms delgados que otro tipo de colgajo Color. Pelo. Defecto que se deja en la zona donante. Hay que tener en cuenta las posibles variaciones en cuanto a tamao y recorrido del vaso principal. Dependencia: tener en cuenta la incapacidad para la vida cotidiana que genera el uso de estos colgajos, por ejemplo un colgajo pediculado que impida el uso de una mano durante 3 semanas. Colgajos fasciocutneos En cuanto a la sistematizacin de los colgajos fasciocutneos hay cierta controversia, tanto en terminologa como en su clasificacin, por lo que voy a exponer los trabajos ms importantes segn su autor: Cormack y Lamberty: Localizan las perforantes fasciocutneas ( denominadas septocutneas por Carriquiry y Vasconez) junto a los msculos largos, mientras que donde predominan los msculos planos (trax y abdomen) se hallaran las perforantes musculocutneas. Basan dicha afirmacin en el hecho de que no hay una verdadera fascia profunda en el tronco, considerando la contribucin del sistema fasciocutneo a la vascularizacin de la piel muy limitada, siendo de consideracin nicamente a nivel de las ramas horizontal y pararescapular de la A. Escapular Circunfleja. Los vasos fasciocutneos no se dividen, en general, hasta que no han perforado la fascia profunda, constituyendo dos plexos diferentes, el profundo y el superficial. El plexo profundo est formado por una

Localizan las perforantes fasciocutneas ( denominadas septocutneas por Carriquiry y Vasconez) junto a los msculos largos, mientras que donde predominan los msculos planos (trax y abdomen) se hallaran las perforantes musculocutneas. Basan dicha afirmacin en el hecho de que no hay una verdadera fascia profunda en el tronco, considerando la contribucin del sistema fasciocutneo a la vascularizacin de la piel muy limitada, siendo de consideracin nicamente a nivel de las ramas horizontal y pararescapular de la A. Escapular Circunfleja. Los vasos fasciocutneos no se dividen, en general, hasta que no han perforado la fascia profunda, constituyendo dos plexos diferentes, el profundo y el superficial. El plexo profundo est formado por una serie de capilares y arteriolas que se orientan en la misma direccin de las fibras de colgeno de la fascia, adaptndose a las variaciones de la misma con el movimiento, as los vasos estn orientados de manera diferente segn su localizacin. El plexo superficial se compone de vasos de mayor calibre y longitud, y muchas ramas acompaan a los nervios cutneos, orientndose la mayor parte de las veces en el eje longitudinal del miembro.

Estos autores clasifican los colgajos fasciocutneos en tres tipos segn su vascularizacin: Tipo A: Son colgajos que se nutren de mltiples vasos fasciocutneos pequeos procedentes de diferentes ramas cutneas musculocutneas y septocutneas, orientndose en paralelo al eje del plexo fascial en dicha zona. Corresponden a los colgajos fasciocutneos randomizados de Hallock, descritos por Ponten como superflaps. Tienen un gran potencial para ser usados en todo el organismo ya que no necesitan ningn vaso especfico que nutra el colgajo, basta con preservar la integridad de la fascia con su red vascular como parte del mismo. Esto limita el arco de rotacin y su empleo como colgajos libres, pero su gran versatilidad los convierte en una buena opcin para defectos de pequeo o moderado tamao. Estos colgajos se han denominado aleatorios ya que no es necesario identificar un pedculo vascular, aunque en sentido estricto seran aquellos que no requieren ningn conocimiento de la vascularizacin de la zona, lo que no es real ya que se orientan paralelos al eje del plexo fascial.

Tipo B: Se basan en una perforante nica, de tamao moderado y que es constante en presencia y localizacin. Pueden usarse como colgajos pediculados, en isla o libres. Se describi una variante en la cual la perforante se disecciona hasta alcanzar el vaso principal del que es rama para facilitar la microanastomosis al aumentar la longitud y calibre del pedculo.

Se basan en una perforante nica, de tamao moderado y que es constante en presencia y localizacin. Pueden usarse como colgajos pediculados, en isla o libres. Se describi una variante en la cual la perforante se disecciona hasta alcanzar el vaso principal del que es rama para facilitar la microanastomosis al aumentar la longitud y calibre del pedculo.

Tipo C: Estn basados en mltiples perforantes pequeas a lo largo de toda su longitud, pero incorporan no solo el septo por donde circulan sino tambin una porcin del vaso principal del cual derivan (Song los llam septocutneos). Pueden combinarse con hueso, ya sea porque la misma arteria segmentaria que es el origen de las perforantes cutneas d ramas para suplir el periostio del hueso adyacente, dando lugar a un colgajo fascioperistico, o bien porque la rama que nutre la piel proporcione una arteria nutriente que penetre en la difisis del hueso vecino, formando en este caso un colgajo Fascioendstico.

Los tres tipos de colgajos pueden usarse tambin como de flujo inverso. Mathes y Nahai: Tipo A: Cutneos directos. En ellos se demuestra un pedculo con origen en un vaso regional importante, que discurre inicialmente por debajo de la fascia profunda y posteriormente superficial a la misma, para dar un buen nmero de perforantes cutneas. Frecuentemente se denomina colgajo axial. Durante el curso superficial del pedculo puede detectarse por palpacin o Doppler. Tipo B: Septocutneos (Intermusculares) Todos los colgajos fasciocutneos cuyo pedculo vascular circule entre msculos desde su origen hasta la piel, tanto si lo hace en un septo reconocido como tal o simplemente entre los vientres musculares. Tipo C: musculocutneos En ciertas regiones las perforantes musculocutneos entran en la fascia profunda y contribuyen a la irrigacin tanto de la fascia como de la piel, y se puede disear un colgajo basado en las mismas sin incorporar el msculo subyacente. Aunque si es necesario aumentar la longitud del pedculo puede ser necesaria la incorporacin de todo o parte del msculo en el colgajo.

Kunert: Propone un modelo terico basado en el anlisis de la morfologa vascular, con tres patrones vasculares elementales que se relacionan con los diferentes tipos de colgajos: Vasos largos horizontales que daran lugar al patrn axial Ramas ascendentes verticales en relacin con los colgajos segmentarios Redes vasculares en dos o tres dimensiones que daran lugar a colgajos reticulares. Sistema atmico de Tolhurst: Consiste en dos partes principales, un ncleo en el que hallaramos los tejidos componentes del colgajo, y unas caractersticas secundarias: pedculo, preparacin especial, destino, vascularizacin y forma. Posteriormente se realiz una modificacin situando en el ncleo la vascularizacin. Mas que una clasificacin es un sistema de definir un determinado colgajo. Nakajima: Dejando aparte los colgajos de patrn randomizado y los adipofasciales, reconoce tres tipos diferentes de colgajos en base a sus tejidos constituyentes, que son fasciocutneos, septocutneos y musculocutneos. Describe 6 tipos de vasos y seis tipos de colgajos fasciocutneos segn el vaso ( I- IV). A: arterias cutneas directas B: septocutneos intermusculares. C: ramas cutneas de una arteria muscular antes de que penetre en el msculo. D: perforantes cutneas de una rama muscular. E: pequeas perforantes que discurren a lo largo de los septos intermusculares F: perforantes musculocutneas clsicas. Saijo: Describe cinco tipos de vasos que nutre la piel: A: ramas cutneas directas. B: ramas intramusculares C: ramas intermusculares. D: ramas septocutneas. E: perforantes musculocutneas. Colgajos cutneos aleatorios o randomizados Podramos definirlos como aquellos que se elevan sin explotar la axialidad de los vasos locales. Fueron los

B: ramas intramusculares C: ramas intermusculares. D: ramas septocutneas. E: perforantes musculocutneas. Colgajos cutneos aleatorios o randomizados Podramos definirlos como aquellos que se elevan sin explotar la axialidad de los vasos locales. Fueron los colgajos de los pioneros ya que inicialmente el plexo subdrmico se consider el nutriente fundamental de la piel. Esta red vascular es paralela a la superficie de la piel y permite elevar colgajos de forma rectangular de tejido celular subcutneo con un ratio longitud/anchura de 1.5:1 hasta 3:1 en la cara donde hay una mayor vascularizacin. Limitaciones: Tienen un arco de rotacin pequeo Estn prximos a la herida y la zona circundante que puede estar lesionada. Resistencia bacteriana escasa. Por eso se ide el sistema de ?delay? con los colgajos pediculados tubulares, que podan, de ese modo, ser transferidos a distancia. Colgajos compuestos Este trmino implica que contienen ms de una clase de tejidos, unidos por una base vascular comn. Pueden clasificarse segn la dependencia que mantengan los diferentes tejidos entre s. Colgajos compuestos simples: Los diferentes tejidos son interdependientes y estn fsicamente unidos por su pedculo vascular. Colgajos quimera: Corresponde a dos o ms tejidos diferentes, que se irrigan por dos ramas diferentes del mismo tronco principal. Cadena: Se usa para denominar dos colgajos separados unidos mediante microciruga en un eje vascular comn. Colgajos siameses: Son colgajos fsicamente unidos por algn punto, pero con pedculos vasculares separados. Modificaciones Para adaptar los colgajos a determinados problemas reconstructivos, se pueden realizar diferentes modificaciones como expansin, transposicin de colgajos segmentariamente, colgajos de hueso vascularizado, colgajos basados distalmente, transposiciones inversas, combinaciones de colgajos, colgajos con demora y prefabricados. Expansin tisular: Es un mtodo efectivo para aumentar el territorio cutneo de colgajos musculares y fasciocutneos localizados superficialmente, aunque tambin puede aplicarse a fascia y nervios perifricos. El periodo de expansin generalmente, se extiende entre 6 semanas y 3 meses. Fenmeno delay o demora: Es una tcnica para aumentar la circulacin del colgajo y asegurar su supervivencia. Puede realizarse por medios qumicos y tambin por lser, pero usualmente se lleva a cabo mediante una manipulacin quirrgica del colgajo. Requiere entre 10 a 14 das de intervalo entre intervenciones. Puede hacerse de dos maneras: Por medio de una incisin en la periferia del territorio cutneo y elevacin parcial del colgajo. Ligadura selectiva de algn pedculo vascular para aumentar la vascularizacin en el pedculo que vamos a utilizar como eje. Desventajas: Se requiere una intervencin preliminar Es posible lesionar el pedculo inesperadamente El tejido cicatricial que se forma puede dificultar la posterior manipulacin y situacin del colgajo.

PRINCIPALES COLGAJOS FASCIOCUTANEOS POR REGIONES En la descripcin de los colgajos fundamentales vamos a utilizar la clasificacin de Mathes y Nahai porque consideramos que es la ms sencilla de entender y se puede aplicar a la totalidad de los territorios anatmicos. Hemos realizado un esquema en el que se enumeran los colgajos fasciocutneos, para describir posteriormente las principales caractersticas, utilidades y tcnica quirrgica, de manera resumida, de los colgajos ms empleados tanto en la reconstruccin como en cobertura de defectos. Aunque somos conscientes de que solo aporta una orientacin y que es necesario el estudio de otros textos ms extensos, en los que se basa este captulo para comprender y ejecutar dichos colgajos. Detrs de cada colgajo se apunta el tipo de vascularizacin segn la clasificacin de Mathes y Nahai. Cabeza y Cuello Mediofrontal C/Axial Frontal standard A/Axial Nasogeniano C Scalp A/Axial

Detrs de cada colgajo se apunta el tipo de vascularizacin segn la clasificacin de Mathes y Nahai. Cabeza y Cuello Mediofrontal C/Axial Frontal standard A/Axial Nasogeniano C Scalp A/Axial Fascia temporoparietal A/axial Auricular posterior Regin anterior torax Deltopectoral C Torcico lateral A Regin posterior tronco Escapular B Transverso espalda C Miembro superior Deltoideo B Lateral de brazo B Medial de brazo B Interseo posterior B Radial B Recurrente radial B Recurrente cubital B Mano Arteria digital A Arteria dorsal metacarpiana A Pulgar A Segundo dedo A Abdomen Arteria pudenda profunda externa A Inguinal A Muslo-pudenda A SEPA (superficial external pudenda artery) A SIEA (superficial internal epigastric artery) A Toracoepigastrico C Muslo Anterior lateral de muslo ByC Anterolateral de muslo Posterior o posterolateral de muslo Lateral de muslo B Medial de muslo B Pierna Safeno A Tibial anterior B Arteria peronea B Tibal posterior B Sural A Lateral supramaleolar Pie Dorsalis pedis B Lateral plantar B Medial plantar B

Pie Dorsalis pedis B Lateral plantar B Medial plantar B

COLGAJO MEDIOFRONTAL Caractersticas: Se localiza en la zona central de la frente, incluyendo los msculos frontal, corrugator y procerus. Aproximadamente se puede disear con un tamao 8x6 cm. Se trata de un colgajo fasciocutneo tipo C. Vascularizacin: El pedculo dominante es la A. Supratroclear, rama terminal de la arteria oftlmica, tiene una longitud media de 3 cm y 1mm de dimetro. Se localiza en la regin glabelar, aproximadamente a 2 cm de la lnea media, por debajo del msculo frontal. El pedculo menor es la arteria Supraorbitaria. Modificaciones: Se puede colocar un expansor por debajo del msculo frontal para cerrar mejor el defecto de la zona donante.Aplicaciones: Sirve como cobertura de la nariz, regin infraorbitaria, prpado y rbita. Su uso fundamental es en la reconstruccin de la nariz. Tcnica: Se inicia la diseccin en el tercio ms distal del colgajo, cercano a la lnea del pelo, en un plano superficial al msculo frontal. En el tercio medio el plano de diseccin se localiza entre el msculo frontal y el periostio, mientras que en la regin glabelar discurre subperisticamente por debajo del procerus y corrugator. No es necesario identificar el pedculo a este nivel, pero con medios de magnificacin pueden aislarse los vasos y, as ampliar el arco de rotacin al afinar el pedculo. La zona donante se cierra directamente, aunque si es difcil, puede dejarse una porcin de la herida cerrar por segunda intencin, sin gran alteracin esttica.

COLGAJO NASOGENIANO Caractersticas: Se localiza sobre el surco nasogeniano. Se puede disear con un tamao de 2x5 cm. Corresponde a un patrn fasciocutneo tipo C (aunque clsicamente se ha considerado axial). Vascularizacin: El pedculo dominante es la Arteria Angular, rama terminal de la arteria facial, con una longitud de 1 cm y unos 0.5 mm de dimetro. Se localiza lateral a la comisura oral, entre los msculos orbicular de los labios y el elevador del labio superior El pedculo menor corresponde a pequeos vasos perforantes de la arteria labial superior en la regin alar. Aplicaciones: Puede usarse con pedculo distal o proximal. Cuando se basa en la porcin inferior, sirve como cobertura de la porcin distal de la nariz, el labio superior e inferior, e incluso alcanza la cavidad intraoral. Basado en la porcin superior, puede cubrir la nariz. Su fundamental opcin reconstructiva es en el rea nasal. Tcnica: Colgajo basado proximalmente: puede extenderse hasta por debajo de la comisura oral, la diseccin se inicia de abajo hacia arriba, en el plano suprafascial de los msculos de la cara. No es necesario dejar un puente de piel en la base del colgajo ya que los vasos en los que basa su supervivencia proceden del plano profundo y, as es ms amplio el arco de rotacin. Colgajo basado distalmente: la diseccin se inicia a nivel del canto medial del ojo hacia la comisura oral, est basado en las mismas perforantes, por lo que puede elevarse con pedculo subcutneo sin dejar ningn puente de piel. Colgajo en V-Y: es particularmente til en los pequeos defectos de la regin alar de la nariz. La zona donante se cierra directamente. Si se usa para la reconstruccin intraoral, puede tunelizarse, teniendo la precaucin de realizar un tnel lo suficientemente ancho para evitar la compresin del pedculo.

Colgajo basado distalmente: la diseccin se inicia a nivel del canto medial del ojo hacia la comisura oral, est basado en las mismas perforantes, por lo que puede elevarse con pedculo subcutneo sin dejar ningn puente de piel. Colgajo en V-Y: es particularmente til en los pequeos defectos de la regin alar de la nariz. La zona donante se cierra directamente. Si se usa para la reconstruccin intraoral, puede tunelizarse, teniendo la precaucin de realizar un tnel lo suficientemente ancho para evitar la compresin del pedculo.

Precauciones: Es necesario dejar la base del colgajo con el grosor suficiente para preservar las perforantescutneas.

COLGAJO DE FASCIA TEMPOROPARIETAL Caractersticas: La fascia temporoparietal se extiende sobre la fosa temporal, superficial a la fascia temporal profunda que cubre el msculo temporal. Se contina con la galea. Se puede levantar un colgajo de 12x9 cm. Es un colgajo fasciocutneo de tipo A. Vascularizacin: El pedculo dominante es la Arteria Temporal Superficial, rama de la cartida externa, tiene una longitud de 4 cm y un dimetro de 2 mm. Se origina por detrs de la rama vertical de la mandbula, por debajo de la glndula partida y desde aqu se dirige hacia la porcin zigomtica del temporal, por encima de la fascia temporal superficial, a este nivel da una perforante profunda (arteria temporal media) para el msculo temporal y se dirige hacia arriba, donde da una rama para el msculo frontal, piel y cuero cabelludo y la rama parietal. Modificaciones: Puede colocarse un expansor en la regin occipital posterior, que sirve al mismo tiempo de ?delay? para realizar un colgajo extendido que puede alcanzar unas dimensiones de 25x4cm. Puede elevarse con un segmento de hueso, la tabla externa (o espesor total) craneal en el rea de la lnea temporal, siempre y cuando se incluya la galea con el fragmento. Aplicaciones: Puede usarse para proporcionar cobertura a la oreja, rbita, la fosa anterior de la base de crneo y tercio superior y medio de la cara. Se usa como reconstruccin de la oreja y cuero cabelludo. Puede emplearse como colgajo libre a distancia en las siguientes reas: cara, nariz, oreja contralateral, mano y extremidad inferior. Tcnica: Puede levantarse como un colgajo de fascia o fasciocutneo, incluyendo una isla de cuero cabelludo, para reconstruccin de zonas pilosas. El pedculo puede palparse en la regin preauricular, inmediatamente por arriba del trago, se puede seguir su curso mediante Doppler hasta su bifurcacin, a 2-4 cm del arco zigomtico en las ramas frontal y temporoparietal. La incisin se realiza desde el hlix hasta la porcin superior del crneo. Se identifica el pedculo y se disecciona el plano entre el tejido celular subcutneo (con cuidado de no lesionar los folculos pilosos) y la fascia profunda del msculo temporal. Puede extenderse por encima de la cresta temporal, mediante un fragmento de galea y pericrneo. En su porcin distal la diseccin se extiende hasta el arco zigomtico. Si se va a usar como colgajo libre, es importante diseccionar el pedculo hasta la glndula partida.

Precauciones: Se debe tener cuidado con la rama frontal del nervio facial a nivel el arco zigomtico, que se localiza en una lnea entre 0.5 cm por debajo del trago y 1.5 cm por encima de la cola de la ceja.

COLGAJO DELTOPECTORAL Caractersticas: Se localiza en la parte anterior del trax, desde el esternn hasta la regin del msculo deltoides (con lmite en el pliegue anterior de la axila sin delay) y desde la clavcula hasta el 5 espacio intercostal. Puede alcanzar un tamao de 10x20 cm o 10x27 cm con un periodo de delay. Es fasciocutneo de tipo C. Vascularizacin: El pedculo dominante son las 1, 2 y 3 perforantes de la arteria mamaria interna. Puede sobrevivir basndose nicamente en uno de estos vasos, la 2 o 3 perforante suele ser ms larga. La arteria tiene una longitud de 1-2 cm y un dimetro de 1-2 mm. Se localizan a 3 4 cm de la lnea medioesternal. El pedculo menor son las restantes perforantes. Modificaciones: Delay del colgajo en la zona sobre el msculo deltoides. Aplicaciones: Puede usarse como obertura del tercio medio e inferior de la cara, cavidad intraoral y cuello. En la reconstruccin del esfago y como colgajo libre en el rea de cabeza y cuello. Tcnica: La diseccin se inicia desde la porcin distal hacia proximal, en un plano que incluye la fascia del msculo deltoides y pectoral mayor hasta que se ven los vasos perforantes emergiendo desde el msculo pectoral. Si se pretende un delay del colgajo, debe elevarse la porcin del mismo situada sobre el msculo deltoides, hasta el surco deltopectoral y resuturarla en su lugar. En la cobertura de defectos en la cara y el cuello el arco de rotacin se basa en el borde superior del colgajo. Cuando se usa para dar cobertura intraoral se tubuliza, con la superficie cutnea hacia dentro del tubo, para establecer una fstula salivar temporal. En la reconstruccin del esfago, la superficie cutnea se sita hacia adentro, formando el epitelio del neoesfago, a las 2 o 3 semanas el tubo se completa al dividir la base del colgajo, anastomosndose el tubo completo.

Precauciones: Se debe evitar una diseccin excesiva de los vasos en los colgajos pediculados. Hay que tener en cuenta la distorsin que puede producir en la zona donante en el caso de las mujeres, ya que deformara por completo la mama.

COLGAJO ESCAPULAR Y PARAESCAPULAR Caractersticas: Se localiza en la parte posterior del tronco entre la axila y la columna vertebral verticalmente, y horizontalmente entre la espina y el polo inferior de la escpula. De un tamao de 20x 7 cm pueden disearse dos colgajos cutneos, uno horizontal basado en una rama que va paralela a la espina (escapular) y otro vertical siguiendo otra rama que surca el borde de la escpula (paraescapular). Es un colgajo fasciocutneo de tipo B. Vascularizacin: El pedculo dominante es la arteria circunfleja escapular, rama de la subescapular. Tiene una longitud de 5- 6 cm y un dimetro de 2.5 mm. Emerge en un espacio triangular delimitado por los msculos redondo menor y subescapular por arriba, redondo mayor por abajo y trceps lateralmente. Da una rama horizontal y otra vertical.

verticalmente, y horizontalmente entre la espina y el polo inferior de la escpula. De un tamao de 20x 7 cm pueden disearse dos colgajos cutneos, uno horizontal basado en una rama que va paralela a la espina (escapular) y otro vertical siguiendo otra rama que surca el borde de la escpula (paraescapular). Es un colgajo fasciocutneo de tipo B. Vascularizacin: El pedculo dominante es la arteria circunfleja escapular, rama de la subescapular. Tiene una longitud de 5- 6 cm y un dimetro de 2.5 mm. Emerge en un espacio triangular delimitado por los msculos redondo menor y subescapular por arriba, redondo mayor por abajo y trceps lateralmente. Da una rama horizontal y otra vertical. Modificaciones: Expansin tisular. Colgajo seo vascularizado, incluyndose un fragmento que puede extenderse desde 2 cm por debajo de la cpsula articular hasta el ngulo inferior de la escpula. Colgajo inervado, mediante la inclusin en el colgajo de los nervios lateral y posterior cutneos. Colgajo de fascia nicamente. Aplicaciones: Cobertura de axila y hombro. Reconstruccin de la mandbula, extremidad superior y extremidad inferior como colgajo libre. Tcnica: Colgajo escapular: se puede disear en isla o pediculado. Se extiende desde el espacio triangular, a unos 2 cm del pliegue axilar posterior, sobre la superficie de la escpula hasta una lnea entre el borde vertebral de la escpula y la columna vertebral. El plano de diseccin va por debajo de la fascia profunda. Es aconsejable localizar el pedculo proximalmente y seguirlo, variando el diseo del colgajo si fuera necesario. Colgajo paraescapular: Puede disearse en isla o pediculado. Se centra en una lnea oblicua que va desde el espacio triangular y la espina iliaca posterior, con el lmite proximal inferior al pliegue axilar posterior y el distal a medio camino entre el borde inferior de la escpula y la espina iliaca posterosupeior. El plano de diseccin es por debajo de la fascia profunda. Cuando se usa como colgajo libre, puede ser necesaria una mayor longitud del pedculo para lo cual hay que diseccionar la arteria circunfleja escapular hasta su tronco comn con la toracodorsal, la arteria subescapular. Si an se requiere una longitud mayor sera necesario ligar la arteria toracodorsal y proseguir la diseccin de la subescapular hasta la arteria axilar.

Precauciones: Un colgajo mayor de 7-10 cm puede resultar problemtico para la zona donante. Es conveniente preservar la continuidad entre la arteria subescapular y la toracodorsal, por si fuera necesario usar el latsimo como colgajo en un posterior estadio reconstructivo. En algunos casos la arteria circunfleja es rama directa de la axilar.

COLGAJO LATERAL DE BRAZO Caractersticas: Se localiza en los dos tercios distales del brazo, entre la insercin del msculo deltoides y el epicndilo. Se puede extender hasta los 15x8 cm. Es un colgajo fasciocutneo tipo B. Vascularizacin: El pedculo principal es la arteria radial colateral, rama de la arteria braquial profunda. Tiene una longitud de 7 cm y un dimetro de 2.5 mm. Se localiza en un septo intermuscular entre el msculo braquial y el vientre lateral del trceps. Pedculos menores son los vasos perforantes de la cabeza lateral del trceps y del msculo braquial y la arteria recurrente radial. Modificaciones: Expansin tisular. Hueso vascularizado, a partir de conexiones vasculares con el periostio del hmero, en su tercio distal puede elevarse un fragmento seo de unos 10-15 cm de largo por 1 ?1.5 cm de ancho. Utilidades: Cobertura: del hombro, axila y codo. Puede ser de flujo ortgrado y de flujo inverso. Como colgajo libre se usa en la cobertura de cabeza y cuello, extremidad superior e inferior y en la reconstruccin de la mueca y de la mano. Tcnica: Se incide la isla de piel y la fascia en la porcin posterior sobre la porcin externa del trceps, la diseccin avanza hacia el plano anterior hasta visualizar el tabique intermuscular externo donde se ven los vasos perforantes. Ahora se realiza la misma diseccin por debajo de la fascia en el plano anterior, exponiendo el msculo braquial y el radial hasta el septo. Se incide la fascia a nivel distal en el plano del periostio humeral y se progresa proximalmente hasta la insercin del deltoides. Es necesario incidir las fibras de origen de la porcin lateral del trceps para mejorar la exposicin del pedculo vascular. El nervio radial se puede ver anterior a la arteria colateral radial posterior.

deltoides. Es necesario incidir las fibras de origen de la porcin lateral del trceps para mejorar la exposicin del pedculo vascular. El nervio radial se puede ver anterior a la arteria colateral radial posterior.

Precauciones: Identificar para no daar el nervio radial durante la diseccin proximal del pedculo. Es til realizar la diseccin con la ayuda de un sistema de isquemia controlada. El grosor del fragmento seo debe limitarse a 1 cm para evitar fracturas de hmero.

COLGAJO INTEROSEO POSTERIOR Caractersticas: Se localiza en el dorso del antebrazo, entre los huesos cubital y radial, desde el cuarto proximal hasta la mueca. Se puede disear con un tamao de 18x8cm. Es un colgajo fasciocutneo tipo B. Vascularizacin: Pedculo dominante es la arteria intersea posterior, rama de la arteria cubital, que tiene una longitud de 5 cm y un dimetro de 1.5 mm. Perfora la membrana intersea desde su origen volar, en el borde proximal, para discurrir por debajo del msculo supinador y ms distalmente entre los msculos extensor carpi ulnaris y extensor digiti minimi. El pedculo menor es la arteria intersea anterior. Modificaciones: Expansin tisular. Puede elevarse con un fragmento seo vascularizado del cubital. Utilidades: Cobertura: codo, antebrazo, mueca, la porcin dorsal de la mano, primera comisura y el pulgar. Reconstruccin: de los huesos del carpo y metacarpo. Tcnica: Tras incidir la piel y la fascia sobre la musculatura dorsal del antebrazo, se inicia la diseccin en la porcin ms distal, identificando los tendones del extensor carpi ulnaris y extensor digiti minimi que se separan para acceder a la membrana intersea donde se identifica el pedculo, que se divide para seguir la diseccin en este plano hacia la porcin proximal hasta su base debajo del vientre muscular del supinador. Colgajo de flujo inverso: se inciden piel y fascia de la misma manera que en el colgajo standard, y se identifican en la porcin ms proximal del antebrazo los vientres musculares del extensor carpi ulnaris y extensor digiti minimi y se separan par ver el msculo supinador que se halla en un plano ms profundo, e inmediatamente por debajo la membrana intersea y el pedculo vascular que se dividen, progresando la diseccin hacia la zona distal en el mismo plano con cuidado de no lesionar la anastomosis entre las arterias interseas anterior y posterior a este nivel.

Precauciones: Es aconsejable levantar el colgajo mediante isquemia controlada. Es preferible identificar el pedculo a nivel distal y seguir las perforantes septocutneas, ya que ocasionalmente la arteria intersea posterior puede localizarse en el septo entre el abductor pollicis longus, extensor pollicis longus y extensor indicis propius; en lugar de entre el extensor carpi ulnaris y el extensor digiti minimi. Hay que tener en cuenta que traumatismos en la regin dorsal de la mueca podran haber daado la arteria intersea anterior y, por lo tanto no podra utilizarse este colgajo de flujo inverso.

COLGAJO RADIAL ANTEBRAQUIAL

ulnaris y el extensor digiti minimi. Hay que tener en cuenta que traumatismos en la regin dorsal de la mueca podran haber daado la arteria intersea anterior y, por lo tanto no podra utilizarse este colgajo de flujo inverso.

COLGAJO RADIAL ANTEBRAQUIAL Caractersticas: Casi toda la piel y fascia de la cara ventral del antebrazo, desde la fosa antecubital hasta la mueca, pueden ser incluidas en el diseo de este colgajo, aproximadamente unos 10x40 cm. Es un colgajo fasciocutneo de tipo B. Vascularizacin: Pedculo dominante: arteria radial y sus venas concomitantes as como la vena ceflica, drenaje del sistema superficial. Tiene una longitud de unos 20 cm y un dimetro de 2.5 mm. La arteria radial discurre entre los vientres musculares del braquioradialis y pronator teres en la mitad proximal del antebrazo, y entre los tendones del braquioradialis y flexor carpii radialis en la mitad distal. Pedculos menores: ramas musculocutneas y la arteria cubital inferior. Modificaciones: Expansin tisular, de mayor importancia en el cierre de la zona donante. Colgajo seo vascularizado, puede disearse un colgajo con un fragmento del hueso radial. Utilidades: Cobertura del codo, antebrazo, mueca, mano y pulgar. Colgajo microvascularizado: es muy til en defectos de cabeza y cuello, porcin posterior del tronco, extremidad superior e inferior y reconstruccin de esfago y pene. Tcnica: Se inciden piel y fascia a nivel distal y se identifican los tendones del braquioradialis y del flexor carpii radialis. La vena ceflica se localiza en el lado radial del braquioradialis, mientras que la arteria radial lo hace en el lado cubital. Se incide la piel en el borde cubital, inicindose la diseccin por debajo de la fascia profunda desde cubital a radial hasta el septo intermuscular en el borde radial del flexor carpii radialis, donde se identifican las perforantes. Prosigue la diseccin desde radial a cubital hasta el mismo septo. Colgajo de flujo inverso: el punto de rotacin es el pulso palpable en la mueca de la arteria radial. Colgajo osteocutneo: puede incluirse un segmento del radio, de unos 10 cm de longitud entre las inserciones del braquioradialis y pronator teres.

Precauciones: Es fundamental realizar un test de Allen previo al uso de este colgajo y asegurarnos mediante Doppler de la buena circulacin de la arteria cubital para irrigar la mano. Si se requiere un fragmento seo debe ser menor del 40% de la seccin total del radio. Es importante incluir el septo intermuscular para asegurarse de la presencia de las perforantes. La rama sensible del nervio radial discurre muy cerca de la arteria radial y debe ser identificado y preservado a menos que se quiera incluir en el colgajo. El peritenon debe ser preservado para mantener la integridad de los tendones, ya que soportarn un injerto de piel como cierre de la zona donante.

COLGAJOS DE LA ARTERIA DORSAL METACARPIANA Caractersticas: Son colgajos que se localizan en el dorso de la mano en la regin intermetacarpiana o en la porcin dorsal de las comisuras interdigitales. Son colgajos fasciocutneos de tipo A. Vascularizacin: El pedculo son las arterias intermetacarpianas dorsales, siendo la primera y la segunda estables mientras que la tercera y cuarta son de menor calibre y no son constantes. Pedculo menor: anastomosis con el arco palmar a nivel de las comisuras digitales. Utilidades: Cobertura de los dedos Tcnica: Se realiza una incisin en el espacio intercomisural, se identifica la arteria sobre el msculo interseo posterior paralela al metacarpiano y despus se eleva el colgajo en el lado radial, por debajo de la fascia, para continuar por encima del paratenon del tendn extensor.

radial, por debajo de la fascia, para continuar por encima del paratenon del tendn extensor.

COLGAJO INGUINAL Caractersticas: Se localiza en la regin inguinal, con un diseo en forma de elipse limitada por los vasos femorales y la espina iliaca anterosuperior (EIAS), centrada en el ligamento inguinal, situando dos tercios del colgajo por arriba y uno por abajo del mismo. Considerando la porcin ms distal ms all de la EIAS como random, puede extenderse 35x15 cm. Colgajo fasciocutneo de tipo A. Vascularizacin: Pedculo dominante: arteria circunfleja iliaca superficial (SCIA), rama de la arteria femoral. Tiene una longitud de 2-3 cm y un dimetro 1-3 mm. Pedculo menor: arteria epigstrica superficial inferior. Modificaciones: Puede incluir una porcin sea de la cresta iliaca, en cuyo caso se incluye tambin en el colgajo la arteria circunfleja iliaca profunda. Aplicaciones: Cobertura del abdomen, muslo y dorso de la mano (tubular). Como colgajo libre puede usarse en la cobertura de cuero cabelludo, suelo de la boca, mano, brazo y codo y para aumento tisular en la enfermedad de Romberg en la cara, incluso en la reconstruccin mamaria. Tcnica: Tras incidir la elipse se inicia la diseccin desde la porcin ms lateral del mismo hacia medial, no es necesario incluir la fascia que est fuertemente adherida a los msculos subyacentes mediante tractos fibrosos. Se prosigue hasta el borde lateral del msculo sartorio. Si se requiere un pedculo ms largo debe continuarse la diseccin pero en un plano ms profundo, por debajo de la fascia muscular hasta su origen en la arteria femoral.

Precauciones: Es conveniente marcar el curso de la arteria mediante Doppler. Cuando se disea un colgajo muy largo, la porcin ms externa puede sufrir isquemia ya que se basa en una red vascular subcutnea que podemos considerar un patrn aleatorio. En su uso como colgajo libre hay que tener en cuenta la gran variabilidad anatmica del pedculo, su longitud es corta y puede tener un calibre muy pequeo.

COLGAJO ANTEROLATERAL DE MUSLO Caractersticas: Se disea sobre la superficie del msculo rectus femori, desde la ingle hasta la

tener un calibre muy pequeo.

COLGAJO ANTEROLATERAL DE MUSLO Caractersticas: Se disea sobre la superficie del msculo rectus femori, desde la ingle hasta la rodilla, puede alcanzar los 15 cm de ancho, pero es recomendable no extenderlo ms all de lo que pueda ser cerrado primariamente. Corresponde a un colgajo fasciocutneo tipo B y C. Vascularizacin: Pedculo dominante: la arteria descendente circunfleja femoral lateral cutnea, rama directa de la arteria femoral superficial independiente de la arteria circunfleja femoral lateral del msculo rectus femori, que tambin da ramas cutneas. Tiene una longitud de 8-12 cm y un dimetro de unos 2mm. Aplicaciones: Cobertura de la epfisis femoral, ingle y lceras de presin. Puede usarse como colgajo microvascularizado a distancia. Tcnica: Se inicia en la porcin ms distal y medial, donde se identifica fcilmente la fascia sobre el msculo cuadriceps o el tendn, progresando hacia arriba en un plano subfascial, hasta llegar al msculo sartorio donde se observan las perforantes profundas que deben ser respetadas.

COLGAJO SAFENO Caractersticas: Se puede disear un colgajo en la cara medial de la pierna, desde unos 10 cm por encima de la rodilla hasta 20 cm por debajo. Con una extensin de 29x8 cm. Es un colgajo fasciocutneo de tipo A. Vascularizacin: El pedculo dominante es la arteria safena, rama de la arteria genicular descendente que tiene una longitud de 4 a 16 cm (es muy variable) y un calibre de 1.5 a 1.8 mm. Aplicaciones: Como cobertura de la regin infrapatelar de la rodilla, los dos tercios proximales de la tibia. Era el colgajo que se utilizaba en el ?cross leg?. Puede transferirse como colgajo libre. Tcnica: Se inicia la diseccin en la zona medial del muslo, a unos 12 cm por encima de la rodilla para identificar el pedculo entre el msculo sartorio y el vasto interno, en un plano subfascial, se sigue para determinar si las ramas cutneas anteriores son importantes y, en caso contrario, desplazar el diseo del colgajo hacia la regin posterior. Se contina la diseccin hacia la zona distal, hasta alcanzar la longitud deseada, siguiendo el pedculo vascular, vena safena y nervio.

COLGAJO SURAL Caractersticas: Puede disearse pediculado o en isla, en la regin posterior de la pierna,

COLGAJO SURAL Caractersticas: Puede disearse pediculado o en isla, en la regin posterior de la pierna, aproximadamente entre la unin de los dos vientres musculares de los gemelos y unos 5 cm proximal al maleolo lateral. Es un colgajo fasciocutneo de tipo A. Vascularizacin: El pedculo dominante es la arteria sural que acompaa al nervio sural y que tiene una red anastomtica muy importante con la arteria peronea, localizndose la ltima perforante 5 cm por encima del maleolo lateral, siendo este su punto de rotacin. Aplicaciones: Cobertura de la porcin posterior del taln y del maleolo lateral. Tcnica: Se inicia la diseccin en el plano subfascial, identificando el nervio, vena y arteria sural, para proseguir distalmente hasta tres traveses de dedo por encima del maleolo lateral que es su punto pivote.

COLGAJO MEDIOPLANTAR Caractersticas: Es un colgajo que se extiende en el rea que no soporta peso de la planta del pie, es decir del arco plantar interno. Es un colgajo fasciocutneo de tipo B. Vascularizacin: El pedculo dominante es la arteria medial plantar, rama de la arteria tibial posterior y puede estar ausente, por lo que es recomendable realizar una arteriografa previa. Se localiza entre el msculo abductor hallucis longus y el flexor digiti brevis. Indicaciones: Cobertura del rea del taln que soporta todo el peso del cuerpo. Tcnica: Se disea en isla. La diseccin se inicia en la porcin medial, incidiendo el retinaculo flexor para exponer la arteria tibial posterior, identificando la arteria medial plantar en el origen del abductor hallucis. Con cuidado de no lesionar el nervio digital del primer dedo, se disecciona el msculo para seguir el pedculo hasta la porcin distal donde se liga. Se contina la diseccin en la porcin lateral, incluyendo o no la fascia plantar. Se cierra la zona donante mediante un injerto tras suturar el msculo abductor al flexor digiti.

COLGAJOS RANDOMIZADOS Son colgajos que no dependen de un patrn vascular determinado sino de las propiedades fsicas de la piel. Se utilizan fundamentalmente en la cara, ya que su mayor vascularizacin permite disear con eficacia colgajos con un ratio de longitud/anchura 3:1. Cuando las incisiones se alojan en reas de mnima fuerza transversal el resultado esttico es bueno.

COLGAJOS RANDOMIZADOS Son colgajos que no dependen de un patrn vascular determinado sino de las propiedades fsicas de la piel. Se utilizan fundamentalmente en la cara, ya que su mayor vascularizacin permite disear con eficacia colgajos con un ratio de longitud/anchura 3:1. Cuando las incisiones se alojan en reas de mnima fuerza transversal el resultado esttico es bueno.

COLGAJO DE ROTACION Se aplica preferentemente a defectos triangulares, siendo el lado ms corto parte del colgajo y el ms largo el radio del crculo. Si hay demasiada tensin puede darse un corte en la base del semicrculo y si hay tejido redundante puede extirparse un tringulo de Burow para que sea mejor el acoplamiento.

COLGAJO DE TRANSPOSICION En este caso el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. El ngulo mximo de transposicin es de 90. La lnea de mxima tensin es diagonal al colgajo, donde pueden aparecer problemas de necrosis si la tensin de cierre es excesiva.

COLGAJO DE AVANCE Estos colgajos tienen un diseo muy simple que consiste en avanzar los bordes de una excisin hasta que se unen. La tensin mxima es perpendicular a la lnea de incisin. Pueden ser rectangulares, doble avance rectangular y en V-Y.

COLGAJO ROMBOIDAL (LIMBERG) Es un colgajo romboidal diseado para cubrir un defecto del mismo tamao y forma. Tiene dos ngulos de 60 y dos de 120, siendo todos los lados de la misma longitud. El punto de mxima tensin est en el cierre de la zona donante. Puede disearse doble o triple.

COLGAJO DE DUFOURMENTEL

COLGAJO DE DUFOURMENTEL Es una modificacin del colgajo romboidal, con unos ngulos agudos de 30 y de 150 los mayores. Se trazan las diagonales dentro de la figura, prolongando la diagonal corta y uno de los lados, estas lneas forman un ngulo que se divide por la mitad, con una longitud igual a uno de los lados y a partir de sta una lnea paralela a la diagonal larga. Este colgajo aporta ms tejido que el romboidal simple.

COLGAJO BILOBULADO El colgajo bilobulado clsico consiste en dos colgajos a 90 uno del otro con una rotacin total de 180. Dependiendo del rea en que se emplee pueden disminuirse los ngulos a 45-50 con una rotacin total de 90 100, lo que disminuye la tensin en la sutura y la formacin de orejas de perro. El primer colgajo se disea cercano al defecto con un tamao aproximadamente igual o ligeramente inferior y el segundo colgajo un 25% o 50% ms pequeo que el primero. Es muy til en la reconstruccin de pequeos defecto en el ala nasal.

COLGAJO EN NOTA Es un colgajo triangular que se ha diseado para cobertura de un defecto circular, haciendo pasar una tangente al defecto de 1.5 veces la longitud del dimetro del mismo, y a unos 50 o 60 otra incisin del mismo tamao del dimetro del defecto a cubrir. Puede desepitelizarse la punta del colgajo para acoplarlo mejor al defecto. Es til en defectos de 1.5 a 2 cm de dimetro.

BIBLIOGRAFIA 1. Aslan G, Karakal N, Gorgu M, Erdogan B. ?Nonsurgical delay of cutaneous flaps using the flashlamp pumped pulsed dye laser? Ann Plast Surg. 2000 Mar;44(3):277-81. 2. Baudet J, Pelissier P, Casoli V. ?1984-1994: Ten years of skin flaps. Prefabricated flaps? Ann Chir Plast Esthet 1995 Oct;40(5):597-605. 3. Burget G., Menick F. ?Aesthetis Reconstruction of the nose? Ed. Mosby, Missouri, USA, 1994. 4. Cariou JL. ?1984-1994: ten years of skin flaps. Improvements and conceptual developments. Development of vascular concepts, classification and clinical concepts?. Ann Chir Plast Esthet 1995 Oct;40(5):447-525. 5. Cormack G., Lamberty G. ?The arterial anatomy of skin flaps?Ed. Churchill Livingstone, London England, 1994. 6. Hallock Geoffrey ?Fasciocutaneous flaps? Ed. Balckwell Scientific Publications, Boston USA,1992. 7. Hallock GG. ?The fallacy of presumed superiority of proximally basedversus distally based flaps?. Plast Recons Surg. 1995 Nov ;96(6) :1372-7. 8. Hallock GG. ?Clinical scrutiny of the de facto superiority of proximally versus distally based fasciocutaneous flaps?. Plast Reconstr Surg. 1997 Nov;100(6):1428-33. 9. Houseman ND, , Pan WR. ?The angiosomes of the head and neck: anatomic study and clinical

5. Cormack G., Lamberty G. ?The arterial anatomy of skin flaps?Ed. Churchill Livingstone, London England, 1994. 6. Hallock Geoffrey ?Fasciocutaneous flaps? Ed. Balckwell Scientific Publications, Boston USA,1992. 7. Hallock GG. ?The fallacy of presumed superiority of proximally basedversus distally based flaps?. Plast Recons Surg. 1995 Nov ;96(6) :1372-7. 8. Hallock GG. ?Clinical scrutiny of the de facto superiority of proximally versus distally based fasciocutaneous flaps?. Plast Reconstr Surg. 1997 Nov;100(6):1428-33. 9. Houseman ND, , Pan WR. ?The angiosomes of the head and neck: anatomic study and clinical applications? Plast Reconstr Surg. 2000 Jun;105(7):2287-313. 10. Jackson Ian ? Colgajos locales en la reconstruccin de cabeza y cuello? Ed. Salvat, Barcelona Espaa. 11. Larrabee W., Sherris D. ?Priciples of facial reconstruction? Ed. Lippincott- Raven, Pensylvania USA, 1995. 12. Masquelet A., Gilbert A. ?An atlas of flaps in limb reconstruction? Ed.Martin Dunitz United Kingdom 1997. 13. Mathes S., Nahai F ?Reconstructive surgery. Principles, Anatomy & Technique? 14. Nakajima H, Imanishi N, Fukuzumi S, Minabe T, Aiso S, Fujino T. ?Accompanying arteries of the cutaneous veins and cutaneous nerves in the extremities: anatomical study and a concept of the venoadipofascial and/or neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap?. Plast Reconstr Surg. 1998 Sep;102(3):779-91. 15. Raposio E, Cella A, Panarese P, Caregnato P, Gualdi A, Santi PL. ?Quantitative benefits provided by acute tissue expansion: a biomechanical study in human cadavers?. Br Plast Surg 2000 Apr;53(3): 215-9. 16. Serafin Donald, ?Atlas of microsurgical composite tissue transplantation? Ed. W.B. Saunders Company, Pensylvania USA, 1996. 17. Whetzel TP, Barnard MA, Stokes RB. ?Arterial fasciocutaneous vascular terrtories of the lower leg?. Plast Recosntr Surg. 1997 Oct;100(5):1172-83. 18. Yousif NJ, Ye Z, Grunert BK, Gosain AK, Matloub HS, Sanger JR. ?Annalysis of the distribution of cutaneous perforators in cutaneous flaps?.Plast Reconsr Surg. 1998Jan;101(1):72-84.

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 7. COLGAJOS MUSCULARES Y MIOCUTNEOS ngela Tarong Capllonch. Residente 4 ao. Hospital Vall d`Hebron (Barcelona). Juan M. Aguiar Simancas. Residente 3 ao. Hospital Vall d`Hebron (Barcelona). Jos Manuel Collado Delfa. Mdico adjunto. Hospital Vall d`Hebron (Barcelona). ngel de Acosta Buesa. Mdico adjunto. Hospital Vall dHebron (Barcelona).

INTRODUCCION La aplicacin de un conocimiento preciso de la anatoma de la piel, la fascia, el msculo y el hueso nos permite reparar defectos congnitos o adquiridos en la mayora de las regiones topogrficas. El defecto a reparar debe ser cubierto con tejidos resistentes y duraderos; una cobertura estable es esencial. Restituir la forma es tambin importante en cualquier proceso reconstructivo. Cuando utilizamos un colgajo muscular o musculocutneo, debemos cumplir estos dos objetivos en el sitio a reparar y, simultneamente, evitar al mximo la deformidad del sitio donante. Cuando se moviliza un msculo de un lugar a otro debemos tener en cuenta el efecto que esto tendr en la funcin. En el caso de que este msculo pueda ser compensado por otros que acten sinrgicamente o que en el estado actual no realice funcin alguna (por ejemplo, msculos de las extremidades inferiores de los parapljicos), no se producir ningn dficit funcional. Un conocimiento exacto de la anatoma vascular es el factor ms importante para asegurar la viabilidad del colgajo.

VASCULARIZACIN MUSCULAR Para que un colgajo sea viable requiere un aporte arterial y un drenaje venoso comunicados a travs de la microcirculacin dentro del colgajo. La circulacin muscular se basa en uno o varios pedculos vasculares que se introducen en el msculo y que constan de una arteria (rama de un vaso mayor regional) y de dos venas concomitantes que drenan en su correspondiente vena regional. Cuando hay ms de un pedculo vascular, el dominante generalmente se introduce en el msculo por su parte proximal en el caso de las extremidades y por su parte medial en el caso del tronco. El tamao y la localizacin de los pedculos dominantes suele ser constante en los msculos del ser humano; en cambio, el nmero y tamao de los pedculos secundarios suele ser variable. Es necesario un conocimiento preciso de la anatoma vascular del msculo para valorar la contribucin relativa de cada pedculo a la vascularizacin. La seccin del pedculo dominante durante el levantamiento del colgajo producir por norma general la necrosis del mismo. En cambio, si se seccionan los pedculos secundarios, la circulacin muscular se mantiene gracias al dominante. Los colgajos musculares generalmente se basan en sus pedculos dominantes, aunque existen colgajos basados solamente en sus pedculos menores, que se denominan colgajos de base distal. Los colgajos musculocutneos constan del msculo correspondiente y una isla cutnea que lo acompaa, irrigada por ramas perforantes verticales provenientes de las arterias musculares. Esta isla cutnea no puede sobrepasar el borde muscular ms de 3 cm. Para asegurar su viabilidad El nmero de perforantes musculocutneas disponibles y su distribucin definen el tamao y forma de la isla de piel que podemos disear.

CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS MUSCULARES Basndose en la anatoma vascular, Mathes y Nahai establecieron en 1981 una clasificacin que diferencia a los msculos entre s segn las relaciones anatmicas que establecen con sus pedculos vasculares, teniendo en cuenta las siguientes caractersticas: El origen regional del pedculo El nmero y tamao de los pedculos La localizacin del pedculo con relacin al origen e insercin del msculo Los patrones angiogrficos de los vasos intramusculares Estos conocimientos anatmicos han permitido, desde un punto de vista prctico, clasificar a los colgajos musculares y musculocutneos en grupos con diferentes aplicaciones clnicas segn la anatoma vascular. Clasificar a los msculos de esta manera facilita la seleccin y la aplicacin de los colgajos. Existen 5 patrones diferentes en esta clasificacin (ver fig.1 y tabla 1):

Fig. 1. Clasificacin de los colgajos musculares y miocutneos. Patrones de vascularizacin: tipo I, un pedculo

vascular; tipo II, un pedculo dominante y pedculos menores; tipo III, dos pedculos dominantes; tipo IV, pedculos vasculares segmentarios; tipo V, un pedculo dominante y pedculos secundarios segmentarios. Tipo I: Un pedculo vascular. Los msculos de este grupo tienen un nico pedculo vascular. Tipo II: Un pedculo dominante y varios pedculos menores. El pedculo dominante puede mantener todo el msculo y nos permite la seccin de los pedculos menores. Este es el patrn ms frecuente. Tipo III: Dos pedculos dominantes. El msculo posee dos pedculos principales de orgenes diferentes. Estos msculos pueden sobrevivir con slo uno de los pedculos. Tambin nos permite dividir el msculo y usar slo una parte como colgajo. Tipo IV: Mltiples pedculos segmentarios. Cada pedculo irriga un segmento del msculo. La seccin de ms de dos o tres pedculos causa la necrosis distal del msculo Tipo V: Un pedculo dominante y varios pedculos segmentarios secundarios. Los msculos de este grupo poseen un pedculo dominante cerca de la insercin muscular y varios segmentarios cerca del origen. El msculo puede vivir tanto del pedculo dominante como del grupo ntegro de pedculos segmentarios. Tabla 1. Clasificacin de la anatoma vascular muscular.
Tipo I Un nico pedculo vascular: Abductor del 5 dedo (mano) Primer interseo dorsal Vasto lateral Abductor corto del pulgar Gastrocnemio Ancneo Tensor de la fascia lata TipoII Un pedculo vascular dominante y varios pedculos menores: Abductor del 5 dedo (pie) Flexor cubital del carpo Sleo Abductor del 1 dedo (pie) Flexor corto de los dedos Trapecio Bceps femoral Gracilis Vasto medial Braquiorradial Platisma Esternocleidomastoideo Recto femoral Tipo III Dos pedculos dominantes: Glteo mayor Pectoral menor Temporal Intercostal Recto del abdomen Orbicular oral Serrato anterior Tipo IV Mltiples pedculos vasculares segmentarios: Extensor largo de los dedos (pie) Oblcuo externo Extensor largo del 1 dedo (pie) Sartorio Flexor largo de los dedos (pie) Tibial anterior Flexor largo del 1 dedo (pie) Tipo V Un pedculo vascular dominante y pedculos secundarios segmentarios: Dorsal ancho Oblcuo interno Pectoral mayor

PLANIFICACIN PREOPERATORIA Prediccin del arco de rotacin El punto de rotacin viene definido por el punto de entrada del pedculo vascular dominante en el msculo. En general, cuanto ms cerca se encuentre el pedculo dominante del origen o la insercin del msculo, mayor ser el arco de rotacin. nicamente la porcin distal del msculo al punto de rotacin es la realmente utilizada como colgajo de transposicin. Algunos msculos tienen dos posibles arcos de rotacin. Los tipo III son ejemplos de msculos que pueden ser rotados sobre cualquiera de sus dos pedculos dominantes. Tambin los msculos tipo V tienen dos arcos de rotacin, uno sobre el pedculo dominante y el otro sobre la totalidad de los pedculos segmentarios secundarios. La transposicin de un colgajo basado en sus pedculos segmentarios se conoce como arco de rotacin reverso. Generalmente, el arco de rotacin es inversamente proporcional al nmero de pedculos vasculares. Los msculos tipo IV, como el sartorio y el tibial anterior, son ejemplos de msculos con mltiples pedculos vasculares segmentarios y un arco de rotacin limitado. Slo puede transponerse su tercio distal o proximal.

Prediccin del territorio cutneo Existen tres patrones vasculares distintos de irrigacin de la piel: Vasos cutneos directos que discurren a travs de la grasa subcutnea en paralelo a la superficie cutnea. Perforantes musculocutneas originadas en los msculos subyacentes y que, verticalmente, perforan su fascia hasta llegar a la piel. Vasos fasciocutneos que se originan en los principales troncos vasculares regionales para llegar a la piel a travs de los septos intermusculares. La piel que recubre a los msculos anchos y planos del tronco depende mayoritariamente de arterias perforantes musculocutneas, mientras que la que recubre a los msculos delgados y estrechos suele depender de perforantes fasciocutneas. Cuando se levantan colgajos de msculos tipo II y IV se seccionan los pedculos secundarios o segmentarios, por lo que se pone en peligro el correspondiente territorio cutneo. En los msculos tipo III toda la superficie cutnea que cubre el msculo suele sobrevivir con un solo pedculo. En el caso de los msculos tipo V, la isla cutnea puede sobrevivir tanto basada en el pedculo dominante como en los pedculos segmentarios. En los msculos tipo I, el aporte sanguneo abastece toda la isla de piel que recubre el msculo. En general, podemos afirmar que cada msculo superficial irriga la piel que lo recubre. El territorio cutneo puede extenderse unos tres o cuatro centmetros ms all del borde muscular. Esta piel adicional se mantiene gracias a redes anastomticas que existen en el tejido subcutneo.

MODIFICACIONES DE LOS COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEOS Las variaciones del colgajo estndar pueden facilitar la adaptacin del mismo a un determinado problema reconstructivo. Las tcnicas de reconstruccin deben tener en cuenta los requerimientos de las funciones especializadas de la zona lesionada, como son restaurar el soporte esqueltico, proporcionar sensibilidad y restaurar la funcin muscular de la zona afecta. As mismo, debemos intentar preservar la funcin muscular en la zona donante del colgajo. Expansin tisular Es un efectivo mtodo para incrementar las dimensiones de un colgajo. Aunque ms frecuentemente usado a nivel cutneo, su aplicacin puede extenderse a cualquier tejido blando de la economa, incluyendo el muscular. Transposicin segmentaria Existen dos posibilidades: Un determinado msculo puede ser dividido y una porcin del mismo, en continuidad con el pedculo vascular dominante, puede utilizarse como colgajo de transposicin. El msculo restante, respetando su origen y su insercin, se mantiene para preservar la funcin del mismo en la zona donante. Todo el msculo puede ser levantado y dividido en dos partes para cubrir a la vez dos defectos independientes. El territorio cutneo tambin puede modificarse y dividirse en dos islas cutneas separadas, una para cada porcin muscular, o bien, ser elevado nicamente junto con una de las dos porciones del colgajo muscular. Hueso vascularizado Los msculos tienen conexiones vasculares entre sus fibras y el periostio del hueso en el lugar de origen y de insercin. Estas conexiones generalmente estn localizadas ms all del punto de rotacin. As, por ejemplo, se ha utilizado el colgajo osteomusculocutneo pectoral mayor con un fragmento de costilla para reconstruccin mandibular. Debido a la complejidad del colgajo cuando se incluye hueso vascularizado, puede ser preferible el transplante microvascular para la reconstruccin esqueltica. Debe evitarse la inestabilidad sea y la prdida de forma y funcin en la zona dadora. Colgajo muscular funcional La restauracin de la funcin muscular en la zona afectada se puede conseguir mediante la preservacin del nervio motor del colgajo muscular con restablecimiento del origen y/o insercin muscular y manteniendo la tensin muscular normal en el lugar del defecto. Colgajo sensitivo Los territorios cutneos de los colgajos basados en msculo no proporcionan una sensibilidad normal, a no ser que se incorpore un nervio cutneo sensitivo en el mismo. Los colgajos musculares con nervios motores intactos o con reanastomosis del nervio motor a un nervio motor o sensitivo del rea receptora parecen conservar sensibilidad protectora, posiblemente debido a fibras propioceptivas. Colgajos de base distal Determinados msculos pueden ser elevados como colgajos basados en pedculos segmentarios menores o secundarios tras dividir el pedculo vascular dominante. Anatmicamente, estos pedculos son ms variables en

su tamao y localizacin que los principales. Por tanto, la viabilidad del colgajo basado en ellos es ms comprometida. Adems, el pedculo menor puede estar localizado en la zona de lesin del defecto, lo que lo hace, con frecuencia, poco til para el diseo de los colgajos. El previo retardo del msculo mediante la divisin selectiva del pedculo vascular dominante puede mejorar las posibilidades de supervivencia del colgajo. De todas formas, la transposicin de slo una porcin del msculo basado en un pedculo menor es ms segura. Transposicin reversa Debemos diferenciar dos conceptos: Arco de rotacin reverso: Los msculos tipo V tienen dos arcos de rotacin. El arco estndar se basa en el pedculo vascular dominante; el segundo arco se basa en los pedculos segmentarios secundarios, que proporcionan un arco de rotacin reverso. Flujo sanguneo reverso (retrgrado): Es posible elevar la arteria y la vena regional con el colgajo, incluyendo todos sus pedculos. Mediante la divisin de los vasos regionales a nivel proximal se permite la transposicin del colgajo en una direccin distal. Para que el diseo funcione se requiere un relleno retrgrado de los pedculos. A nivel de las extremidades, esto supone la indemnidad de los arcos vasculares palmares y plantares. Esta modificacin del colgajo podra afectar adversamente la perfusin de una extremidad debido a la divisin de un vaso mayor de la misma. Colgajos combinados El desarrollo de los colgajos combinados es til en la cobertura de un defecto extenso, o bien en coberturas especializadas. As, podemos utilizar colgajos musculocutneos-fasciocutneos, o combinar colgajos musculocutneos con colgajos de patrn axial cutneo. Con frecuencia, dos colgajos musculares comparten un origen regional comn de sus pedculos vasculares dominantes y, as, ambos colgajos pueden elevarse simultneamente. Por ejemplo, basndonos en la arteria subescapular, podemos elevar el msculo dorsal ancho y el serrato anterior con su pedculo toracodorsal, junto al colgajo escapular con su pedculo circunflejo escapular. La combinacin de varios tejidos ha proporcionado mayor volumen y longitud a los colgajos. Colgajo retrgado De forma selectiva podemos ligar un pedculo vascular para estimular la circulacin sangunea dependiente de otros pedculos. Est especialmente indicado en el caso de los colgajos de base distal.

