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Rinoplastía

Dr. Javier Villalón Quiroz

1. Alar base width
2. Alar crease junction
3. Alar groove
4. Alar rim
5. Columella
6. Columellar base
7. Columella outline
8. Footplates of the medial crura
9. Glabella
10. Nasal base line
11. Nasal dorsum outline
12. Nasal lobule
13. Nasal lobule outline
14. Nasal radix outline
15. Nasal “unbroken” line
16. Nasion
17. Nostril sill
18. Rhinion (clinically this is
evaluated
with direct palpation of the
dorsum)
19. Soft triangle or facet
20. Subnasale
21. Supratip area or supratip
break
point in clinical cases where a
clear
step over the nasal tip is present
22. Nasal tip
23. Tip defining points

Estética y analisis facial
• Es necesario entender las proporciones
estéticas de la cara.
• Byrd & Hobar encuentran una relación
entre las dimensiones verticales y las
características de proyección anterior de
la nariz, los labios y el mentón.

Estética y analisis facial
• La nariz ideal se determina por mediciones
faciales no nasales.
– Largo nasal ideal (RTi) es igual al 67 % de la altura
mediofacial (MFH) e igual a la medida vertical del
mentón (SMe).
– La proyección de la punta equivale a un 67% del
largo calculado ideal.
– La nariz se proyecta de la cara en un ∠30°-36°.
– El ∠nasolabial es de 90° en ♂ y 95°-110° en ♀.
– Se debe observar 2-3 mm de columela bajo el anillo
alar.

Sheen y Goodman. Rees. Técnica • Rees (1977) establece las tendencias en rinoplastia: – Menos remoción de tejido y más preservación de estructuras. . – Una tendencia a “suboperar” mas que “sobre operar”. • Las tecnicas más representativas son las de Anderson. Peck.

Abordaje intranasal Puede ser: • Intercartilaginosa • Transcartilaginosa • Infracartilaginosa • Marginal • Combinación con o sin transfixión del septum. .

• Se asociaria a una perdida de proyección de la punta . Abordaje externo (abierto) • Permite la exposición completa del lóbulo.

Abordaje externo (abierto) Ventajas Desventajas Mejor visualizacion Degloving de la punta Control del sangrado Puede alterar una punta normal Diagnóstico mas exacto Deja cicatriz Corrección más precisa Edema persistente de la punta .

• Útil en caso de mínima modificación de domos o rotación cefálica del lóbulo. la porción cefálica de los alares y el borde inferior de los cartílagos laterales superiores. Abordaje de la punta Técnica retrograda (Converse) • Usa una incisión intercartilaginosa única para acceder al dorso. .

s/incision en la valvula. • Vent: menos trauma. • Permite resecciones variables de crura lateral. . Abordaje de la punta Técnica con separacion de cartilagos (cartilage splitting) • Usa una incisión intracartilaginosa paralela al borde caudal de los alares.

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bifida. etc). Abordaje de la punta Técnica con liberación de cartilagos • Combina una incision infracartilaginosa con una intercartilaginosa • Util en deformidades mayores de la punta (asimetrias. bulbosa. . • Desventajas dadas por el trauma de la incision.

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– Si la proyección es marginal o inadecuada es mejor hacerlo después. . – Si la proyección de la punta es adecuada o excesiva es mejor reducir el dorso antes. Bóveda osteocartílaginosa • Reducción del dorso: • Puede hacerse antes o después de la modificación de la punta.

. Reducción ósea • Con giba pequeña se recomienda resección compuesta sin disección extramucosa. • Gibas mayores es necesario dividir los cartílagos laterales superiores del septo por vía extramucosa.

del septo. Reducción ósea Rohrich recomienda: 1. Verificacion por palpación. 2. 3. Separacion de los cart. Modificaciones finales . 5. Reducciones progresivas del septo cartilaginoso. laterales sup. 4. Reduccion de giba ósea con raspa.

