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G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
A U T O R E S
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS JAIME CAMPOS PAVN JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO AIDA SUAREZ BARRIENTOS SCAR CANO VALDERRAMA
Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Universitario Universitario Universitario Universitario Universitario Clnico San Carlos. Madrid 12 de Octubre. Madrid de La Princesa. Madrid Clnico San Carlos. Madrid Clnico San Carlos. Madrid
Autores principales
ESTELA LORENZO HERNANDO OLGA NIETO VELASCO MARA ASENJO MARTNEZ MARA MOLINA VILLAR Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS ALBERTO TOUZA FERNNDEZ ALFONSO JURADO ROMN ALICIA JULVE SAN MARTN ALONSO BAU GONZLEZ LVARO GONZLEZ ROCAFORT ANA DELGADO LAGUNA ANA GMEZ ZAMORA ANA MARA VALVERDE VILLAR BORJA RUIZ MATEOS BORJA VARGAS ROJO CARMEN VERA BELLA CLARA MARCUELLO FONCILLAS CRISTIAN IBORRA CUEVAS CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ DAVID BERNAL BELLO DAVID BUENO SNCHEZ EDUARDO FORCADA MELERO ELISEO VA GALVN ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO FERNANDO CARCELLER LECHN FERNANDO MORA MNGUEZ FRANCISCO ARNALICH MONTIEL GONZALO BARTOLOM GARCA GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ INMACULADA GARCA CANO JAIME CAMPOS PAVN JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO JORGE ADEVA ALFONSO JORGE ASO VIZN JOS MANUEL GONZLEZ LEITE JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ JUAN JOS GONZLEZ FERRER JUAN MIGUEL ANTN SANTOS JUAN PEDRO ABAD MONTES
(11) (14) (10) (10) (14) (11) (10) (19) (19) (11) (5) (19) (11) (19) (18) (2) (15) (19) (10) (11) (11) (7) (6) (22) (18) (1) (10) (10) (16) (18) (10) (18) (19) (11) (14) (18)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Fundacin Jimnez Daz. Madrid Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid
KAZUHIRO TAJIMA POZO LAIA CANAL DE LA IGLESIA LUIS BUZN MARTN LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ MANUEL GMEZ SERRANO MANUEL GONZLEZ LEYTE MANUEL LEOPOLDO RODADO MARCO SALES SANZ MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ MARA DEL PILAR ANTN MARTIN MARA LUISA GANDA GONZLEZ MARA TERESA RIVES FERREIRO MARA TERESA TRUCHUELO DEZ MARTA MORADO ARIAS MERCEDES SERRANO GUMIMARE MIRIAM ESTBANEZ MUOZ MONCEF BELAOUCHI SCAR CANO VALDERRAMA PABLO DVILA GONZLEZ PABLO SOLS MUOZ PALOMA IGLESIAS BOLAOS PATRICIO GONZLEZ PIZARRO PAULA MARTNEZ SANTOS RICARDO SALGADO ARANDA ROBERTO MOLINA ESCUDERO ROCO CASADO PICN RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ RUTH LPEZ GONZLEZ SARA BORDES GALVN SARA ELENA GARCA VIDAL SILVIA PREZ TRIGO SUSANA GARCA MUOZGUREN SUSANA PERUCHO MARTNEZ TERESA BASTANTE VALIENTE VERNICA SANZ SANTIAGO
(11) (12) (5) (10) (11) (18) (23) (22) (21) (14) (19) (19) (22) (19) (8) (19) (4) (11) (11) (10) (14) (19) (17) (10) (18) (10) (11) (11) (11) (11) (11) (3) (13) (10) (7)
Clnica Universitaria de Navarra. Navarra Fundacin Jimnez Daz. Madrid Hospital de Ciudad Real Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona Hospital General de Mstoles. Madrid Hospital Infanta Leonor. Madrid Hospital Nio Jess. Madrid Hospital Sant Joan de Du. Barcelona Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Hospital Universitario de Getafe. Madrid Hospital Universitario de Guadalajara Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid Hospital Universitario La Paz. Madrid Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
] AUTORES [
] ORIENTACIN MIR [
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N D I C E
OBSTETRICIA...............................................................................................11 TEMA 1
1.1.
TEMA 2
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.
TEMA 3
3.1. 3.2. 3.3. 3.4.
TEMA 4
4.1. 4.2. 4.3. 4.4.
TEMA 5
5.1. 5.2. 5.3.
TEMA 6
6.1. 6.2. 6.3. 6.4.
DIABETES GESTACIONAL ...........................................................................30 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.............................................31 MECANISMOS DEL PARTO NORMAL ........................................................33
DISTOCIAS .................................................................................................................34 PARTO INSTRUMENTAL..............................................................................................34 PARTO EN PRESENTACIN PELVIANA ........................................................................35 CESREA ...................................................................................................................35
10 11 12 13 14 15
15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5.
PARTO PRETRMINO ..................................................................................36 PARTO POSTRMINO .................................................................................38 GESTACIN GEMELAR ...............................................................................38 RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR O RCIU) ......................39 ENFERMEDAD HEMOLTICA NEONATAL ..................................................40 POSTPARTO Y PUERPERIO .........................................................................41
HEMORRAGIA PUERPERAL .........................................................................................41 INVERSIN UTERINA ..................................................................................................42 INFECCIN POSTPARTO Y PUERPERAL .......................................................................42 INHIBICIN DE LA LACTANCIA ..................................................................................42 OTROS PROBLEMAS DEL PUERPERIO..........................................................................43
TEMA 16
FRMACOS Y EMBARAZO.........................................................................43
VACUNACIONES ........................................................................................................44 RADIACIONES ............................................................................................................44 PREVENCIN DE DEFECTOS CONGNITOS Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO ............44
GINECOLOGA.............................................................................................45 TEMA 17
17.1. 17.2. 17.3. 17.4.
TEMA 18
18.1. 18.2.
AMENORREAS ............................................................................................47
AMENORREA PRIMARIA.............................................................................................47 AMENORREAS SECUNDARIAS....................................................................................48
TEMA 19
] NDICE [
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TEMA 20
20.1. 20.2.
CONTROL DE LA FERTILIDAD.....................................................................50
MTODOS NATURALES ..............................................................................................50 MTODOS ARTIFICIALES ............................................................................................50
21 22 23 24
24.1. 24.2. 24.3. 24.4.
TEMA 25 TEMA 26
26.1. 26.2. 26.3. 26.4.
TEMA 27
27.1. 27.2. 27.3.
TEMA 28
28.1. 28.2. 28.3. 28.4.
PATOLOGA UTERINA.................................................................................63
MIOMAS UTERINOS ...................................................................................................63 PLIPO ENDOMETRIAL...............................................................................................64 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ......................................................................................64 CARCINOMA DE ENDOMETRIO .................................................................................65
TEMA 29
29.1.
TEMA 30
30.1. 30.2. 30.3. 30.4. 30.5.
PATOLOGA MAMARIA..............................................................................68
TRASTORNOS FUNCIONALES .....................................................................................68 TRASTORNOS INFLAMATORIOS..................................................................................68 MASTOPATA FIBROQUSTICA (MFQ) O DISPLASIA MAMARIA ...................................69 TUMORES BENIGNOS DE MAMA ...............................................................................69 CNCER DE MAMA ...................................................................................................69
TEMA 31 TEMA 32
] NDICE [
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tamao como la albmina, la Ig G y determinados virus. - Solucin de continuidad: en algunos puntos se rompe la barrera placentaria y puede haber intercambio de clulas intactas como hemates o leucocitos. Funcin endocrina 1. Gonadotropina corinica (HCG) Es una glucoprotena de doble cadena, con una subunidad similar a la LH, FSH y TSH, y una subunidad que es especfica. La subunidad beta es producida por el sincitiotrofoblasto y es la que se mide en los test de embarazo. Se detecta en sangre desde el momento de la implantacin, al final de la tercera semana desde la ltima regla, o al 8-9 da postovulacin. Sus niveles se duplican cada 1.4-2 das hasta alcanzar su pico mximo alrededor de la 10 semana (50.000 mUI/ml). Posteriormente disminuye hasta alcanzar una meseta entre la semana 17-18 mantenindose as durante el resto del embarazo (MIR 00, 37).
Lactgeno
60 40
20
HCG
10
20
30
40
Figura 2. Niveles de HCG y lactgeno placentario. Figura 1. La implantacin de un embrin humano en el tero siempre se realiza en fase de blastocisto (D).
Placenta
Se identifica a partir de la 8 semana, completando su formacin en el 5 mes de gestacin. Se forma a partir de elementos maternos (decidua) y fetales (corion). Se encarga del suministro de nutrientes, del crecimiento y del metabolismo fetal. Tiene una funcin de barrera impidiendo el contacto directo de la sangre fetal y materna y el paso de determinadas sustancias (como la insulina o la heparina), adems de una funcin endocrina importante. Transporte e intercambio La llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse gracias a diversos mecanismos: - Difusin simple: pasan por gradiente de concentracin, al encontrarse en mayor concentracin en la sangre materna. Es el mecanismo usado por los gases, el agua y algunos iones. No consume oxgeno. - Difusin facilitada: es caracterstico de la glucosa, aunque tambin lo utilizan otras sustancias como el lactato. Aunque hay diferencia de gradiente (la cantidad de glucosa es mayor en la sangre materna que en la fetal), se asegura su paso al feto por medio de la difusin facilitada. - Transporte activo: algunos cationes como el calcio, el fsforo, el magnesio y el hierro, las vitaminas hidrosolubles y los aminocidos (MIR), estn a mayor concentracin en sangre fetal, por lo que necesitan luchar contra gradiente para pasar al feto. - Pinocitosis: este mecanismo lo utilizan molculas de gran
Acciones biolgicas - Luteotrfica: mantiene el cuerpo lteo y la secrecin de progesterona las 6-8 primeras semanas de la gestacin (MIR 98F, 38; MIR 97F, 180). Estimula la esteroidognesis, es decir, la sntesis de gestgenos y la de andrgenos. - Actividad tirotrfica. Niveles elevados Los niveles de esta hormona pueden estar elevados en algunas patologas como la enfermedad trofoblstica gestacional, gestaciones mltiples y algunas cromosomopatas. Niveles descendidos Por otro lado, podemos encontrar niveles descendidos en los abortos diferidos o en la gestacin ectpica. Test de embarazo Es una prueba que consiste en la deteccin de molculas de HCG en la orina en la 5 semana de amenorrea. Se utiliza para el diagnstico de gestacin. 2. Lactgeno placentario (HPL) Es una hormona glucoproteica relacionada con la prolactina, con un 96% de semejanza con la GH. Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto, pudindose detectar 5-10 das postimplantacin. Asciende durante toda la gestacin hasta llegar a una meseta en la semana 34-36. Accin biolgica Es una hormona diabetgena, es decir, se libera en respuesta a la hipoglucemia y asegura el suministro de glucosa al feto. Adems activa la liplisis en la madre lo que permite producir cuerpos cetnicos (que son el sustrato fetal) e interfiere con la accin de la insulina en la segunda mitad del embarazo.
] EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA [ 11
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Tambin se relaciona con la preparacin de las mamas para la lactancia, aunque su accin es muy inferior a la de la prolactina. Tiene una pequea accin como hormona de crecimiento fetal. Aplicacin clnica El inters clnico es escaso, a excepcin de ser indicador de la funcin placentaria al final de la gestacin. 3. Hormonas esteroideas - Progesterona En principio es secretada por el cuerpo lteo y a partir de la 7-8 semana por la placenta. Deriva del colesterol y los acetatos maternos. La progesterona favorece la implantacin y mantenimiento de la gestacin; interviene en la supresin de la respuesta inmunolgica materna y evita la contraccin del msculo liso. Aunque los niveles adecuados de progesterona son necesarios para el bienestar fetal no es un buen marcador de ste, ya que ante estados como la anencefalia o la muerte fetal, los niveles de progesterona pueden permanecer altos durante semanas. - Estrgenos Su concentracin aumenta progresivamente hasta la semana 40. Se utiliza como indicador de la funcin placentaria. La dehidroepiandodrosterona-sulfato (DHEAS) es sintetizada en las suprarrenales fetales a partir del colesterol fetal procedente de la madre. Posteriormente sufre una hidroxilacin en el hgado fetal por la 16-alfa-hidroxilasa y pasa a la placenta para ser sulfatada y aromatizada convirtindose en estriol (MIR 05, 169). El estriol es el estrgeno ms importante durante la gestacin. Deriva en ms del 90% de precursores fetales (es necesaria la integridad de las suprarrenales y del hgado fetal para su formacin), por lo que se ha utilizado como indicador de bienestar fetal (MIR). Est descendido en las cromosomopatas y ausente en la mola completa.
Estructura placentaria La vellosidad terminal es la verdadera unidad funcional placentaria. Consta de un eje vascular y un doble epitelio trofoblstico (citio y sincitiotrofoblasto) y el endotelio vascular. El cordn umbilical consta de dos arterias y una vena, rodeadas por una sustancia que se conoce como gelatina de Wharton y tejido conjuntivo. La arteria umbilical nica no es sinnimo de cromosomopata pero s puede ser un indicador.
NIVELES GESTACIN
ACCIN FISIOLGICA
INTERS CLNICO
Diagnstico de - Luteotrfica - Funcin biolgi- embarazo: - 3 s: sangre ca similar LH - 5 s: orina Detectable tras - FSH-like Patologa obsttrica: - Tirotrfica implantacin - : mola, gemelaAumenta en el res, cromosomoprimer trimestre patas, tumores (mximo 10-14s) - : abortos y y luego disminuye ectpicos - Seguimiento ectpicos - Asegura suministro de Aumenta durante glucosa fetal - Prepara las la gestacin glndulas (meseta 34-36s) mamarias para lactancia - Accin GH 7-10 s: cuerpo lteo >10 s: placenta Disminuye tras parto, no tras muerte fetal hasta 40 s Precursores fetales - Nulo - En relacin con masa placentaria
PROGESTERONA
- Esteroidognesis - No correlacin fetal niveles-bienes- Favorece tar fetal implantacin y mantenimiento gestacin - Relajante Marcador bienestar fetal : cromosomopatas Ausente: mola completa
ESTRIOL (ESTRGENOS)
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raramente se acompaa de desviacin izquierda. Puede llegar a cifras de 20.000 en el puerperio. Coagulacin: se produce un estado de hipercoagulabilidad debido a un aumento del fibringeno, de la tromboplastina y de los factores I, III, VII, VIII, IX y X y a una disminucin de las plaquetas. - Sistema respiratorio: Hiperventilacin debida, entre otros motivos, a que la progesterona aumenta la sensibilidad al CO2 del centro respiratorio. Como consecuencia se produce una leve alcalosis respiratoria. Aumento del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad inspiratoria. - Cambios gastrointestinales: Oral: encas hipertrficas e hipermicas que se resuelven espontneamente tras el parto. Puede producirse una gingivitis hiperplsica sangrante y dolorosa que se denomina angiogranuloma gingival o pulis del embarazo y que suele necesitar extirpacin quirrgica (MIR 97, 240). La saliva es ms cida y abundante. Gastrointestinal: nuseas y vmitos (ms en gestaciones mltiples y en la enfermedad trofoblstica gestacional). Relajacin de la musculatura lisa intestinal por la progesterona producindose una disminucin de la motilidad intestinal, estreimiento, atona vesicular (facilidad de litiasis y de barro biliar) y disminucin del tono del esfnter esofgico inferior, que causa reflujo y pirosis, agravados por el aumento de la presin intraabdominal por un tero en crecimiento. Funcin heptica: aumento de la fosfatasa alcalina (1.5 veces superior al lmite de la normalidad) (MIR 01, 14; MIR 97, 248), del colesterol, triglicridos y globulinas. Disminucin de protenas (gammaglobulinas y albmina) y de la actividad de la colinesterasa. No se modifican las transaminasas. - Sistema urinario: Cambios anatmicos: ligero aumento del tamao de ambos riones. Dilatacin ureteral ms intensa en el lado derecho que favorece las crisis renoureterales sin litiasis y que desaparece 6-8 semanas postparto (MIR). Reflujo vesicoureteral que favorece la bacteriuria y cierta disminucin del esfnter ureteral que puede producir incontinencia. Cambios funcionales: aumento del flujo plasmtico renal, mediado por el HPL, aumento del filtrado glomerular en un 40-50% y aumento de la reabsorcin tubular (MIR 00, 31). Como consecuencia de estos cambios se produce una disminucin de los niveles en sangre de creatinina, urea, cido rico y aminocidos (MIR 97, 248). Tambin puede producirse glucosuria sin hiperglucemia por aumento del filtrado glomerular de la glucosa y disminucin de la reabsorcin. - Cambios dermatolgicos: Aparecen araas vasculares y estras gravdicas. Aumento de la pigmentacin en vulva, pubis, ombligo, lnea alba, cara y cuello (cloasma) debido a la estimulacin de la hormona melano estimulante (MSH) mediada por la progesterona. - Cambios metablicos: Aumento del metabolismo basal en un 20% y del consumo de oxgeno. En la primera mitad del embarazo se produce una situacin de anabolismo (acmulo de reservas) mediada por las hormonas esteroideas, las cuales facilitan la lipognesis y la sntesis proteca. La segunda mitad del embarazo se caracteriza por ser un perodo de catabolismo (gasto de lo acumulado en la primera mitad de la gestacin) debido principalmente a la accin antiinsulnica del lactgeno placentario, favorecindose la liplisis y la hiperglucemia para que llegue al feto
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por difusin facilitada. Existe un aumento del sodio y del potasio y una disminucin del calcio (aumenta al final de la gestacin), del magnesio, del hierro y del fsforo. Se produce una disminucin del cido flico debindose administrar en el perodo preconcepcional y durante la organognesis para prevenir defectos del tubo neural. - Cambios en el sistema endocrino: Hipfisis: disminucin LH y FSH (retroalimentacin negativa), aumento de ACTH, MSH, progesterona, estrgenos y prolactina. La prolactina va aumentando hasta el parto y participa en el equilibrio hidroelectroltico fetal y en el mantenimiento de la secrecin lctea. La oxitocina va aumentando hasta niveles mximos en el parto. Pncreas: se produce hiperplasia de sus islotes, hipersecrecin de insulina y glucagn. Suprarrenal: aumento de la actividad de la aldosterona tras un aumento de la renina plasmtica. Aumento del cortisol y la testosterona. Tiroides: aumento de T3, T4, TGB, por estimulacin tiroidea que puede favorecer la bociognesis. RECUERDA Durante la gestacin existen muchos signos que en una persona normal pueden considerarse patolgicos como la alcalosis respiratoria, la desviacin del eje en el ECG, etc. No obstante, hay algunos que nunca pueden considerarse fisiolgicos en una gestante: - Soplo diastlico - Aumento de transaminasas - Aumento de bilirrubina
TEMA 2
EVALUACIN GESTACIONAL
ENFOQUE MIR
Este es el tema ms preguntado de todo el temario y debes dominarlo. Est de moda la evaluacin pregestacional (sobre todo en cuanto a la deteccin de cromosomopatas). Es importante saber qu pruebas se emplean en el seguimiento del embarazo y del parto. Debis saber qu actitud tomar ante la determinacin de pH en microtomas de sangre fetal y las pruebas a realizar ante gestaciones de riesgo (amniocentesis....); momento de realizacin, complicaciones y ventajas de cada una de ellas.
] EVALUACIN GESTACIONAL [ 13
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- Beta-HCG en orina: es el clsico test de embarazo que detecta molculas de HCG en orina. Su deteccin en sangre es el mtodo ms precoz. - Ecografa transvaginal: es el mtodo que nos permite hacer el diagnstico de gestacin de certeza ms precozmente (MIR 99F, 177).
Primer trimestre
Durante el primer trimestre del embarazo los marcadores bioqumicos ms tiles son los siguientes: - -HCG libre: elevada en cromosomopatas, especialmente en el sndrome de Down. - Protena Placentaria A asociada al embarazo (PAPP-A): niveles bajos se asocian a la presencia de sndrome de Down, siendo las semanas 6 a 11 las ideales para su estudio. La sensibildad de la PAPP-A y la B-HCG es del 65%, mientras que la de la sonoluscencia nucal (marcador ecogrfico) es del 72%. Por tanto puede decirse que la sonoluscencia nucal es el mejor marcador de cromosomopata en el primer trimestre.
Ecografa de la semana 20
Triple screening (aquellas gestantes a las que no se les pudo realizar screening combinado en el primer trimestre)
Segundo trimestre
Anteparto Intraparto
Alfafetoprotena Es una glucoprotena que se produce en la vescula vitelina y posteriormente en el hgado fetal. Desde ah pasa al lquido amnitico, alcanzando su mximo nivel en la semana 14 para posteriormente declinar y pasar a suero materno, donde aumenta a lo largo de la gestacin (mximo en la semana 32) (MIR 97, 250). Sus niveles en lquido amnitico y en suero materno estn elevados cuando existen tejidos fetales lesionados (MIR 02, 162),
MCF +
Figura 4. Los defectos en el tubo neural, como el encefalocele, son causa de aumentos de la alfafetoprotena en sangre materna.
14 ] EVALUACIN GESTACIONAL [
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como por ejemplo: - Defectos del tubo neural (mielomeningocele...), con sensibilidad 80-90%. - Defectos de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis, atresia esofgica o intestinal). - Otros: rin poliqustico, sndrome de Turner con higroma qustico, oligoamnios, abruptio placentae, mal pronstico perinatal. - De manera transitoria durante la realizacin de pruebas invasivas. Los niveles se encuentran disminuidos en correlacin con el sndrome de Down. Su resultado anormal indica la necesidad de la utilizacin de mtodos diagnsticos invasivos, generalmente amniocentesis. Glucoprotena B-1 especfica de la gestacin (SP1) Valores incrementados en sangre materna en el sndrome de Down. la disminucin).