SELECCIN DE UN COLGAJO ESPECFICO En ciruga reconstructiva disponemos de un gran nmero de herramientas para lograr una cobertura ptima del defecto. Cada mtodo tiene sus ventajas funcionales y estticas, as como sus limitaciones. Diversos factores determinan la seleccin de un determinado colgajo. El msculo debe ser adyacente al defecto, excepto en el caso de los colgajos microvascularizados. El colgajo debe tener el suficiente tamao y volumen para cubrir el defecto tras el desbridamiento completo del mismo. Si se necesita cubrir un defecto profundo, un colgajo musculocutneo o mioadiposo puede ser la eleccin. Hay que prever la atrofia muscular posterior si se interrumpe el origen, la insercin o la inervacin motora. En muchas ocasiones, se debe cortar el nervio motor para evitar la contraccin muscular y, a veces, dolor a largo plazo. El msculo debe ser prescindible. Generalmente, los msculos sinrgicos compensan la prdida de funcin. Existen tcnicas de preservacin de la funcin (transposicin segmentaria). Es importante conocer previamente el estado del pedculo vascular del colgajo, si es preciso, mediante una arteriografa preoperatoria. Tambin hay que conocer la variabilidad anatmica de la irrigacin muscular. La morbilidad de la zona dadora es otro factor a tener en cuenta. Las zonas dadoras de los colgajos musculares suelen cerrar directamente dejando una cicatriz aceptable. En los musculocutneos puede ser necesario un injerto cutneo. El territorio cutneo del colgajo debe tener una textura adecuada. Si el defecto es en plantas y palmas hay que pensar en que son zonas sometidas a presin. En el pie el acolchamiento debe ser adecuado pero sin interferir con el calzado. Si el defecto es intraoral y, utilizamos un colgajo musculocutneo, puede presentarse el problema del crecimiento piloso y de las glndulas anejas funcionantes. El estado general del tejido del colgajo propuesto es importante. La irradiacin o el traumatismo previo aumenta las posibilidades de fracaso. Los vasos perifricos que discurren por los plexos drmicos y subdrmicos pueden estar obliterados. La flexibilidad del colgajo es inversamente proporcional al grosor de la capa de tejido subcutneo. Si es necesario restaurar la sensibilidad o la funcin motora, solamente son adecuados un determinado nmero de colgajos. La sensibilidad del colgajo es esencial en zonas de presin para evitar recidivas. Es posible utilizar colgajos musculocutneos inervados, como el colgajo neurosensitivo del tensor de la fascia lata. Los colgajos musculares cubiertos por injertos cutneos tienen una sensibilidad disminuida pero, si el

msculo subyacente permanece inervado, la sensibilidad a la presin puede estar preservada.10. Si se necesita hueso vascularizado deben utilizarse los colgajos osteomusculocutneos.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEOS A la hora de decidir el colgajo ms apropiado para nuestro caso, es importante conocer las ventajas e inconvenientes de cada tcnica. Ventajas: Poseen un rico aporte sanguneo. El pedculo vascular suele encontrarse lejos del defecto a reparar debido al arco de rotacin y a la longitud del msculo. El msculo proporciona volumen en defectos profundos y extensos, as como acolchado de las estructuras vitales (tendones, nervios, vasos, huesos y prtesis). El msculo se puede moldear para conseguir la forma o el volumen deseado. Debido a la buena vascularizacin es resistente a la infeccin bacteriana. La reconstruccin suele necesitar slo un tiempo quirrgico. La recuperacin de la funcin (motora, sensorial) puede conseguirse slo con algunos colgajos. Inconvenientes: El defecto de la zona donante puede causar un dficit funcional. Aspecto inesttico de la zona donante en algunos casos. En ocasiones, el colgajo aporta demasiado volumen, dejando un resultado estticamente inaceptable. Los colgajos musculares y musculocutneos pueden atrofiarse y dejar de dar una cobertura fiable. La prdida de estos colgajos produce grandes deformidades.

APLICACIONES REGIONALES DE LOS COLGAJOS MUSCULARES Y MIOCUTNEOS. Cabeza y cuello Las principales aplicaciones de los colgajos basados en msculo en la reconstruccin de cabeza y cuello son: Cobertura protectora para estructuras vitales ( arteria cartida) Proporcionan suficiente volumen para cubrir un defecto significativo. Proporcionan piel para cobertura intraoral, craneal, facial y cervical. Los principales colgajos locales y regionales para la cobertura de esta zona incluyen los siguientes: Msculo orbicularis oris: Es un msculo tipo III. Puede elevarse como colgajo muscular, miocutneo o musculomucocutneo. Se utiliza para reconstruccin del labio y esfnter oral. Msculo temporal: Es un msculo tipo III con forma de abanico. Se utiliza para cobertura de la rbita, maxilar superior, regin auricular, paladar y mandbula. Esternocleidomastoideo: Es un msculo tipo II que se utiliza para reconstruccin intraoral y farngea, cobertura de regin cervical superior y mandbula, proteccin de vasos mayores a nivel cervical, cierre de fstulas faringocutneas, cobertura de la regin occipital, facial inferior y mediolateral. Como portador de un fragmento de clavcula vascularizada puede utilizarse para reconstruccin mandibular. Este colgajo presenta el inconveniente de una elevada tasa de fallos y complicaciones, por lo que slo se utiliza en casos seleccionados. Platisma: Es un msculo tipo II, delgado y ancho. Sus aplicaciones son la reconstruccin intraoral, labios, tercio inferior facial y regin cervical anterior. Utilizado con base distal proporciona cobertura de la regin cervical inferior, siendo de gran ayuda en los casos de cierre de traqueostoma. Sus ventajas son la flexibilidad, delgadez, textura y color de la piel y la capacidad de proveer sensibilidad y animacin facial. Pectoral mayor: es un msculo tipo V, largo y ancho cuyas aplicaciones incluyen la cobertura intraoral, farngea y externa de cabeza y cuello, y la reconstruccin esofgica. Se utiliza en la reconstruccin mandibular como portador de costilla vascularizada y piel. Es uno de los colgajos ms verstiles en la reconstruccin de cabeza y cuello. Trapecio: Es un msculo tipo II que tiene un amplio arco de rotacin anterior. Sus indicaciones principales son la reconstruccin de la regin parotdea y auricular, cobertura de la regin laterosuperior facial, cuero cabelludo, regin cervical anterior y posterior, reconstruccin orbitaria utilizando un colgajo extendido y reconstruccin farngea. Tambin puede ser utilizado como colgajo osteomusculocutneo incorporando el extremo lateral de la clavcula o la espina de la escpula para la reconstruccin mandibular. Dorsal ancho: Es un msculo tipo V indicado para reponer grandes cantidades de tejido cuando debido a diversas causas resulta imposible el uso de otros colgajos ms convenientes. Puede utilizarse para la

reconstruccin de defectos de la regin cervical posterior y anterior, tercio inferior facial, regin intraoral y farngea, y regin occipital. Mamas El tratamiento de eleccin del cncer de mama en la actualidad es la mastectoma radical modificada, preservando el msculo pectoral. La implantacin retromuscular de una prtesis es la tcnica reconstructiva ms frecuente en pacientes con el msculo pectoral mayor intacto y una adecuada piel suprayacente. El msculo pectoral menor tambin puede cubrir el implante en pacientes que carecen del msculo pectoral mayor o bien si ste es muy delgado. Dorsal ancho: Es un msculo que se utiliza como colgajo regional para la reconstruccin mamaria, aunque muchas veces, necesita de un implante protsico para lograr una adecuada proyeccin. Recto del abdomen: Es un msculo tipo III que aporta irrigacin a una gran cantidad de tejido adiposo y cutneo abdominal. En la reconstruccin mamaria generalmente se utiliza una isla cutnea transversal situada en la regin infraumbilical. El TRAM (colgajo miocutneo transverso del recto abdominal) es considerado el colgajo de eleccin en la reconstruccin mamaria. Las ventajas del TRAM son el hecho de que aporta suficiente volumen de tejido, por lo que no se precisa de un implante protsico, y a la vez se realiza una abdominoplastia. Proporciona buena calidad de piel, mejor que en el caso del dorsal ancho. La principal desventaja es el riesgo de hernia abdominal; sin embargo, existen tcnicas operatorias para restaurar la integridad de la pared abdominal. Mediastino, pared torcica y cavidad pulmonar La causa ms frecuente de reconstruccin del mediastino es la complicacin de una herida de esternotoma media infectada. El msculo de eleccin para cobertura de defectos del mediastino, regin cervical inferior y tercio superior del esternn es el msculo pectoral mayor. En la cobertura de la pared torcica anterior se prefiere el msculo dorsal ancho. El serrato anterior tambin puede ser til en la reconstruccin de esta zona, as como el colgajo intercostal. Pectoral mayor: Este msculo puede movilizarse tanto sobre su pedculo dominante (arteria toracoacromial) como colgajo reverso sobre sus pedculos segmentarios. La tcnica de transposicin reversa conserva el tercio lateral del msculo con el pedculo dominante y los nervios motores, manteniendo de este modo el pliegue axilar anterior. Si se precisa cobertura adicional debido al gran tamao del defecto en mediastino inferior, puede utilizarse el recto anterior del abdomen, aunque la arteria mamaria interna podra estar lesionada a nivel de la herida. Dorsal ancho: Indicado en la cobertura del mediastino superior cuando el pectoral mayor est ausente o lesionado. La ventaja principal en estos casos es que el pedculo est alejado de la herida. En heridas de la pared torcica anterior con reseccin de dos o tres costillas y de piel, ste es el colgajo de eleccin. El tercio superior del msculo, basado en el pedculo toracodorsal, se utiliza para cubrir defectos de la pared torcica anterolateral superior. Los dos tercios inferiores del msculo, basados en los pedculos secundarios de las perforantes paraespinales, pueden utilizarse como colgajo reverso para la cobertura de defectos de la pared torcica inferolateral y posterior. El colgajo dorsal ancho es de gran utilidad en el tratamiento de las hernias diafragmticas, del sndrome de Poland y de defectos asociados a la espina bfida.

Abdomen: Recto del abdomen: Es el colgajo de eleccin en los defectos abdominales unilaterales. El colgajo extendido de la arteria epigstrica inferior profunda consiste en un colgajo miocutneo recto abdominal de base inferior con una extensin fasciocutnea superolateral. Est indicado en cobertura de grandes defectos abdominales. Oblicuo externo: Este colgajo se utiliza poco. Sin embargo, es una alternativa para la reconstruccin de pequeos defectos de la pared abdominal superior. Dorsal ancho: Se utiliza para cobertura de defectos de la regin superolateral del abdomen. Tensor de la fascia lata: Es un msculo tipo I. Proporciona gran cantidad de piel y fascia con una baja morbilidad a nivel de la zona dadora. Es el colgajo de eleccin en la reconstruccin de la pared abdominal inferior. Recto femoral: Es un msculo tipo II, muy voluminoso. Es el colgajo de eleccin en los casos complicados de defectos abdominales que afectan a la regin preperitoneal. Su principal inconveniente es que puede afectar a la extensin de la rodilla. Extremidad superior Los colgajos musculares utilizados para cobertura del hombro son el trapecio, el pectoral mayor y el dorsal

ancho. Este ltimo es el principal colgajo muscular utilizado en la cobertura de defectos del brazo. Una alternativa para la cobertura de los defectos de la mitad inferior del brazo es el colgajo muscular braquiorradial. En los defectos del codo se utilizan poco los colgajos musculares, como el ancneo o el flexor cubital del carpo. Son de aplicacin menos frecuente en la mano. Ingle y perin Sartorio: Es un msculo tipo IV que generalmente se utiliza para cobertura de vasos femorales expuestos e injertos protsicos vasculares. Gracilis: Es un msculo tipo II con un arco de rotacin anterior y posterior. Con el arco anterior se utiliza para cobertura de ingle, perin y abdomen. Con el arco posterior, para cobertura de defectos isquiticos y perirrectales. Se utiliza para reconstruccin de vagina, pene, escroto y esfnter anal. Tensor de la fascia lata: Es el colgajo de eleccin para la cobertura inguinal. Tambin se utiliza para reconstruccin vulvar, defectos trocantreos y en casos de hernia inguinal recidivante. Recto del abdomen: Este colgajo utilizado con base inferior est indicado en la cobertura de ingle y pelvis anterior. Glteo mayor: Es un msculo tipo III utilizado para defectos plvicos y perineales, y para la reconstruccin del esfnter anal. En determinados casos la isla cutnea puede extenderse hasta la cara posterior del muslo, irrigada por la rama descendente de la arteria gltea inferior. Extremidad inferior En la extremidad inferior los defectos ms frecuentes se asocian a infecciones seas, fracturas y articulaciones o prtesis expuestas. La zona ms problemtica de la extremidad inferior es el tercio inferior de la pierna debido a la escasez de tejidos blandos disponibles. Pueden utilizarse el extensor largo de los dedos, el extensor largo del primer dedo, flexor largo de los dedos, flexor largo del primer dedo, peroneo corto y tibial anterior. Gastrocnemio: Es un msculo tipo I. Tanto el gastrocnemio medial como el lateral tienen un amplio arco de rotacin. Es el colgajo de eleccin para cobertura de la rodilla y tercio superior de la pierna. Tambin puede cubrir defectos del tercio medio.

Sleo: Es un msculo tipo II. Es el colgajo de eleccin para la mayora de los defectos del tercio medio de la pierna. En el tercio inferior puede utilizarse nicamente en casos de defectos pequeos. Sartorio: Es un colgajo alternativo para cobertura de defectos de la rodilla, as como el vasto lateral y el vasto medial. Pie Las causas ms frecuentes de defectos en el pie son traumatismos o bien enfermedades sistmicas crnicas como la diabetes mellitus o la enfermedad vascular perifrica. Flexor corto de los dedos: Es un msculo tipo II que se utiliza para la cobertura del calcneo. Como colgajo en isla basado en la arteria plantar lateral puede llegar hasta la regin posterosuperior del taln. Como colgajo reverso proporciona cobertura a las cabezas de los metatarsianos. Abductor del primer dedo: Es un msculo tipo II cuyo pedculo es rama de la arteria plantar medial. Cubre defectos del maleolo medial, de la regin plantar posterior y del dorso proximal del pie. Abductor del quinto dedo: Es un msculo tipo II cuyo pedculo es rama de la arteria plantar lateral. Indicado en la cobertura del maleolo lateral. Movilizado con base distal puede cubrir defectos de la mitad distal del dorso del pie. lceras por presin Glteo mayor: Es un msculo tipo III. Se considera el colgajo de eleccin para la reconstruccin de lceras por presin sacras e isquiticas. Si utilizamos este msculo son recomendables las tcnicas de preservacin de la funcin, como movilizar un colgajo de avance de cada lado utilizando slo las dos mitades superiores de los msculos para la cobertura de la regin sacra. El colgajo glteo puede ser tanto de avance como de transposicin, en caso de defectos mayores. En lceras muy extensas se utiliza el colgajo glteo extendido a muslo. Tensor de la fascia lata: Es un msculo tipo I utilizado especialmente para las lceras trocantreas y es una opcin alternativa para las lceras isquiticas. Las ventajas principales son una baja morbilidad en la zona dadora y la posibilidad de aportar sensibilidad. El colgajo tensor de la fascia lata inervado se basa en el nervio cutneo femoral lateral (L2-L3) y se utiliza para reconstruccin de defectos isquiticos. El inconveniente de este colgajo es su escaso grosor, aunque se puede aumentar el volumen desepitelizando la zona distal y utilizndola para relleno. En determinados casos, para facilitar el cierre de la zona dadora, son necesarias otras modificaciones como el tensor de la fascia lata bilobulado o el colgajo en V-Y. Gracilis: Es un msculo tipo II indicado en el tratamiento de las lceras isquiticas. Hamstring: El Hamstring consta del bceps femoral, el semimembranoso y el semitendinoso. Su principal indicacin es la cobertura de lceras isquiticas. Puede utilizarse como colgajo de avance en V-Y. En determinados casos, para facilitar la movilizacin, es posible liberar los orgenes musculares del squion.

COMPLICACIONES La seguridad de los colgajos musculares y miocutneos ha sido demostrada en muchas ocasiones. Generalmente, las complicaciones se deben a una mala planificacin preoperatoria, a errores de la tcnica operatoria, o bien a un mal manejo postoperatorio. Las complicaciones ms frecuentes son: Seroma. Hematoma. Necrosis cutnea superficial. Dehiscencia de la herida. Inadecuada cobertura del defecto. Infeccin. Prdida parcial del colgajo. Prdida completa del colgajo. Cuando realizamos la evaluacin preoperatoria hemos de valorar el estado del pedculo vascular, siendo de gran utilidad la arteriografa. El diseo del colgajo debe retasarse hasta el completo desbridamiento de la herida para evitar errores de cobertura. Tambin hemos de tener en cuenta los factores sistmicos: el tabaquismo crnico produce una disminucin de la circulacin cutnea, la obesidad disminuye la viabilidad del territorio cutneo del msculo y el grosor del colgajo reduce el arco de rotacin. La tcnica quirrgica es muy importante. La colocacin de suturas provisionales entre la piel del colgajo y el msculo o fascia subyacente previenen la seccin de los vasos perforantes musculocutneos. En la diseccin es preferible evitar la esqueletizacin del pedculo vascular. El manejo postoperatorio debe ser adecuado. Evitar presiones en la base del colgajo, vendajes constrictivos, y excesivo movimiento en la zona del colgajo. Los colgajos musculares son difciles de monitorizar, especialmente si estn cubiertos de un injerto cutneo, pero se debe observar el color, temperatura y sangrado. Colocar drenajes aspirativos en la zona dadora y receptora. Si el defecto era una zona contaminada es conveniente el tratamiento antibitico perioperatorio. Es muy importante evitar el reposo prolongado e iniciar la rehabilitacin de forma precoz.

BIBLIOGRAFIA 1. Cohen M. ?Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Vol I?. Little, Brown and Company, 1994. Pp. 56-87. 2. Cormack G.C., Lamberty B.G.H. ?The Arterial Anatomy of Skin Flaps?. Churchill Livingstone Inc, 1994. 3. Grabb and Smiths. ?Plastic Surgery?. Little, Brown and Company, 1991. Pp. 1113-1141. 4. McCarthy. ?Plastic Surgery. Vol. I. General Principles?. W. B. Saunders Company, 1990. Pp. 379-411. 5. Masquelet A.C., Gilbert A. ?An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction?. Martin Dunitz Ltd, 1995. 6. Mathes S.J., Nahai F. ?Reconstructive Surgery. Principles, Anatomy and Technique?. Churchill Livingstone Inc, 1997

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Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 10. PRINCIPIOS DE LA CIRUGA DE LOS TUMORES CUTNEOS Carlos Cuesta Romero. Mdico Adjunto. Hospital de La Ribera (Alzira, Valencia). igo Cerd Dezcllar. Mdico Adjunto. Hospital de la Cruz Roja. (Palma de Mallorca).

INTRODUCCIN El tratamiento ptimo de un tumor cutneo primario se halla condicionado por la preexistencia de mltiples factores, incluyendo tamao y localizacin, posibilidad de invasin de estructuras vitales, edad y estado de salud general del paciente, amn del inters cosmtico del paciente concreto, con eventuales preferencias. La eleccin teraputica, en funcin del proceso patolgico presente, puede incluir: excisin quirrgica, crioterapia, electrodesecacin y curetaje, dermabrasin qumica o mecnica, afeitado, aplicacin tpica de 5 flor uracilo, o intralesional de bleomicina (verrucosis), corticoterapia (cicatrices queloideas), y excisin empleando ciruga microgrfica de Mohs. Tambin han sido descritos, radioterapia, infiltracin de interfern intralesional, ciruga laser, y terapia fotodinmica. La excisin quirrgica es frecuentemente empleada en carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma espinocelular (CEC), constituyendo el tratamiento de eleccin en melanoma cutneo primario, y otras neoplasias cutneas menos frecuentes, como dermatofibrosarcoma protuberans de Darier Ferrand, histiocitoma fibroso maligno, o leiomiosarcoma, aunque otras modalidades pueden ser empleadas como coadyuvantes. El papel de la ciruga, en linfomas o carcinoma metasttico, se concreta en la biopsia, ya que estos pacientes frecuentemente requieren terapia sistmica, mientras en tumoraciones quirrgicamente incurables, podra existir una indicacin con criterio paliativo, para atenuar "status" lgicos, o reiterados procesos hemorrgicos. Consideraciones preliminares La anamnesis preoperatoria debe verificar que el paciente no consume antiagregantes plaquetares como cido acetil saliclico, ticlopidina, vasodilatadores como dipiridamol, o incluso anticoagulantes orales como acenocumarol; en cuyo caso, son necesarios entre diez y catorce das de suspensin previa para suprimir su efecto con respecto a los primeros, mientras es imprescindible, previa consulta con hematologa, la permuta por heparina de bajo peso molecular en el ltimo. Es interesante conocer si el paciente es eventualmente hipersensible, para elegir la oportuna solucin aseptizante cutnea, o evitar determinados apsitos adhesivos. La adrenalina puede hallarse contraindicada en cardipatas isqumicos, y consumidores de inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO). Entidades nosolgicas y tratamientos a considerar con posible trascendencia tanto en el resultado final, como en la aparicin de complicaciones, pueden ser: diabetes mellitus, hipertensin arterial, insuficiencia respiratoria, cardiopata y portadores de marcapasos, consumo de inmunosupresores, o hbito tabquico inveterado con dao en la microcirculacin. Durante la exploracin fsica del paciente, deben estudiarse diversos elementos para sopesar las eventuales dificultades ligadas a la exresis: Situacin evolutiva: una lesin evolucionando muy lentamente, tiene ms probabilidades de ser menos invasiva que una tumoracin de desarrollo rpido. Edad: la exresis debe ser especialmente radical en el paciente joven, para eliminar completamente el riesgo de recidiva, hacindole participe que la reparacin ser ms dificultosa. Tipo anatomopatolgico: los epiteliomas esclerodermiformes y ulcerados van a requerir resecciones especialmente ampliadas, como adems las lesiones recidivadas. Localizacin: puede presuponer dificultades adicionales, tratarse de un problema de extensin en superficie, como la proximidad al punto lacrimal y al borde libre palpebral, o bien en profundidad, como la necesidad eventual de ablacin de cartlagos por un epitelioma de la punta nasal. Los estudios complementarios, investigarn muy especialmente la funcin de hemostasia. Debe anticiparse la necesidad de un exmen extemporneo si existen elementos de dificultad, extraordinariamente importante en casos complejos. Aunque su realizacin, prolonga el tiempo quirrgico, no pareciendo indicada para la mayor parte de los CBCs que constituyen lesiones bien delimitadas, s es recomendable sea sistemtico tanto para epiteliomas esclerodermiformes, como lesiones recidivadas, y muy especialmente despus de radioterapia. E1 examen extemporneo se considera menos preciso que el examen histolgico clsico, y susceptible de comportar errores tanto por exceso como por defecto. Dentro de la historia clnica, y de forma adicional, es preceptiva la prctica sistemtica de iconografa de la lesin para un ms exacto seguimiento, y preferiblemente almacenada en formato digitalizado. En cualquier caso, debe obligatoriamente consignarse el consentimiento informado, haciendo especial mencin a la posible reseccin insuficiente, incluso recidiva, potencial riesgo de lesin de estructuras anatmicas vsculo-nerviosas especficas, e incluso lesiones ms profundas concretas; subrayando la eventual aparicin de cicatrices hipertrficas e incluso queloideas.

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO El objetivo principal de la ciruga de los tumores cutneos, es la ausencia de recidiva, tanto local como a distancia; librar radicalmente al paciente del tumor, extirpando ampliamente sin considerar la reparacin, siendo as la exresis quirrgica suficiente, tanto en superficie como en profundidad. En este sentido se ha originado el concepto de mrgen de seguridad, que de forma emprica en funcin de cada tipo histolgico, ha permitido establecer una tasa extremadamente reducida de recidiva. Debe considerarse que este mrgen es un dato clnico, de dnde la necesidad de examinar muy especialmente los contornos del tumor, delimitarlos, y despus disear el mrgen que corresponda a su extirpacin. Intentar independizar mentalmente la exresis de la reparacin, y ante todo no arriesgar la primera por

insuficiente, para facilitar la segunda. Es evidente que ser tanto ms fcil de realizar cuando se conocen todas las tcnicas reconstructivas, y cuando es factible modificar "in itinere" la intencin inicial, si as se revela necesario. Las circunstancias anteriores condicionan la importancia de una determinacin clnica preoperatoria cuidadosa que es especialmente til para los cirujanos que no disponen ms que de un abanico limitado de tcnicas, o bien para otros especialistas que no dominan todas las tcnicas de la Ciruga Plstica; para no aventurarse, bien sea respecto a una exresis insuficiente, o bien sea una reparacin defectuosa, deben saber identificar especialmente los casos que son de su competencia, es decir, lesiones limitadas, con presencia de exceso cutneo, de aquellas que precisan tcnicas reparadoras ms complejas. El tratamiento quirrgico, tanto si es referido a tumores benignos, como a los malignos, debe seguir unos principios generales que son los de la prudencia elemental: Primer principio (relativo a los medios) Aunque la consideracin haga referencia a tumores de reducido tamao, o bien a grandes tumores, se trata siempre de ciruga, y como tal, las intervenciones consideradas menores, deben respetar todas las reglas elementales de asepsia e instalacin tcnica de la ciruga convencional. Puede ser recomendable el decbito, en algunos pacientes, una veintena de minutos antes de la intervencin e incluso la administracin parenteral de un sedante. En todos los casos deben monitorizarse, tensin anterial, pulsioximetria, y registro electrocardiogrfico contnuo, amn de la disponibilidad de drogas vasoactivas precargadas, como atropina y fenilefrina. La experiencia nos demuestra la utilidad de disponer de una va venosa perifrica debidamente canalizada, previniendo as su bsqueda durante circunstancias de colapso circulatorio establecido. La observacin del pertinente perodo de ayuno para la prevencin de broncoaspiracin del contenido gstrico; y en gestantes que necesariamente ameriten intervencin, la prevencin del sndrome de hipotensin sbita o de la vena cava inferior, adoptando la postura de decbito lateral izquierdo. La asepsia deber hacer referencia tanto al paciente, cuya rea debe hallarse pincelada y limitada por campos estriles, como al propio cirujano, quien en todo momento, debe observar sus elementales comportamientos; este ltimo debe emplear el correspondiente gorro y mascarilla, lavndose manos y antebrazos de forma habitual antes de enguantarse. La instalacin tcnica debe hallarse en un bloque quirrgico, disponiendo especialmente de una mesa elevadora, bistur elctrico, y una mesa de instrumental. Los instrumentos estriles no deben ser muy numerosos, sino finos y adecuados. A ttulo orientador, una caja de instrumental para ciruga menor cutnea, debe contener como mnimo: un mango de bistur del nmero 15; una pinza de diseccin fina, tipo Adson con dientes; una pinza de hemostasia fina, conductoras del electrobistur; dos ganchos cutneos o erinas de Gillies; un par de tijeras finas de diseccin con punta curva, tipo Ragnell Stevens, o Metzenbaum; un par de tijeras finas puntiagudas de Iris con punta recta; un par de tijeras corta hilos de Mayo; dos o tres pinzas rectas de Halstedt; un pequeo porta agujas fino de Crile-Murray; una pinza porta torunda tipo Pean o Kocher; tres receptculos, para el producto desinfectante (pincelados de povidona odada o clorhexdina), anestsico como lidocana, y suero fisiolgico para lavados. Es indispensable la ayudanta de un auxiliar, bien para apertura de cajas de instrumental, facilitar productos fungibles, includas suturas, siendo til adems, obtener la ayuda de alguien que observe las mismas normas de asepsia que el propio cirujano. Anestesia por infiltracin o por bloqueo Una aguja de calibre muy fino, hipodrmica de 0.45-0.5 mm de dimetro, es empleada para inyectar anestsico como por ejemplo lidocana, que en localizaciones no distales, puede asociarse a vasoconstrictor (lidocana al 1% 2% con adrenalina 1/100.000), y a bicarbonato sdico en proporcin este ltimo, de uno a diez, modificando as la acidez de la solucin y reduciendo el dolor de la puncin; otro recurso tambin til, es el pellizco local previo. Para determinados casos, como la toma de pequeos injertos de espesor parcial, pacientes de edad peditrica, incluso fbicos hipersensibles, puede preveerse la aplicacin sobe piel intacta, de mezcla eutctica de anestsico tpico (EMLA), lidocana 25 mg ms prilocana 25 mg por cada gramo de crema, como mnimo una hora antes de la intervencin, bajo oclusin hermtica. En ciertas reas anatmicas como las faciales, digitales, carpo metacarpales y podlicas, es posible realizar bloqueos de las ramas neurales sensitivas. En las primeras, para obtenerlo, la aguja debe introducirse hasta sentir el contacto seo, en la proximidad de la emergencia de las ramas del quinto par, aunque debe considerarse que existe una imbricacin de estos territorios sensitivos y puede ser necesaria la prctica asociada de infiltracin directa. Queda proscrita la infiltracin intratumoral por riesgo de diseminacin neoplsica, comenzando por la periferia, al nivel de la linea contnua correspondiente a incisin exertica. Se finaliza por una infiltracin en profundidad, en el plano subcutneo, esta ltima, es acometida a distancia, sin penetrar la aguja directamente bajo la lesin. Se observa la forma de despegamiento tumoral con respecto a los planos profundos bajo el efecto de la difusin del infiltrado; si 1a lesin no se desprende fcilmente, incluso si se umbilica, mantenida respecto a la profundidad, se podr preveer una ablacin especialmente profunda. Segundo principio Al elaborar un plan quirrgico, existen dos procesos que requieren atencin por separado: La extirpacin completa con adecuados mrgenes quirrgicos de seguridad tanto en superficie como en profundidad, y la reparacin del defecto. Pequeas modificaciones en la excisin por consideraciones funcionales y/o cosmticas, pueden tener devastadoras consecuencias para la recidiva, requiriendo procedimientos secundarios o incluso limitando la supervivencia del paciente.

De este modo 1a ciruga exertca no cebe considerar la reparacin, excepto si se decide asumir un resgo para respetar un rgano noble, como par ejemplo, el globo ocular. Se excepta la orientacin del huso, susceptible del cierre directo primario. Cuando se presupone benignidad, la ablacin debe ser completa, pero adyacente. La reparacin no debe realizarse evidentemente, de forma ms inesttica que la lesin inicial. Cuando sea maligna o aparente, la exresis debe conllevar un mrgen de seguridad, Tabla 1, cuya cuantificacin depender ante todo de la presunta naturaleza atribuida al tumor.
PATOLOGIA EN PIEL SANA Tumores melnicos benignos Queratosis actnica, Queiltis Enfermedad de Bowen Eritroplasia de Queyrat del glande Enfermedad de Paget mamaria Nevus sebceo de Jadasshon CBC perlado, dimetro <2 cm CBC esclerodermiforme CBC dimetro >2 cm Recidiva Inoperable CEC Asociando adenopata CEC labial CEC vulva CEC falo Con invasin de albugnea (T2) Inoperable Dermatofibrosarcoma protuberans Tumor de Merckel Con afectacin ganglionar Histiocitofibroma maligno Leiomiosarcoma MARGEN DE EXERESIS 1 2 mm 5 mm 5 mm 5 mm 5 mm 3-4 mm 10 mm 10 mm 10 mm 10 mm 10 mm (exresis transfixiva) 10 mm 10 mm Amputacin parcial 50 mm 20 mm 30 mm 30 a 50 mm TRATAMIENTO Crioterapia o 5-FU tpico Bermellectoma Decorticacin-Injerto Mastectoma

RT nica, o asociada a QT Diseccin linftica Diseccin linftica profilctica discutida, si >1cm, bilateral, lesin mediana Diseccin linftica profilctica si espesor >1 mm Diseccin linftica profilctica discutida RT + QT Exresis del primer plano anatmico sano en profundidad Diseccin linftica + RT Diseccin Linftica + RT

Tabla 1. Mrgenes quirrgicos de reseccin considerados recomendables para dermatosis precancerosas y carcinoma in situ, tumores cutneos epidrmicos y drmicos malignos (5-FU: 5 flor-uracilo; CBC: carcinoma basocelular; CEC: carcinoma espinocelular; RT: radioterapia; QT: quimioterapia) Delimitacin de la lesin Bajo buenas condiciones de luminosidad, movilizando la piel con el auxilio de lupas (aumento x 2.5), previamente a la administracin, si procede, del anestsico local, debido a que la vasoconstriccin y edema resultantes pueden enmascarar sus contornos, se referencian cuidadosamente los limites de la lesin definindolos por una serie de puntos realizados con un pincel fino y tinta quirrgica, como violeta de genciana, o bien azul de Bonney (cuya frmula qumica es la siguiente: malaquita verde 5 mg; violeta de genciana 5 mg; alcohol de 95% 500 cc.; agua destilada 1000 cc.), o incluso simplemente con un lpiz dermogrfico. Estos puntos se sitan en el lmite aparente de la lesin, siguiendo su mismo contorno si esta es irregular, movilizando los tegumentos para apreciar su flexibilidad, modificando la iluminacin, e incluyendo dentro de estos limites todo aquello que aparezca como sospechoso. Seguidamente, un mrgen apropiado al tipo de tumor y localizacin anatmica especfica, es delimitado circundando a la neoplasia, y diseada una excisin fusiforme (recomendando su orientacin en la direccin del drenaje linftico ms prximo) para que la herida reparada siga las lineas de relajacin cutnea o se oculte en una arruga, pliegue normal o estructura anatmica. Por otra parte, algunas veces una planificacin quirrgica ptima incluye extirpar tumor y mrgenes como un disco o incluso de forma irregular, y disear la reparacin despus que el defecto es aparente; las redundancias pueden ser reparadas segn localizacin y movilidad cutnea del paciente, con excisiones o w plastias, o bien todo el defecto puede ser cubierto por una plastia o injerto. La confeccin de los limites exerticos, cuando se trata de lesiones que se presuponen precancerosas se constituye en cinco mm. a partir del punteado inicial. Los CBCs inferiores a dos cms. de dimetro, se extirpan con mrgenes oscilando entre tres y cuatro mm., cuando se trata de la variedad perlada, y hasta diez mm. si son morfeiformes o esclerosantes que se extienden en promedio ms de siete mm. de sus mrgenes clnicamente evidentes, de tumores de esa estirpe de ms de un cm. de extensin, o bien CECs; en estos ltimos, sus mrgenes quirrgicos son frecuentemente ms difciles de calcular, ya que esas lesiones se hallan pobremente delimitadas alrededor del tumor visible, asociando adems, frecuente eritema circundante. No existen recomendaciones definidas para mrgenes quirrgicos en terapia de otros tipos de cnceres cutneos primarios. Entre los tumores de anejos cutneos, carcinoma sebceo es resecado con mrgenes de cinco a seis mm de piel o mucosa normal; sin embargo, para lesiones palpebrales, si la lesin epitelial es grande o si extensa neoplasia intraepitelial ha sido documentada por biopsia previa, es aconsejada la exenteracin. Neoplasias drmicas, como la de clulas de Merckel, implica veinte mm. de tejido circundante. Leiomiosarcomas son extirpados tambin con amplios mrgenes, de tres a cinco cm. Para neoplasias histiocitarias y fibroblsticas, como entre las primeras histiocitoma fibroso maligno, son recomendados

mrgenes de tres cm, mientras entre las segundas, dermatofibrosarcoma protruberans, tiene unos porcentajes de recidiva del cuarenta por ciento si los mrgenes son inferiores a dos cm, y de un veinte por ciento, si son mayores de tres cm, alcanzando as la recomendacin los cinco cm. En melanomas cutneos primarios, el criterio fundamental, no es clnico, sino que se establece en la microestadificacin previa, de dnde mrgenes de un cm son probablemente suficientes para las lesiones inferiores a un mm de espesor; mrgenes de dos cm se han demostrado eficaces para espesores entre uno y cuatro mm, procurando su ampliacin hasta los tres cm para espesores superiores a cuatro mm, aunque el principal problema de estos ltimos es su elevada propensin para la diseminacin a distancia. Recomendaciones que deben ser cuidadosamente ponderadas frente a consideraciones funcionales al tratar tumores faciales cerca de estructuras esenciales como globo ocular, prpado, nariz, oreja, o nervio facial, rganos que no deben ser sacrificados a menos que exista invasin directa. Exresis Debe mantenerse la piel en tensin antes de incidir, para ello se pueden emplear dos erinas, aunque es preferible la traccin con los dgitos, por medio de gasas y manteniendo la piel en direccin transversal. La incisin se realiza mediante hoja de bistur desechable nmero 15, que deber aplicarse perpendicular al plano epidrmico, hasta alcanzar la apropiada profundidad, para evitar un biselado que comprometera la sutura final, favoreciendo el deslizamiento de los bordes y provocando un escaln. La incisin cutnea es completada en toda la periferia tumoral para evitar que este limite sea ocultado por el sangrado. Se iniciar en la localizacin declive, o bien en la regin cuya delimitacin es ms comprometida, como el canto medial palpebral. Una vez circundada completamente la incisin, el borde situado frente al tumor ser elevado por una erina o pinza de diseccin, procediendo a la diseccin y transeccin en profundidad desde su base, a travs del plano subcutneo mediante la ayuda de tijeras curvas o bien a hoja de bistur. Para los CBCs y CECs, generalmente la excisin en tejido celular subcutneo suele ser suficiente. Por su parte, los melanomas, se recomienda deben ser extirpados con lmites hasta la fascia subyacente, sin precisar su inclusin. Dermatofibrosarcoma protuberans generalmente involucra fascia, de esta forma la base del espcimen debe incluirla junto a una capa muscular. Finalmente, se realiza hemostasia minuciosa por electrocausticacin, y eventual ligadura del vaso responsable. Tercer principio No reparar mediante una plasta, la prdida de sustancia consecuente a la exresis de un tumor maligno o de naturaleza incierta, cuando su magnitud completa y suficiente no haya sido determinada histopatolgcamente. En el caso en que la reseccin inicial fuera incompleta y obligue a una reintervencin, este comportamiento supondra el sacrificio definitivo de un colgajo, conllevando una reparacin mucho ms difcil. Exmen provisional de la reparacin Una vez establecidos los limites de la exresis, se realiza un primer clculo de las posibilidades de reparacin antes que los tejidos sean modificados por la posible infiltracin anestsica local adicional. En procesos potencialmente malignos, debe practicarse recambio completo de guantes, agujas, e instrumental para evitar siembra neoplsica. Se va a determinar la laxitud cutnea en la periferia de la regin exertica, observando la direccin de los pliegues cutneos, y especialmente en las localizaciones de cara y cuello, solicitando al paciente, a que active la animacin facial para realizar el diseo de la reparacin. Los mtodos de cobertura de prdida de sustancia cutnea, consecutiva a ciruga exertica, siguen patrones convencionales enumerados como sigue: cicatrizacin dirigida, sutura directa, injertos, y colgajos. Los tres primeros, siempre son utilizables con completa seguridad, al menos durante e1 primer tiempo. Antes de planificar una reparacin compleja con desplazamiento de piel normal adyacente al defecto, se debe considerar que una reparacin simple o incluso temporal con resultado cosmtico subptimo, por ejemplo, un injerto de piel parcial hendida cubriendo un defecto grande y profundo, puede ser preferible para cualquier tumor con elevado riesgo de reaparicin local, como CBC morfeiforme recidivante despus de varios procedimientos o dermatofibrosarcoma protuberans. La localizacin debe ser fcilmente observada frente a recidiva, y la definitiva reconstruccin puede tener lugar, una vez transcurrido un perodo prudencial libre de enfermedad. Es la anatomopatologa la que confirma el carcter completo de la exresis; en caso contrario, una excisin complementaria puede hallarse indicada, y la reconstruccin en tal caso debe ser sacrificada. Si el mtodo elegido es la cicatrizacin dirigida, la sutura directa o un injerto, e1 sacrificio se realiza sin consecuencias, por contra el sacrificio de un colgajo comporta una reparacin secundaria mucho ms compleja. Con el objeto de evitar que un colgajo local o regional sea de empleo nico, reservar su indicacin eventual a los nicos casos de certidumbre histopatolgica. En caso de duda, si la prdida de sustancia no es suturable, debe dejarse a la cicatrizacin dirigida en espera del resultado del estudio microscpico, y la reparacin definitiva a un segundo tiempo. En algunos casos como en melanomas, la reparacin por una plastia puede hallarse incluso contraindicada por principio, para evitar los socavados cutneos. Algunos defectos tisulares, especialmente los localizados en superficies cncavas como canto medial y

temporal, o defectos superficiales nasales, pueden en ocasiones, obtener mejores resultados funcionales y cosmticos cuando son dirigidos hacia la cicatrizacin por segunda intencin. Casi cualquier defecto auricular, si permanece intacto el pericondrio, se resolver de forma aceptable por segunda intencin; puede existir contraccin apareciendo asimetra entre aurculas, aunque el resultado es natural respecto a apariencia y funcin. Si se va a acometer reparacin por primera intencin, debe identificarse el eje mayor de la herida, facilitando su cierre por socavado en la base. La hemostasia debe realizarse por electrocausticacin puntual, mientras, algunos vasos pueden requerir ligadura. El cierre por capas es 1o ptimo, empleando suturas reabsorbibles subcutneas que proporcionan firmeza en la consolidacin a largo plazo, obliteran el espacio muerto, y favorecen el correcto afrontamiento de los bordes de la herida. Las suturas cutneas pueden entonces completar la aposicin y eversin de los bordes epidrmicos sin tensin. Cuidados postoperatorios inmediatos La colocacin de apsitos y vendaje de la herida constituye una parte integral del procedimiento quirrgico; el apsito ptimo es compuesto, dado que debe cumplir diversas funciones. Una vez lavada la localizacin, se aplica directamente en los bordes de la sutura, una pincelada antisptica. Posteriormente se impregna en un rociado adhesivo circundando e1 rea quirrgica, aponiendo tiras oclusivas estriles de forma contnua para fortalecer, en primer lugar directamente sobre la herida, y despus perpendiculares a ella. La siguiente capa, proporciona compresin y absorbe cualquier emisin hemtica o fluidos manando desde la herida, y puede componerse de gasa arrollada, asegurada con esparadrapo, o bien un vendaje elstico segn la localizacin lo requiera. Debe minimizarse la compresin sobre colgajos, y muy especialmente sobre sus pedculos, aunque incluso en estos es necesario para proteccin de 1a herida y absorcin del trasudado. El vendaje compresivo es conservado generalmente, durante las primeras cuarenta y ocho horas; sin embargo algunos autores mantienen completamente el vendaje seco e intacto hasta que las suturas son retiradas, transcurridos entre cinco y veintiun das, dependiendo de la localizacin y tamao de la herida, el material de sutura, y tcnica de aplicacin. Respecto a la cicatrizacin por segunda intencin, son necesarias curas diarias, para alcanzar reepitelizacin lo ms rpida y cosmticamente posibles. La oclusin inicial, es realizada mediante apsito humedecido en suero salino, y superpuesto, apsito oclusivo no adherente para prevenir su incorporacin a la regin cruenta, aplicando finalmente fijacin o bien venda de compresin. Transcurridas cuarenta y ocho horas, el paciente lava la herida a diario con suero salino y jabn suave, aclarando con agua, o bien agua oxigenada diluda, friccionando enrgicamente hasta eliminar costras y escaras. Seguidamente la herida es secada completamente, recubierta con pincelado antisptico y apsito hmedo asegurado en su posicin con cinta adhesiva. Para acelerar su cobertura, se preconiza el untado sistemtico y reiterado del rea cruenta y circundante, con aceites como el de oliva o rosa de mosqueta. Como alternativas a este tipo de cura, pueden emplearse membranas semipermeables hidrocoloides. Los hidrogeles son recomendables en extensas heridas superficiales proporcionando cierto alivio lgico, en tanto que los apsitos de alginato son empleados frecuentemente para heridas exudativas. La cobertura de la herida hasta la reepitelizacin completa reduce su tiempo de curacin. Complicaciones El porcentaje de complicaciones consecutivas a la ablacin de neoplasias cutneas de pequea y moderada extensin es generalmente reducido. Pueden producirse reacciones sistmicas de hipersensiblidad a los anestsicos locales, aunque la mayora de los episodios hipotensivos y sincopales, son relacionados con la ansiedad, y por tanto sern minimizados con un abordaje confortable y calmoso. Adhesivos, antispticos, y vendajes puede ocasionar dermatitis local. Hemorragia per y postoperatoria pueden acontecer a pesar de minuciosa hemostasia, pudiendo en sangrados discretos, prescribir compuestos antiplasmnicos como cido epsilonaminocaproico. La infeccin es infrecuente pero acontece ms probablemente en heridas cerradas primariamente, que en aquellas dirigidas por segunda intencin. La profilaxis antimicrobiana puede contemplarse en pacientes con elevado riesgo de infeccin como diabticos, heridas abiertas durante largo tiempo antes del cierre, o bien patologa susceptible de graves complicaciones secundarias a la infeccin como por ejemplo, portadores de vlvulas protsicas cardacas, enfermedad de Barlow, o prtesis articulares. Cuando la neoplasia ha invadido la cercana o bien los nervios principales, deben incluirse en los mrgenes de reseccin, si se pretende la curacin, resultando en prdida de funcin motora o sensorial. Antes del procedimiento, debe describirse detalladamente la cicatriz consecuente. La mayor parte de las cicatrices resultarn cosmticamente aceptables con el transcurso del tiempo; sin embargo es frecuente la hipertrofia transitoria, requiriendo apropiado seguimiento reiterado, puesto que el paciente suele hallarse preocupado acerca del resultado final. Cuarto principio El anlisis histopatolgico debe ser sistemtico, de este modo, todos los especmenes son remitidos al laboratorio, incluso s su aspecto clnicamente es benigno, debiendo existir confirmacin diagnstica por un departamento de patologia, preferiblemente especializado en tumores cutneos. La colocacin de una sutura en el mrgen ms ceflico, por ejemplo a las doce horas del fragmento, con referencias a ello, tanto en la solicitud de estudio patolgico, como en el informe operatorio, pueden facilitar la localizacin de cualquier mrgen informado por el patlogo conteniendo tumor; en cualquier caso, en la primera, se debern adjuntar datos clnicos, evolucin y caractersticas macroscpicas detalladas, incluyendo posible diagnstico diferencial.

Adicionalmente, debe existir un entendimiento con el anatomopatlogo respecto al significado exacto de los conceptos "limite" o "insuficiente". Para un adecuado procesado histopatolgico la muestra se debe introducir inmediatamente en el medio apropiado y as de este modo, evitar la degradacin tisular. Los especmenes que vayan a ser examinados mediante microscopa ptica, se sumergirn en formaldehdo al 10%; el exmen ultraestructural bajo microscopa electrnica, requiere la fijacin en glutaraldehido; mientras, su estudio inmunohistoqumico, puede exigir la inmersin en medios especficos apropiados o bien simplemente en formaldehdo. Posibles situaciones consecuentes al resultado histopatolgico La decisin de reextirpar el rea de una excisin inadecuada, se fundamenta en la probabilidad de recidiva, considerando adems que si lo hacen, estas lesiones presentan mayor riesgo de una ulterior reaparicin, adems de complicaciones como la invasin local de una estructura esencial o de metstasis a distancia; localizacin del primario en reas cosmticamente importantes, adems de dificultar el estrecho seguimiento y la capacidad del paciente en el autoexmen. CECs, que suelen desarrollarse a expensas de piel anormal, y cuyos resultados del informe patolgico demuestran queratosis actinicas con atipia asociada en sus mrgenes, estas no precisan reexcisin. Que actitud adoptar, cundo el exmen histolgico clsico indica extirpacin insuficiente, mientras la reparacin ha sido realizada de forma inmediata?: algunos autores, que han estudiado el porvenir de estas lesiones parcialmente extirpadas, han observado un 33% de recdivas, concluyendo, que puede considerarse suficiente con una vigilancia rigurosa y no reintervenir mas que en caso de clara recidiva; sin embargo otros, consideran inaceptable afrontar ese riesgo, puesto que el seguimiento puede ser ms o menos eficaz, y por tanto, debe practicarse la reintervencin inmediata y eficaz en todos los casos de persistencia de la enfermedad. Resecciones "limite": se trata de extirpaciones histolgicamente completas en las que el mrgen de seguridad es muy limitado, pasando la seccin a ras del borde tumoral. En estas circunstancias, se han cuantificado un 12% de recidivas, y de este modo se ha establecido la reintervencin inmediata en todos los casos. Debe especialmente, agrandarse el mrgen de seguridad sin dudar, en los casos en que una recidiva pudiera ser descubierta tardamente por defecto de vigilancia, o bien se localizara en un rea comprometida como la regin cantal medial. Por otra parte, en los casos en que la referencia es confusa, una reparacin satisfactoria es difcil de volver a realizar, as como en una localizacin anatmica no peligrosa, en el paciente aoso, y dispuesto a someterse a vigilancia regular, puede eventualmente no reintervenirse. Inexcusablemente se debe, explicar la situacin al paciente y advertirle del riesgo de recidiva, que siendo inferior al 2% en CBCs de exresis completa, va a incrementarse hasta el 10 20%. Participa de esta forma, debidamente advertido de la eleccin entre reintervencin inmediata y control; y se someter efectivamente a vigilancia si es esta la decisin elegida. El anlisis preciso de los factores histolgicos del espcimen que son significativos, puede adems proporcionar elementos orientativos del pronstico, facilitando la toma de decisiones respecto al dilema vigilancia / reintervencin. Entre ellos, y referidos a CBC, se pueden citar los siguientes: 1) La infiltracin del mrgen por la empalizada perifrica: cuando supera el 75%, existe un 93% de recidivas; mientras no ha existido recidiva en los casos en que era inferior al 25%. 2) La ulceracin, cuya existencia incrementara el riesgo de recidiva. 3) La infiltracin linfocitaria: cuya presencia testimonia una reaccin defensiva, y su ausencia es pues un elemento peyorativo. En cualquier caso, el nmero elevado de recidivas a los cinco aos, puede conducir en el sentido de una reintervencin sistemtica. Concluyendo, a menos que exista contraindicacin absoluta para ciruga adicional, todos los CBCs con elevado riesgo de recidiva o con afectacin de mrgenes profundos, todos los CECs, y todas las restantes neoplasias cutneas primarias con mrgenes patolgicamente afectos, deben ser reextirpadas. Los porcentajes de curacin son significativamente mayores cuando la excisin es realizada por ciruga microgrfica de Mohs, procedimiento en etapas, dnde el tejido extirpado, mediante tcnica especfica, permite el exmen microscpico de casi todos los mrgenes en secciones de corte oblicuo congelado, frente al muestreo de las secciones verticales convencionales. Los errores de lectura, sobre todo en tumores que involucran trayectos nerviosos, son minimizados colaborando con un patlogo experimentado. Esta modalidad teraputica se halla especialmente indicada en recidivas de CBC, CEC, reas proclives a recidiva, inmediata proximidad con estructuras nobles, histologa agresiva, e inmunosupresin; pero requiere entrenamiento previo que puede oscilar entre tres y seis meses, en funcin del volmen de pacientes.

BIBLIOGRAFIA 1. Aplicaciones locales para las heridas (y II): apsitos para heridas y lceras. Informacin teraputica del Sistema Nacional de Salud. 1991; 29: 32-37.

2. Baron P.L. "The surgical management of melanoma: from diagnosis to local treatment: Semin. Oncol. 1996; 23: 714-718. 3. Bruce Scott D. "Anestesia tpica", "Bloqueo de nervios perifricos". En Tcnicas de anestesia regional. Ed. Mdica panamericana, Madrid, 1990. Pp. 31-42, 55-71, 106-141. 4. Guichardt S. "Chirurgie des tumeurs cutanes". En Encyc1opde Mdico Chirurgicale. Techniques chirurgicales Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique. Vol I: Editor: ditions scientifiques et mdicales Elsver. Ed. Elsvier, Paris, 1999. Pp. 1 17. 5. Harris M.N., Shapiro R.L., Roses D.F. Malignant melanoma. Primary surgical management (excision and node disection) based on pathology and staging. Cancer 1995; 75: 715-725. 6. Husain M. "Control hemodinmico perioperatorio". En Procedimientos de anestesia clnica del Massachusetts General Hospital. Editor: Davison J.M. Eckhardt W.F., Perese D. Ed. Masson-Little, Brown and Company, Barcelona, 1995; Pp. 255-268. 7. Karakousis C.P. "Surgical treatment of malignant melanoma". Surg. Clin. North. Am. 1996; 76: 1299-1312. 8. Marchac. D. "L'exrse chirurgicale". En Traitement chirugicale des pitheliomes baso-cellulaires de la face. Editor: Marchac D. Ed. Mdicine et Hygine, Genve, 1986. Pp. 7-13. 9. Montero Juanes J.M. "Consentimento informado en la actuacin mdica. Trascendencia. Requisitos y excepciones en la prestacin del consentimiento segn la legislacin espaola. Cir. Plas. Iberolatinamer. 1997; 23 (extra): 437-441. 10. Narayan D., Ariyan S. "Surgical management of the primary melanoma". En Cutaneous melanoma. Editor: Ariyan S. ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2000. Pp. 409-419. 11. Narayan D., Ariyan S. "Surgical management of the primary melanoma". Clin. Plast Surg. 2000; 27 (3): 409-419. 12. Olbricht S.M. "Treatment of malignant cutaneous tumours". Clin. Plast. Surg. 1993; 20 (1): 167-180. 13. Piepkorn M., Raymond L.B. "A factual, not arbitrary, basis for choice of resection margins in melanoma". Arch. Dermatol. 1996; 132: 811-814. 14. Revol M., Servant J M. "Prncipes de la chirurgie des tumeurs cutanes". En Manuel de Chirurgie plastique reconstructrice et rparatrice. Editor: Revol M., Servant J M. Ed. Pradel, Pars, 1993. Pp. 163 164. 15. Ringborg U., Anderson R., Eldh J., Glaumann B., et al. "Resection margins of 2 versus 5 cm for cutaneous malignant melanoma with tumour thickness of 0.8 to 2.0 mm. A randomized study by the Swedish Melanoma Study Group". Cancer 1996; 77: 1809-1814.

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 11. TUMORES CUTNEOS BENIGNOS Fulgencio Muoz Romero. Facultativo Especialista de rea. Unidad de Ciruga Plstica. Hospital General de Alicante Paloma Ramn Faba. Facultativo Especialista de rea. Unidad de Ciruga Plstica. Hospital Universitario ? Virgen de la Arrixaca? de Murcia. Iigo Cerd Dezcallar. Hospital de la Cruz Roja. Palma de Mallorca

TUMORES BENIGNOS DE LA EPIDERMIS Queratosis seborreica Tambin denominada queratosis senil o verruga seborreica. Es el tumor epitelial benigno ms frecuente. Suelen aparecer en personas mayores de 40 aos, localizadas en cabeza, cuello y tronco. Pueden ser nicas, o con mayor frecuencia mltiples. Aparecen como lesiones aplanadas, bien delimitadas, de color amarillento o marrn; posteriormente adquieren un aspecto sobreelevado, verrugoso, de superficie untuosa o hiperqueratsica. Su tamao oscila entre 0,5 y 2 cm. Semejan lesiones ?colocadas? sobre la piel. Su color vara del pardo al negro. Las lesiones muy pigmentadas deben diferenciarse del carcinoma basocelular pigmentado y del melanoma maligno. La erupcin brusca de mltiples lesiones de queratosis seborreicas constituye el ?signo de Leser-Trelat?, considerado durante mucho tiempo como un marcador cutneo de neoplasia interna. Actualmente, se discute dicha relacin, siendo considerada casual por algunos autores. Se denomina dermatosis papulosa nigra, una variante propia de la raza negra, consistente en la presencia de mltiples lesiones de pequeo tamao en las mejillas. La sospecha clnica se confirma mediante el estudio histolgico que muestra distinto grado de hiperplasia epidrmica con presencia de pequeos pseudoquistes crneos. Desde el punto de vista histolgico se distinguen las siguientes variedades: acantsica, hiperqueratsica, reticulada, clonal, irritada y melanoacantoma. El tratamiento suele consistir en curetaje y electrocoagulacin o extirpacin-biopsia. Nevus epidrmico Tambin llamado nevus epidrmico verrugoso. Generalmente presentes al nacimiento, pueden manifestarse durante el primer ao de vida. Aparecen en 1 de cada 1000 recin nacidos vivos. Formados por ppulas verrugosas de parduzcas a negras, confluyentes en placas de tamao, localizacin y distribucin variables. Pueden adoptar diferentes formas clnicas. El nevus epidrmico verrugoso localizado se distribuye de forma lineal en las extremidades y de forma ondulada en el tronco. Como su nombre indica la lesin es localizada. Las formas extensas se denominan nevus epidrmico verrugoso sistematizado. Clsicamente, las formas extensas de distribucin unilateral se denominaban ?nevus unius lateralis? y las bilaterales, ?ictiosis hystrix?. La variante extensa puede asociar malformaciones neurolgicas, seas , oculares, vasculares y urogenitales, constituyendo el denominado sndrome del nevus epidrmico de Solomon. El nevus epidrmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL) es la forma que cursa con brotes de inflamacin y picor. Las lesiones de nevus epidrmico crecen lentamente durante la infancia y se mantienen estables a partir de la adolescencia. La anatoma patolgica muestra hiperqueratosis, acantosis, papilomatosis y elongacin de las crestas interpapilares. En raras ocasiones existen hallazgos de hiperqueratosis epidermoltica, consistentes en fennemos de vacuolizacin perinuclear y presencia de grnulos de queratohialina. El NEVIL muestra, adems, en dermis superficial un infiltrado linfohistiocitario. El tratamiento consiste en la exresis quirrgica, aunque sta no siempre es posible. Acantoma de clulas claras Lesin nodular, poco frecuente, generalmente nica, de 1 a 5 cm, rodeado por un collarete escamoso perifrico. La localizacin ms frecuente son las extremidades inferiores. La anatoma patolgica muestra una lesin intraepidrmica bien delimitada, formada por queratinocitos de amplio y claro citoplasma debido al acmulo de glucgeno, como demuestra la tincin PAS positiva. La extirpacin-biopsia es diagnstica y teraputica. Nevus blanco esponjosos Lesin congnita transmitida de forma autosmica dominante. En los primeros aos de vida aparecen reas de la mucosa oral engrosadas, de aspecto esponjoso, blanquecinas. De curso progresivo, puede afectar tambin las mucosas nasal, esofgica, rectal y vaginal. La anatoma patolgica muestra hiperplasia de la mucosa oral por intenso edema intracelular focal. El diagnstico diferencial debe realizarse con el leucoedema, la paquioniquia congnita, la disqueratosis congnita y la hiperplasia epitelial oral focal.De plantearse algn tipo de tratamiento, ste consistir en curetaje y electrocoagulacin o ciruga convencional. Disqueratoma verrugoso Se trata de una lesin papulosa con un tapn queratsico central. Suele aparecer en cara, cuello, cuero

reas de la mucosa oral engrosadas, de aspecto esponjoso, blanquecinas. De curso progresivo, puede afectar tambin las mucosas nasal, esofgica, rectal y vaginal. La anatoma patolgica muestra hiperplasia de la mucosa oral por intenso edema intracelular focal. El diagnstico diferencial debe realizarse con el leucoedema, la paquioniquia congnita, la disqueratosis congnita y la hiperplasia epitelial oral focal.De plantearse algn tipo de tratamiento, ste consistir en curetaje y electrocoagulacin o ciruga convencional. Disqueratoma verrugoso Se trata de una lesin papulosa con un tapn queratsico central. Suele aparecer en cara, cuello, cuero cabelludo y axila fundamentalmente. Histolgicamente se aprecia una invaginacin crateriforme ocupada por un tapn queratsico. La epidermis circundante muestra clulas acantolticas, cuerpos redondos y granos. Debe diferenciarse sobre todo del queratoacantoma. Algunos autores incluyen entre los tumores benignos epidrmicos los tumores epiteliales benignos producidos por virus como las verrugas, condilomas acuminados y molluscum contagiosum; debido a la extensin del tema los incluiremos de forma breve al final en el apartado ?Otros?.