Reducción ósea • Sheen aconseja usar la raspa en sentido oblicuo. • Remociones oseas para rebajar el ang. que se pinzarán mas al resecar el techo se pueden beneficiar de un “spreader graft” . nasofrontal deben moderarse para no comprometer la estética nasal. • Narices con tendencia al colapso central.

y el grado de movilidad y “memoria” . • Esta dada por el grosor de la piel y tejidos blandos. Partes blandas • La respuesta de las partes blandas a la reducción esquelética es no lineal ni homogénea en la nariz.

. Manejo esquelético y partes blandas Guyuron concluye: • Reducción del nasion da la apariencia de aumentar la distancia intercantal y elongar la nariz. • Aumento del puente da una nariz angosta. • Reducción del puente da una nariz más ancha con la punta rotada hacia cefálico.

• Reseccion de la base alar estrecha la narina y reduce la proyeccion de la punta.• Reseccion del septum caudal. o porciones cefalicas de los cartilagos laterales produce rotacion cefalica de la punta en orden decreciente. bordes caudales de la crura medial. • Reseccion de la espina nasl incrementa el largo del labio y decrese la proyeccion de la punta. .

• Endo usa cartilago auricular con 4% de complicaciones ( + frec.Aumento del dorso y ∠ nasofrontal • Dorso nasal mas alto la base se ve menor. seguido de injertos compuestos (costilla). • Ortiz-Monasterio prefiere el injerto de cartilago septal . la malposicion) • Gyskiewicz propone el uso de Alloderm para el manejo de irregularidades y aumento discreto. .

Aumento del dorso y ∠ nasofrontal • Erol utiliza cartilago envuelto en Surgicel para el dorso (resorcion 0.5%) – Daniel & Calvert tiene resorciones completas. .

Osteotomomias • El Outfracture puede producir deformidad en columpio (“rocker”). • Puede producir una apariencia pinchada. . – Angostar la base de la pirámide osteocartilaginosa. • El infracture tiene como objetivos: – Cierre del “open roof” post remosión de giba.

Clasificación de las osteotomías • Low to low con fractura en tallo verde de la porción cefalica de los huesos nasales. • Low to high inicia en el proceso frontal maxilar curvandose para pasar lateral al dorso en el radix . • Low to low a lo largo de del proceso frontal del maxilar conectada con el dorso en el radix.

Clasificación de las osteotomías • Lateral alta se inicia en la base de los huesos nasales an el proceso frontal del maxilar y se curva hacia el dorso en el radix. • Mediales pasan verticalmente entre el septo y los huesos nasales y se extiende cefálicamente a el proceso nasal de el frontal. .

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. Complejo punta-lóbulo • El tamaño. • Es el aspecto mas difícil de manipular a fin de tener un resultado predecible. determina la conformación del complejo punta lóbulo. • Se debe intentar preservar el máximo de las estructuras de soporte de la punta. septum tejidos blandos. forma y posición de los cartílagos alares en relación a los cartílagos laterales.

• Habitualmente la proyección de la punta decrese en el postoperatorio (narices de riesgo). . Complejo punta-lóbulo • Se debe mantener un mínimo de 5 mm de crura lateral intacta para mantener la proyección. Considerar fijacion o injerto. • El elemento más importante en la proyeccion es la crura medial.

• Ambos proyectan la punta pero > el 2° . • Foda & Kridel lo compara con el traslape de la crura lateral. Técnicas de sutura • Kridel reporta una tecnica de sutura de “robo de la crura lateral”.

• Tebbetts realiza suturas controlando los vectores de fuerza.• Tardy describe la sutura trans domal para puntas anchas y trapezoidales. .

Ecualizacion y angostamiento de los domos .• Daniel presenta su tecnica de 3 puntos en rinoplastia primaria y secundaria: 1. Un vastago entre las cruras 2. Suturas para creacion de los domos 3.

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. Técnicas de Resección • Goldman divide la crura lateral. lateral al domo para angostar el lobulo y dar proyección.

Técnicas de Resección • La reseccion de segmentos de alares son soluciones radicales al problema de la caida de la punta. . • En pieles finas puede verse como irregularidades.

y rota la crura lateral para el cierre del defecto . Técnicas de Resección • Kamer y Cohen cortan una tira horizontal de cartílago alar.