O b s t e t r i c i a
Screening combinado Actualmente el triple screening (AFP + -HCG + ESTRIOL no conjugado) que se realizaba en el segundo trimestre se ha reemplazado por un screening combinado que se realiza en el primer trimestre (semana 11) que combina la translucencia nucal+edad materna con el anlisis hormonal de la -HCG y la PAPP-A de practica a todas las gestantes. Un valor superior a 1/270 se considera positivo e indicacin de realizar pruebas de diagnstico prenatal invasivas.
Sugestivos de cromosomopatas
- Arteria umbilical nica. - Alteraciones del lquido amnitico (tanto el aumento como
Segundo trimestre (18-20 semanas): til para el diagnstico morfolgico y deteccin de posibles malformaciones por el tamao fetal y la abundancia de lquido amnitico. - Confirmacin de vida fetal y de gestacin nica o mltiple. - Biometra fetal: dimetro biparietal, longitud femoral y dimetro abdominal, lo que diagnosticara retraso de crecimiento intrauterino simtrico CIR tipo I. - Patologa en los anejos ovulares: placenta, cordn y lquido amnitico. - Malformaciones fetales, siendo las cardacas las ms frecuentes y difciles de diagnosticar, y las renales las ms senci] EVALUACIN GESTACIONAL [ 15
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llas (MIR 99F, 184). - Determinacin del sexo fetal. Tercer trimestre (34-36 semanas): valora las alteraciones del crecimiento fetal. - CIR tipo II o asimtrico, caracterizado por un estancamiento de los permetros abdominales y por ir acompaado de oligoamnios debido al compromiso en la circulacin tero-placentaria (el feto vasoconstrie las reas menos importantes: abdomen, piel, rin etc. y vasodilata las reas vasculares importantes: cerebro, corazn y suprarrenal). Es diferente del CIR tipo I, en el que todos los parmetros disminuyen a la vez (retraso de crecimiento armnico) y que est en relacin con cromosomopatas, enfermedades constitucionales e infecciones al principio del embarazo (MIR 97, 245). - Sufrimiento fetal crnico. - Patologa placentaria. 2. Fluxometra Doppler Medicin y morfologa de la onda de velocidad de flujo (OVF) en los vasos uteroplacentarios y fetales. Permite conocer el estado de vasodilatacin fetal midiendo el cociente sstole/distole que aumenta cuando existe vasoconstriccin, por disminucin de la distole. Cuando existe un sufrimiento fetal disminuyen las resistencias vasculares intracraneales (al igual que en las arterias coronarias y suprarrenales) y aumenta el flujo cerebral para preservar el aporte sanguneo a las reas nobles. Est indicada su realizacin en embarazos de alto riesgo: CIR, preeclampsia, gemelares, isoinmunizacin Rh, malformaciones fetales o cuando exista sospecha de hipoxia fetal crnica.
zacin Rh y para el tratamiento de la transfusin feto-fetal en gemelares. Las complicaciones ms importantes son: aborto (riesgo del 0,5%-1%), amnionitis y rotura prematura de membranas.
Invasivas
Estas tcnicas nos permiten obtener un diagnstico de certeza. Son las siguientes: 1. Amniocentesis Consiste en la obtencin de lquido amnitico mediante puncin transabdominal. Es necesario realizar profilaxis anti-D si la madre es Rh negativo. Segn el momento de realizacin se distinguen varios tipos: - Precoz (16-18 semanas): Permite el anlisis de alfa-fetoprotena y el cultivo celular de los fibroblastos del lquido amnitico para estudio citogentico y DNA. El resultado se obtiene en tres semanas. Indicaciones: Edad materna mayor de 35 aos (MIR 00, 255). Anomala cromosmica en gestaciones anteriores. Progenitores portadores o que padezcan algn defecto congnito (MIR). Screening combinado o triple screening positivo. - Tarda (>32 semanas): Se utiliza para medir la madurez pulmonar fetal mediante el clculo del cociente lecitina/esfingomielina (debe ser mayor de 2, en diabticas mayor de 3) o la deteccin de fosfatidilglicerol. Tambin es til en la medicin de bilirrubina en la isoinmuni-
2. Biopsia corial Consiste en la obtencin de vellosidades coriales va transabdominal o transcervical a partir de la 8 semana. Proporciona informacin citogentica ms precozmente que la amniocentesis (48-72 horas) por lo que es la tcnica de eleccin para el diagnstico citogentico prenatal antes de la semana 12 (MIR 07, 168; MIR 03, 260). Al igual que la amniocentesis est indicada cuando se necesita un diagnstico muy precoz. De hecho es la tcnica que permite el diagnstico ms precoz de cromosomopatas (por ejemplo, de la trisoma del 21) (MIR 00, 34). En cuanto a las complicaciones, las ms importantes son: abortos (riesgo del 1%-1.5%), falsos positivos por mosaicismos en el tejido corial y sangrado vaginal en un 40-50% si se hace por va transcervical.
Figura 7. Biopsia corial transcervical. Tcnica que permite una informacin ms precoz.
16 ] EVALUACIN GESTACIONAL [
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3. Funiculocentesis o cordocentesis (>18 semanas) Consiste en puncionar, bajo visin ecogrfica abdominal, vasos umbilicales a partir de la 18 semana. Sus indicaciones son diagnsticas (determinacin del cariotipo fetal, anlisis hematolgicos fetales) y teraputicas (infusin de frmacos, transfusiones intrauterinas). Como complicaciones ms importantes encontramos: a nivel materno, isoinmunizacin Rh, amnionitis y rotura prematura de membranas; y a nivel fetal, aborto (riesgo del 2-3%).
AMNIOCENTESIS PRECOZ De eleccin 16-18 semanas <Riesgo aborto (0.5%) Resultado 2-3 semanas
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BIOPSIA CORIAL + Precoz 8-12 semanas >Riesgo aborto (1%) Diagnstico mas rpido
cia de reactividad. Es un patrn premortem, caracterstico de isoinmunizacin Rh. - Ascensos o aceleraciones: aceleraciones transitorias de la FCF de ms de 15 latidos y al menos 15 segundos de duracin. Son signo de bienestar fetal. - Deceleraciones: descensos transitorios y peridicos de la FCF debido a contracciones uterinas o movimientos fetales. Segn el decalaje con la contraccin se clasifican en: DIP tipo I o precoces: sincrnicas con la contraccin. Son fisiolgicas, debidas a estimulacin vagal por compresin de la cabeza fetal (desaparecen con atropina). Se debe esperar la evolucin espontnea del parto (MIR). DIP tipo II o tardas: existe un decalaje o retraso respecto de la contraccin de 40 segundos aproximadamente. Indican acidosis fetal y peor pronstico; es necesario una microtoma de pH fetal. DIP tipo III, variables o umbilicales: sin relacin con la contraccin. Secundarias a compresin del cordn umbilical. Pronstico intermedio. - Criterios de reactividad en un registro cardiotocogrfico: una vez realizado el registro podemos encontrar dos tipos de respuesta, segn los cuales actuaremos de una manera o de otra: Patrn reactivo (RAF positivo): lnea de base entre 120 y 160 latidos/minuto, variabilidad entre 5 y 25 latidos/minuto, dos o ms ascensos transitorios, no deceleraciones y ms de 5 movimientos fetales en 30 min de registro no estresante. Patrn no reactivo (RAF negativo): no cumple las caractersticas anteriores. Es necesario un registro estresante.
Monitorizacin fetal
La monitorizacin fetal puede realizarse en distintos momentos del parto. 1. Anteparto Cardiotocografa o test no estresante (Tns) Se realiza a partir de la semana 28 y debe tener una duracin de 30 minutos como mnimo. Los parmetros a valorar en cualquier registro cardiotocogrfico son: - Frecuencia Cardaca Fetal (FCF): nmero de latidos por minuto en 10 minutos. Normal: 120-160 latidos/minuto. Taquicardia: FCF superior a 160 latidos/minuto. Se debe descartar fiebre materna (causa ms frecuente), uso betamimticos (por ejemplo el ritodrine que es utilizado como tocoltico), adems de otras causas. Bradicardia: FCF inferior a 120 latidos/minuto (peor pronstico que la taquicardia). Se debe descartar hipoglucemia o sueo fetal. - Variabilidad: Variacin u oscilacin, latido a latido, de la frecuencia cardaca fetal. Segn su amplitud se clasifican en: Tipo 0 o ritmo silente: amplitud menor de 5 latidos/minuto (patolgico). Tipo I o ritmo ondulatorio bajo: 5-10 latidos/minuto (prepatolgico). Tipo II o ritmo ondulatorio normal: 10-25 latidos/minuto (normal). Tipo saltatorio: mayor de 25 latidos/minuto (patolgico). Patrn sinusoidal: 2-5 oscilaciones por minuto con ausen-
Registro estresante (prueba de oxitocina o test de Pose) Consiste en provocar contracciones uterinas mediante la infusin de oxitocina intravenosa o mediante las estimulacin del pezn. Lo que pretendemos evaluar es la capacidad de intercambio uteroplacentario mediante el estudio cardiotocogrfico. Su valoracin precisa la obtencin de 3 contracciones cada 10 minutos. Clasificacin - Negativa: FCF normal, buena variabilidad y menos del 20% de DIP II en 10 contracciones (MIR 98, 194). - Positiva: ms del 30% de DIP II en 10 contracciones. Es indicacin de finalizar la gestacin. - Dudosa: del 20 al 30% de DIP II. Es necesario un estudio con microtoma fetal si es posible.
] EVALUACIN GESTACIONAL [ 17
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Indicaciones Registro cardiotocogrfico no estresante no reactivo o dudoso. Contraindicaciones Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, amenaza de parto pretrmino, cicatrices uterinas (cesreas anteriores o miomectomas con apertura de cavidad). 2. Intraparto Microtoma de sangre fetal Sirve para medir el pH de sangre fetal. Se realiza ante situaciones de sospecha de acidosis: registro patolgico (ondulatoria baja o saltatoria), oligoamnios, lquido amnitico teido de meconio, etc. (MIR 00F, 182). - pH normal: 7.25-7.45. - pH prepatolgico: 7.25-7.20. Es indicacin de repetir microtoma de sangre fetal para nueva valoracin en 15-30 minutos. - pH patolgico: inferior a 7.20. Extraccin fetal inmediata. Es el parmetro ms seguro para diagnosticar el sufrimiento fetal intraparto (MIR 04, 94).
Para valorar bienestar fetal durante la dilatacin y el expulsivo. Si la rotura de membranas ya se ha producido y hay dilatacin cervical suficiente, se puede realizar monitorizacin interna, es decir, con un electrodo aplicado en el scalp fetal y un catter de dinmica introducido en la cavidad amnitica (el registro que se hace anteparto se realiza con transductores externos, aplicados al abdomen de la madre, que miden la FCF y las contracciones y es menos preciso que la monitorizacin interna). Pulsioximetra Consiste en medir el estado de oxigenacin fetal mediante la colocacin de un pulsioxmetro (sensor en contacto con la piel fetal). Se requiere cierta dilatacin uterina (3-4 cm). - Normal: valores de saturacin de oxgeno entre 30 y 60%. - Patolgicos: saturacin de oxgeno inferior al 30%: indican acidosis fetal. Se debe hacer una microtoma de sangre fetal. - Si los valores son inferiores a 10% est indicada la extraccin fetal inmediata.
BUEN PRONSTICO FRECUENCIA CARDACA FETAL VARIABILIDAD ASCENSOS O ACELERACIONES 120-160 PRONSTICO INTERMEDIO > 160 Descartar fiebre materna Baja (5-10) Ausentes MAL PRONSTICO <120 Descartar hipoglucemia o sueo fetal Silente (<5) o sinusoidal Ausentes
DIP I (sincrona con la contraccin, DECELERACIONES compresin ceflica) PH SANGRE FETAL PULSIOXIMETRA 7.25-7.45 (normal) 30-60%
DIP umbilicales DIP II. (decalaje variable, (decalaje 10-40 s compresin Hipoxia fetal) cordn) 7.25 - 7.20 (prepatolgico; repetir pH en 15-30 min) <30-10% <7.20 (patolgico) Extraccin fetal inmediata <10%
Registro cardiotocogrfico
TEMA 3
Electrodo interno para FCF Catter interno de dinmica
Es muy importante saber hacer el diagnstico diferencial entre las tres entidades (fundamental la tabla que se incluye en el tema), al igual que el manejo y las posibles complicaciones.
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plastinas placentarias), por lo que se determinan los productos de degradacin del fibringeno (MIR 97F, 185). Aborto habitual o recurrente Tiene una frecuencia de aparicin del 0.3%. Se define como la aparicin de 3 o ms abortos consecutivos, o ms de 5 cuando se han tenido embarazos a trmino entre ellos.
Diagnstico
- Ecografa: determina la viabilidad fetal. - Tacto bimanual: para verificar que la altura uterina corresponda con la esperada por fecha de ltima regla y estado del crvix. - Descenso de los niveles de HCG.
Etiologa
Causas embrionarias: Son las ms frecuentes, siendo el 50-60% de los casos debidos a alteraciones cromosmicas: trisomas (ms frecuente la del cromosoma 16), monosoma X (45 X0, curiosamente se asocia a edad materna ms joven) y poliploidas (MIR 99F, 183). Causas maternas: - Infecciosas: TORCH (toxoplasma, rubola, citomegalovirus, herpes simple, sfilis). - Hormonales: insuficiencia ltea, diabetes mellitus y patologa tiroidea. - Enfermedades crnicas graves. - Alteraciones genitales: insuficiencia crvico stmica (que es la causa ms frecuente de aborto tardo de repeticin) (MIR 99, 175), miomas, sinequias. - Colagenosis: sndrome antifosfolipdico y lupus eritematoso sistmico. Se relacionan con abortos precoces de repeticin. Causas ambientales: - Teratgenos (alcohol, tabaco, metotrexate...). - Dficit de vitaminas (cido flico, vitamina A). - Sustancias ergticas o prostaglandnicas (misoprostol) que producen contracciones uterinas.
Tratamiento
- Amenaza de aborto: se recomienda reposo absoluto y abstinencia de relaciones sexuales. En ocasiones se asocian gestagnos aunque no se ha comprobado su utilidad. - Aborto en curso o incompleto: legrado evacuador bajo anestesia y gammaglobulina anti-D si es Rh negativa la gestante. - Aborto diferido: aspirado o legrado evacuador. Si la gestacin es mayor de 12 semanas se induce el parto con prostaglandinas y posteriormente se realiza el legrado (MIR 98F, 44). Tambin debe administrarse la gammaglobulina anti-D si la mujer es Rh negativa.
Formas clnicas
Amenaza de aborto Es la aparicin de una metrorragia en la primera mitad de la gestacin acompaada de contracciones ms o menos intensas. El cuello uterino est cerrado y el embrin o feto presenta latido cardaco positivo comprobado por ecografa. La frecuencia es del 20-25%, de los cuales menos de la mitad abortan. Aborto en curso (inevitable) Es la presencia de contracciones uterinas con cuello uterino modificado y producto de la concepcin todava en el tero (MIR). Aborto consumado Consiste en la expulsin del huevo. Cesan las contracciones uterinas y el dolor. Puede ser completo (expulsin total de restos) o incompleto (expulsin parcial de restos ovulares, quedan restos intrauterinos). Aborto diferido o retenido Es aquel en el que se comprueba la muerte del embrin sin producirse la expulsin del mismo, es decir, tiene un diagnstico ecogrfico. El cuello uterino est cerrado. Para el diagnstico encontramos los siguientes signos: ausencia de sntomas de embarazo, tero menor que amenorrea, disminucin del nivel de gonadotrofinas y definitivamente por la ecografa (si no se detecta embrin se denomina huevo huero). Existe riesgo de coagulopatas (CID por liberacin de trombo-
Complicaciones
- Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopata o atona uterina. - Coagulacin intravascular diseminada por liberacin de tromboplastina corial o placentaria. - Aborto sptico: es el que cursa con fiebre de ms de 38C, dolor suprapbico y expulsin de restos malolientes o purulentos. Los grmenes implicados ms frecuentemente son E. coli, bacteroides y estreptococos. Su tratamiento es el legrado inmediato asociado a antibiticos intravenosos. Si se detecta Clostridium welchii o la paciente est en shock sptico se debe realizar histerectoma. - Sndrome de Asherman: sinequias uterinas postlegrado. - Perforacin uterina secundaria al legrado. Es ms frecuente en multparas y en abortos tardos.
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Historia de abortos previos. Tambin debes recordar que se da con ms frecuencia en mujeres multparas (MIR 07, 165).
Etiologa
La causa no siempre est clara, se asocia ms frecuentemente a traumatismos cervicales (conizacin, dilatacin cervical repetida por legrados mltiples anteriores, desgarros cervicales en partos previos ) o a un desarrollo cervical anmalo por alteraciones anatmicas del aparato genital (teros dobles, etc.).
Localizacin
Trompa (97%): el ms frecuente es el ampular (80%), seguido de la stmica, fimbrias, ovario y abdominal (MIR 01, 161).
Diagnstico
- Clnica y exploracin: dilatacin del OCI de unos 2-3 cm en gestante a partir de las 16 semanas en ausencia de contracciones uterinas, es decir, descartando parto pretmino. - Antecedentes de 2 o ms abortos tardos.
Ampular 78%
Infundibular 5%
Cervical 1%
Ovrico 12%
Clnica
La clnica es inespecfica, vara con la localizacin y evolucin. Suele presentarse como un sangrado vaginal oscuro, escaso e intermitente tras amenorrea de 6-7 semanas y dolor abdominal. Hasta en un 50% de los casos es asintomtico (MIR 00, 32). Si sangra hacia cavidad peritoneal se manifiesta como un dolor agudo en fosa ilaca, Douglas sensible, dolor a movilizacin cervical y signos de peritonismo (abdomen agudo). Si se produce una rotura stmica se presenta como un dolor intenso acompaado de hipotensin, palidez y shock.
Tratamiento
Cerclaje cervical entre la semana 14-16 que se mantiene hasta la semana 37. Se debe retirar antes si aparecen signos de infeccin intrauterina, rotura de membranas, metrorragia o si se desencadena el parto.
Diagnstico
- Exploracin: tero de tamao menor que el esperado por amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical, con masa anexial dolorosa. - Determinar la existencia de gestacin mediante -HCG en orina o en sangre y ecografa transvaginal como primer paso para visualizar la ausencia de gestacin intrauterina (MIR). -HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en meseta de sus valores. Valores superiores a 1000 UI en ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente sugestivas de gestacin ectpica. Ecografa transvaginal: es la tcnica de eleccin para el diagnstico de sospecha y en ocasiones de confirmacin cuando se visualiza saco gestacional extrauterino. tero con reaccin decidual, sin vescula gestacional. - Culdocentesis (aspiracin fondo de saco de Douglas): en desuso (MIR 97F, 183). - Laparoscopa y anatoma patolgica: dan el diagnstico de certeza (MIR 08, 259). Debe practicarse ante dudas diagnsticas. En la anatoma patolgica del contenido uterino se observa decidua con ausencia de vellosidades coriales, lo que se llama signo de Arias Stella, que es altamente sugestivo, aunque no patognomnico, de gestacin ectpica.
Etiologa
Son factores favorecedores todos aquellos que retrasen el transporte del vulo hacia la cavidad endometrial ya que la implantacin se produce el 5-7 da posfecundacin y se produce all donde se encuentre el blastocisto. - Factores de riesgo elevado: Ciruga tubrica previa. Gestacin ectpica previa. Enfermedad tubrica documentada. Exposicin intrauterina a dietilbestrol. - Factores de riesgo moderado: Infeccin genital previa (EIP). Esterilidad y tcnicas de reproduccin asistida. Uso de dispositivos intrauterinos como mtodo anticonceptivo. - Factores de riesgo bajo: Tabaquismo. Edad del primer coito por debajo de los 18 aos. Ducha vaginal.
Tratamiento
Expectante Se deja a la paciente en observacin con ecografas y niveles seriados de -HCG.
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Indicaciones - Cifras de -HCG descendientes (-HCG inferior a 1.000 UI). - Localizacin tubrica. - No evidencia de rotura tubrica o hemorragia intraabdominal. - Dimetro del embarazo ectpico menor de 4 cm. - Ausencia de movimiento cardaco embrionario. Se deben realizar controles seriados de -HCG y ecogrficos. Mdico Metotrexate parenteral: intramuscular o inyeccin directa en saco gestacional asociando cido folnico para prevenir la toxicidad hematolgica. Indicaciones - Todos los criterios aplicados para la conducta expectante y adems: - Gestaciones ectpicas no tubricas (cornual, cervical, etc.) donde la ciruga podra producir hemorragias cataclsmicas. - No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacolgico (patologa heptica, trombocitopenia, anemia severa o leucopenia). Requiere controles hematolgicos con perfil heptico, de HCG y ecografas seriadas. Quirrgico Se realiza preferentemente por va laparoscpica, a menos que la paciente est inestable. Existen 2 acciones quirrgicas: - Tratamiento conservador: salpingotoma o incisin en la trompa y extraccin del contenido (en desuso). - Tratamiento radical: salpinguectoma o reseccin de la trompa. La fertilidad queda salvaguardada por la otra trompa.