TUMORES EPITELIALES BENIGNOS DE LAS GLNDULAS SUDORPARAS ECRINAS Nevus ecrino Poco frecuente. Se manifiesta por un rea circunscrita de hiperhidrosis. La histopatologa muestra un acmulo circunscrito de glomrulos secretores y conductos ecrinos, de morfologa normales. Existe una variedad asociada a angiomas denominada ?hamartoma ecrino angiomatoso?. Hidrocistoma ecrino Lesiones papulosas nicas ,con menor frecuencia mltiples, traslcidas, azuladas o recubiertas por piel de aspecto normal, localizadas en la cara de personas adultas, principalmente mujeres. Provocadas por un fennemo de retencin sudoral, es tpico que aumenten de tamao con el calor. La histopatologa muestra una cavidad qustica en dermis media delimitada por un epitelio formado por dos capas de clulas cuboidales idnticas a las de la porcin intradrmica del conducto ecrino normal. Siringoma Lesiones papulares, generalmente mltiples, amarillentas o recubiertas por piel normal. Afectan con mayor frecuencia a las mujeres a partir de la pubertad. Se localizan en prpados y mejillas fundamentalmente. Tambin pueden aparecer en abdomen, axila, pene y vulva. Afecta al 20 % de las pacientes de sexo femenino portadoras de sndrome de Down. Se ha descrito una variante de distribucin lineal; y otra en la que de forma brusca, aparecen mltiples lesiones en el tronco de personas jvenes denominada ?hidradenomas eruptivos de Darier-Jaquet?. La dermatopatologa muestra en el espesor de un estroma fibroso mltiples formaciones ductales limitadas por dos capas de clulas epiteliales, de la perifrica se proyectan finos cordones epiteliales descritos como ? en cola de renacuajo?. Existe una variedad histolgica denominada ?siringoma de clulas claras?, compuesta por lbulos de clulas claras. Dicho aspecto se debe al acmulo de glucgeno y por lo tanto se tien con la tincin de PAS. Puede asociarse a diabetes. Se han tratado con electrocoagulacin y crioterapia. En la actualidad pueden tratarse con lser de CO2 ultrapulsado. Poroma ecrino Tumor hemisfrico sesil o pediculado, de 1 a 2 cm, se superficie congestiva, a menudo erosionada, con tendencia a localizarse en las porciones distales de las extremidades, sobre todo en la planta y bordes medial y lateral de los pies y con menor frecuencia en palma de manos; tambin se han descrito en cabeza y tronco. Pueden sangrar tras mnimos traumatismos. Generalmente la lesin es nica, aunque se han descrito formas mltiples denominadas ?poromatosis ecrina?. Los poromas ecrinos localizados en la planta del pie pueden plantear, clnicamente, problemas de diagnstico diferencial con el melanoma amelantico. Desde el punto de vista histogentico, es un tumor con diferenciacin hacia las dos capas celulares que componen la porcin intraepidrmica del conducto excretor de la glndula ecrina. La histopatologa muestra una masa tumoral drmica procedente de la porcin inferior de la epidermis, bien delimitada, formada por clulas cuboidales de menor tamao que los queratinocitos con un ncleo redondo basfilo. En el interior de la masa tumoral pueden apreciarse estrechas luces ductales recubiertas por una cutcula eosinfila diastasa resistente. El "hidroacantoma simple? y el ?tumor ductal intradrmico? son variantes histolgicas de poroma ecrino de localizacin exclusivamente intraepidrmica o intradrmica, respectivamente. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica. Hidradenoma de clulas claras Tumor intradrmico, nico, de pequeo tamao sin localizacin ni datos clnicos caractersticos, excepto la frecuencia con la que se ulcera. Los estudios histogenticos indican que este tumor puede mostrar diferenciacin hacia cualquiera de las estructuras de la glndula sudorpara ecrina. Los hallazgos histopatolgicos consisten en una tumoracin intradrmica bien delimitada compuesta por varios lbulos celulares con presencia de estructuras tubulares ramificadas. Las clulas que lo componen son grandes, polidricas, tienen ncleo oscuro y citoplasma claro PAS positivo debido al acmulo de glucgeno. La extirpacin-biopsia es diagnstica y teraputica. Espiradenoma ecrino Lesin intradrmica, generalmente nica, redondeada,bien delimitada, de 1 cm de dimetro, ms frecuente en adultos jvenes. Tiene la peculiaridad de ser un tumor doloroso, espontneamente y/o a la presin. Deber, por lo tanto, diferenciarse de otros tumores cutneos dolorosos, principalmente de los neuromas, leiomiomas y de los tumores glmicos. Histolgicamente el tumor est compuesto por lbulos epiteliales intradrmicos, intensamente basfilos. En su espesor aparecen luces tubulares recubiertas por una cutcula acidfila diastasa resistente. Los lbulos epiteliales se encuentran constituidos por dos tipos de clulas, unas de ncleo hipercromtico de

Espiradenoma ecrino Lesin intradrmica, generalmente nica, redondeada,bien delimitada, de 1 cm de dimetro, ms frecuente en adultos jvenes. Tiene la peculiaridad de ser un tumor doloroso, espontneamente y/o a la presin. Deber, por lo tanto, diferenciarse de otros tumores cutneos dolorosos, principalmente de los neuromas, leiomiomas y de los tumores glmicos. Histolgicamente el tumor est compuesto por lbulos epiteliales intradrmicos, intensamente basfilos. En su espesor aparecen luces tubulares recubiertas por una cutcula acidfila diastasa resistente. Los lbulos epiteliales se encuentran constituidos por dos tipos de clulas, unas de ncleo hipercromtico de disposicin perifrica, y otras centrales o periductales con ncleo grande y claro. El estroma circundante se muestra edematoso o hialinizado, con gran vasodilatacin y presencia de fibrillas nerviosas responsables del dolor de la lesin. El tratamiento consiste en la extirpacin de la lesin. Siringoma condroide Tambin denominado tumor mixto cutneo y antiguamente, adenoma pleomrfico de la glndula sudorpara. Localizado en cabeza y cuello, sobre todo en nariz y mejillas; aparece como un ndulo intradrmico o subcutneo, duro, adherido en ocasiones a la piel suprayacente que por lo dems muestra un aspecto normal. Su tamao oscila de 0,5 a 3 cm. La histopatologa muestra una tumoracin intradrmica, polilobulada, bien delimitada en la que aparecen luces tubulares o qusticas ramificadas, limitadas por dos capas de clulas epiteliales: cuboidales las internas y aplanadas las perifricas. El estroma presenta un aspecto plido, edematoso. Su riqueza en mucopolisacridos es la responsable de las tinciones positivas con azul Alcin y mucicarmn. Puede desarrollar metaplasia cartilaginosa. Otros tumores benignos ecrinos que por su rareza slo enumeraremos son el adenoma papilar ecrino, siringoacantoma y siringofibroadenoma ecrino.

TUMORES BENIGNOS DE LAS GLNDULAS SUDORPARAS APOCRINAS Nevus apocrino Muy raro. Se manifiesta como ppulas o ndulos congnitos localizados en cuero cabelludo, axilas o ingles. Se trata de una proliferacin hamartomatosa de glndulas apocrinas. Su diagnstico es histolgico. Aparecen mltiples glndulas apocrinas bien diferenciadas en dermis reticular e hipodermis. Cistoadenoma apocrino Tambin denominado hidrocistoma apocrino. Derivan de la porcin secretora de las glndulas apocrinas. Es un tumor nico, pequeo, hemisfrico, de aspecto qustico, traslcido o azulado localizado sobre todo en cara, aunque tambin en cuero cabelludo, pabellones auriculares, tronco y genitales. Cuando aparece en el glande puede confundirse con los quistes disrficos mediales. En otras localizaciones debe distinguirse del carcinoma basocelular qustico y del nevus azul. La anatoma patolgica muestra en dermis una cavidad qustica con proyecciones papilares parietales en su interior. La pared qustica y las proyecciones papilares estn recubiertas por una capa de clulas que muestran secrecin por decapitacin. En la periferia del quiste se disponen clulas mioepiteliales. El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica. Hidradenoma papilfero Su forma clnica caracterstica es la de un ndulo nico localizado en la vulva de mujeres mayores de 30 aos. Es el tumor benigno ms frecuente de la vulva. Tambin se han descrito en la regin perianal, pezn, cuero cabelludo, prpado y conducto auditivo externo. El tumor est cubierto por piel normal, es firme a la palpacin y mide pocos milmetros de dimetro. Se observa en dermis un tumor encapsulado formado por espacios qusticos ocupados por proyecciones papilares recubiertas por clulas apocrinas que muestran secrecin por decapitacin. Perifricamente se disponen clulas mioepiteliales aplanadas. La exresis es curativa. Siringocistoadenoma papilfero Tumor congnito localizado fundamentalmente en cuero cabelludo y cara. Tambin puede afectar el tronco, genitales e ingle. Aparece en la pubertad sobre un nevus sebceo y/o epidrmico. Al nacimiento y en los primeros aos de vida se manifiesta como una placa formada por pequeas ppulas; en la adolescencia aumenta de tamao presentando un crter central de superficie costrosa. La histologa muestra una invaginacin epitelial qustica originada en la epidermis ocupada por proyecciones papilares recubiertas por clulas apocrinas. En la periferia se disponen las clulas mioepiteliales caractersticas de los tumores de origen apocrino. Es caracterstico de este tumor la presencia de mltiples clulas plasmticas en el estroma. Adenoma tubular apocrino Tumor raro diagnosticado mediante estudio histolgico. Cilindroma Se trata de uno de los tumores anexiales benignos ms frecuentes. Predomina en las mujeres. Son tumores globulosos, hemisfricos, firmes, de tamao variable, recubiertos por telangiectasias. Se localizan en cabeza y cuello. Aparecen en la pubertad o en la edad adulta. En la mayora de las ocasiones son nicos. Existen formas mltiples, heredadas con carcter autosmico dominante, en las que las lesiones se extienden por amplias zonas del cuero cabelludo y de la cara, constituyendo los denominados ?tumores en turbante? Las formas mltiples se asocian a tricopiteliomas mltiples. Histolgicamente est compuesto por mltiples lbulos epiteliales compactos dispuestos como si de las piezas de un rompecabezas se tratara. Cada lbulo tumoral est rodeado por una vaina hialina PAS positiva y diastasa resistente. Los lbulos est compuestos por dos tipos de clulas. Unas de disposicin perifrica ,en empalizada, de ncleo pequeo y oscuro. Otras dispuestas centralmente de ncleo amplio y plido. La extirpacin debe ser amplia ya que recidivan con facilidad. Se han descrito casos excepcionales de malignizacin y metstasis.

se extienden por amplias zonas del cuero cabelludo y de la cara, constituyendo los denominados ?tumores en turbante? Las formas mltiples se asocian a tricopiteliomas mltiples. Histolgicamente est compuesto por mltiples lbulos epiteliales compactos dispuestos como si de las piezas de un rompecabezas se tratara. Cada lbulo tumoral est rodeado por una vaina hialina PAS positiva y diastasa resistente. Los lbulos est compuestos por dos tipos de clulas. Unas de disposicin perifrica ,en empalizada, de ncleo pequeo y oscuro. Otras dispuestas centralmente de ncleo amplio y plido. La extirpacin debe ser amplia ya que recidivan con facilidad. Se han descrito casos excepcionales de malignizacin y metstasis.

Fig. 1.- Cilindromas mltiples de cuero cabelludo

TUMORES BENIGNOS DE LAS GLNDULAS SEBCEAS Hiperplasia sebcea Muy frecuente. Aparece como pequeas ppulas amarillentas umbilicadas localizadas en frente y mejillas de personas adultas. Localizaciones inusuales son areola, pezn, cuello y pene. Histolgicamente aparece un ancho conducto sebceo central en el que desembocan numerosos lbulos sebceos agrupados en torno a l. Pueden confundirse con pequeos carcinomas basocelulares. Nevus sebceo El nevus sebceo de Jadassohn es una lesin congnita, bien delimitada, amarilla o naranja, localizada con mayor frecuencia en cuero cabelludo; tambin se ha descrito en cara y cuello. Su curso clnico-patolgico presenta tres etapas o fases. La fase I, infantil o fase de placa alopcica se manifiesta como su nombre indica como una placa alopcica redondeada u oval . Al microscopio se observa acantosis y papilomatosis de la epidermis, y en dermis lobulillos sebceos incompletamente desarrollados. En torno a la pubertad la placa alopcica adquiere un aspecto verrugoso, papilomatoso. Es la fase II, puberal o de placa verrugo-papilomatosa. Histolgicamente se aprecia hiperqueratosis y papilomatosis de la epidermis y , en dermis, proliferacin e hipertrofia de las glndulas sebceas. En el fondo de la lesin se aprecian glndulas apocrinas. En la fase III, del adulto o de desarrollo tumoral aparecen sobre la superficie de la lesin diferentes tipos de tumores benignos y malignos. Clsicamente, los tumores relacionados con mayor frecuencia con el nevus sebceo han sido el siringocistoadenoma papilfero y el carcinoma basocelular. Recientemente se han descrito muchos otros tumores aparecidos sobre lesiones de nevus sebceo ,incluyendo carcinomas epidermoides. Debido a estas asociaciones, el nevus sebceo debe ser extirpado quirrgicamente antes de la pubertad. Por ltimo, recordar que el nevus sebceo puede formar parte del sndrome de Solomon (ver nevus epidrmico). Adenoma sebceo Tumor generalmente nico, de pequeo tamao, localizado en cabeza y cuello de personas ancianas. Puede ser un marcador cutneo del sndrome de Muir-Torre; cuadro heredado con un patrn autosmico dominante que asocia neoplasias sebceas cutneas (adenoma sebceo, sebaceoma o carcinoma sebceo) con o sin queratoacantomas y una o varias neoplasias malignas internas (con mayor frecuencia cncer colorrectal y en segundo lugar gnitourinario). Histolgicamente el adenoma sebceo est compuesto por mltiples lbulos sebceos que muestran una diferenciacin incompleta, separados por septos conectivos. Los lbulos sebceos estn formados en la periferia por clulas germinativas basfilas y en el centro por clulas sebceas maduras de citoplasma claro por el acmulo de lpidos.

TUMORES BENIGNOS DEL FOLCULO PILOSO Tricofoliculoma Tumor nico, casi siempre localizado en la cara. Se manifiesta clnicamene por un ndulo cupuliforme de 5 mm de dimetro con un orificio central del que surgen finos cabellos. Al microscopio se observa en dermis una cavidad qustica limitada por un epitelio escamoso y llena de queratina. En torno a este folculo piloso ?primario? se disponen numerosos folculos ?secundarios? de menor tamao, bien diferenciados. Fibrofoliculomas Se trata de ppulas de 2 a 4 mm, de piel normal, generalmente mltiples, localizadas en cara, tronco y extremidades. El sndrome de Birt-Hogg-Dub, de herencia autosmica dominante asocia fibrofoliculomas mltiples, acrocordones, colagenomas, lipomas y/o fibromas orales. Tambin se han descrito neoplasias de colon y rin. Pueden tratarse mediante dermabrasin o lser de CO2.

una cavidad qustica limitada por un epitelio escamoso y llena de queratina. En torno a este folculo piloso ?primario? se disponen numerosos folculos ?secundarios? de menor tamao, bien diferenciados. Fibrofoliculomas Se trata de ppulas de 2 a 4 mm, de piel normal, generalmente mltiples, localizadas en cara, tronco y extremidades. El sndrome de Birt-Hogg-Dub, de herencia autosmica dominante asocia fibrofoliculomas mltiples, acrocordones, colagenomas, lipomas y/o fibromas orales. Tambin se han descrito neoplasias de colon y rin. Pueden tratarse mediante dermabrasin o lser de CO2. En cuanto a los tricodiscomas, algunos autores dudan de que se trate de una entidad aparte. Tricoepitelioma Existe una variante solitaria y otra mltiple. El tricoepitelioma solitario aparece en las primeras dcadas de la vida, como una ppula rosada de unos 2 centmetros localizada con mayor frecuencia en la cara; tambin pueden aparecer en cuero cabelludo, cuello, tronco y extremidades superiores; no es hereditario. Los tricoepiteliomas mltiples se heredan con carcter autosmico dominante, aparecen en la infancia como ppulas firmes blanquecinas o rosadas de 0,5 cm de dimetro localizadas en surcos nasogenianos, nariz, labio superior y frente (distribucin centrofacial), con menor frecuencia aparecen en cuero cabelludo, cuello y tronco. Pueden asociarse a cilindromas; en este caso se heredan de modo autosmico dominante por un gen localizado en el cromosoma 9. Histolgicamente ambas variedades presentan hallazgos semejantes. Se aprecia un tumor de localizacin drmica, bien delimitado, compuesto por lbulos de epitelio folicular con clulas basalioides dispuestas perifricamente en empalizada. En el espesor del tumor es caracterstica la presencia de quistes crneos debidos a fenmenos de queratinizacin brusca y completa. En el estroma peritumoral pueden encontrarse abundante colgeno, granulomas por cuerpo extrao y focos de calcificacin. Debe diferenciarse principalmente del carcinoma de clulas basales con diferenciacin queratsica con el que se confunde frecuentemente. Para algunos autores, ciertos casos de carcinoma basocelular descritos en nios y adolescentes podran coresponder a tricoepiteliomas solitarios. Pilomatricoma Tambin denominado epitelioma calcificado de Malherbe. Es un tumor frecuente; generalmente nico. Aparece en cara, cuello y extremidades superiores de nios y adultos jvenes como una lesin ppulo-nodular de 0,5 a 5 cm de dimetro recubierta por piel de aspecto normal, rosada o pigmentada, asintomtica. A la palpacin es duro, incluso ptreo. Pueden aparecer adems en cuero cabelludo, tronco y extremidades inferiores. Tambin se pueden aparecer en adultos de entre 50 y 70 aos. Se han descrito formas mltiples asociadas a distrofia miotnica, a sndrome de Rubinstein-Taybi y sndrome de Gardner. Histolgicamente se trata de un tumor intradrmico o subcutneo bien delimitado constituido por lbulos compuestos por tres tipos de clulas. En la periferia de los lbulos tumorales las clulas son basfilas, presentan un ncleo grande central y se aprecian numerosas figuras de mitosis. Hacia el interior de los lbulos las clulas van perdiendo su ncleo, denominndose clulas transicionales; por ltimo, carecen completamente de ncleo convirtindose en clulas sombra o fantasma. La proporcin de estas clulas es mayor cuanto cuanto ms evolucionado sea el tumor. Con frecuencia aparecen focos de calcificacin y en ocasiones de osificacin. El pilomatricoma muestra diferenciacin hacia las clulas matriciales del pelo. El tratamiento es quirrgico.

Fig. 2.- Pilomatricoma en paciente con distrofia miotnica Fig. 3.- Imagen histolgica caracterstica de pilomatricoma Tricolemmoma Existe una variante solitaria y otra mltiple. La forma solitaria se localiza en la cabeza y cuello de pacientes adultos, principalmente en prpados, nariz y labio superior. Clnicamente pueden semejar una verruga vulgar o un carcinoma basocelular. Histolgicamente, est constituido por lbulos epiteliales en conexin con la epidermis o con la vaina epitelial externa. Las clulas perifricas se disponen en empalizada, el resto tienen un citoplasma claro, PAS positivo, debido al acmulo de glucgeno. El tricolemmoma deriva de la vaina radicular externa. Los tricolemmomas faciales mltiples forman parte de la enfermedad de Cowden o sndrome de los

Tricolemmoma Existe una variante solitaria y otra mltiple. La forma solitaria se localiza en la cabeza y cuello de pacientes adultos, principalmente en prpados, nariz y labio superior. Clnicamente pueden semejar una verruga vulgar o un carcinoma basocelular. Histolgicamente, est constituido por lbulos epiteliales en conexin con la epidermis o con la vaina epitelial externa. Las clulas perifricas se disponen en empalizada, el resto tienen un citoplasma claro, PAS positivo, debido al acmulo de glucgeno. El tricolemmoma deriva de la vaina radicular externa. Los tricolemmomas faciales mltiples forman parte de la enfermedad de Cowden o sndrome de los hamartomas mltiples cuadro heredado con carcter autosmico que puede asociar neoplasias de tiroides y de mama.

NEVUS Los nevus melanocticos o pigmentocelulares, coloquialmente denominados lunares, son tumores cutneos benignos formados por acmulos de clulas nvicas (tecas o nidos) localizados en la unin dermo-epidrmica. Son lesiones muy frecuentes. Suelen clasificarse en nevus melanocticos congnitos y nevus melanocticos adquiridos. Adems existen otros nevus con peculiaridades clnico-patolgicas distintivas que expondremos ms adelante. Nevus melanocticos congnitos Son lesiones presentes al nacimiento o manifestadas durante las primeras semanas de vida. Suelen clasificarse segn su tamao. Se han propuesto diversos criterios. Uno de ellos considera nevus melanocticos congnitos pequeos los menores de 1,5 cm de dimetro; nevus melanocticos congnitos medianos los comprendidos entre 1,5 y 20 cm de dimetro y gigantes los mayores de 20 cm de dimetro. Estos criterios son relativos y dependen de la localizacin de la lesin. As, un nevus congnito mayor de 10 cm localizado en la cara se considera gigante. Los nevus congnitos pequeos aparecen entre el 1 y el 2,5 % de los recin nacidos. Predominan en el tronco, seguido de cabeza y extremidades. Se ha estimado que el 14,9 % de las lesiones desarrolla melanoma, fundamentalmente en la vida adulta por lo que se recomienda extirpar los nevus congnitos pequeos en la pubertad. Los nevus congnitos gigantes tienen una incidencia que oscila segn las series entre 1/1000 y 1/20 000. La incidencia de melanoma desarrollado sobre un nevus congnito gigante oscila entre el 3 y el 7 %. El 40 % de los melanomas malignos diagnosticados en nios aparecen sobre nevus congnitos gigantes. El riesgo sera mayor para las lesiones de localizacin axial. En la mitad de los casos la transformacin maligna se produce en la primera infancia por lo que se aconseja su extirpacin antes de los 3 aos. Cuando la extirpacin no sea aceptada por la familia del paciente o resulte tcnicamente imposible, la lesin deber revisarse peridicamente. Pueden llegar a ser muy extensos. Dependiendo de su topografa se han denominado ?en antifaz?, ?en calzn?, ?en camiseta?? Durante los primeros meses de vida suelen ser aplanados; posteriormente adquieren una superficie verrugosa, a menudo pilosa y en ocasiones polipoide. Su color vara de pardo a negro. Predominan en la espalda aunque pueden aparecer en cualquier localizacin. Los localizados en cabeza y cuello pueden asociarse a hidrocefalia, hipertensin intracraneal, retraso mental, crisis convulsivas? por melanocitosis leptomenngea o neurocutnea de pobre pronstico por el riesgo de desarrollar melanoma de mennges . En otras localizaciones pueden asociarse a trastornos subyacentes como trastornos oculares, atrofia sea, espina bfida, pie equino ? Las caractersticas histolgicas de los nevus congnitos son semejantes a las de los nevus adquiridos. Sin embargo, existe una serie de hallazgos microscpicos, que sin ser especficos, son muy orientadores del origen congnito de la lesin. Estos hallazgos consisten en la presencia de clulas nvicas en dermis profunda y tejido celular subcutneo, formacin de hileras celulares ?en fila india? entre las bandas de colgeno y presencia de clulas nvicas en relacin con los conductos excretores de las glndulas sudorparas ecrinas, folculos pilosebceos, msculos erectores del pelo, nervios, vasos sanguneos y linfticos. En las lesiones gigantes pueden encontrarse adems imgenes de nevus de Spitz y/o de nevus azul. La malignizacin, cuando se produce, se origina principalmente de los melanocitos de la unin dermo-epidrmica y menos frecuentemente de las clulas nvicas drmicas. El tratamiento quirrgico puede realizarse mediante escisiones mltiples, el empleo de injertos cutneos o de expansores tisulares. La dermoabrasin es una tcnica desaconsejada ya que no elimina el componente profundo de la lesin.

Fig. 4.- Nevus congnito gigante Nevus melanoctico adquirido Aparecen despus del periodo perinatal. Son muy frecuentes. El nmero de lesiones aumenta durante las primeras dcadas de la vida. Un individuo adulto puede llegar a presentar entre 15 y 40 lesiones. El nmero de lesiones aumenta durante la pubertad y el embarazo.Suelen ser redondeados u ovales, sin

Fig. 4.- Nevus congnito gigante Nevus melanoctico adquirido Aparecen despus del periodo perinatal. Son muy frecuentes. El nmero de lesiones aumenta durante las primeras dcadas de la vida. Un individuo adulto puede llegar a presentar entre 15 y 40 lesiones. El nmero de lesiones aumenta durante la pubertad y el embarazo.Suelen ser redondeados u ovales, sin sobrepasar los 6 mm de dimetro. Al principio son aplanados, adquiriendo posteriormente una superficie verrugosa. Algunos son pilosos. El color vara del pardo al negro, aunque la pigmentacin no siempre est presente. Cada lesin suele ser monocroma. En general tienen una forma regular y un color uniforme. Suelen ser estables aunque no estticas. Al principio aumentan lentamente de tamao, permanecen un largo periodo sin cambios y posteriormente involucionan. En los hombres predominan en el tronco y en las mujeres en las piernas. Pueden aparecer en cualquier localizacin, incluyendo mucosas, palmas, plantas y matriz ungueal. Estas localizaciones son ms frecuentes en pacientes de raza negra. Cuando aparecen en la matriz ungueal originan una banda longitudinal pigmentada, persistente y estable. El traumatismo de un nevus puede originar cambios inflamatorios agudos por un fenmeno de ?foliculitis subnvica? , sin que indique un proceso de malignizacin. Estos cambios remiten en pocos das. Los nevus tambin pueden sufrir algn tipo de cambio local durante el embarazo y el empleo de anticonceptivos orales. Sin embargo, existen unos cambios clnicos que indican signos de alarma de posible malignizacin de un nevus melanoctico; stos son: alteraciones bruscas de la superficie, tamao, contorno y/o coloracin, aparicin de un halo inflamatorio perifrico, presencia de mculas o ndulos contiguos, exudacin, ulceracin o sangrado, prurito o dolor y presencia de adenopatas regionales. Igualmente, se han descrito cinco signos de sospecha de melanoma ante una lesin pigmentada; son los denominados criterios ABCDE: ?A? asimetra, ?B? bordes mal definidos, irregulares, ?C? coloracin irregular, no uniforme, ?D? dimetro mayor de 6 mm, ?E? elevaciones de la superficie de la lesin. Ante la aparicin de alguno de los signos de sospecha se vigilar estrechamente la evolucin del nevus; ante la presencia de alguno de los denominados signos de alarma se proceder a la extirpacin-biopsia de la lesin. Actualmente se acepta que a mayor nmero de nevus adquiridos, mayor posibilidad de desarrollar melanoma. As mismo se admite que la radiacin ultravioleta es un factor de riesgo para desarrollar nevus y melanoma. Los factores de riesgo para desarrollar melanoma maligno se discuten en otro captulo. Dermatopatologa: Las clulas que componen los nevus melanocticos se denominan clulas nvicas; a diferencia de los melanocitos, poseen escasas dendritas, se disponen en acmulos o tecas y su contenido en melanina es variable. Desde el punto de vista histolgico, los nevus se clasifican por la localizacin de las clulas nvicas en la piel en nevus junturales o yuxtaepidrmicos, nevus compuestos y nevus intradrmicos. En los nevus junturales o yuxtaepidrmicos las clulas nvicas se disponen en la capa basal de la epidermis y en la unin dermo-epidrmica por encima de la capa basal. Las clulas son redondeadas o poligonales con ncleo grande y pigmento abundante; son, pues, clulas de morfologa epitelioide (clulas tipoA). Las crestas interpapilares suelen estar alargadas, y las clulas nvicas pueden disponerse en los vrtices de dichas crestas. En los nevus compuestos las clulas nvicas ocupan la capa basal de la epidermis, la unin dermo-epidrmica y la dermis. En la epidermis tienen una morfologa epitelioide; en la dermis, son de menor tamao, semejando linfocitos (clulas tipo B). En los nevus intradrmicos, las clulas nvicas se localizan exclusivamente en la dermis sin conexin con la epidermis. En la dermis superficial las clulas tienen un aspecto epitelioide; linfocitoide en dermis media y en dermis profunda adoptan una morfologa fusiforme o neuroide (clulas tipo C). La produccin de melanina disminuye en las zonas ms profundas. Diagnstico diferencial Las lesiones caractersticas excepcionalmente plantean problemas diagnsticos. En ocasiones debern diferenciarse del nevus de Spitz, nevus azul, dermatofibroma, queratosis seborreica, carcinoma basocelular y principalmente del melanoma maligno. Tratamiento El nevus adquirido que presenta signos de transformacin maligna deber ser extirpado; de lo contrario el tratamiento se realiza por motivos estticos o porque debido a su localizacin sufre irritaciones peridicas. El rebanado o ?afeitado? y la dermoabrasin pueden acompaarse de recurrencias locales por extirpacin incompleta del nevus con imgenes histolgicas de pseudomelanoma. Halo nevus Tambin denominado nevus de Sutton o vitligo perineval. Se produce un anillo de hipomelanosis alrededor de uno o ms nevus pigmentados por un fenmeno autoinmune, como el vitlgo, con el que se relaciona. Se localizan en el tronco de nios y adultos jvenes. El nevus central puede llegar a desaparecer completamente; el halo tiende a permanecer despigmentado aunque ocasionalmente repigmenta. El nevus central suele ser compuesto o intradrmico. Las clulas nvicas son normales aunque pueden presentar fenmenos de picnosis, vacuolizacin? Entre ellas aparecen linfocitos y clulas plasmticas. En dermis se aprecia un infiltrado linfohistiocitario. Tambin se han descrito reas de despigmentacin en torno a nevus azul, nevus congnito, nevus de Spitz y melanoma. Nevus spilus Tambin denominado nevus sobre nevus. Consisten en mculas de color marrn claro en cuyo interior aparecen mculas o ppulas de color ms oscuro. La mcula marrn claro suele ser congnita, histolgicamente se evidencia una hiperpigmentacin simple de la capa basal; las mculo-ppulas ms oscuras aparecen a edades ms avanzadas y corresponden a tecas de clulas nvicas junturales o compuestas. Se han descrito casos de desarrollo de melanoma maligno a partir de los elementos ms

despigmentacin en torno a nevus azul, nevus congnito, nevus de Spitz y melanoma. Nevus spilus Tambin denominado nevus sobre nevus. Consisten en mculas de color marrn claro en cuyo interior aparecen mculas o ppulas de color ms oscuro. La mcula marrn claro suele ser congnita, histolgicamente se evidencia una hiperpigmentacin simple de la capa basal; las mculo-ppulas ms oscuras aparecen a edades ms avanzadas y corresponden a tecas de clulas nvicas junturales o compuestas. Se han descrito casos de desarrollo de melanoma maligno a partir de los elementos ms pigmentados. Nevus de clulas balonizadas Son ms frecuentes en la infancia y primeras dcadas de la vida. Predomina en cabeza, cuello y tronco. No poseen datos clnicos caractersticos. Histolgicamente est compuesto por clulas de gran tamao con ncleo central y citoplasma claro de aspecto vesiculoso. Tambin se aprecian clulas nvicas normales. De modo aislado, las clulas balonizadas pueden aparecer en cualquier tipo de nevus melanoctico. En el melanoma de clulas balonizadas aparecen mitosis y clulas pleomrficas. Nevus de clulas fusiformes Tambin conocido como nevus de Reed. Algunos autores lo consideran una variante de nevus de Spitz. Son pequeos, muy pigmentados. Predominan en las piernas de mujeres jvenes. Est compuesto por clulas fusiformes dispuestas en tecas en epidermis y dermis papilar. Puede confundirse con un melanoma. Nevus profundo penetrante Muy pigmentado, puede presentar policroma. Aparecen en cara, porcin superior de tronco y zonas proximales de las extremidades inferiores de adultos jvenes. Histolgicamente se trata de una lesin bien delimitada, simtrica, con forma de V con el vrtice hacia dermis profunda. Las tecas estn formadas por clulas nvicas fusiformes pigmentadas, se aprecian melanfagos; pueden alcanzar tejido celular subcutneo; se relacionan con las estructuras anexiales y nerviosas. Debe diferenciarse del nevus azul y melanoma. Nevus melanoctico recurrente Conocido tambin como pseudomelanoma. Es la consecuencia de la recidiva de un nevus compuesto o intradrmico, tras su extirpacin incompleta mediante rebanado, electrocoagulacin, crioterapia, dermabrasin o lser. Histolgicamente se aprecia actividad melanocitaria juntural con imgenes de pleomorfismo celular. En dermis existe un infiltrado linfoplasmocitario y fibrosis secundaria a la intervencin previa. El diagnstico diferencial debe realizarse con el melanoma de extensin superficial. Nevus de Spitz Tambin denominado nevus de clulas fusiformes y/o epitelioides y melanoma benigno juvenil. Es una lesin ppulo-nodular, menor de 1,5 cm de dimetro, sobreelevada, hemisfrica, rosada, marrn o negra. Aparece en nios y adultos jvenes. Predomina en cara y extremidades inferiores. Es ms frecuente en mujeres. La lesin tpica es una ppula rosada firme, de 3 a 10 mm de dimetro localizada en la mejilla. Presenta una fase inicial de crecimiento rpido seguida de una de estabilidad. El pronstico es bueno. Histolgicamente se trata con mayor frecuencia de un nevus compuesto; formado mayoritariamente por clulas fusiformes; tambin existen clulas epitelioides y clulas gigantes. Existe pleomorfismo celular y mitosis individuales. Las clulas maduran en profundidad. La epidermis suele ser hiperplsica con presencia de clulas eosinoflicas hialinas o cuerpos de Kamino. Estas estructuras se han descrito tambin en melanoma y nevus compuestos, aunque en menor nmero y de menor tamao. El diagnstico diferencial histolgico con el melanoma maligno puede ser complicado. Es aconsejable la extirpacin de la lesin. Nevus atpico o displsico Son lesiones maculares o papulosas de 5 a 12 mm de dimetro localizadas en tronco y extremidades superiores de adolescentes y adultos jvenes. Su morfologa es irregular, asimtrica, con bordes mal definidos y tonalidades rosadas, marrones y negras. Se trata de una lesin precursora de melanoma maligno.El sndrome del nevus displsico o atpico se caracteriza por la presencia de mltiples nevus melanoctos atpicos, asociados o no a melanoma, con un patrn de herencia autosmico dominante o polignico. Histolgicamente se caracteriza por la presencia de melanocitos atpicos en la unin dermo-epidrmica distribuidos irregularmente y de un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario en dermis superficial (criterios absolutos). Adems pueden presentar fibroplasia laminar o concntrica, proliferacin vascular y un componente intradrmico de clulas nvicas (criterios relativos). Se recomienda, si es posible, la extirpacin de las lesiones. En caso contrario se realizarn seguimientos peridicos de las mismas extirpando las que sufran alguna modificacin. Melanocitosis drmicas Se caracterizan por la presencia de melanocitos ectpicos en dermis; adoptan un tinte azulado por el efecto Tyndall que sufre la luz al atravesar la piel. Incluyen el nevus azul, el nevus de Ota, el nevus de Ito y la mancha monglica. Nevus azul Ndulo solitario azulado o negruzco. Se distinguen tres variedades: nevus azul comn, nevus azul celular y nevus azul combinado. Nevus azul comn: Suele ser menor de 1 cm de dimetro. Ms frecuente en mujeres, predomina en el dorso de manos y pies; tambin aparecen en dorso de extremidades, cara y cuero cabelludo. Histolgicamente aparecen numerosos melanocitos dendrticos o fusiformes ricos en melanina en dermis. Se acompaan de melanfagos, aumento de fibroblastos y colgeno. Nevus azul combinado: Asocia tambin tecas de clulas nvicas tpicas. Nevus azul celular: Mide de 1 a 3 cm de dimetro. Predomina en mujeres, localizado en nalgas y

nevus azul combinado. Nevus azul comn: Suele ser menor de 1 cm de dimetro. Ms frecuente en mujeres, predomina en el dorso de manos y pies; tambin aparecen en dorso de extremidades, cara y cuero cabelludo. Histolgicamente aparecen numerosos melanocitos dendrticos o fusiformes ricos en melanina en dermis. Se acompaan de melanfagos, aumento de fibroblastos y colgeno. Nevus azul combinado: Asocia tambin tecas de clulas nvicas tpicas. Nevus azul celular: Mide de 1 a 3 cm de dimetro. Predomina en mujeres, localizado en nalgas y regin sacrococcgea. La edad media de los pacientes es de 40 aos. Adems de los melanocitos descritos en el nevus azul comn existen clulas con amplio citoplasma plido, ncleo fusiforme con cromatina densa y escasa melanina. Se recomienda la extirpacin de los nevus azules, o , de lo contrario su seguimiento u observacin.

Fig. 5.- Nevus azul en cuero cabelludo Mancha monglica Se trata de una mcula gris azulada, congnita, localizada en la regin sacra y porcin inferior de la espalda de 2 a 8 cm de dimetro. Predomina en nios orientales, nativos americanos, negros americanos y nios del sur de Europa. Histolgicamente se observan melanocitos dendrticos ,elongados paralelos a la superficie cutnea en dermis media o inferior. Puede desaparecer durante la infancia o perdurar en la vida adulta. Nevus de Ota Tambin denominada melanocitosis culodrmica. Predominan en personas de origen oriental. Congnito o aparecido en las primeras dcadas de la vida. Aparecen mculas azuladas o negruzcas distribuidas unilateralmente en el territorio de la primera y segunda ramas del nervio trigmino. Es frecuente la afectacin conjuntival y ocular. Tambin pueden afectarse las mucosas nasal, oral, meninges y tmpano. La anatoma patolgica es semejante a la de la mancha monglica. La lesin puede de modo excepcional malignizarse desarrollando un nevus azul maligno o un melanoma. Esta circunstancia es ms frecuente en pacientes blancos y la malignizacin se origina con mayor frecuencia en la coroides. El tratamiento se realiza por motivos estticos. Recientemente se han publicado resultados alentadores con el empleo del lser. Nevus de Ito Tambin denominado melanocitosis acromiodeltoidea. De caractersticas clnicas semejantes a la mancha monglica pero localizado en el hombro y la regin torcica anterior. Puede asociarse a nevus de Ota. No se ha descrito su malignizacin.

TUMORES BENIGNOS DEL TEJIDO FIBROSO O FIBROHISTIOCITARIOS Queloides y cicatrices hipertrficas Ambas entidades consisten en una proliferacin excesiva de tejido fibroso o cicatricial. La cicatriz hipertrfica se mantiene limitada al lugar de la lesin original; el queloide sobrepasa dichos lmites, invadiendo la piel circundante. El queloide puede aparecer tras una lesin cutnea o espontneamente. Es un tumor firme, rosado o violceo, de aspecto abollonado, generalmente aparecido sobre una zona de piel lesionada. Pueden ser pruriginosos o dolorosos. Afectan ms frecuentemente a mujeres y pacientes de raza negra. Predomina en hombros, porcin superior de la espalda y trax - sobre todo el rea preesternal-, zonas de piel ms gruesa y en las que las cicatrices quedan sometidas a tensin. La cicatriz hipertrfica tiene un aspecto semejante, aunque menos sobreelevada y no tiende a sobrepasar la zona de la lesin inicial. Generalmente es lineal, ya que suele ser debida a una cicatriz quirrgica. Histolgicamente, en la cicatriz hipertrfica se aprecia en dermis haces de tejido fibroso y fibroblastos distribuidos en espiral o al azar. El queloide muestra gruesas bandas eosinfilas acelulares de colgeno. En el tratamiento puede emplearse crioterapia, infiltraciones locales de corticoides, escisin del queloide seguida de infiltracin de corticoides y presoterapia, radioterapia, interferon alfa 2 b recombinante, lminas de gel de silicona y aplicaciones de rosa de mosqueta. Fibroma blando Tambin llamado fibroma pndulo, fibroma molluscum y acrocordn. Son muy frecuentes. Suelen ser lesiones pediculadas, con pliegues superficiales, de aspecto arrugado, de color de la piel normal, de 3 a 5 mm de tamao. Los de mayor tamao pueden necrosarse parcial o totalmente si sufren torsin de su pedculo. Son generalmente mltiples, predominan en cuello y axilas; tambin pueden aparecer en

seguida de infiltracin de corticoides y presoterapia, radioterapia, interferon alfa 2 b recombinante, lminas de gel de silicona y aplicaciones de rosa de mosqueta. Fibroma blando Tambin llamado fibroma pndulo, fibroma molluscum y acrocordn. Son muy frecuentes. Suelen ser lesiones pediculadas, con pliegues superficiales, de aspecto arrugado, de color de la piel normal, de 3 a 5 mm de tamao. Los de mayor tamao pueden necrosarse parcial o totalmente si sufren torsin de su pedculo. Son generalmente mltiples, predominan en cuello y axilas; tambin pueden aparecer en pliegues submamarios e ingles. Su nmero incrementa cuando el paciente aumenta de peso o durante el embarazo. Histolgicamente presentan un tallo de tejido conectivo laxo con vasos dilatados recubierto por una epidermis normal o engrosada. Dermatofibroma Tambin llamado fibroma duro, histiocitoma o histiocitoma fibroso benigno. Es un tumor muy frecuente que aparece fundamentalmente en las extremidades inferiores de mujeres de edad media; puede afectar a personas de cualquier edad o sexo y aparecer en cualquier localizacin. Algunos pacientes refieren el antecedente de traumatismo o picadura previo. Son ppulas o ndulos, nicos o mltiples, duros, engastados en la piel, ?en pastilla?, de 0,5 a 3 cm de dimetro, de color marrn o negro azulado. Histolgicamente se trata de una lesin drmica o dermoepidrmica, mal delimitada que respeta la zona de Grenz, compuesta por proporciones variables de fibroblastos, histiocitos, colgeno joven, colgeno maduro y capilares. Cuando predominan fibroblastos y colgeno se habla de dermatofibroma fibroso. Es la variante ms frecuente. Las fibras de colgeno pueden disponerse individualmente o en bandas entrelazadas. Los fascculos de clulas fusiformes pueden adoptar un patrn arremolinado o en rueda de carro. Si predominan las clulas fagocticas con aspecto de histiocitos se denomina dermatofibroma celular o histiocitoma. Pueden encontrarse histiocitos cargados de lpidos o de hemosiderina y clulas gigantes multinucleadas. Igualmente se han descrito otras variantes histolgicas menos frecuentes como el dermatofibroma atpico, el histiocitoma de clulas epitelioides, el dermatofibroma aneurismtico ? El diagnstico diferencial clnico debe realizarse con el angioma, xantoma, leiomioma, queloide, nevus melanoctico, y en raras ocasiones, las formas pigmentadas con el melanoma. El tratamiento consiste en la extirpacin-biopsia. Fibroqueratoma digital adquirido Localizado generalmente en las articulaciones interfalngicas distales o surcos periungueales. Tiene el aspecto de un pequeo cono cutneo queratsico. Debe realizarse el diagnstico diferencial con el cuerno cutneo y el dedo supernumerario. Histolgicamente se aprecia una epidermis hiperqueratsica y acantsica. El centro de la lesin est formado por gruesos haces de colgeno entrelazados orientados en el eje de la lesin. El tratamiento consiste en la extirpacin de la lesin. Fibromas perifoliculares Poco frecuentes. Adoptan el aspecto de numerosas ppulas perifoliculares de color piel, localizados sobre todo en cara y cuello. Con menor frecuencia pueden alcanzar la porcin superior del tronco o ser generalizados. En este ltimo caso el cuadro puede ser familiar y asociarse con plipos de colon. Histolgicamente, los folculos pilosos pueden ser normales o dilatados y estn rodeados por fibras de colgeno joven dispuesto concntricamente entre las que se aprecian numerosos ncleos fusiformes. El diagnstico diferencial debe realizarse con los angiofibromas de la esclerosis tuberosa y con los fibrofoliculomas. Ppula fibrosa de la nariz Son lesiones bastante frecuentes, generalmente nicas. Consisten en pequeas ppulas cupuliformes localizadas en la porcin inferior de la nariz -con menor frecuencia en la piel circundante- de personas maduras. Actualmente se consideran nevus melanocticos o angiofibromas involucionados. Elastofibroma dorsal Ndulo de varios centmetros de dimetro profundamente situado, localizado en la regin subescapular inferior de individuos de edad avanzada. Histolgicamente aparecen densos haces de colgeno entre los que se disponen fibras elsticas. Tumor de clulas gigantes de las vainas tendinosas Ndulo firme de 1 a 3 cm de dimetro localizado en dedos, manos y muecas en ntima relacin con el recorrido de las vainas tendinosas. Tras el ganglin representa el segundo tumor ms frecuente de las manos. Predomina en mujeres adultas. El ?fibroma de las vainas tendinosas? es un tumor clnicamente semejante diferenciado por los hallazgos histolgicos. Tumor desmoide Tumor benigno, generalmente solitario, originado de la aponeurosis muscular con tendencia a invadir el msculo. Afecta a adultos jvenes, mayoritariamente mujeres. La forma clnica ms frecuente afecta a mujeres, se origina a partir del msculo recto anterior del abdomen, despus de un embarazo. En otras ocasiones aparece sobre cicatrices de intervenciones abdominales. Pueden originarse a partir de cualquier msculo esqueltico. Pueden formar parte del sndrome de Gardner. Hamartoma fibroso de la infancia Generalmente uno, en ocasiones dos, ndulos subcutneos presentes al nacimiento o que hacen su aparicin durante el primer ao de vida. Tras un periodo inicial de crecimiento rpido, se estabilizan. Miofibromatosis infantil Raro cuadro clnico del que existen dos formas de presentacin. La miofibromatosis superficial en la que los ndulos fibrosos se limitan a la piel, tejido celular subcutneo, msculo esqueltico y hueso. El pronstico es bueno. En la miofibromatosis generalizada, existen lesiones viscerales; presenta una mortalidad del 80 % por compresin de rganos vitales, principalmente los pulmones. En los nios que sobreviven las lesiones pueden involucionar. Ultraestructuralmente, las lesiones estn compuestas por miofibroblastos.

aparicin durante el primer ao de vida. Tras un periodo inicial de crecimiento rpido, se estabilizan. Miofibromatosis infantil Raro cuadro clnico del que existen dos formas de presentacin. La miofibromatosis superficial en la que los ndulos fibrosos se limitan a la piel, tejido celular subcutneo, msculo esqueltico y hueso. El pronstico es bueno. En la miofibromatosis generalizada, existen lesiones viscerales; presenta una mortalidad del 80 % por compresin de rganos vitales, principalmente los pulmones. En los nios que sobreviven las lesiones pueden involucionar. Ultraestructuralmente, las lesiones estn compuestas por miofibroblastos. Fibromatosis hialina juvenil Raro proceso de herencia autosmica recesiva. Se inicia en la infancia. Cursa con grandes tumores localizados en cabeza y cuello, hipertrofia gingival y contracturas en flexin de diversas articulaciones. Fibromatosis digital infantil Entidad rara caracterizada por la presencia de ndulos nicos o mltiples en las falanges distales de los dedos de las manos o los pies. Las lesiones pueden ser congnitas o aparecer durante el primer ao de vida; pueden regresar espontneamente. Ultraestructuralmente, la mayora de las clulas corresponden a miofibroblastos. Cojinetes de las falanges o nudillos Placas circunscritas, fibromatosas, localizadas sobre las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas de los dedos de la mano. Fascitis noular pseudosarcomatosa Proceso poco frecuente. Afecta extremidades y tronco de adultos de edad media. Se manifiesta por un ndulo subcutneo, generalmente nico, de rpido crecimiento hasta alcanzar 5 cm de dimetro; involucionan espontneamente en varios meses. La recidiva de la lesin tras su extirpacin obliga a reconsiderar el diagnstico. Desde el punto de vista histolgico destaca la presencia de fibroblastos pleomrficos en un estroma mucinoso. El diagnstico diferencial debe realizarse con el fibrosarcoma.

TUMORES BENIGNOS DEL TEJIDO ADIPOSO Nevus lipomatoso superficial de Hoffmann-Zurhelle Se trata de una malformacin nevoide con aumento localizado de tejido adiposo. Congnita o de aparicin muy precoz. Formado por ppulas o ndulos blandos, aislados o confluente en una placa de aspecto cerebriforme de color de la piel normal o amarillento con predileccin por las regiones lumbar y gltea. Histolgicamente se aprecia la presencia de adipocitos normales ectpicos en dermis. Debe realizarse el diagnstico diferencial con la hipoplasia drmica focal o sndrome de Goltz, cuadro de herencia dominante ligado a cromosoma X, que presenta una imagen histolgica semejante pero clnicamente asocia alteraciones esquelticas, oculares, cardiacas y neurolgicas. Lipoma Se trata de una proliferacin circunscrita de tejido celular subcutneo muy frecuente, Pueden ser nicos o mltiples. Predominan en los hombros, la espalda, los brazos, las piernas, la frente y la nuca. Tienen una consistencia elstica a la palpacin. Cuando se localizan en la regin lumbosacra, debe descartarse una espina bfida o un meningocele subyacente. En ocasiones aparecen mltiples lipomas grandes, confluyentes constituyendo las denominadas lipomatosis. Las dos ms frecuentes son la neurolipomatosis dolorosa de Dercum y la lipomatosis simtrica benigna o enfermedad de Madelung en la que los acmulos predominan en cuello, tronco y brazos. Desde el punto de vista histolgico son lesiones delimitadas por una cpsula de tejido conectivo compuestas por adipocitos normales. Los lipomas que contienen una proporcin importante de tejido conectivo se denominan fibrolipomas. Cuando predominan vasos sanguneos se trata de angiolipomas; pueden ser dolorosos. El lipoma de cluas fusiformes suele ser nico, localizado en espalda y nuca de hombres ancianos, y estn compuestos por adipocitos, fibroblastos de morfologa fusiforme y abundantes mastocitos. El lipoma pleomrfico se caracteriza por la presencia de clulas gigantes multinucleadas llamadas ?clulas en flor?. El lipoblastoma predomina en las extremidades inferiores de nios menores de 7 aos, est compuesto por clulas grasas embrionarias. El hibernoma aparece en personas adultas a partir de restos de la grasa fetal; est compuesto por tres tipos de clulas: una pequeas con citoplasma eosinfilo y granular; grandes clulas multivacuoladas y por grandes clulas univacuoladas.

TUMORES BENIGNOS NERVIOSOS Neuromas Existen tres formas clnicas. El neuroma traumtico, que a su vez incluye el neuroma de amputacin y el denominado dedo supernumerario rudimentario; el neuroma cutneo idioptico nico o mltiple y los neuromas mucosos mltiples. Los neuromas de amputacin son muy dolorosos a la presin. No as los encontrados en los dedos supernumerarios rudimentarios que aparecen como consecuencia de la destruccin de un dedo supernumerario. Los neuromas idiopticos son asintomticos. El neuroma solitario suele aparecer en la infancia. Los mltiples predominan en adultos; pueden afectar la mucosa oral pero sin evidencia de neoplasia endocrina. Los neuromas mucosos mltiples forman parte del sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 2b, tambin conocido como sndrome de Sipple o de Gorlin. Tiene una herencia autosmica dominante. Se asocia a carcinoma medular de tiroides de aparicin precoz y a feocromocitoma. Los neuromas aparecen

supernumerarios rudimentarios que aparecen como consecuencia de la destruccin de un dedo supernumerario. Los neuromas idiopticos son asintomticos. El neuroma solitario suele aparecer en la infancia. Los mltiples predominan en adultos; pueden afectar la mucosa oral pero sin evidencia de neoplasia endocrina. Los neuromas mucosos mltiples forman parte del sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 2b, tambin conocido como sndrome de Sipple o de Gorlin. Tiene una herencia autosmica dominante. Se asocia a carcinoma medular de tiroides de aparicin precoz y a feocromocitoma. Los neuromas aparecen como pequeos ndulos en la mucosa de labios, lengua, cavidad oral; en ocasiones se aprecian en la conjuntiva. En las tres formas la histologa muestra grandes haces de nervios perifricos rodeados por tejido conectivo. Neurofibroma Es el tumor nervioso ms frecuente. Los neurofibromas solitarios son raros. Son ms frecuentes las formas mltiples, casi siempre relacionados con la enfermedad de von Recklinghausen o neurofibromatosis. Raramente, las lesiones pueden malignizarse. Clnicamente consisten en ndulos recubiertos por piel de color normal, blandos o slidos, de diferentes tamaos que pueden aparecer en cualquier localizacin aunque predominan en el tronco. Muchas lesiones pueden invaginarse con la punta del dedo. Cuando las lesiones son extensas, afectando toda una extremidad, recubierta por piel redundante, hiperpigmentada se denominan neurofibromas plexiformes. Las formas extremas de esta variante se han designado clsicamente ?tumor real?; son casi exclusivos de la neurofibromatosis. Histolgicamente son lesiones drmicas o subcutneas, de lmites imprecisos, encapsuladas, compuestas por una proliferacin de clulas de Schwann, fibroblastos perineurales y endoneurales. Es evidente su relacin con pequeas fibras nerviosas. Las clulas tumorales son elongadas, con ncleo hipercromtico, distribuidos en delgados fascculos ondulados. Se han descrito las siguientes variantes clnico-patolgicas: neurofibroma mixoide, neurofibroma paciniano y neurofibroma epitelioide. El tratamiento consiste en la extirpacin. Neurilemoma o Schwannoma Tumor raro, asintomtico, que deriva de las clulas de Schwann en la vecindad de un nervio perifrico. Aparece en la cuarta y quinta dcadas de la vida. Predomina en cabeza, cuello y extremidades. Generalmente es nico. Las formas mltiples suelen asociarse a neurofibromatosis de von Recklinghausen. Anatomopatolgicamente son lesiones subcutneas, encapsuladas, caracterizadas por presentar un doble patrn histolgico llamados reas de Antoni A y B. Las reas de Antoni A forman el componente celular de la lesin. Son clulas fusiformes cuyos ncleos se disponen en algunas zonas en empalizada formando dos filas paralelas separadas por las prolongaciones de las clulas de Schwann originando los cuerpos de Verocay. Las reas de Antoni B son mucho menos celulares, predominando un estroma mixoide laxo con vasos sanguneos y clulas inflamatorias crnicas. Se han descrito las siguientes variantes: schwannoma celular, melantico y plexiforme. Ganglioneuroma Pequeo tumor solitario, muy raro que puede aparecer en cualquier localizacin. Histolgicamente se identifican clulas ganglionares. Tumor de clulas granulares Descrito por Abrikossoff como mioblastoma de clulas granulosas. Se trata de un ndulo firme, bien delimitado de 0,5 a 4 cm de dimetro generalmente nico. En el 10 % de los pacientes las lesiones son mltiples.Ms frecuente en la edad adulta y en mujeres. La localizacin ms frecuente es la lengua. Tambin puede aparecer en piel, tejido celular subcutneo y vsceras. Existe una forma maligna. Histolgicamente est compuesto por clulas grandes y elongadas, con un ncleo pequeo central, agrupadas en nidos. El hallazgo caracterstico es la presencia en el citoplasma eosinfilo de grnulos PAS positivos, diastasa resistentes. La epidermis que recubre el tumor suele ser hiperplsica. En la actualidad se acepta que se trata de un tumor originado de las clulas de Schwann, aunque se desconoce la causa de los numerosos grnulos lisosomiales. Glioma nasal Localizado con mayor frecuencia alrededor de la raz nasal. Representa una herniacin intrauterina de tejido cerebral. Clnicamente semeja un angioma. Debe diferenciarse del encefalocele mediante tcnicas radiolgicas antes de biopsiarlo. Histolgicamente est constituido por clulas gliales, astrocitos y sustancia glial intercelular. Meningioma cutneo Muy raro. Tiene su origen en las clulas aracnoideas de las meniges cerebrales o espinales. Puede ser primario o secundario. El meningioma cutneo primario suele ser congnito, se localiza en cuero cabelludo, frente o reas paravertebrales. El meningioma cutneo secundario representa la extensin cutnea de un meningioma intracraneal. El hallazgo anatomopatolgico caracterstico son los cuerpos de psammoma, formaciones hialinas, de disposicin concntrica de diferente tamao y grado variable de calcificacin. Neurotecoma Tambin llamado mixoma de la vaina nerviosa. Es un tumor benigno, intradrmico o subcutneo, derivado de la vaina nerviosa. Histolgicamente est compuesto por nidos o cordones de grandes celulas entremezcladas con haces de colgeno, en la proximidad de pequeos nervios. Se describen dos variantes clnico-patolgicas: la mixoide y la celular. El neurotecoma mixoide aparece en cabeza, cuello y extremidades superiores de adultos de edad media, principalmente mujeres. El neurotecoma celular aparece en la infancia, sobre todo nias, localizado en cabeza, cuello y hombros. Perineuroma Es un tumor poco frecuente. Deriva de las clulas perineurales. Se trata de una lesin subcutnea localizada en tronco y extremidades de adultos de edad media.

entremezcladas con haces de colgeno, en la proximidad de pequeos nervios. Se describen dos variantes clnico-patolgicas: la mixoide y la celular. El neurotecoma mixoide aparece en cabeza, cuello y extremidades superiores de adultos de edad media, principalmente mujeres. El neurotecoma celular aparece en la infancia, sobre todo nias, localizado en cabeza, cuello y hombros. Perineuroma Es un tumor poco frecuente. Deriva de las clulas perineurales. Se trata de una lesin subcutnea localizada en tronco y extremidades de adultos de edad media.

TUMORES BENIGNOS DEL TEJIDO MUSCULAR Hamartoma de msculo liso Congnito o de aparicin en la primera infancia predomina en la regin lumbosacra. Est compuesto por mculas, ppulas foliculares o placas que pueden alcanzar 10 cm de dimetro. Algunas lesiones muestran hiperpigmentacin e hipertricosis. Puede asociarse a nevus de Becker. Histolgicamente se aprecian gruesos haces de msculo liso. En los pacientes con hipertricosis los haces de msculo liso muestran conexiones con folculos pilosos de gran tamao. El diagnstico diferencial debe realizarse con el piloleiomioma. Leiomioma Es un tumor derivado del msculo liso. Se distinguen 4 variantes. Piloleiomioma solitario. Deriva del msculo erector del pelo. Predomina en tronco y extremidades. Se presenta como un tumor menor de 2 cm de dimetro, doloroso a la presin. Piloleiomioma mltiple. Es el tipo ms frecuente de leiomioma. Deriva tambin del msculo erector del pelo. Se manifiestan como ndulos subcutneos; pueden afectar varias zonas. Son lesiones dolorosas. Leiomioma genital solitario. Deriva del msculo dartoico, vulvar o mamilar. Puede localizarse por lo tanto en escroto, labios mayores y con menor frecuencia en el pezn. Suelen ser asintomticos. Angioleiomioma. Deriva de la capa muscular de los vasos cutneos. Se presenta como una lesin subcutnea menor de 4 cm de dimetro generalmente dolorosa ,localizada en las extremidades inferiores de mujeres. Los tres primeros estn compuestos histolgicamente por haces de fibras de msculo liso entrelazados. Los angioleiomiomas, a diferencia de los otros tipos de leiomioma son encapsulados y contienen numerosos vasos.

QUISTES CUTNEOS Los quistes cutneos se definen como cavidades localizadas en dermis o hipodermis recubiertas por epitelio y de contenido lquido, gelatinoso o slido. Los pseudoquistes tienen un aspecto semejante a los quistes verdaderos pero carecen de una pared epitelial. En los tumores qusticos, la cavidad se desarrolla en el interior del parnquima. Quiste epidrmico infundibular Son los quistes cutneos ms frecuentes, suponiendo el 80-90 % de los mismos. Predominan en cara, cuello y porcin superior del tronco. Son tumores intradrmicos o subcutneos, firmes, hemisfricos, redondos, de lento crecimiento midiendo de pocos milmetros a varios centmetros de dimetro. Tienen una conexin con la superficie cutnea, pero el orificio generalmente est estrechado. Suelen ser nicos o aprecen en nmero escaso; son mltiples en el sndrome de Gardner. Histolgicamente, la pared est compuesta por una verdadera epidermis, semejante a la de la superficie cutnea y al infundbulo folicular; puede estar adelgazada por la compresin del contenido. El quiste est ocupado por material queratinoso dispuesto en capas laminares. La rotura del quiste libera su contenido a la dermis desencadenando una reaccin a cuerpo extrao. El tratamiento consiste en la extirpacin del quiste incluyendo el saco o pared qustica. Cualquier fragmento residual de la pared puede causar recidivas. Quiste triquilemal o tricolmico Es el segundo tipo ms frecuente de quiste cutneo. Clnicamente es semejante al quiste epidrmico. En el 90 % de los casos se localiza en cuero cabelludo. Frecuentemente son mltiples. Anatomopatolgicamente, la pared muestra una capa de clulas perifricas dispuestas en empalizada. Las clulas prximas al contenido del quiste aparecen edematizadas con un citoplasma plido. No existe una capa de clulas granulosas y generalmente la queratinizacin es brusca. Estos hallazgos son idnticos a los de la porcin triquilemal stmica del folculo pilosebceo. El contenido muestra un material homogneo eosinoflico. El tratamiento consiste en la extirpacin completa de la lesin. Quiste triquilemal proliferante Al igual que el quiste triquilemal, el 90 % de los casos aparecen en cuero cabelludo. La segunda localizacin ms frecuente es la espalda. Se trata de lbulos uni o multilobulados ,exofticos, de 2 a 10 cm; pueden ulcerarse en superficie. Predominan en mujeres de edad media o avanzada. Histolgicamente se evidencia queratinizacin triquilemal sin capa granulosa con lobulaciones y protrusiones en la pared del quiste de aspecto anrquico; existe hipercromasia nuclear. Puede semejar un carcinoma espinocelular bien diferenciado del que se distingue por la ausencia de atipias e infiltracin y la presencia de cpsula y queratinizacin brusca. Puede recidivar tras su extirpacin. Se han descrito casos de transformacin maligna, aunque con poca frecuencia. Quistes de milium

localizacin ms frecuente es la espalda. Se trata de lbulos uni o multilobulados ,exofticos, de 2 a 10 cm; pueden ulcerarse en superficie. Predominan en mujeres de edad media o avanzada. Histolgicamente se evidencia queratinizacin triquilemal sin capa granulosa con lobulaciones y protrusiones en la pared del quiste de aspecto anrquico; existe hipercromasia nuclear. Puede semejar un carcinoma espinocelular bien diferenciado del que se distingue por la ausencia de atipias e infiltracin y la presencia de cpsula y queratinizacin brusca. Puede recidivar tras su extirpacin. Se han descrito casos de transformacin maligna, aunque con poca frecuencia. Quistes de milium Tienen una localizacin superficial, suelen ser mltiples, de 1 a 2 mm de dimetro, hemisfricos. Se diferencian los quistes de milium primarios y secundarios. Los quistes de milium primarios predominan en la cara. Derivan de la porcin inferior del infundbulo folicular. Se diferencia del quiste epidermoide por el tamao. Los quistes de milium secundarios representan quistes de retencin asociados con la formacin de ampollas subepidrmicas como sucede en dermabrasiones, traumatismos, enfermedades ampollosas como el penfigoide amopolloso, porfiria cutnea tarda o epidermolisis ampollosa distrfica. Histolgicamente son semejantes a los primarios. Pueden desarrollarse a partir de cualquier estructura epitelial cutnea. Esteatocistoma mltiple Se trata de un cuadro de herencia autosmica dominante, caracterizado por la presencia de numerosos ndulos qusticos, pequeos, de 1 a 3 cm de dimetro. Predominan en axilas, regin esternal, espalda y brazos. Existen quistes de esteatocistoma simple. Son lesiones solitarias, no heredadas, aparecidas en adultos. Anatomopatolgicamente aparecen quistes de diferentes tamaos. La pared no contiene capa granulosa. El hallazgo caracterstico es la presencia de clulas sebceas en la pared del quiste. La extirpacin de todas las lesiones es problemtica, por lo que se intervienen las que causan alteraciones cosmticas. Quiste dermoide Quiste subcutneo, de 1 a 4 cm de dimetro, generalmente congnito, localizado en la cabeza, sobre todo en regin periocular, adherido al periostio. Tambin se ha descrito en el cuello. Es el resultado del secuestro de piel a lo largo de las lneas de cierre embriolgico. Histolgicamente el quiste est limitado por una epidermis que posee varios anejos epidrmicos completamente desarrollados. Usualmente se observan folculos pilosos que proyectan sus pelos hacia la luz del quiste. La dermis circundante generalmente contiene glndulas sebceas, glndulas ecrinas y apocrinas. Quiste cutneo ciliado Se trata de una lesin muy rara, generalmente nica, de varios centmetros de dimetro aparecida en las extremidades inferiores de mujeres. Quiste del rafe medio del pene Lesin nica, de pocos milmetros de dimetro aparecida en la cara ventral del pene de adultos jovenes. Quistes eruptivos con pelos vellosos Ppulas foliculares asintomticas de 1 a 2 milmetros de dimetro, localizadas principalmente en el pecho de nios y adultos jvenes.