Injerto de punta • Pueden mejorar la proyección cuando el cartílago existente falla. • Puede ser: – Para producir angulacion de la union lobulo columela (Sheen) – Proyeccion y angulacion de los domos (Sheen y Peck) – Soporte de la crura medial y columela (Anderson) .

. • La complicacion más frecuente es la malposicion y la angulaciones • Ha evolucionado de un injerto simple de columela a injertos múltiples pequeños. Injerto de punta • Sheen prefiere el cartilago septal al auricular y al costal.

Injerto de punta • Peck usa cartilago onlay sobre los domos cuando hay buen soporte septal • Peck describe su injerto en sombrilla con un vástago vertical entre las cruras mediales y un horizontal onlay sobre los domos .

Injerto de punta • Las desventajas de los injertos de vastago son: – El ensanchamiento de la columela. – Un efecto de sostén (tentpole) con palidez de la punta. – Que el injerto se haga visible a través de la piel .

• Se inserta entremedio y profundo los remanentes de la crura lateral. . Injerto de punta • Gunter & Rohrich introducen el spreader graft para el pinzamiento de la punta.

. • Estos bloquean la plicatura y evitan un pinzamiento excesivo. Injerto de punta • De Carolis reporta un injerto infradomo. • Se inserta bajo los domos dos trozos paralelos de cartílago procedentes de la resección alar.

Punta ancha • Se produce por : – Un mayor ángulo de divergencia de la crura medial – Un arco amplio en segmento del domo de la crura lateral. • Rohrich & Adams proponen una clasificación anatómica y un algoritmo de manejo .

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• Cualquier procedimiento que seccione el anillo alar puede alterar el arco de la narina y generar deformidad. • Los procedimientos involucran resección de una u otra o desgastar la unión del domo con la crura medial con o sin reseccion de la crura lateral. – Es imprescindible realinear correctamente y suturar terminalmente el cartílago seccionado. Punta sobreproyectada • Resulta de un largo excesivo de las cruras mediales y laterales. .

espina nasal y labio • El angulo columela-labial es critico en la apariencia de la nariz. . – Aston & Guy revisaron las tecnicas de resección y sus efectos. Columela. – 102-115° en ♀. • El angulo nasolabial se relaciona directamente con la configuracion de la espina nasal y el septo caudal. – 90-95° en ♂.

• Cachay-Velasquez recomienda la resección del m. labio superior corto. depresor del septo nasal para corregirlo. que elimina la caida de la punta al sonreír. . exposicion de la encias maxilares (especialmente al sonreir). Sindome rinogingivolabial • Caida de la punta. • De Benito & Fernández Sanza resecan los musculos depresores de la columela y de la nariz.

nasolabial amplio y mayor exposision de las narinas. con un ang. Nariz corta • Se caracteriza por una menos que normal distancia desde el ángulo nasofrontal a la punta. . • Naficy & Baker ilustran 5 técnicas para elongar la nariz.

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• Útil en pacientes con nariz corta y punta sobreproyectada . Nariz corta • Gunter & Rohrich describen una técnica de descenso de la punta liberando la crura lateral.

o colgante. Anillo Alar • Punto habitual de insatisfacción del paciente. o combinaciones de estas. • Variantes anormales son la columela retraida. o colgante. el ala retraida. .

. crura lateral cóncava y punta cuadrada. mal posición. • Gunter & Friedman describen el injerto de vástago (strut) lateral. Anillo Alar • Columela colgante cuando se ve mucosa septal en el perfil con o sin retracción alar. en pacientes con retracción. colapso de alares.

Raniere & Ha establecen un algoritmo en base a el uso de injertos de cartílago anatómico y no anatómico en rinoplastia primaria (prevención) y secundaria. Anillo Alar • Rohrich. .

transección de la crura lateral asociado con injertos de cartílago. Anillo Alar • Guyuron utiliza suturas. Avance V-Y en retracciones graves .

Procedimientos adyuvantes • Resección de la base alar • Aumentos paranasales • Mentoplastia – Indicado en el 15% de las rinoplastias .