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antecedentes de abortos espontneos previos, antecedentes de enfermedad trofoblstica previa. El 80% regresan espontneamente; mientras que un 15% evolucionan a tumor trofoblstico gestacional no metasttico y un 5% a la forma metastsica.
Mola hidatiforme
Consiste en una hiperplasia del trofoblasto, junto con edema de las vellosidades coriales que se conoce como degeneracin hidrpica del estroma. Tipos - Completa: ausencia de embrin y de vascularizacin vellositaria (MIR 03, 237). - Parcial: es ms frecuente. Degeneracin focal sobre todo a expensas del sincitiotrofoblasto y embrin, que muere precozmente. Patogenia - Mola completa: fecundacin de un vulo vaco o inerte por un espermatozoide 23X, que duplica sus cromosomas en la fecundacin, o por dos espermatozoides. Son casi siempre 46XX (ambos cromosomas X son de origen paterno). - Mola parcial: fecundacin de un vulo normal por dos espermatozoides o por uno anormal con dotacin diploide. Son trisomias 69XXX, 69XXY o 69XYY. Clnica (MIR 08, 176) - Hemorragia indolora (97%) con aspecto de "agua de lavar carne". - tero de mayor tamao al que correspondera para la edad gestacional (50%). - Aparicin de sntomas de preeclampsia en el primer trimestre del embarazo (20%). - Expulsin de vesculas (11%). - Clnica sugestiva de hipertiroidismo (4%): debida a la accin TSH-like ya que la HCG, LH, FSH y TSH tienen una subunidad alfa comn. - Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la aparicin de embolismo pulmonar. - Hiperemesis gravdica. - Quistes ovricos teca-lutenicos (30%): por efecto FSH-like de la -HCG se produce crecimiento de quistes ovricos que se luteinizan por su efecto LH-like. No requieren tratamiento ya que regresan espontneamente al evacuar la mola y cesar el estmulo hormonal (MIR). Diagnstico - Elevacin de los niveles de -HCG por encima de 100.000 U. - Ecografa: patrn caracterstico de vesculas mltiples de pequeo tamao "imagen en nevada o en copos de nieve", tero mayor que amenorrea, quistes teca-lutenicos. No se observa saco gestacional ni feto. - Bioqumica completa que incluya funcin heptica, tiroidea y renal. - Rx trax: para detectar alteraciones pulmonares (edema pulmonar, metstasis...). - Anatoma patolgica: nos da el diagnstico definitivo. Tratamiento El tratamiento de eleccin es la evacuacin uterina mediante legrado por aspiracin (MIR 07, 167). En mujeres de alto riesgo, mayores de 40 aos y con deseos gensicos cumplidos, se puede practicar histerectoma total con mola in situ. No est indicada la quimioterapia (MIR). Seguimiento Es muy importante para detectar a las pacientes que requeri] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [ 21
Mola hidatiforme
Tumor trofoblstico gestacional o enfermedad trofoblstica persistente (mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblstico del sitio placentario) Alto riesgo B-HCG >40.000 Duracin >4 meses Metstasis cerebral o heptica Fracaso de quimioterapia Antecedente de embarazo a trmino
Mola completa
Mola parcial
Epidemiologa - Incidencia: 1/1200-1500 embarazos. - Factores de riesgo: edad materna extrema (<15 y >40 aos),
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rn un tratamiento adicional. Se realiza mediante: - Titulaciones semanales de -HCG hasta remisin completa, que se define por: no sintomatologa, tero involucionado, anejos normales, niveles de HCG normales durante tres semanas (MIR 04, 95; MIR 97, 247). - Evaluacin clnica cada dos semanas hasta la remisin completa. - Rx trax cuando se ha evacuado la mola. - Tras la remisin completa, controles de -HCG cada mes durante 6 meses y cada 2 meses durante otros 6 meses ms. - Anticoncepcin oral mantenida durante un ao para evitar embarazo y poder valorar la regresin de la enfermedad.
o en suero es mayor de 40.000 UI. - Sntomas de ms de 4 meses de duracin. - Metstasis en cerebro o hgado. Las de peor pronstico son las hepticas ya que suelen asociar metstasis generalizadas. - Fallo de quimioterapia previa. - Antecedentes de embarazo a trmino. Tratamiento
Enfermedad trofoblstica
Mltiparas Edad >40 aos Deseos gensicos cumplidos Histerectoma total con mola in situ
Evaluacin clnica cada dos semanas Determinacin semanal de HCG Pruebas de funcin heptica, tiroidea, renal Rx trax Persistencia de clnica+ HCG elevadas 8 semanas Descartar enfermedad extrauterina: Rx trax, TAC si presisa Alteraciones: Enfermedad metastsica Bajo riesgo Alto riesgo
Tras remisin completa: HCG mensual 6 meses y HCG bimensual otros 6 meses AO durante 1 ao
Metotrexate
Poliquimioterapia (EMA-CO)
EMBARAZO ECTPICO ESTABLE COMPLICADO Spotting Intermitente, oscura Leve - Signos de gestacin Continua En pualada - Fiebre - Afectacin del estado general - Anemia, hipotensin, shock Signos de irritacin peritoneal
ENFERMEDAD TROMFOBLSTICA Variable Sangrado con vesculas Leve - Anemia - Hiperemesis - Preeclamsia - Hipertiroidismo - Hiperestimulacin ovrica (quistes tecalutenicos) tero mayor que amenorrea Muy elevada Latido ausente No saco gestacional Imagen en "copos de nieve" Legrado por aspiracin/histerecoma Metotrexate/EMA-CO
EXPLORACIN -HCG
Disminucin progresiva
Cifras bajas para amenorrea (grfica en meseta de la -HCG) Saco gestacional en trompa (90% ampular) tero vaco
ECOGRAFA
Latido ausente
TRATAMIENTO
Reposo+abstinencia sexual
Legrado
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la hemorragias del primer trimestre (MIR 06, 175).
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- Enfermedad trofoblstica metastsica de bajo riesgo: ciclos repetidos de monoterapia con metotrexate. Se curan prcticamente el 100%. - Enfermedad metastsica de alto riesgo: poliquimioterapia combinada. Se combinan etopsido, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO). Produce la remisin en el 75-80% de las pacientes con mal pronstico. Si aparecen metstasis cerebrales o hepticas se asocia radioterapia. La histerectoma no tiene utilidad. Se define como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y analtica de la enfermedad durante 5 aos.
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Clnica
El sntoma tpico es la aparicin de una hemorragia episdica, progresiva, roja, abundante, recurrente e indolora. El estado materno se correlaciona con la prdida hemtica. El feto suele afectarse poco, siendo la prematuridad la causa ms frecuente de muerte fetal.
Diagnstico
El diagnstico clnico se sospecha por las caractersticas de la metrorragia. La tcnica de eleccin para el diagnstico es la ecografa. Adems permite conocer la esttica fetal y localizar la placenta (MIR 01F, 177). Nunca debe realizarse un tacto vaginal en estos casos porque podemos romper la placenta con nuestro dedo y originar una hemorragia que puede ser fatal.
TEMA 4
Pronstico
- Materno: son frecuentes las hemorragias en el alumbramiento, a veces deben transfundirse. La CID no es frecuente. - Fetal: muerte en el 15% de los casos. Es frecuente el sufrimiento fetal agudo y la prematuridad.
Al igual que en el tema anterior lo ms importante es saber hacer el diagnstico diferencial de las tres entidades; normalmente las preguntan a modo de caso clnico. De nuevo es fundamental la tabla del final del tema, muy rentable para responder la mayora de las preguntas de este apartado.
Tratamiento
- Si la hemorragia es grave: cesrea urgente sea cual sea la edad gestacional. - Si la hemorragia es leve depender de la madurez fetal: Feto maduro y PP no oclusiva (marginal o de insercin baja): parto vaginal (MIR). Feto maduro y PP oclusiva: cesrea. En casos en los que la placenta ocluya menos del 10% del OCI y la paciente est de parto se puede intentar parto vaginal. Feto inmaduro: ingreso hospitalario con actitud expectante. Se pautan corticoides para maduracin pulmonar. El sangrado por placenta previa es una de las contraindicaciones de la toclisis. Feto muerto: parto vaginal, salvo PP oclusiva total.
Feto inmaduro
Feto maduro
Actitud expectante
Consiste en la separacin total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina a partir de la semana 20 de gestacin. Tiene una incidencia de 1 de cada 300 partos. Es la segunda causa ms frecuente de hemorragia del tercer trimestre.
Etiologa
En general es desconocida. Son factores favorecedores la multiparidad, edad avanzada, antecedentes de abortos, cicatrices (cesreas anteriores) o patologa uterina, la gestacin mltiple y el tabaco.
Etiologa
Es poco conocida. Son factores favorecedores los siguientes (MIR 98F, 37): - Multiparidad (MIR 08, 174).
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A
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Diagnstico
El diagnstico se establece por la clnica y la ecografa.
Pronstico
El pronstico es peor para el feto. La mortalidad materna es menor del 1% mientras que la mortalidad fetal alcanza el 50-70%.
Tratamiento
Figura 2. A. Abruptio placentae B. Hematoma del 50% del total de la superficie placentaria en un abruptio.
- Madre aosa (mayor de 35 aos). - HTA (factor que ms claramente se asocia aI abruptio), preeclampsia. - Enfermedades renales, diabetes. - Toxemia. - Rotura prematura de membranas brusca, cordn umbilical corto, descompresin brusca en la rotura de membranas de un polihidramnios. - Traumatismos, amniocentesis. - Dficit de cido flico (algunos autores recomiendan suplementar tambin con cido flico en el tercer trimestre porque previene el abruptio y disminuye el riesgo de preeclampsia) (MIR). - Tabaco y cocana. - Hipofibrinogenemia congnita.
El tratamiento fundamental es finalizar la gestacin lo antes posible: - Si el feto est vivo: extraccin fetal urgente. - Si el feto est muerto y las condiciones maternas lo permiten: parto vaginal. Es importante tratar el shock hipovolmico y las alteraciones de la coagulacin.
Complicaciones
- Alteraciones de la coagulacin (10%): plaquetopenia severa, aumento de los PDF, disminucin del fibringeno y los factores II, V, VIII de la coagulacin. El DDPNI constituye la causa ms frecuente de coagulacin intravascular diseminada (CID) en la gestacin (MIR 06, 176; MIR 99F, 176). - Insuficiencia renal aguda debido al colapso hipovolmico. - Embolismo de lquido amnitico (raro). -Hemorragias en el alumbramiento. - tero de Couvelaire. - Sndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria.
Clnica
Consiste en una hemorragia de origen fetal que se origina al producirse la rotura de la bolsa (espontnea o artificial) ocasionando un sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia con una mortalidad fetal muy elevada (75%), contrastando con un buen estado materno (MIR 07, 166).
Diagnstico
Se establece de manera clnica por la presencia de vasos que laten en la bolsa amnitica.
Tratamiento
Consiste en una cesrea urgente.
Fisiopatologa
Hipertensin crnica Tabaco Cocana Disfibrinogenemia Descompresin sbita del tero Hemorragia en la decidua basal Menor aporte sanguneo al feto Prdida del bienestar fetal Contraccin del miometrio Hipertona Prdida hemtica de la madre Hemorragia genital Si prdida abundante CID
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EPIDEMIOLOGA CLNICA Hemorragia indolora, intermitente, sangre roja Tono uterino normal Buen estado general Hemorragia escasa, sangre oscura Hipertona uterina Mal estado general DIAGNSTICO Clnica Ecografa
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TRATAMIENTO PRONSTICO FETAL Bueno Prematuridad Malo Anoxia fetal Muerte (50-70%) Feto muerto (50-70%) Feto muerto (30%)
PLACENTA PREVIA
La ms frecuente (1/200)
Oclusiva: cesrea
Clnica Ecografa
Cesrea urgente
Hemorragia coincidiendo Amniorrexis sanguinolenta con rotura amnios Hemorragia interna, dolor brusco Bradicardia fetal
la presentacin con membranas rotas. Requiere una cesrea urgente ya que la mortalidad fetal es elevada. Puede hacerse un parto vaginal si el feto est muerto o est en expulsivo inminente. Es ms frecuente en aquellas situaciones en las que la presenacin no encaja bien en la pelvis sea: podlica, desproporcin plvico-ceflica, polihidramnios, multiparidad Procbito de cordn: cordn por delante de la presentacin con membranas ntegras. El diagnstico se realiza mediante el tacto vaginal.
TEMA 5
Tema poco preguntado. Hay que saberse la actitud ante una placenta accreta y nociones acerca del oligo y polihidramnios.
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Placenta increta
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Diagnstico Se hace mediante ecografa, encontrando un ndice de lquido amnitico superior a 22. Este ndice valora el tamao de las bolsas de lquido que se observan en ecografa. Tratamiento Lo primero es descartar anomalas fetales. Pueden realizarse amniocentesis repetidas evacuadoras para evitar los riesgos del polihidramnios (rotura prematura de membranas, parto pretrmino). Debe evitarse una evacuacin rpida por el riesgo de abruptio placentae. La indometacina disminuye la produccin de lquido amnitico por cambios en el flujo plasmtico renal del feto, pero no debe administrarse ms all de la semana 34 ni durante ms de 48-72 horas por el riesgo de cierre del ductus.
Placenta percreta
Las vellosidades llegan a la serosa peritoneal.
Placentas extracoriales
Existe una parte de la placenta que no est rodeada por membranas.
Placenta membrancea
Se observa alrededor de todo el huevo pudiendo causar metrorragia o abortos.
TEMA 6
Figura 3. Placenta normal vista por la cara fetal.
Lo ms importante de este tema es el apartado que engloba las infecciones durante el embarazo y que has de completar con el manual de pediatra. El diagnstico y la profilaxis de la colonizacin vaginal por estreptococo agalactiae es imprescindible. Las enfermedades hepticas tambin han sido preguntadas.
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impiden la alimentacin de la gestante, ocasionando trastornos en el equilibrio hidroelectroltico, deshidratacin, prdida del 5% o ms de su peso e incluso, en estados avanzados, trastornos neurolgicos (encefalopata de Wernicke). Ocurre en un 3-5% de las gestantes, sobre todo en el primer trimestre. Tratamiento Se debe ingresar a la gestante y mantenerla en reposo y en aislamiento si es posible. Debe administrarse sueroterapia para la reposicin hidroelectroltica (KCl) y de vitaminas (tiamina). Adems se pueden utilizar antiemticos como la metoclopramida, clorpromazina o sulpiride. La alimentacin oral debe comenzarse al menos 24 horas despus de dejar de vomitar. Tambin es importante el apoyo psicolgico.
O b s t e t r i c i a
Diagnstico Los datos de laboratorio caractersticos son: elevacin marcada de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina, aumento moderado de las transaminasas y en casos graves alteracin de las pruebas de coagulacin (disminuye tiempo de protrombina y cifra de fibringeno). Tratamiento Finalizar la gestacin. Pronstico La mortalidad materna es de un 80% aproximadamente. El pronstico fetal tambin es malo.
6.2.-Cardiopatas y gestacin
Las cardiopatas son la primera causa de mortalidad materna no obsttrica, y su incidencia oscila entre el 1-2%. Las cardiopatas ms frecuentes son las reumticas, sobre todo la estenosis mitral. Dentro de las congnitas las ms frecuentes son la comunicacin interauricular y la persistencia del ductus arterial. La mortalidad materna es inferior al 1%, excepto en las cardipatas en las que est contraindicado el embarazo, como la valvulopata artica, coartacin de aorta, hipertensin pulmonar primaria, sndrome de Marfan, Eissenmenger, Fallot y miocardiopata periparto (MIR 00, 44). El parto vaginal tiene menor morbimortalidad que la cesrea (MIR 00F, 185); pero se deben evitar perodos de dilatacin y expulsivo prolongados. RECUERDA Recuerda de tu manual de cardiologa que las gestantes con cardiopatas de alto riesgo reciben profilaxis antibitica en el trabajo de parto, parto y cesrea con ampicilina ms gentamicina. De las cardipatas una de las pocas cosas que debes tener claras es que se prefiere siempre la va vaginal.
Apendicitis
Es la complicacin quirrgica ms frecuente del embarazo. El diagnstico suele ser difcil debido a la leucocitosis fisiolgica que existe durante la gestacin y al desplazamiento del ciego por el crecimiento uterino. Ante cualquier duda diagnstica se debe realizar una laparotoma.
Enfermedades hepticas
1. Ictericia recurrente del embarazo o colestasis intraheptica gestacional (prurito del embarazo) Enfermedad debida probablemente a una susceptibilidad aumentada a los estrgenos y progestgenos que ocasiona una disminucin de la solubilizacin de la bilis y retraso de su excrecin. Se produce principalmente en gestantes y en tomadoras de anticonceptivos. Clnica El sntoma ms precoz y caracterstico es el prurito generalizado e intenso, sobre todo palmoplantar y sin lesiones dermatolgicas, que tiene un predominio nocturno y aparece en la segunda mitad de la gestacin (MIR). Aparece coluria en un 60% de los casos e ictericia moderada en los casos graves. Desaparece tras el parto y recurre en cada gestacin, normalmente con un cuadro clnico cada vez ms grave. No evoluciona a hgado graso agudo del embarazo. Diagnstico Las alteraciones analticas que nos conducen al diagnstico son la elevacin de fosfatasa alcalina, colesterol y bilirrubina (MIR 97, 248) con transaminasas normales o discretamente aumentadas. La elevacin de los cidos biliares junto con el prurito tpico se consideran diagnsticos. Tratamiento Consiste en la administracin de colestiramina para el prurito junto con vitamina K profilctica. Es importante el control del bienestar fetal peridico para induccin del parto cuando exista madurez fetal. Pronstico El pronstico materno es excelente. Sin embargo el fetal puede estar comprometido con riesgo de prematuridad y muerte fetal repentina cercana al 5%. La cifra de cidos biliares en sangre materna es el dato que ms se asocia con la mortalidad fetal. 2. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis heptica aguda gravdica Complicacin rara que ocurre en el tercer trimestre (despus de la 35 semana) con elevado riesgo materno y fetal. Clnica Se producen nuseas y vmitos que ocurren inicialmente asociados a dolor abdominal, ictericia, cefalea, confusin y coma. Rara vez existe prurito. Desaparece rpidamente al finalizar la gestacin. No recurre en gestaciones siguientes.
Rubola
El 80-90% de las gestantes son inmunes, pero es importante no perderla de vista porque su infeccin puede producir alteraciones fetales importantes dependiendo de la poca de la gestacin en la que se produzca. Si la madre se contagia en el primer trimestre el 94% de los fetos sufre alteraciones auditivas (sordera neurosensorial), el 20% sufre alteraciones cardacas (ductus persistente), y en menor proporcin alteraciones
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oculares (catarata), mientras que pasadas las 20 semanas el riesgo de afectacin fetal es casi nulo. Diagnstico Se realiza screening sistemtico en todas las gestantes en el primer trimestre para determinar el estado serolgico, (ELISA). La presencia de un ttulo de anticuerpos menor de 1/16 indica que existe susceptibilidad para la infeccin. Si detectamos IgG positiva con IgM negativa indica infeccin pasada (MIR). Si la IgM es positiva indica infeccin reciente y obliga a determinar la IgM fetal (MIR 99, 172). Diremos que no existe rubola congnita si la madre tiene anticuerpos IgG positivos, o si en el nio desaparecen a los 6-12 meses. Profilaxis Consiste en la vacunacin con virus vivos atenuados. Se debe evitar el embarazo y la lactancia durante 3 meses. La profilaxis de exposicin consiste en administrar gammaglobulina que slo es eficaz en la primera semana tras el contacto. La vacunacin y la infeccin confieren inmunidad permanente.
hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, ascitis y, en los casos graves, hidropesa fetal no inmune y muerte intrauterina. Diagnstico El screening se realiza a todas las gestantes mediante la determinacin de VLDR o RPR (pruebas no treponmicas) en el primer trimestre. La confirmacin se obtiene mediante la determinacin de FTA-Abs o MHA-TP (pruebas treponmicas) o microscopa de campo oscuro si las no treponmicas son positivas. La ecografa puede dar una imagen sugestiva de infeccin, pero el diagnstico de confirmacin se obtiene mediante la deteccin por PCR de la presencia de Treponema en el lquido amnitico. Profilaxis y tratamiento El tratamiento de eleccin es la administracin de penicilina parenteral. Si la gestante es alrgica se recomienda realizar pruebas cutneas para confirmarla y desensibilizacin para posterior tratamiento con penicilina. Existe la posibilidad de que se produzca una reaccin de Jarisch-Herxheimer en las gestantes tratadas despus de las 20 semanas. Se manifiesta con fiebre, escalofros, mialgias, cefalea, hiperventilacin, vasodilatacin e hipotensin y el 30% desarrollan contracciones regulares que ceden a las 24 horas. El tratamiento con aspirina y prednisona resulta til para prevenirla.