OTROS Queratoacantoma Es un tumor epitelial benigno muy frecuente, de crecimiento rpido, localizado en piel fotoexpuesta; histolgicamente muestra semejanza con el carcinoma escamoso pero regresa de forma espontnea. Se origina a partir de la epidermis y de la vaina epitelial externa folicular. Cuando son mltiples pueden formar parte del sndome de Muir-Torre junto con neoplasias cutneas sebceas y tumores viscerales. El queratoacantoma solitario es la forma ms frecuente. Aparece en piel fotoexpuesta de varones de raza blanca, principalmente en cara, dorso de manos y antebrazos. Su curso clnico es muy caracterstico. En la fase inicial o proliferativa aparece una ppula dura con queratinizacin central, de rpido crecimiento. Entre una semana y dos meses adquiere una forma hemisfrica, cupuliforme de 1 a 3 cm de dimetro con un crter central queratsico. La lesin es desplazable sobre los planos subyacentes. Es el periodo de estado. Posteriormente, tras varias semanas, en la fase de regresin, se desprende el tapn queratsico apareciendo una ulceracin central; los bordes se aplanan, permaneciendo una cicatriz residual. La histopatologa muestra en la fase inicial o proliferativa una invaginacin epidrmica rellena de queratina, limitada por lengetas de epidermis que protruyen en la dermis. Estas lengetas contienen clulas que muestran atipias nucleares y abundantes figuras mitticas; abundan las clulas disqueratsicas. La proliferacin epitelial se observa en la periferia de la lesin y los fenmenos de queratinizacin en el centro de la misma. En dermis destaca un pronunciado infiltrado inflamatorio. La lesin completamente desarrollada muestra un crter central relleno de queratina; una epidermis hiperplsica limita el crter central. En la base del crter pueden apreciarse atipias pero en menor nmero que en la fase inicial. La queratinizacin es importante. En el estado involutivo cesa la proliferacin. Todas las clulas de la base del crter se han queratinizado. Gradualmente el crter se aplana y finalmante desaparece con la cicatrizacin . La arquitectura de la lesin es muy importante para un correcto diagnstico de la misma, por lo que si no puede extirparse completamente la biopsia debe realizarse desde el centro de la lesin e incluir uno de sus bordes. El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con el carcinoma espinocelular; en las lesiones maduras no suele ser difcil, pero en las incipientes puede constituir un reto para el patlogo. Se han descrito diferentes formas clnicas. El queratoacantoma gigante, localizado sobre todo en nariz y

del crter se han queratinizado. Gradualmente el crter se aplana y finalmante desaparece con la cicatrizacin . La arquitectura de la lesin es muy importante para un correcto diagnstico de la misma, por lo que si no puede extirparse completamente la biopsia debe realizarse desde el centro de la lesin e incluir uno de sus bordes. El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con el carcinoma espinocelular; en las lesiones maduras no suele ser difcil, pero en las incipientes puede constituir un reto para el patlogo. Se han descrito diferentes formas clnicas. El queratoacantoma gigante, localizado sobre todo en nariz y prpados; el queratoacantoma subungueal; el queratoacantoma centrfugo marginado, localizado en manos y piernas, puede alcanzar 20 cm de dimetro, no tiende a involucionar sino a extenderse perifricamente atrofindose el centro de la lesin. As mismo, se han descrito dos variantes de queratoacantomas mltiples. Los epiteliomas mltiples autoinvolutivos de Ferguson-Smith de herencia autosmico dominante; y los queratoacantomas eruptivos de Grzybowski, manifestados por ppulas foliculares de 1 a 3 mm en cara y tronco. Aunque involucionan espontneamente, el tratamiento del queratoacantoma consiste en la extirpacin completa de la lesin. Tambin pueden responder a la inyeccin intralesional de 5-fluoruracilo y a radioterapia. Condrodermatitis nodular del hlix Ndulo inflamatorio con una escamo-costra central, doloroso, de unos 4 mm de dimetro, duro, localizado en el borde superior del hlix. Predomina en varones de edad media. Su causa no es bien conocida. Histolgicamente, la epidermis muestra acantosis, hiperqueratosis y paraqueratosis; el centro de la lesn est ulcerada. En la base de la lcera aparece colgeno degenerado limitado por tejido de granulacin. Puede confundirse con el carcinoma basocelular, queratosis actnica, carcinoma escamoso y tofo gotoso sobre todo. Debe realizarse la escisin completa de la lesin. Xantelasma Es el tipo ms frecuente de xantoma. Ppulas o placas blandas, amarillas o naranjas localizadas en los prpados. Puede asociarse o no con hiperlipoproteinemia. Pueden tratarse con ciruga, electrocoagulacin, cido tricloroactico y lser de CO2. Verrugas Son tumores epiteliales infecciosos benignos producidos por el papilomavirus humano, virus DNA. Se trata de una infeccin muy comn que afecta sobre todo a nios y jvenes. El papilomavirus se puede transmitir de persona a persona. Su periodo de incubacin es muy variable. Ciertos estados de inmunosupresin aumentan la incidencia de las lesiones. En un elevado porcentaje desaparecen espontneamente en dos aos. Verruga vulgar. Es el tipo ms frecuente de verruga. Pueden ser nicas o mltiples. Son lesiones ppulo-verrugosas, de superficie queratsica y fisurada. Algunas son filiformes. Aparecen en dedos, manos, cara, cuello, bordes y lecho ungueales y rodillas principalmente. La epidermis infectada muestra hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis y papilomatosis con elongacin de las crestas interpapilares. En las capas superiores se observan clulas grandes vacuoladas con ncleo picntico e inclusiones basfilas. Verrugas planas. Ppulas aplanadas menores de 4 mm de dimetro localizadas en manos, muecas, antebrazos y cara de nios y jvenes. Su color vara del amarillento al marrn. Su superficie es ligeramente queratsica. Pueden confundirse con lquen plano, lquen ntido, enfermedad de Darier y queratosis seborreicas. Verrugas plantares. Ppulas queratsicas, enclavadas en la piel por el peso del cuerpo, semejantes a callosidades, localizadas sobre todo a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Cuando se diseminan se denominan verrugas en mosaico. Los tratamientos utilizados con mayor frecuencia son los queratolticos y la crioterapia. Molluscum contagiosum Producidos por un poxvirus (DNA). Afecta a nios y personas jvenes. Se transmite de persona a persona. Son ppulas cupuliformes, de aspecto perlado, umbilicadas en su vrtice. La expresin de las lesiones expulsa un material de aspecto granuloso. Se localizan sobre todo en cara, prpados, cuello, porcin superior de tronco, brazos, axilas, ingles , regin perineal y genitales. Los tratamientos realizados con mayor frecuencia son el curetaje y la expresin con pinzas. Condilomas acuminados Producidos por papovavirus. Se transmiten sexualmente. Producen lesiones verrugosas, blandas, de color piel, de aspecto de coliflor. Predominan en genitales y regin perianal. En su tratamiento se emplea podofilino, podofilotoxina, imiquimod y crioterapia.

BIBLIOGRAFA 1. Azaas JM, Torrelo A. Nevus epidrmico: revisin de 97 casos. Actas Dermo-Sif 1993;84:549-554 2. Cribier B, Scrivener Y, Grosshans E. Tumors arising in nevus sebaceous: a study of 596 cases. J Am Acad Dermatol 2000;42(2Pt1):263-268 3. Carpo BG, Grevelink JM, Grevelink SV. Laser treatment of pigmented lesions in children. Semin Cutan Med Surg 1999;18(3):233-243 4. Demircan M, Balik E. Pilomatricoma in children: a prospective study. Pediatr Dermatol 1997;14:430-432 5. Egan CL, Oliveira SA, Elenitsas R. Cutaneous melanoma risk and phenotypic changes in large congenital nevi: a follow-up study of 46 patients. J Am Acad Dermatol 1998; 39:923.932 6. Elder D, Elenitsas R, Ragsdale BD. Tumors of epidermal appendages. En Elder D, Elenitsas R,

Am Acad Dermatol 2000;42(2Pt1):263-268 3. Carpo BG, Grevelink JM, Grevelink SV. Laser treatment of pigmented lesions in children. Semin Cutan Med Surg 1999;18(3):233-243 4. Demircan M, Balik E. Pilomatricoma in children: a prospective study. Pediatr Dermatol 1997;14:430-432 5. Egan CL, Oliveira SA, Elenitsas R. Cutaneous melanoma risk and phenotypic changes in large congenital nevi: a follow-up study of 46 patients. J Am Acad Dermatol 1998; 39:923.932 6. Elder D, Elenitsas R, Ragsdale BD. Tumors of epidermal appendages. En Elder D, Elenitsas R, Jaworsky CH, Johnson B. Lever s histopathology of the skin. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1997;747-803 7. Esche C, Kruse R, Lamberti C. Muir-Torre syndrome: clinical features and molecular genetic analysis. Br J Dermatol 1997;136:913-917 8. Groisman G, Lichtig C. Fibrous hamartoma of infancy: an inmunohistochemical and ultrastructural study. Hum Pathol 1991;22:914-918 9. Herrera E. Tumores cutneos. Madrid. Aula Mdica.1999. 10. Jacquet L, Darier J. Hydradnomes ruptifs. Ann Dermatol Syph 1887;8:317-323 11. Kincannon J, Boutzale C. The physiology of pigmented nevi. Pediatrics 1999;104(4Pt2):1042-1045 12. Labbe D, Badie Modiri B, Petit F. Sebaceous nevus of Jadassohn. Apropos of 62 surgically treated cases and review of the literature. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1999;100(4):175-179 13. Losee JE, Serletti JM, Pennino RP. Epidermal nevus syndrome: a review and case report. Ann Plast Surg 1999;43:211-214 14. Marchac D, Larregue M. Les posibilits dxrse radicale des maevus gants de labdomen chez le nourrison. Ann Dermatol Vnrol 1985;112:43-48 15. McKee PH, Marsden RA, Santacruz DJ. Tumors of the epithelial appendages. En McKee PH, Marsden RA, Santacruz DJ. Pathology of the skin. London. Mosby-Wolfe 1996;15.1-15.74 16. Moulin G, Balme B, Thomas L Tumeurs bnignes de lpiderme. Encycl Md Chir. Pars, Elsevier, Dermatologie, 1996. 17. Murray JC, Pollack SV, Pinnel SR. Keloids: a review. J Am Acad Dermatol 1981;4:461 18. Odom RB, James WD, Berger TG. Andrews diseases of the skin. Clinical dermatology. Philadelphia. WB Saunders Company 2000;733-892 19. Ragsdale B. Tumors of fatty, muscular amd osseus tissue. En Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B. En Levers histopathology of the skin. Philadelphia. Lippincott-Raven. 1997;955-961 20. Reed RJ, Argenyi ZB. Tumors of neural tissue. Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B. En Levers histopathology of the skin. Philadelphia. Lippincott-Raven 1997:977-1009 21. Rhodes AR,Silverman RA, Harrist TJ. An histologic comparison of congenital and adquired nevomelanocitic nevi. Arch Dermatol 1985;1221:1266-1273 22. Rogers M, McCrossin I, Commens C. Epidermal nevi and epidermal nevus syndrome. J Am Acad Dermatol 1989;20:476-488 23. Ruiz Maldonado R, Rosario M, Hidalgo LR. Giant congenital melanocytic nevi, neurocutaneous melanosis and neorological alterations. Dermatology 1997;195:125-128 24. Santacruz DJ. Tumors of sweat gland differentiation. En Farmer ER, Hood A. Pathology of the skin. London. Appleton Lange 1990;624-666 25. Sperling LC, Sakas EL. Eccrine hidrocystomas. J Am Acad Dermatol 1982;7:763-770 26. Steffen C, Ackerman AB. Neoplasms with sebaceous differentiation. Philadelphia. Lea& Febiger 1994 27. Weedon D. Tumors of cutaneous appendage. En Weedon D. Skin pathology. London. Churchill Livingston 1997;713,758

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 12. TUMORES EPITELIALES MALIGNOS Paloma Mejina Martnez. Residente 1er ao. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona). Vctor Hernndez Machado. Residente 5 ao. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona). Vicente Gonzlez Mestre. Jefe de Servicio. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona).

LESIONES PRECANCEROSAS EPITELIALES Definicin Alteraciones patolgicas del tejido epitelial con posibilidades de evolucionar a lesin cancerosa. Clnicamente pueden transformarse en cnceres invasivos. Los cambios microscpicos de carcinoma espinocelular se encuentran en la epidermis y limitados a ella. Clasificacin Queratosis actnica: Tambin conocida como queratosis solar o senil. Lesin precancerosa epitelial ms comn. En ancianos. Mcula o ppula color carne a rojo pardusca o negro amarillenta mal definida como una escama seca adherente; si induracin, eritema, erosin o aumento sospechar evolucin carcinoma espinocelular. Queratosis arsenicales: En sitios de friccin y traumatismo, en palmas y plantas. Mltiples ppulas punteadas, duras, amarillentas, crneas, placas verrugosas. Persisten durante aos sin trasformarse en carcinomas espinocelulares. Queratosis por hidrocarburos (alquitrn): Ppulas planas, ovales, griscea que puede transformarse en ndulos verrugosos y finalmente en carcinoma espinocelular. Queratosis trmicas: Inducidas por luz infrarroja, cncer por Kangri de Kashmir (debido a los efectos crnicos del calor sobre la porcin inferior del abdomen en el Tibet). Queratosis por radiacin crnica Queratosis cicatrizales crnicas: lceras crnicas, fstulas drenantes, osteomielitis crnica, cicatrices de quemaduras (lcera de Marjolin), hidradenitis crnica supurativa, acn vulgar cicatrizal, lupus eritematoso cutneo, liquen escleroatrfico de Bowen. Enfermedad de Bowen: Mcula, ppula o placa escamosa, hiperqueratsica, en ocasiones de aspecto verrugoso (membranas mucosas). El carcinoma se extiende por todo el espesor de la epidermis, aunque la capa basal puede estar intacta. Eritroplasia de Queyrat: Carcinoma espinocelular in situ del glande; placa brillante aterciopelada con los mismos cambios epidrmicos atpicos que los observados en la enfermedad de Bowen. Eritroplasia (eritroplaquia): Supone el 95% de los carcinomas espinocelulares orales (el 2% son leucoplsicos). Placa rojiza aterciopelada relacionada con el hbito de fumar, mascar tabaco, bebidas alcohlicas. Leucoplasia: Lesin hiperqueratsica en las superficies mucosas (oral, anal, genital) en forma de placa blanca producida por irritacin crnica. Carcinomas intraepidrmicos: Tipo Jadassohn.

CARCINOMA BASOCELULAR Sinnimos: Epitelioma basocelular, basalioma. Patognesis Gentica: Pacientes con piel sensible al sol y con escasa pigmentacin melnica (tipos I y II) Dao actnico: Radiaciones ultravioletas solares (UVB), Radiacin artificial (fototerapia y fotoquimioterapia), Rayos X o cobaltoterapia. Carcingenos: Arsnico Cicatrices y lesiones cutneas crnicas: Radiodermitis crnica, Micosis fistulizadas, Cicatrices atrficas, Estmulos mecnicos crnicos, lceras de larga evolucin, Cicatrices sometidas a tensin mecnica. Se han realizado estudios sobre la frecuencia de malignizacin de lceras presentes en extremidades inferiores y se ha visto que es del 4.4%. El 75% son carcinomas basocelulares y el 25% espinocelulares, concluyendo que los cambios malignos son frecuentes en las lceras crnicas de esta localizacin. Lesiones premalignas Epidemiologa

tensin mecnica. Se han realizado estudios sobre la frecuencia de malignizacin de lceras presentes en extremidades inferiores y se ha visto que es del 4.4%. El 75% son carcinomas basocelulares y el 25% espinocelulares, concluyendo que los cambios malignos son frecuentes en las lceras crnicas de esta localizacin. Lesiones premalignas Epidemiologa El ms frecuente de los epiteliomas . Mayor frecuencia en sexo masculino (2/1). La incidencia se duplica a medida que nos acercamos cada 165 km al Ecuador. Mayor proporcin de cncer de piel en Australia, Nueva Zelanda y Unin Sudafricana. El tumor afecta principalmente a individuos entre 50-80 aos. Histologa Derivan de clulas inmaduras, pluripotenciales de la epidermis y los anejos que han perdido la capacidad para su diferenciacin y queratinizacin normal. Las clulas tumorales se parecen a las clulas basales normales: pequeas, con escaso citoplasma, gran ncleo basfilo, ovalado. La basofilia distingue el tumor de la epidermis normal. El nido de clulas basales se proyecta hacia abajo o dan brotes hacia dermis superior. Es caracterstica la disposicin en empalizada de las clulas en la periferia de los nidos tumorales. Casi siempre existe una respuesta inflamatoria crnica en el estroma. La membrana basal generalmente est indemne. La mitosis son raras y las clulas no tienen aspecto anaplsico. Existen numerosos patrones histolgicos: Slido, Adenoide, Superficial multicntrico Qustico, Pigmentado, Queloidal, Esclerodermiforme (similar a morfea), Desmoplsico, Queratinizante, Calcificante, Osificante, Con depsito de amiloide, Clulas fusiformes, Granular, Bowenoide, Similar al pilomatricoma , Fibroepiteliomatoso, Con diferenciacin del tipo glndula sebcea, Con diferenciacin del tipo glndula sudorpara ecrina, Adamantinoide, Cilindroide, Siringoide, Mucinoso, Metatpico de tipo mixto, Metatpico de tipo intermedio Manifestaciones clnicas Localizacin topogrfica: Cara, cuello, miembros, cuero cabelludo (zonas expuestas). El 80% por encima de la lnea que une el ngulo de la boca con el lbulo de la oreja. Lesin nica, nodular brillante, superficie lisa, borde perlado, con vasos telangiectsicos; posible hiperpigmentacin en la periferia con elevacin o depresin en el centro. Evolucin lenta con escasos sntomas, aunque a veces puede ser agresivo; sangra al extraer las costras, en ocasiones aparece prurito o disestesia. Las metstasis son mnimas, entre el 0.01% hasta el 0.1%, preferentemente a pulmones, ganglios y huesos. El 40% desarrolla otros carcinomas en los 10 aos siguientes Suelen originarse sobre piel sin lesiones precancerosas. No afectacin de las mucosas. Formas clnicas Ndulo ulcerativo (ulcus rodens). Ms frecuente, nodular, grisceo, con telangiectasias, crecimiento lento con tendencia a ulcerar y a formar costras hemorrgicas, el borde es duro perlado; aparece en cara y cuero cabelludo.

Fig. 1. Carcinoma basocelular tpico Pigmentado. Color negro, marrn y superficie brillante deprimido en el centro con consistencia de dura a firme, presencia de telangiectasias. Diagnstico diferencial con melanoma maligno. Esclerodermiforme o Morfeiforme. En nariz, frente, mejillas, de color blanco, amarillento; superficie plana o sobreelevada y presencia de telangiectasias. Radiorresistente. Superficial o pagetoide. Placa eritematosa con escamas finas, de poco espesor y borde perlado; crecimiento lento y centrfugo, ms frecuente en tronco, puede acompaarse de prurito y costras; el pronstico es ms favorable. A veces se desarrollan tras la ingesta de arsnico despus de 20-30 aos. Gigante. De 10-20cm, con necrosis central. Fibroepitelial. En ancianos se presenta en hipogastrio, regin lumbar, muslo; planos o sobreelevados de color de piel o eritematosos; pronstico ms favorable. Carcinoma basocelular

plana o sobreelevada y presencia de telangiectasias. Radiorresistente. Superficial o pagetoide. Placa eritematosa con escamas finas, de poco espesor y borde perlado; crecimiento lento y centrfugo, ms frecuente en tronco, puede acompaarse de prurito y costras; el pronstico es ms favorable. A veces se desarrollan tras la ingesta de arsnico despus de 20-30 aos. Gigante. De 10-20cm, con necrosis central. Fibroepitelial. En ancianos se presenta en hipogastrio, regin lumbar, muslo; planos o sobreelevados de color de piel o eritematosos; pronstico ms favorable. Carcinoma basocelular fibroepitelial en zona no fotoexpuesta. Terebrante. Es una forma ulcerada, destructora e invasiva, que penetra en los tejidos subyacentes. Formas clnicas sindrmicas Sndrome de carcinomas basocelulares. Dominante, apareciendo en la adolescencia mltiples carcinomas basocelulares en reas expuestas, a veces agresivos y con metstasis. Puede acompaarse de disqueratosis palmo-plantar, retraso mental, quistes dentgeros, de ovario y mesenterio, agenesia del cuerpo calloso, costillas bfidas, etc. Nevo lineal unilateral de clulas basales. Ndulos en forma zosteriforme, aparecen desde el nacimiento. Sndrome de Bazex. Carcinomas basocelulares mltiples en la cara, desde la adolescencia; anhidrosis e hipotricosis. Diagnstico Casi siempre en base a sus caractersticas clnicas. En casos dudosos, si no es posible su extirpacin completa, realizar biopsia incisional antes del tratamiento. Diagnstico diferencial Queratosis seborreica. Enfermedad de Bowen. Queratosis actnica. Angiofibroma de la nariz. Tumores benignos de la glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas. Melanoacantoma. Melanoma maligno (Ca. Basocelular pigmentado). Tratamiento Las recidivas ocurren en menos del 5 % de los casos. La modalidad depende del tamao, localizacin y de la edad del paciente. Se han empleado con xito: Electrociruga o cauterizacin y legrado. til en formas pequeas superficiales, eficaz en la piel del tronco, especialmente en ancianos. Desventaja: no se puede realizar control histolgico acerca de si el tumor ha sido extirpado; los resultados cosmticos son variables. Reseccin quirrgica. La forma ms frecuente y de eleccin; permite el estudio histolgico de la totalidad de la lesin y de los bordes de reseccin. El margen de seguridad es de 5 mm; es muy til para tumores de ms de 0.5 cm, en reas especiales (surcos, regin central, prpado, unin mucocutneos). Radioterapia. El tipo y la dosis ajustados segn el tamao y la localizacin; los tumores de prpados, nariz, sitios vecinos a orificios responden bien a los rayos X blandos. Est indicada en ancianos o personas en que se desestime la ciruga, o en lesiones extensas que requieren ciruga agresiva. Hay que tener en cuenta la radiodermitis crnica tras la radioterapia.. No eficaz en dorso de manos, pabelln auricular, piernas: radionecrosis. Criociruga. Congelacin del parnquima del tumor con nitrgeno lquido; los resultados cosmticos no son siempre efectivos contraindicada en enfermedades con hipersensibilidad al fro. En un estudio donde se utiliz la criociruga en Ca. Basocelular fue favorable en el 97% con una frecuencia de recurrencias y metstasis del 0.5%. Quimiociruga de Mohs. Asegura la reseccin total del tumor; fijacin in situ del tejido con cloruro de zinc al 40%, despus de 3-4 horas se extirpa por planos con bistur y se estudia al microscopio por biopsia por congelacin; es ventajosa en tumores avanzados y en ancianos. Modificacin de la Tcnica de Mohs en Tejido Fresco. El tumor es extirpado sin prefijacin, es cortado horizontalmente y examinado topogrficamente. Est indicado en las recidivas, en enfermedad de curso prolongado y en un crecimiento esclerodermiforme. Quimioterapia. El 5-fluouracilo ha tenido xito para las queratosis, lesiones premalignas, sndromes de carcinomas mltiples, lesiones in situ, de forma paliativa. Otros: mostaza nitrogenada, metotrexate, bleomicina. Retinoides. En basaliomatosis como profilaxis y tratamiento, en la enfermedad de Bowen, en el tratamiento previo con arsnico, etc. La terapia fotodinmica se basa en fotosensibilizadores activados que inducen la muerte celular mediante la formacin de radicales libres (Fritsch C. Arch Dermatol, 1998). El estudio de este tratamiento con la aplicacin tpica de cido 5-aminolaevulnico demostr una respuesta efectiva del 89% en la Enfermedad de Bowen, del 50%en el carcinoma basocelular superficial y una respuesta pobre en las metstasis de piel (Cairnduff F. Br J Cancer, 1994). Segn estudios realizados el tratamiento ms tilizado habitualmente se basa en la reseccin primaria, radioterapia y quimiociruga de Mohs (Fleming ID. Cancer, 1995 Jan,).

activados que inducen la muerte celular mediante la formacin de radicales libres (Fritsch C. Arch Dermatol, 1998). El estudio de este tratamiento con la aplicacin tpica de cido 5-aminolaevulnico demostr una respuesta efectiva del 89% en la Enfermedad de Bowen, del 50%en el carcinoma basocelular superficial y una respuesta pobre en las metstasis de piel (Cairnduff F. Br J Cancer, 1994). Segn estudios realizados el tratamiento ms tilizado habitualmente se basa en la reseccin primaria, radioterapia y quimiociruga de Mohs (Fleming ID. Cancer, 1995 Jan,). Evolucin y pronstico La velocidad de crecimiento suele ser constante y lenta. Los controles deben realizarse a los 2, 6 y 12 meses y entonces cada 6-12 meses durante al menos 5 aos. No suele dar metstasis, sino destruccin por contigidad. Puede recidivar en un rea tratada, debido a restos que no fueron eliminados. A veces stas recidivas aparecen debajo de un injerto, siendo ms frecuente en injertos de piel parcial que completa. Las tasas de curacin en el tumor primario son del 95-99%, o alrededor del 92% tras la recidiva. El paciente que ha sufrido un carcinoma basocelular tiene un riesgo superior de tener otros con posterioridad. Evitar la exposicin solar. Peor pronstico: Morfeiformes, con ulceracin profunda, recidivados tras ciruga o radioterapia, surco perinasal, ngulo nasoorbitario, regiones retroauriculares. CARCINOMA ESPINOCELULAR Sinnimos. Carcinoma escamoso, epitelioma espinocelular. Patognesis Gentica: Los individuos de piel clara con baja proteccin de melanina y piel sensible (tipo I y II) Radiacin: La exposicin a los ultravioletas durante la vida es un factor importante, Radiodermitis crnica con rayos X, Efectos crnicos del calor (cncer Kangri) Cambios cutneos degenerativos e inflamatorios crnicos: Lesiones preneoplsicas, Cicatrices a tensin, Cicatrices de quemaduras, Cicatrices esclerosadas de lupus vulgar, lceras de larga evolucin (lcera de Marjoln), Fstulas persistentes. La malignizacin de las lceras avanzadas tras radiacin es del 7.07%, y en casos de lceras con otros orgenes del 0.81%. Carcingenos qumicos: Alquitrn, Arsnico, Asbesto, Aceite de parafina Inmunosupresin: En receptores de aloinjertos, Inmunodeprimidos Infecciones vricas: Papilomavirus humano Epidemiologa Menos frecuente que el Ca. Basocelular (relacin 1:10). Mayor frecuencia en hombres, debido al trabajo al aire libre, sobretodo en poblacin rural. La forma ms frecuente ocurre en la transicin de la piel a la mucosa y en la misma mucosa. La edad de presentacin es entre 60 y 80 aos, pero es inferior en pases soleados. Histologa Se origina a partir de clulas de la capa basal o queratinocitos del estrato espinoso, sus clulas muestran cierto grado de maduracin hasta la formacin de queratina. Las clulas son grandes, con ncleos vesiculares, abundante citoplasma y puentes intercelulares. En la dermis se observa infiltrado linfocitario y aumento de la vascularizacin. Cuanto ms indiferenciados, producirn menos queratina y sern ms malignos, con ms mitosis atpicas y ausencia de puentes intercelulares. Es caracterstico los globos de queratinizacin: perlas crneas. El grado de diferenciacin se puede clasificar segn Broders en la proporcin de clulas indiferenciadas: Grado I <25% Grado II <50% Grado III <75% Grado IV >75% Manifestaciones clnicas Localizacin topogrfica : cara (labio inferior), manos, brazos, genitales y mucosas. Tendencia a metastatizar va linftica. Curso progresivo. Lesin anterior precancerosa: dermatitis solares crnicas, queratosis solares o seniles, cicatrices crnicas, queilitis, leucoplasia, radiodistrofias, etc. Lesiones ulcerosas con bordes y paredes duras, bordes mamelonados o verrugosos; pueden aparecer como ndulos nicos o mltiples, recubiertos por escamas o exudado ftido. Carcinoma espinocelular intraepidrmico: Se produce en la epidermis, denominado carcinoma in situ; puede producirse en lesiones cutneas existentes como quertosis trmicas, crnicas por radiacin, cicatrizales, por hidrocarburos, solares, cuernos cutneos, arsenicales o como formas morfolgicas, como la enfermedad de Bowen y la eritroplasia de Queyrat. Carcinoma espinocelular invasor: El crecimiento es ilimitado y rpido, afecta al estado general y si se deja sin tratamiento puede provocar la muerte. La proporcin de invasin en queratosis solar es

ndulos nicos o mltiples, recubiertos por escamas o exudado ftido. Carcinoma espinocelular intraepidrmico: Se produce en la epidermis, denominado carcinoma in situ; puede producirse en lesiones cutneas existentes como quertosis trmicas, crnicas por radiacin, cicatrizales, por hidrocarburos, solares, cuernos cutneos, arsenicales o como formas morfolgicas, como la enfermedad de Bowen y la eritroplasia de Queyrat. Carcinoma espinocelular invasor: El crecimiento es ilimitado y rpido, afecta al estado general y si se deja sin tratamiento puede provocar la muerte. La proporcin de invasin en queratosis solar es del 12%, de la enfermedad de Bowen es del 5% y de la eritroplasia de Queyrat del 10%. El 20-40% de las eritroplasias se transforman en carcinomas epidermoides infiltrantes. El originado en piel normal es rpidamente invasor y metastsico, as como los localizados en labio, pene, vulva y ano. Puede invadir nervios perifricos en la regin ceflica y cervical. La superficie puede sangrar, ser granulosa o costrosa, los mrgenes de la lcera se elevan y endurecen. El originado en dermatitis tardas por radiacin es peligroso y puede crecer rpidamente, denominndose carcinoma de clulas en huso (diferenciar de fibrosarcoma y melanoma maligno).

Fig. 2. Carcinoma epidermoide en zona de dermatitis crnica.

Fig. 3. Carcinoma epidermoide exoftico. Formas especiales: Carcinoma de labio. A partir de preneoplasias (leucoplasia, queilitis actnica preneoplsica o queilitis abrasiva); escama adherida, erosin, lcera indolora, ndulo slido con necrosis. Desplaza el ngulo de la boca, con metstasis a ganglios linfticos regionales y ms tarde alejados. Tratamiento quirrgico.

Fig. 4. Carcinoma epidermoide labio

Fig. 4. Carcinoma epidermoide labio Carcinoma de pene. Entre 40-70 aos, requiere diagnstico y tratamiento precoz por su mal pronstico; proliferacin papilomatosa exoftica con necrosis, induracin y ulceracin; gran cantidad de vasos sanguneos y linfticos que favorecen las metstasis; en el 50% de los casos metstasis precoces, principalmente en ganglios regionales. El tratamiento consiste en ciruga y radioterapia. Carcinoma de vulva. En ancianas, son infiltrantes, ulcerativos y papilomatosos; pronstico desfavorable debido a las metstasis que aparecen; puede aparecer a partir de un liquen escleroso y atrfico, de la enfermedad de Bowen, de una eritroplasia o de la enfermedad de Paget extramamaria. Tratamiento: vulvectoma, lser, electrocoagulacin, radioterapia, citostticos. Carcinoma de lengua. En varones es 10 veces superior que en mujeres; en forma de ndulos o induraciones sobre lesiones previas; metstasis precoces a ganglios linfticos regionales, mal pronstico. Diagnstico diferencial con el goma sifiltico. Carcinoma verrugoso. Subtipo de carcinoma escamoso de baja malignidad; aspecto exoftico y verrugoso en regin plantar, cavidad oral, anal y genital; crecimiento lento, localmente agresivo; baja produccin de metstasis. Puede empeorar con radioterapia. Producido por la accin del papilomavirus humano. Metstasis: El riesgo en una queratosis es muy bajo, aumenta en tumores anaplsicos, grandes y con invasin por debajo de las glndulas sudorparas de la dermis. Los carcinomas de labio, pene, vulva y ano tienen considerable riesgo de metstasis.

Fig. 5. Carcinoma epidermoide de comportamiento agresivo en paciente inmunodeprimido.

Fig. 6. Carcinoma epidermoide en zona no fotoexpuesta. Diagnstico diferencial Queratosis actnicas Queratoacantoma Verruga vulgar Enfermedad de Bowen Carcinoma basocelular Queratosis seborreica Disqueratoma verrugoso Melanoma maligno amelantico Tumores de Merkel Tumores de folculos de las glndulas sebceas, sudorparas ecrinas o apocrinas y de los folculos pilosos terminales.

Enfermedad de Bowen Carcinoma basocelular Queratosis seborreica Disqueratoma verrugoso Melanoma maligno amelantico Tumores de Merkel Tumores de folculos de las glndulas sebceas, sudorparas ecrinas o apocrinas y de los folculos pilosos terminales. Tratamiento Electrociruga. La electrocoagulacin es exitosa en tumores pequeos (<10mm), en superficies planas, tambin est indicada en dermatitis tarda por radiacin y en mltiples carcinomas pequeos. Ciruga por escisin. Segn su localizacin con su margen de 1 a 1.5 cm, se toma como norma en estos tumores; despus de la extirpacin se efecta biopsia por congelacin. Es til en carcinomas lineales orientados paralelamente a los pliegues de expresin, en los originados de dermatitis tarda por radiacin, en los > 3 cm en cuero cabelludo, frente y extremidades inferiores, en grandes carcinomas del prpado, comisuras labiales (preserva la funcin), en los que invaden cartlago o hueso (la radioterapia produce necrosis tarda), los originados en cicatrices, lceras o fstulas o en los carcinomas de pene, vulva y ano. Si no existen adenopatas palpables no est indicado el vaciamiento ganglionar; realizar control peridico (?expectacin armada?); segn el grado de diferenciacin, localizacin y presencia de adenopatas la extirpacin ser en bloque o diferida ( 2-3 semanas ). Radioterapia. En los tumores menos diferenciados (a mayor diferenciacin ms radioresistentes ). Excelente en algunos tumores demasiado grandes para ser tratados con electrocoagulacin, en aquellos donde la excisin podra provocar deformidad (nariz, labio, prpado y canto ); los exofticos se aplanan primero con bistur o electrociruga; en el carcinoma verrugoso est contraindicada. El tratamiento fraccionado es preferible a una dosis masiva nica. Quimiociruga. La tcnica de Mohs y la ciruga de ?tejido fresco? no se emplean de forma universal, su ventaja es la reduccin del riesgo de extirpacin incompleta mediante el control microscpico; se utiliza para tumores con lmites perifricos difciles de determinar: Residual tras tratamiento previo. Mltiples. Originados tras radiacin. Grandes, mal definidos sin tratamiento previo. Invasores de hueso y cartlago. Quimioterapia. Sistmica o regional, su uso con la ciruga o radioterapia aumenta la supervivencia; coadyuvante en tratamiento combinado o paliativo en tumores avanzados; sus efectos secundarios son serios (mdula sea, mucosas, piel). La bleomicina sistmica en tumores no operables, extirpados incompletamente o preoperatoriamente para reducir el tamao; 5-fluoruracilo mostaza nitrogenada localmente. Inmunoterapia. Slo es una teraputica de ayuda. Evolucin y pronstico A menudo se inician en la epidermis como un carcinoma "in situ", despus de un tiempo pueden hacerse invasivos localmente, destructivos y metastatizantes por va linftica. El pronstico depende de la localizacin, tamao y grado de diferenciacin; es pobre en el carcinoma de lengua, vulva y pene. Hasta un tamao de 2-3 cm pueden ser curados el 90%. Cuanto mayor sea el grado de diferenciacin menor tendencia a metastatizar.

BIBLIOGRAFIA 1. Photodynamic therapy in dermatology. Fritsch C. Arch Dermatol, 1998. 2. Superficial photodynamic therapy with topical 5-aminolaevulinic acid for superficial primary and secondary skin cancer. Cairnduff F. Br J Cancer, 1994. 3. Malignancy in chronic leg ulcers.Yang D. Med J Aust, 1996 Jun. 4. Principles of management of basal and squamous cell carcinoma of skin. Fleming ID. Cancer, 1995 Jan. 5. Surgical treatment of nonmelanoma skin cancer. Anthony ML. AORN J, 2000 Mar.

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 13. MELANOMA Mara del Pilar Prada Lpez. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora. Clnica USP ?Sagrado Corazn? (Sevilla). Prctica privada. Carlos Cuesta Romero. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora. Mdico Adjunto, Hospital de La Ribera (Alzira, Valencia). Beln Zamora Parra. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora. Mdico Adjunto. Hospital General Yage (Burgos).

INTRODUCCIN En los ltimos aos, se ha incrementado progresivamente el inters acerca del melanoma maligno, un tipo altamente agresivo y potencialmente letal de cncer de piel. Los datos epidemiolgicos referentes a este tumor son alarmantes, ya que su incidencia va en aumento en gran nmero de pases, a un ritmo aproximado del 5% al ao. Esta tasa de aumento es la segunda despus de la del cncer de pulmn en la mujer. En la actualidad, melanoma es la principal causa de muerte por cncer cutneo, siendo responsable del 65-75% de ellas, as como del 1-2% de todas las muertes por cncer. Estudios recientes realizados, han permitido correlacionar mltiples factores que predicen la probabilidad de desarrollo de la enfermedad, y, en los pacientes ya afectos, la de aparicin de enfermedad metastsica y muerte. Asimismo, han permitido la elaboracin de sistemas nuevos y ms exactos de estadificacin y de tratamiento. Es de importancia vital, para reducir la mortalidad, detectar los tumores en una fase temprana de su historia natural, en la que se puede realizar su curacin mediante ciruga. Se ha demostrado que la apariencia macroscpica del tumor cutneo primario suele ser caracterstica, por lo que se pueden diagnosticar un 90% o ms de estos tumores mediante simple inspeccin. Concepto Neoplasia maligna originada de los melanocitos, clulas provistas de melanosomas y especializadas en la biosntesis y transporte de melanina, el pigmento que da color a la piel y al pelo, as como a la vea ocular. Su presentacin suele ser cutnea en la mayora de los casos, por tanto en la superficie del organismo, pero puede acaecer en otras localizaciones, como la intraocular, constituyendo el tumor primario ms comn en la raza blanca en esa ubicacin, donde se origina a partir de melanocitos uveales. Breve resea histrica La primera descripcin de un melanoma aparece en los escritos de Hipcrates, en el siglo V antes de J.C.; asimismo, se ha detectado la enfermedad en varias momias incas precolombinas de aproximadamente la misma poca. La primera publicacin moderna sobre un paciente con la enfermedad, se debe a John Hunter en 1787. Inicialmente, la enfermedad fue denominada ?melanosis? trmino acuado por Ren Laennec en 1812. El trmino melanoma fue sugerido por primera vez por Robert Carswell en 1838. En 1907, William Sampson Handley describi las vas anatmicas de diseminacin y su extensin linftica centrfuga.

EMBRIOLOGA Los melanocitos, clulas productoras de melanina, y responsables de la pigmentacin de la piel, derivan de clulas pluripotenciales de la cresta neural, al igual que diversos tipos celulares como neuronas, clulas gliales y clulas secretoras del sistema neuroendocrino perifrico. Sus precursores, conocidos como melanoblastos, emigran durante el primer trimestre de la gestacin para poblar diversas regiones tisulares, como la piel, vea, meninges y mucosa ectodrmica. La diferenciacin progresiva de los melanoblastos en la piel durante el desarrollo embrionario, fetal y neonatal, produce los melanocitos maduros de la epidermis del adulto, que son clulas dotadas de un citoplasma con marcadas prolongaciones o dendritas, y fuertemente pigmentadas. La regulacin especfica de algunos antgenos durante el proceso de diferenciacin de los melanoblastos, sugiere que su expresin, es caracterstica de los precursores de los melanocitos, probablemente de los melanoblastos. La migracin de los melanoblastos desde la cresta neural y su entrada en el estrato epidrmico y en folculos pilosos, es un proceso que requiere la digestin proteoltica de la matriz extracelular para facilitar su penetracin a travs de los somitos y de otros tejidos. De esta forma, cuando las clulas de la cresta neural en proceso de diferenciacin se orientan hacia el linaje melanoctico, activan un programa de expresin gentica que les concede la capacidad de invadir y migrar. Los melanoblastos en fase de migracin deben ser capaces de reconocer y seguir ?pistas? moleculares que los lleven a su correspondiente destino. Una vez en l, la diferenciacin posterior debe incluir la desactivacin del programa de expresin gentica para la migracin. Se cree que su reactivacin, puede ser uno de los principales pasos que llevan a los melanocitos atpicos, que crecen autnomamente de forma localizada, a convertirse en clulas metastatizantes, capaces de migrar e invadir. Por tanto, las investigaciones ms recientes se han centrado en los aspectos moleculares de los mecanismos responsables de esta reactivacin, que pueden ser el objetivo de nuevos mtodos teraputicos eficaces para combatir la enfermedad diseminada, que se asocia a una supervivencia a largo plazo extremadamente baja. En la piel, los melanocitos se sitan en la capa basal de la epidermis, y bajo el estmulo de dos hormonas, hormona estimuladora del melanocito (alfa MSH) y hormona adrenocorticotropa (ACTH), elaboran pigmento melnico; se considera que alfa MSH, adems, puede desempear cierto papel en el mantenimiento de la diferenciacin de estas clulas. La sntesis de melanina tiene lugar en el melanosoma, organela intracelular caracterstica del melanocito

maduro, dnde, el aminocido tirosina, al oxidarse por accin de la tirosinasa, se convierte en DOPA (dihidroxifenilalanina), y despus en dopaquinona, que se polimeriza para formar melanina. El paquete de melanosomas pigmentados sale de los melanocitos a travs de las dendritas y es fagocitado por los queratinocitos circundantes, quienes, a su vez, emigran en sentido ascendente a travs de la epidermis, confiriendo los factores fenotpicos y grados de color a la piel, pelo y ojos. El nmero de melanocitos por unidad de superficie cutnea no muestra correlacin significativa con la predisposicin a desarrollar melanoma. Lo demuestra el hecho que este tumor es mucho ms frecuente en la raza blanca que en la negra, a pesar que sta ltima se caracteriza por poseer una densidad de melanocitos mucho mayor. Por otra parte, se ha comprobado, mediante estudios en cultivos celulares, que las clulas tumorales, difieren de los melanocitos normales en que, aunque stos precisan para proliferar el estmulo de ciertas sustancias presentes en el medio, como insulina o IGF-1, las primeras crecen de forma continuada aun sin factores exgenos de crecimiento, debido a mecanismos autoestimuladores que parecen consistir en factores de crecimiento y citoquinas producidos por las propias clulas neoplsicas; de stos, el ms significativo es el factor de crecimiento bsico de fibroblastos (bFGF), un mitgeno presente en algunas clulas humanas normales, pero no en melanocitos.

ETIOLOGA A pesar de los ltimos avances sobre la biologa de la enfermedad, en la actualidad son insuficientes los datos de que se dispone sobre su etiologa, y sobre todo respecto a sus posibles mecanismos causales. El factor ms claramente relacionado con la aparicin del melanoma parece ser la luz solar, sobre todo la radiacin ultravioleta. Luz solar Entre las radiaciones electromagnticas actnicas se encuentran los rayos ultravioleta, que se dividen en tres bandas: UVC, con longitud de onda de 200-290 nm, UVB, de 290-320 nm, y UVA, de 320-400 nm. Casi todas las radiaciones UVC y UVB son absorbidas por la capa de ozono de la atmsfera terrestre; con la progresiva desaparicin de sta, se prev que en el futuro inmediato aumentar el flujo de radiaciones UVB, sobre todo en las longitudes de onda ms cortas. No est claro qu longitudes de onda son las ms activas en la patogenia del melanoma en la raza humana. No obstante, se sabe que las radiaciones ultravioletas actan sobre la piel estimulando directamente la produccin de tumores cutneos, ya que suprimen el sistema inmunolgico cutneo, producen lesiones moleculares en los melanocitos (sobre todo en su ADN) y estimulando su divisin celular y produccin de melanina. Se ha observado que la incidencia de melanoma es mayor en latitudes ms cercanas al ecuador. Por otra parte, este tumor suele aparecer con mayor frecuencia en zonas corporales expuestas. Pero es de destacar que la incidencia es mayor en sujetos que toman el sol de forma intermitente e intensa, como personas jvenes de ambientes urbanos, profesionales y administrativos, a diferencia de otros tumores cutneos, que obedecen ms al efecto acumulativo de la exposicin solar prolongada y continua. La presentacin ocular, a diferencia de la cutnea, no parece estar relacionada con la exposicin solar. Fenotipo cutneo y cncer de piel: El fenotipo cutneo, consistente en la propensin a la quemadura solar y en sus rasgos de pigmentacin, como el color de ojos, pelo, piel y la tendencia a la aparicin de pecas, presenta una clara asociacin con el cncer de piel. Los individuos ms sensibles son de piel muy clara, ojos azules o verdes, pelo rubio o rojizo, pecosos y con fototipo cutneo I de Fitzpatrick (siempre se queman y nunca se broncean) (ver Tabla 5, ms adelante). Una excepcin son los sujetos albinos, que quemndose fcilmente, presentan un riesgo muy alto de cncer cutneo no melanoma, sobre todo carcinoma de clulas escamosas, aunque parecen tener un riesgo de melanoma mucho menor. Lesin del ADN celular y cncer de piel: Recientemente se ha sugerido que tambin los UVA pueden desempear un papel en la etiologa, aunque de forma indirecta, por medio de sustancias qumicas fotosensibilizantes; por ello, algunos estudios sealan que el uso de filtros solares puede incluso aumentar el riesgo, al permitir un mayor tiempo de exposicin a los UVA. Es caracterstico el caso de los pacientes con xeroderma pigmentosum, un defecto gentico humano poco frecuente que consiste en la alteracin de los mecanismos de reparacin del ADN, en los que, en presencia de radiacin ultravioleta, aparecem alteraciones celulares en la piel que se traducen en una altsima incidencia de tumores cutneos; para ellos, el riesgo de melanoma antes de los 20 aos de edad es 2000 veces mayor que en la poblacin general. Factores de crecimiento y oncogenes: Las clulas normales responden a ciertas protenas, denominadas factores de crecimiento, iniciando la secuencia de divisin y diferenciacin, hallndose codificadas por genes denominados proto-oncogenes; cuando estos ltimos sufren una mutacin o una integracin viral, se activan, dando lugar a un crecimiento celular descontrolado debido a la produccin de la protena estimuladora del crecimiento o del receptor para la misma, denominndose entonces oncogenes. La radiacin ultravioleta puede desencadenar este fenmeno, y de hecho aumenta los niveles de factores de crecimiento en los tejidos. Muchos de estos factores (melanotropinas) son estimulantes de melanocitos.

Factores qumicos Se ha observado cierta asociacin con la exposicin (en concreto laboral) a ciertos productos qumicos; entre ellos bifenilos policlorados (PCB) y cloruro de polivinilo (PVC). Tambin se ha asociado, en el terreno farmacolgico, con beta-bloqueantes. Factores hormonales Su papel es poco claro, siendo la tasa de incidencia similar en ambos sexos, aunque las mujeres tienen un pronstico global mejor que los hombres, ventaja que desaparece tras la menopausia. Algunos estudios asocian mayor incidencia de melanoma a la ingesta de anticonceptivos orales, sobre todo si tiene lugar durante un perodo superior a 5 aos; sin embargo, no est confirmado. La influencia del embarazo es muy discutida, con resultados contradictorios. Factores genticos Carcter familiar del melanoma: En 1820, Norris describi por primera vez la variante hereditaria, que ha sido confirmado en numerosos estudios posteriores. El 0,4-12,3% de los pacientes, tienen historia familiar positiva, de hecho, familiares consanguneos de primer grado de pacientes con melanoma tienen 1,7 veces ms probabilidad de desarrollarlo, que la poblacin general, apareciendo la neoplasia a edades ms precoces. En los pacientes afectos de melanoma familiar, la incidencia de aparicin de primarios mltiples es del 12,3%, frente a un 2,8% en la poblacin general. La asociacin con otros tumores en el mbito familiar no es significativa, pero s con genodermatosis como xeroderma pigmentosum. Lesiones precursoras: Se ha acuado el trmino ?sndrome del nevus displsico? (SND), ahora ms conocido como ?sndrome del nevus atpico?, para describir un conjunto de lesiones clnicas e histolgicas que se heredan de forma autosmica dominante. Los pacientes afectos presentan mltiples nevi que comienzan a aparecer en la adolescencia, aunque pasados los 35 aos siguien apareciendo nuevas lesiones. Este sndrome se asocia tanto a melanoma familiar como al espordico, aunque, si el paciente tiene antecedentes familiares, el riesgo de desarrollar la enfermedad es prcticamente del 100%. Por tanto, en estos casos es obligatorio realizar revisiones peridicas cada 6 meses, y extirpar toda lesin sospechosa. Tambin existe asociacin con nevus congnito gigante (mayor de 20 cm de dimetro), cuyo riesgo de desarrollar melanoma oscila entre el 5 y 20%. Estudios citogenticos: En los ltimos aos, los avances en las tcnicas de mapeo gentico han permitido localizar e identificar numerosos genes causantes de enfermedades. En el caso que nos ocupa, se han detectado varios genes asociados. Melanoma ocular, raro (un 9% del total) pero a menudo mortal por su diagnstico tardo, se asocia a monosomas del cromosoma 3, a duplicaciones del brazo largo del cromosoma 8, y a alteraciones del cromosoma 6 (duplicacin del brazo 6p o deleccin del 6q), de los cromosomas 7 y 9. Melanoma cutneo se asocia a otras alteraciones diferentes, localizadas sobre todo en cromosomas 1, 6, 7, 9, 11, 10, 22 e Y. El gen que ms se ha estudiado, por desempear un papel predominante en el desarrollo neoplsico, es el del inhibidor de quinasas dependiente de ciclina 2 (CDKN2) o p16INK4a, localizado en la banda p21 del cromosoma 9. Este gen se encuentra alterado con mucha frecuencia en las lneas celulares de melanoma y tambin en pacientes con presentacin familiar. Codifica protenas relacionadas con el ciclo de control celular frente a la transformacin maligna, pero an no se ha definido su papel especfico. Por otra parte, este gen se encuentra tambin alterado en otros tipos de cncer, y su asociacin con la forma espordica, es menos frecuente.

EPIDEMIOLOGA Epidemiologa descriptiva: Incidencia y mortalidad Incidencia y mortalidad han aumentado rpidamente en las ltimas dcadas en todas las poblaciones caucsicas. Respecto a la primera, su aumento en los ltimos 40 aos ha sido del 700%. Este tumor constituye el 3% de los cnceres cutneos, pero ocasiona el 65% de las muertes por esta causa. El crecimiento de la mortalidad est comenzando a compensarse gracias a que el mayor grado de sospecha y vigilancia que se ejerce recientemente lleva a diagnsticos ms precoces y a una cierta disminucin de la exposicin a los factores de riesgo. No obstante, contina siendo alarmante. Australia es el pas que mayor incidencia de melanoma presenta en individuos de raza blanca, sobre todo en los ltimos aos; se explica porque su poblacin es en su mayora caucsica de piel clara, mientras su latitud condiciona una exposicin solar muy intensa. En cuanto a raza, el melanoma cutneo tiene una incidencia 6 veces mayor en la raza blanca que en la negra, y el ocular, 8 veces mayor. No obstante, en sta ltima el diagnstico de la enfermedad suele ser ms tardo, y por tanto el pronstico peor. En parte, esto se debe a que en razas no blancas, el tumor con frecuencia aparece en localizaciones atpicas y a menudo ocultas (palmas o plantas, mucosa oral, recto, vagina). En relacin con la edad, la incidencia es mayor en sujetos relativamente jvenes, entre los 30 y los 60 aos, con una media de 50 aos. En nios es raro, y si aparece su comportamiento suele ser relativamente benigno,

sin dar metstasis. No hay predileccin por sexo, siendo su incidencia similar, sin embargo, la localizacin suele ser diferente: predomina en miembros inferiores en las mujeres, y en tronco, cara, cuello y hombros en los varones. En ellas suele aparecer a edades tempranas, y en stos, ms avanzadas. La distribucin de las localizaciones puede tener relacin con las reas de piel expuestas al sol, segn las modas en el vestir. En mujeres, cuya supervivencia en general es mayor que la de los hombres, y en edades jvenes, la mortalidad ha disminuido algo recientemente; sin embargo, sigue aumentando en pacientes de edad avanzada. La disminucin se relaciona estrechamente con el diagnstico precoz. Epidemiologa analtica: Factores de riesgo Principales factores para su desarrollo, son: Caractersticas del individuo: Nmero de nevi: Es el factor ms importante, ya se trate de nevi comunes o bien atpicos; no obstante, parece ser que los ltimos, presentan un grado mayor de riesgo. En el caso de nevi comunes, hay riesgo si el sujeto presenta un nmero superior a 50-100. Por otra parte, nevi congnitos gigantes, mayores de 20 cm., se asocian per se a mayor riesgo. Fenotipo cutneo: Consiste en los rasgos pigmentarios y de reaccin de la piel a la luz solar, e incluye color de ojos, pelo, de la piel, tendencia a las pecas, y fototipo cutneo. Representa, en general, el grado de sensibilidad actnica. Es un factor independiente del nmero de nevi, respecto a la prediccin del riesgo. Historia personal y familiar de cncer cutneo: El 5-10% de melanomas aparecen en sujetos con historia familiar, que sirve como indicador de susceptibilidad gentica. En el 50% de familias con historia previa, es posible identificar el gen del inhibidor de quinasas dependiente de ciclina 2 (CDKN2) o p16INK4a . Entre los pacientes con forma espordica (no familiar), un 1,5-8,2% de los casos desarrollan un segundo primario. Esto sucede en todos los grupos de edad, y el riesgo se mantiene en el tiempo desde el primer diagnstico. Parece ser un hecho ms frecuente en hombres. Es ms frecuente la incidencia, en sujetos afectos de cnceres cutneos de distinta estirpe, como carcinomas basocelulares o de clulas escamosas, pero ello parece ser slo la consecuencia de haber estado ms expuestos a la radiacin solar, y por tanto, ms susceptibles a todo tipo de tumores cutneos. Hormonas endgenas: No existe una correlacin definida entre cambios hormonales e incidencia, sin embargo, es cierto que la produccin de melanina puede estimularse por accin de estrgenos, como ocurre durante el embarazo. Debe sealarse que la gestacin no influye en la aparicin de la enfermedad ni en su pronstico. Slo es destacable el hecho que, si la embarazada est afecta, pueden aparecer metstasis transplacentarias que se alojan normalmente en la placenta, pero tambin alguna vez en el feto, por tanto, se recomienda esperar un plazo de 2 aos tras la extirpacin de un primario antes de iniciar un embarazo, por ser ste el perodo en que es ms probable la recidiva. La ingesta de anticonceptivos orales no se relaciona con el riesgo o pronstico del melanoma. Lo mismo ocurre con el tratamiento hormonal sustitutivo durante la menopausia. Status socioeconmico: La incidencia es mayor en individuos de clase social elevada, pero stos, en cambio, tienen mejor pronstico, debido a la deteccin y tratamiento precoces. La explicacin de esta tendencia, parece residir en estos reciben una exposicin solar intermitente, en los fines de semana y recreativa, lo que es ms peligroso respecto a este tipo de tumor, a diferencia de lo que ocurre con carcinoma de clulas escamosas, que depende de la exposicin solar acumulativa. Factores ambientales: Radiacin solar ultravioleta: La radiacin solar UV (sobre todo UVB) es el factor ms importante, siendo responsable de al menos un 65% de melanomas en todo el mundo, sobre todo en caucsicos. La exposicin de los individuos vara segn algunos parmetros: Latitud: En latitudes ms cercanas al ecuador, la exposicin es ms intensa. Esto se compensa porque la poblacin autctona de esas zonas suelen tener un fenotipo cutneo ms oscuro. Sin embargo existen excepciones, como consecuencia de las migraciones, como en Australia. Patrn de exposicin solar: Lla exposicin solar ms peligrosa es la intensa y recreativa, frente a la continua (ocupacional). Exposicin solar en la infancia: Algunos datos sugieren que la incidencia se relaciona con la frecuencia o severidad de quemaduras ampollosas en los 15-30 primeros aos de vida, de forma que las personas que han sufrido exposicin desde su infancia tienen ms riesgo que las que han vivido previamente en zonas menos soleadas, y despus han emigrado. Uso de protectores solares: Se ha postulado que su uso se asocia a aumento de la incidencia, puesto que bloquean los UVB, pero no los UVA, tambin dainos, y permiten al sujeto una exposicin al sol ms prolongada sin el aviso de la quemadura, no obstante, no est confirmado. En cualquier caso, debe considerarse que los mayores usuarios de protectores solares son de piel clara, que tienen ms riesgo per se. Radiacin ultravioleta no solar: Las lmparas de rayos UVA, que aparecieron a finales de los aos 70, aumentan el riesgo, segn se ha comprobado, de forma independiente a la exposicin solar, y los factores individuales. Este riesgo se duplica en sujetos que utilizan estas lmparas 10 o ms veces al ao. Antes de 1980, las lmparas emitan tambin UVB y UVC, por lo que eran an ms peligrosas. Otras exposiciones: Se ha intentado relacionar con el empleo de algunos frmacos, entre ellos

clomifeno y gonadotropina corinica humana (HCG), empleados en el tratamiento de la esterilidad, aunque sin confirmar. Parece existir una relacin significativa con beta-bloqueantes. Se ha detectado, asimismo, riesgo mayor con tiazidas y benzodiacepinas, pero de forma no significativa. En cuanto a las exposiciones ocupacionales a sustancias qumicas, se ha establecido relacin, con bifenilos policlorados (PCB) y cloruro de polivinilo (PVC).