Toxoplasmosis
Es un protozoo unicelular que tiene como husped definitivo a los gatos. La infeccin en los adultos no produce generalmente enfermedad, pero si una gestante se infecta, el riesgo de transmisin fetal llega casi al 50%, siendo mayor a medida que avanza la gestacin y ms grave cuanto antes se produzca (ms grave si se contagia en el primer trimestre). La infeccin precoz produce abortos, partos pretrminos y muertes fetales intrauterinas. La manifestacin ms frecuente de la toxoplasmosis congnita es la coriorretinitis. Diagnstico Debe realizarse un screening serolgico a todas las gestantes. Si no son inmunes se repite cada trimestre. Es indicativo de infeccin activa materna la deteccin de IgM positivas o ttulos crecientes de IgG, mientras que si los niveles de IgG se mantienen constantes sugiere infeccin crnica y no es necesario su tratamiento (MIR). La infeccin fetal es posible si se detecta en la ecografa hidrocefalia o calcificaciones intraparenquimatosas o si se asla el toxoplasma en el lquido amnitico. Profilaxis y tratamiento Para la profilaxis lo ms importante es evitar el contacto con gatos y la ingesta de carne poco cocinada. En cuanto al tratamiento, en el primer trimestre se utiliza espiramicina (no atraviesa la barrera placentaria) y en el segundo y tercer trimestre se utilizan sulfadiacina, pirimetamina y cido folnico para evitar la depresin medular, ya que ambos son antagonistas del cido flico.
Citomegalovirus
Es el agente ms comn causante de infeccin intrauterina. Se contagia por va transplacentaria y es ms frecuente cuando la madre se infecta en el primer trimestre. La infeccin fetal es asintomtica en el 95% de los casos. El 5% restante presenta hepatoesplenomegalia (sntoma ms frecuente), petequias (causa ms frecuente de trombopenia en el recin nacido) y calcificaciones periventriculares. Diagnstico No es til el screening. El aumento en 4 veces del ttulo de anticuerpos Ig G, la presencia de IgM o el hallazgo en tejidos afectos de inclusiones citomeglicas en ojos de buho son sugestivas de infeccin. Profilaxis y tratamiento Actualmente no existe ningn tratamiento. En caso de inmunodepresin con enfermedad importante se puede utilizar ganciclovir.
Tuberculosis
La infeccin tuberculosa en gestantes cursa de forma similar a la que ocurre en pacientes inmunodeprimidos. RECUERDA Atencin! El tratamiento de la tuberculosis se debe llevar a cabo siempre en el embarazo y la pauta recomendada por Harrison es: 9 meses de isoniazida y rifampicina asociada a etambutol los dos primeros meses. Se debe evitar pirazinamida puesto que no hay estudios del frmaco sobre su efecto durante la gestacin. La estreptomicina no se indica porque daa el VIII par). Esta pauta no contraindica la lactancia materna. La profilaxis, sin embargo, puede posponerse hasta despus del parto. Tratamiento Se debe administrar isoniacida, piridoxina, rifampicina y etam-
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butol o espiramicina. Evitar siempre la estreptomicina porque puede producir sordera congnita. La profilaxis antituberculosa con isoniacida no est indicada.
O b s t e t r i c i a
- Estreptococo positivo. - Si se desconoce si son portadoras o no de estreptococo se administra la profilaxis si presentan: 1. Amenaza de parto prematuro. 2. Rotura prematura de membranas. 3. Hijo previo con sepsis neonatal por estreptococo. 4. Fiebre intraparto. En caso de estreptococo negativo no se realiza profilaxis antibitica nunca. En gestantes alrgicas a penicilina se utiliza eritromicina o clindamicina.
SIDA
Las vas de transmisin materno-fetales son: transplacentaria, canal del parto (ms frecuente) y lactancia materna. La probabilidad de que el feto se infecte es del 25-30%. De los neonatos seropositivos la mitad desarrollarn clnica y la otra mitad se negativizarn en un ao. El embarazo no parece tener efectos desfavorables sobre la infeccin latente. La infeccin por VIH aumenta el ndice de prematuridad, los retrasos de crecimiento y la muerte intratero. Sin embargo no se han observado malformaciones fetales congnitas asociadas a la infeccin por HIV (MIR 05, 166). Conducta obsttrica El embarazo es de alto riesgo, por lo que hay que hacer control de infecciones, monitorizacin y control de crecimiento fetal. Se contraindican los betamimticos, dada la posible existencia de una cardiopata infecciosa latente. Para disminuir la tasa de transmisin se recomienda el uso de terapia antirretroviral durante la gestacin, comenzando el tratamiento en la semana 14-34 y siguiendo durante toda la gestacin. Los antirretrovirales ms utilizados son zidovudina, lamivudina y mevirapina. Se debe evitar la rotura de la bolsa durante el parto, la colocacin de un electrodo interno para la monitorizacin fetal y la realizacin de microtoma en calota fetal. Debe prohibirse la lactancia materna. La cesrea parece que disminuye las tasas de transmisin vertical si la carga viral no es indetectable. Se evitar el parto instrumental. Si se permite el parto vaginal por tener la gestante carga viral indetectable intraparto, se debe administrar zidovudina (AZT) hasta la expulsin fetal. RECUERDA La triple terapia se debe administrar en toda gestante VIH positivo, aunque previamente al embarazo no reuniera criterios de tratamiento porque evita la transmisin vertical del virus y no slo supone tratamiento de la enfermedad.
Hepatitis B
El feto puede afectarse si la madre es portadora crnica, tiene una infeccin activa durante la gestacin o padece una hepatitis crnica activa. Se estima que la presencia de HBeAg (asociada o no a HbsAg) condiciona el 90% de transmisin vertical, mientras que si la madre slo es positiva para HbsAg el riesgo de transmisin vertical es mucho menor. El riesgo es mximo si la madre es HbeAg positiva en el momento del parto. No aumenta el riesgo de malformaciones o abortos. Existe un elevado riesgo de cronificacin en el feto si la hepatitis es adquirida en el periodo perinatal. El crecimiento fetal puede afectarse requiriendo una vigilancia estrecha. Se debe realizar inmunoprofilaxis activa y pasiva en la gestante expuesta a pesar de que la gestacin no aumenta el riesgo de un curso clnico grave (MIR 99, 167). RECUERDA Las infecciones que contraindican las pruebas invasivas intraparto (microtoma fetal, monitorizacin interna) son: VHC, VHS y VIH.
GESTANTE VIH+
AZT i.v.
AZT i.v.
AZT i.v.
Parto vaginal
Cesrea
Cesrea
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TRIMESTRE RUBO- Sobre todo LA primer trimestre
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VA DE CONTAGIO Placentaria
ESTIGMAS CARACTERSTICOS Triada de Greeg: cataratas sordera, cardiopata (DAP) Calcificaciones periventriculares Asintomtica (90%) Complicaciones: hipoacusia, microcefalia, retraso mental, coriorretinitis Calcificaciones cerebrales perifricas Tetrada de Sabin: - Coriorretinitis - Hidrocefalia - Convulsiones - Calcificaciones
CMV
Placentaria Lactancia
TXP
- Sntomas de hiperglucemia. - Test de screening o de OSullivan positivo: se practica a todas las gestantes entre la semana 24-28 (MIR 04, 98). Si tiene factores de riesgo se realiza un primer screening en el primer trimestre. Si la gestante presenta factores de riesgo y el test es normal en la semana 24, se repetir en la semana 33-36. En el test de O'Sullivan se administran 50 mg de glucosa y se determina la glucemia 1 hora despus de la sobrecarga. Si los valores son igual o mayores a 140 mg/dl se debe realizar un test de sobrecarga oral de glucosa. De confirmacin - Deteccin de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl en dos determinaciones diferentes (MIR 99, 174). - Deteccin de dos valores al azar mayores de 200 mg/dl. - Test de sobrecarga oral de glucosa (SOG): se realiza si el screening es positivo. Consiste en mantener a la gestante 3 das con dieta baja en caloras (1800 caloras), medir la glucemia basal y administrar 100 mg de glucosa; se mide la glucemia una vez cada hora durante las tres horas siguientes. Se considera positiva si dos o ms valores son iguales o superiores a 95 en estado basal, 180 en la primera hora, 155 en la segunda hora y 140 en la tercera hora. Si nicamente un valor es superior o igual se define como intolerancia a los glcidos y se debe repetir la sobrecarga a las 3 semanas.
Placentaria
La tarda es ms grave cuanto VARI- ms cerca del parto CELA Riesgo de infeccin 1er y 3er trimestre
Placentaria
TEMA 7
DIABETES GESTACIONAL
ENFOQUE MIR
Test de O Sullivan (50gr glucosa) 24-28s Primer trimestre si factores de riesgo <140 mg/dl Normal: nada Si FR: repetir 33-36s. > = 140 mg/dl
Es importante controlar el algoritmo diagnstico, distinguir cul es la prueba de screening y cul la diagnstica y conocer las complicaciones que conlleva en el embarazo.
Concepto
La diabetes gestacional es un trastorno metablico favorecido en el embarazo por el estado diabetgeno que supone la gestacin a partir de la semana 22-24: - Resistencia insulnica relacionada con el lactgeno placentario (HPL) que disminuye la utilizacin perifrica de glucosa producindose una hiperglucemia e hiperinsulinemia compensatoria. - Se produce un aumento de hormonas contrainsulares, cortisol, progesterona y estriol y un aumento en la degradacin renal y placentaria de la insulina. - Aumenta la liplisis. - Cambios en la glucognesis debido a que el feto emplea determinados aminocidos que son necesarios para la gluconeognesis materna. Afecta al 2-15% de las gestaciones. La mayora corresponden a diabetes gestacional, que es aquella que aparece por primera vez durante el embarazo. La aparicin de diabetes gestacional predispone a la mujer para desarrollar una diabetes tipo 2 a lo largo de su vida. La diabetes previa a la gestacin se denomina diabetes pregestacional.
Basal 95 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl 3 horas 140 mg/dl 2 o ms valores iguales o superiores Diabetes gestacional
Repetir a las 3s
Pronstico
Se debe determinar la hemoglobina glicosilada en la primera visita obsttrica en diabticas pregestacionales. El pronstico fetal depende del control de la glucemia durante la gestacin. La mortalidad es mayor cuando est relacionada con malformaciones congnitas (ms frecuente), infecciones, prematuridad, polihidramnios, distress respiratorio, macrosoma fetal (con el consiguiente riesgo de distocia de hombros en el parto). Dentro de las malformaciones congnitas, la ms especfica es el sndrome de regresin caudal. Otras malformaciones son: duplicidad renal, encefalocele, transposicin de grandes vasos, CIA e hipoplasia de colon izquierdo. En cuanto al pronstico materno, la mortalidad est aumentada. Existe un incremento de cesreas y de partos instrumentados y una progresin de la retinopata y nefropata en gestantes diabticas.
Diagnstico
De sospecha - Factores de riesgo: obesidad (el de mayor riesgo), antecedentes familiares o personales de intolerancia a los hidratos de carbono, infecciones repetidas, antecedentes obsttricos de riesgo (preeclampsia, abortos de repeticin, fetos muertos, malformaciones congnitas, macrosoma fetal, hidramnios...).
30 ] DIABETES GESTACIONAL [
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Control durante la gestacin
- Autocontroles de glucemia digital pre y postprandiales. - Dieta restrictiva en azcares refinados, no en hidratos de carbono, y ejercicio fsico. - Insulina: se utiliza cuando existe un mal control glucmico, macrosoma o polihidramnios. Estn contraindicados los antidiabticos orales. Las diabticas pregestacionales que los utilizaban pasan a tratamiento insulnico durante el embarazo. - Determinacin de Hb A1c que nos informa del metabolismo en las 8-12 ltimas semanas y tiene un valor pronstico para las malformaciones (por encima del 10% de Hb A1C existe un riesgo de malformaciones del 30%). Se deben mantener valores en torno a 5.5-6 (MIR 99F, 174). - Controles ecogrficos peridicos ms frecuentes que en la gestante normal para descartar macrosoma, polihidramnios o CIR. - En caso de parto prematuro estn contraindicados los betamimticos; se debe usar atosibn o calcio antagonistas. - Se debe finalizar gestacin cuando existe un mal control glucmico (glucosa mayor de 140 mg/dl), sufrimiento fetal o gestacin a trmino. - Se opta por la va vaginal salvo en los casos en los que la indicacin sea de cesrea, que son las mismas que en las gestantes no diabticas. - En casos en los que exista miopa magna o retinopata proliferativa se debe optar por cesrea o por partos instrumentados para acortar el perodo expulsivo. - En el momento del parto se mantiene una perfusin intravenosa de suero glucosalino al 10% y se realiza control horario de glucemias y de cetonuria en cada miccin. La insulinoterapia se aade cuando las glucemias son mayores de 90 mg/dl, interrumpindose durante el expulsivo. - Durante el puerperio se mantiene la perfusin de suero glucosado al 10% hasta que se inicia la tolerancia oral y se realiza una sobrecarga de glucosa (75 gr) a las 6 semanas del parto en las diabetes gestacionales.
O b s t e t r i c i a
paciente con preeclampsia, sin que pueda ser consecuencia de otras causas. La preeclampsia deriva en eclampsia en un nmero muy reducido de casos (MIR 07, 169). HTA crnica Es aquella que existe previamente a la gestacin o antes de la semana 20 de gestacin.
RECUERDA La mayora de las veces la preeclampsia se desarrolla por encima de las 20 semanas, pero hay 3 casos en los que puede haber preeclampsias precoces: - Mola hidatiforme - Gestacin gemelar - Hydrops fetalis Fjate que en los tres, la placenta (que es la madre de todas las desgracias en la preeclampsia) est aumentada de tamao. HTA crnica con preeclampsia sobreaadida Aumento de tensiones previas en ms de 30 mmHg de sistlica y/o en ms de 15 mmHg la diastlica acompaada de proteinuria o edema generalizado. Hipertensin transitoria Consiste en elevacin de la tensin arterial en las ltimas semanas de gestacin, parto o puerperio sin otros signos de preeclampsia.
Etiologa
Es desconocida. Los factores etiolgicos ms aceptados son: - Factores placentarios: dado que la preeclampsia ocurre durante el embarazo, es razonable pensar que haga falta la presencia de la placenta para que se produzca. Est relacionada con un defecto en la placentacin y un fallo en la penetracin trofoblstica de las arterias espirales que irrigan la superficie del endometrio para facilitar el intercambio uteroplacentario. - Factores inmunolgicos: se produce una alteracin funcional de la placenta y del rin debido al depsito del complemento e inmunoglobulinas en sus vasos. - Factores maternos: edad mayor de 40 aos, raza negra, HTA crnica, enfermedad renal crnica, diabetes, obesidad, sndrome antifosfolipdico, mola, gemelares, hidramnios. Parece que tienen ms riesgo las mujeres que han tenido poco contacto previo con los espermatozoides de su pareja, o sea, las nulparas, las que utilizan mtodos barrera, las donaciones de ovocitos y las que han cambiado de pareja.
TEMA 8
Es un tema importante ya que es muy preguntado en el MIR. Hay que dominar el diagnstico, los frmacos empleados en el tratamiento y los criterios de gravedad (y eso incluye el conocimiento de las cifras que aparecen en el cuadro, puesto que las han preguntado en algunas ocasiones).
Clasificacin
Hipertensin Inducida por el Embarazo (HIE) - Preeclampsia: es aquella que se desarrolla durante el embarazo encontrndose despus de las 20 semanas. Se conoce como preeclampsia a la asociacin de hipertensin arterial (definida por un aumento de 30 mmHg en la toma sistlica y/o de 15 mmHg en la diastlica o cifras superiores a 140/90 si no se conocan las cifras tensionales previas) asociado a proteinuria (MIR 04, 103) (superior a 300 mg/24 horas o 30 mg/dl en muestras aisladas) y/o edemas. Normalmente remite en el puerperio una vez se ha extrado la placenta, pero existen las preeclampsias puerperales, de muy mal control farmacolgico. - Eclampsia: aparicin de convulsiones generalizadas en una
Anatoma patolgica
Se encuentran lesiones en diversos rganos. En la placenta se produce isquemia placentaria con disminucin de su tamao, infartos (por vasoespasmo) y hematomas retroplacentarios. En el rin se objetiva una lesin caracterstica denominada endoteliosis glomerular. En el hgado aparece isquemia, hemorragia periportal y necrosis. En el cerebro se producen edemas y hemorragias. Las lesiones suelen desaparecer al remitir el cuadro, cosa que no ocurre en la HTA crnica.
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Clnica (MIR 02, 161)
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- HTA: se define como la tensin arterial mayor de 140/90 en dos tomas con un intervalo de al menos cuatro horas, o el aumento de ms de 30 mmHg en la sistlica o de 15 mmHg en la diastlica sobre los valores normales. - Proteinura: igual o mayor de 300 mg en orina de 24 horas o 30 mg/dl en muestras aisladas. Desaparece poco despus del parto. - Edemas generalizados (no imprescindible). Se localiza preferentemente en cara y manos, pudiendo generalizarse, y, en su grado ms extremo, producir edema agudo pulmonar o anasarca. El filtrado glomerular suele ser normal y los niveles de angiotensina y renina bajos. Se produce un edema extracelular debido a la lesin vascular y a la hipoproteinemia. Debido a la disminucin del aclaramiento del cido rico se produce hiperuricemia, al igual que una retencin de sodio.
izquierdo, con una dieta normosdica rica en protenas y controlando la tensin arterial y la diuresis. Hay que tratar de evitar estmulos lumnicos y acsticos fuertes para no desencadenar una convulsin. Hipotensores Se utilizan si la tensin arterial diastlica es mayor de 100 mmHg, ya que no modifican el curso de la enfermedad (slo son tratamiento sintomtico). Se utilizan vasodilatadores arteriales como: - Alfametildopa oral: es el tratamiento de eleccin como tratamiento ambulatorio en casos leves. Accin lenta. - Hidralacina parenteral: es el tratamiento de eleccin intrahospitalario en casos graves. Accin rpida. - Labetalol (alfa y beta bloqueante) y nifedipino (calcio antagonista) son tratamientos alternativos. Estn contraindicados los IECAS (son teratognicos, pueden producir oligoamnios, CIR o fallo renal (MIR 00, 40)), los diurticos (disminuyen el flujo uteroplacentario), el diazxido (teratgeno (MIR 99, 173)) y el atenolol (produce CIR). Sedantes Se suelen utilizar las benzodiacepinas (diazepam) como tratamiento de las convulsiones agudas. Anticonvulsivantes El tratamiento de eleccin en la profilaxis de las convulsiones es el sulfato de magnesio intravenoso (MIR 00, 36). Tambin se utiliza como tratamiento de las mismas. Acta bloqueando la accin del calcio en la placa neuromuscular y en las clulas miometriales. Tiene efecto hipotensor, diurtico, tocoltico y vasodilatador cerebral. A dosis altas es txico, produciendo disminucin de los reflejos osteotendinosos, oliguria y depresin respiratoria. Por este motivo su administracin debe ser monitorizada mediante el control de los reflejos osteotendinosos cada hora, medicin de la diuresis horaria (debe ser mayor de 25 cc) y la vigilancia de la frecuencia respiratoria (debe estar por encima de 12 respiraciones/minuto). En caso de intoxicacin el antdoto es el gluconato clcico (administracin de 1 gr intravenoso) (MIR 01F, 175). Conducta obsttrica Se induce el parto en gestaciones a trmino, cuando se objetiva madurez pulmonar fetal o existe descompensacin materna. Se opta por la va vaginal, salvo si se produce un fallo de la induccin, empeora el estado materno o se sospecha sufrimiento fetal en los que est indicada una cesrea (MIR 00F, 183). En casos graves (abruptio placentae, eclampsia donde no se controlan las cifras tensionales y/o las convulsiones y el feto no se encuentra ya en tercer o cuarto plano) se realiza una cesrea urgente independientemente de la edad gestacional, una vez controlada la situacin materna (MIR 05, 171). Si la paciente presenta una eclampsia debemos primero estabilizar a la madre estableciendo una va area permeable, administrando oxgeno, un anticonvulsivante intravenoso y colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo. El TAC o la RMN estaran indicados si las convulsiones son atpicas o se prolonga el coma. Complicaciones (MIR 03, 235) - Edema agudo de pulmn. - Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae). - Sndrome de HELLP. - Rotura heptica. Pronstico - Materno: en caso de eclampsia la mortalidad es del 20%. Se considera la tercera causa de muerte materna. La preeclamp-
Fisiopatologa (MIR)
Compromiso de la circulacin tero placentaria (vasoconstriccin) Liberacin de tromboplastina placentaria (microcogulos y vasoconstriccin) Dao renal (endoteliosis)
Prdida de protenas en orina Disminucin de la presin coloidosmtica Edemas
Microinfartos en SNC
Cefaleas, fotopsias, convulsin Elevacin de transaminasas
Infarto heptico
Distensin de la cpsula
Trombos intravasculares
Anemia microangioptica (hemlisis) Destruccin plaquetas
HELLP
Tratamiento
La curacin slo se consigue terminando la gestacin. Medidas generales Se debe mantener a la gestante en reposo en decbito lateral
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sia predispone a la HTA crnica. - Fetal: sufrimiento fetal agudo, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado y muerte intratero. Prevencin La administracin de aspirina a baja dosis (60-100mg) durante la gestacin para prevenir las complicaciones de la preeclampsia se encuentra en estudio.
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TEMA 9
Este tema lo preguntan generalmente en forma de caso clnico en el que te preguntan por la conducta obsttrica a seguir. Hay que saber en que circunstancias se realiza cesrea y cuando se permite un parto vaginal, pero sobre todo hay que tener lgica porque las indicaciones de cesrea son motivo de controversia entre los obstetras.
Para localizar la cabeza fetal con respecto a la pelvis utilizamos unos planos imaginarios que se conocen como planos de Hodge: 1er plano: pasa por el borde superior de la snfisis del pubis hasta el promontorio. 2 plano: pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis paralelo al anterior. 3er plano: pasa a nivel de las espinas citicas. 4 plano: a nivel del coxis. La cabeza del feto tiene forma de ovoide de 9 por 13 cm de dimetro. En ella distinguimos la fontanela mayor o bregmtica (entre los parietales y los frontales), la fontanela menor o lambdoidea (entre los parietales y el occipital). Los dimetros biparietal (9,5 cm) y bitemporal (8,5 cm) tambin son importantes en la esttica fetal.
Esttica fetal
La esttica fetal es la colocacin del feto intratero. Se describe con los siguientes parmetros: - Actitud: relacin entre las distintas partes del cuerpo fetal. En las presentaciones ceflicas corresponde al grado de flexin: vrtice, sincipucio, frente y cara. - Situacin: relacin entre los ejes longitudinales de la madre y del feto: longitudinal, oblcua o transversa. - Presentacin: parte del cilindro fetal que contacta con la pelvis materna: ceflica o pelviana (MIR 01, 259). - Posicin: relacin entre el dorso del feto y el abdomen materno: anterior o pbica, posterior o sacra, derecha o izquierda.
Presentacin ceflica
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Las contracciones de baja intensidad, que preparan el segmento inferior en el ltimo trimestre de la gestacin, se denominan contracciones de Braxton-Hicks. - Dilatacin: se considera que el parto comienza cuando existen 2 cm de dilatacin, el cuello est centrado y borrado el 50% y existe dinmica activa de al menos 2 contracciones cada 10 minutos. Finaliza con la dilatacin completa. Antes de la dilatacin completa NO se puede instrumentar el parto (frceps, ventosa). - Expulsivo: desde el trmino de la dilatacin completa hasta la salida del cuerpo fetal. - Alumbramiento: se inicia cuando el feto se ha expulsado totalmente y termina con la expulsin de la placenta. La duracin normal es de 30 minutos. Rotura de membranas Se denomina rotura prematura de membranas cuando se produce antes del inicio del parto. Si se produce durante el perodo de dilatacin se denomina precoz y si la bolsa est ntegra en el momento de la expulsin fetal se trata de una rotura de membranas tarda. La rotura normal, tempestiva u oportuna es la que se produce cuando la dilatacin es completa y antes del nacimiento del feto (MIR 99F, 180). Si nos encontramos ante un parto a trmino (37-42 semana) y se produce una rotura prematura de membranas, deberemos inducir el parto con oxitocina a las 12 hs de bolsa rota. La induccin con prostaglandinas est desaconsejada por el riesgo de hipertona uterina (MIR 04, 93).
clasificarse en:
Distocias dinmicas
Son debidas a alteraciones en la actividad contrctil uterina que interfiere con la normal progresin del parto. Hipodinamias Consiste en la alteracin del estmulo contrctil, deficiente maduracin miometrial o alteracin en la excitabilidad. Clnicamente se produce un alargamiento en la fase de dilatacin y del expulsivo. El tratamiento principalmente se basa en la administracin de oxitocina tras descartar desproporcin y con precaucin si existen antecedentes de cicatriz uterina. Hiperdinamias Son debidas a hiperexcitabilidad miometrial, hiperfuncin bioqumica miometrial, por estimulacin de barorreceptores cervicales o por obstculos mecnicos (dinmica de lucha) a la normal progresin del parto, siendo esta ltima la causa ms frecuente (debemos sospechar entonces una desproporcin plvico ceflica) (MIR 01, 160). Clnicamente se puede producir un parto precipitado con riesgo de rotura uterina o sufrimiento fetal por disminucin del aporte sanguneo al circuito placentario. El tratamiento se basa en la administracin de uteroinhibidores y extraccin fetal urgente ante signos de sufrimiento fetal.
Distocias mecnicas
Se producen cuando existen problemas entre la pelvis, el feto o las partes blandas. Alteraciones en la pelvis sea Disminucin de los dimetros de la pelvis. Alteraciones fetales - Malposiciones: alteraciones de la rotacin (occipito transversa en un plano de Hodge bajo, occipito-sacra) o alteraciones de la actitud (sincipucio, de cara, de frente) (MIR 02, 166). - Malpresentaciones: podlica y hombros. Distocia de partes blandas Alteraciones a nivel de la vulva (rigideces, tumores), vagina (tabiques vaginales extensos), crvix (neoplasias, sinequias extensas) o tero (mioma previo).
Figura 3. Alumbramiento.
Prueba de parto
Consiste en la colocacin de la paciente en la mesa de partos (en decbito supino y flexin de miembros inferiores) en la fase final de la dilatacin, cuando existen dudas de que pueda evolucionar el parto por va vaginal (sospecha de desproporcin plvico-ceflica) (MIR).
9.1.- Distocias
Se denomina distocia a la evolucin anmala del parto. Pueden
Figura 4. Frceps.
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cin), siendo un mtodo de rpida aplicacin e ideal en casos de sufrimiento fetal agudo.
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Ventosa o vacuoextractor
Consiste en aplicar una cazoleta conectada a un sistema de vaco que ejerce presin negativa en la cabeza fetal. Es menos traumtico que el frceps y no requiere anestesia, pero tiene el inconveniente de que su aplicacin es ms lenta.
Esptulas de Thierry
Son parecidas a dos cucharas no articuladas y se utilizan para abreviar expulsivos largos o con patologa fetal. Requieren para su aplicacin las mismas condiciones que el frceps emplendose slo en IV plano. No son un instrumento desrotador.
VENTOSA FRCEPS ESPTULA
Actualmente los partos con presentacin pelviana son indicacin de cesrea electiva (MIR 00F, 181). En el caso de que se permita el parto en pelviana (por ejemplo porque la presentacin se encuentra en IV plano en el momento de la asistencia al parto) se consideran distocias mecnicas en el parto vaginal con presentacin pelviana (MIR 04, 102): - Presentacin de nalgas incompletas. - Distocia de hombros. - Rotacin de la presentacin a occipito-sacra. - Distocia de cabeza ltima, quedando la cabeza retenida al no lograr el encajamiento, ya sea por desproporcin plvicoceflica o por deflexin de la cabeza fetal. - Expulsivo rpido de la cabeza fetal.
Los requisitos para aplicar cualquiera de los tres instrumentos son: Dilatacin completa Presentacin ceflica (salvo para el frceps de cabeza ltima) Rotura de membranas Aplicable desde II plano No es desrotadora Aplicable desde III plano Desrotador Slo en IV plano No son desrotadoras
9.4.- Cesrea
Su incidencia oscila entre el 15-30%, aunque actualmente la tasa de cesreas ha aumentado debido a la realizacin de cesreas electivas o iterativas en gestantes con cesrea anterior (MIR 01F, 176). Las cesreas pueden ser electivas (antes de que comience el parto) en caso de: - 2 o ms cesreas anteriores o ciruga uterina previa con apertura de cavidad (si se extirpa un mioma subseroso no habr cicatriz uterina). - Enfermedad materna grave (parapleja, alteraciones de la conciencia). - Placenta previa oclusiva total. - Alteraciones uterinas (miomas previos) o en la pelvis materna que impidan el paso del objeto del parto por el canal. - Situacin transversa, de frente, de cara mentoposterior, de
El diagnstico se realiza mediante el tacto vaginal. Debe realizarse una ecografa abdominal.Antiguamente se realizaba un estudio radiolgico para determinar el tipo de presentacin y el grado de flexin de la cabeza fetal antes de aceptar un parto vaginal (MIR 97, 242). Existen una serie de maniobras para facilitar el parto una vez que ha salido el tronco: maniobra de Bracht (sirve para la extraccin conjunta de hombros y cabeza), maniobra de Rojas (para extraccin de los hombros), maniobra de Muller (para extraccin de hombros) y maniobra de Mauriceau (para extraccin de la cabeza introduciendo 2 dedos en la boca fetal). El frceps de cabeza ltima se utiliza como alternativa a las maniobras anteriores.
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hombros (MIR 03, 245). - Presentacin pelviana (en general). - Infeccin activa del canal del parto con virus herpes simple (MIR 08, 173). - Gestacin gemelar con el primero en no ceflica, ms de 2 fetos o gemelares monocoriales monoamniticos. - Sufrimiento fetal antes del parto. RECUERDA Ojo!!! Los fetos con presentacin de frente o variedad mentoposterior no pueden nacer por va vaginal (MIR).
4 SEM
12 SEM
22 SEM
28 SEM
37 SEM
Aborto
Aborto tardo
Parto a trmino
Cesreas urgentes
Se realizan en casos de desprendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordn, placenta previa con sangrado intenso. Las cesreas intraparto se realizan si existe evidencia de sufrimiento fetal, fallo de la induccin, o sospecha de desproporcin.
Se desconocen los mecanismos que desencadenan el parto. La oxitocina, las hormonas suprarrenales materno-fetales y el tono simptico parecen estar implicados en el desencadenamiento del parto; mientras que la progesterona, la hidratacin y el reposo actan como uteroinhibidores. No se conoce cmo se rompe el equilibrio, pero el aumento de contractilidad tras estmulo cervical (Reflejo de Ferguson) podra jugar algn papel (MIR 97, 239).
Etiologa
Es desconocida en el 50% de los casos. Son factores de riesgo los siguientes: edades extremas, consumo de alcohol, cocana, tabaco, dficits nutricionales, bajo nivel socioeconmico, infeccin vaginal, cervical o de lquido amnitico, polihidramnios, gestacin mltiple, placenta previa, abruptio placentae y rotura prematura de membranas.
TEMA 10
PARTO PRETRMINO
ENFOQUE MIR
Patogenia
Es poco conocida. Parece que puede deberse a una liberacin mantenida de factores mediadores de la inflamacin (IL-6, IL-1, TNF) producidos en el contexto de una corioamnionitis crnica, cuyo origen ms frecuente es la vaginosis bacteriana, pero que puede deberse a colonizacin de las membranas por grmenes procedentes de cualquier otro foco infeccioso (incluso infecciones periodontales).
Debis saber el manejo obsttrico y los frmacos empleados ante parto pretrmino, sobre todo las diferencias entre los efectos secundarios de todos ellos, puesto que la eficacia tocoltica de todos es equivalente.
Diagnstico
Se realiza por la presencia de dinmica uterina acompaado de cierta dilatacin cervical. Es importante identificar a las pacientes con riesgo de desarrollar un parto pretrmino, para ello analizaremos los siguientes factores: - Clnica: antecedentes de parto pretrmino, dinmica precoz asociado a hemorragia vaginal o expulsin del tapn mucoso de forma prematura. Durante el tercer trimestre se producen contracciones fisiolgicas espordicas que no son dolorosas (contracciones de Braxton-Hicks) y que preparan el segmento inferior para el parto. Asimismo tambin debe valorarse el estado de dilatacin cervical mediante el ndice de Bishop (dilatacin de 2-3 cm y un borramiento del 70%).
0 DILATACIN BORRAMIENTO POSICIN CONSISTENCIA ALTURA DE LA PRESENTACIN 0 0-30% Posterior Dura Sobre estrecho superior 1 1-2 cm 40-50% Media Media I plano 2 3-4 cm 60-70% Anterior Blanda II plano III-IV plano 3 4-5 cm >80%
Concepto
- Parto pretrmino es aquel que se produce entre las semanas 28 a 36 de gestacin. - Parto inmaduro es el producido entre las semanas 22 y 28 de la gestacin o aquel del que se obtiene un feto con un peso inferior a 500 mg. - Amenaza de parto pretrmino es aquella situacin que sin tratamiento podra desencadenar un parto pretrmino. Parto pretrmino se define por una modificacin cervical igual o superior a una dilatacin de 2-3 cm y un borramiento del 70%, y dinmica regular (1 contraccin cada 5 minutos) o una rotura prematura de membranas que acontece en una gestacin antes de las 37 semanas (MIR 07, 171).
- Ecografa: medimos la longitud cervical. Si es menor de 25 mm hay riesgo de parto pretrmino (longitud cervical normal en torno a los 40 mm) (MIR 02, 167). La longitud cervical medida por ecografa transvaginal igual o superior a 30 mm tiene un alto valor predictivo negativo para el parto pretrmino, es decir, que si el cervix de una mujer en riesgo de parto pretrmino mide 30 mm, es raro que se vaya a producir el
36 ] PARTO PRETRMINO [
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parto antes del trmino. La imagen de las membranas protruyendo a travs del orificio cervical interno en forma de embudo se denomina funnel y es sugestiva de amenaza de parto pretrmino. - Marcadores bioqumicos: la deteccin de fibronectina fetal ms all de la semana 20 en crvix o vagina indica riesgo de parto pretrmino, as como la presencia de IL 6 en moco cervical que aparece slo en 1/3 de los partos pretrmino.
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infeccin. Se debe tener precaucin en asmticas y pacientes con ulcus. Existe riesgo de hipertensin pulmonar fetal si se utilizan despus de la semana 34 ya que producen un cierre precoz del ductus arterioso por lo que no suelen emplearse ms de 48-72 horas y se suspenden 24 horas antes del parto. Pueden producir oligoamnios y alteraciones en la coagulacin. 4. Sulfato de magnesio: su eficacia no est demostrada. Como efectos secundarios puede producir toxicidad neuromuscular, edema pulmonar y bradicardia fetal. En caso de intoxicacin debe administrarse gluconato clcico. 5. Antagonistas de la oxitocina (de primera eleccin): es el atosibn. Ejerce una accin uteroespecfica porque es un antagonista de los receptores de oxitocina. Han demostrado eficacia similar a los -agonistas con la ventaja de no producir tantos efectos secundarios maternos. La eficacia uteroinhibidora es similar entre atosibn, indometacina y ritodrine. La eleccin de uno u otro se realiza en relacin con los efectos secundarios de cada uno y con la situacin de cada paciente (edad gestacional, patologa materna de base, etc.).
Actitud obsttrica
- Si existe dinmica uterina con la bolsa ntegra y sin modificacin cervical: se ingresa a la paciente, reposo, hidratacin y tocolticos. Se deben dar corticoides para maduracin pulmonar. - Si existe dinmica, la bolsa est integra y el crvix de parto: parto vaginal con episiotoma amplia si est el feto en ceflica; si est en podlica: cesrea. - Si existe dinmica uterina, la bolsa est rota y no existe modificacin cervical: ingreso con reposo absoluto y antibioticoterapia. Si existen modificaciones cervicales se deja evolucionar el parto. - Si la bolsa est rota y no existe dinmica uterina: ingreso con reposo absoluto y antibioticoterapia. Se dan corticoides para la maduracin pulmonar. Se mantiene un buen control materno-fetal y se induce el parto a las 34 semanas o ante la sospecha de corioamnionitis. - Si la gestante tiene dinmica uterina, intentamos frenarla siempre que no exista coriamnionitis y el crvix est poco modificado. Si el crvix est de parto se realiza un parto vaginal con episiotoma amplia si el feto est en ceflica o una cesrea si est en podlica. Se aaden corticoides para maduracin pulmonar fetal y antibioticoterapia en caso de bolsa rota.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES Para los betamimticos: - Diabetes - Hipertiroidismo - Cardiopata - HTA severa - Distrs respiratorio en ADVP Para los tocolitticos: - RPM - Amnionitis - Metrorragia sin filias - Muerte fetal
CAUSA MATERNA Amenaza de parto pretrmino con crvix modificado y bolsa ntegra
CAUSA OBSTTRICA
] PARTO PRETRMINO [ 37
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TEMA 11
PARTO POSTRMINO
ENFOQUE MIR
TEMA 12
GESTACIN GEMELAR
ENFOQUE MIR
Igual que en el tema anterior lo fundamental es dominar la conducta obsttrica dependiendo de la maduracin cervical.
Es un tema poco preguntado. La conducta obsttrica vuelve a ser lo ms importante, depende de la presentacin de los gemelos y del tipo de gestacin gemelar.
Concepto
El embarazo cronolgicamente prolongado es aquel que sobrepasa la semana 42. Su incidencia es del 10%.
Incidencia
Es de 1 de cada 90 partos aproximadamente.
Etiologa
Es desconocida. En muchos casos se debe a un error en la estimacin de la edad gestacional. Se relaciona con factores genticos o hereditarios maternos y ocurre en casos de anencefalia o aplasia suprarrenal.
Tipos
Se clasifican en: - Dicigotos: 2 vulos distintos son fecundados con 2 espermatozoides distintos. Pueden ser del mismo o de diferente sexo y tienen genotipos diferentes. Constituyen el 60-80% de los casos y son siempre bicoriales y biamniticos. - Monocigotos: un nico vulo que se divide al ser fecundado por un espermatozoide. Son genticamente idnticos, por lo tanto del mismo sexo. Segn el momento de la divisin se distinguen: 1. Bicorial biamnitico (30%): la divisin se produce en la fase de mrula (<72 horas). Se forman dos placentas con dos sacos amniticos. 2. Monocorial biamnitico (65%): se dividen en la fase de blastocisto precoz (4-8 das tras fecundacin). Se forma una placenta con dos sacos amniticos. 3. Monocorial monoamnitico (<5%): se dividen en la fase de blastocisto tardo (8-14 das tras fecundacin). Se forma una placenta con un nico saco amnitico. 4. Gemelos siameses: la divisin se produce a partir del 13 da, cuando ya est formado el disco embrionario (MIR 05, 165).
Diagnstico
Al ser un diagnstico cronolgico se debe obtener informacin sobre la fecha de la ltima regla, la biometra fetal y la ecografa vaginal del primer trimestre, que es el dato ms preciso para datar la edad gestacional.
Actitud obsttrica
La induccin se realiza entre la semana 41 y 42 de la gestacin. Si la puntuacin del Bishop es menor de 5, el parto se induce primero colocando prostaglandinas intravaginales que maduren el crvix y, posteriormente, oxitocina. Si es mayor o igual a 5, se considera que el crvix est lo suficientemente maduro y se administra directamente oxitocina. (MIR 03, 241). En el caso de las diabticas gestacionales o pregestacionales se ha demostrado que una induccin al llegar la semana 41 reduce los eventos obsttricos adversos.
Agentes inductores
- Agentes fsicos: la amniorrexis y la maniobra de Hamilton liberan prostaglandinas naturales. - Agentes qumicos locales: prostaglandinas E2 intracervical o intravaginal. Se utilizan cuando el cuello est inmaduro y la bolsa est integra y siempre que las condiciones maternas y fetales lo permitan. Pueden producir taquisistolia e hipertona repercutiendo en la oxigenacin fetal por lo que hay que realizar controles cardiotocogrficos. - Agentes qumicos sistmicos: la oxitocina se emplea para producir dinmica uterina siempre que el crvix est maduro, en caso en los que la bolsa est rota o existan contraindicaciones para las prostaglandinas. La induccin est contraindicada siempre que el parto vaginal sea ms peligroso para la madre o para el feto (presentacin transversa, sufrimiento fetal, placenta previa oclusiva). Se debe tener precaucin en casos de cesrea anterior o cicatriz uterina previa y en casos de sospecha de desproporcin plvico fetal.
INDICACIONES CAUSA MATERNA CONTRAINDICACIONES
4 das
Bicorial biamnitica
4-8 das
Monocorial biamnitica
8-13 das
Monocorial monoamnitica
>13 das
Siameses
Etiologa
La frecuencia aumenta en relacin a factores geogrficos, raza, herencia, edad, paridad, abandono reciente de la contracepcin oral o tratamiento de las parejas estriles con inductores de la ovulacin.
- Preeclampsia - Eclampsia - Diabetes gestacional - Insuficiencia cardaca - Esteatosis aguda gravdica - Gestacin prolongada con - Desproporcin plvico fetal crvix maduro, oligoamnios clara - RPM - Presentacin anmala - Amnionitis (transversa, podlica) - Insuficiencia placentaria - Sufrimiento fetal severo - Placenta previa oclusiva - Precaucin: cesrea anterior o cicatriz uterina
Complicaciones
Se consideran embarazos de alto riesgo debido a que existe un aumento de la morbilidad tanto materna como fetal. 1. El riesgo de aborto est aumentado, sobre todo en gemelos monocigotos.
CAUSA OBSTTRICA
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2. Aumento en la frecuencia de preeclampsia, que puede debutar de forma precoz por debajo de la 20 semana, y de hipermesis gravdica asociada al estado de hiperplacentosis que existe. La hipertensin inducida por el embarazo tambin es ms frecuente debida probablemente a la excesiva expansin del volumen intravascular. 3. La amenaza de parto pretrmino se produce con mayor frecuencia. Esto se debe a la sobredistensin uterina y a la presencia de polihidramnios (15% de los casos) que ocurre en los embarazos gemelares. La prematuridad es la causa principal de morbimortalidad neonatal en embarazos gemelares. 4. La frecuencia de rotura prematura de membranas es mayor y condiciona un aumento en la frecuencia de partos pretrmino. 5. La frecuencia de malformaciones congnitas est multiplicada por 3, principalmente defectos del tubo neural y cardipatas. 6. El prolapso de cordn ocurre con mayor frecuencia en gemelos monoamniticos o con polihidramnios. 7. La descompresin brusca uterina que se produce tras el nacimiento del primer gemelo condiciona un riesgo aumentado de abruptio placentae. 8. Sndrome de transfusin feto-fetal (MIR 03, 238; MIR 01, 163); caracterstico de gestaciones monocoriales normalmente biamniticas debido a la existencia de anastomosis arterio-venosas entre la placenta que comparten ambos fetos. El feto receptor o dominante puede sufrir hipervolemia, HTA, policitemia, polihidramnios e insuficiencia cardaca de alto gasto. La diferencia de peso entre ambos pude llegar a ser mayor del 20% a favor de ste. El donante o transfusor desarrollar hipovolemia, hipotensin, anemia y CIR. El feto donante puede llegar a transformarse en un feto acardio si el sistema circulatorio del feto transfundido adquiere predominio sobre el suyo (el corazn del transfundido bombea la sangre del feto donante). Los recin nacidos presentan una diferencia de hematocrito mayor 15% o de 5 gr de hemoglobina.