CLASIFICACIN. CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS Lesiones precursoras Nevi congnitos: Son acmulos de melanocitos nvicos benignos que pueden situarse en la epidermis, dermis o en ambas, y que, por definicin, estn presentes en el momento del nacimiento o aparecen durante el primer ao de vida, existen en cerca del 1% de los recin nacidos. Crecen con el individuo (crecimiento proporcional), y en el adulto suelen medir ms de 1 cm de dimetro. Se diferencian en congnitos pequeos (menores de 1,5 cm de dimetro), medianos (de 1,5 a 20 cm) y gigantes (de dimetro mayor de 20 cm). Clnicamente, estas lesiones pueden ser claras u oscuras, con mrgenes ms o menos definidos, y planas o papulosas, pudiendo contener pelo. Su contorno y color suelen ser uniformes, son asintomticas. Nevi congnitos gigantes pueden darse en cualquier parte del cuerpo, pero son ms frecuentes en la espalda. Histolgicamente, nevi congnitos contienen las mismas clulas nvicas que nevi comunes adquiridos. Sin embargo: Nevi congnitos presentan infiltracin de clulas nvicas en la parte inferior de la dermis reticular. Es caracterstica la estrecha asociacin de clulas nvicas con estructuras subyacentes, como vasos sanguneos, nervios, glndulas sudorparas y folculos pilosos. Todas estas lesiones deben considerarse precursoras. Se calcula que el 1-2% de melanomas surgen sobre lesiones pigmentadas congnitas. El riesgo de melanoma a lo largo de la vida en pacientes con nevi congnitos gigantes se cifra entre un 5% y 40%. Existe aumento significativo del riesgo en pacientes con nevi congnitos que cubren ms del 5% de su superficie corporal. Por tanto, se recomienda la extirpacin de nevi congnitos grandes a partir de los 6 meses de vida. Nevi pequeos pueden extirparse con anestesia local despus de los 10 aos. Nevi comunes adquiridos o benignos: Aparecen a partir del primer ao de vida, y generalmente antes de los 35 aos de edad. Son conjuntos de melanocitos proliferantes aparentemente normales. Clnicamente, son lesiones de superficie homognea, pigmentacin uniforme, contorno redondo u ovalado y bien circunscritas. Pueden ser papilomatosos, en cpula, pediculados o planos. La coloracin puede ser rosada, del color de la piel, parda o negra. Su tamao suele ser menor de 1 cm de dimetro, siendo asintomticos. Hay tres tipos: de conjuncin, compuestos, y drmicos. Nevi de conjuncin son los ms corrientes en todos los sujetos, y tienden a aparecer en zonas expuestas;. se trata de lesiones planas, ocres o marrones, y su contorno es circular. Color es siempre uniforme, conservando los pliegues normales de la piel. La mayora tienen menos de 5 mm de dimetro, y muy pocos sobrepasan los 9 mm. Se componen de melanocitos en la capa basal de la epidermis que se extienden focalmente dentro de la dermis papilar. Nevi compuestos comienzan como lesiones marrn oscuro ligeramente sobreelevadas, de contorno uniforme, constituyendo lentamente un ndulo. Suelen ser menores de 1 cm de dimetro. Los melanocitos se sitan en la epidermis y en dermis. Ciertos nevi tienen clulas gigantes multinucleadas. Nevi drmicos son lesiones en cpula, normalmente desprovistas de pigmento (acrmicas). Tienen solamente un componente drmico. En cuanto al riesgo de melanoma asociado a nevi comunes adquiridos, se sabe que el nmero de stos es inversamente proporcional al grado de pigmentacin cutnea. En general, se considera que los individuos que presentan ms de 50 nevi comunes adquiridos tienen un riesgo relativo 5-17 veces mayor de desarrollarlo. Nevi atpicos: Son lesiones melanocticas tanto precursoras como indicadoras del melanoma. Se consideran nevi atpicos los que presentan: Aspecto asimtrico. Mala delimitacin de bordes, irregulares y a menudo borrosos. Heterocroma, de pardo a marrn oscuro, a veces con fondo rosado. Tamao grande, a menudo mayor de 5 mm de dimetro. Contorno macular, y a veces un componente central pequeo y palpable. Estas lesiones aparecen con ms frecuencia en reas expuestas, como el torso, pero pueden aparecer en reas normalmente ocultas. Aunque los pacientes con sndrome del nevus atpico o displsico (SND) presentan a menudo decenas o cientos de lesiones, stas pueden aparecer aisladamente o en escaso nmero. Adems, los nevi atpicos evolucionan con el tiempo, modificando sus rasgos y acentuando con frecuencia su atipia; algunos, en cambio, involucionan y desaparecen espontneamente.

Histolgicamente, se caracterizan por desorganizacin estructural y grados variables de atipia nuclear en los melanocitos, aunque sta suele ser discontinua y no estar completamente evolucionada. La mera presencia de nevi atpicos, independientemente de la historia familiar, condiciona un mayor riesgo. La prevalencia de los mismos en Espaa se calcula en un 4,8%. Con el estudio de la naturaleza familiar de los melanomas y de los nevi atpicos, se ha acuado el concepto que inicialmente se denomin ?sndrome B-K mole?, y posteriormente ?sndrome del nevus displsico? (SND). Actualmente se emplea de forma ms extendida el trmino "sndrome del nevus atpico". La clasificacin de Kraemer (Tabla 1) divide a los sujetos con ?sndrome del nevus displsico? en varias categoras, segn historia personal y familiar, y segn el riesgo de desarrollo de melanoma. Tabla 1. Clasificacin de Kraemer de los tipos de SND.
Clase Nombre A SND espordico B SND familiar C SND espordico y melanoma D1 SND familiar y melanoma D2 SND familiar y melanoma Caractersticas Slo un miembro de la familia tiene SND Dos o ms miembros de la familia tienen SND Slo un miembro de la familia tiene SND y melanoma Dos o ms miembros de la familia tienen SND, pero slo uno melanoma Dos o ms miembros de la familia tienen SND y melanoma

Los sujetos de la clase A tienen el menor riesgo de desarrollarlo, aunque ste es 27 veces mayor que el de la poblacin general. El riesgo mximo lo tienen los pacientes pertenecientes a la clase D2, en la que es 148 veces mayor que el de la poblacin general. Lntigo maligno (LM): Tambin denominado ?nevus melantico de Hutchinson?. Muchos autores lo consideran un melanoma preinvasor inducido por el efecto acumulativo a largo plazo de la radiacin ultravioleta. Su incidencia es mxima en zonas ms soleadas. Aparece en personas mayores, constituyendo mculas grandes, de forma y pigmentacin irregular y poco delimitadas. La mayora surgen en cabeza y cuello, sobre todo en la nariz y en pmulos, creciendo lentamente. Bajo una epidermis atrfica se observa proliferacin de melanocitos atpicos en fila nica en la unin dermoepidrmica. Hay elastosis solar, borramiento de papilas drmicas, y normalmente se encuentra un infiltrado inflamatorio. Es caracterstica la extensin de la proliferacin melanoctica al epitelio de los anejos cutneos. Generalmente, se considera un precursor del lntigo maligno melanoma (LMM), bien sea ?nevus severamente displsico? o ?melanoma in situ?; al menos un 5% de los LM progresan a LMM, por lo tanto, est indicada la extirpacin quirrgica y vigilancia posterior, por su tendencia a la recidiva. Tumor de Spitz: Tambin denominado melanoma juvenil. La edad media de diagnstico es de 10 aos. Su distincin histolgica del melanoma maligno, es muy difcil, pero su comportamiento es benigno en la mayora de casos. Es una lesin en general relativamente pequea (menor de 5 mm), simtrica y bien circunscrita. Suele ser convexa, rosada o rojiza, y crecer con rapidez en pocos meses. Consiste en una proliferacin de melanocitos fusiformes o epitelioides que con frecuencia forman nidos en la unin dermoepidrmica y se extienden hacia la profundidad a travs de sta formando cordones. Es un patrn de infiltracin en cua, que infiltra no slo dermis sino tambin anejos y nervios. Las clulas muestran caractersticas particulares, con citoplasma opaco o ?en vidrio deslustrado?. Los tumores de Spitz que muestran caractersticas aberrantes en su componente epidrmico o drmico se denominan tumores de Spitz atpicos. Aunque tienen un comportamiento benigno en general, incluso las variantes atpicas, en algunos casos han presentado recidiva y metstasis, llegando a ocasionar la muerte. A estas lesiones se les ha denominado tumores de Spitz malignos o metastatizantes. Suelen ser de tamao grande ( > 1 cm), con extensin en profundidad y celularidad prominente. Nevus azul: Proliferacin melanoctica que afecta a la dermis papilar, a la reticular o a ambas. En raras ocasiones, pueden dar lugar a melanoma, en cuyo caso se denominan nevi azules malignos. Presentan pleomorfismo celular y actividad mittica, por lo que a veces plantean dudas de diagnstico diferencial. Tipos histogenticos Clasificacin histrica de Clark segn fases de crecimiento: A finales de los aos 60 y principios de los 70, Clark y cols. propusieron que el melanoma puede dividirse en cuatro o ms tipos distintos, basndose en rasgos clnicos y anatomopatolgicos que reflejan, bsicamente, su patrn de crecimiento. Los cuatro principales, segn la clasificacin de Clark son: Lntigo maligno melanoma (LMM). Melanoma de extensin superficial (MES). Melanoma nodular (MN). Melanoma lentiginoso acro (MLA). Se reconocen dos fases principales en el desarrollo del tumor, la denominada fase de crecimiento radial, u horizontal, se caracteriza por la proliferacin de melanocitos neoplsicos en el espesor de la

epidermis, sin invasin de dermis papilar, que clnicamente forma una mancha de extensin radial. Esta fase se observa en melanoma de extensin superficial, lntigo maligno melanoma, y melanoma lentiginoso acro. La segunda fase, denominada fase de crecimiento vertical, muestra proliferacin de melanocitos malignos que se originan en epidermis, expandiendo a la dermis papilar con invasin de dermis reticular y de grasa subcutnea; esta fase suele mostrarse como un ndulo en expansin, y conlleva la adquisicin de la capacidad de metastatizar. La progresin de esta segunda fase ha permitido definir los niveles de invasin (ver Tabla 2) y las medidas de espesor tumoral, que son por el momento los principales parmetros histolgicos que permiten determinar el pronstico. Melanoma nodular es un ejemplo bsico de este patrn de crecimiento, ya que en l se observa la fase de crecimiento vertical, sin asociar crecimiento radial. Tabla 2. Niveles de invasin de Clark.
Nivel I II III IV V Caractersticas Epidrmico (melanoma ?in situ?). Epidrmico, con invasin drmica por clulas aisladas o pequeos nidos celulares. Ndulos en expansin en dermis papilar, que se ensancha. Algunas clulas infiltran dermis reticular. Infiltracin de grasa subcutnea.

A continuacin se describen las variedades clnicas e histolgicas del melanoma segn Clark, en relacin con sus patrones de crecimiento. Lntigo maligno melanoma (LMM): Aparece sobre todo en piel expuesta de pacientes mayores. La edad media al diagnstico es de 65 aos. Constituye el 4-15% de todos los melanomas. Las ubicaciones ms comunes, son faciales: regiones malar y temporal. A veces aparece en otras localizaciones, como en dorso de manos o en miembros inferiores, pero slo si hay afectacin solar significativa.

Fig. 1. Lntigo maligno melanoma (LMM). La lesin precursora, lntigo maligno (LM), persiste de forma caracterstica durante un largo perodo, que suele ser de 5 a 15 aos, pudiendo llegar incluso a los 30 o 40 aos, antes de adquirir capacidad invasora. La aparicin de reas sobreelevadas, generalmente, pardo-negruzcas, o incluso ndulos, proclama el comienzo de la invasin. El riesgo de desarrollar LMM a partir de un LM es de un 4,7% a los 45 aos, y de un 2,2% a los 65 aos de edad. Clnicamente, las lesiones de LMM suelen ser grandes (mayores de 3 cm) y planas. Pueden existir variantes amelanticas. Tienen bordes muy contorneados, con indentaciones. Son notablemente planas, sobre todo en las fases iniciales; cuando se hacen palpables, indican invasin drmica. Histolgicamente, en las reas no invasivas de LMM, y en todo el LM, la parte inferior de la epidermis muestra proliferacin de melanocitos atpicos, como clulas aisladas y en grupos. Melanocitos atpicos surgen en la epidermis atrfica, sobre una dermis daada por el sol, y con frecuencia se extienden en profundidad a lo largo de los folculos pilosos. Melanoma de extensin superficial (MES): Constituye el tipo ms frecuente en la raza blanca y representa en torno al 50-70% de todas las lesiones. Se produce en cualquier punto de la superficie cutnea, pero suele verse en espalda y miembros inferiores en mujeres, y en tronco en hombres. Es frecuente que aparezca sobre un nevus comn o displsico preexistente. La edad de aparicin es de los 30 a los 50 aos, situndose la media al principio de la 5 dcada de vida, sin predileccin por sexo. La fase de crecimiento radial es ms corta que en los pacientes con LMM, del orden de 6 meses a 7 aos.

Fig. 2. Melanomas de extensin superficial (MES). Cuando MES aparece sobre un nevus, la anamnesis revela la aparicin de cambios progresivos en el mismo en los ltimos 1 a 5 aos. Al principio de su evolucin, suele ser una lesin plana o ligeramente elevada, de coloracin irregular, aunque intensamente pigmentada. Tambin muestra irregularidades del borde y de la superficie, ms acusadas conforme progresa el crecimiento, pudiendo aparecer variaciones de color que van del marrn oscuro al negro, o del gris azulado al rosado o blanquecino. La ausencia de pigmentacin en el seno del tumor puede indicar regresin, que se observa mejor con luz de Wood (ultravioleta de longitud de onda larga) como un rea hipopigmentada. La superficie se hace cada vez ms brillante. La fase de crecimiento vertical da lugar a un componente nodular prominente, nico o mltiple, que puede acompaarse de ulceracin de la superficie. La fase de crecimiento radial de este tipo de melanoma muestra proliferacin de melanocitos atpicos bastante uniformes, aislados y en grupos, en todos los niveles de la epidermis; tambin puede verse invasin focal de la dermis papilar por clulas aisladas o pequeos grupos. Puede asociarse a esta fase un infiltrado denso y superficial de linfocitos maduros, y fibrosis de la dermis papilar. A menudo se alude a MES como melanoma pagetoide por la tendencia de las clulas tumorales a disponerse en todos los niveles de la epidermis, un patrn que recuerda a la enfermedad de Paget. Con el comienzo de la fase de crecimiento vertical, los melanocitos malignos ocupan la dermis papilar y se extienden profundamente hacia dermis reticular y tejido celular subcutneo. Melanoma nodular (MN): Es el segundo tipo ms frecuente de melanoma, y comprende del 10 al 30% de ellos. A diferencia del LMM y del MES, es ms agresivo, y su fase clnica previa a la invasin profunda es ms breve. Puede afectar a cualquier grupo de edad, con una media de 53 aos; aparece habitualmente en el tronco, cabeza o cuello. Puede desarrollarse sobre un nevus o, con ms frecuencia, sobre piel normal; carece de una fase de crecimiento radial manifiesta. Tiene una evolucin rpida, y su historia es caractersticamente de crecimiento rpido durante varios meses. La variante polipoide del melanoma nodular, con pedculo y aspecto de coliflor, es especialmente agresiva.

Figs. 3 y 4. Dos casos de melanoma nodular (MN), en visiones frontal y lateral. MN aparece de forma habitual como ppula o ndulo de coloracin uniforme negro-azulada, de 1 a 2 cm de dimetro. Puede ser difcil distinguir entre MN y hemangioma, hematoma, granuloma pigeno, nevus azul, poroma ecrino o carcinoma basocelular pigmentado. Aproximadamente el 5% de los MN carecen de pigmento y tienen aspecto carnoso. Microscpicamente, MN es un tumor en el que el crecimiento intraepidrmico siempre va asociado a invasin drmica. Melanoma lentiginoso acro (MLA): Variante que se presenta de forma caracterstica, en palmas o plantas, en mucosas o uniones mucocutneas, o en lecho ungueal. No todos los melanomas palmares o plantares son MLA, algunos son MES o MN.

Fig. 5. Melanoma lentiginoso acro (MLA). Constituye el 2-8% de todos los melanomas en la raza blanca, y aparece en una proporcin mucho mayor en la negra, en que corresponde a un 60-72%; en la oriental, en que constituye el 29-46%, y asimismo en indios americanos e hispanos. La mayora de ellos se producen en la planta del pie. La evolucin vara desde unos pocos meses hasta varios aos, con una media de 2,5 aos, ms corta que en otros tipos de melanoma. Se observan fases de crecimiento tanto radial como vertical, pero sta ltima sucede a la primera con ms rapidez que en LMM y en MES. Afecta a individuos mayores, como media en la sptima dcada de la vida. El comportamiento biolgico, parece ser ms agresivo que el de LMM, al que se parece, con ms posibilidades de metastatizar. Es una mcula parda, marrn o negra, con bordes irregulares, en la superficie palmar o plantar. El diagnstico suele ser tardo, dada su localizacin a menudo oculta. El espesor del primario puede ser engaoso. Algunas de estas lesiones tienen aspecto carnoso. La superficie puede ser hiperqueratsica. Es frecuente la ulceracin, o aparicin de masas fungiformes. El contorno puede ser muy irregular y contorneado. Melanoma subungueal: es una variante del MLA que constituye el 2-3% de los melanomas en la raza blanca. Incide en ambos sexos por igual, y en edades sobre todo entre 55 y 65 aos. Ms del 75% de estas lesiones aparecen en el primer dedo de la mano o del pie. Comienza como una mancha en el lecho ungueal, cerca de la base, que se confunde fcilmente con un hematoma subungueal. La afectacin del pliegue posterior de la ua (signo de Hutchinson) es un signo de mal pronstico, indicando lesin avanzada. El 10-15% son amelanticos, con apariencia carnosa. Debido a que el diagnstico suele ser tardo, y no a la naturaleza biolgica de los melanomas

subungueales, el pronstico es malo. Esta lesin posee melanocitos uniformemente atpicos y grandes a lo largo de la unin dermoepidrmica, con una epidermis hiperplsica. Estadificacin Disponer de un sistema uniformemente aceptado, permite comparar los resultados del tratamiento en distintos centros, de este modo, los criterios se han modificado en gran medida a lo largo de los aos, conforme se han ido identificando factores pronsticos ms importantes para la supervivencia. Desde los primeros intentos de estadificacin clnica realizados en los aos 50, pasando por la adaptacin de la clasificacin TNM en los aos 60, se ha evolucionado mucho. Otros autores introdujeron factores histolgicos, como la profundidad de la lesin, inicindose la microestadificacin,. por tanto, se relacion el pronstico con el aspecto de la lesin, el nivel de invasin en las capas de la piel, y con el espesor, que result ser el factor pronstico ms importante y reproducible. En 1978, American Joint Committee on Cancer (AJCC) public un sistema que representa la primera incorporacin formal de la microestadificacin a los criterios; esta organizacin public nuevos sistemas en los aos 1983, 1988 y 1992, siendo el ltimo, el descrito: Sistema de estadificacin de 1992 (American Joint Committee on Cancer): Definiciones: Tumor primario (pT): pTX No se puede determinar el tumor primario. pT0 Sin evidencia de tumor primario. pTis Melanoma ?in situ? (hiperplasia melanoctica atpica, displasia melanoctica severa). Lesin no invasora (nivel I de Clark). pT1 Tumor de espesor ? 0,75 mm, que invade dermis papilar (nivel II de Clark). pT2 Tumor de espesor entre 0.75 mm y 1,5 mm, que invade unin entre dermis papilar y reticular (nivel III de Clark). pT3 Tumor de espesor entre 1,5 mm y 4 mm, que invade dermis reticular (nivel IV de Clark). pT3a Tumor de espesor entre 1,5 mm y 3 mm. pT3b Tumor de espesor entre 3 mm y 4 mm. pT4 Tumor de espesor > 4 mm que invade tejido subcutneo (nivel V de Clark) o presenta satelitosis a menos de 2 cm del tumor primario. pT4a Tumor de espesor > 4 mm que invade tejido subcutneo. pT4b Satelitosis a menos de 2 cm del tumor primario. Nota: En caso de discrepancia entre espesor y nivel, la categora pT se basa en el hallazgo ms desfavorable. Ganglios linfticos (N): NX No se pueden determinar ganglios linfticos regionales. N0 Sin evidencia de metstasis ganglionares regionales. N1 Metstasis de < 3 cm de dimensin mxima en algn ganglio linftico. N2 Metstasis de > 3 cm de dimensin mxima en algn ganglio linftico, o metstasis en trnsito. N2a Metstasis de > 3 cm de dimensin mxima en algn ganglio linftico. N2b Metstasis en trnsito. N2c Ambas (N2a y N2b). Metstasis a distancia (M): MX No se puede determinar la presencia de metstasis a distancia. M0 Sin evidencia de metstasis a distancia. M1 Metstasis a distancia. M1a Metstasis en piel, tejido subcutneo o ganglios linfticos distintos de los regionales. M1b Metstasis viscerales. Agrupacin por estadios: I pT1 N0 M0, pT2 N0 M0 II pT3 N0 M0, pT4 N0 M0 III Cualquier pT N1 M0, cualquier pT N2 M0 IV Cualquier pT, cualquier N M1 La clasificacin de la lesin primaria se basa en el exmen microscpico del nivel y de la profundidad de invasin. Por tanto, se recomienda examinar el tumor completo, no una parte. Si no localiza lesin primaria, el tumor se denomina Tx. Se definen satlites como lesiones cutneas o subcutneas situadas a menos de 2 cm del tumor primario, y se clasifican como T4b. La definicin de ganglios regionales depende de la localizacin del tumor primario. En tumores lateralizados, los ganglios regionales son los especificados en la Tabla 3. Tabla 3. Ganglios linfticos regionales en tumores lateralizados.
Regin Cabeza y cuello Trax Ganglios linfticos Preauriculares, submandibulares, cervicales y supraclaviculares ipsilaterales. Axilares ipsilaterales.

Miembro superior Abdomen, rea genital y gltea Miembro inferior Margen anal y piel perianal

Axilares y epitrocleares ipsilaterales. Inguinales ipsilaterales. Inguinales y poplteos ipsilaterales. Inguinales ipsilaterales.

En caso de tumores primarios en localizaciones anatmicas con drenaje potencialmente ambiguo, se consideran ganglios linfticos regionales los de ambos lados de la zona subsidiaria, o los determinados por mtodos especficos, como la linfogammagrafa, que ofrecen la ventaja de obtener imgenes del drenaje de un territorio concreto. Las descritas en la Tabla 4 son bandas de 4 cm de ancho que se consideran regiones de drenaje potencialmente ambiguo. Tabla 4. Ganglios linfticos regionales en tumores con drenaje potencialmente ambiguo.
Zona intermedia (izquierda / derecha) Cabeza y cuello / trax Trax / Miembro superior Trax / abdomen, rea genital y gltea Abbdomen, rea genital y gltea / miembro inferior Localizacin de la banda ambigua Clavcula ? acromion ? borde superior de escpula. Hombro ? axila ? hombro. Frente: Lnea media entre ombligo y arcada costal. Dorso: Borde inferior de vrtebras torcicas (eje transversal medio). Ingle ? trocnter ? surco glteo.

Las metstasis en ganglios ilacos se consideran metstasis a distancia, y deben denominarse M1. Las lesiones que aparecen en el eje transversal medio del tronco entre ombligo y reborde costal en la parte frontal, extendindose lateralmente hasta la altura, por dorsal, entre la dcima vrtebra torcica y la primera lumbar (la denominada lnea de Sappey), pueden diseminar igualmente a ganglios axilares o inguinales ipsilaterales o contralaterales (o a ambos). Las metstasis en trnsito, comprenden metstasis cutneas o subcutneas situadas entre la lesin primaria y lecho ganglionar regional. Melanoma tiene el potencial para diseminar a distancia en cualquier rgano. Las metstasis cutneas, subcutneas o en ganglios linfticos situados ms all del rea locorregional se clasifican como M1a; metstasis en otros puntos distantes, a menudo denominadas metstasis viscerales, se describen como M1b. Propuesta de modificaciones del sistema actual de estadificacin: Varios estudios sugieren que el nivel de invasin es un factor pronstico menor, y que puntos ptimos de corte del espesor tumoral establecidos en 1, 2, y 4 mm. proporcionan mejor informacin pronstica que los actualmente vigentes. AJCC ha propuesto esta nueva categorizac in porque representa el lmite entre el mejor y peor pronstico eliminando el nivel de invasin del actual sistema de estadificacin; aunque predecible, el nivel de invasin no ha resultado preciso, reproducible, o tan cuantificable como espesor y ulceracin, incluso entre melanomas considerados delgados. A pesar de los abundantes datos indicando la importancia de la ulceracin tumoral como factor pronstico independiente, no se halla includa en el actual sistema. aunque se recomienda su introduccin en el prximo. Las metstasis en trnsito y satelitosis pueden considerarse como manifestaciones comunes de metstasis intralinfaticas asociadas a mal pronstico. AJCC ha propuesto que pacientes con satelitosis sean agrupados como estadio III, y no como II. Aunque el tamao ganglionar al exmen fsico, permanece como integrante del actual sistema, slo escasas series, han demostrado significacin pronstica, nicamente adems, por anlisis univariable. As, se ha propuesto su exclusin siendo reemplazado por el nmero de ganglios positivos, factor pronstico ms poderoso. En pacientes en estadio IV, se ha demostrado que los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH), constituyen el factor pronstico ms importante. Se han determinado en esta etapa, las tres variables independientes ms relevantes, predictivas para la supervivencia: 1) localizacin inicial de las metstasis; 2) intervalo libre de enfermedad previo a metstasis a distancia; 3) estadio de la enfermedad antes que sean detectadas las metstasis. En todos los estudios empleando anlisis de regresin de Cox, la localizacin, nmero de metstasis, y niveles elevados de LDH, fueron los ms predictivos; de este modo, se han establecido tres subgrupos de estadio IV (basados en el resultado de anlisis), siendo el factor predictivo dominante, la localizacin de las metstasis. Para reflejar el significado pronstico adverso, AJCC ha propuesto que pacientes en estadio IV con cifras sricas elevadas de LDH, sean categorizadas en el subgrupo de peor pronstico, independientemente de la localizacin anatmica de aquellas.

DIAGNSTICO Diagnstico clnico Se basa en historia y exploracin fsica minuciosas. Hay que reconocer ciertas caractersticas sobresalientes en las fases iniciales del desarrollo tumoral, momento en el que es posible su extirpacin quirrgica y curacin completa. Una vez detectada la lesin sospechosa, la biopsia y ulterior estudio histolgico proporcionan el diagnstico definitivo, determinando su orientacin teraputica. Historia clnica: Es importante preguntar al paciente acerca de posibles antecedentes familiares de la enfermedad; a veces es difcil comprobar este dato, ya que, para muchas personas, el trmino ?cancer de piel? se limita a tumores epiteliales. Tambin se debe preguntar sobre el comportamiento de la piel del sujeto frente al sol. Existen en la raza blanca cuatro categoras o fototipos, del I al IV; correspondiendo la piel marrn y negra a los fototipos V y VI, respectivamente (Tabla 5). Tabla 5. Fototipos cutneos de Fitzpatrick*.
Color de la piel (sin exposicin) Blanco Fototipo cutneo I II III IV V VI Quemadura solar S S S No No No Bronceado No Mnimo S S S S

Marrn Negro

Hay que conocer tambin la historia personal de exposicin solar, sobre todo especificando si se sufrieron quemaduras solares severas, incluso con formacin de ampollas, en la infancia o adolescencia. En cuanto a signos y sntomas, el rasgo principal de una lesin cutnea que demuestra ser un melanoma es su modificacin en meses. Las ms sospechosas, y subsidiarias de atencin, son aquellas que cambian de tamao o color a lo largo de 3 a 12 meses. Son importantes el aumento de dimetro o altura, las variaciones de color, del patrn de pigmentacin, y el sangrado, prurito o ulceracin. El aumento de tamao y cambio de color son los sntomas ms precoces, y se presentan en ms del 70% de los tumores fcilmente curables. Suele darse un oscurecimiento progresivo, o bien la aparicin de color rojo o rosado. Son sospechosas reas de pigmentacin densa y abigarrada, sobre todo si se sitan de forma excntrica. El aclaramiento puede indicar regresin espontnea. Tambin puede aparecer un halo de hipopigmentacin en torno a la lesin o de otros nevi distantes. La hipopigmentacin de piel por lo dems normal, denominada leucodermia asociada a melanoma, aparece en en lesiones ms avanzadas. El prurito sucede en el 25% de los pacientes. El sangrado es propio de lesiones ms avanzadas, con invasin profunda, y secundario a un traumatismo ligero. Ulceracin y dolor son tambin signos tardos, y se observan solamente en un 5-8% de lesiones incipientes. La existencia de ulceracin, sobre todo, siempre debe recogerse en la historia clnica, ya que tiene gran valor pronstico. El explorador debe: 1. Determinar el nmero total de todo tipo de nevi. 2. Buscar nevi melanocticos clnicamente atpicos, que muestran caractersticas pigmentarias como color variegado, reas centrales ms oscuras, halos de pigmento (tipo diana), y con frecuencia bordes irregulares. Suelen ser grandes, a veces mayores de 10 mm de dimetro. 3. Buscar nevi melanocticos congnitos. Personas con nevi congnitos grandes o gigantes, tienen durante toda su vida un riesgo incrementado en un 6%, de desarrollar melanoma. Caractersticas clnicas: La enfermedad pueden aparecer en cualquier superficie cutnea o mucosa. Es conveniente observar las lesiones con una luz brillante, dirigida primero perpendicular y luego tangencialmente a la piel, para apreciar mejor la coloracin caracterstica, e irregularidades de la superficie. En orden de importancia, los signos que sugieren que la lesin es maligna incluyen: Irregularidades en el color y patrn de pigmentacin. Borde irregular, con indentaciones. Superficie irregular y sobreelevada (a menudo requiere iluminacin lateral para su apreciacin). Asimetra de la lesin. Aumento de tamao. Aumento de la altura. Ulceracin. Dolor. Prurito. Sangrado. Entre el 2 y 8% de los tumores son amelanticos.

* Para asignar un fototipo cutneo, se interroga al paciente acerca de su respuesta de quemadura / bronceado a una exposicin solar no protegida inicial, estacional y moderada (3x la dosis mnima de eritema, de 45 a 60 minutos).

A pesar del exmen clnico experimentado y cuidadoso, cierto grupo de lesiones de aspecto atpico siguen siendo extremadamente difciles o imposibles de diagnosticar basndose slo en aqulla, dividindose en dos tipos principales: Las que simulan clnicamente carcinomas basocelulares. Las que presentan rasgos hiperqueratsicos o verrucosos, que imitan queratosis seborreicas o verrugas vulgares. La mayora de estas lesiones son amelanticas, siendo indicadores de sospecha, la presencia de una lesin nueva o cambiante. Irregularidad del color y del patrn de pigmentacin: Es una caracterstica frecuente, sobre todo del tipo MES: se da en el 55% de las lesiones de grado II. Los colores sugerentes de malignidad son rojizos, blanquecinos y azulados en lesiones de color general pardo o negro. La presencia de color blanco grisceo en el centro de una lesin pigmentada debe siempre inducir sospecha. En algunas ocasiones se observa un halo de hipo o despigmentacin alrededor de una lesin pigmentada; si este halo es asimtrico y la lesin se dispone en su centro de forma tambin asimtrica, es muy indicativo. La pigmentacin irregular no aparece en algunos tumores, sobre todo en los de tipo nodular, que suelen ser negro-azulados, negro-grisceos o rojo-azulados. Lntigo maligno y su forma invasiva, LMM, presentan color entre pardo y pardo oscuro, salvo en el componente invasivo, que puede ser pardo, negro, negro-azulado o rara vez amelantico. Pueden observarse reas de regresin dentro de la lesin como manchas blancas, blanco-grisceas o azul-grisceas. MLA, palmo-plantar, es caracterstica la distribucin de color al azar. La variedad subungueal muestra una marcada irregularidad de color, con bandas pardas, azuladas, blanquecinas o marronceas bajo la ua. Irregularidad del borde: MES, y LMM exhiben con frecuencia un borde irregular, con pseudpodos, escotaduras, o incluso configuracin en alas de mariposa. Por el contrario, MN suelen ser simtricos, y no muestran irregularidad en los bordes. Irregularidad de la superficie: Muchos lesiones presentan elevaciones irregulares, que pueden resaltarse con iluminacin lateral. Los pliegues cutneos pueden estar inicialmente aumentados, y ms tarde obliterados, sobre todo en el tipo MES. La prdida de pliegues cutneos es un signo tardo de la enfermedad. Aparicin tarda: Nevi normales suelen aparecer durante la infancia y al comienzo de la edad adulta. Es sospechosa la aparicin de una lesin pigmentada a edades avanzadas. Tcnicas complementarias para el diagnstico clnico: Las principales tcnicas de desarrollo reciente, son microscopa de epiluminiscencia (MEL) y estudio de imagen computerizado. MEL es una tcnica clnica no invasiva en la que se aplica a la lesin un material transparente o aceite de inmersin, y se examina con una lupa, dermatoscopio de mano, estereomicroscopio, o con tcnicas de imagen digitales computerizadas. Con MEL pueden observarse estructuras anatmicas que de otra forma pasan desapercibidas a simple vista. Estas estructuras anatmicas han dado lugar a una nueva terminologa y a un conjunto de criterios clnicos para el exmen de lesiones pigmentadas. Se ha demostrado que MEL puede aumentar la exactitud del diagnstico clnico, y facilitar su distincin de otras lesiones pigmentadas, si se realiza por un experto. Una estructura importante y fcilmente reconocible con MEL es la retcula pigmentaria; su reconocimiento, indica que una lesin pigmentada es melanoctica, y su ausencia suele indicar una lesin no melanoctica. Una retcula con lneas finas, regulares, que se borran gradualmente hacia los bordes indica patrn benigno, como en nevi drmicos, mientras que el patrn maligno, es una retcula pigmentaria irregular, variable y ensanchada, en la que el pigmento termina bruscamente en la periferia. Por otra parte, el tratamiento digital de las imgenes se est empleando como mtodo no invasivo para documentar lesiones pigmentadas y para permitir comparaciones a lo largo del tiempo. Este mtodo puede ser til en el seguimiento clnico de pacientes con nevi atpicos o mltiples, y tambin para distinguir melanoma de otras lesiones pigmentadas, estudiando caractersticas como forma, rea, dimensiones, asimetra, bordes, color y reflexin de los infrarrojos. Su ventaja es que proporciona resultados objetivos y reproducibles. Diagnstico histolgico Tcnicas de biopsia: Dado que melanoma es curable cuando se diagnostica en estadio precoz, pero mortal en estado avanzado, es fundamental realizar biopsia de las lesiones pigmentadas con caractersticas clnicas sospechosas, y remitirlas para diagnstico histolgico. La biopsia puede ser por escisin (preferible), en la que se extirpa la lesin completa, y de otro modo por incisin en la que se obtiene una muestra parcial. Con ambas tcnicas, la muestra debe ser de espesor completo, llegando hasta el tejido subcutneo para permitir microestadificar de forma exacta, considerando, no obstante, que el espesor que se mide en una biopsia incisional es el de la zona biopsiada, no necesariamente el del tumor. No se recomiendan biopsias por curetaje o ?afeitado?, pues son procedimientos que proporcionan cantidad insuficiente o mala calidad tisular, y en cualquiera caso la exactitud del diagnstico histolgico disminuye; incluso estas prcticas pueden impedir la

determinacin del espesor. Biopsia por escisin: Es el procedimiento de eleccin, se recomienda este mtodo porque elimina el tumor en su totalidad y proporciona la lesin completa para su anlisis. Los mrgenes de reseccin se dibujan de forma que quede incluido un estrecho margen (1-3 mm) de piel de aspecto normal alrededor de la lesin visible: esto puede realizarse en caso de lesiones de hasta 2 cm de dimetro. Puede ser de utilidad la luz de Wood para determinar los bordes de la lesin. Se selecciona la direccin de la biopsia por incisin de forma que sea posible el cierre directo, evitando injertos de piel en este primer estadio de tratamiento, y de forma que se facilite una reseccin local ms amplia si es necesaria, a la vez que se consigan los mejores resultados estticos y funcionales; para ello, generalmente se utiliza una incisin elptica. No se recomienda la reseccin con mrgenes amplios en este momento, porque puede no ser necesaria si la lesin resulta benigna, o insuficiente si el tumor es muy profundo. La muestra de biopsia debe incluir parte de la grasa subcutnea subyacente, para poder realizar microestadificacin tumoral. Esta modalidad, presenta una serie de ventajas frente a biopsia por incisin: proporciona al anatomopatlogo una muestra completa que permite microestadificar, y si la lesin resulta benigna, la escisin constituye el tratamiento. Biopsia por incisin: A menos que se disponga de la lesin completa, no siempre puede determinarse de forma fiable espesor mximo tumoral. Diversos autores han propugnado la prctica de la biopsia por incisin cuando las dimensiones de la lesin primaria, o su localizacin, dificultan su escisin completa. Ms an, algunos citan la recomendacin de la biopsia mediante "punch" trcar, e incluso la reiteracin de esta en las reas sospechosas nodulares o bien de ms intensa pigmentacin para lesiones extensas como lntigo maligno melanoma. Austin y otros, en una serie de 159 pacientes con melanoma de cabeza y cuello, constituyendo grupos sin diferencias significativas entre factores de riesgo, han demostrado asociacin significativa mediante anlisis multivariable, entre el tipo de biopsia (por escisin frente a por incisin), y desarrollo de metstasis a distancia; e incluso tambin diferencias significativas, en las tasas de supervivencia. Por otra parte, biopsias parciales pueden mimetizar nevus melanocticos. La mayor parte de caractersticas histolgicas discriminativas entre nevus y melanoma, se apoyan en el exmen del patrn de crecimiento, incluyendo simetra de sus lmites, circunscripcin, presencia de nidos frente a clulas individuales, y es as que la capacidad para examinar estos factores se correlaciona directamente con la cantidad de especimen, requirindolo de forma completa. Tcnicas especiales de biopsia: Para obtener una muestra de biopsia del lecho ungueal, se recomienda extirpar la ua, total o parcialmente. Si la lesin se sita en matriz ungueal, debe orientarse de forma transversal, para disminuir la cicatriz. Si est en el lecho, debe ser longitudinal, puesto que el epitelio del lecho ungueal a menudo est unido a la ua; debe incluirse sta con el espcimen, ya que puede contener parte o incluso toda la lesin. La biopsia de lesiones de mucosa oral o genital se realiza mediante la misma tcnica que en lesiones cutneas. La biopsia con aguja se realiza mediante aguja fina, aspirando con jeringa de 20 cc. Puede emplearse puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) para el diagnstico citolgico del enfermedad metastsica, pero no debe utilizarse para diagnosticar primarios, ya que permite solamente el diagnstico citolgico, y no proporciona ninguna informacin sobre la profundidad tumoral. Estudio anatomopatolgico: Se diagnostica una lesin cuando muestra suficiente atipia estructural y citolgica y cuando los cambios histopatolgicos especficos se correlacionan con la melanoma. Se entiende como atipia severa un marcado agrandamiento celular y nuclear, con variaciones del tamao y forma del ncleo (anisocariosis). La presencia de mitosis en el componente drmico y la parte ms profunda de la dermis afectada tambin apoya el diagnstico, sobre todo si son atpicas. Inmunohistoqumica en el diagnstico diferencial de lesiones melanocticas: Tiene escaso valor prctico en el diagnstico de rutina, aunque es til en ciertas situaciones. Los marcadores ms utilizados son: protena S-100 y HMB-45. La primera, se expresa en prcticamente todos los melanomas y en nevi melanocticos, pero tambin en gran variedad de tumores, incluyendo los de vainas nerviosas perifricas, cartilaginosos, osteosarcoma, carcinomas ecrinos y viscerales, gliomas malignos y tumores de clulas de Langerhans, entre otros. HMB-45 es un anticuerpo monoclonal altamente especfico de melanoma, y en general no es inmunorreactivo con carcinomas, linfomas ni sarcomas. En general, HMB-45 no tie al melanoma desmoplstico, y puede no hacerlo con el de clulas fusiformes (Tabla 2). Sin embargo, casi todos los tumores de estos tipos son inmunorreactivos para la protena S-100 y otros marcadores, como el NKI/C3 y la enolasa especfica para neuronas. La reaccin de polimerasa en cadena (PCR), para la deteccin de melanocitos en sangre o en el ganglio centinela (ver apartado de Tratamiento), se realiza mediante transcriptasa inversa, empleando marcadores especficos para ARN mensajero de la tirosinasa. La especificidad es, por tanto, tisular, no tumoral, ya que la tirosinasa se expresa tanto en melanocitos normales como en tumorales. Diagnstico diferencial Deben en distinguirse lesiones pigmentadas sospechosas, de los 10 a 40 nevi benignos que cualquier individuo puede presentar. Es til recordar que las neoplasias malignas pigmentadas, a diferencia de nevi benignos, suelen mostrar color y bordes irregulares, asimetra, tamao mayor de 1 cm. y aparecer a una edad anmala; la

excepcin, la constituye nevus atpico o displsico, que puede mostrar caractersticas similares a las del melanoma. Entre las distintas lesiones cutneas que pueden considerarse en el diagnstico diferencial, se hallan lesiones benignas precursoras: Nevi melanocticos congnitos. Nevi melanocticos adquiridos o comunes, sobre todo los de conjuncin y los compuestos. Nevi atpicos o displsicos. Nevi azules. Tumores de Spitz. Asimismo, debe mencionarse halo-nevus, una lesin que a menudo sufre regresin clnica espontnea, y presenta atipia citolgica. En algunos casos halo-nevi son histolgicamente intermedios entre benignidad y malignidad. Suelen mostrar uno de los dos patrones siguientes: Como nevus compuesto simtrico con mrgenes bien definidos. En el contexto de un nevus displsico, con extensin lateral de un componente de conjuncin irregular. Halo-nevus suelen distinguirse por presentar simetra estructural, maduracin y grado menor de atipia citolgica. Hay un fenmeno, el del nevus recidivante, consistente en el desarrollo de pigmentacin en el lugar de un nevus extirpado anteriormente. Presenta disposicin irregular de los elementos nvicos de la unin y frecuentes cambios citolgicos epitelioides, que se acompaan ocasionalmente de atipia nuclear. Pueden distinguirse de la enfermedad, por su bajo grado de atipia nuclear, y porque se circunscriben a la zona cicatricial. Nevi o tumores pigmentados de clulas fusiformes imitan al melanoma merced a sus fascculos de clulas fusiformes intensamente pigmentadas, y a una cierta migracin celular hacia la superficie. Se distinguen por su simetra global, regularidad de los fascculos y uniformidad del tipo celular. No presentan atipia celular. Otras lesiones cutneas de distinta estirpe que pueden plantear tambin la necesidad de realizar diagnstico diferencial, son: Carcinomas basocelulares, sobre todo nodulares y pigmentados. Queratosis actnica y seborreica pigmentadas. Hemangiomas, granulomas pigenos y lagunas venosas. Carcinoma basocelular nodular suele aparecer como una ppula translcida que crece en reas con antecedentes de sobreexposicin en sujetos de edad avanzada y piel clara. Suele presentar telangiectasias. Puede confundirse con melanoma amelantico, no obstante, la apariencia translcida es frecuente en el carcinoma basocelular, pero rara en el primero. Carcinoma basocelular pigmentado muestra ppulas blanco-grisceas o perladas mezcladas con reas de coloracin azulada o marrn; la pigmentacin irregular y muchas veces oscura, induce sospechas. Si aparece como ndulo negro-azulado, es clnicamente indistinguible de MN. Queratosis actnica pigmentada aparece en reas expuestas y puede confundirse con LM o con LMM. A menudo presenta bordes irregulares, y variaciones en la coloracin pardo-rojiza. Presenta, de forma caracterstica, excrecencias hiperqueratsicas focales oscuras y speras al tacto. Queratosis seborreica pigmentada, suele consistir en lesiones mltiples, que permanecen estables durante largos perodos, de apariencia crea y confluyente, y color pardo, asintomticas; en ocasiones aceitosas al tacto. Aparecen generalmente despus de los 40 aos de edad, y a veces en gran nmero. No es difcil diferenciar estas lesiones merced a su disposicin confluyente en la superficie cutnea, a que presentan botones hiperqueratsicos oscuros focales, a su coloracin parda y uniforme, contorno tambin uniforme, y a un escaln caracterstico. Una propiedad de las queratosis seborreicas, ausente en melanoma, es la presencia de perlas crneas o de queratina. Hemangiomas son relativamente frecuentes, sobre todo en sujetos de edad avanzada. Pueden sangrar con un traumatismo, inflamarse o necrosarse, en cuyo caso el paciente observa la ?aparicin repentina de una lesin pigmentada que crece?. Son significativos los antecedentes de un hemangioma en la zona. Granuloma pigeno, puede confundirse con MN amelantico. Es una forma de hemangioma con forma caracterstica en cpula, y tinte grisceo con puntos negro-azulados o negros en su base. Suele diferenciarse, por su historia de crecimiento rpido. Lagunas venosas, son dilataciones venosas cutneas frecuentes en ancianos. El diagnstico se realiza al comprimir la lesin, pues la pigmentacin, consecuente al contenido de sangre venosa, desaparece. Diagnstico de enfermedad metastsica La presentacin y curso clnico, pueden ser ms variables que los de casi todos los dems tumores humanos, por tanto, es necesario comprender los patrones temporales y anatmicos de las metstasis, conocer los mtodos de diagnstico de la enfermedad metastsica y los factores que influyen en el pronstico de estos pacientes.

Fig. 6. Metstasis de melanoma: recidiva local. Los pacientes con melanoma en estadio I o II (enfermedad localizada) tienen una media de progresin de 34 meses, y los de estadio III (afectacin regional), de tan slo 10,8 meses. La recidiva tarda, que se define como el diagnstico de metstasis despus de un intervalo libre de enfermedad de 10 aos o ms, es un fenmeno clnico raro, pero bien conocido. En pacientes con lesiones de poco espesor, las metstasis aparecen con escasa frecuencia, pero pueden darse incluso 15 o 20 aos despus de la lesin primaria. El 50% de los melanomas de espesor grueso que metastatizan, lo hacen antes de 1 ao tras el diagnstico del primario. El grado de ulceracin, y el momento del tratamiento quirrgico definitivo tambin influyen en el desarrollo de metstasis. Los tumores de mayor espesor tienden a recidivar primero localmente, mientras que los de menor, tienen mucha tendencia a metastatizar primero a distancia. En el 4-12% de pacientes con enfermedad metastsica, acuden con metstasis ganglionares o a distancia sin antecedentes de melanoma ni lesin primaria detectable. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con primario oculto, se presentan con metstasis ganglionares (sobre todo en axila), mientras que el tercio restante, comienzan con metstasis a distancia (piel, tejido subcutneo, pulmn o sistema nervioso central). Las dos explicaciones ms comunes para melanoma metastsico de tumor primario desconocido son: Melanoma que surge de novo en un ganglio linftico o vscera. Regresin espontnea de la lesin primaria. El primer paso en el exmen de un paciente con melanoma metastsico de tumor primario desconocido, es explorar cuidadosamente la piel en busca de una posible lesin primaria, biopsiando toda lesin sospechosa, sobre todo si es pigmentada. A continuacin debe investigarse la existencia de metstasis viscerales o diseminadas, mediante examen del fondo de ojo, radiografa de trax y anlisis sricos, entre otros. El rgano inicial de metastatizacin suele ser la piel, tejido celular subcutneo o pulmn (ver Tabla 4). Hgado y sistema nervioso central tambin son lugares comunes de recidiva inicial. Tabla 6. Localizaciones ms frecuentes del melanoma metastsico.
Localizacin Piel, tejido celular subcutneo y ganglios linfticos Pulmn Hgado Sistema nervioso central Intestino Corazn Pncreas Glndulas suprarrenales Rin Tiroides Estudios clnicos (%) 42-59 18-36 14-20 12-20 1-7 <1 <1 <1 <1 <1 Estudios de autopsias (%) 50-75 70-87 54-77 36-54 26-58 40-45 38-53 36-54 35-48 25-39

La muerte de los pacientes con enfermedad metastsica se debe sobre todo a afectacin pulmonar o cerebral. Seguimiento: Es necesario el seguimiento peridico para abordar el riesgo de enfermedad metastsica existente

incluso en pacientes con primarios de poco espesor que ocasionalmente desarrollan metstasis. Deben revisarse a intervalos de 3 a 6 meses durante 2 aos, a intervalos de 6 meses durante los siguientes 3 aos, y anualmente despus. Se valoran todas las lesiones pigmentadas, y si son atpicas, se fotografan de forma seriada, para detectar todo posible cambio que pueda indicar transformacin melanomatosa. Se recomienda evitar exposicin excesiva al sol, y empleo de pantallas solares con alto ndice de proteccin (SPF). Debe realizarse de rutina radiografa de trax anual, excepto en pacientes con tumores menores de 1 mm. Los familiares de primer grado del paciente deben ser explorados, pues su riesgo es estadsticamente significativo. El programa de seguimiento aplicable a pacientes con melanoma primario segn espesor y existencia de adenopatas puede ser el detallado en Tabla 7.
Pacientes con melanoma primario de < 1 mm de espesor, sin adenopatas:

Tabla 7. Seguimiento
4 ao 12 12 12

Tipo Exploracin fsica Bioqumica sangunea Radiografa de trax

1 ao 6* 12 12

2 ao 6 12 12

3 ao 12 12 12

5 ao 12 12 12

> 5 ao 12 24 24

Pacientes con melanoma primario de 1 a 4 mm de espesor, sin adenopatas:

Tipo Exploracin fsica Bioqumica sangunea Radiografa de trax

1 ao 3-4* 6-8 12

2 ao 3-4 6-8 12

3 ao 4 8 12

4 ao 6 12 12

5 ao 6 12 12

> 5 ao 12 24 24

Pacientes con melanoma primario de > 4 mm de espesor, sin adenopatas:

Tipo Exploracin fsica Bioqumica sangunea Radiografa de trax

1 ao 3-4* 6-8 6

2 ao 3-4 6-8 6

3 ao 4 6-8 12

4 ao 6 12 12

5 ao 6 12 12

>5 ao 12 12 12

Pacientes con melanoma y adenopatas:

Tipo Exploracin fsica Bioqumica sangunea Radiografa de trax

1 ao 3* 6 6

2 ao 3 6 6

3 ao 4 12 12

4 ao 6 12 12

5 ao 6 12 12

> 5 ao 12 12 12

*los nmeros indican cada cuntos meses debe realizarse la prueba

Determinacin clnica de metstasis: Debe realizarse peridicamente anamnesis y exploraciones fsicas, que permiten descubrir la mayora de recidivas; el indicador tpico de enfermedad metastsica es un complejo sintomtico que progresa en intensidad o frecuencia. A continuacin se detallan las distintas pruebas complementarias que pueden realizarse, teniendo en cuenta que cada caso requerir distinto abordaje segn las caractersticas del tumor y del paciente. En presencia de signos o sntomas de enfermedad, se realizan las pruebas complementarias oportunas, siempre que se considere una intervencin teraputica en caso de localizar recidiva. El esquema de seguimiento habitual para pacientes en estadio I, II o III tras la extirpacin quirrgica, comprende historia y exploracin fsica completas, y peridicamente, radiografa de trax y analtica sangunea completa, incluyendo pruebas de funcin heptica. Puesto que la mayora de las recidivas se producen en los primeros 2 o 3 aos, durante este perodo las revisiones deben ser frecuentes: cada 2 meses durante los primeros 2 aos, cada 4 meses en los siguientes 2 aos, cada 6 meses el 5 ao, y anualmente despus, de forma indefinida, ya que puede haber recidivas o bien aparicin de un segundo primario, para el que los pacientes son ms propensos en un 7%, que la poblacin general. En pacientes en estadio III, el estudio de extensin comprende tomografa axial computerizada (TAC) o resonancia nuclear magntica (RNM) cerebral, TAC de trax, abdomen y pelvis, y a menudo gammagrafa sea. En localizaciones de cabeza y cuello, se realiza siempre TAC cervical. En pacientes en estadio I o II tambin se pueden realizar estos estudios de extensin, aunque no son imprescindibles. Si el paciente est asintomtico, las pruebas complementarias deben reducirse al mnimo. Anlisis de laboratorio: debe realizarse pruebas de funcin heptica incluyendo lactato-deshidrogenasa (LDH) y fosfatasa alcalina sricas, ya que la elevacin aislada de una de ellas o de ambas sugiere enfermedad metastsica. Otras posibles determinaciones, de utilidad clnica an no establecida, son la ?-glutamil-transpeptidasa (GGT) en suero, cromatografa urinaria de melangenos y deteccin de antgenos de melanoma en suero y orina. Para el seguimiento se realizan: radiografa convencional de trax, posteroanterior y lateral. No obstante, en ocasiones se realizan TAC en caso de sospecha de metstasis pulmonares, pleurales o mediastnicas. TAC y RNM cerebrales tienen una sensibilidad reducida en la deteccin de metstasis cerebrales. Para la deteccin de metstasis abdominales, ecografa es algo ms especfica que TAC abdominal, pero su sensibilidad es menor; por tanto, no se recomienda. Pueden realizarse estudios radiolgicos gastrointestinales de contraste. Tambin, series seas radiolgicas o gammagrafa sea,

para estudiar sntomas especficos. Gammagrafas sea, cerebral y heptica, aunque se emplean con frecuencia en el seguimiento de rutina, tienen escasa eficacia diagnstica; pueden realizarse en caso de haber sntomas especficos. Gammagrafa sea es la prueba ms especfica para la enfermedad sea metastsica, pero puede dar falsos positivos. Se estn investigando algunos radioistopos especficos para clulas neuroectodrmicas. Tomografa por emisin de positrones (TEP) se ha empleado de forma corporal total mediante F-18-fluorodesoxiglucosa como alternativa a TAC. En el paciente sintomtico o con sospecha de afectacin metastsica a la exploracin o por las pruebas complementarias, la biopsia a menudo proporciona el diagnstico definitivo. Si la metstasis es superficial, es fcil realizar una biopsia por escisin o con aguja; si es ms profunda, tambin se puede abordar mediante puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF). Tambin pueden ser tiles en el diagnstico, examen citolgico de orina, esputo, lquido cefalorraqudeo, peritoneal o pleural, o aspirado de mdula sea, si hay sntomas locales. En ocasiones se halla indicada laparotoma y exploracin directa del hgado y de rganos abdominales. Las posibles aplicaciones diagnsticas de anticuerpos monoclonales de ratn marcados (mAbs), todava se hallan en etapa experimental. Es interesante el empleo de la reaccin de polimerasa en cadena (PCR), ya comentada anteriormente, para la deteccin de melanocitos malignos circulantes en sangre. Hay asociacin estadsticamente significativa entre el estadio de la enfermedad y la presencia de clulas circulantes de melanoma, que aparecen en el 36% de pacientes con estadio I o II; en el 40% de los que tienen estadio III; y en el 94% de los pacientes en estadio IV. Entre pacientes en estadio I, II o III, la presencia de clulas malignas circulantes se asocia a mayor tasa de recidiva y a una supervivencia libre de enfermedad ms corta.

PRONSTICO Existen mltiples factores pronsticos que predicen su evolucin;. en la actualidad es posible, con el empleo de modelos multivariables, identificar con bastante exactitud a los pacientes aptos para responder al tratamiento y a aqullos que presentan lesiones con baja tasa de supervivencia. Adems, las tcnicas de anlisis multivariable ms avanzadas han permitido identificar las variables pronsticas de mayor valor predictivo en cuanto a supervivencia, metstasis y otras circunstancias. Parmetros clnicos Sexo. Edad. Localizacin de la lesin primaria. Nevus preexistente. Las mujeres parecen tener mayor supervivencia que los hombres; la curva de supervivencia entre ambos gneros durante los primeros 2 aos tras el diagnstico es muy parecida, pero despus vara, de modo que a los 5 aos, la supervivencia de los hombres es slo del 83%, frente al 90% de las mujeres. Es posible que esto se deba a la localizacin preferente en extremidades en la mujer, ya que se trata de una zona de pronstico ms favorable. Pacientes menores de 50 aos tienen mejor pronstico (supervivencia a 5 aos del 90%) que los mayores de esa edad (del 84%). Esta diferencia se atribuye a varios factores, como espesor tumoral y perfiles hormonales: los pacientes mayores tienen lesiones de mayor espesor que los ms jvenes, y mayor porcentaje de MLA, de peor pronstico medio. Por otra parte, en mujeres, el medio hormonal cambiante en la menopausia puede ser responsable del efecto adverso de la edad sobre el pronstico. Localizaciones anatmicas de peor pronstico son: cuero cabelludo, manuales y podlicas, mientras que el resto de extremidades parece ser una localizacin favorable. Las lesiones en la lnea media, as como las situadas en partes acras de extremidades tanto superiores como inferiores, conllevan peor pronstico independientemente del espesor de la lesin. Aproximadamente el 20% de los pacientes con melanoma, tienen evidencia histolgica de un nevus melanoctico preexistente; estos tumores tienen mejor pronstico que los de espesor similar sin nevus melanoctico asociado. Parmetros histolgicos Espesor tumoral: nico que ha demostrado valor predictivo independiente, aunque existen algunas variables que lo modifican. Nivel de invasin. Fase de progresin del tumor. Tipo histogentico. Regresin. Ulceracin. Respuesta del husped. Actividad mittica.

Satelitosis microscpica. Tipo celular. Invasin vascular. Espesor tumoral es la principal variable patolgica con implicacin pronstica, y el factor aislado ms importante para predecir la supervivencia en estadio I. El espesor se mide en sentido vertical, desde el estrato granuloso de la epidermis hasta la parte ms profunda de invasin, mediante un micrmetro ocular; esta medicin ofrece una correlacin lineal inversa entre supervivencia a 5 aos y grosor tumoral. Breslow sugiere que lesiones de espesor menor a 0,76 mm tienen un pronstico excelente, mientras que las de espesor mayor de 3 mm lo tienen malo. El riesgo de recidiva local, satelitosis y metstasis en trnsito, se correlaciona directamente con espesor. Si existe ulceracin, el espesor debe medirse verticalmente desde la superficie de la lcera hasta el punto ms profundo. Nivel de invasin de Clark fue el primero de los parmetros objetivos que demostr correlacin estrecha con la supervivencia, aunque despus fue superado por el espesor, con el que se halla estrechamente relacionado. La supervivencia a 5 aos, en un estudio de 1130 pacientes se cuantificado en: 98%, 96%, 94%, 78% y 44% para niveles I, II, III, IV y V, respectivamente. En cuanto al tipo histogentico, en la actualidad se considera que la diferencia de pronstico entre distintos tipos tumorales, se debe a la diferencia de espesor, presentando todos ellos similar pronstico para el mismo grado de espesor. En lo que se refiere a la regresin, los resultados sobre su influencia pronstica, han resultados controvertidos. La presencia de ulceracin en una lesin se considera como signo independiente de mal pronstico. La medicin de la anchura de la ulceracin con un micrmetro ocular define dos subgrupos pronsticos: lceras menores de 6 mm de anchura. Se asocian a lesiones de menor espesor, con supervivencia a 5 aos, del 44%. lceras de anchura mayor de 6 mm. Supervivencia a 5 aos, del 5%. Este factor es significativo incluso para el mismo grado de espesor. Biolgicamente, la ulceracin no slo se correlaciona con el volumen tumoral, sino tambin con el ritmo de proliferacin o tiempo de duplicacin del mismo, con la compresin del aporte sanguneo, con agresividad intrnseca del tumor y con su configuracin estructural, entre otros factores. La respuesta del husped a la enfermedad se traduce en un infiltrado inflamatorio celular alrededor del tumor. Se cree que la presencia de infiltrado linfocitario, son indicio de pronstico relativamente bueno en la fase de crecimiento vertical. Por otra parte, se ha observado tambin que el anterior, en la base del tumor disminuye conforme aumenta el espesor. Se ha demostrado una correlacin significativa entre actividad mittica, que normalmente se mide como n de mitosis / mm2, y pronstico, sobre todo en lesiones en fase de crecimiento vertical y de espesor intermedio. Por supuesto, la actividad mittica se correlaciona positivamente con espesor, y es as que los MN tienen ms actividad mittica que los MES; aunque se ha demostrado un efecto independiente de este factor, para el mismo grado de espesor. Es importante que figure el ndice mittico en el informe anatomopatolgico, ya que orienta respecto a su agresividad. Satelitosis microscpica, se define como la presencia de agregados tumorales en dermis reticular, en tejido graso subcutneo o en vasos, que se hallan separados de la parte principal del tumor por tejido normal y miden ms de 0,05 mm de dimetro, probablemente representa extensin local tumoral o micrometstasis, y tiene efecto demostrado en la supervivencia: pacientes en estadio I con satlites, tienen una tasa de supervivencia a 5 aos del 36%, mientras que la misma asciende al 89% en ausencia de ellas. Asimismo, pacientes con satelitosis presentan una incidencia de metstasis ganglionares (53%) significativamente mayor que la de los que no la tienen (12%). Lo mismo ocurre con metstasis viscerales u seas . Segn muchos estudios, no hay correlacin entre tipo celular y pronstico. La invasin vascular o linftica verdadera, indica casi con certeza, capacidad de metastatizacin, y por tanto, es de gran significacin. Sin embargo son frecuentes los falsos positivos. La invasin vascular inequvoca es tan extraordinaria que su valor prctico es escaso. Informe anatomopatolgico: debe incluir siempre: Diagnstico. Profundidad de invasin tumoral en mm, para orientar pronstico y tratamiento, as como para determinar si los mrgenes de reseccin son adecuados. Presencia de desmoplasia o neurotropismo, que informa del riesgo de recidiva local; regresin, parcial o completa; satelitosis microscpica, o de invasin vascular o linftica inequvoca, si existen. Pueden incluirse, como informacin suplementaria, otros parmetros, como: Ulceracin. ndice mittico. Infiltracin linfocitaria tumoral. Lesiones precursoras o asociadas. Patrn intraepidrmico. Estas variables adicionales pueden no tener influencia en el tratamiento, pero proporcionan informacin suplementaria sobre el pronstico, as como sobre la biologa evolutiva.

Factores pronsticos en la enfermedad metastsica Segn numerosos estudios, la supervivencia media de pacientes en estadio IV oscila de 4,7 a 11 meses, con una media de 8,5 meses; sin embargo, hay gran variabilidad individual, y se conocen supervivencias a largo plazo. La supervivencia estimada para estos pacientes a los 5 aos es del 6-10%. Es importante su determinacin, con objeto de orientar el tratamiento individual. Factores clnicos y anatomopatolgicos: Los que predicen la supervivencia de forma independiente en estos pacientes son: Nmero de puntos de metstasis. En pacientes con metstasis nica, la supervivencia a 1 ao fue del 36%, frente al 13% en pacientes con dos metstasis y al 0% en los que tenan 3 o ms. Duracin de la remisin (inferior o mayor a 12 meses). Localizacin de la enfermedad metastsica (visceral, no visceral, o ambas). La supervivencia a 1 ao fue del 40% en los pacientes con metstasis no viscerales, del 11% en pacientes con metstasis viscerales, y del 8% en los que presentaban ambas. Asimismo, se cree que sexo, espesor, nivel de Clark del primario, localizacin inicial de las metstasis a distancia, nmero de puntos de metstasis, perodo libre de enfermedad y estadio previo de la misma, se asocian de forma significativa con la supervivencia. Parmetros analticos: En pacientes en estadios III y IV, los siguientes factores son predictores significativos independientes de la supervivencia: LDH srica (su elevacin, de mal pronstico). Albmina srica (su disminucin, de mal pronstico). Recuento plaquetar. Afectacin visceral. Sexo. Parmetros subjetivos: Calidad de vida. Se han realizado estudios sobre la influencia de la calidad de vida en la supervivencia, comprobndose que ciertos aspectos de la misma tienen poder predictivo independiente significativo, como son: ndice de calidad de vida de Spitzer, que mide la misma en una escala segn el mdico. Escala lineal anloga de autoevaluacin (LASA), que mide la calidad de vida segn el paciente, incluyendo el estado de nimo y apetito. Calidad de vida global. Factores genticos: Se han estudiado como factores pronsticos la ploida del ADN y la fraccin de fase S en tejido tumoral. Se ha analizado tambin el nivel de expresin del gen nm23, que se cree que es un regulador principal del proceso metastsico, como marcador pronstico en etapa metastsica. Se cree, aunque no est claro, que estos factores se relacionan con la supervivencia en estos pacientes.

TRATAMIENTO Tratamiento del tumor primario Ciruga: Constituye la base fundamental del tratamiento, y consiste en la reseccion en bloque del tumor intacto o del punto de biopsia con un margen de piel de apariencia normal y tejido celular subcutneo subyacente. El objetivo es eliminar todas las clulas neoplsicas en la ubicacin primaria, con objeto de curar a los pacientes con bajo riesgo de albergar enfermedad metastsica oculta, previniendo recidiva local, y controlar a largo plazo la enfermedad local en los casos poco susceptibles de curacin. Sin perder de vista estos objetivos, la extirpacin debe, en la medida de lo posible, llevarse a cabo con una alteracin funcional y cosmtica, mnimas. El margen quirrgico ha sido muy controvertido, aunque actualmente se han definido pautas ms definidas, en funcin de los factores pronsticos. Mrgenes de reseccin: En el pasado, la extensin de extirpacin recomendada, ms all del permetro clnicamente visible de la lesin o de la cicatriz de biopsia original, variaba ampliamente entre 2 y 15 cm . Actualmente, y tras la realizacin de numerosos ensayos clnicos, el margen de reseccin que se recomienda es el descrito en Tabla 8. En melanomas ?in situ? se recomienda un margen de 0,5 a 1 cm.; aunque estas lesiones no son invasoras, tienen riesgo de recidiva local con posible diseminacin metastsica posterior. La extirpacin se puede realizar bajo anestesia local con posterior cierre directo. Tabla 8. Recomendaciones sobre margen de reseccin segn rango de espesor tumoral.
Espesor tumoral (mm) ?In situ? 0?1 1?2 2?4 >4 Margen de reseccin (cm) 0,5 ? 1 1 1o2* 2 2

Tumores entre 1 y 2 mm de espesor plantean dudas; se recomienda un margen de 2 cm en las

* Es apropiado un margen de 1 cm en reas anatmicamente restringidas; en los dems casos, es preferible un margen de 2 cm.

zonas en que puede realizarse con facilidad cierre directo, pero en las zonas que requeriran en ese caso una reconstruccin quirrgica difcil, este margen puede reducirse a 1 cm sin gran alteracin de la supervivencia. Ante espesores mayores de 4 mm, las recomendaciones son poco definidas, pero se puede mantener el margen de 2 cm sin grandes variaciones en el pronstico, que depende en gran medida de otros factores del tumor. Tcnicas quirrgicas: En la mayora de casos puede realizarse una extirpacin elptica simple bajo anestesia local, con cierre directo; no obstante, la escisin debe realizarse con los mrgenes adecuados, aunque dicho cierre no sea posible y se requieran tcnicas ms complejas de reconstruccin. Puede orientarse la elipse en la direccin del drenaje linftico, a fin de extirpar microsatlites. El bloque extirpado incluye piel y tejido celular subcutneo hasta fascia subyacente; no hay evidencia que la extirpacin de la fascia muscular mejore el control local ni la supervivencia, por tanto la inclusin o no de la misma en la pieza queda a criterio de cada equipo quirrgico. En algunos casos no es posible el cierre directo del defecto, siendo necesario recurrir a colgajos locales de avance o rotacin, o a autoinjertos de piel parcial procedentes de una zona donante alejada del primario. Estos ltimos deben evitarse en lo posible, por su peor efecto cosmtico. Ciertas zonas anatmicas merecen consideracin especial, como son la cara, oreja, mama, dedos, espacio interdigital, ombligo o planta del pie. En la cara hay que limitar mrgenes de reseccin, a fin de evitar involucrar rganos nobles como: ojos, nariz u orejas. Puede emplearse radioterapia para reducir el riesgo de recidiva. La extirpacin de un primario en la oreja, se consigue mediante escisin en cua o amputacin parcial. La auriculectoma total se reserva para lesiones localmente avanzadas o para recidivas locales amplias. Debe tratar de preservarse la parte superior de la oreja en individuos que llevan gafas. No obstante, existen prtesis excelentes para aquellos pacientes que precisen auriculectoma. En caso de melanoma primario mamario no es necesaria mastectoma, sin embargo, puede ser necesaria la extirpacin del complejo areola-pezn si la lesin se encuentra en su vecindad. En dedos del pie, las lesiones que aparecen en la piel o en el lecho ungueal se tratan mediante amputacin a nivel de articulacin metatarsofalngica, sin que se produzca dficit funcional significativo, sin embargo, debe evitarse la extirpacin de la cabeza del primer metatarsiano, ya que esta estructura es bsica para el apoyo durante la deambulacin. En la mano, la amputacin debe ser lo ms conservadora posible en cuanto a la longitud de los dedos, siempre sin comprometer mrgenes adecuados. En lesiones distales, es preferible amputacin a nivel de articulacin interfalngica distal en dgitos largos, o de la interfalngica del pulgar. En caso de lesiones ms proximales, y dado que la extirpacin de hueso no aporta beneficio oncolgico a menos que se halle afectado directamente, pueden realizarse resecciones de partes blandas y cubrirlas posteriormente con autoinjertos de piel total, colgajos locales de rotacin o colgajos de tejido blando de espesor completo obtenidos por amputacin de un dedo adyacente de menor importancia funcional. Espacios interdigitales son reas difciles, sobre todo en la mano o la comisura entre primer y segundo dedos del pie. La amputacin en bloque supone un importante defecto cosmtico y funcional. Es preferible realizar una extirpacin de tejidos blandos seguida de cobertura con autoinjertos de piel total o colgajos locales de rotacin. Pueden surgir lesiones en ombligo o en la vecindad del mismo, en esos casos, debe extirparse la piel y el tejido celular subcutneo subyacente, lo que puede realizarse mediante una escisin circular y posterior reconstruccin con varios colgajos de rotacin combinados. Melanomas plantares pueden ser localmente avanzados o afectar a una superficie grande, por lo que no suele ser posible su cierre directo. En zonas sin apoyo, como arco plantar, se puede realizar la cobertura con autoinjertos de piel parcial. Pero en las zonas de cargas, como taln o cabeza del primer metatarsiano, en este ltimo caso, puede amputarse el primer dgito y utilizar la piel y tejidos blandos dorsales como colgajo de rotacin para cubrir el defecto plantar. En el caso del taln, puede levantarse un colgajo cutneo del arco del pie basado en la arteria plantar medial, cerrando el defecto resultante con autoinjerto de piel parcial. Otra posibilidad es un colgajo libre miocutneo. Hay algunos casos en que la orientacin teraputica en la lesin primaria vara. Por ejemplo: melanoma desmoplstico es una variante histolgica rara de melanoma primario que puede confundirse con un tumor benigno, y por tanto no diagnosticarse hasta un estadio avanzado,. adems, asocia a menudo invasin perineural, significando alto riesgo de recidiva local. En este caso, puede ser necesario emplear radioterapia. A veces, la dificultad del diagnstico (como en el caso de variantes benigna y maligna del nevus de Spitz) conduce a dudas sobre la actitud teraputica; en esos casos es preferible asumir lo peor, y realizar extirpacin con mrgenes amplios. Tratamiento de metstasis regionales Diseccin ganglionar regional: Diseccin ganglionar regional electiva (DGRE) y estudio del ganglio centinela (GC). Es uno de los aspectos ms controvertidos. Consiste en la extirpacin de ganglios clnicamente negativos, por oposicin a diseccin ganglionar regional teraputica (DGRT), que se realiza para extirpar ganglios

con evidencia de afectacin tumoral. La controversia respecto a la conveniencia de realizar la primera, radica en que se duda si DGRE realmente prolonga la supervivencia del paciente, o si es til exclusivamente como procedimiento de estadificacin. No todos los pacientes se benefician de DGRE,. aunque un subgrupo de pacientes con lesiones de espesor intermedio (unos 4.0 mm) que parecen tener mejor supervivencia si se realiza sobre todo si en menores de 60 aos. Los factores que se consideran para realizar DGRE en un paciente concreto son: edad, tipo de tumor, localizacin, espesor, preferencia del paciente, y posibilidad de determinar el territorio ganglionar de drenaje de la lesin. Una variante consiste en realizar el estudio del ganglio centinela (GC). Este abordaje selectivo emplea el mapeo intraoperatorio, mediante una sonda porttil, combinado con un colorante azul visible y con un marcador radioactivo para identificar un ganglio linftico centinela o representativo dentro de un grupo ganglionar. Se emplean colorantes biolgicos como azul patente V y azul de isosulfn, y marcadores radioactivos como coloides de sulfatos de 99mTc. El objetivo de esta tcnica es determinar el ganglio de drenaje del tumor primario y conocer si presenta metstasis de melanoma, en cuyo caso debe realizarse linfadenectoma regional. Las indicaciones de esta tcnica son: Pacientes en los que estara indicada la DGRE: tumores con espesor de Breslow entre 1 y 4 mm, sin ganglios regionales palpables ni metstasis a distancia conocidas. Tumores con espesor de Breslow menor de 1 mm, pero que presentan ulceracin o fenmenos de regresin en el estudio microscpico. Tumores con nivel de Clark de III o superior. Tumores con espesor de Breslow menor de 4 mm, con el fin de determinar la necesidad de tratamiento coadyuvante si el ganglio centinela presenta metstasis. Los requisitos de la tcnica son: Lesin primaria o cicatriz de biopsia con margen mximo de 0,5 cm. Realizacin de linfogammagrafa tras inyeccin de material radiactivo. La ciruga puede realizarse entre 2 y 24 horas ms tarde. Se utiliza la sonda porttil para extraer el GC, con anestesia local, regional o general segn el territorio; y se enva el mismo para estudio. El paciente es dado de alta si no existen complicaciones. No se produce significativa contaminacin radiactiva, por lo que no son necesarias medidas de proteccin especiales en el rea quirrgica. Tras el estudio microscpico o incluso mediante tcnicas moleculares del GC, si ste es positivo ( lo que ocurre aproximadamente en el 20% de los pacientes), se planificar la linfadenectoma o en su caso el tratamiento coadyuvante. El ganglio centinela es positivo aproximadamente en el 20% de pacientes, a los que habra que realizar la linfadenectoma posteriormente. Un 80% de pacientes, de esta forma, no la precisan. Su valor predictivo negativo es cercano al 100%. De los pacientes que tienen GC positivo, el 37% presentan algn otroganglio con metstasis de melanoma. Si es negativo, existe una garanta del 99% de que el resto tambin lo son. Diseccin ganglionar regional teraputica (DGRT). En pacientes con ganglios linfticos clnicamente sospechosos, linfadenectoma teraputica es el tratamiento de eleccin. El nmero de ganglios linfticos con tumor detectable histopatolgicamente es comunicado por el anatomopatlogo, ya que la evidencia sugiere que si un ganglio linftico est afectado por el tumor, la probabilidad de supervivencia a 8 aos es menor del 40%, mientras que si estn afectados dos o ms ganglios, la supervivencia esperada es menor . Zonas concretas de diseccin ganglionar: Cervical, axilar e inguinal. El 10-20% de tumores, aparecen en cabeza o cuello, y pueden metastatizar en ganglios linfticos cervicales o parotdeos. Asimismo pueden afectar a estos lechos ganglionares los primarios de la parte superior del tronco y hombros. En el cuello se emplea actualmente la nomenclatura propuesta por la American Academy of Otorinolaryngology and Head-Neck Surgery, que se muestra en Tabla 9. Tabla 9. Terminologa en la diseccin cervical.
Tipo Completa* Caractersticas Diseccin cervical radical (sacrifica msculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y nervio espinal) Diseccin cervical radical modificada (preserva una o ms de las estructuras anteriores) Diseccin cervical radical ampliada . Es necesario especificar niveles disecados y estructuras que se preservan.
* Diseccin de cinco niveles cervicales. ** Diseccin de slo ciertos niveles ganglionares.

Selectiva**

Esta nomenclatura incorpora el concepto de que existen cinco niveles principales cervicales: Nivel I: Ganglios de tringulos submandibular y submentoniano. Nivel II: Ganglios yugulares superiores, espinales superiores y yugulodigstricos. Nivel III: Ganglios yugulares medios (incluyendo, en la parte inferior, ganglio yugulo-omohioideo). Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores. Nivel V: Ganglios del tringulo posterior, a lo largo del nervio espinal. Adems, existen otros grupos ganglionares: Occipitales (importantes en melanoma de la nuca y de parte posterior del cuero cabelludo).

Postauriculares o mastoideos (localizaciones del cuero cabelludo y oreja). Superficiales, a lo largo del esternocleidomastoideo en su porcin superior y media. Vas del drenaje linftico: Melanomas faciales y de parte anterior del cuero cabelludo, drenan a ganglios linfticos parotdeos y cervicales superiores, mientras que los de la parte posterior del cuero cabelludo drenan a ganglios occipitales y cervicales posteriores. Localizaciones auriculares y del plano coronal del cuero cabelludo, diseminan a partida y ganglios cervicales posteriores y yugulares. A nivel coronal, en cuero cabelludo, existe una banda de unos 5 cm de anchura cuyo drenaje es tanto anterior como posterior. Si existe afectacin clnica cervical, los cinco niveles pueden hallarse afectados, por lo que se indica su diseccin completa. En ausencia de afectacin clnica de ganglios cervicales, si se planea realizar una diseccin cervical electiva, sta debe ser selectiva, y orientarse, en caso de tumores de la parte anterior del cuero cabelludo, faciales, y de cara anterior cervical, a los ganglios parotdeos (parotidectoma superficial) y a niveles cervicales I a III o IV. En melanomas de la parte posterior del cuello y cuero cabelludo, la diseccin debe realizarse en niveles II a V, o III a V si se trata de neoplasias de la parte inferior del cuello. En caso de melanomas situados a lo largo de la banda coronal del cuero cabelludo, en la oreja o en la parte lateral del cuello, se indica parotidectoma junto a diseccin radical modificada cervical. En la axila, la diseccin debe ser siempre completa, incluyendo todos los grupos ganglionares que contiene, que son: Grupo I, lateral al msculo pectoral menor, a lo largo del trayecto del paquete vasculonervioso toracodorsal. Grupo II, por debajo del msculo pectoral menor, a lo largo del trayecto de vasos axilares. Grupo III, el ms craneal, situado medial al msculo pectoral menor, en el vrtice de la axila, y por tanto de abordaje ms difcil. En la diseccin axilar electiva, puede abordarse el grupo III mediante aduccin del brazo sobre la pared torcica, que consigue la retraccin mxima de los msculos pectorales, a fin de evitar la seccin del pectoral menor. Sin embargo, en la diseccin teraputica, el msculo pectoral menor ha de incidirse o extirparse, a fin de lograr un mejor abordaje del vrtice superior de la axila y garantizar la eliminacin completa del paquete ganglionar III. El abordaje suele ser directo, infraclavicular. Pero en ocasiones, en pacientes que requieren diseccin de ganglios supraclaviculares, ha de realizarse una incisin separada en esta zona. En pacientes con melanoma de la parte superior del tronco puede ser necesaria tambin una diseccin selectiva de los grupos ganglionares inferiores del cuello (niveles IV y V). Diseccin inguinal: se acompaa de alto ndice de complicaciones, como infeccin, hemorragia, necrosis cutnea, seroma y, a largo plazo, linfedema crnico de la extremidad, por lo que ltimamente la decisin de realizarla o no de forma electiva se basa en el estudio del ganglio centinela extirpado previamente, salvo si se carece de la tcnica apropiada para esto, o si el patrn de drenaje linftico ha quedado alterado al extirpar la lesin primaria mediante la realizacin de un injerto o colgajo. La diseccin inguinal puede ser superficial, si se extirpan solamente los ganglios de los grupos inguinales en torno a los vasos femorales, de los que el ms craneal es el ganglio de Cloquet (lmite superior de la diseccin), o bien profunda o ilioinguinal, si se abordan tambin cadenas ganglionares retroperitoneales que circundan a vasos ilacos, mediante seccin del ligamento inguinal; esta ltima se reserva para pacientes que en la estadificacin preoperatoria muestran afectacin de ganglios profundos sin otra evidencia de enfermedad sistmica; para aqullos en los que en la diseccin inguinal superficial se encuentra afectacin del ganglio de Cloquet o ms de 4 ganglios positivos; y para los que sufren melanoma recidivante en la extremidad. Perfusin hipertrmica regional aislada de extremidades (PAE): Es un procedimiento para la administracin intravascular regional de agentes quimioterpicos a una extremidad afectada. No se emplea en Espaa, pero s en los Estados Unidos. En la mayor parte de casos, esta tcnica se emplea como tratamiento coadyuvante en pacientes en que, tras extirpacin de la lesin primaria, no muestran evidencia de enfermedad en la extremidad: sobre todo en pacientes con lesiones en estadio II de alto riesgo, tras la reseccin de satlites en pacientes en estadio III o IV, o en la enfermedad en trnsito, y como tratamiento principal en los escasos pacientes con enfermedad clnicamente evidente en el campo de perfusin, en forma de metstasis drmicas o subcutneas. Melfaln es el quimioterpico ms adecuado y empleado para esta tcnica. Tambin se ha empleado, aunque de forma limitada, el factor de necrosis tumoral (TNF), una citoquina, que ha estudiado de forma aislada, y en combinacin con melfaln, obteniendo resultados positivos. Para la realizacin de este procedimiento se emplean, en la extremidad inferior, los vasos ilacos externos o femorales, y en la superior, los axilares, mediante su diseccin quirrgica y ligadura. Tanto la extremidad como el lquido de perfusin se mantienen calientes. Es muy importante detectar el paso de cualquier cantidad de lquido perfundido a la circulacin sistmica, lo que se realiza mediante marcadores radioactivos y una gammacmara. Metstasis regionales recidivantes: El punto ms frecuente de recidiva del primario es el rea locorregional. La mayor parte de pacientes que muestran signos de recidiva locorregional desarrollan simultnea o posteriormente signos clnicos de enfermedad metastsica a distancia, y la mayora de ellos mueren. Metstasis en trnsito: Representa la manifestacin clnica de pequeos mbolos tumorales atrapados en vasos linfticos drmicos y subdrmicos entre la localizacin del primario y el o los

lechos ganglionares linfticos regionales. Cuando aparecen, las metstasis en trnsito suelen ser mltiples, evolucionan a lo largo del tiempo, y con frecuencia son precursoras de enfermedad sistmica ulterior. Aunque el sistema de estadificacin del American Joint Committee on Cancer del ao 1992 distingue la satelitosis (dentro del radio de 2 cm del tumor primario, estadio T4b) de las metstasis en trnsito (a ms de 2 cm del tumor primario, N2b), desde los puntos de vista fisiopatolgico y pronstico estos dos fenmenos representan diferentes extremos de un mismo proceso. Cierto nmero de factores se asocian a mayor incidencia de recidiva en trnsito, como son localizacin de la lesin primaria en la extremidad inferior, presencia de ganglios inguinales, axilares o cervicales positivos, y la de ganglios clnicamente negativos pero histolgicamente positivos. El tiempo medio de aparicin de afectacin metastsica en trnsito, es bastante constante, variando entre 13 y 16 meses. La eleccin del tratamiento para la recidiva en trnsito depende del nmero de lesiones, de su localizacin anatmica, de su situacin drmica o subcutnea, de su tamao, y de la presencia o ausencia de enfermedad extrarregional. Las opciones teraputicas pueden dividirse en: Locales. Regionales. Sistmicas. El tratamiento local es apropiado como terapia inicial en pacientes con pequeo nmero de metstasis en trnsito. Consiste en extirpacin quirrgica con margen apropiado de metstasis solitarias, inyeccin local de interfern (en caso de nmero finito de metstasis) o en radioterapia externa (en caso de recidiva local irresecable quirrgicamente). El tratamiento regional, indicado en pacientes con enfermedad clnica circunscrita a la extremidad, consiste en perfusin hipertrmica regional, que se emplea en Estados Unidos para pacientes con metstasis en trnsito irresecables. El tratamiento sistmico, indicado en pacientes con recidiva en trnsito que no son buenos candidatos para tratamiento local o regional, comprende quimioterapia, preferiblemente mediante combinacin de agentes que incluya imidazol-carboxamida (DTIC), cis-diaminodicloroplatino (CDDP) y biscloretilnitrosourea (BCNU), con o sin tamoxifeno, e inmunoterapia coadyuvante con interfern ?-2B. Metstasis recidivantes tras diseccin ganglionar: La incidencia de recidiva ganglionar regional tras linfadenectoma es variable, entre 5,6% y 12%, dependiendo de varios factores, relacionados sobre todo con la carga tumoral en el lecho ganglionar disecado, y en menor medida con la extensin de la diseccin. La recidiva ganglionar en un lecho previamente disecado suele situarse en la periferia de la zona intervenida. Si se confa en que la intervencin previa fue adecuada, debe extirparse la recidiva con amplios mrgenes histolgicamente sanos; si, por el contrario, hay dudas sobre aqulla, debe repetirse la diseccin de todo el lecho ganglionar. Esto ltimo puede ser difcil de realizar si la intencin es curativa, ya que se comprometen estructuras anatmicas previamente manipuladas, como, en el caso de la axila, el paquete vasculonervioso toracodorsal y el nervio torcico largo. Se ha estudiado la posibilidad de combinar ciruga con quimioterapia pre y postoperatoria y con radioterapia postoperatoria. Estos pacientes tienen mal pronstico, cuya supervivencia a los 5 aos, oscila entre 11% al 28%, y a los 10 aos, del 5% al 16%. Por tanto, es conveniente administrar inmunoterapia coadyuvante, con interfern a altas dosis. Tratamiento de metstasis a distancia En la mayor parte de pacientes en estadio IV, no existen expectativas de curacin, por tanto, el tratamiento debe orientarse, sobre todo, a tratar de preservar la calidad de vida, combatiendo sntomas debilitadores, y a prolongarla en lo posible; por tanto, la estrategia teraputica debe ser individualizada. Los factores a considerar son: Pronstico del paciente. Ritmo de progresin de la enfermedad. Antecedentes previos de tratamiento. Edad. Estado general. Objetivos y temores del paciente. Por ejemplo: un paciente con una metstasis solitaria de crecimiento lento requiere tratamiento agresivo con intencin curativa. En cambio, un paciente debilitado con metstasis mltiples resistentes a tratamientos previos debe recibir tratamiento de soporte, poco agresivo y encaminado al alivio de los sntomas; en todo caso, el paciente debe ser capaz de decidir, con conocimiento de causa, sobre su tratamiento y cuidados. Las distintas modalidades teraputicas para metstasis a distancia son: simple observacin, ciruga, radioterapia, y tratamiento sistmico (quimioterapia, inmunoterapia o bioquimioterapia), adems de algunas experimentales, como hipertermia. Observacin: Indicada en pacientes asintomticos con metstasis en ciertas localizaciones, como

pulmn, en que la actitud expectante proporciona mejor calidad de vida que otra ms agresiva; en estos casos, puede esperarse para iniciar un tratamiento hasta que se compruebe progresin de la enfermedad, o se desarrollen sntomas. Tambin se indica la actitud expectante en ancianos, enfermos terminales y/o debilitados; aqu, el tratamiento sistmico puede acarrear ms riesgo que beneficio. Ciruga: Son candidatos algunos pacientes en estadio IV con enfermedad ?limitada?, y cuyas metstasis se sitan en localizaciones como piel, tejido celular subcutneo, ganglios o pulmn. Tambin puede plantearse en caso de metstasis en aparato digestivo, en bazo, ovario, glndulas suprarrenales, hgado o vescula biliar, o cerebro. El objetivo principal de la reseccin quirrgica de metstasis es paliar sntomas; tambin para prevenir su aparicin. Adems, se ha comprobado que la supervivencia se prolonga, sobre todo si se realiza extirpacin de una metstasis solitaria, o de la totalidad de la enfermedad apreciable. Radioterapia: Indicada en pacientes con melanoma avanzado, sobre todo si tienen sntomas, como tratamiento paliativo. Es eficaz para combatir el dolor en caso de metstasis seas. Tambin, para metstasis cutneas y subcutneas, o en ganglios linfticos, si son dolorosas, y en metstasis sintomticas localizadas en cerebro o mdula. Tratamiento sistmico: Indicado en pacientes en estadio III o IV no susceptibles de ciruga, sobre todo si presentan sntomas, pero en general slo produce respuesta objetiva en una minora de pacientes, siendo su efecto transitorio, durante algunos meses. Quimioterapia se puede administrar con nico agente, o con una combinacin. Pero no se ha comprobado que mejore supervivencia. Inmunoterapia emplea citoquinas como interfern alfa e interleuquina-2, que son activas frente a metastsis; todava de forma experimental, anticuerpos monoclonales. Otra modalidad tambin experimental es bioquimioterapia, consistente en una combinacin de agentes qumicos y biolgicos, que ha dado resultados prometedores, aunque es ms txica que quimioterapia convencional, por los que nicamente se halla indicada en aqullos con buen estado general y que desean un tratamiento agresivo. Por ltimo, tambin est experimentndose hipertermia, sola, o combinada con otros tratamientos, para metstasis superficiales y hepticas, pareciendo eficaz y con toxicidad reducida.

BIBLIOGRAFA 1. Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S-J: ?Cutaneous Melanoma? 3rd ed, QMP, Inc., 1998. 2. Breslow A: ?Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma?. Ann. Surg. 172: 902, 1970. 3. Clark WH Jr, Ainsworth AM, Bemardino EA, y cols.: ?The developmental biology of primary human malignant melanomas?. Semin. Oncol. 2: 83, 1975. 4. Clark WH Jr, From L, Bernardino EA, y cols.: ?The histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanoma of the skin?. Cancer Res. 29: 705, 1969. 5. Huntley AC: ?You can be an expert at diagnosing melanoma?. University of California Davis, 1995. (Pgina Web). 6. Kibbi AG, Sober AJ, Mihm MC Jr.: ?Malignant Melanoma?. En: Grabb and Smith?s Plastic Surgery 4th ed., Little Brown 1991. 26: 759-777. 7. Kraemer KH, Greene MH, Tarone R, y cols.: ?Dysplastic naevi and cutaneous melanoma risk? [carta]. Lancet ii: 1076, 1983. 8. Lippincott JB: American Joint Committee on Cancer. ?Manual for Staging of Cancer?, 4th ed. Philadelphia 1992. 43. 9. Mastrangelo MJ, Baker AR, Katz HR: ?Melanoma cutneo?. En: ?Cncer. Principios y Prctica de Oncologa? de Vincent T. DeVita Jr., Samuel Hellman y Steven A. Rosenberg, 2 ed, Salvat 1988. 39: 1279-1326. 10. Weiss JS, Albert DM: ?Melanoma intraocular?. En: ?Cncer. Principios y Prctica de Oncologa? de Vincent T. DeVita Jr., Samuel Hellman y Steven A. Rosenberg, 2 ed, Salvat 1988. 39: 1327-1338. 11. Zamora B, Casado C: Melanoma. I Ponencia Oficial de la SECPRE. ENE Ediciones, 1998.

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 14. SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Joan Fontdevila Font. Cirujano Plstico. Hospital General de Manresa (Barcelona). Jaume Estrada Cuxart. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Ciutat Sanitria i Universitria de Bellvitge. Joan Maria Vials Vials. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica. Ciutat Sanitria i Universitria de Bellvitge.

INTRODUCCIN Al hablar de sarcomas de partes blandas (S.P.B.) nos referimos a aquellos procesos tumorales mesenquimales malignos que se originan en los tejidos no epiteliales extraesquelticos, aunque se excluye el sistema reticuloendotelial, la gla y los tejidos de soporte de algunos rganos parenquimatosos. Por convenio, los tejidos que se incluyen son: Musculatura voluntaria y tendones. Tejido adiposo. Tejido conectivo. Vasos que irrigan a los tejidos anteriormente citados. Nervios perifricos, dado que se presentan como masas en el tejido blando. Excluimos aquellos tumores que no son del mbito de la Ciruga Plstica como los mesoteliales y sarcomas viscerales, peritoneales o mediastnicos. Los S.P.B. representan un grupo de tumores altamente heterogneo que se clasifican en base a su histologa respecto al tejido adulto al cual se parecen. Por ejemplo, los angiosarcomas, que contienen clulas que recuerdan al endotelio vascular. Son localmente agresivos, con capacidad invasiva o de crecimiento destructivo, de recurrencia y de metstasis a distancia, por lo que requieren de una ciruga radical para asegurar una exresis completa. La rareza de estos tumores en su incidencia clnica hace que la experiencia en este campo sea muy limitada. Es por esto que la epidemiologa y su patogenia es menos conocida que la de los carcinomas. Adems hay lesiones mal definidas en las que es dificil determinar el potencial de malignidad, asimismo tambin existen neoplasias benignas y lesiones no neoplsicas que morfolgicamente aparentan ser malignas pero siguen un curso benigno (pseudosarcomas).

INCIDENCIA La incidencia anual de los S.P.B. es de 2 casos por cada 100.000 habitantes y representan del 0,8% al 1% de las neoplasias malignas, siendo responsables del 2% de las muertes por este concepto. El 40% afecta a mayores de 55 aos, sobretodo. Un 46% afecta a extremidades inferiores, un 13% a superiores, un 31% en tronco y un 9% a la regin de cabeza y cuello.

PATOGENIA Como en otras neoplasias malignas se sospecha de causas fsicas, qumicas, inmunolgicas, hereditarias, etc,... aunque por la rareza de estos tumores no queda bien definida la relacin. Factores ambientales: Traumatismos: frecuentemente se encuentra como antecedente. Carcingenos: Hidrocarburos policclicos, asbestos, dioxinas. Radiaciones: especialmente la radioterapia. Virus oncognicos: especialmente el VIH que se relaciona con el Sarcoma de Kaposi. Factores inmunolgicos: las inmunodeficiencias y la inmunosupresin farmacolgica (ciclosporina por ejemplo) se relacionan con sarcomas, as como la aparicin de angiosarcomas en regiones limfadenectomizadas. Factores genticos: Enfermedad de Von Reklinghausen (neurofibromas que degeneran en un 1-5% a Schwanoma maligno). Sindrome de Gardner. Lipomas, leiomiomas, tumores glmicos, xantomas, paragangliomas y varias formas de fibromatosis se relacionan con una base hereditaria.

CLASIFICACIN Histolgica Las clasificaciones histolgicas actuales se basan en la lnea de diferenciacin tumoral, es decir, el tipo de tejido formado por el tumor ms que el tipo de tejido del que proviene. El diagnstico histolgico preciso contribuye significativamente a establecer el pronstico de un sarcoma, por desgracia la diferenciacin de algunos tipos es a veces difcil, especialmente en tumores poco diferenciados y agresivos. Hay que tener muy presente la inmunohistoqumica de los filamentos intermedios elaborados por los

distintos tipos de clulas de los que derivan los sarcomas. Los tipos histolgicos ms frecuentes en el adulto que varan segn las series, son el histiocitoma fibroso maligno (26,7%), rabdomiosarcoma (11,8%), liposarcoma (9,8%), leiomiosarcoma (8,8%), fibrosarcoma (7,2%) y sarcoma sinovial (5,7%). En menor porcentaje tenemos el dermatofibrosarcoma protuberans, sarcoma de clulas claras, sarcoma epiteloide, etc,... Por estadio La clasificacin por estadio (tabla 1) depende de unas variables que son: Tamao. Grado histolgico de malignidad. Afectacin ganglionar regional. Metstasis a distancia. Independientemente del tipo histolgico tiene una gran importancia el grado del sarcoma, que nos indica el comportamiento biolgico y determina la estrategia teraputica. El grado vara del I al III ( al IV en algunos sistemas de estadiaje) y se basa en el nmero de mitosis, celularidad, pleomorfismo, y extensin de la necrosis. El tamao tumoral y la extensin de la necrosis tienen especial importancia en el pronstico para cada tumor en concreto. El tamao tambin nos determina la relacin con estructuras circundantes: los tumores confinados a un grupo muscular (lesiones intracompartimentales) tienen mejor pronstico que las que rompen la barrera fascial (lesiones extracompartimentales). La reseccin de tumores de bajo grado, grado I, se sigue de una supervivencia del 96% a los 6 y 10 aos, en los grado III es del 60%. Adems se consideran factores de riesgo elevado el sexo masculino y grado II, el tamao superior a 10 cm2, y necrosis extensa. Si concurren estos junto a un tumor grado III la supervivencia es del 15%. Tabla 1. Clasificacin por estadio. Estadificacin de los pacientes afectados de sarcomas de partes blandas de acuerdo con el sistema de clasificacin del American Joint Comisin of Cancer.
Estadio Ia (G1T1N0M0): Tumor grado I menor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a distancia. Estadio Ib (G1T2N0M0): Tumor grado I mayor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a distancia. Estadio IIa (G2T1N0M0): Tumor grado II menor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a distancia. Estadio IIb (G2T2N0M0): Tumor grado II mayor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a distancia. Estadio IIIa (G3T1N0M0): Tumor grado III menor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a distancia. Estadio IIIb (G3T2N0M0): Tumor grado III mayor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a distancia. Estadio IVa (G1-3T1-2N1M0): Tumor de cualquier grado o medida con afectacin ganglionar, pero sin metstasis a distancia. Estadio IVb (G1-3T1-2N0-1M1): Tumor con metstasis a distancia. T Tumor primario T1 Tumor <5cm T2 Tumor >5cm N Ganglios limfticos regionales N1 Sin afectacin histolgica N2 Con afectacin histolgica G Grado histolgico de malignidad M Metstasis a distancia G1 Bajo (bien diferenciado) M0 Sin metstasis a distancia G2 Moderado M1Con metstasis a distancia G3 Alto (pobremente diferenciado

EVALUACIN CLNICA Anamnesis Edad Sexo Forma de presentacin Afectacin funcional Antecedentes Exploracin Tumoracin: tamao (importante factor pronstico), localizacin profunda o superficial (afecta a la resecabilidad), adherencias a planos fasciales, seos o cutneos. Territorios ganglionares: explorar la presencia de adenopatias. Solo un 5% de los pacientes con SPB desarrollan metstasis linfticas y es necesario en estos casos realizar el diagnstico diferencial con el carcinoma y el melanoma maligno. Son ms frecuentes en el sarcoma epitelioide, sarcoma sinovial,

rabdomiosarcoma y sarcoma de clulas claras. Determinaciones biolgicas Analtica general para valorar el estado del paciente, especialmente encaminada a despistar un proceso metastsico. Diagnstico por la imagen De gran importancia para la estadificacin tumoral. Rx simple de la zona de la lesin tumoral. RNM de la regin, permite la deteccin y localizacin topogrfica de la lesin tumoral, su relacin con el paquete vasculonervioso, y por tanto, puede hacer una estadificacin del tumor a nivel local. A veces, por sus caractersticas, es capaz de discriminar las lesiones tumorales benignas. Se utiliza tambin para el seguimiento y deteccin de posibles recidivas tumorales. TAC: til para detectar metstasis a distancia. Sobre la regin tumoral ofrece mejor resolucin la RNM. Rx simple de trax Angiografia: permite valorar la posible afectacin vascular y facilita la reseccin tumoral. Gammagrafia osea: permite estudiar la posible afectacin sea. Biopsia tumoral Una vez realizada la valoracin clnica y radiolgica, se realizar una biopsia tumoral como ltimo paso de cara a planificar el tratamiento. Puncin-aspiracin con aguja fina: se reservar para lesiones muy poco accesibles a la biopsia o para documentar metstasis o recidivas, dado que el escaso tejido obtenido habitualmente es insuficiente para establecer el diagnstico y grado de este tipo de tumoraciones. Biopsia excisional: se debe reservar para lesiones de menos de 3 cm de dimetro, para evitar contaminar extensas reas de los planos circundantes. Biopsia incisional: es la tcnica ideal para proporcionar tejido suficiente para el diagnstico histolgico. Se realizar con una manipulacin mnima de los tejidos. Es fundamental realizar una buena eleccin del punto donde efectuar la biopsia tumoral, de tal manera que cuando se realice la exeresis tumoral se pueda resecar todo el trayecto de la biopsia y cicatriz cutnea. La incisin debe de ser pequea y longitudinal al miembro, evitando la formacin de hematomas, fuente de las diseminaciones tumorales. Es necesaria una correcta hemostasia postoperatoria y cerrar la pseudocpsula y los diferentes planos anatmicos. La eleccin del tipo de biopsia est condicionado por la medida y localizacin de la lesin tumoral. Si se realiza puncin-biopsia, y hay dudas respecto al resultado, siempre se realizar una biopsia incisional. Estudio de extensin Se realizar siempre: Rx simple de trax: frente y perfil. TAC torcico.

TRATAMIENTO La base del tratamiento de los SPB es la ciruga de la tumoracin segn su estadificacin. Este tratamiento quirrgico se puede combinar con la radioterapia y la quimioterapia. Esto permite controlar la enfermedad tumoral, evitar recidivas locales y reducir las posibilidades de difusin metastsica. Tratamiento quirrgico Tipos de tratamiento quirrgico: Ciruga radical: como nico tratamiento local, es necesario realizar resecciones de grupos y de compartimentos musculares. Frecuentemente son necesarias las amputaciones (50% de los pacientes) con lo que se controla localmente el 80% de los casos. Ciruga local amplia, mas tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia, consigue un control local como la ciruga radical. Se trata de realizar la reseccin del tumor con 2 cm de tejido normal adyacente. Caracterstica de la ciruga de SPB (fig. 1): a) Es necesario extirpar la zona de la biopsia previa. b) El tumor ha de ser extirpado sin verlo y sin contactar con l. c) La linfadenectomia no est indicada al menos que se trate de sarcoma de clulas claras, sarcoma epitelioide y rabdomiosarcoma, y en aquellos casos en que hayan ganglios clnicamente sospechosos.

Fig. 1: Esquematizacin de la incisin a realizar para un tratamiento quirrgico adecuado del sarcoma. Lnea discontinua indica la incisin que engloba la cicatriz de biopsia, y la lnea de puntos que indica el limite de la diseccin de los colgajos cutneos. Indicaciones para la amputacin de extremidades: a) Recidiva local de un sarcoma de alto grado cuando el primer tratamiento fue correcto. b) Afectacin del eje vascular de la extremidad: la reseccin y reparacin del eje vascular comporta una morbididad importante y la posibilidad de complicaciones. c) Afectacin nerviosa importante: en general un nervio principal puede ser sacrificado, pero la exeresis de dos nervios en general hace que la amputacin sea aconsejable. El injerto nervioso puede valorarse en algunos casos. d) Afectacin sea y de partes blandas de manera que la aplicacin de un dispositivo protsico no sea factible. e) Extensa contaminacin local por una ciruga previa o biopsia mal planificada. f) Fracturas patolgicas: el hematoma fracturario disemina la neoplasia y hace imposible el tratamiento conservador. g) Infeccin del sarcoma por una biopsia previa, con motivo de la diseminacin que ocasiona. Caractersticas de las amputaciones: Han de ser radicales, lo que significa que el margen proximal ha de ser amplio, una amputacin con un margen escaso necesitara de irradiacin del mun y esto en general es poco recomendable. Si el paciente pierde la extremidad, al menos que le sea el mximo de rentable desde el punto de vista de la radicalidad conseguida. Las amputaciones mayores han de ser regladas, con reseccin de todos los grupos musculares desde su origen. Amputaciones regladas: Hemipelvectomia y sus variantes: con colgajo anteroposterior. Hemipelvectomia interna. Desarticulacin de cadera. Amputacin de la pierna, por encima de la rodilla. Amputacin interescapulotorcica, con o sin reseccin costal. Amputacin por encima o debajo del codo. Otras amputaciones: cualquier amputacin distal puede hacerse, pero se ha de tener en cuenta la radicabilidad que comporta que msculos, tendones y posibles vas de diseminacin sean extirpadas con la parte que se amputa. Resecciones compartimentales: Concepto: Reseccin de un grupo de msculos de forma reglada, desde su origen hasta la insercin, con la finalidad de extirpar un sarcoma de su interior. Es un tipo de ciruga radical que no necesita de radioterapia para obtener control local de la enfermedad. Indicaciones: Los tumores contenidos en alguno de los compartimentos musculares que a continuacin se mencionan: Abductores del muslo: pectneo, abductor ?minimus?, ?brevis?, ?longus? i ?magnus gracilis?. Cuadriceps: ?sartorius?, ?vastus lateralis?, ?medialis?, ?intermedius?. Compartimento posterior del muslo: ?semimembranosus?, ?semitendinosus?, ?bceps femoris?. En general, las resecciones compartimentales se indican para tumores grado 2 y para tumores grado 3 de hasta 5 cm. La reseccin compartimental es una indicacin poco frecuente ya que es necesario que el tumor este bien confinado dentro del compartimento.

Resecciones locales amplias con radioterapia postoperatoria: Concepto: Reseccin de un sarcoma con 2 cm de margen de tejido normal en todas direcciones, se ha de tener mucho cuidado en no ver nunca el tumor y extirpar toda la zona involucrada en la biopsia previa. No es necesario extirpar los msculos desde su origen hasta la insercin si bien en ocasiones es necesario hacerlo para no dejar restos musculares poco vascularizados y sin funcin. Es imprescindible dejar la piel en buenas condiciones para ser irradiada aproximadamente al mes de la ciruga. Indicaciones: es el tratamiento quirrgico de eleccin en todos los sarcomas de cabeza y cuello, ya que no es posible ningn otro tratamiento. Tras el trabajo de Rosenberg (Surgery 1978, 84:62-68), la reseccin amplia, mas radioterapia es el tratamiento de eleccin de los SPB en las extremidades. Al menos que est indicada la amputacin, para cualquier SPB se recomienda la reseccin amplia ms radioterapia. As pues, este tratamiento es el mas indicado en los sarcomas de la extremidad superior y en los situados por debajo de la rodilla. En el muslo, la reseccin amplia ms radioterapia, es el ms adecuado en los tumores situados entre dos compartimentos, en los tumores cercanos al eje vascular y cercanos al triangulo de Scarpa. Hay tcnicas regladas que pueden ser tiles como nico tratamiento o como una reseccin local amplia, segn el grado del tumor y de los mrgenes que se puedan obtener. Estas tcnicas son: reseccin radical de la nalga, la sacrectomia, la escapulectomia. Reseccin local amplia, con colgajo libre microquirrgico, ms braquiterapia: En los sarcomas de pie, tobillo, tercio distal de la pierna y rodilla, y tambin en los de las manos, mueca, tercio distal del antebrazo (Figs. 2-5) y codo, vemos que para una reseccin amplia es necesario sacrificar piel y estructuras capsuloligamentosas y tendinosas, y que las posibilidades de cerrar la herida quirrgica aproximando la piel es casi imposible si la reseccin es correcta. Adems la radioterapia en estas zonas, especialmente en el pie, tobillo, rodilla, mueca y codo, significa una irradiacin articular con fibrosis posterior y problemas de motilidad e inestabilidad cutnea. Frecuentemente se recomienda la amputacin en estos casos. La reseccin local amplia, la aplicacin de tubos de plstico para realizar la braquiterapia y la cobertura con un colgajo libre es una alternativa de tratamiento.

Figs. 2,3,4 y 5: Paciente afecto de sarcoma en el antebrazo. Se practica ciruga local amplia con reseccin del tercio distal de la difisis del cbito y cobertura con colgajo libre musculocutneo de recto anterior del abdomen. Posteriormente realiz radio y quimioterapia Tratamiento con radioterapia A pesar de que la ciruga est considerada la primera teraputica en el tratamiento de los SPB, es necesario tener en cuenta que los resultados, incluso con las mejores tcnicas no son del todo satisfactorios. Por esto nos encontramos con cifras de recurrencia del 15 al 30% segn el tipo de tumor. La radioterapia se utiliza para disminuir la incidencia de las recidivas locales y aumentar la supervivencia (fig. 6 y 7). Tambin se puede aplicar, de manera exclusiva, en dosis altas en los tumores irresecables por razones medicoquirrgicas. Es necesario tener en cuenta el grado, la medida la localizacin del tumor, la calidad de la extirpacin quirrgica, la existencia de lesin en los rganos vecinos, la profundidad, la infiltracin o no de la aponeurosis superficial y el carcter compartimental, con el fin de formar una correcta planificacin y dosificacin teraputica.

Figs. 6 y 7: Osteosarcoma extraesqueltico del brazo. Ciruga radical y cobertura del defecto con un colgajo libre escapular. Radioterapia postoperatoria. Radioterapia exclusiva: se reserva para tumores irresecables por razones medicoquirrgicas o por negativa del paciente a la ciruga. La tasa de recidiva se sita en el 50-70% y supervivencia de 2 aos. Radioterapia preoperatoria: se utiliza en aquellos tumores inoperables para hacer que sean operables, con disminucin del riesgo de diseminacin preoperatoria y para facilitar su resecabilidad, preservar el correcto funcionalismo y aumentar el control local. Es necesaria una estrecha coordinacin con el equipo quirrgico y valorar el aumento de las complicaciones postoperatorias de cada centro. Tres o cuatro semanas despus de acabar el tratamiento, se realizar la ciruga de la lesin macroscpica residual con margen superior a 2 cm y la radioterapia postoperatoria que se considere adecuada. La incidencia de recidivas locales es del 10-20%, con una supervivencia en tumores de gran tamao del 78% a los cinco aos frente al 61% con radioterapia postoperatoria exclusiva. Radioterapia postoperatoria: sirve para controlar la enfermedad residual microscpica o en casos de tumores de alto grado de desdiferenciacin. Se inicia a las cuatro o seis semanas de la ciruga despus de una correcta cicatrizacin de la herida. La incidencia de recadas es de entre el 8-22%, con una supervivencia del 70% a los 5 aos. Rosemberg demostr que estos resultados son equiparables a los de la amputacin. Braquiterapia intersticial: consiste en la colocacin de fuentes radioactivas directamente sobre el tumor o en el lecho quirrgico, para el tratamiento rdico exclusivo o de sobreimpresin, pre o post radioterapia externa y, preferentemente peroperatoria: sobretodo se utiliza en las localizaciones parietales del tronco o extracompartimentales de las extremidades. La implantacin de los tubos de plstico vectores se realiza de forma peroperatoria donde posteriormente, a las 72 horas se deposita la carga radioactiva. La tasa de control actual es del 74-100%. Tratamiento quimioterpico Quimioterapia adyuvante: La utilizacin de la quimioterapia adyuvante en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas es controvertida. Los estudios randomizados existentes muestran resultados diversos y son difcilmente comparables en lo que se refiere a pautas de quimioterapia y caractersticas de los pacientes incluidos. Los datos disponibles sugieren que puede haber una mejora en la supervivencia libre de enfermedad, aunque esta diferencia es solo significativa en algunos estudios y parece confinada a los sarcomas de alto grado de las extremidades. En nuestro centro, esta quimioterapia adyuvante se aplica a los pacientes que renen las siguientes caractersticas: Sarcomas localizados en las extremidades. Sarcomas de grados histolgicos II y III Tumores mas grandes de 5 cm de dimetro mximo. Ciruga realizada antes de las seis semanas. En los sarcomas de tronco no se realizar la quimioterapia adyuvante de forma estndar, ni tampoco en los casos de sarcomas bien diferenciados (grado I) ni en el caso que el tamao tumoral sea inferior o igual a 5 cm. Quimioterapia neoadyuvante: En los casos de sarcomas localmente avanzados, en el lmite de la resecabilidad, se valorar la posibilidad de iniciar el tratamiento con quimioterapia de induccin previa a la ciruga. Quimioterapia paliativa: Destinada a aquellos pacientes de enfermedad diseminada o inoperable que cumplen los siguientes criterios: Edad menor de 72 aos. Buena capacidad funcional. Ausencia de enfermedad grave concomitante. Tabla 2. Protocolo de tratamiento de los SPB

1.Sarcomas estadio Ia, Ib, Iia: Ciruga conservadora exclusiva con extirpacin de la tumoracin y de toda la estructura anatmica donde se inicia la enfermedad.

Mrgenes de reseccin > = a 2cm: no tratamiento complementario. Mrgenes de reseccin < a 2cm: precisa radioterapia postoperatoria, braquiterapia (peroperatoria), o teleterapia con braquiterapia. Sarcomas de tronco grado IIa: siempre radioterapia complementaria. Aquellos tumores que de entrada por sus localizaciones y medidas pueden presentar dificultades a la ciruga radical, la teleterapia preoperatoria puede facilitar su resecabilidad, seguida de radioterapia postoperatoria. Es necesario realizar la ciruga dentro de las tres semanas postradioterapia.

2.Sarcomas estadio IIb, IIIa-b: Ciruga conservadora complementada con radioterapia postoperatoria, excepto en los casos de ciruga compartimental, independientemente de los mrgenes de seguridad.

En los sarcomas localmente irresecables se valorar el tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia preoperatoria.

3.Sarcomas estadio IVa: Ciruga tumoral + limfadenectoma + radioterapia postoperatoria + quimioterapia adyuvante. La zona de irradiacin debe incluir la zona de limfadenectoma. 4. Sarcomas estadio IVb: En el momento del diagnstico es necesario realizar tratamiento con quimioterapia paliativa y tratamiento local adecuado.

En algunos casos seleccionados de metstasis pulmonares se puede plantear el tratamiento quirrgico si hay buena respuesta a la quimioterapia.

Recidivas locales postratamiento:

Tumores de alto grado: tratados segn este protocolo, con conservacin de la extremidad, amputacin seguida de quimioterapia complementaria y radioterapia segn la zona de amputacin. Tumores de bajo grado: Ciruga radical y radioterapia postoperatoria. Si la recidiva es de alto grado se le aadir quimioterapia.

Metstasis pulmonares tardas:

Reseccin de las metstasis pulmonares en los casos que no haya en el mismo momento recidiva local de la enfermedad ni metstasis a otros niveles.

Se considerar indicada segn:

Nmero y localizacin de las metstasis. Se valorar individualmente cada caso. Intervalo libre de enfermedad superior a un ao. Tiempo de doblamiento tumoral >20 das. En casos seleccionados de tumores de crecimiento lento, puede valorarse la reseccin de las metstasis pulmonares recurrentes.

CURSO CLNICO Recidivas locales Uno de los principales problemas respecto al tratamiento de los sarcomas de partes blandas, estriba en conseguir el control local de la enfermedad. Los sarcomas de partes blandas crecen de forma centrfuga y comprimen el tejido circundante aparentando estar encapsulado. Pero en realidad se trata de una pseudocpsula compuesta por una capa interna de tejido normal comprimido y una capa externa de edema y pequeos vasos neoformados (zona reactiva). El tumor se puede extender a travs de la pseudocpsula formando lesiones satlite. Los SPB tienen tendencia a invadir localmente a travs de planos anatmicos como fibras nerviosas, aponeurosis, planos fasciales y vasos. Por esto la enucleacin del tumor es inadecuada como nico tratamiento, pues se acompaa de un 90% de recidivas locales. En general, cuanto mayor sea la reseccin quirrgica en todas las direcciones desde el tumor, menor es la tasa de recidivas locales. Aproximadamente el 80% de las recurrencias locales despus de tratamiento quirrgico solo, se producen dentro de los dos aos de la reseccin. Metstasis a distancia A pesar de un adecuado control local de la enfermedad, los pacientes de SPB de alto grado fallecen a consecuencia de enfermedad metastsica. En pacientes tratados con ciruga seguida de radioterapia y quimioterapia, ms de un 50% de las recurrencias son pulmonares, frente a un 20% de recurrencias locales. La recurrencia local es ms frecuente en los sarcomas de tronco y cabeza y cuello, que en los de extremidad.

Seguimiento del paciente Aconsejamos un control clnico trimestral durante los 3 primeros aos, y semestral hasta los 5 aos, realizando: Rx trax. RNM a los 2 meses de finalizado el tratamiento quirrgico o radioterpico, a los 6 meses, y anualmente hasta los 5 aos. Estudio prospectivo ecogrfico al mismo tiempo que la RNM, durante 2 aos. En los casos de ecografa positiva, se realizar puncin aspiracin dirigida por ecografa.

TUMORES BENIGNOS Y LESIONES TUMORALES DEL TEJIDO BLANDO. FIBROMATOSIS Los tumores fibrosos y determinadas lesiones pseudotumorales forman un amplio grupo de entidades que muestran entre ellas grandes diferencias de comportamiento y que en ocasiones provocan considerables dificultades en el diagnstico. Algunas son lesiones que se mantienen localizadas y no recidivan tras su exeresis simple. Otras se encuentran mal delimitadas, crecen de forma infiltrativa y muestran tendencia a la recurrencia a pesar de realizarse una exeresis amplia de la misma. Proliferaciones benignas fibrosas: fascitis nodular, fascitis proliferativa, miositis proliferativa, fibroma de la vaina tendinosa, elastofibroma, angiofibroma nasofaringeo, etc...grupo heterogneo de entidades bien definidas que son casi siempre reactivas ms que neoplsicas en su origen. Las lesiones con mayor celularidad son fcilmente etiquetadas errneamente como sarcomas. Fibromatosis o Tumores desmoides: es un concepto que engloba un amplio grupo de proliferaciones fibrosas benignas de similar apariencia microscpica, y con un comportamiento biolgico intermedio entre las lesiones fibrosas benignas y los fibrosarcomas. Como el fibrosarcoma se caracterizan por un crecimiento infiltrativo y la tendencia a la recurrencia, pero nunca metastatizan. Forman parte de las fibromatosis superficiales ( o fasciales) la enfermedad de Dupuytren, de Peyronie, etc., y de las profundas (o musculoaponeurticas) la fibromatosis o desmoide abdominal, extraabdominal, y el intrabdominal. El mejor tratamiento es la exeresis amplia. Proliferaciones fibrosas de los nios: los nios pueden padecer proliferaciones fibrosas idnticas a las de los adultos, o otras que no tienen ninguna correspondencia en los adultos y que son especficas de la infancia. Por su rareza entraan una gran dificultad para su diagnstico y a veces su elevada celularidad y rapidez de crecimiento hacen que etiqueten de malignas, llevando a teraputicas innecesarias dado que incluso algunas formas tienen capacidad de regresin espontnea. Dentro de este grupo encontramos el hamartoma fibroso, miofibromatosis infantil, fibromatosis colli...

BIBLIOGRAFA 1. Costa J. y col. ?The gradding of soft tissue sarcomas. Results of a clinicohistopathologic correlation in a series of 163 cases? Cancer 1984; 53: 530-8 2. Enzinger F.M. ?Soft tissue tumors? 2nd edition. St. Louis: The C.V. Mosby Company 1988. Pp 19-200. 3. Rooser, B y col. ?Prognostication in soft tissue sarcoma. A model with four risk factors? Cancer 1988; 61: 817-821 4. Sugarbaker, P. H. ?Atlas of extremity sarcoma surgery?. Philadelphia: J.B.Lippincott Co. 1984 5. Vials J.M. ?Protocolo de tratamiento de los sarcomas de partes blandas?. L?Hospitalet del Llobregat : Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge 1994

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 15. MALFORMACIONES VASCULARES Pilar Rodriguez Urcelay. Residente de 5 ao.Hospital universitario de Getafe. Beatriz Berenguer. Mdico adjunto Hospital Universitario Nio Jess. Madrid. Javier Enriquez de Salamanca. Jefe de servicio Hospital universitario Nio Jess. Madrid

INTRODUCCION Las anomalas vasculares cutneas son lesiones frecuentes en la infancia. La mayora de stas tienen un aspecto similar entre s y sin embargo son totalmente distintas en cuanto a etiologa, pronstico y tratamiento. A pesar de su alta incidencia, todava existe gran confusin con respecto a su diagnstico y teraputica. Esta confusin se debe en gran parte a un problema de nomenclatura. Dicha confusa nosologa continua impidiendo el correcto entendimiento y manejo de esta patologa.

CLASIFICACIN Debido a que la mayora de las anomalas vasculares inicialmente se parecen, es importante utilizar una nomenclatura precisa, que divide estas lesiones atendiendo tanto a sus rasgos celulares como a sus caractersticas qumicas y evolucin final. En 1982 Muliken y Glowaccki describieron un nuevo sistema de clasificacin, que simplifica enormemente la nomenclatura, tienen una gran utilidad clnica y est slidamente basada en diferencias biolgicas, inmunohistoqumicas, radiolgicas y hemodinmicas. Las anomalas vasculares se dividen en dos grandes grupos: los hemangiomas y las malformaciones vasulares. Los hemangiomas son tumores verdaderos de la infancia, que crecen por proliferacin celular, alcanzan una fase de meseta, e involucionan espontneamente por un proceso de muerte celular programada ( apoptosis), cuya regulacin est an en estudio. Nunca aparecen de forma primaria en la edad adulta. Las malformaciones vasculares son producto de alteraciones ocurridas durante la morfognesis vascular. Dependiendo del vaso afecto se dividen en capilares, venosas, arteriales o linfticas.Todas son por definicin congnitas aunque no manifestarse hasta la adolescencia o la edad adulta. Crecen por distensin, por traumatismos o debido a cambios hormonales durante la pubertad o el embarazo. Nunca involucionan de forma espontnea. Las malformaciones pueden presentarse de forma pura o combinada. Las forma combinadas complejas suelen asociarse a sobre crecimiento seo y de tejidos blandos. Atendiendo a sus caractersticas reolgicas las malformaciones vasculares pueden subdividirse en malformaciones de alto flujo (arteriales, fstulas arteriovenosas y malformaciones alteriovenosas) y de bajo flujo (malformaciones capilares, linfticas y venosas). Hemangiomas Los hemangiomas son los tumores mas frecuentes de la infancia. Su incidencia es de 10% en la raza caucsica y con preponderancia femenina en relacin 3:1.son ms frecuentes en prematuros de menos de 1 Kg de peso(30%).La mayora se presentan de forma aislada aunque un 2% de los nios afectos tienen ms de un hemangioma. La localizacin ms frecuente es la cara y el cuello.

Clinica: Slo una tercera parte de los hemangiomas se aprecian ya al nacer como manchas telngictticas, maculares o equmoticas, que a menudo se confunden con las equimosis del parto.La mayora se manifiestan durante el periodo neonatal, en las primeras dos semanas de vida. Algunos hemangiomas subcutneos profundos y viscerales pueden no dar la cara hasta meses o incluso pocos aos despus del nacimiento: los hemangiomas congnitos, que se caracterizan por una involucin muy acelerada que generalmente se completan en el primer ao de vida.