O b s t e t r i c i a
- 32 semanas o peso estimado 1500 gramos: va vaginal. Primer gemelo en presentacin no ceflica: cesrea electiva. Por tanto para poder aceptar un parto va vaginal en una gestacin gemelar a trmino slo debemos fijarnos de dos condiciones: que sea biamnitica y que el 1er gemelo est en presentacin ceflica.
TEMA 13
Debis quedaros con la tabla que hay al final del tema y saber las causas ms frecuentes de cada uno de los tipos de CIR.
Figura 2. A. Insercin de los cordones en gestacin monocorial monoamitica. B. Anastomosis arteriovenosas en gestacin monocorial.
Figura 1. El neonato de la izquierda presenta un CIR tipo II: dimetros abdominales muy disminuidos respecto a un neonato normopeso.
Diagnstico
- Anamnesis: antecedentes obsttricos familiares y personales y uso de inductores de la ovulacin. - Clnica: tero mayor que amenorrea, auscultacin fetal. - Ecografa del primer trimestre: da el diagnstico de certeza y permite diferenciarlo de la mola. Se observa el nmero de sacos amniticos y placentas.
Concepto
Todo feto que crezca por debajo de la norma biomtrica.
Etiologa
El retraso en el crecimiento puede producirse por una reduccin del potencial de crecimiento fetal debido a alteraciones genticas o infecciones o por una reduccin del aporte nutritivo al feto, debido a defecto en la nutricin materna, narcticos, tabaco; hipoxemia (enfermedad cardiorrespiratoria, anemia); o insuficiencia tero-placentaria (diabetes, hipertensin, malformaciones uterinas, anticuerpos antifosfolpidos).
Actitud obsttrica
- Gemelos monoamniticos: CESREA ELECTIVA. - Gemelos biamniticos: Se realizar en funcin de las caractersticas obsttricas de cada caso. En general se recomienda: Ambos gemelos en ceflica: va vaginal (salvo contraindicaciones). Primer gemelo en ceflica y segundo en otra presentacin: - <32 semanas o peso estimado <1500 gramos: cesrea electiva.
Clasificacin
CIR tipo I (intrnseco-armnico) El agente etiolgico acta desde el inicio de la gestacin (MIR 98, 193). Las caractersticas fetales son disminucin de talla, peso y permetro ceflico de manera armnica (disminuyen todos por igual). La madurez est acorde con la edad gestacional. Las principales causas son malformaciones, alteraciones
] RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR O RCIU) [ 39
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cromosmicas (30%) o infecciones fetales. CIR tipo II (extrnseco-disarmnico) El agente etiolgico acta desde las 28-30 semanas. Constituye el 50-60% de los casos. Se caracterizan por el bajo peso con los dimetros biparietales normales (crecimiento disarmnico). Son debidos a insuficiencia tero-placentaria. Son ms frecuentes en casos de preeclampsia, gemelares y patologa mdico-quirrgica que afecte gravemente al estado materno. CIR tipo III (extrnseco-semiarmnico) El agente causal acta durante toda la gestacin. Sus caractersticas son intermedias entre el tipo I y II. Son debidos a defectos graves en la nutricin materna (dficit de cido flico, hipoglucemia).
Tratamiento
- CIR tipo I: conducta expectante. - CIR tipo II: 1. Mdico: reposo en decbito lateral izquierdo, dieta hiperproteica, sedacin ligera. 2. Conducta obsttrica: vara segn el grado de insuficiencia tero-placentaria, la madurez pulmonar y el tipo de CIR. Se recomienda extraer el feto tan pronto como est maduro.
Pronstico
Mayor riesgo de hipoxia neonatal, hipoglucemia, policitemia y retraso mental.
Diagnstico
- De sospecha: Se establece por la presencia de antecedentes de fetos de bajo peso, HTA, gestacin mltiple, aosidad, tabaco, infecciones. - Clnico: Cuando en dos mediciones consecutivas con dos semanas de intervalo, la altura uterina se site por debajo del percentil 10. Detecta el 40-50%. - Ecogrfico: Es til para el diagnstico diferencial de error de fechas si no existe ecografa de referencia en el primer trimestre. En fetos menores de 36 semanas se diagnostica el CIR si el incremento de DBP es menor de 2 mm en dos semanas de intervalo. En fetos mayores de 36 semanas se diagnostica: - CIR tipo I: disminucin de todos los dimetros antes de la semana 24. DBP ligeramente inferior al estndar, la relacin rea ceflica (AC) / rea abdominal (AA) = 1. - CIR tipo II: DBP ligeramente inferior al estndar, la relacin AC/AA es >1.Se acompaa de oligoamnios. - CIR tipo III: comportamiento intermedio. - Diagnstico de la insuficiencia placentaria (CIR tipo II): 1. Mediante la monitorizacin biofsica. 2. Realizacin de fluxometra placentaria: mide los ndices de resistencia tero-placentarios y fetales que estn elevados. - Pruebas invasivas (amniocentesis, cordocentesis): permiten estudiar cromosomopatas o infecciones en el caso de que se observe un CIR I.
TIPO I ETIOLOGA MOMENTO DE ACTUACIN AGENTE CLNICA ECOGRAFA TIPO II TIPO III
TEMA 14
Concepto
La incompatibilidad Rh se produce en la pareja formada por un hombre que tiene el Ag D (Rh positivo) y una mujer que carece del mismo (Rh negativa) gestante de un feto Rh positivo. En este caso existe una incompatibilidad materno-fetal que se produce aproximadamente en el 10% de los embarazos. En el 5% de los embarazos con incompatibilidad Rh tiene lugar un proceso inmunolgico de isoinmunizacin. La isoinmunizacin Rh es consecuencia de la entrada en la circulacin de una mujer Rh negativa de hemates que contienen el antgeno Rh (Ag D) que es desconocido por el receptor, dando lugar a la produccin de anticuerpos destinados a destruir hemates fetales. En la respuesta primaria los anticuerpos son de tipo Ig M y no atraviesan la placenta. En los posteriores embarazos se produce una respuesta secundaria con Ig G que atraviesan la placenta y producen hemlisis en el feto.
Etiologa
La causa ms frecuente de isoinmunizacin es la incompatibilidad ABO, aunque es la menos grave. sta afecta a primognitos ya que la madre posee anticuerpos IgG sin ser necesaria la inmunizacin previa.
Insuficiencia 1 Malformaciones 2 Cromosomopatas tero-placentaria Dficit nutricional materna (causa ms 3 Infecciones frecuente HTA) Inicio de embarazo Pequeos y maduros AC/AA=1 DBP disminuido Ausencia de incisura protodiastlica Expectante Parto vaginal Semana 28-30 Bajo peso AC/AA >1 Disminucin DBP tarda Aumento de la resistencia placentaria Extraccin cuando maduro Intermedia Toda la gestacin
Clnica
- En el caso de incompatibilidad de Rh la clnica es grave, producindose hydrops generalizado, anemia fetal y muerte intratero. La muerte fetal no se produce antes de la semana 18-20. Existe mayor frecuencia de hipertensin inducida del embarazo e hidramnios. La ictericia slo se manifiesta tras el nacimiento (por la incapacidad del hgado del recin nacido para eliminar bilirrubina) (MIR 97, 244). RECUERDA Conoces otras causas de hydrops fetalis aparte de la isoinmunizacin Rh? Se ve tambin en la infeccin intrauterina por parvovirus B19 y en algunas cromosomopatas (sndrome de Turner, por ejemplo).
DOPPLER
TRATAMIENTO
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Gammaglobulina anti-D 28-32s Parto: beb Rh negativo Nada Parto: beb Rh positivo 2 dosis de gammaglobulina antiD en las primeras 72 h
- En el caso de incompatibilidad ABO la clnica es ms leve producindose simplemente ictericia y anemia leve.
Tratamiento
Se realiza segn el grado de afectacin y madurez fetal. Lo mejor es la transfusin intratero mediante cordocentesis, hasta la madurez fetal.
Diagnstico
Para el diagnstico debe realizarse la determinacin del grupo ABO y Rh en todas las embarazadas. Para determinar la sensibilidad materna hay que conocer la historia clnica de transfusiones o abortos y determinar los anticuerpos maternos (test de Coombs indirecto) cuantificando los mismos. Para conocer el estado fetal intratero se pueden realizar las siguientes pruebas: amniocentesis (espectofotometra de lquido amnitico para determinar pigmentos biliares), ecografa (derrame pleural, anasarca), cordocentesis (determinar grado de anemia fetal) y monitorizacin fetal (patrn sinusoidal en casos graves). En el momento del nacimiento debe realizarse una determinacin en sangre de cordn, el grupo Rh y el test de Coombs directo. En la incompatibilidad ABO el Coombs indirecto es positivo y el directo suele ser ligeramente positivo aunque a veces es negativo.
TEMA 15
POSTPARTO Y PUERPERIO
ENFOQUE MIR
Lo ms importante de este tema es el apartado correspondiente a infecciones puerperales (endometritis y mastitis), fjate en el tratamiento. Debes tener nociones acerca de la hemorragia puerperal. El puerperio se define como el perodo de tiempo desde el alumbramiento hasta la primera menstruacin con una duracin aproximada de 40 das. El puerperio inmediato corresponde a las primeras 24 horas postparto. En este perodo pueden aparecer una serie de complicaciones:
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ergovasina. Si no cede se realiza un taponamiento uterino, transfusin de expansores de plasma, ligadura de las arterias hipogstricas o histerectoma en ltimo recurso. Lesiones del canal del parto (20%) - Crvix: es la ms frecuente, presentndose como una hemorragia de sangre roja tras la expulsin fetal que persiste an con buena contraccin uterina (MIR 97F, 173). - tero: la rotura uterina es rara siendo su causa ms frecuente la dehiscencia de sutura de una cesrea anterior (MIR). - Vagina: los desgarros de vagina pueden extenderse hasta el parametrio y si lesionan las arterias cervicales o uterinas a nivel del ligamento ancho requieren laparotoma. - Vulva: existe el riesgo de formacin de hematomas que pasan inadvertidos y que pueden producir una hipovolemia silente en el postparto. Tratamiento Sutura de los desgarros y/o taponamiento vaginal, que inhibe la hemorragia por compresin. Restos placentarios (5-10%) Su presencia es ms frecuente en placentas con algn grado de acretismo, pero tambin puede verse en el caso de placentas con cotiledones aberrantes o en el cierre precoz del cuello uterino antes de haberse producido el alumbramiento. Se consideran placentas adherentes aquellas que no poseen una capa de decidua interpuesta con el miometrio, es decir, sin plano de separacin entre la placenta y la pared uterina. Tratamiento Si el acretismo es parcial o en el caso de cotiledones aberrantes o retencin de placenta se realiza extraccin, legrado y posteriormente goteo oxitcico. Si el acretismo es total se realiza una histerectoma. Coagulopatas Son ms frecuentes tras abruptio, aborto diferido, toxemia severa, embolias de lquido amnitico, grandes transfusiones y preeclampsia. Puede aparecer en la trombocitopenia autoinmune y en la enfermedad de Von Willebrand.
excluyendo las primeras 24 horas. Afecta al 6% de las purperas y supone 1/3 de la mortalidad materna de origen obsttrico. Generalmente son infecciones polimicrobianas.
Endometritis
Es la primera causa de fiebre en el postparto siendo la cesrea el factor ms importante. Otros factores son la rotura prematura de membranas de ms 12 horas de evolucin, partos prolongados o instrumentados, corioamnionitis, anemia, carencias nutritivas, obesidad. La clnica aparece entre el 2 y 10 da postparto con fiebre en picos, loquios malolientes, tero subinvolucionado, doloroso a la palpacin y leucocitosis. En casos severos hipotensin y shock sptico. Es importante descartar una infeccin urinaria como diagnstico diferencial (MIR 99, 176). En cuanto al tratamiento consiste en antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro. Normalmente se utilizan ampicilina, gentamicina y clindamicina.
Mastitis
Es una infeccin mamaria que aparece hacia el 3er-4 da del puerperio por fisuras en el pezn e infeccin por estafilococo aureus procedente del neonato. La clnica consiste en fiebre alta, mamas tensas, eritematosas, dolorosas y congestivas, linfangitis y adenopatas axilares. Puede evolucionar a absceso. Suele ser unilateral, ms frecuente en primparas, y casi exclusivamente en las lactantes. El tratamiento consiste en aplicar calor local, realizar restriccin hdrica y vaciamiento mamario tras las tomas y antibioticoterapia (cloxacilina que cubre el estafilococo aureus o amoxicilina-clavulnico, aunque no cubre el estafilococo aureus). En caso de absceso debe drenarse.
Contraindicaciones de la lactancia
Existen determinadas situaciones en las que la lactancia materna est contraindicada: - Infeccin materna por tuberculosis o VIH en nuestro medio (en el tercer mundo la OMS recomienda lactancia materna a las mujeres VIH positivos ante el riesgo de desnutricin neonatal). - Mujeres con hepatitis B crnica (excepto si se realiza una correcta profilaxis al recin nacido con gammaglobulina y vacuna). - Consumidoras habituales de drogas.
42 ] POSTPARTO Y PUERPERIO [
G i n e c o l o g a
- Toma de determinados frmacos (ciclosporina, ciclofosfamida, ergotamina, litio o metotrexate). Durante la lactancia las tomas se administran cada 3 horas, aunque suele ser la demanda de recin nacido lo ms importante.
O b s t e t r i c i a
- Dicumarnicos: atraviesan la barrera placentaria pudiendo producir alteraciones en la organognesis (condrodisplasia punctata o calcificante, anomalas esquelticas y faciales, retraso mental, abortos, CIR).
Antimicrobianos
Durante todo el embarazo se pueden utilizar penicilina, cefalosporinas, macrlidos, isoniacida y etambutol. Contraindicados en el primer trimestre Rifampicina y estreptomicina (es el nico aminoglucsido que ha demostrado ototoxicidad), cido nalidxico (aumenta la presin intracraneal), griseofulvina, metronidazol y pirimetamina. Contraindicados en el segundo trimestre Vancomicina (nefro y ototoxicidad), cloranfenicol (sndrome gris del recin nacido), primaquina, quinolonas, aminoglucsidos. Contraindicados en el tercer trimestre Cloranfenicol, tetraciclinas (alteraciones del desarrollo seo, sindactilia, manchas dentarias), sulfamidas (hemlisis, kernicterus), vancomicina, aminoglucsidos (ototoxicidad y nefrotoxicidad), rifampicina. Las quinolonas estn contraindicadas durante todo el embarazo.
Depresin postparto
Se produce en un 80% de las mujeres y remite rpidamente. Se cree que es debida a cambios hormonales.
Psicosis puerperal
Cuadro confuso-onrico que aparece con mayor frecuencia en primigrvidas y en pacientes con antecedentes manacodepresivos (MIR).
Muerte materna
La causa ms frecuente es la hemorragia (CID, abruptio).
Antidiabticos
La insulina se puede dar durante toda la gestacin pero los antidiabticos orales estn contraindicados (MIR 01F, 125).
TEMA 16
FRMACOS Y EMBARAZO
ENFOQUE MIR
Antihipertensivos
Se pueden utilizar la -metildopa, hidralacina y el labetalol. Los IECAS estn contraindicados (malformaciones, oligohidramnios y muerte fetal) al igual que el nitroprusiato sdico. Deben ser reemplazados por -metildopa o hidralacina.
No perdis el tiempo intentando recordar todas las alteraciones que producen los frmacos; s debis saber los frmacos que se pueden emplear (los principales). Las vacunas contraindicadas durante el embarazo tambin debis saberlas. Se pueden utilizar durante toda la gestacin los siguientes frmacos: penicilina, cefalosporinas, anticidos, paracetamol (mejor que aspirina), isoniacida, etambutol, heparina, insulina, metildopa, bromocriptina, digoxina. Existen 5 categoras sobre el riesgo asociado a la utilizacin de cada frmaco: - Categora A: ausencia de riesgo fetal, demostrado en ensayo controlado en humanos. - Categora B: bien tolerados en estudios animales, no hay estudios en seres humanos. - Categora C: no se puede descartar la existencia de riesgo. - Categora D: demostrado el riesgo fetal. - Categora X: contraindicados durante el embarazo. RECUERDA Los frmacos que nunca deben administrarse en la gestacin (ni siquiera valorando el riesgo fetal vs. el beneficio materno) son los de categora X: 1. Ribavirina 2. Metotrexate 3. Isotretinona y derivados de la vitamina A 4. Andrgenos (virilizan los fetos hembra)
Anticonvulsivantes
No debe suspenderse la medicacin durante la gestacin. El menos txico es la carbamacepina. El fenobarbital es un inductor enzimtico y reduce la ictericia neonatal por permitir la conjugacin de la bilirrubina circulante (MIR 97, 249). La difenilhidantona produce alteraciones de la coagulacin (MIR); la fenitona produce malformaciones craneofaciales y digitales.
Antiinflamatorios
Los AINES pueden producir hemorragias, hipertensin pulmonar por cierre precoz del ductus y oligohidramnios a partir de la semana 34. En el primer trimestre no se ha demostrado que el uso de AINES no tenga riesgo para la gestacin. Se debe usar paracetamol en el primer y ltimo trimestre.
Alcohol
Alteraciones craneofaciales (micrognatia, blefarofimosis, epicantus), retraso mental, alteraciones cardacas y musculoesquelticas.
Derivados de la vitamina A
El etretinato est asociado a defectos del tubo neural y anomalas esquelticas. Evitar el embarazo durante 2 aos tras interrumpir el tratamiento.
Psiquitricos
Litio: puede producir anomalas cardiovasculares importantes (anomala de Ebstein), bocio, fisura palatina.
Anticoagulantes
- Heparina: se puede utilizar durante todo el embarazo ya que no atraviesa la barrera placentaria.
] FRMACOS Y EMBARAZO [ 43
Manual A Mir
Otros
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- Misoprostol (prostaglandina): produce abortos por favorecer las contracciones uterinas. - Dietilestilbestrol: produce adenocarcinoma de clulas claras en vagina y crvix del feto hembra (MIR).
C y VIH (MIR 08, 177). El urocultivo se realiza entre la semana 12-16 con la finalidad de descartar una bacteriuria asintomtica (que se trata en embarazadas). Segundo trimestre Se solicita VIH si existen factores de riesgo. Se realiza analtica general y ecografa. El urinocultivo se repite en la semana 28. Tercer trimestre Realizar analtica que incluya pruebas de coagulacin y ecografa. Se pide serologa para hepatitis B. Se debe hacer screening para diabetes gestacional y cribado del estreptococo B.
16.1.- Vacunaciones
Estn contraindicadas las vacunas con virus o bacterias vivas: sarampin, rubola (MIR 00, 39), parotiditis, viruela, antipoliomielitis tipo Sabin, fiebre amarilla. REGLA NEMOTCNICA Para quedarte con la lista de vacunas contraindicadas en gestacin y lactancia, es decir, las vacunas de grmenes vivos atenuados (que es muy golosa de preguntar), aqu va esta regla nemotcnica: SARA (sarampin) que es RUBIA (rubola) SABE (Sabin, polio) que PARA (parotiditis) ir a VENEZUELA (varicela) se pone falda AMARILLA (fiebre amarilla). Recuerda adems que la antipolio tipo saBin es la que se da por Boca. Se pueden utilizar (MIR 00, 217): - Organismos muertos: antigripal, antineumoccica, antimeningococo A y C, anti-haemophilus, antihepatitis A, anticolrica, antirrbica, antipoliomielitis tipo Salk y fiebre tifoidea (siempre que est absolutamente indicada). - Recombinantes: antihepatitis B. - Con toxoide: antidiftrica y antitetnica.
16.2.- Radiaciones
En general se puede decir que dosis de menos de 10 rads no causan dao fetal en el perodo de organognesis, es decir, que radiografas de trax se pueden realizar desde el primer trimestre. Una vez superado el perodo de organognesis se pueden llevar a cabo muchas ms pruebas radiolgicas (antiguamente incluso se hacan placas abdominales para comprobar la esttica fetal de las gestaciones gemelares).
Postconcepcional
Se debe seguir una dieta equilibrada rica en calcio y abandonar los hbitos txicos. Dar suplementos de hierro si la hemoglobina es inferior a 11 mg/dl o el hematocrito es menor del 33%, pero no por norma a cualquier embarazada. Primer trimestre Realizar analtica general y ecografa, adems de una inspeccin ginecolgica general incluyendo toma de citologa si no se ha realizado una en el ltimo ao y exploracin mamaria. La serologa debe incluir: rubola, toxoplasma, sfilis, hepatitis B y
44 ] FRMACOS Y EMBARAZO [
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
GINECOLOGA
ENFOQUE MIR El tema de moda de los ltimos aos son los tumores ginecolgicos y de entre ellos el cncer de mama (del que preguntan hasta el estadiaje) aunque el cncer de endometrio va cobrando fuerza. Debis intentar tener claros los factores de riesgo, diagnstico y tratamiento (cuando deje de ser operable, si es til la quimioterapia....). El cncer de mama y la patologa benigna mamaria debis dominarla. Es importante que hagis una buena tabla de los diferentes tumores que incluya estos aspectos; Tened en cuenta que la patologa por HPV est en boga tras la aparicin de la vacuna. Del resto de temas de ginecologa, las preguntas son muy errticas y no existen temas mucho ms preguntados que otros. Quiz destaque el de la anticoncepcin (debes conocer a la perfeccin los anticonceptivos orales y el orden de eficacia de cada uno de los mtodos). El ciclo genital femenino no es muy preguntado, pero es uno de esos temas bsicos que se da por supuesto que debes conocer y que es til para entender otros, como por ejemplo la anticoncepcin.
Hipfisis
La hipfisis anterior libera las gonadotropinas (LH, FSH) cuando la GnRH llega del hipotlamo a la hipfisis. Son glucoprotenas que tienen 2 subunidades: la subunidad beta, que es especfica, y una subunidad alfa, que es igual a la de la TSH y a la de HCG. FSH (hormona folculoestimulante) La liberacin de esta hormona sigue el siguiente esquema: - Primera meseta hormonal en la primera etapa de la fase proliferativa que es cuando se produce el crecimiento folicular y la seleccin del folculo dominante. - Justo antes de la ovulacin se produce un pico de FSH que produce el crecimiento de las clulas de la granulosa ovrica del folculo seleccionado. Adems induce la actividad de la aromatasa de la granulosa responsable de la transformacin de los andrgenos en estrgenos y de aumentar sus propios receptores en la granulosa. La FSH es inhibida por los estrgenos, que se producen gracias a su accin mediante un feedback negativo, y por la inhibina folicular, que se produce en las clulas de la granulosa ovrica. LH (hormona luteizante) Su liberacin tiene un pico ovulatorio que se produce gracias al efecto de los estrgenos y que da lugar a la ovulacin, es decir, sin pico de LH no se produce ovulacin. Estimula a las clulas de la teca ovrica para la produccin de andrgenos y contribuye a la formacin del cuerpo lteo.
TEMA 17
La duracin media del ciclo genital femenino es de 28 das, considerndose normal los ciclos entre 21-35 das. Distinguimos tres fases, comenzando desde el primer da de la ltima regla, que se considera el primer da del ciclo: 1. Fase hemorrgica o menstruacin: entre los das 1-3 del ciclo. 2. Fase proliferativa: desde el 4 da hasta el da 14 del ciclo, que es cuando se produce la ovulacin. 3. Fase secretora o ltea: comienza tras la ovulacin (da 14) hasta el da 28 que es cuando comienza el primer da de la menstruacin del siguiente ciclo. RECUERDA Conceptos: Oligomenorrea: son ciclos menstruales que duran ms de 35 das, es decir, las mujer tiene pocas reglas a lo largo del ao. Se suele deber a oligo o anovulacin (SOP). Polimenorrea : ciclos menstruales de menos de 21 das. Hipermenorrea: sangrado menstrual muy abundante. Hipomenorrea: sangrado menstrual poco abundante. Dismenorrea: dolor habitual en la menstruacin. Si es primaria es idioptica, aunque tambin puede ser secundaria a endometriosis, quistes de ovario etc. Metrorragia: sangrado a intervalos irregulares. Menometrorragia: sangrado irregular excesivo. Spotting periovulatorio: pequeo sangrado en los das circundantes a la ovulacin por el pico de estrgenos previo.
Gnadas
Estrgenos El principal estrgeno sintetizado en la edad frtil y el ms potente es el estradiol (MIR 97, 241) que se sintetiza principalmente en el ovario. Durante la gestacin predomina el estriol, que deriva en su mayor parte de esteriodes fetales, mientras que en la menopausia el estrgeno mas importante es la estrona, que procede de la conversin de los andrgenos en la grasa perifrica. El estradiol es el estrgeno sintetizado por el ovario de forma ms importante y activa. Los estrgenos se liberan de manera creciente hasta 24-36 horas antes de la ovulacin y tienen otro pico en la fase ltea. En el ovario inducen la produccin de receptores de la FSH y son trficos para todo el aparato genital femenino, estimulando el crecimiento y proliferacin de los rganos sexuales. Son producidos por el cuerpo lteo y por la aromatizacin de los andrgenos en la granulosa ovrica. Los niveles altos de estrgenos producen un "efecto gatillo" y disparan la produccin de LH, mientras que cuando los niveles son bajos o moderados inhiben a la FSH. Bloquean a la prolactina en la excrecin de la leche. Progesterona Su secrecin aumenta en la segunda fase del ciclo (secretora), por la secrecin del cuerpo lteo, alcanzando sus niveles mximos 8 das despus del pico de LH.
] CICLO GENITAL FEMENINO [ 45
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Durante la gestacin la mayor parte procede de precursores maternos (colesterol), participando como precursor en la esteroidognesis fetal. Durante el primer trimestre es sintetizado principalmente por el cuerpo lteo y a partir de la semana 12 por la placenta. Se encarga fundamentalmente de preparar las mamas para la lactancia, de deprimir la excitabilidad de las fibras musculares miometriales y de la relajacin de las fibras musculares lisas del aparato digestivo y ureteral. Aumenta la viscosidad del moco cervical debido a la disminucin de su contenido en cido silico y de su cantidad, dificultando el paso de nuevos espermatozoides y aumenta el metabolismo y la temperatura corporal encontrando temperaturas mayores de 37C tras la ovulacin (MIR 99, 169). Andrgenos Se producen en la teca ovrica debido a la estimulacin de la LH y son utilizados para la formacin de estrgenos gracias a la accin de la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lteo. Si existen niveles andrognicos altos se inhibe la aromatasa y se produce atresia de los folculos y disminucin de la produccin de estrgenos. La fuente principal de andrgenos en la mujer es el ovario y la glndula suprarrenal. La testosterona es el principal andrgeno natural circulante en la mujer, el 50% de la testosterona circulante procede de la conversin perifrica de la androstendiona (mayor en la grasa). La testosterona se transforma en el interior de los efectores en dehidrotestosterona (5 alfa reductasa) siendo el ms importante en cuanto a efecto biolgico. La dehidroepiandrosterona (DHEA) es un andrgeno natural sintetizado en la suprarrenal, mientras que la androstendiona se produce tanto en la suprarrenal como en las gnadas (MIR 02, 170).
Fase ltea
Dura de 13-15 das, siendo fija esta duracin. Se colapsa el folculo transformndose en cuerpo lteo, que es el encargado de producir progesterona y pequeas cantidades de estrgenos. Si hay embarazo persiste 3-4 semanas produciendo progesterona y estrgenos, mantenido y estimulado por la HCG (cadena beta igual a la LH).
Menstruacin
La lutelisis es inducida por los estrgenos mediante el aumento de prostaglandina F, que se encarga de inhibir la sntesis de progesterona y la unin de LH a su receptor correspondiente.
Fase secretora
Se produce un crecimiento glandular y una maduracin del estroma gracias a la accin de la progesterona y de los estrgenos.
Fase folicular
La cohorte de folculos primordiales seleccionados en el ovario crece gracias a la estimulacin de la FSH. Cuando los niveles de FSH descienden se produce la seleccin del folculo dominante (es el que ms receptores tiene para le FSH) y el resto se atresian ya que no hay suficiente FSH para mantenerlos. En el folculo seleccionado distinguimos 2 capas: Granulosa Contiene receptores para la FSH, por lo que su desarrollo depende de sta y del ambiente estrognico. La granulosa contiene aromatasa que produce el estradiol a partir de andrgenos procedentes de la teca, mientras que cuando nos encontramos en un ambiente con excesiva cantidad de andrgeno se atresia. La inhibina, inhibidor selectivo de la FSH, se sintetiza en la granulosa, adems de en la placenta, suprarrenal, rin y cerebro. Teca La LH estimula su desarrollo y se encarga de producir principalmente andrgenos que llegan a la granulosa para transformarse en estradiol.
Ovulacin
Se produce en el da 14 del ciclo como consecuencia del pico de LH. Se genera un pico de estradiol que dispara el pico de LH producindose 10-12 horas despus la ovulacin. En este momento se expulsa un ovocito que contina la meiosis hasta metafase II (ovocito secundario) completndose la primera
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LIBERACIN - Primera mitad fase folicular - Justo antes de ovulacin - : insuficiencia ovrica Pico ovulatorio (efecto gatillo estrgenos) : SOP
ACCIONES - Crecimiento folicular y seleccin folculo dominante - Estimula crecimiento capa granulosa - Estimula produccin estrgenos (+aromatasa) - Aumenta R. FSH en la granulosa - Es inhibida por los estrgenos - Crecimiento de la TECA: sntesis andrgenos - Favorece la luteinizacin
TEMA 18
AMENORREAS
ENFOQUE MIR
FSH
LH
ESTRGENOS
Aumenta hasta pico - Trficos aparato genital preovulatorio - Induce R. FSH a nivel local Pico menor en fase ltea - Maduracin endometrio - Prepara mamas para lactancia Pico fase secretora - excitabilidad fibras miometrio (8d tras pico de LH) - metabolismo y T corporal - cantidad de moco y aumenta su viscosidad
PROGESTERONA
] AMENORREAS [ 47
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- Sndrome de Turner: Es un trastorno debido a la ausencia del cromosoma Y. El cariotipo caracterstico es 45X0. Son muy frecuentes los mosaicismos 45X0-46XX. Se caracterizan por talla baja, ausencia de desarrollo puberal, amenorrea primaria (causa ms frecuente), trompas y tero presentes pero hipoplsicos y gnadas fibrosas. Otras alteraciones: cuello alado (pterigion colli), cubitus valgus, coartacin de aorta (cariotipos 45X0), linfedema perifrico, aumento de la incidencia de diabetes y alteraciones renales. - Sndrome de Swyer (MIR 08, 168): Es una disgenesia gonadal pura. El cariotipo caracterstico es 46XY. Existe cromosoma Y pero no se expresa funcionando como un 45X0 pero sin malformaciones ni talla baja. El fenotipo es femenino con genitales externos femeninos e infantiles y tero y trompas hipoplsicas. Se asocian a cnceres de ovario siendo el ms frecuente (20%) el gonadoblastoma. - Disgenesia gonadal mixta: El cariotipo ms comn es 45X0-46XY (MIR 99F, 178). Poseen fenotipo femenino con gnada rudimentaria a un lado y testculo al otro. En ocasiones los genitales estn parcialmente masculinizados. Presentan tambin talla baja. Sndrome de Rokitansky Es debido a una alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fenotipo es femenino y normal. El cariotipo es femenino normal (46XX). Se caracteriza por una agenesia parcial o total de la vagina, con tero rudimentario y ovarios normales. Asocia malformaciones renales o urinarias. Himen imperforado Se produce acmulo menstrual que puede producir dolor. El tratamiento es quirrgico mediante apertura del himen. Pseudohermafroditismo masculino, feminizacin testicular o sndrome de Morris Gnadas y cariotipo masculino (46XY), genitales externos ms o menos femenizados. Se produce una alteracin en la protena receptora citoplsmica se la dehidrotestosterona lo que hace que no acten los andrgenos y tengan un fenotipo femenino, ausencia de tero y trompas, ausencia de vello corporal, las gnadas son testculos aunque suelen ser intraabdominales y deben extirparse por el riesgo de degeneracin a disgerminoma. Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o pseudohermafroditismo femenino Cariotipo femenino normal (46XX). Virilizacin de los genitales externos debido a una elevacin de los andrgenos en la mujer. Segn el dficit enzimtico puede variar la clnica. El dficit de 21-hidroxilasa es el ms frecuente; puede comprometer la vida del recin nacido por dficit de aldosterona y cortisol. El dficit de 11 hidroxilasa y 17 hidroxilasa cursan con HTA (MIR 00F, 178).
Prueba de embarazo
Negativa
Gestacin (o coriocarcicoma)
Alterados
Regla
Test de progesterona
No regla No regla
Anovulacin (SOP)
Estrgenos/progesterona
Regla Elevadas
Alteracin ovrica
Test de GnRH
No elevacin FSH
Anomalas centrales
- Hipogonadismo hipogonadotropo. - Lesiones hipotlamo-hipofisarias: tumores, traumatismos. - Pubertad retrasada. - Sndrome de Kallman: trastorno autosmico dominante que se debe a la ausencia de migracin de las neuronas productoras de GnRH del hipotlamo y de los axones del bulbo olfatorio por lo que cursa con anosmia e infantilismo. Las gonadotropinas estn disminuidas (MIR 00F, 177). - Amenorrea psquica: anorexia nerviosa, estrs, ejercicio, desnutricin.
TEMA 19
Concepto
Es un estado de anovulacin crnica asociado a una esteroidognesis anormal y a una secrecin inadecuada de gonadotropinas con un aumento de la sensibilidad hipofisaria a los pulsos de GnRH. Se denomina tambin Sndrome de SteinLeventhal.
G i n e c o l o g a
Tras la gestacin, es la forma ms frecuente de amenorrea secundaria. Su etiologa es desconocida aunque se postulan varias teoras patognicas: - La disfuncin hipotalmica permite la liberacin de pulsos rpidos de GnRH producindose secundariamente un aumento de LH que estimula a las clulas de la teca (hiperplasia tecal) y consecuentemente un aumento excesivo de andrgenos ovricos y tambin suprarrenales, siendo parte convertidos a estrona en la grasa perifrica. La FSH se encuentra disminuida y no se produce un adecuado crecimiento folicular. - Las teoras ms recientes indican que existe una insulinorresistencia primaria en las mujeres afectas de SOP, y que es sta la causante de la anovulacin, el hiperandrogenismo (la insulina estimula a la aromatasa de la granulosa que convierte los andrgenos en estrgenos) y el resto del espectro clnico del SOP.
O b s t e t r i c i a
Diagnstico
- Clnico: no existe ningn sntoma o signo constante ni patognomnico. - Hormonal (MIR 98, 196; MIR 98F, 36): aumento de la relacin LH/FSH >2,5 debido al aumento de la LH y a una disminucin de la FSH. Se produce un aumento de la relacin andrgenos/estrgenos ya que, aunque los estrgenos aumenten, principalmente la estrona por la conversin en grasa perifrica, es mayor el incremento de andrgenos. Tambin se produce una hipersecrecin de prolactina y de inhibina (estimulada por los andrgenos de la teca), que inhibe la secrecin de FSH. La progesterona est ausente en la segunda fase del ciclo por lo que no se produce aumento de la temperatura en la segunda fase del ciclo (curva de temperatura monofsica). El aumento de la resistencia a la insulina que hace que las pacientes tengan grandes probabilidades de padecer el sndrome X: hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia (riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) (MIR 05, 175). - Ecogrfico: aumento del tamao ovrico con 10 o ms folculos de tamao inferior a 10 mm, subcorticales y con un estroma hiperecognico en uno o ambos ovarios.
Anatoma patolgica
Microscpicamente se ven ovarios grandes, nacarados con una superficie lisa debido a la ausencia de ovulaciones. Microscpicamente lo ms caracterstico es la hiperplasia de la teca interna, tambin se observa un engrosamiento de la albugnea, folculos atrsicos subcapsulares, ausencia de cuerpo lteo y aumento de la zona medular ovrica.
Ovario derecho
Hgado
Ovario
Aumento de LH
- Laparoscpico: nos permite una visin directa y la posibilidad de toma de biopsias para anatoma patolgica. - Anatoma patolgica: da el diagnstico de certeza. Ovarios grandes, polimicroqusticos, nacarados, con hiperplasia de la teca interna (MIR 98, 198). Para diagnosticarlo, deben al menos reunirse 2 de los siguientes criterios (MIR 08, 167): 1. Aspecto ecogrfico de SOP: en uno o ambos ovarios. 2. Hiperandrogenismo bioqumico o clnico. 3. Oligo o amenorrea.
Tratamiento
- Dieta: la prdida de peso es la primera medida en mujeres obesas, con ello podemos normalizar la ovulacin. - Metformina: es un antidiabtico oral perteneciente al grupo de las biguanidas que aumenta la captacin de glucosa en tejidos perifricos y por tanto disminuye la insulinorresistencia, que es la alteracin principal en la patogenia del SOP. - Hirsutismo: anticonceptivos orales que producen una disminucin de los esteroides ovricos y suprarrenales. En ocasiones se asocian a antiandrgenos como el acetato de ciproterona (antiandrgeno que bloquea la secrecin ovrica de andrgenos e inhibe su accin perifrica por bloqueo de la 5-reductasa y de la unin al receptor). Menos frecuentemente se utilizan flutamida o espironolactona. - Esterilidad: Induccin de la ovulacin: clomifeno es el tratamiento de primera eleccin. Es un agonista estrognico que produce aumento de la FSH, puesto que se une por perodos prolongados a los receptores estrognicos del hipotlamo, con lo que aumenta la secrecin de GnRH. Gonadotropinas (FSH): sirve como refuerzo del dficit de FSH endgena. Ciruga: se utiliza si falla el tratamiento mdico. Destruccin parcial del ovario con lser o coagulador por va
] SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP) [ 49
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laparoscpica o reseccin en cua del ovario. Nunca se debe realizar ovariectoma. - Si se asocia a: Hiperprolactinemia: bromocriptina o carbegolina. Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y metformina. Hipercorticalismo suprarrenal: dexametasona. En resumen: para el tratamiento de la esterilidad en el SOP se utiliza el clomifeno como primer tratamiento, las gonadotropinas en segunda instancia y si fallan ambos se utiliza la ciruga.
enfermedades de transmisin sexual. Tipos - Preservativo: es el mtodo de eleccin en el varn joven (MIR). - Diafragma: se debe asociar una crema espermicida. Est indicado en mujeres que no toleran la pldora, cuando no se aconseja la utilizacin de DIU. No debe usarse en el postparto inmediato ni si existen anomalas morfolgicas. - Espermicidas: destruye los espermatozoides y produce un bloqueo mecnico del cuello. - Esponjas.
Mtodos quirrgicos
TEMA 20
CONTROL DE LA FERTILIDAD
Son el mtodo anticonceptivo ms eficaz, tanto la vasectoma en el varn (oclusin de los conductos deferentes que evita la eyaculacin de espermatozoides) como la ligadura tubrica en la mujer (interrupcin de la continuidad de la luz de la trompa por seccin y ligadura de la misma). Normalmente la ligadura se lleva a cabo por laparoscopia salvo la ligadura intracesrea.
Clasificacin de los mtodos contraceptivos: 1. Mtodos naturales. 2. Mtodos artificiales: 2.1. De barrera. 2.2. Dispositivos intrauterinos. 2.3. Anticonceptivos orales. El ndice de Pearl (IP) se calcula mediante el cociente entre nmero de fallos y nmero de ciclos de exposicin. Valora la eficacia: a mayor IP menor eficacia. El orden de eficacia es: 1. Esterilizacin quirrgica. 2. Anticonceptivos orales combinados. 3. DIU. 4. Mtodos barrera. 5. Esponja. 6. Mtodos naturales. 7. Coito interrumpido. (MIR 03, 198; MIR 03, 234; MIR 97F, 178).
Dispositivos intrauterinos
Pueden ser inertes o activos (contienen cobre o gestgenos). Mecanismo de accin Produce una reaccin inflamatoria asptica a cuerpo extrao que condiciona un efecto espermicida y antiimplantatorio (MIR 97F, 184). Provoca una alteracin de la respuesta inmunitaria sistmica con un aumento de Ig M, A, G. El DIU de progesterona espesa el moco cervical y atrofia la mucosa endometrial. Se puede utilizar como tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales por hiperplasia endometrial precisamente porque disminuyen el espesor endometrial. Contraindicaciones - Absolutas: antecedentes de EPI, infeccin genital activa, embarazo confirmado o sospechado, neoplasia uterina o cervical, metrorragia, alteraciones de la coagulacin (MIR). - Relativas: nuliparidad, riesgo de enfermedades de transmisin sexual (promiscuidad sexual), enfermedad de Wilson (dispositivos de cobre), inmunosupresin, diabetes, antecedentes de embarazo ectpico, endometriosis. Insercin El mejor momento es durante la menstruacin ya que el orificio cervical est abierto. Despus de un aborto se coloca tras la primera regla y tras la segunda menstruacin despus de un parto. Cuando una mujer con DIU se queda embarazada se debe retirar siempre que los hilos estn visibles Si no se extrae se realiza una ecografa para localizar el DIU y la gestacin y se debe tener en cuenta cualquier signo de sepsis o de amenaza de aborto. Si no se localiza en el paritorio se realizar una Rx para descartar su migracin.
Tipos
- Mtodo Ogino: se calcula el perodo frtil y se interrumpen las relaciones sexuales en esos das. - Mtodo de la temperatura basal: se produce una elevacin en la segunda fase debido a la progesterona. - Mtodo de Billings: consiste en observar las caractersticas del moco que en el perodo periovulatorio es filante y transparente. - Lactancia materna: los niveles elevados de prolactina suprimen el eje hipotlamo-hipofisario, pero debido a que los niveles de prolactina son variables la amenorrea es imprevisible. - Coito interrumpido: es un mtodo poco seguro y tiene el inconveniente de la existencia de fuga espermtica previa a la eyaculacin, de la capacidad de fecundacin de los espermatozoides que quedan en vulva. Como efectos secundarios puede producir congestin plvica, dispareunia, insatisfaccin sexual.
50 ] CONTROL DE LA FERTILIDAD [
G i n e c o l o g a
Con el DIU la frecuencia relativa de embarazos ectpicos est aumentada debido a que previene mejor el embarazo normal que el ectpico. El DIU favorece la EPI; si diagnosticamos una EPI en una mujer con DIU se debe extraer, hacer cultivos y dar tratamiento antibitico emprico.