Clinica: Slo una tercera parte de los hemangiomas se aprecian ya al nacer como manchas telngictticas, maculares o equmoticas, que a menudo se confunden con las equimosis del parto.La mayora se manifiestan durante el periodo neonatal, en las primeras dos semanas de vida. Algunos hemangiomas subcutneos profundos y viscerales pueden no dar la cara hasta meses o incluso pocos aos despus del nacimiento: los hemangiomas congnitos, que se caracterizan por una involucin muy acelerada que generalmente se completan en el primer ao de vida. La historia natural de los hemangiomas se divide en tres fases: la fase proliferativa ocurre durante los primeros 6-8 meses de vida. El tumor crece de tamao y se eleva. Si se localiza superficialmente, adquiere un color rojo intenso. Si se encuentra ms profundo en la dermis, tejido subcutneo o msculo, resultara en una mancha azulada y menos elevada, que puede confundirse con una malformacin venosa (antes llamada angioma cavernoso). La extensin final del hemangioma no puede superar a la inicial, pero es imposible predecir el volumen final de ste. El pico de crecimiento suele alcanzarse hacia el ao de vida y tras un periodo de meseta, que suele durar otro ao, comienza una lenta y progresiva involucin hasta los 5-10 aos de edad. El inicio de la involucin viene marcado por signos caractersticos, como cambio de color de rojo intenso a violceo, aclaracin de la piel, aparicin de una manto parcheado grisceo y consistencia menos firme. La involucin completa (fase involucionada) se alcanza en el 50% de los nios a los cinco aos, en el 70% a los siete aos y en prcticamente el 100% a los 10 aos. Tras haber completado la involucin el aspecto de la piel continua mejorando durante un par de aos. An as son el 50% de los hemangiomas, la piel recobra un aspecto totalmente normal. Esto es ms frecuente en los hemangiomas ms profundos. Los superficiales suelen alterar mas la textura de la piel, pudiendo dejar una zona de la piel atrfica, hipoelstica, hipo o hiperpigmentada. Otras posibles secuelas son laxitud cutnea residuo fibrograso o cicatriz. A diferencia de las malformaciones vasculares los hemangiomas no suelen asociarse con sobrecrecimiento seo o de tejidos blandos. Tampoco los hemangiomas suelen formar parte de sndromes. Anatoma patolgica: Histolgicamente los hemangiomas proliferativos estn formados por clulas endoteliales inmaduras con abundantes mitosis. Las membranas basales aparecen multilaminadas. En la fase involutiva la actividad mittica disminuye y las clulas maduran y se aplanan, se observan mltiples mastocitos y se desarrolla una fibrosis perivascular. El ciclo de crecimiento parece estar regulado por factores angiognicos de crecimiento e inividores. Las diferentes fases tambin expresan distintos marcadores celulares inmunohistoqumicos. Durante la proliferacin se eleva principalmente el antgeno nuclear de clulas proliferantes (PCNA) y durante la involucin el inhibidor tisular de metaloproteinasa (TIMP-1). Diagnstico: La mayora de los hemangiomas se pueden diagnosticar mediante la exploracin fsica. Se palpa como una tumoracin firme (es un tumor celular histolgicamente) y la sangre que contiene no puede ser evacuada por presin (a diferencia de las malformaciones que son blandas y se vacan rpidamente por presin digital). En caso de duda est indicada la realizacin de ecografa o resonancia o biopsia. Diagnstico diferencial: Granuloma Pigeno: aparece rpidamente, suele existir antecedente traumtico previo y se localiza en extremidades, cavidad oral o nasal. Aparece como una lesin pediculada cubierta por costra o tejido de granulacin con epidermis intacta. Sangra con facilidad. Angiosarcoma: suele aparecer en adultos (40-60 aos). Afecta principalmente a la piel y se suele localizar en extremidades con linfedema (postmastectoma). Clnicamente se caracteriza por una tumoracin indolora, de crecimiento muy rpido. Se diagnostica por biopsia. Metastatiza por va hemtica. Mal pronstico. Debido a que todos los hemangiomas involucionan espontneamente, la gran mayora de ellos no precisan tratamiento. Aproximadamente el 50% de los hemangiomas dejan algn tipo de secuela cutnea tras su involucin completa, y el 20% sufren complicaciones. Ambos casos precisan tratamientos activos. Entre las complicaciones se incluyen: lceras: ocurren en el 5% de los hemangiomas cutneos y son ms frecuentes en la regin oral y anogenital. Se tratan mediante curas tpicas y si se sobreinfectan requieren antibioterapia intravenosa. El tratamiento con lser parece acelerar la repitelizacin en este tipo de lceras. Obstruccin del eje visual o de la va respiratoria: los hemangiomas del prpado superior de efectos visuales permanentes. En el caso de los subglticos pueden causar distress respiratorio severo. Fenmeno de Kassabach- Merrit: asocia hemangiomatoma cutnea-visceral asociado a trombocitopedia y coagulopata de consumo. Esta variente de hemangioma se denomina hemangioendotelioma Kaposiforme. Viscerales: hgado, pulmn y aparato gastrointestinal. La triada de hepatomegalia, insuficiencia cardiaca digestiva y hemangiomas cutneos presentan un 54% de mortalidad por fallo cardiaco hemorragia o infecciones. Tratamiento: Los hemangiomas localizados en zonas visibles pueden tratarse mediante inflitracin intralesional de corticoides ( triamcinolona 25mg/cc, 3-5 mg/kg por sesin). Generalmente se precisan 4-6 sesiones que se programan en intervalos de 6 semanas. Los corticoides sistmicos son de primera eleccin en el tratamiento de grandes hemangiomas destructivos o en aquellos con riesgo vital. Se emplea prednisona o prednisolona oral a dosis de 2

mortalidad por fallo cardiaco hemorragia o infecciones. Tratamiento: Los hemangiomas localizados en zonas visibles pueden tratarse mediante inflitracin intralesional de corticoides ( triamcinolona 25mg/cc, 3-5 mg/kg por sesin). Generalmente se precisan 4-6 sesiones que se programan en intervalos de 6 semanas. Los corticoides sistmicos son de primera eleccin en el tratamiento de grandes hemangiomas destructivos o en aquellos con riesgo vital. Se emplea prednisona o prednisolona oral a dosis de 2 mg/kg/da por la maana, durante 4-6 semanas, bajando la dosis gradualmente durante meses. Generalmente se mantiene el tratamiento hasta los 10 meses de edad. Aproximadamente el 30% de los hemangiomas responden favorablemente al tratamiento con corticoides, el 40% se estabiliza pero no manifiesta involucin y el 30% no responden. Si no se observa respuesta transcurrida una semana se debe suspender el tratamiento. Durante la corticoterapia deben evitarse las vacunas vivas de la infancia. Los posibles efectos adversos de los corticoides (hipertensin, retencin de lquidos, baja talla, prdida de peso o alteraciones dentarias) suelen ser transitorias. El interfern alfa-2 es el frmaco de segunda eleccin. Se indica cuando no habido respuesta a los corticoides, cuando el hemangioma reicidivado tras la supresin de estos o cuando han provocado efectos adversos importantes. La dosis debe ajustarse individualmente. La tasa de respuesta positiva es muy elevada, aunque es ms lenta que la que se observa con los corticoides. Posibles efectos adversos incluyen sntomas catarrales, neutropenia y alteraciones hemodinmicas por vasodilatacin, que pueden ser graves en nios con hemangiomas gigantes de alto flujo. Actualmente continua la controversia sobre la eficacia del lser. Algunos autores recomiendan su utilizacin precoz, para evitar la fases de proliferacin, pero las indicaciones son los hemangiomas poco elevados, superficiales en la dermis. El lser si que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pequeas teleangiectasias residuales. Malformaciones vasculares Mucho ms raras .Aparecen con igual frecuencia en ambos sexos. Siempre estn presentes en el nacimiento pero al ser pequeas pueden manifestarse aos despus. A diferencia de los hemangiomas no crecen por proliferacin celular sino por fenmenos de ectasia vascular. Se clasifican a su vez en: malformaciones capilares, venosas, arteriovenosas y linfticas. Malformaciones capilares Comunmente llamadas ?manchas en vino de Oporto?son malformaciones que afectan a capilares intradrmicos. Pueden crecer lentamente por ectasia vascular y no in volucionan. Ocurren en un 0.3% de neonatos, sin preponderancia de sexo o raza. La asociacin de manchas en vino de Oporto y malformaciones vasculares que afectan a leptomeninges y plexo coroideo se conoce como sndrome de Sturge Weber, asocia convulsiones, alteraciones intracraneales. En su manejo clnico es importante diferenciarlas de otras lesiones congnitas de aspecto similar:?nevus flammeus Neonatorum?Se cree que es una alteracin fisiolgica del parto. No es una malformacin propiamente dicha, se localiza en la glabela, prpado superior y labio superior. Se blanquean con la presin, y aumentan con el llanto y siempre involucionan.Se han descrio asociadas a sndromes malformativos: Sndrome de Beckwith-Wiedman(manchas faciales,macroglosia y alteraciones pancreticas). Clinicamente aparecen como lesiones planas que se van oscureciendo, engrosando y en la edad adulta son verrucosas con relieves y ndulos. Puesto que son lesiones que no involucionan, el tratamiento est indicado en todas aquellas lesiones sintmaticas o muy visibles que causen estrs emocional. El tratamiento de eleccin es la fotocoagulacin con lser que lleva a cabo una termolisis selectiva con aquella longitud de onda que produzca mejor resultado con menor nmero de sesiones. La ciruga est reservada para las secuelas de tratamientos previos y para casos refractarios al lser. Malformaciones venosas Son la ms frecuentes y pueden presentar una clnica muy variada: desde varicosidades cutneas aisladas a malformaciones complejas que afectan a cabeza y cuello. Son congnitas aunque pueden manifestarse en la edad adulta. En general son lesiones blandas compresibles, pulstiles que aumentan de tamao con las maniobras de valsalva si estn en el rea cervicofacial o con un torniquete en la extremidades. Crecen proporcionalmente con el nio, pero pueden crecer sbitamente con la pubertad, traumatismos, anticonceptivos o parto. Son tambin frecuentes las trombosis con dolor acompaante as como los flebolitos.

Se suelen presentar de forma pura aunque existen formas combinadas como veno-capilares o linftico-venosas. Muchos sndromes complejos incluyen malformaciones venosas como el Klippel-Trenaunay o de Mafucci. La ecografa es un mtodo dignostico no invasivo para diferenciar una malformacin de alto y bajo flujo. El TAC se usa para definir las alteraciones esquelticas. Siendo la RMN el mtodo diagnstico de eleccin para estudiar las malformaciones venosas. En cuanto al tratamiento se han ensayado mtiples mtodos con distintos resultados. Lser para lesiones muy superficiales, escleroterapia para las ms elevadas pero pequeas. Cuando son extensas o sintomticas deben tratarse con escleroterapia con control angiogrfico a veces seguida de reseccin quirrgica. Los resulultados mejoran con mltiples sesiones y los varones parecen responder mejor. Malformaciones arteriovenosas Son las menos frecuentes pero las ms agresivas de las malformaciones vasculares. Su localizacin ms frecuente es la cabeza y cuello. Son congnitas y crecen por distensin por aumento de flujo y no por proliferacin celular. En su patogenia se implica el reclutamiento de vasos adyacente normales por un proceso de shunting a travs de vasos de conexiones arteriovenosas de baja resistencia. En el centro de la lesin se encuentra el Nidus, que se compone de vasos arteriales aferentes,macro- y microfstulas y venas eferentes dilatadas. Se observan pronto tras el nacimiento , crecen con el nio aunque pueden crecer sbitamente con traumatismos, cambios hormonales o ligaduras arteriales. Son lesiones pulstiles,con murmullo y thrill.Pueden producir cambios isqumicos en la piel , ulceracin, sangrado severo e incluso insuficiencia cardiaca congestiva. Sistema de gradacin de Schobiger (estadios clnicos): Estadio I. Mancha rojiza, plana , caliente con shunting demostrable con Doppler. Estadio II: igual que el anterior ms crecimiento, pulsaciones, frmito y venas tortuosas y dilatadas. Estadio III: adems cambios distrficos, ulceracin, sangrado , dolor persistente o destruccin. Estadio IV: incluye insuficiencia cardiaca. El diagnstico se confirma mediante eco y doppler color, que sirve tambin para ver la evolucin. Tambin se usa la RMN y la angiografa se reserva para la planificacin de la ciruga. Se deben vigilar de forma peridica y tratar cuando son sintmaticas (estadio III o IV). Se suele realizar embolizacin del nidus 24 o 48 horas antes de la ciruga. Los limites de reseccin deben de ser amplios para evitar reicidivas. Nunca deben realizarse ligaduras arteriales ya que tienen un efecto rebote de reclutamiento de vasos arteriales adyacentes con un crecimiento acelerado de la lesin. Una vez completado el tratamiento quirrgico los pacientes deben someterse a seguimiento durante cinco aos porque son frecuentes las reicidivas si la reseccin fue incompleta. Malformaciones lifticas No presentan predileccin por el sexo o por la raza. La mayora se identifican al nacimiento/65%) ,el 80% al ao y el 90% a los dos aos, aunque estn presentes desde el nacimiento pueden pasar desapercibidas cuando son profundas manifestandose despus por aumento de tamao por distensin, inflamacin o infeccin.

Su presentacin clnica es muy variada desde un discreto engrosamiento cutneo a un linfedema masivo. Existen dos variantes anatmicas de la malformaciones linfticas: Las microqusticas: suelen presentarse como pequeas vesculas en la superficie cutnea (antiguamente linfangioma, angiolinfangioma o linfangioendotelioma). Se extienden en profundidad delimitndose mal de los tejidos sanos. Las macroqusticas: aparecen como quistes cervicales subcutneos uni o multiloculados bajo piel normal.

Su presentacin clnica es muy variada desde un discreto engrosamiento cutneo a un linfedema masivo. Existen dos variantes anatmicas de la malformaciones linfticas: Las microqusticas: suelen presentarse como pequeas vesculas en la superficie cutnea (antiguamente linfangioma, angiolinfangioma o linfangioendotelioma). Se extienden en profundidad delimitndose mal de los tejidos sanos. Las macroqusticas: aparecen como quistes cervicales subcutneos uni o multiloculados bajo piel normal. Higroma qustico o linfangioma qustico. Al tacto son blandos compresibles e indoloros, crecen lentamente por acmulo de lquido y a veces pueden disminuir de tamao por drenaje.No involucionan aunque se observan casos de deflacin sbita. Se inflaman coincidiendo con infecciones vricas o bacterianas. A veces pueden tornarse rojizas por sangrado intralesional. Son una causa frecuente de macroglosia , macrotia o macrodontia. Existe asociacin bien establecida entre malformaciones qusticas de la lnea media de la regin cervical posterior y anomalas cromosmicas (el 50% se asocia a sndrome de Turner trisoma 13, 18,21?). La mayora se pueden diagnosticar por la historia clnica y la exploracin. Aunque para delimitar la extensin y previo a la ciruga se realiza eco, TAC o RMN. Solo precisan tratamiento las de gran tamao o las complicaciones ante una inflamacin coincidente con una infeccin viral, est indicado el tratamiento con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos. Las celulitis bacterianas se tratan con antibiticos intravenosos. Algunas macroqusticas se benefician de aspiracin e inyeccin de sustancias esclerosantes que pueden ser de gran ayuda previa a la ciruga. La reseccin quirrgica debe intentar abarcar la totalidad de la lesin en un primer tiempo, pues la cicatrizacin y la fibrosis dificultan la siguientes cirugas y aumentan el riesgo de lesin de estructuras nerviosas.Son frecuentes las complicaciones postoperatorias como linforrea, hematoma, celulitis o dehiscencia de la herida. Puede recidivar por distensin de los canales residuales o por apertura de canales profundos.

MALFORMACIONES VASCULARES COMBINADAS Y SNDROMES HIPERTROFICAS La embriologa del sistema vascular est intimamente relacionado con la morfognesis de otros tejidos mesenquimales. No es por tanto sorprendente que al estudiar la malformaciones vasculares se observa ms de un componente (capilares,arterial, linftico o venoso) y adems existe sobrecrecimiento de tejidos blandos y hueso asociado. Sdrome de Klippel-Trenaunay La asociacin de de anomalas vasculares con hipertrofia de miembros fue descrita por kippel y Trenaunay en 1900.Se considera una malformacin capilar linftico-venosa combinada.95% presenta afectacin unilateral del miembro inferior y 5 % en miembro superior.

La afectacin cutnea se trata de manchas en vino de oporto de color rosado a morado oscuro, puede ser una mcula, minimamente elevada o con ndulos (vesculas venosas o linfticas). En cuanto a la distribucin no corresponde a ningun nervio sensitivo ni distribucin metamrica. Aparecen varicosidades del sistems safeno mayor y menor.ser aprecia incompetencia del sistema venoso y en el 50% de los pacientes se observan anormalidades del sistema venoso profundo. Se aprecia mayor flujo en el miembro anormal, en ausencia de fstulas arteriovenosas. Esto se debe a malformaciones capilares drmicas. Aunque no sea clinicamente manifiesta la mayora de los pacientes presentan hipoplasia linftica demostrable con linfografa. Si est afectado el tronco puede haber anomalas de las vsceras slidas y enteropeta pierde-proteinas. Los pacientes se tratan con presoterapia y cuidados apropiados para las complicaciones infecciosas y tromboflebitis que presenten. En casos extremos el nico recurso sera la amputacin de la extremidad afecta, pues la reseccin parcial est asociada a elevada morbilidad. Sndrome de Parkes-Weber

malformaciones capilares drmicas. Aunque no sea clinicamente manifiesta la mayora de los pacientes presentan hipoplasia linftica demostrable con linfografa. Si est afectado el tronco puede haber anomalas de las vsceras slidas y enteropeta pierde-proteinas. Los pacientes se tratan con presoterapia y cuidados apropiados para las complicaciones infecciosas y tromboflebitis que presenten. En casos extremos el nico recurso sera la amputacin de la extremidad afecta, pues la reseccin parcial est asociada a elevada morbilidad. Sndrome de Parkes-Weber La anomala vascular primaria es una malformacin arterio-venosa que afecta mayoritariamente a miembros superiores, crendose fstulas arteriovenosas que ocasionana disparidad entre los miembros.Estos pacientes tienen riesgo de fallo ventricular izquierdo. Se suelen tratar con embolizaciones angiograficas si existe compromiso cardiaco o complicaciones tisulares isqumicas. Sndrome de Mafucci Asocia malformaciones venosas pediculadas y discondroplasia (Ollier:encondromatosis). Los huesos largos estn afectados con exstosis y aparecen curvados.Presentan elevada incidencia de tumores malignos, siendo el condrosarcoma el ms frecuente.

TELEANGIECTASIAS Se consideran malformaciones vasculares de bajo flujo. Araas vasculares Aparecen en edad presecolar con mayor incidencia entre los 7 y 10m aos. No tienen predileccin por el sexo y la mayora desaparecen en la pubertad. La lesin aparece como arteriola central de la que irradian vasos superficiales, siendo su flujo aferente, palidece al presionar la lesin, colorendose centrifugamente al soltar la presin. Se localizan frecuentemente en la cara ,y miembros superiores. Lesiones similares pueden aparecer en el embarazo, aumentando en nmero segn progresa el embarazo y suelen desaparecer en el puerperio. En casos seleccionados puede ser eficaz el lser , la electrocoagolacin, el el nitrgeno lquido?pero pueden reaparecer e menos que se obliteren los vasos anmalos. Sndrome de Rendu-Osler-Weber (teleangiectasia congnita hemorrgica) Autosmico dominante con incidencia 1-2/100.000 habitantes. Se caracteriza por teleangiectasias en piel , mucosas (gastrointetina, bronquial, vaginal.), La sintomatologa est relacionada con el sangrado (epixtasis, hematemesis, sntomas neurolgico). El tratamiento est encaminado al controlde las hemorragias. Teleangiectesia Cutis Maramorata Congnita Aparece en recin nacidos como reas cutneas prpura con patrn serpenteante que pueden ulcerarse. Afectan sobretodo a tronco y extremidades. Se asocian a anomalas de huesos largos (hipoplasia) a glaucoma congnito y retraso mental. La mayora de las lesiones cutneas mejoran, sin embargo persisten la atrofia cutnea, hiperpuigmentacin y ectasia de venas superficiales. Ataxia-Teleangiectasia Herencia autosmica. Asocia.ataxia cerebelosa, teleangiectasias oculares, infecciones respiratorias y cutneas. Las teleangiectasias aparecen a los 3-6 aos: primero en el rea nasal, temporal y conjuntiva bulbar y despus por el resto del cuerpo. La ataxia aparece en la 2-3 dcada.Presentan diferencias inmunolgicas severas, muriendo por infecciones pulmonares. Teleangiectasia esencial generalizada Son casos espordicos que aparecen en mujeres adultas. Presentan pequeas teleangiectasias localizadas en miembros inferiores que se van extendiendo, pueden afectar a cualquier parte del cuerpo excepto palmas, talones y mucosas.

ANGIOQUERATOMAS Son un grupo de lesiones que se denominan manchas vasculares hiperqueratsicas. Se caracterizan por la presencia inicial de ppulas cutneas pequeas , hiperqueratsicas y de color desde rojo oscuro hasta negro. Histologicamente son anomalas de la microvascularizacin, sin fenmenos de angiognesis. Son enfermedades hereditarias que por su predileccin anatmicas se diferencian varias entidades: Angioqueratoma deMibelli Las lesiones aparecen en la adolescencia como teleangiectasias que coalecen y forman ppulas queratsicas hemorrgica de 3-5 mm en dorso o palma de manos y pies, tobillos y codos.Es ms frecuente en el sexo femenino y se asocia a acrocianosis, congelacin y sabaones. Angioqueratoma de Fordyce Aparecen tipicamente en varn de 30 aos.Se trata de papulas rojizas, blandas y depresibles localizadas en genitales, muslos y abdomen bajo que confluyen tomando aspecto queratsico.Habitualmente son asintomticos pero en ocasiones causan prurito y sangran. Angioqueratoma de Fabri o angioqueratoma difuso corporal Asocia una alteracin metablica (dficit de alfa-galactosidasa que ocasiona acmulo de glucoesfingolpidos en las clulas) con ppulas rojizas que puedenlocalizarse en cualquier parte del cuerpo. Fucoidosis Asocia deficiencia enzimtica congnita (dficit lisosomal alfa-L-fucosidasa) con angioqueratomas. Los pacientes presentan retraso mental, espasticidad, y displasia esqueletica con angioqueratomas mltiples

Angioqueratoma de Fabri o angioqueratoma difuso corporal Asocia una alteracin metablica (dficit de alfa-galactosidasa que ocasiona acmulo de glucoesfingolpidos en las clulas) con ppulas rojizas que puedenlocalizarse en cualquier parte del cuerpo. Fucoidosis Asocia deficiencia enzimtica congnita (dficit lisosomal alfa-L-fucosidasa) con angioqueratomas. Los pacientes presentan retraso mental, espasticidad, y displasia esqueletica con angioqueratomas mltiples en edades tempranas en tronco y piernas.

BILBLIOGRAFIA 1. John B. Mulliken.Cutaneous Vascular Anomalies.Plastic Surgery.Vol 5.Cap 66(3191-3274). 2. Fishman SJ, Mulliken JB.Vascular Anomalies. A Primer for Peditricians:Pediatr Clin North Am 1998;45 (6):1455-77. 3. Achauer BM, Vander Kam VM.Ulcerated anogenital hemangiomas of infancy.Plast. Reconstruc. Surg. 1991;87:861-868. 4. Enjolras O, Rich MC, Merland JJ.Management of alarming hemangiomas in infancy: a review of 25 cases.Peiatrics 1990,85:491-500. 5. Berenger B, Burrows PE, Zurakowski D and Mulliken JB.Craniofacials venous malformations: complications and outcome.Plast. Reconstr. Surgery.1999,104:1-10

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Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 16. INFECCIONES QUIRRGICAS. DIAGNSTICO. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO Pedro Prez Barrero. Cirujano Plstico. Prctica Privada (Zaragoza) Miguel Angel Gonzlez Labasa. Hospital San Milln (Logroo) Francisco Javier Santos Heredero. Hospital del Aire (Madrid)

PAPEL DEL CIRUJANO PLSTICO EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES QUIRRGICAS Podramos definir infecciones quirrgicas como aquellas patologas infecciosas que requieren de un desbridamiento quirrgico como parte de su tratamiento. Tambin podramos considerar las infecciones quirrgicas postoperatorias. Las infecciones quirrgicas, incluyendo heridas traumticas, complicaciones quirrgicas y enfermedades primarias (tales como las fascitis necrosantes) constituyen un conjunto de patologas que afectan a un gran nmero de pacientes, abarcando una gran morbilidad, mortalidad, con un gran coste econmico. Al contrario que con otros grupos de patologas, no se han propuesto enfoques claros, globales, que integren diagnstico y tratamiento. La ciruga plstica ha hecho importantes contribuciones a la comprensin y tratamiento de las infecciones quirrgicas. El cirujano plstico integra conocimientos de ciencias bsicas y de estrategias clnicas en campos tales como el tratamiento del paciente quemado, bacteriologa cuantitativa, determinantes fsicos de la infeccin, inmunologa regional, manejo de osteomielitis y otras lesiones complejas que le permiten tener una visin global del problema y un planteamiento integrador a la hora de su resolucin. Ventajas del tratamiento de las infecciones quirrgicas por parte del cirujano plstico Los avances que el cirujano plstico puede aportar en el tratamiento de las infecciones quirrgicas son: habilidad para operar en prcticamente cualquier regin anatmica. El cirujano plstico es capaz de operar en todas las regiones del organismo. Por ello puede evaluar y tratar infecciones de las regiones de cabeza y cuello, mano, extremidades y tronco. capacidad para realizar desbridamientos definitivos, primariamente o en conjuncin con otros especialistas quirrgicos. El cirujano plstico tiene a su disposicin un amplio rango de conocimientos prcticos y de habilidades, por lo que puede ofrecer un amplio armamentario de procedimientos reconstructivos, desde el cierre primario a colgajos libres microvasculares, con el fin de restaurar forma y funcin, as como para proporcionar slidas bases para desbridamientos y resecciones agresivos. aptitud para coordinar ptimamente la reconstruccin del defecto resultante, con la posibilidad de elegir entre una amplia variedad de procedimientos fiables. Al ser capaz de realizar procedimientos extirpativos, de realizar el cuidado de las heridas y de llevar a cabo procedimientos reconstructivos, el cirujano plstico puede coordinar esos elementos con la mxima eficiencia. Por ello, se encuentra en la situacin ideal para organizar, cuando sea necesario, equipos junto otros especialistas quirrgicos, como cirujanos generales, neurocirujanos, cirujanos vasculares y traumatlogos. Estos principios de cooperacin pueden aplicarse directamente a infecciones en reas que requieran para su exposicin, desbridamiento y reconstruccin de esas habilidades mltiples. A pesar todo lo anteriormente expuesto, generalmente, las ventajas reales del manejo de las infecciones quirrgicas por parte del cirujano plstico no estn reconocidas ni en los textos actuales ni incluso por otros colegas. Un servicio de ciruga plstica puede atraer un variado nmero de pacientes con infecciones quirrgicas y tratarlas con efectividad. Lineaweber et al, presentan una serie de casos consecutivos de infecciones quirrgicas tratadas en un servicio de ciruga plstica durante 36 meses. Los casos fueron: infecciones de tejidos blandos, incluidas infecciones de heridas quirrgicas: 47 osteomielitis, incluyendo lceras por presin con afeccin sea: 45 abscesos: 26 infecciones de prtesis o material de osteosntesis: 7 fascitis: 6 mediastinitis: 6 hidradenitis: 6 tenosinovitis: 5 Cada diagnstico fue confirmado por evidencia histolgica, bacteriolgica o ambas. Algoritmo de tratamiento de las ifecciones quirrgicas Los pacientes con infecciones quirrgicas nos pueden llegar como urgencias, como referencias electivas o como consultas internas de pacientes ingresados en otros departamentos. Una vez establecido el diagnstico de infeccin quirrgica, se realiza la evaluacin preoperatoria que

tenosinovitis: 5 Cada diagnstico fue confirmado por evidencia histolgica, bacteriolgica o ambas. Algoritmo de tratamiento de las ifecciones quirrgicas Los pacientes con infecciones quirrgicas nos pueden llegar como urgencias, como referencias electivas o como consultas internas de pacientes ingresados en otros departamentos. Una vez establecido el diagnstico de infeccin quirrgica, se realiza la evaluacin preoperatoria que incluir, segn sea necesario, radiografas, gammagrafas seas, tomografa axial computerizada, resonancia magntica, estudios gastrointestinales y genitourinarios y biopsias. En este estadio se llevan a cabo las consultas interdisciplinarias necesarias y, si son precisos, se renen los equipos para posibles procedimientos complejos multidisciplinarios. El algoritmo de la figura 1 da un esquema general para el manejo por parte del cirujano plstico de las infecciones quirrgicas.

El procedimiento extirpativo-resectivo inicial se realiza con el fin de crear una herida estable, limpia. Procedimientos auxiliares en este estadio podran ser desde catteres de irrigacin para tenosinovitis de flexores a fijadores externos tras desbridamientos seos extensos. Tras la reseccin inicial se decide sobre la terapia antibitica a utilizar, segn los resultados de los cultivos tomados de los campos quirrgicos. Tras esta reseccin inicial, algunas lesiones necesitarn revisiones posteriores mientras que otras podrn cerrarse primariamente. Otros casos, por contrario, necesitarn curas tpicas hasta que se produzca el cierre biolgico. Si la infeccin persiste o recurre, el tratamiento debera de nuevo comenzar en la parte superior del algoritmo es decir, definir claramente la lesin y planificar su tratamiento. El cirujano plstico participa en la mayor parte de este esquema y est en la situacin ideal para coordinar el conjunto. Con la organizacin de centros para el cuidado de heridas (wound centers) se ha reconocido el papel del desbridamiento agresivo y la subsiguiente reconstruccin. Posiblemente este planteamiento agresivo tenga un mayor papel en el tratamiento de las infecciones quirrgicas que los tratamientos y cuidados crnicos tradicionales, conllevando una menor morbilidad para dicha poblacin de pacientes. Se necesitan estudios que demuestren esta hiptesis. Hoy en da, en el que los cirujanos plsticos recibimos una presin creciente para definir los campos de nuestra especialidad de una manera comprensible, el campo de las infecciones quirrgicas nos ofrece un terreno donde podemos utilizar nuestras habilidades en una poblacin de pacientes que supone cada vez ms como amplio foco de morbilidad.

INFECCIONES QUIRRGICAS En este captulo trataremos de las osteomielitis crnicas, las fascitis necrosantes y de la hidrosadenitis o hidradenitis supurativa, como infecciones quirrgicas ms representativas. Otras patologas como las mediastinitis y tenosinovitis sern tratadas en los captulos correspondientes. Tambin hablaremos brevemente de las infecciones de herida quirrgica postoperatorias en Ciruga Plstica. Osteomielitis crnicas Las osteomielitis crnicas han constituido un problema de difcil resolucin, para paciente y cirujano. No es infrecuente el desarrollo de osteomielitis tras una fractura compuesta extensa de la extremidad inferior. La infeccin es el resultado de la contaminacin bacteriana masiva inicial, de la desvascularizacin de los tejidos blandos y del hueso y/o de un retraso en la cicatrizacin primaria. Las osteomielitis refractarias, recidivantes, son una enfermedad grave que no responde a un tratamiento mdico y quirrgico agresivo. Se han desarrollado un gran nmero de terapias alternativas, como el oxgeno hiperbrico que ha demostrado en estudios in vitro e in vivo mejorar la cicatrizacin del hueso y de los tejidos blandos. El cirujano reconstructivo es requerido para tratar lesiones con infeccin sea subyacente en todas las

infrecuente el desarrollo de osteomielitis tras una fractura compuesta extensa de la extremidad inferior. La infeccin es el resultado de la contaminacin bacteriana masiva inicial, de la desvascularizacin de los tejidos blandos y del hueso y/o de un retraso en la cicatrizacin primaria. Las osteomielitis refractarias, recidivantes, son una enfermedad grave que no responde a un tratamiento mdico y quirrgico agresivo. Se han desarrollado un gran nmero de terapias alternativas, como el oxgeno hiperbrico que ha demostrado en estudios in vitro e in vivo mejorar la cicatrizacin del hueso y de los tejidos blandos. El cirujano reconstructivo es requerido para tratar lesiones con infeccin sea subyacente en todas las regiones del organismo. Las afectaciones del crneo y tronco estn asociadas comnmente con colgajos seos previos, tratamientos radioterpicos o incisiones a travs de cartlago (p.e. esternn). La afectacin de huesos largos est relacionada generalmente con trauma previo asociado con fracturas abiertas. En cada caso, el requerimiento reconstructivo primario es el desbridamiento del hueso no viable y la cobertura del defecto con tejidos vascularizados. Existen tambin un nmero de tcnicas alternativas efectivas que tienen un lugar en su tratamiento cuando falla el tratamiento bsico con antibiticos y/o desbridamiento. Tambin podemos encontrar casos similares en dehiscencias esternales tras ciruga cardiaca o cardiotorcica, complicados a menudo con mediastinitis. Definicin Una posible definicin de osteomielitis crnica sera: infeccin sea presente por ms de 6 meses, confirmada con estudios histolgicos, bacteriolgicos y radiogrficos. Los criterios de May4 para el diagnstico de infeccin sea crnica: Presencia de hueso expuesto con drenaje por ms de 6 semanas Cultivo positivo de la herida en el momento del desbridamiento Histologa sea positiva Hallazgos radiogrficos compatibles con infeccin sea crnica Gammagrafa sea compatible con infeccin sea crnica. Tratamiento El tratamiento de las osteomielitis crnicas, como el de cualquier infeccin quirrgica, es bsicamente quirrgico. Los tejidos isqumicos, fibrticos que rodean a estas lesiones impiden que los antibiticos puedan alcanzar el foco infeccioso y retardan la cicatrizacin. Por ello, estos tejidos deben de ser extirpados. El simple desbridamiento con cierre directo o por segunda intencin, resulta efectivo en menos de la mitad de los casos. Adems, esas heridas dejadas a cicatrizar por segunda intencin pueden tardar meses en cicatrizar. Por ello, el correcto tratamiento de cualquier forma de osteomielitis debe comenzar, en primer lugar con un desbridamiento efectivo, radical, del hueso desvascularizado, de los tejidos blandos adyacentes mal vascularizados y del tejido de granulacin infectado. Esta herida limpia, desbridada, podra dejarse para que cicatrice por segunda intencin, puede cubrirse con injertos o con un colgajo. Los trabajos de Germostraron el papel de los colgajos musculares y musculocutneos como fuentes de tejidos bien vascularizados para conseguir un oportuno cierre del defecto. Chang y Mathes demostraron, en estudios animales, que los colgajos musculares son ms resistentes a la infeccin que colgajos aleatorios similares inoculados con bacterias. Adems constataron que la tensin de oxgeno de las heridas cubiertas por colgajos musculares era mayor que la de lesiones cubiertas por colgajos aleatorios. Tambin se ha demostrado que los colgajos musculares incrementan la funcin leucocitaria local, posiblemente a travs del aumento del oxgeno disponible localmente. Los casos de osteomielitis crnica deben tratarse de una manera secuencial. Previamente a la ciruga, se toman cultivos de la lesin y se inicia terapia antibitica especfica, segn cultivo y antibiograma. Tambin pueden realizarse cultivos cuantitativos para determinar la carga infectiva de la lesin. Tras la evaluacin preoperatoria, debe realizarse un desbridamiento radical, amplio, de todo el hueso necrtico o infectado y de los tejidos blandos desvascularizados y fibrticos. Se toman cultivos del hueso. El tratamiento antibitico apropiado es necesario para detener la osteomielitis junto con el adecuado tratamiento quirrgico. Los factores implicados en la eleccin del antibitico apropiado son: tipo de infeccin, organismo patgeno, resultados de sensibilidad a los antibiticos, factores del husped y caractersticas del antibitico. Los antibiticos se eligen inicialmente en base al organismo sospechoso de causar la infeccin. Una vez que es aislado el germen patgeno y se conoce su sensibilidad, puede modificarse el tratamiento inicial. Deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el antibitico especfico el tipo de infeccin, los patrones de resistencia y los riesgos de reacciones adversas. Las clases de antibiticos utilizados en el tratamiento de osteomielitis crnicas incluyen penicilinas, inhibidores de las betalactamasas, cefalosporinas, otros betalactmicos (aztreonam, imipenem), vancomicina, clindamicina, rifampicina, aminoglucsidos, fluoroquinolonas, trimetroprim-sulfametoxazol, metronidazol y otros agentes nuevos como teicoplanina, quimprostin/dalfopristin y oxazolidinonas. Para un tratamiento con xito se necesita un desbridamiento radical de todos los tejidos, blandos y seos implicados, obliteracin del espacio muerto y la neovascularizacin de la zona implicada. La transferencia microquirrgica de tejidos proporciona el volumen de tejidos necesario y la neovascularizacin para reparar los defectos resultantes. La cobertura del defecto creado se realiza preferentemente con colgajos musculares o msculocutneos, pediculados o microquirrgicos, segn la localizacin y la disponibilidad local. Una ventaja de los colgajos musculares libres respecto a los locales de transposicin es que el msculo transplantado puede ser movilizado ptimamente y ajustado en su tamao para obliterar el espacio muerto. Esto se facilita mediante la puesta a plano de la cavidad sea utilizando un sistema de fresado rotatorio. As, pueden eliminarse pequeos focos de infeccin consiguiendo una interfase ptima entre el msculo y la pared de la cavidad. Adems de la transposicin microquirrgica del msculo, se crea

neovascularizacin para reparar los defectos resultantes. La cobertura del defecto creado se realiza preferentemente con colgajos musculares o msculocutneos, pediculados o microquirrgicos, segn la localizacin y la disponibilidad local. Una ventaja de los colgajos musculares libres respecto a los locales de transposicin es que el msculo transplantado puede ser movilizado ptimamente y ajustado en su tamao para obliterar el espacio muerto. Esto se facilita mediante la puesta a plano de la cavidad sea utilizando un sistema de fresado rotatorio. As, pueden eliminarse pequeos focos de infeccin consiguiendo una interfase ptima entre el msculo y la pared de la cavidad. Adems de la transposicin microquirrgica del msculo, se crea un ambiente ptimo para la reconstruccin sea secundaria. Estos principios de desbridamiento radical combinado con transferencia muscular para la obliteracin del espacio muerto estn aceptados en la literatura. Sin embargo, para conseguir esta meta se han propuesto varios esquemas de tratamiento de desbridamientos repetidos, regmenes antibiticos prolongados y varios colgajos microquirrgicos. Estos colgajos permiten con su vascularizacin que los antibiticos lleguen al foco infeccioso, a zonas donde previamente, por la mala vascularizacin, no llegaban. En algunos casos tambin pueden utilizarse bolitas de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnadas en antibiticos (beads) que se colocan en la profundidad de la herida para que proporcionar una mayor disponibilidad local de antibitico. Otras alternativas como las bombas implantables de antibiticos y catteres para irrigacin continua tambin pueden utilizarse. La colocacin de msculo vascularizado en el lugar del desbridamiento seo mediante un colgajo de transposicin o microquirrgico proporciona la entrega directa de una combinacin de los mecanismos de defensa del husped (inmunoglobulinas, complemento y leucocitos macrfagos) y oxgeno a la herida. Est demostrada un mayor entrega de oxgeno por el colgajo muscular que por los colgajos randomizados lo que representa una ventaja adicional de los colgajos musculares en el tratamiento de las osteomielitis. Finalmente, si no proporcionamos una cobertura estable de a la lesin, pueden producirse focos spticos recurrentes relacionados con fallo de la cobertura traumatismos mnimos. El colgajo muscular parece proporcionar los elementos celulares, no celulares y oxgeno necesarios para tratar con el lugar de la infeccin y proporcionar cobertura para prevenir una futura incidencia de herida. As, pues, la transposicin muscular es el procedimiento de eleccin basado en la simplicidad de la tcnica para el tratamiento de las osteomielitis crnicas. El crneo y extremidad inferior distal representan lugares comunes de infeccin sea crnica donde los msculos locales no estn disponible siempre. La transposicin microvascular de msculo permite el tratamiento de dichos defectos. Adems, el uso de anastomosis terminolaterales no compromete la circulacin regional y proporciona un mtodo seguro para restaurar la circulacin al msculo transplantado. En los casos complicados con defectos seos, la reconstruccin puede realizarse en estadios. No es necesario que el tratamiento del defecto seo se lleve a cabo en el mismo momento que el cierre cutneo. Una vez la herida ha cicatrizado, se puede realizar la reconstruccin sea bajo el colgajo muscular. En pacientes con defectos relativamente pequeos pueden emplearse injertos seos esponjosos. Para defectos mayores de 6-8 cm., se podrn realizar transferencias seas de hueso peroneo o iliaco, o tambin podran utilizarse aparatos de elongacin a lo Ilizarov. Con los avances en microciruga, podemos aportar tejidos bien vascularizados a lesiones tibiales y peroneas distales en las que no existen tejidos bien vascularizados. Pueden utilizarse terapias coadyuvantes como espaciadores, transportes seos, implantes recubiertos para liberar localmente antibiticos y/o oxgeno hiperbrico (1/24 h, 90-120 minutos, 2-3 atmsferas de Oxgeno al 100%). En resumen: El tratamiento efectivo a largo plazo de las osteomielitis crnicas consistir en un desbridamiento amplio, en un estadio, y cobertura con colgajos musculares, combinados con un tratamiento corto de antibiticos especficos, segn cultivo y antibiograma La seleccin de los colgajos musculares estar basada en el tamao del defecto, la localizacin y, en el caso de colgajos libres microquirrgicos, en la longitud del pedculo que se requiera Los colgajos musculares cubiertos con injertos de piel parcial proporcionan una cobertura duradera y permiten que se puedan llevar a cabo los procedimientos adicionales, como la reconstruccin sea, por debajo del colgajo Para tratar osteomielitis complejas, los avances en terapia antibitica y en fijacin esqueltica pueden combinarse eficazmente con el desbridamiento y la cobertura con colgajos musculares. Fascitis necrosantes La fascitis necrosantes constituyen un grupo de enfermedades infecciosas de las ms rpidas y agresivas. Pueden estar causadas por una gran variedad de bacterias aerobias y anaerobias facultativas, encontrando en la ultima dcada una resurgencia de la incidencia de fascitis necrosante causada por Estreptococos del grupo A, que conlleva una mortalidad, segn las series, del 43 al 58%. La terapia antibitica ha demostrado su eficacia, junto con la importancia de la intervencin quirrgica. Sin embargo, a pesar de los antibiticos, la resucitacin en unidades de cuidados intensivos y el tratamiento quirrgico agresivo, la mortalidad continua siendo muy alta. Definicin Las fascitis necrosantes se definen como una inflamacin aguda y extendida, de origen infeccioso, de los tejidos conjuntivos subcutneos. Este proceso infeccioso se distingue por dos hechos que lo caracterizan: tendencia a la difusin, sin limitaciones ni colecciones purulentas. Esta difusin se realiza rpidamente por el plano subcutneo y, en funcin de la topografa, a lo largo de fascias

quirrgico agresivo, la mortalidad continua siendo muy alta. Definicin Las fascitis necrosantes se definen como una inflamacin aguda y extendida, de origen infeccioso, de los tejidos conjuntivos subcutneos. Este proceso infeccioso se distingue por dos hechos que lo caracterizan: tendencia a la difusin, sin limitaciones ni colecciones purulentas. Esta difusin se realiza rpidamente por el plano subcutneo y, en funcin de la topografa, a lo largo de fascias musculares, mediastino o fosas isquiorrectales. los tejidos afectos por la infeccin (piel, msculo,?) se necrosarn rpidamente con lo que participarn en el agravamiento del cuadro sptico. Los estreptococos del grupo A, descritos por la prensa como bacterias come-carne, estn implicados en las infecciones necrosantes de tejidos blandos y han sido implicados en otras serias infecciones. La infeccin invasiva por estreptococos del grupo A se define por el aislamiento de estreptococos del grupo A de un lugar o tejido normalmente estril. Los casos se definen como fascitis necrotizante si histopatolgicamente se encuentra necrosis de la fascia superficial, infiltrados polimorfonucleares y edema de la dermis reticular, grasa subcutnea y fascia. En ausencia de especimenes para examen, el diagnstico requiere la presencia de edema fascial franco y necrosis detectada en la ciruga o franca necrosis cutnea en el examen fsico, si no se realiza ciruga. La mionecrosis se define como una necrosis franca del msculo que precisa desbridamiento durante la ciruga y/o evidencia de necrosis muscular identificada por examen histopatolgico. La localizacin de las fascitis, as como los grmenes responsables son mltiples. Pueden estar causadas por una gran variedad de bacterias, aerobias y anaerobias facultativas, con un incremento en la ltima dcada de los casos causados por estreptococos del grupo A. Podemos encontrar tambin diferentes nombres, como por ejemplo, gangrena gaseosa que es una fascitis necrosante causada por Clostridium perfringens; gangrena de Fournier, localizada a nivel perineal. Como factores desencadenantes tenemos originalmente la penetracin de bacterias a travs de una efraccin cutnea. Esta lesin es menudo mnima, no perceptible. Ocasionalmente se pueden encontrar casos producidos por diseminacin hematgena. Casos especiales sera las fascitis postoperatorias, algunas de ellas descritas tras lipoaspiracin, con resultado fatal. Una vez que han penetrado, las bacterias se multiplican localmente en los tejidos subcutneos y en las fascias musculares. Las condiciones fisicoqumicas particulares, especialmente el grado de oxigenacin de los tejidos, favorecer la proliferacin. Las bacterias se multiplican sin control, induciendo necrosis tisular producida por efecto citotxico de toxinas y enzimas bacterianas (hialuronidasa, colagenasas, elastasas) o de su pared (mucopptidos del estreptococo A) microtrombos vasculares e incluso, en ocasiones, una coagulacin intravascular diseminada. Se suelen encontrar factores predisponentes, locales y generales: locales: edema crnico, stasis venoso o linftico, arteriopata de extremidades inferiores, mala higiene? generales: diabetes, obesidad, insuficiencia renal, hepatopatas, alcoholismo, elevada edad. Clnica Debutan como un proceso inflamatorio, con piel roja, tensa y dolorosa. Se extiende centrfugamente, en 24-48 horas. La piel toma una coloracin gris azulada, con frecuencia hipoestsica, signo de gravedad. Se pueden encontrar lesiones purpricas y placas necrticas, incluso bullas necrticas. En casos causados por anaerobios podramos encontrar crepitacin y olor ftido, aunque no es comn. En ausencia de tratamiento, la infeccin se extender en superficie y en profundidad. Se produce precozmente una afectacin del estado general, con fiebre 38-39C. Pueden existir escalofros, hiperpnea, deshidratacin, llegando a la insuficiencia renal. Es tpica en ocasiones la disociacin entre la falta de signos clnicos locales y la afectacin del estado general. Sin tratamiento se producir un cuadro de shock sptico, pudiendo llegar al fallo multiorgnico y muerte. Es importante realizar rpidamente un diagnstico diferencial con otras patologas como un simple absceso, erisipela de extremidades inferiores, tromboflebitis profundas o isquemia aguda, que conllevan un tratamiento diferente al de las fascitis. En un elevado nmero de pacientes no existe bacteriemia (40%) por lo que la vigilancia no debe basarse en un cultivo sanguneo positivo. Un alto porcentaje de pacientes pueden ser catalogados inicialmente con otros diagnsticos, ya que los sntomas y signos iniciales de las fascitis necrosantes pueden ser poco descriptivos. Un signo que debe alertarnos es el dolor. En algunas series, todos los pacientes con fascitis a los que se les clasific inicialmente como portadores de otra patologa diferente, aquejaban un dolor fuera de proporcin para dicha patologa. Tratamiento Podemos dividiremos el tratamiento de las fascitis necrosantes en dos fases: Fase inicial: reanimacin mdica y ciruga exertica, durante el periodo sptico. El tratamiento antibitico sistmico y el desbridamiento quirrgico extensivo son los principales tratamientos para las infecciones necrosantes de tejidos blandos. En esta fase, el tratamiento constituye una autntica urgencia medico-quirrgica. Tanto es as que el retraso en iniciar el tratamiento puede condicionar el pronstico, incluso vital. El tratamiento mdico consistir en tratamiento antibitico por va parenteral, cuyo fin esencial es detener la extensin de la infeccin. Una forma de definir la extensin de la lesin y su avance o retroceso es el marcado repetido de los bordes de la zona inflamada-edematosa con un rotulador, que nos servir como referencia para determinar su evolucin.

tratamientos para las infecciones necrosantes de tejidos blandos. En esta fase, el tratamiento constituye una autntica urgencia medico-quirrgica. Tanto es as que el retraso en iniciar el tratamiento puede condicionar el pronstico, incluso vital. El tratamiento mdico consistir en tratamiento antibitico por va parenteral, cuyo fin esencial es detener la extensin de la infeccin. Una forma de definir la extensin de la lesin y su avance o retroceso es el marcado repetido de los bordes de la zona inflamada-edematosa con un rotulador, que nos servir como referencia para determinar su evolucin. Deberemos tomar muestras para examen directo con tincin de Gram, cultivos y antibiograma y hemocultivos. Para ello podemos utilizar fragmentos de tejidos, antes de la aplicacin de antispticos y cultivo del lavado y del contenido de las ampollas necrticas. Es conveniente antes de llevar al paciente al quirfano evaluar su estado general y tratar cualquier alteracin que encontremos (deshidratacin, acidosis, hipoxemia, hiperglucemia,?). La ciruga tiene como meta extirpar los tejidos necrticos y drenar las colecciones purulentas. La intervencin se realizar bajo anestesia general, con un paciente convenientemente preparado, tras una reanimacin mdica inicial que permita una buena estabilidad hemodinmica durante la intervencin. La intervencin consistir en la escisin de los tejidos necrticos, piel y tejidos subcutneos, hasta la fascia muscular, pudiendo ser necesario en determinadas situaciones la amputacin de la extremidad afecta. Habitualmente sern necesarias varias sesiones quirrgicas, con valoracin diaria, hasta determinar que no es necesaria una nueva sesin de desbridamiento, si observamos una buena evolucin, con mejora de los signos clnicos. Otros tratamientos auxiliares son: Oxigenoterapia hiperbrica, controvertida, aunque habitualmente permite una evolucin ms favorable. Su eventual uso no debe de retrasar el inicio del tratamiento convencional. Un protocolo utilizado, similar al usado en gangrena gaseosa, consiste en 6 sesiones de 90 minutos a 2,4 atmsferas con oxgeno al 100% durante las 48 primeras horas, y posteriormente 2 sesiones diarias durante 4 5 das. Las inmunoglobulinas poliespecficas intravenosas se han mostrado efectivas en infecciones severas por estreptococos del grupo A. Se ha demostrado que tras la administracin de inmunoglobulinas se transfieren al plasma del paciente anticuerpos contra los superantgenos estreptoccicos. Los superantgenos son protenas capaces de activar una gran proporcin de clulas inmunitarias, causando una liberacin excesiva de citoquinas inflamatorias. La administracin de inmunoglobulinas intravenosas afectan a los superantgenos estreptoccicos como se evidencia por una fuerte inhibicin de la proliferacin de clulas T y de la produccin de citoquinas inducidas por esas protenas13. Se recomienda el uso de altas dosis de inmunoglobulinas intravenosas especialmente en los casos de pacientes con infecciones invasivas graves por estreptococo A. Las contraindicaciones para el uso de las inmunoglobulinas son el dficit de IgA y la hipervolemia. Fase tarda (de reconstruccin): periodo de reconstruccin: cobertura de las zonas expuestas y rehabilitacin funcional. Una vez resuelto el cuadro sptico, se plantear la reparacin de los defectos, con la cobertura de las zonas desbridadas. Para ello utilizaremos los principios bsicos de la ciruga plstica, con los diversos medios de reconstruccin, desde cicatrizacin dirigida con cura con apsitos, injertos de piel parcial, o colgajos, locales o a distancia, en dependencia del tamao del defecto y de su localizacin. Por ltimo, es importante la rehabilitacin funcional que debe de iniciarse ya en la fase inicial, en cuanto el estado del paciente lo permita con cinesiterapia y frulas de proteccin. Hidradenitis supurativa Definicin La hidradenitis o hidrosadenitis supurativa, tambin conocida como enfermedad de Verneuil, es una enfermedad inflamatoria de las glndulas apocrinas que se manifiesta frecuentemente como abscesos recurrentes en la axila, de los cuales pueden resultar fstulas y tractos fibrosos profundos, con exudacin fluctuantes de los abscesos e intenso dolor con limitacin de la abduccin del hombro. Es ms frecuente en mujeres jvenes y en la axila aunque puede encontrarse en otras reas tales como regin inguinal, perineo, regin umbilical y en la areola mamaria. Clnica Es una patologa que se encuentra ms frecuentemente en mujeres jvenes, con la excepcin de la localizacin perineal que parece ser ms frecuente en el sexo masculino. Suele comenzar alrededor de la pubertad. No se observa carcter familiar. Inicialmente se presenta como ndulos inflamatorios subcutneos, dolorosos, localizados es regin inguinal o, con mayor frecuencia, axilar. Posteriormente, las lesiones se irn, extendiendo, supurando, dejando un cuadro de mltiples lesiones supuradas en diferentes estadios evolutivos, con fstulas y lesiones cicatriciales hipertrficas. La localizacin es a menudo bilateral y puede estar localizada en ms de una regin anatmica simultneamente, por ejemplo, axilar e inguinoperineal. La evolucin es crnica y recidivante, con fases de supuracin y otras con aparentes fases de remisin. El proceso infeccioso-inflamatorio permanece superficial, cutneo y subcutneo, sin implicacin de estructuras profundas. El estado general del paciente no se afecta. Los grmenes implicados suelen ser variados: estafilococos, Proteus ssp, estreptococos anaerobios. Es importante realizar un cultivo y antibiograma para guiar el tratamiento antibitico adecuado especfico en cada caso.

La localizacin es a menudo bilateral y puede estar localizada en ms de una regin anatmica simultneamente, por ejemplo, axilar e inguinoperineal. La evolucin es crnica y recidivante, con fases de supuracin y otras con aparentes fases de remisin. El proceso infeccioso-inflamatorio permanece superficial, cutneo y subcutneo, sin implicacin de estructuras profundas. El estado general del paciente no se afecta. Los grmenes implicados suelen ser variados: estafilococos, Proteus ssp, estreptococos anaerobios. Es importante realizar un cultivo y antibiograma para guiar el tratamiento antibitico adecuado especfico en cada caso. Tratamiento El tratamiento es, en la mayora de los casos, esencialmente quirrgico. Los casos iniciales agudos pueden tratarse con tratamiento local: incisin y drenaje, seguidos de un tratamiento antibitico prolongado. Una vez que la enfermedad est establecida, con profundas cicatrices y tractos fistulosos, el nico tratamiento apropiado es la escisin quirrgica de las zonas implicadas. A estos pacientes frecuentemente no se les ha ofrecido la alternativa del tratamiento quirrgico hasta que han llevado un incmodo y prolongado curso de tratamientos antibiticos y locales para el dolor y los abscesos. En estos casos crnicos es importante tomar cultivos de los exudados purulentos y un tratamiento antibitico apropiado al menos 10 das antes de la intervencin quirrgica (cloxacilina 0,5-1 g/ 6 h, 7-10 das; amocicilina/clavulnico, 500 mg / 8 h, 7-10 das; azitromicina 500 mg/d, 3 das). El objetivo ltimo de la ciruga es la extirpacin de todos los tejidos afectados. Incluso en defectos relativamente grandes puede realizarse un cierre directo. Sin embargo, el cirujano no debera de comprometer la radicalidad de la escisin para poder obtener un cierre directo. Pueden extirparse y cerrarse directamente reas tan grandes como 10x15 cm. si la herida se cierra con suturas de aproximacin resistentes para aproximar la fascia axilar y los tejidos subcutneos y se realiza una meticulosa sutura subcuticular. Cuando no pueda llevarse a cabo el cierre directo, la siguiente eleccin sera la cobertura con injertos cutneos de espesor parcial junto con inmovilizacin tipo Velpeau de la extremidad afecta. En raras ocasiones se necesitan colgajos locales para el cierre. Tambin se han descrito buenos resultados con la escisin sin cierre, dejando cicatrizar por segunda intencin. Cuando las lesiones se han diseminado ms all de la axila, en el trax o en el brazo, es preferible extirpar todas las zonas afectas y aplicar injertos de piel de espesor parcial. Habitualmente debera intervenirse en cada tiempo operatorio una axila, en las afectaciones bilaterales, para permitir que el paciente que no quede impedido durante la fase de cicatrizacin, aunque si se consigue un buen cierre primario de ambas axilas podran intervenirse las dos a la vez. Los resultados, cuando los tejidos afectados son completamente extirpados, suelen ser buenos, con buena cicatrizacin y ausencia de recidiva de la infeccin. Pero si los tractos fistulosos residuales y las glndulas afectadas no se extirpan completamente, es comn que se produzcan retrasos en la cicatrizacin e infeccin. Otro aspecto importante del tratamiento es la necesidad de rehabilitacin con ejercicios para mantener la abduccin del hombro, ya que estos pacientes han sufrido de limitacin de la movilidad de esa articulacin durante prolongados periodos antes de la intervencin. Infecciones postoperatorias en Ciruga Plstica Con respecto a las infecciones postoperatorias en ciruga plstica, hemos de considerar dos hechos: en la literatura, el estudio de las infecciones postoperatorias en ciruga plstica electiva en Ciruga Plstica ha recibido muy poca atencin; el mayor porcentaje de infecciones postoperatorias en ciruga plstica se ven tras el alta del paciente por lo que parte de estos casos podran no ser vistos por el cirujano plstico. Hemos de tener en cuenta que las infecciones postoperatorias pueden producir un mayor porcentaje de complicaciones, con repercusin en el grado de recuperacin, funcionalidad y aumento del uso de antibiticos postoperatoriamente. Adems, en ciruga plstica el resultado esttico es especialmente importante y podra afectarse por una infeccin postoperatoria. Clasificacin Un punto importante sera el definir-diagnosticar la infeccin quirrgica postoperatoria. Debe hacerse hincapi en que u absceso en punto de sutura por s solo no debe considerarse como una infeccin postquirrgica. Segn la clasificacin del RCSE (Royal college of Surgeons of England, Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra) la definicin de infeccin sera: presencia de descarga purulenta de la herida, o eritema doloroso en expansin, indicativo de celulitis. Otra clasificacin, utiliza un esquema de 5 grados, evaluando el aspecto macroscpico de la lnea de incisin: grado I: eritema alrededor de la lnea de sutura limitado a 1 cm grado II: 1-5 cm de eritema grado III: > 5 cm de eritema e inflamacin grado IV: descarga purulenta espontnea o por incisin y drenaje grado V: fstula. Los grados IV-V se consideran infeccin quirrgica postoperatoria. El pus de las lesiones debe ser cultivado. Andenaes et al realizan un interesante estudio prospectivo sobre la incidencia de infeccin quirrgica postoperatoria en ciruga plstica. En l proponen una definicin de infeccin quirrgica basada en la cicatrizacin fisiolgica, el WIS (Wound Infection Score): otorgan segn el aspecto macroscpico diversos puntos: presencia de eritema, edema o aumento del dolor en la cicatriz 1 punto presencia de descarga serohemorrgica 2 puntos presencia de pus 4 puntos Un resultado de 4 ms puntos sera clasificado como infeccin. Este concepto de infeccin est

Andenaes et al realizan un interesante estudio prospectivo sobre la incidencia de infeccin quirrgica postoperatoria en ciruga plstica. En l proponen una definicin de infeccin quirrgica basada en la cicatrizacin fisiolgica, el WIS (Wound Infection Score): otorgan segn el aspecto macroscpico diversos puntos: presencia de eritema, edema o aumento del dolor en la cicatriz 1 punto presencia de descarga serohemorrgica 2 puntos presencia de pus 4 puntos Un resultado de 4 ms puntos sera clasificado como infeccin. Este concepto de infeccin est especialmente adaptado a la ciruga plstica, ya que en esta ciruga la mayora de las heridas son superficiales. Las conclusiones de este estudio son: en Ciruga Plstica tambin existe el riesgo de infeccin quirrgica postoperatoria debera realizarse un seguimiento de al menos 30 das tras la ciruga la vigilancia sistemtica en busca de infecciones quirrgicas reduce el riesgo de infeccin deberan tomarse precauciones especiales en intervenciones de duracin prolongada (>2 horas), en ciertas intervenciones de riesgo (mamoplastias, injertos cutneos) y en las intervenciones de clase III y IV de Altemeier, como veremos ms adelante.

DIAGNSTICO DE INFECCIONES QUIRRGICAS La clave de un tratamiento antibitico racional en pacientes quirrgicos incluye un diagnstico oportuno y preciso, un tratamiento rpido y definitivo y una astuta diferenciacin de infeccin respecto a contaminacin e inflamacin estril. Wittman y Schein25 definieron tales trminos como una ayuda para planear la profilaxis y tratamiento antibiticos. Es esencial distinguir entre infeccin, contaminacin e inflamacin estril lo antes posible. Contaminacin se define como la presencia de un microorganismo patgeno en un tejido normalmente estril, sin una respuesta inflamatoria y requiere solamente de una dosis de antibitico para profilaxis. Infeccin es la invasin de un microorganismo patgeno en un tejido normalmente estril, con una respuesta inflamatoria local del husped y necesita de un tratamiento antibitico. Los antibiticos no son apropiados para los casos de inflamacin estril, producida por un desencadenante no infeccioso, tal como una grave lesin tisular. Para el diagnstico podemos utilizar las clasificaciones previamente presentadas: De Baran: grado I: eritema alrededor de la lnea de sutura limitado a 1 cm grado II: 1-5 cm de eritema grado III: > 5 cm de eritema e inflamacin grado IV: descarga purulenta espontnea o por incisin y drenaje grado V: fstula. Los grados IV-V se consideran infeccin quirrgica postoperatoria. De Andenaes: presencia de eritema, edema o aumento del dolor en la cicatriz 1 punto presencia de descarga serohemorrgica 2 puntos presencia de pus 4 puntos un resultado de 4 ms puntos sera clasificado como infeccin. Cultivos cuantitativos Existe evidencia de que conforme aumenta cuantitativamente el nmero de bacterias en la herida quirrgica, se alcanza un nivel crtico en el cual se produce un agudo incremento del potencial de infeccin. Krizeck y Rotzen mostraron la aplicabilidad de los recuentos cuantitativos bacterianos para intentar evitar la infeccin en las heridas simples. Demostraron que el nmero de bacterias es el factor ms crtico a la hora de determinar el cierre de lesiones en fase de granulacin que iban a ser injertadas, de heridas abdominales infectadas y de laceraciones simples en la sala de urgencias. Exista una relacin entre una cantidad crtica de bacterias y la infeccin de las heridas simples. El papel de los cultivos cuantitativos para determinar la probabilidad de infeccin en heridas complejas es menos clara. Heridas complejas son aquellas definidas como defectos de tejidos blandos que requieren de un colgajo para su cierre. La probabilidad de infeccin en heridas graves de las extremidades est determinada por el juicio clnico y por test de laboratorio, tales como el cultivo de la herida. El examen clnico evala el mecanismo de la lesin, la posicin anatmica y la severidad de la fractura. El test de laboratorio utilizado habitualmente es el cultivo de la herida. Las conclusiones de su estudio fueron: se debe alcanzar un nivel de bacterias igual o mayor a 104 para que se produzca la infeccin los niveles bacterianos se pueden medir con una alta validez (altas sensibilidad y especificidad) los cultivos cuantitativos identifican las heridas proclives a infectarse ms que cualquier de los otros factores estudiados (cultivos tradicionales, localizacin de la herida, mecanismo de la lesin, fracturas grado III) Los cultivos cuantitativos se realizan de la siguiente manera: Tras desbridamiento e irrigacin a alta presin de la herida, se obtiene aproximadamente 1 gramo de tejido. Existen punchs especiales para la toma. En el laboratorio, el espcimen se pesa y homogeniza en 2 ml de suero fisiolgico estril o en caldo de cultivo de soja-tripticasa. Se colocan gotas de 0,01 ml en placas de agar sangre, una a 35C, otra en

los cultivos cuantitativos identifican las heridas proclives a infectarse ms que cualquier de los otros factores estudiados (cultivos tradicionales, localizacin de la herida, mecanismo de la lesin, fracturas grado III) Los cultivos cuantitativos se realizan de la siguiente manera: Tras desbridamiento e irrigacin a alta presin de la herida, se obtiene aproximadamente 1 gramo de tejido. Existen punchs especiales para la toma. En el laboratorio, el espcimen se pesa y homogeniza en 2 ml de suero fisiolgico estril o en caldo de cultivo de soja-tripticasa. Se colocan gotas de 0,01 ml en placas de agar sangre, una a 35C, otra en CO2 y otra en medio anaerobio. Los resultados se dan en nmero de colonias por gramo de tejido, a las 24 y a las 48 horas. Los cultivos se mantienen 5 das.

PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA La ciruga tal y como es practicada actualmente no podra existir sin los mtodos modernos para evitar y tratar las infecciones quirrgicas. La introduccin de tcnicas aspticas en 1880 y de los antibiticos en los aos 40 han reducido la incidencia de infecciones y hecho posible y seguros los procedimientos invasivos de la ciruga actual. El uso racional de antibiticos implica el reconocimiento de que para profilaxis y tratamiento son efectivos cursos cortos de antibiticos. Para ciruga electiva, la profilaxis antibitica con dosis nica es apropiada en casi todas las circunstancias, salvo que la intervencin se prolongue. La profilaxis antibitica en ciruga consiste en utilizar un antibitico activo frente a las bacterias que con mayor frecuencia causan infecciones en la intervencin en cuestin y en mantener concentraciones tisulares eficaces durante toda la intervencin quirrgica. Su objetivo es minimizar las consecuencias de la colonizacin bacteriana evitando la proliferacin de las bacterias causantes de complicaciones infecciosas postoperatorias. La antibioterapia profilctica tiene por objeto contribuir a la reduccin en frecuencia y en gravedad de un riesgo de infeccin, hipottico pero preciso, relacionado con una determinada intervencin quirrgica. La infeccin es un riesgo permanente en ciruga: se pueden aislar bacterias patgenas en ms del 90% de las heridas quirrgicas en el momento de cerrarlas. Son poco numerosas pero pueden proliferar ya que encuentran en la herida un medio favorable para su desarrollo (hematoma, isquemia, modificacin del potencial de oxido-reduccin,...) Adems. la intervencin quirrgica provoca alteraciones en el sistema inmunitario. La profilaxis antibitica complementa las medidas bsicas de higiene hospitalaria destinadas a la prevencin de la infeccin postoperatoria. La profilaxis antibitica es solamente uno de los elementos de la prevencin e las infecciones y no exime de respetar las medidas bsicas de higiene y una buena tcnica quirrgica. Mediante una cuidadosa consideracin de todas las implicaciones de la eleccin del antibitico para la profilaxis quirrgica y para el tratamiento puede retrasarse o eliminarse el desarrollo de resistencias y puede minimizarse la posibilidad de superinfeccin. Los patrones de uso de antibiticos en el mbito quirrgico, particularmente el uso agresivo de cefalosporinas de amplio espectro para profilaxis y tratamiento, es uno de los factores que pueden estar contribuyendo al preocupante patrn de resistencia entre patgenos hospitalarios. La profilaxis antibitica quirrgica inadecuada puede estar contribuyendo al aumento de costos sanitarios por el coste de los agentes quimioprofilcticos y de la morbilidad asociada por su uso inapropiado. Con objeto de limitar la presin de seleccin de bacterias multirresistentes, la duracin de la profilaxis antibitica debe ser lo ms corta posible. Una nica dosis preoperatoria suele ser suficiente. Tambin puede considerarse una prevencin limitada al periodo operatorio pero, en general, la duracin el tratamiento nunca debe exceder de 24-48 horas. La profilaxis quirrgica efectiva puede conseguirse con cursos cortos de antibiticos. En 1991, Dellinger demostr en una serie de ms de 2000 pacientes que 24 horas de profilaxis para infecciones en pacientes traumticos, incluyendo fracturas abiertas, era tan efectiva como tratamientos ms largos. La profilaxis antibitica por ms de 24 horas no solo no tiene beneficios si no que ha demostrado ser perjudicial. La profilaxis prolongada con cefalosporinas de tercera generacin est asociada con un aumento de aislamientos de estafilococos meticilin-resistentes. A pesar de que la profilaxis prolongada por ms de 24 horas ha mostrado que incrementa el riesgo de infeccin hematgena nosocomial, no se ha convertido an en popular la profilaxis quirrgica por menos de 24 horas. A igual eficacia bacteriolgica, se debe elegir el antibitico ms antiguo y el de menor coste econmico. Cada vez ms se recomienda una profilaxis con dosis nica de una cefalosporina de primera o segunda generacin para todos los procedimientos quirrgicos electivos. Si se usa una dosis nica de cefazolina, ser prudente una nueva dosis si la intervencin dura ms de 3 horas o si la prdida sangunea excede 1500 ml. Fatores de riesgo Los ndices de infeccin de la herida quirrgica son generalmente paralelos a la presencia de uno o ms de los 3 factores de riesgo clave: condicin mdica general del paciente, duracin prolongada de la ciruga y un campo quirrgico contaminado o sucio. Informes de los CDC (Centers for Disease Control) indican que la profilaxis antibitica puede administrarse apropiadamente basndose en los factores de riesgo del paciente. Inicialmente se describan 4 factores asociados con la infeccin quirrgica que eran: infeccin abdominal, intervencin de una duracin mayor de 2 horas, campo quirrgico contaminado o sucio y ms de tres patologas concomitantes. Posteriormente, en 1991 se defini el NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) en el que los factores de riesgo son: puntuacin ASA (American Society of Anesthesiologists) mayor o igual a 3, duracin de la intervencin >t (percentil 75 de la duracin de la intervencin de ese tipo) y campo quirrgico contaminado o sucio. Para casi todas las intervenciones quirrgicas, sean electivas o urgentes, los ndices de infeccin son paralelos al nmero de factores de riesgo.

factores de riesgo son: puntuacin ASA (American Society of Anesthesiologists) mayor o igual a 3, duracin de la intervencin >t (percentil 75 de la duracin de la intervencin de ese tipo) y campo quirrgico contaminado o sucio. Para casi todas las intervenciones quirrgicas, sean electivas o urgentes, los ndices de infeccin son paralelos al nmero de factores de riesgo.

Principios de profilaxis antibitica en Ciruga Los principios de la profilaxis antibitica en ciruga son: Mantener una concentracin srica alta durante toda la intervencin, de un antibitico activo frente a la mayora de los microorganismos potencialmente contaminantes. Eleccin del antibitico y tipos de administracin El antibitico ideal: debera ser activo frente a los grmenes contaminante potencialmente peligrosos. Los datos proporcionados por la literatura permiten prever cuales son los grmenes que se han de combatir en funcin del tipo de intervencin quirrgica y su sensibilidad a los antibiticos. Habr de tenerse en cuanta tambin la ecologa del sector hospitalario en cuestin para conocer los agentes bacterianos encontrados, as como las cepas resistentes locales. no debera favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas y debera modificar lo menos posible el ecosistema para impedir la seleccin de grmenes resistentes o de levaduras. Se evitarn los antibiticos que suelen generar la aparicin de mutantes por modificaciones cromosmicas, como la rifampicina o las quinolonas. Los betalactmicos tienen un poder de induccin de betalactamasas pero este tipo de resistencia es solo temporal y desaparece al suspender el antibitico. Se han sealado resultados negativos en la profilaxis cuando se emplean la cefazolina o el cefamandol: provocan la seleccin de cepas de Staphylococcus aureus que secretan una penicilinasa particular. La brevedad de la prescripcin de la profilaxis puede contribuir a evitar la seleccin de grmenes resistentes. la difusin tisular del antibitico debe permitir obtener concentraciones tisulares eficaces en los tejidos que pueden ser contaminados hasta el final de la intervencin. la toxicidad debe ser lo menos elevada posible, excluyendo a priori los agentes que presentan un riesgo txico imprevisible y grave, independiente de la dosis, como los fenicoles y las sulfamidas. Adems se debe evaluar el riesgo alrgico. el frmaco tampoco debe interferir la accin de los productos de la anestesia, en particular con los relajantes musculares (polimixinas, aminoglucsidos). la antibioticoterapia debe ser lo ms econmica posible. la vida media del antibitico debe ser lo suficientemente larga para permitir que se mantengan tasas elevadas durante toda la intervencin, evitando as la necesidad de inyecciones peroperatorias. Consideraciones tisulares Un objetivo fundamental de la profilaxis antibitica es mantener durante toda la intervencin concentraciones tisulares eficaces de antibiticos que impidan el desarrollo de las bacterias. La concentracin en el momento del cierre en un tejido muy mal vascularizado como la grasa parietal parece ser un elemento particularmente importante del xito de esta prctica. As la difusin tisular de los antibiticos es un dato muy importante. Para agentes de vida media corta como la cefalotina o la cefoxitina, ser indispensable practicar reinyecciones para cubrir las intervenciones relativamente largas, con un intervalo de 2 a 4 horas: 2 horas para la asociacin amoxicilina-clavulnico y la cefoxitina, 4 horas para la cefalotina. As, podemos conseguir una concentracin srica alta: administrando el antibitico durante la induccin anestsica. empleando la va intravenosa. Las cefalosporinas pueden perfundirse en 5 minutos. Aminoglucsidos, clindamicina y metronidazol en 20-30 minutos; vancomicina en 1 hora. La perfusin durante un tiempo breve del antibitico diluido en un pequeo volumen de solvente. De esta manera se proporcionan tasas sricas ms importantes as como concentraciones ms elevadas y alcanzadas ms rpidamente en los tejidos. La va intramuscular tiene una absorcin lenta y aleatoria con tasas tisulares ms tardas. Por va local no parece presentar ventajas evidentes. administrando dosis elevadas (de preferencia 2 gr para cualquier cefalosporina). Comienzo de la profilaxis antibitica La administracin de la profilaxis antibitica debe ser precoz para garantizar la presencia del agente antiinfeccioso en concentraciones eficaces en los tejidos, antes de que las bacterias potencialmente patgenas los colonicen. Debe iniciarse antes del comienzo de la intervencin quirrgica para que puedan obtenerse

absorcin lenta y aleatoria con tasas tisulares ms tardas. Por va local no parece presentar ventajas evidentes. administrando dosis elevadas (de preferencia 2 gr para cualquier cefalosporina). Comienzo de la profilaxis antibitica La administracin de la profilaxis antibitica debe ser precoz para garantizar la presencia del agente antiinfeccioso en concentraciones eficaces en los tejidos, antes de que las bacterias potencialmente patgenas los colonicen. Debe iniciarse antes del comienzo de la intervencin quirrgica para que puedan obtenerse concentraciones tisulares eficaces en el momento de la incisin. As sera de media a una hora antes de la incisin, es decir, durante la induccin anestsica. Los estudios clsicos de Burke9 ya establecieron que la herida quirrgica est mejor protegida cuando los antibiticos son administrados antes de que se efecte la incisin. Duracin La mayora de los autores coincide en que lo ms correcto es una prescripcin breve del antibitico: presenta una eficacia comparable, est asociada a un riesgo menor de modificacin de la flora bacteriana y de aparicin de mutantes resistentes, as como a un menor costo. Por ello se recomienda una duracin de la profilaxis que no exceda de 24 horas, con algunas excepciones. Incluso cuando se han colocado drenajes no se ha demostrado beneficio alguno que justifique prolongar la profilaxis antibitica. En determinados casos, una dosis nica resulta ser tan activa como las profilaxis ms prolongadas como muestra el trabajo de Di Piro con una revisin de una serie de ms de 490 estudios clnicos. La duracin de la profilaxis ha de extenderse al menos durante toda la intervencin. Por ello: daremos preferencia a antibiticos con una vida media larga (de preferencia superior a las 2 horas). si la intervencin se prolonga o la prdida de sangre es importante (>1 litro) debe administrarse una segunda dosis, a intervalos de 2 veces la vida media del antibitico empleado. No es necesario dar dosis adicionales de antibitico una vez que se ha suturado la herida. Adems hemos de mantener el principio general de la antibioticoterapia por el cual los antibiticos no deben de administrarse nunca sin una fecha de finalizacin definida ni sin un punto determinado de finalizacin al inicio del tratamiento. Espectro de actividad El espectro del antibitico es el primer elemento que se ha de tener en cuenta cuando se elige una profilaxis antibitica. Debe adaptarse a los grmenes que con mayor frecuencia causan complicaciones infecciosas postoperatorias en la ciruga en cuestin. No parece lgico prescribir una profilaxis antibitica con cefalosporina de tercera generacin de amplio espectro en una ciruga en la que el riesgo infeccioso concierne solamente un nmero limitado de bacterias. Antibiticos activos frente a la mayora de microorganismos contaminantes19. Para la mayora de situaciones en las que est indicada la profilaxis quirrgica, existe un consenso sobre la utilizacin de una cefalosporina de 1 o 2 generacin. En algunos estudios recientes de profilaxis quirrgica en ciruga limpia, se ha documentado la menor eficacia de cefazolina respecto a las cefalosporinas de 2 generacin en la prevencin de la infeccin estafiloccica. En ciruga cardiovascular, una cefalosporina de 2 generacin puede ser una mejor alternativa. Actualmente cerca del 30% de cepas de Escherichia coli son resistentes a cefalosporinas de 1 generacin. El porcentaje de cepas resistentes a cefalosporinas de 2 generacin es de un 5 %. En caso de alergia a -lactmicos puede emplearse la teicoplanina o la vancomicina* en ciruga limpia o clindamicina* (ciruga contaminada o potencialmente contaminada). Cuando se emplea vancomicina o clindamicina en sustitucin de una cefalosporina, en pacientes alrgicos a -lactmicos, es aconsejable asociarla a un aminoglucsido o aztreonam. La administracin de antibiticos de acuerdo con los principios expuestos es siempre una medida eficaz para la profilaxis de la infeccin de la herida quirrgica. Sin embargo, esto no significa que est siempre indicada. Cuando el riesgo y la potencial gravedad de la infeccin son bajos, la profilaxis no est indicada. Si se cumplen los siguientes criterios, debera evitarse la prescripcin preoperatoria de antibiticos: paciente menor de 65 aos ha de ser intervenido de ciruga limpia (la incisin atraviesa estructuras estriles o escasamente colonizadas, clase I de Altemeier). se prev una duracin de la intervencin menor de 2 horas. no se prev la necesidad de transfusin no se ha de colocar material protsico y de producirse una infeccin en el sitio quirrgico es previsible que no sea grave. no existen factores de riesgo adicionales (obesidad importante, inmunodepresin o enfermedades de base- diabetes, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, entre otras). no existe una infeccin en otro lugar distante. Clasificacin de los tipos de intervenciones quirrgicas Clasificacin de Altemeier La clasificacin del Altemeier de los tipos de intervenciones quirrgicas es importante a la hora de valorar la necesidad de profilaxis antibitica en ciruga. En la tabla I se expone esta clasificacin de de las intervenciones quirrgicas segn el riesgo de contaminacin y de infeccin postoperatoria:

valorar la necesidad de profilaxis antibitica en ciruga. En la tabla I se expone esta clasificacin de de las intervenciones quirrgicas segn el riesgo de contaminacin y de infeccin postoperatoria:

Clase I: Ciruga limpia: No requiere a priori profilaxis antibitica. Si para un enfermo dado, el riesgo de infeccin postoperatoria estimado segn el coeficiente NNISS es superior al 5% se puede considerar la prctica de una profilaxis antibitica. En funcin de estos datos e insistiendo en la necesidad de aplicar estrictamente las reglas de higiene hospitalaria, la indicacin de una antibioticoprofilaxis puede extenderse a cierta intervenciones quirrgicas de clase I, an cuando el pronstico vital y/o funcional no est en peligro. Se recomienda realizar un anlisis de la incidencia de la infeccin postoperatoria para que cada equipo quirrgico pueda juzgar si es lcito utilizar una antibioticoprofilaxis. Clase II (ciruga limpia-contaminada): Requiere profilaxis antibitica. Clase III (ciruga contaminada ) y clase IV (ciruga sptica): Requieren una antibioticoterapia curativa. La primera dosis se inyecta durante el periodo preoperatorio. Existe otra evaluacin ms precisa del riesgo infeccioso postoperatorio, propuesta por los Centers for Diseases Control de Atlanta, el coeficiente NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System) que se calcula teniendo en cuenta adems de la clasificacin de Altemeier, la clase ASA (American Society of Anaesthesiologist) y la duracin de la intervencin. Prevencin de la endocarditis infecciosa Si la antibioticoprofilaxis para un sitio quirrgico dado es antinmica con la que est prevista para la prevencin de la endocarditis, es esta ltima la que debe prevalecer. Cuando se interviene a un paciente portador de una prtesis cardiaca o valvular se recomienda una profilaxis idntica a la de la ciruga cardiaca. Cuando se interviene a un paciente portador de una prtesis articular, es necesario utilizar una antibioticoprofilaxis eficaz frente al estafilococo y estreptococo. La AHA (American Heart Association) igualmente reflejando la tendencia menos es ms, ha dado nuevas directivas para la prevencin de la endocarditis bacteriana en las que ha reducido ambos, los tipos de casos que requieren profilaxis y las dosis de antibiticos necesarias para conseguirla. Recomendaciones actualizadas de la AHA para la prevencin de la endocarditis bacteriana en la Tabla III.

Profilaxis antibitica en Ciruga Plstica Hoy en da, las indicaciones de profilaxis antibitica en diferentes tipos de ciruga as como los tipos de antibiticos que se deben utilizar estn convenientemente codificados y se basan en datos establecidos cientficamente por estudios epidemiolgicos y microbiolgicos. Sin embargo, en el campo de la ciruga plstica, reparadora y esttica encontramos muy pocos estudios correctamente realizados y menos an normas de actuacin. Los protocolos de profilaxis antibitica se establecen localmente de comn acuerdo entre cirujanos, anestesistas-reanimadores, especialistas en enfermedades infecciosas, microbilogos y farmacuticos. Adems deben ser objeto de un anlisis econmico. Su eficacia debe de ser reevaluada peridicamente mediante un control de las tasa de infecciones

antibiticos que se deben utilizar estn convenientemente codificados y se basan en datos establecidos cientficamente por estudios epidemiolgicos y microbiolgicos. Sin embargo, en el campo de la ciruga plstica, reparadora y esttica encontramos muy pocos estudios correctamente realizados y menos an normas de actuacin. Los protocolos de profilaxis antibitica se establecen localmente de comn acuerdo entre cirujanos, anestesistas-reanimadores, especialistas en enfermedades infecciosas, microbilogos y farmacuticos. Adems deben ser objeto de un anlisis econmico. Su eficacia debe de ser reevaluada peridicamente mediante un control de las tasa de infecciones postoperatorias y de los microorganismos causantes de infeccin en los enfermos, operados o no. Es necesario establecer en cada especialidad y en cada servicio una poltica de antibioticoprofilaxis, una lista de intervenciones agrupadas segn que estn sujetas o no a profilaxis antibitica, precisando para cada grupo, el frmaco elegido y su alternativa en caso de alergia. La administracin profilctica de antibiticos, siempre y cuando se respeten tales principios, permite reducir la tasa de infeccin postoperatoria, la duracin de la hospitalizacin y los costos derivados de las complicaciones infecciosas. La ciruga plstica presenta unas caractersticas especiales, debido a la gran variedad de tipos de intervenciones que se realizan, los diferentes terreno donde se llevan a cabo y la alta frecuencia de utilizacin de prtesis, implantes y otros elementos no biolgicos. Adems queda el controvertido punto de las infecciones en ciruga esttica con la posibilidad de secuelas estticas producidas por una infeccin postoperatoria. Todo ello nos lleva a plantearnos si es necesaria la profilaxis antibitica en ciruga plstica. Es necesaria la profilaxis antibitica en Ciruga Plstica? En la literatura encontramos una escasez de trabajos correctamente planificados que estudien la eficacia de la profilaxis antibitica en ciruga plstica. Adems, los pocos trabajos publicados que existen nos ofrecen unos resultados en cierto punto contradictorios, por lo que constituye un campo abierto a futuros estudios clnicos. Los slidos principios de profilaxis de la infeccin quirrgica en ciruga abdominal se establecieron ya hace varias dcadas, con las lneas iniciadas por Altemeier1 y Burke9. Es interesante hacer notar que el modelo experimental inicial de Burke est realmente ms relacionado con la situacin clnica en ciruga plstica que con la ciruga abdominal. Otro aspecto a tener en cuenta es que el mayor porcentaje de infecciones postoperatorias en ciruga plstica se ven tras el alta del paciente3 por lo que parte de estos casos podran no ser vistos por el cirujano plstico. Hemos de tener en cuenta que las infecciones postoperatorias pueden producir un mayor porcentaje de complicaciones, con repercusin en el grado de recuperacin, funcionalidad y aumento del uso de antibiticos postoperatoriamente. Adems, en ciruga plstica el resultado esttico es especialmente importante y podra afectarse por una infeccin postoperatoria. Al ser un tema controvertido, exponemos puntos a favor y en contra y una posible pauta de profilaxis antibitica en ciruga plstica, segn el tipo de intervencin. Pros: Amland y colaboradores2, realizan un estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciego, con control-placebo, sobre profilaxis antibitica en ciruga plstica sobre 339 pacientes consecutivos. Comparan la eficacia de una dosis nica de azitromicina, un nuevo macrlido de vida media larga (1 gramo por va oral tomado la vspera de la intervencin) frente a placebo en la prevencin de infecciones postoperatorias en ciruga plstica. Sus resultados muestran una incidencia de infeccin postoperatoria de un 5,1% en el grupo placebo frente a un 20,5% en el grupo control. Demuestran una reduccin significativa en las complicaciones postoperatorias especialmente en ciruga de la mama y en ciruga reconstructiva con colgajos. Si embargo, no se encuentran diferencias significativas en el grupo de pacientes sometidos a ciruga secundaria de labio y paladar hendidos, curiosamente. Es interesante destacar de este estudio que un 80% de los casos de infecciones quirrgicas postoperatorias fueron diagnosticadas tras el alta hospitalaria. Syalidis y colaboradores23 realizan un estudio prospectivo de 351 pacientes sometidos a ciruga facial limpia electiva. Consideran 3 factores como riesgo para infeccin de la herida quirrgica: lugar de la intervencin, ciruga oncolgica y ciruga compleja. Demostraron una mayor tasa de infeccin en las reas nasal y auricular respecto al resto de la cara (6.5, 5 y 1,5%, respectivamente). El mayor ndice de infeccin se esas zonas era independiente del tipo de lesin extirpada (benigna versus maligna) y de la complejidad de la ciruga realizada. La ciruga oncolgica (cncer cutneo) y la compleja (colgajos e injertos) incrementaban el riesgo de infeccin postoperatoria significantemente hasta 15 veces comparndolos con las intervenciones simples con cierre directo. Concluyen que la posibilidad de morbilidad asociada y de un resultado esttico comprometido hace importante el identificar esos factores de riesgo y aadir profilaxis quirrgica en dichos casos. Contras: Baran y colaboradores6, nos presentan el estudio clnico sobre profilaxis antibitica en ciruga plstica ms completo y correcto realizado hasta la fecha.. Se trata de un estudio prospectivo, aleatorio, de casos-control, realizado durante un plazo de 6 aos sobre 1400 pacientes. Dichos pacientes fueron clasificados, segn el tipo de ciruga, en 4 grupos: procedimiento reconstructivo por traumatismo o neoplsico o anormalidades congnitas de cabeza y cuello procedimientos cosmticos colgajos o injertos en defectos de tronco o extremidades implantes aloplsticos. Se utiliz como rgimen profilctico ampicilina/sulbactam, 2 gramos para adultos iv en la induccin anestsica, en el grupo de profilaxis antibitica, frente a placebo en el grupo de control. No encuentran diferencias significativas en la incidencia de infeccin postoperatoria entre el grupo de profilaxis antibitica y el grupo placebo en ninguno de los cuatro grupos descritos previamente. Por lo tanto concluyen que no es necesaria la profilaxis antibitica en ciruga plstica, salvo casos especiales como pacientes de alto riesgo (inmunocomprometidos, enfermedades metablicas,?). Cassel y Ion10 presentan otro estudio prospectivo realizado sobre heridas de mano y extremidad superior, incluyendo heridas con afectacin nerviosa,

Se utiliz como rgimen profilctico ampicilina/sulbactam, 2 gramos para adultos iv en la induccin anestsica, en el grupo de profilaxis antibitica, frente a placebo en el grupo de control. No encuentran diferencias significativas en la incidencia de infeccin postoperatoria entre el grupo de profilaxis antibitica y el grupo placebo en ninguno de los cuatro grupos descritos previamente. Por lo tanto concluyen que no es necesaria la profilaxis antibitica en ciruga plstica, salvo casos especiales como pacientes de alto riesgo (inmunocomprometidos, enfermedades metablicas,?). Cassel y Ion10 presentan otro estudio prospectivo realizado sobre heridas de mano y extremidad superior, incluyendo heridas con afectacin nerviosa, tendinosa y muscular, vistas en un periodo inferior a las 24 horas tras la lesin. Fueron tratadas con un meticuloso desbridamiento quirrgico e irrigacin. No encontraron diferencias significativas en la incidencia de infecciones postoperatorias entre el grupo tratado con antibiticos (amoxicilina/clavulnico) y el control (5% frente a un 3,2%, respectivamente). Por lo tanto, concluyen que, siempre que se haga especial nfasis en un meticuloso desbridamiento e irrigacin de la herida, los antibiticos no son necesarios en las heridas de mano y extremidad superior, al menos en un periodo de 24 horas tras su produccin. Una posible pauta de profilaxis antibitica en ciruga plstica, segn tipo de intervencin, sera la de la tabla IV.

Otras profilaxis Tras intervenciones quirrgicas y procedimientos tales como peelings qumicos, dermoabrasin y, particularmente, resurfacing con lser CO2 o Erbio, se pueden producir infecciones (realmente reinfecciones ) por virus del herpes simplex (VHS). Los VHS latentes en el rea perioral pueden activarse por trauma mecnico, qumico o inflamatorio, pudiendo producirse una infeccin grave, diseminada. Tales infecciones se han observado en pacientes con quemaduras faciales graves y en inmuno-comprometidos. Esta reactivacin del VHS es especialmente probable en pacientes que se someten a un peeling qumico, dermoabrasin o resurfacing con lser de dicha rea, especialmente en los pacientes una historia previa de infecciones orofaciales por VHS. Por ello, se ha convertido en estndar la profilaxis con aciclovir, un nuclesido anlogo de la purina, activo contra VHS tipos I y II y contra el virus varicella-zoster (VVZ). Sin embargo, la dosis ptima an no est claramente indicada, desde los 200 mg/4 horas a los 800 mg/ 4 h. Una alternativa podra ser el famciclovir, de posologa ms cmoda, 1 cp 250 mg/ 8 h. El tratamiento profilctico debera iniciarse el da previo a la intervencin y mantenerse 7 das.

BIBLIOGRAFA 1. Altemeier, W. A.: ?The patogenecity of the bacteria of apendicitis peritonitis. An experimental study?. Surgery 1942: 11:374 2. Amland, P. F.; Andenaes, K.; Samdal, F. et al: ?A prospective, double-blind, placebo-controlled trial of a single dose of azithromycin on postoperative wound infections in plastic surgery? Plast. Reconstr. Surg. 1995; 96(6):1378-83 3. Andenaes, K.; Amland, P. F.; Lingaas, E. et al: ?A prospective randomized surveillance study of postoperative wound infections after plastic surgery: A study of incidence and surveillance methods?.: Plast. Reconstr. Surg. 1995;96(4):948-956 4. Antony, J. P.; Mathes, S. J.; Alpert, B. S. ?The muscle flap in the treatment of chronic lower extremity osteomyelitis: Results in patients over 5 years after treatment?. Plast. Reconstr. Surg. 1991; 88(2):311-318 5. Aston, S. J.; Beasley, R. W.; Thorne, C. N. ?Grabbs and Smith?s Plastic Surgery?. Philadelphia,

Reconstr. Surg. 1995; 96(6):1378-83 3. Andenaes, K.; Amland, P. F.; Lingaas, E. et al: ?A prospective randomized surveillance study of postoperative wound infections after plastic surgery: A study of incidence and surveillance methods?.: Plast. Reconstr. Surg. 1995;96(4):948-956 4. Antony, J. P.; Mathes, S. J.; Alpert, B. S. ?The muscle flap in the treatment of chronic lower extremity osteomyelitis: Results in patients over 5 years after treatment?. Plast. Reconstr. Surg. 1991; 88(2):311-318 5. Aston, S. J.; Beasley, R. W.; Thorne, C. N. ?Grabbs and Smith?s Plastic Surgery?. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, Pp. 156 6. Baran, C. N.; Sensoz, O.; Ukusoym M. G.: ?Prophylactic antibiotics in plastic and reconstructive surgery?. Plast. Reconstr. Surg.1999; 103(6):1561-1566 7. Barie, P. S. ?Modern surgical antibiotic prophylaxis and therapy ? less is more?. Surg. Infec. 2000; 1(1):23-29 8. Breidenbach, W. C.; Trager, S. ?Quantitative culture technique and infection in complex wounds of the extremities closed with free flaps?. Plast. Reconstr. Surg. 1995; 95(5):860-865 9. Burke, J. F. ?The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal incisions? Surgery 1961;50:61-68 10. Cassel, O. C.; Ion, L.: ?Are antibiotic necessary in the surgical management of upper limb lacerations??. Br. J. Plast. Surg. 1997;50(7):523-529 11. Dajani, A. S.; Taubert, K. A.; Wilson, W. et al. ?Prevention of bacterial endocarditis?. JAMA 1997;277(22):1794-1801 12. Ger, R. ?Management of ulcers of the leg by muscle transposition?. Ann. Plast. Surg. 1979; 2(1):53-8 13. Haywood, C. T., McGeer, A. y Low, E. D.: "Clinical experience with 20 cases of Group A Streptococcus necrotizing fasciitis and myonecrosis: 1995 to 1997". Plast. Reconstr. Surg. 1999; 103 (6): 1567-1573 14. Jones, G.; Jurkiewicz, M. J.; Bostwick, J. et als. ?Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps: The Emory 20-year experience?. Ann. Surg. 1997; 225: 766-778 15. Krizek, T. J.; Rotzen, M. C.: ?Evolution of quantitave bacteriology in wound management?. Am. J. Surg. 1975; 130:579 16. Lineaweaber, W. , Hui, K., Yim, K., et als. "The role of the plastic surgeon in the management of surgical infection". Plast. Reconstr. Surg. 1999;103(6):1553-1560 17. Martin, C., Viviand, X. y Gouin, F.: "Practique de l'antibioprophylaxie en chirurgie". Encly. Md. Chir. Anesthsie-Ranimation, 1999; 36.984-A-05: 14 p 18. Mathes, S. J.; Alpert, B. S.; Chang, N. ?Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis: Experimental and clinical correlation?. Plast. Reconstr. Surg. 1982; 69(5): 815-829 19. Mensa, J.; Gatell, J. M.; Jimnez, M. T.; Prats, G. Gua de teraputica antimicrobiana 2000 20. Namias, N.; Harvill, S.; Ball, S. Et al: ?Cost and morbidity associated with antibiotic prophylaxis in the ICU?. J. Am. Coll. Surg. 1999; 188:225-230 21. Pelad, I. J.; Dviv, G.; Berger, J. et al: ?Prophylactic antibiotics in aesthetic and reconstructive surgery?. Aesthetic Plast. Surg. 2000;24(4):299-302 22. Serra, M.; Raulo, Y. et Le Cleach, L. ?Chirurgie des ncroses, cellulites et infections cutanes. Fasccites ncrosantes, maladie de Verneuil, kyste pilonidal?. Enclyc,. Md. Chir. (Elsevier, Paris), 1998. Techniques chirurgicales ? Chirurgie plastique ? Chirurgie reconstructive et esthtique, 45-150;16p. 23. Sylaidis, P.; Wood, S.; Murray, D. S.: ?Postoperative infection following clean facial surgery?. Ann. Plast. Surg. 1997;39(4):342-346 24. Ward, R. G.; Walsh, M. S. ?Necrotising fasciitis: 10 years experience in a district general hospital?. Br. J. Surg. 1991; 78(3); 488 25. Wittmann, D. H.; Schein, M.. ?Let us shorten antibiotic therapy in surgery?. Am. J. Surg. 1996; 172(Suppl6A):26S-32S

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MANUAL

Generalidades Cabeza y Cuello Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

TEMA 17. LINFEDEMA Dra. Dola Lpez Munn. Residente 5 ao. Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona) Dr. Jordi Serracanta i Domnech. Residente 2 ao. Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona) Dr. Manuel Gonzlez Dorrego. Mdico adjunto. Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona) Dr. Ricard Palao Domnech. Mdico adjunto. Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona)

INTRODUCCIN Definicin Proceso crnico que afecta a las extremidades; caracterizado por el acmulo de fluido rico en protenas en el espacio intercelular del tejido subcutneo y la piel. Por razones an desconocidas el compartimento muscular profundo no est involucrado en el proceso edematoso. Etiologa Linfedema adquirido o secundario: por exresis quirrgica con destruccin de la anatoma linftica normal. Linfedema idioptico o primario: Defecto anatmico o funcional de origen congnito de los vasos linfticos.

ANATOMIA Est aceptado que los vasos y ganglios linfticos se originan de brotes endoteliales del sistema venoso primordial. Casi todos los tejidos del cuerpo con excepcin de muy pocos, tienen vas linfticas que drenan el exceso de lquido directamente desde los espacios intersticiales. Las excepciones son porciones superficiales de la piel, sistema nervioso central, porciones ms profundas de nervios perifricos, endomisio de msculos y huesos. Sin embargo, an estos tejidos tienen pequeas vas intersticiales llamadas prelinfticas, a travs de las cuales puede fluir el lquido intersticial; finalmente acaba en los vasos linfticos, o en el caso del cerebro, pasa al lquido cefalorraqudeo, y de ah directamente de nuevo hacia la sangre. Toda la linfa de la parte inferior del cuerpo, incluso la de las piernas, sube hacia el conducto torcico y se vaca en el sistema venoso a nivel de la unin de la vena yugular interna izquierda con la vena subclavia. Sin embargo parte de la linfa proveniente de la mitad inferior del cuerpo puede penetrar en las venas de la regin inguinal, o bien en diversas zonas del abdomen. Linfticos de la pierna En condiciones normales el tejido subcutneo de las piernas drena su linfa por tres grupos de linfticos: Plexo drmico, canales colectores y troncos linfticos superficiales. Los linfticos intradrmicos no tienen vlvulas y drenan a un sistema valvular situado a nivel drmico profundo en la unin de la dermis con el subcutneo. Esta porcin del sistema linftico se debera de preservar en el pedculo de cualquier colgajo. Gracias a los canales colectores el plexo drmico drena a troncos linfticos ms importantes localizados en la fascia muscular, son estos linfticos los que aparecen en una linfografa. En 1.957 Kinmonth et al. introducen la linfangiografa como estudio radiolgico del sistema linftico: Informacin sobre el drenaje linftico. Evidencia de obstruccin. Nmero y calidad de los vasos linfticos. Existe la evidencia que el sistema linftico superficial (subcutneo) y el profundo (muscular) estn separados y nicamente comunicados en condiciones anormales. En la linfangiografa se observan los vasos linfticos que toman un trayecto ascendente dentro del tejido subcutneo y mantienen un dimetro constante. Se observan vlvulas a un intervalo regular de un centmetro creando un reservorio linftico que no aumenta de dimetro a medida que asciende por la pierna. Existen evidencias que los linfticos que drenan la pierna no reciben afluentes del muslo. La linfangiografa demuestra que el muslo drena a ganglios linfticos inguinales superiores, mientras que la pierna drena a ganglios linfticos inguinales inferiores. Por esto algunos pacientes con linfedema adquirido y inflamacin presentan el cuadro limitado a la pierna. Los ganglios inguinales se dividen en dos grupos: superficiales (alrededor de la fosa oval) y profundos (incluidos en el tejido graso de la vaina femoral). Estos ganglios (unos 15) drenan en los ganglios de alrededor de las venas ilacas. Aunque virtualmente todo el flujo linftico pasa a travs de los ganglios inguinales, se ha demostrado que el drenaje linftico puede saltarse estos ganglios y drenar directamente en el rea ilaca. Linfticos del brazo

ganglios linfticos inguinales inferiores. Por esto algunos pacientes con linfedema adquirido y inflamacin presentan el cuadro limitado a la pierna. Los ganglios inguinales se dividen en dos grupos: superficiales (alrededor de la fosa oval) y profundos (incluidos en el tejido graso de la vaina femoral). Estos ganglios (unos 15) drenan en los ganglios de alrededor de las venas ilacas. Aunque virtualmente todo el flujo linftico pasa a travs de los ganglios inguinales, se ha demostrado que el drenaje linftico puede saltarse estos ganglios y drenar directamente en el rea ilaca. Linfticos del brazo Los linfticos superficiales de los brazos son similares anatmicamente a los de las piernas, siguiendo el trayecto de la vena baslica (medial) y la ceflica (lateral). Al mismo tiempo se unen entre s, pero normalmente siguen su curso separados hasta drenar en los ganglios axilares.

FISIOLOGIA Funciones del sistema linftico Drenaje de parte de las protenas macromoleculares perdidas de los capilares. Eliminacin de bacterias y materiales extraos. Transporte de sustancias especficas: vitamina K, cidos grasos de cadena larga. A nivel de los capilares los linfticos no tienen membrana basal y por tanto son permeables. Debido a esta permeabilidad, la baja presin hidrosttica dentro de los linfticos (comparada con la del fluido intersticial) y las vlvulas que fuerzan el flujo unidireccional la linfa pasa prxima al intersticio pero no se acumula en l. La linfa es una ultrafiltrado en cierta manera similar al plasma. Se forma como un trasudado resultado de la relativa mayor presin hidrosttica del sistema arterial. Segn la ley de Starling la presin osmtica dentro de la sangre inclina la balanza hacia ese trasudado. La prdida de protenas es considerable. Durante un periodo de 24 horas se pierde ms del 50% de albmina, la mayor parte se reabsorbe hacia las venas; excepto un 1%, del cual el sistema linftico es responsable de la reabsorcin. La linfa contiene 0.1-0.5 gr/dl de protenas en las extremidades, (la sangre 6 gr/dl); en esta concentracin de protenas hay una alta desproporcin albmina/globulina a causa del P.M. ms alto de la globulina. El flujo linftico es comparativamente lento, y resulta de una serie de factores: Presin intersticial. Fluctuacin negativa/positiva a nivel de las cavidades intraabdominal/intratorcica. Compresin del pulso arterial. Actividad muscular. Las vlvulas promueven el flujo en sentido proximal. La compresin del pulso arterial y la actividad muscular influyen en el flujo dentro del sistema linftico profundo. Aunque distintos factores caracterizan el linfedema primario y el adquirido; en los dos el drenaje linftico falla para mantener la produccin, generando el acumulo de lquido intersticial relativamente rico en protenas.

CLNICA y ANATOMIA PATOLOGICA La severidad de los sntomas vara de una suave inflamacin de la extremidad a una seria incapacidad o complicaciones graves como celulitis recurrente o linfangiosarcoma. Primero el fluido acumulado causa un edema blando con fbea que empieza usualmente en el tobillo y asciende gradualmente. Aunque el aumento de dimetro de la extremidad es modesto, el aumento de peso puede ser muy importante (hasta 10 kilos en una pierna). Los pacientes refieren la tpica fatiga de la extremidad y disconfort por la distensin de los tejidos. Debido al estasis linftico y a la elevada concentracin proteica pueden aparecer episodios recurrentes de linfangitis en el 25 % de pacientes. Tpicamente los ataques no tienen un traumatismo previo y su inicio es rpido; la fibrosis de piel y tejidos va en aumento, y se acenta en caso de infeccin concomitante. En el linfedema crnico la piel es gorda e hiperqueratsica, y la extremidad se presenta indurada sin fbea. Los cambios hipertrficos cutneos son debidos a un desequilibrio bioqumico provocado por el fluido linfedematoso que promueve el depsito de colgeno y reduce su lisis. El linfangiosarcoma es la complicacin ms temida del linfedema, puede aparecer en cualquier caso, aunque es ms frecuente en la forma adquirida particularmente en pacientes post-mastectomizadas. Se estima una incidencia del 1%. Se trata de un tumor endotelial similar al sarcoma de Kaposi, y es el ms maligno que puede aparecer en el linfedema de larga evolucin; as en los linfedemas de ms de diez aos de evolucin la incidencia asciende al 10%. En cuanto a su tratamiento la amputacin radical precoz de la extremidad es el que ofrece una mayor supervivencia. Histolgicamente en el estadio inicial del linfedema observamos destruccin de clulas endoteliales y clulas musculares lisas a nivel proximal de los vasos linfticos, la luz de algunos vasos est ocluida con alguna recanalizacin; los linfticos distales no muestran oclusin ni destruccin de clulas ni en fase precoz ni tarda del linfedema.

LINFEDEMA IDIOPTICO (PRIMARIO) Consecuencia del desarrollo anormal anatmico o funcional (o ambos) de los linfticos. Se puede subdividir segn la edad de inicio y los hallazgos linfangiogrficos. Clasificacin segn la edad de aparicin

precoz ni tarda del linfedema.

LINFEDEMA IDIOPTICO (PRIMARIO) Consecuencia del desarrollo anormal anatmico o funcional (o ambos) de los linfticos. Se puede subdividir segn la edad de inicio y los hallazgos linfangiogrficos. Clasificacin segn la edad de aparicin Linfedema congnito (nacimiento) 10% Linfedema precoz (adolescencia) 80% Linfedema tardo (edad media) 10% Dentro del linfedema congnito citar una forma especfica, la enfermedad de Milroy, forma hereditaria ligada al sexo de linfedema extremo que se presenta desde el nacimiento, caracterizada histolgicamente por una marcada hipoplasia de troncos linfticos. Clasificacin segn hallazgos linfogrficos 15% aplasia 70% hipoplasia 15% hiperplasia varicosa Los hallazgos linfangiogrficos se correlacionan con la edad de inicio, as en los casos congnitos y de inicio tardio aparece la forma aplsica, y en los casos de inicio precoz predomina la forma hipoplsica. La etiologa del linfedema primario es incierta, destacando cuatro cuestiones de significado desconocido: Mujeres estn afectadas tres veces ms que los hombres. Pierna izquierda ms afectada que la derecha. (60 % vs. 40%). Extremidades superiores raramente afectadas. Tendencia a aparecer en la menarquia y embarazo, que sugerira causa hormonal.

LINFEDEMA ADQUIRIDO Mientras que la patologa inherente al linfedema primario reside sin duda en los vasos linfticos en el linfedema adquirido la alteracin reside en los ganglios linfticos. Los ganglios pueden ser destruidos por CIRUGA, RADIACIN, INFECCIN (Filariasis, TBC, linfogranuloma, actinomicosis, erisipelosis), INVASIN TUMORAL (proliferacin linfoctica en el caso del Hodgkin) o PROCESO INFLAMATORIO (picadura insecto/serpiente, linfangitis crnica). El tratamiento del cncer de mama causa el 90% de linfedemas de la extremidad superior. Aunque ciruga o radioterapia pueden causar linfedema, la asociacin de ambos dispara la incidencia. Aproximadamente un 10-15% de pacientes sometidas a mastectomia radical desarrollan una significante inflamacin postoperatoria del brazo. La inflamacin no empieza inmediatamente, usualmente se demora aproximadamente un ao, particularmente si va seguida de radioterapia, la inflamacin empieza en la parte superior del brazo. Para carcinomas en que la probabilidad de metstasis axilar exista usando la tcnica de biopsia del ganglio centinela se puede evitar el vaciamiento axilar en caso que el ganglio resulte ser negativo y disminuir el riesgo de linfedema inherente a todo vaciamiento axilar. En contraste con esta estadstica en china y otros pases orientales filariasis y erisipela causan ms del 50% de linfedema de las extremidades inferiores.

DIAGNSTICO En la mayora de pacientes el diagnstico de linfedema puede realizarse mediante la historia clnica y el examen fsico. El aumento gradual del edema proximalmente desde el tobillo a lo largo de meses, sin sntomas asociados es caracterstico. Clsicamente la inflamacin ocurre en mujeres en la menarquia/embarazo, en otros casos puede seguir un traumatismo aunque el factor precipitante no est claro muchas veces. En la mayora de pacientes no hay causa identificable.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El principal diagnstico diferencial hay que hacerlo con la etiologa venosa del proceso inflamatorio. El edema crnico secundario a enfermedad venosa es debido a vlvulas incompetentes, una condicin que aumenta la presin capilar y como resultado la perfusin capilar disminuye; el edema es caractersticamente oscuro, apareciendo lceras cutneas y anoxia tisular por la perfusin deteriorada. En el linfedema la perfusin capilar no est deteriorada y la ulceracin es rara, adems la tpica coloracin marrn de la enfermedad venosa es inusual. La inflamacin a nivel de las extremidades inferiores es ms frecuente en la pierna izquierda; y se atribuye a la obstruccin de la vena ilaca izquierda por el cruce con la artera ilaca derecha. Esta alteracin recibe el nombre de Sndrome de compresin ilaca y se propuso como una explicacin del linfedema. Sin embargo algunos pacientes muestran alguna alteracin venosa perifrica sin cambios crnicos en la piel, la venografa en estos casos es til, pero no siempre fcil de interpretar. Cuando la trombosis venosa aguda es una causa posible los hallazgos del doppler son valiosos. Despus del reposo en la cama el linfedema se resuelve en unos das mientras que el edema venoso mejora en unas horas. En diagnstico difcil la venografa es generalmente mejor que la linfangiografa y

La inflamacin a nivel de las extremidades inferiores es ms frecuente en la pierna izquierda; y se atribuye a la obstruccin de la vena ilaca izquierda por el cruce con la artera ilaca derecha. Esta alteracin recibe el nombre de Sndrome de compresin ilaca y se propuso como una explicacin del linfedema. Sin embargo algunos pacientes muestran alguna alteracin venosa perifrica sin cambios crnicos en la piel, la venografa en estos casos es til, pero no siempre fcil de interpretar. Cuando la trombosis venosa aguda es una causa posible los hallazgos del doppler son valiosos. Despus del reposo en la cama el linfedema se resuelve en unos das mientras que el edema venoso mejora en unas horas. En diagnstico difcil la venografa es generalmente mejor que la linfangiografa y considerablemente ms fcil y segura. Con el TAC como mtodo no invasivo es caracterstico el patrn en ?Panal de abeja? en el compartimento subcutneo de las extremidades. Recientemente la linfogammagrafa con Tecnecio 99-m se ha visto efectiva para el diagnstico del linfedema y es un buen test para seleccionar pacientes para la ciruga microvascular. Los linfangiomas se localizan en el espacio endotelial y pueden aparecer en las extremidades como tumores de tejidos blandos. Un 90 % aparecen antes del segundo ao de vida, se cree que son debidos a malformacin del sistema linftico igual que el linfedema congnito y los higromas qusticos. Su localizacin ms frecuente son manos, pies y lengua. El diagnstico diferencial con el linfedema se realiza por su localizacin, su textura esponjosa sin fbea y el fracaso en resolverse con reposo en cama. El tratamiento propuesto es quirrgico a realizar cuando la extensin del linfangioma se ha limitado. Existe una entidad inusual llamada Sd. de las uas amarillas; que asocia linfedema junto a uas distrficas amarillas y sufusin bilateral; con aumento de incidencia de sinusitis maxilar.

TRATAMIENTO MDICO La mayora de pacientes con linfedema pueden ser tratados sin ciruga. Desgraciadamente a veces ni el tratamiento mdico ni el quirrgico pueden llevar a la curacin, y es imperativo que el paciente entienda completamente la cronicidad del proceso as como la importancia de controlar el edema y prevenir la infeccin. Objetivos del tratamiento mdico Mejorar la textura, tacto y consistencia cutneas. Disminuir los episodios de celulitis/linfangitis. Bases del tratamiento mdico Los principios en que se basa el tratamiento mdico son: la disminucin de la presin hidrosttica, minimizar la incompetencia valvular, disminuir el riesgo de infeccin y aplicar un tratamiento vigoroso en el caso que la lingangitis apareciese. El tratamiento mdico se basa en mejorar el drenaje linftico con la elevacin peridica de las extremidades, compresin externa y el uso de frmacos. La educacin y cooperacin del paciente es crucial, deber evitar estar de pie largo tiempo, elevar las extremidades en la cama y llevar medias de compresin. Los diurticos son inicialmente tiles, pero no resuelven completamente la inflamacin y la mejora no es permanente, resulta ms beneficioso tomarlos de forma intermitente (periodo premenstrual). Se recomienda una tiazida combinada con un ahorrador del potasio, administrados 3-4 das a la semana. Las benzopyronas (Cumarina e Hidroxicumarina) promueven la proteolisis y la actividad macrofgica, con la proteolisis se obtienen pptidos de cadena ms corta y aminocidos que pueden difundir al torrente venoso local. Es crucial prevenir la infeccin con un cuidado minucioso de la piel, y en caso de episodios recurrentes de infeccin de origen desconocido, se debe realizar profilaxis con penicilinas, pues el estreptococo es el agente etiolgico ms frecuente. Cuando la infeccin aparece el tratamiento debe ser precoz y agresivo, reposo en cama con la extremidad afecta elevada junto a antibiticoterapia. La movilizacin del flujo linftico mediante la compresin externa secuencial se ha mostrado efectiva, se ha desarrollado una bomba neumtica que promueve un gradiente de presin de distal a proximal que favorece el flujo ascendente (Concepto desarrollado inicialmente por Zelikovski et al.). Se aade al reposo en cama un vendaje elstico alternado con compresin externa secuencial. El resultado es mejor en los casos de inflamacin precoz. Pacientes con edema de larga evolucin con fibrosis cutnea y subcutnea son resistentes.

TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento quirrgico se considera solo si el tratamiento mdico ha fracasado. Indicaciones para el tratamiento quirrgico son: Deterioro funcional de las extremidades. Episodios recurrentes de celulitis y linfangitis. Dolor intratable. Linfangiosarcoma. Cosmtica. La frustracin en el tratamiento quirrgico se demuestra en las numerosas tcnicas descritas en los ltimos aos. Aunque todava ningn procedimiento quirrgico ha restaurado la funcin linftica normal se reduce una parte significante de la clnica. Para la valoracin de los resultados de las tcnicas quirrgicas se han empleado varios mtodos; entre ellos la medida del permetro de la extremidad afecta, medida del volumen de agua desplazada y se han usado tambin varios istopos para cuantificar la funcin linftica: tecnecio, oro y destacar el test con yodo y oro unidos a albmina (RISHA); normalmente el 80% de Risha

La frustracin en el tratamiento quirrgico se demuestra en las numerosas tcnicas descritas en los ltimos aos. Aunque todava ningn procedimiento quirrgico ha restaurado la funcin linftica normal se reduce una parte significante de la clnica. Para la valoracin de los resultados de las tcnicas quirrgicas se han empleado varios mtodos; entre ellos la medida del permetro de la extremidad afecta, medida del volumen de agua desplazada y se han usado tambin varios istopos para cuantificar la funcin linftica: tecnecio, oro y destacar el test con yodo y oro unidos a albmina (RISHA); normalmente el 80% de Risha inyectada dentro del espacio intersticial se elimina en 24 horas; pero en los pacientes afectos de linfedema en 24 horas nicamente eliminan un 40%. El clearance de Risha se usa para valorar la mejora de la funcin linftica subsiguiente a los distintos tratamientos quirrgicos. Si se usa la extremidad contralateral como control en pacientes con linfedema primario considerar que puede presentar anormalidades linfticas bilaterales. Hay variables que estos estudios deben controlar estrictamente y estandarizar; volumen de istopo inyectado, actividad durante el test y posicin de la extremidad. Con la mejora de los resultados en operaciones microlinfticas el tratamiento quirrgico se indica de manerams precoz sobretodo en el linfedema medio-moderado combinado con tratamiento conservador. Clsicamente las tcnicas se han dividido en excisionales o de reduccin y fisiolgicas o de drenaje. Las tcnicas de reduccin se basan en la extirpacin de piel y tejido celular subcutneo. Las tcnicas de drenaje intentan reconstruir el drenaje linftico mediante colgajos locales o distales o mediante tcnicas microvasculares. Es difcil restablecer por completo el drenaje linftico normal y una inflamacin significativa recurre despus de la ciruga. Hay que hacer medidas del permetro frecuentemente para hacer el seguimiento de la inflamacin en extremidades tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. Tcnicas de drenaje Reconstruccin linftica directa: Es uno de los primeros procedimientos que se describieron. Handley en 1908 realiz un implante subcutneo de hilos de seda (linfangioplastia). Una gran variedad de otros materiales se ha utilizado sin resultados satisfactorios por la alta incidencia de infeccin y extrusin. En la teora es difcil entender como los canales sin vlvulas formados alrededor de un cuerpo extrao pueden drenar linfa por la gravedad. Tcnicas de puente linftico: Se trata de una transposicin de colgajos pediculados y de epiplon al bloque linftico. Se supone que la regeneracin de los linfticos se establece mediante la comunicacin entre los linfticos bloqueados y los troncos linfticos normales del colgajo. La curacin tarda del colgajo o la infeccin de ste, reduce la regeneracin de los linfticos. Adems con el colgajo de epiplon pueden haber complicaciones intraabdominales. Por stos motivos estas tcnicas no estn recomendadas. Drenaje a linfticos profundos: Se trata de establecer una anastomosis entre los linfticos superficiales bloqueados a los linfticos profundos no alterados. No da buenos resultados y se ha dejado de utilizar porque normalmente los linfticos profundos tambin estn afectados. Anastomosis de ganglio linftico a vena: Realizados en un principio por Olszewski y Neiluwicz que demostraron la permeabilidad de la anastomosis. Calnan obtuvo un 100% de permeabilidad al mes de evolucin pero todos se obstruyeron a los tres meses. Esta tcnica es ms til en el linfedema por filaria. Se obtienen mejores resultados cuantas ms anastomosis se hacen. Anastomosis microlinftico-venosa (LVA): Introducido por O?Brien en 1977. Se prefiere a la anastomosis con ganglio porque sta no se puede realizar cuando se ha hecho un vaciamiento ganglionar. Adems, es mejor la permeabilidad con la LVA. Lo ms importante para el xito es una buena aposicin de los bordes de los vasos y no aplicar tensin. Normalmente la presin linftica es mayor que la venosa y es aun mayor durante la actividad muscular y en extremidades linfedematosas. Como la actividad muscular aumenta la presin en los linfticos sin aumentar la presin venosa, la linfa drena al sistema venoso. El flujo linftico depende principalmente de la contraccin intrnseca espontnea de los vasos linfticos. Tcnica quirrgica: Primero se realiza un test de tinte azul (1-2 ml) inyectado intradrmicamente en los espacios interdigitales de mano o pie 20-30? antes de la operacin. La difusin drmica del colorante indica que los linfticos del subcutneo estn esclerosados y que el principal drenaje se efecta por linfticos dilatados drmicos y subdrmicos. Este signo es de mal pronstico. La exploracin de los linfticos y venas se realiza con torniquete de isquemia sin exanguinacin de la extremidad. Simultneamente empieza la diseccin en el brazo proximal o muslo o dorso de la mueca o tobillo. Se realiza una incisin transversal de la piel y se diseca el tejido celular subcutneo bajo lupa. Los linfticos permeables se identifican por su apariencia y color verdoso. Los linfticos permeables se marcan con ligaduras de seda de 5/0 y con clamp microvascular. Si los linfticos estn esclerosados es difcil diferenciarlos de un nervio subcutneo sin un microscopio. A veces hay abundantes linfticos pero pocas venas por lo tanto es necesario disecar las venas disponibles distalmente para definir las venas tributarias para la anastomosis. Los linfticos deben tener un dimetro > a 0.5 mm para la anastomosis. Si no se encuentran buenos linfticos en el muslo o brazo, deberemos buscarlos por debajo del codo o rodilla en su cara medial. Despus de la exploracin se retira el torniquete. La vena se debe irrigar con una solucin de heparina y la anastomosis se realiza con nylon de 11/0. No es necesaria la utilizacin de clamps en los vasos linfticos. Se deben abrir las boquillas de los vasos con pinza de microciruga antes de la anastomosis. Son necesarios 4 o 5 puntos en cada anastomosis. Despus se debe realizar un masaje a la extremidad para verificar el paso de colorante a travs de la anastomosis. Cuantas ms anastomosis se hagan, mejor. A veces, cuando las venas tributarias no son adecuadas, se hace una anastomosis trmino-lateral a una vena sola. En linfedemas de extremidad superior se hace una excisin de piel y tejido subcutneo en elipse longitudinal desde la zona posteromedial. Esta excisin es posterior a cualquier anastomosis linftica. Luego se cierra por planos y se hace un vendaje no circular.

de los vasos con pinza de microciruga antes de la anastomosis. Son necesarios 4 o 5 puntos en cada anastomosis. Despus se debe realizar un masaje a la extremidad para verificar el paso de colorante a travs de la anastomosis. Cuantas ms anastomosis se hagan, mejor. A veces, cuando las venas tributarias no son adecuadas, se hace una anastomosis trmino-lateral a una vena sola. En linfedemas de extremidad superior se hace una excisin de piel y tejido subcutneo en elipse longitudinal desde la zona posteromedial. Esta excisin es posterior a cualquier anastomosis linftica. Luego se cierra por planos y se hace un vendaje no circular. Cuando la LVA se combina con tcnicas de reduccin la mejora clnica se produce en el mayor nmero de casos. Huang et al. han obtenido mejores resultados si el linfedema era de corta evolucin y el nmero de anastomosis era grande. Injertos linftico-linfticos: Baumeister desarroll y aplic clnicamente estos injertos. En sta tcnica, para la extremidad superior se utilizan 2 o 3 troncos linfticos con sus ramas aferentes obtenidas del muslo medial (de hasta 30 cm de largo). De 3 a 5 linfticos tributarios se anastomosan distalmente al linftico proximal de la extremidad linfedematosa y proximalmente los troncos eferentes se anastomosan al tronco linftico del cuello haciendo un by-pass a la obstruccin de la axila. Baumeister demostr una permeabilidad del 100%. El ndice de transporte se determina con el escintigrama y la combinacin de cinco criterios visuales: distribucin temporal y espacial del radionclido, tiempo de aparicin en los ganglios linfticos y grado de visualizacin de ganglios y vasos linfticos. Como desventajas de sta tcnica tenemos una larga cicatriz y la posibilidad de linfedema de la extremidad donante. Anastomosis supermicroquirrgica linftico-venular: Recientemente Koshima et al. han desarrollado tcnicas de supermicrociruga realizando anastomosis de vasos de 0.3-0.6 mm de dimetro. Ello sugiere que los linfticos y el sistema venular subcutneo pueden ser anastomosados con un alto ndice de permeabilidad. L