O b s t e t r i c i a
RECUERDA El germen que se relaciona con enfermedad inflamatoria plvica y DIU es al Actynomices israeli.
la lactancia materna y cuando existe contraindicacin para el empleo de estrgenos. Inyeccin mensual Consiste en la inyeccin depot de estrgenos y progestgenos. Se administra el 8 da del ciclo y su efecto dura 25 das pero acorta los ciclos y prolonga los sangrados. Inyeccin cada 3-6 meses Consiste en administrar acetato de medroxiprogesterona comenzando los 5 primeros das del ciclo o inmediatamente postparto o postaborto durante 3-6 meses. Tiene el inconveniente de modificar mucho el ciclo menstrual. Anillo vaginal Es un aro impregnado de etinilestradiol y etonogestrel que se coloca durante tres semanas en la vagina y se retira durante la cuarta semana. Tiene la misma eficacia anticonceptiva que la pldora, pero mejora el cumplimiento teraputico, los niveles hormonales en sangre ms estables que con la pldora y se utilizan dosis mucho menores tanto de estrgenos como progestgenos que en los preparados orales. Cambios metablicos inducidos por los AH Metabolismo hidrocarbonado Los preparados combinados con dosis elevadas modifican la tolerancia a la glucosa, elevan la insulina plasmtica e incrementan la resistencia a la insulina. El efecto depende del progestgeno sobre todo de su efecto andrognico. Los preparados combinados con dosis bajas no producen cambios por lo que son un buen mtodo de control de fertilidad en diabticas en ausencia de vasculopata y buen control glucmico. Lpidos El etinilestradiol acta incrementando la HDL, la apoprotena A1, las VLDL y secundariamente los triglicridos y disminuye los niveles plasmticos de LDL y la actividad de las proteinlipasas. Globalmente se consideran antiaterognicos y cardioprotectores. Los gestgenos tienen una accin opuesta; disminuyen las HDL, las VLDL y aumentan las LDL; son por lo tanto aterognicos. El gestodeno, desogestrel y el acetato de ciproterona por su menor potencia andrognica tienen menor efecto aterognico. Protenas Aumentan las inmunoglobulinas, protenas transportadoras, transferrina, fibringeno y la ceruloplasmina. Disminuye la albmina, renina y haptoglobina. Sistema de la coagulacin El etinilestradiol produce un aumento dosis dependiente de los factores V, VII, VIII, IX y X, de la agregabilidad plaquetaria y de la viscosidad plasmtica y una reduccin de la Antitrombina III, creando un estado de hipercoagulabilidad. Tambin ocasionan un incremento de sustancias fibrinolticas que conducen a un equilibrio dinmico del sistema hemosttico. Debido al aumento del riesgo tromboemblico se deben suspender un mes antes de una intervencin quirrgica. Efectos secundarios perjudiciales de los AH Efectos cardiovasculares Son poco importantes con las dosis actuales. Se potencia el riesgo si las mujeres son fumadoras, HTA, diabticas, tienen edad superior a 35 aos o hiperlipoproteinemia. Sobre la presin arterial los estrgenos producen un efecto beneficioso en la pared arterial favoreciendo la vasodilatacin y disminuyendo el depsito de placas de ateroma, los progestgenos tienen un efecto contrario. La TA puede elevarse los primeros meses por accin de los gestgenos pero desciende a cifras normales a los 3-6 meses de la suspensin. El tabaco y los anticonceptivos orales actan sinrgicamente incrementando el riesgo de cardiopata isqumica. Tumores - Mama: los gestgenos protegen frente a enfermedades benignas de mama; no existe evidencia de que los anticon] CONTROL DE LA FERTILIDAD [ 51
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ceptivos orales a las dosis actuales favorezcan el cncer de mama (MIR 00, 38; MIR 97F, 181). - Endometrio: disminuye en un 50% el riesgo de adenocarcinoma de endometrio. - Ovario: disminuyen la incidencia de cncer epitelial de ovario. - Hepticos: aumentan el riesgo de adenomas hepticos. - Crvix: parecen ser un factor de riesgo para la displasia y cncer de crvix (MIR 05, 172). Efectos adversos leves Cefalea, nuseas y vmitos, aumento de peso, mastalgia, colelitiasis, hiperpigmentacin, depresin, disminucin de la libido y de capacidad de orgasmo (sobre todo con el desorgestrel) y spotting e hipermenorrea. Son la causa de abandono de tratamiento. La dismenorrea suele ceder con la administracin de anticonceptivos orales (MIR 98F, 43). Contraindicaciones (MIR 01F, 182) Absolutas - Tumores hormonodependientes (cncer de mama, endometrio, de clulas claras o endometrioide de ovario, melanoma, tumores hepticos). - Hipertrigliceridemia severa (mayor de 1000 mg/dl). - Diabetes mellitus con vasculopata asociada y/o neuropata. - Trastornos tromboemblicos (actuales o pasados) (MIR 08, 171). - Trombofilia familiar diagnosticada. - Trombofilia adquirida: inmovilizacin prolongada, ciruga abdominal o traumatolgica, anticuerpo antifosfolpido. - Ictus cerebral o cardiopata grave. - Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos. - Embarazo confirmado o sospechado. - Hemorragia genital no diagnosticada (MIR 02, 169). - Hepatopata activa. - Hipertensin arterial no controlada. - Trastornos de la funcin heptica severa (colestasis intraheptica, adenoma heptico, porfiria aguda intermitente, antecedentes de ictericia durante la gestacin). - Anemia de clulas falciformes o talasemia. Relativas Dislipemias, varices severas, litiasis biliar, asma, depresin, epilepsia, toma de medicacin que interfiera con los anticonceptivos (rifampicina, carbamacepina, barbitricos). Antes de iniciar la toma de AO se debe realizar una buena historia clnica y una exploracin fsica que incluya una exploracin mamaria, peso, tensin arterial y citologa. Anualmente deben someterse a una exploracin ginecolgica con citologa, exploracin mamaria, control de tensin arterial y analtica que incluya glucemia, perfil heptico y lipdico (MIR). Efectos beneficiosos - Disminuyen el riesgo de cncer de ovario de estirpe epitelial y endometrio. - Disminuyen los embarazos ectpicos y el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica. - Reducen la incidencia de quistes de ovario y patologa mamaria benigna. - Controlan el ciclo menstrual disminuyendo el riesgo de anemias ferropnicas. - Disminuye la dismenorrea y la mastalgia. - Disminuyen el riesgo de contraer alguna ETS, sobre todo la gonococia. - Controlan la osteoporosis y mejoran la artritis reumatoide.
genos (50 microgramos de EE + 250 microgramos de levonorgestrel) dentro de las 48-72 horas siguientes al coito. Se administran 2 comprimidos/12 horas durante 48 horas. Este mtodo est en desuso porque asocia efectos secundarios como vmitos abundantes. Levonorgestrel Actualmente es de eleccin. Se administra 0.75 miligramos de levonorgestrel 1 comprimido cada 12 horas durante 1 da o 2 comprimidos juntos. Es eficaz si se administra en las primeras 72 horas produciendo como efecto secundario principal las nuseas. DIU postcoital Es muy eficaz utilizado 3-5 das tras el coito. Mifepristona (RU-486) Antiprogestgeno que tiene una eficacia cercana a 100%. Se utiliza en interrupciones voluntarias de embarazo. No est comercializado en Espaa.
TEMA 21
ESTERILIDAD
La esterilidad se produce en, aproximadamente, el 10-15% de las parejas, siendo el 40% de origen femenino, el 40% masculino y el 20% mixtas. La esterilidad primaria es la ausencia de fertilidad desde el inicio de las relaciones sexuales y la secundaria es aquella en la que ha existido embarazo previo con hijo vivo y no se consigue nuevo embarazo tras 2-3 aos de bsqueda. Se denomina infertilidad a la consecucin de gestaciones pero sin fetos viables.
Causas de esterilidad
Masculinas El factor masculino est aumentando en los ltimos aos; entre las causas ms frecuentes est el varicocele, criptorquidia, azoospermia, insuficiencia testicular y esterilidad de origen idioptico. Mixtas o de origen desconocido Son el 20% de los casos; idiopticas o por reaccin inmunolgica al semen. Femeninas Podemos distinguir varias causas: - Tubricas o peritoneales (35-40%: las ms frecuentes): endometriosis, infecciones (TBC, EPI), procesos que produzcan adherencias tubricas, alteraciones en su motilidad u obstruccin. - Ovricas: insuficiencia del cuerpo lteo, sndrome de ovario poliqustico, endometriosis, anomalas congnitas. - Uterinas: anomalas congnitas (tero doble, unicorne), alteraciones endometriales o de la estructura miometrial, Sd. de Asherman (sinequias postlegrado). - Cervicales: infecciones (Chlamydia), alteraciones anatmicas, alteraciones en el moco cervical. - Vaginales: poco frecuentes; himen ntegro, agenesia de vagina. - Psicolgicas: vaginismo, dispareunia. - Idiopticas. - Inmunolgicas: anticuerpos antifosfolpidicos, anticuerpos antiespermticos.
Anticoncepcin postcoital
Mtodo de Yuzpe Consiste en la administracin de altas dosis de estroprogest-
Estudio de la esterilidad
Se inicia cuando una pareja lleva 2 aos de relaciones sexuales habituales sin hijos.
52 ] ESTERILIDAD [
G i n e c o l o g a
En todo estudio de esterilidad se debe realizar: - Anamnesis y exploracin: historia clnica general, ginecolgica y sexual de la pareja; citologas seriadas y estudio analtico con hemograma, bioqumica, velocidad de sedimentacin, grupo, Rh, orina y serologa. - Seminograma: se estudia el volumen, viscosidad, nmero, movilidad y morfologa de los espermatozoides. - Valoracin de la ovulacin: determinacin de LH, FSH y estrgenos a mitad de ciclo y niveles de progesterona en la fase ltea para ver si se ha producido ovulacin. - Ecografa transvaginal: para visualizar ovarios, tero y posibles alteraciones morfolgicas, SOP. - Histerosalpingografa (HSG): valora la permeabilidad tubrica y la morfologa de la cavidad uterina. Se pueden realizar otra serie de pruebas segn la sospecha diagnstica. - Test postcoital o de Hunter: se realiza en parejas jvenes y con historia corta de esterilidad. Se realiza a las 4 horas del coito, en la fase folicular tarda, para descartar incompatibilidad entre el moco y los espermatozoides. - Laparoscopia: se realiza cuando existen alteraciones en la HSG, esterilidad idioptica, o como diagnstico y tratamiento de endometriosis o adherencias. - Biopsia endometrial: se debe realizar premenstrualmente. Actualmente en desuso (MIR 01, 174). - Histeroscopia: nos permite la visualizacin de la cavidad uterina. Est indicada cuando existen alteraciones en la histerosalpingografa, antecedentes de abortos de repeticin o partos pretrmino o cuando no se evidencia otra causa de esterilidad. til para el diagnstico y tratamiento de alteraciones uterinas. - Estudio inmunolgico: determinacin de anticuerpos antiespermticos.
O b s t e t r i c i a
Se realiza cuando existe una obstruccin tubrica bilateral (MIR 08, 170), insuficiente nmero de espermatozoides para realizar la inseminacin artificial, o cuando sta ha fallado en 6 ocasiones (MIR 02, 171). Consiste en la extraccin de ovocitos guiada por ecografa transvaginal y la posterior fecundacin en el laboratorio; una vez fecundados se transfieren a la cavidad endometrial en un nmero mximo de 3-4 para evitar gestaciones mltiples que es la complicacin ms frecuente. La complicacin ms grave es el sndrome de hiperestimulacin ovrica. Riesgos (MIR 03, 244) - Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO): se presenta en el 25% de los casos y es la complicacin ms grave. El ovario responde de una manera excesiva a la induccin de la ovulacin provocando salida de lquido del compartimiento intravascular a la cavidad peritoneal. Como tambin se pierden protenas, la presin coloidosmtica baja y puede dar como resultado anasarca generalizada al formarse un tercer espacio. La clnica ayuda en el diagnstico: aumento del permetro abdominal, dolor, vmitos y ascitis. En casos graves puede producirse oliguria por fracaso renal, distrs respiratorio, y tromboembolismo. Los ovarios ecogrficamente se ven llenos de folculos. Suele resolverse en 1-2 semanas. El tratamiento fundamentalmente se realiza con analgsicos, reposo y control de constantes y diuresis. En casos graves: paracentesis evacuadora o laparotoma. - Gestaciones mltiples: es la complicacin ms frecuente. - Abortos: su riesgo se reduce si se transfieren los embriones 24-48 horas tras la fecundacin. - Del procedimiento quirrgico: infecciones, lesin postpuncin. Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI) Consiste en inyectar un nico espermatozoide dentro del ovocito. Est indicada cuando existe una oligospermia severa, fallo de FIV reiterado o cuando los ovocitos son de mala calidad.
Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado. Induccin de la ovulacin Cuando las trompas y el semen son normales, se comienza induciendo la ovulacin con FSH subcutnea (primera eleccin) seguida de HCG (imita los efectos de la LH). El clomifeno se reserva para la induccin, para casos de SOP. Inseminacin artificial Cuando el semen es de baja calidad o existe impotencia masculina se realiza inseminacin artificial con semen de la pareja, y si es no apto se realiza con semen de donante. Las trompas deben estar permeables. Fecundacin In Vitro (FIV)
Ovario con 5 folculos maduros listos para la aspiracin
Figura 2. ICSI.
Trompa obstruda
Ovocito aspirado
Fecundacin
Donacin de ovocitos Consiste en fertilizar ovocitos donados fuera del organismo. Est indicada en casos de disgenesia gonadal o fallo ovrico de cualquier etiologa. Las tcnicas de reproduccin asistida no aumentan la tasa de malformaciones ni cromosomopatas salvo la ICSI, puesto que se escoge un espermatozoide de un seminograma patolgico.
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TEMA 22
Concepto
ENDOMETRIOSIS
Epidemiologa
Afecta al 10-25% de las mujeres en edad frtil y es la segunda enfermedad benigna en frecuencia tras el mioma en la mujer frtil.
cuentes los ciclos cortos con sangrado abundante. - Esterilidad (40%): es independiente de la extensin de las lesiones. Sus causas son poco conocidas pero se relaciona con ciclos anovulatorios, obstruccin tubrica y alteraciones inmunitarias. - Abdominal: distensin abdominal, rectorragias y peritonitis qumica si se produce la rotura de algn quiste endometrisico. - Tambin puede producirse un neumotrax catamenial, cefalea y disuria. - Asintomticos (20%): hallazgo casual durante la ciruga.
Factores de riesgo
Son la edad frtil y la presencia de ciclos cortos con sangrados abundantes que favorecen el reflujo de sangre a cavidad peritoneal. El tabaco parece tener un efecto protector al disminuir los niveles de estradiol.
Diagnstico
Se realiza en primer lugar por la clnica y por la exploracin ginecolgica. La ecografa doppler permite valorar las caractersticas de la pelvis y aunque no visualizan los pequeos implantes es til para el seguimiento. Actualmente la laparoscopia es la que nos da el diagnstico de certeza, permite la visualizacin directa de las lesiones que tienen aspecto de quemadura de plvora, la realizacin del estadiaje de la enfermedad, la valoracin del resto del aparato genital y la toma de biopsias para el estudio anatomo-patolgico. El Ca 125 suele estar discretamente elevado.
Etiopatogenia
Desconocida. Existen mltiples teoras: - Teora implantativa: produccin de un reflujo endometrial retrgrado en las menstruaciones con implantacin y proliferacin en el peritoneo. - Teora metaplsica: se produce tejido endometrial a partir de epitelio celmico ante un estmulo inflamatorio estrognico. Explica la localizacin ovrica, tubrica y cervical. - Alteraciones inmunolgicas que no permiten la destruccin del tejido endometrial ectpico.
Localizacin
La ms frecuente es la uterina (adenomiosis) aunque se considera aparte por ser generalmente asintomtica. Le sigue en frecuencia la ovrica (MIR 02, 173) donde se forman quistes rellenos de sangre y con contenido marrn que reciben el nombre de "quistes de chocolate" o endometriomas. Seguidos en frecuencia de localizacin estn los del ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros, ligamento ancho anterior y fondo de saco de Douglas.
Tratamiento
Debe ser lo ms precoz y conservador posible, pudindose mantener un tratamiento expectante en endometriosis mnimas asintomticas. Mdico Generalmente poco eficaz. Se pretende crear un ambiente hormonal poco favorable para el desarrollo de la enfermedad (la endometriosis necesita un ambiente estrognico y progetagnico, por ello es raro antes de la pubertad, aumenta durante el embarazo y desaparece tras la menopausia). Pueden utilizarse: - Anlogos de la GnRH preferentemente subcutneos: crean ambiente hipoestrognico. - Danazol: es un derivado andrognico que interfiere con la secrecin pulstil de gonadotropinas y bloquea los receptores hormonales en el ovario. Crea un ambiente hiperandrognico e hiporestrognico. - Gestgenos (acetato de medroxiprogeserona): produce alteraciones menstruales como efecto secundario ms frecuente. - Anticonceptivos orales, sobre todo los monofsicos. El tratamiento mdico se utiliza previamente a la ciruga en casos de endometriosis extensas y agresivas y postquirrgicamente cuando la reseccin quirrgica no ha sido completa.
54 ] ENDOMETRIOSIS [
G i n e c o l o g a
Quirrgico La laparoscopia es el tratamiento de eleccin. Se debe intentar un tratamiento conservador con la finalidad de restaurar la anatoma. Mediante puncin-aspiracin se drenan los endometriomas, se toman biopsias y citologa de lquido peritoneal, y se destruyen los implantes peritoneales. Se utilizan medios de seccin y electrocoagulacin que son los menos lesivos y ms eficaces. Debe evitarse la rotura del quiste para evitar implantes peritoneales postquirrgicos. Cuando no se puede controlar la enfermedad con tratamiento mdico o con ciruga conservadora se realiza una histerectoma total con doble anexectoma. Hay que tener en cuenta que aunque la endometriosis es una enfermedad benigna existen lesiones atpicas con cierto potencial precanceroso.
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La combinacin de estrgenos y progesterona se utiliza en hemorragias moderadas. Tratamientos no hormonales: AINES y antifibrinolticos (cido tranexmico, cido psilon-amino-caproico). El tratamiento quirrgico mediante el legrado se realiza ante hemorragias agudas intensas con una finalidad hemosttica, requiere hospitalizacin y anestesia. En los casos en los que falla el tratamiento mdico y la paciente ha cumplido los deseos gensicos, o se demuestre hiperplasia endometrial atpica se debe realizar histerectoma. Como mtodo intermedio se utiliza la ablacin endometrial por histeroscopia mediante el cual se extrae todo el endometrio. - Para evitar recidivas: en mujeres que no desean embarazo se utilizan los anticonceptivos orales 3-6 meses, en mujeres que desean descendencia y no hay ovulacin se induce la ovulacin con inductores (clomifeno), mientras que en mujeres postmenopusicas con metrorragias recidivantes se opta por la histerectoma. - La anemia ferropnica debe ser tratada con hierro oral.
TEMA 23
Causas de hemorragias
- Disfuncionales: son debidas a alteraciones endocrinas del ciclo, no existe lesin orgnica responsable. Las hemorragias uterinas disfuncionales que se producen tras la menarquia son debidas a ciclos anovulatorios. - Orgnicas: tumoraciones benignas y malignas, endometriosis, traumatismos, coagulopatas.
24.1.- Vulvovaginitis
Las vulvovaginitis son la causa ms frecuente de consulta ginecolgica. Es un sndrome clnico comn que se diagnostica en ms del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades de transmisin sexual. Se caracterizan por inflamacin vulvovaginal en ocasiones asociada a secrecin vaginal, disuria y dispareunia. La flora vaginal normal est constituida por microorganismos aerobios y anaerobios, en ella domina el Bacilo de Dderlein que produce cido lctico a partir de glucgeno y mantiene el pH cido de la vagina (pH <4.5). Todo lo que aumente el pH vaginal favorece las vulvovaginitis (hipoestrogenismo, menstruacin, lavados vaginales, das periovulatorios). Etiologa El 90% estn causadas por los siguientes microorganismos: - Gardnerella vaginalis (40-50%). - Candida (20-25%). - Trichomonas vaginalis (15-20%). Otras causas son: vaginitis alrgicas, oxiuros en nias, herpes genital, cuerpos extraos.
Diagnstico
Es fundamental excluir causas orgnicas mediante una buena exploracin ginecolgica, pruebas de coagulacin, funcin renal y heptica. Debe tenerse en cuenta que muchos tumores malignos debutan como hemorragias genitales. La prueba diagnstica de eleccin actualmente es la biopsia dirigida con histeroscopia, que ha desplazado al legrado-biopsia fraccionado por su mayor sensibilidad diagnstica (MIR). Se realiza en mujeres perimenopusicas para descartar lesiones premalignas o neoplsicas. Tambin se pueden realizar ecografas, citologas, histeroscopias y colposcopias.
Tratamiento
- Para cohibir las hemorragias utilizamos: Tratamientos hormonales: fundamentalmente estrgenos, gestgenos o anticonceptivos hormonales. Cuando los endometrios son hiperplsicos o proliferativos se utilizan gestgenos en la segunda fase del ciclo o un DIU liberador de levonorgestrel, mientras que si son atrficos se utilizan estrgenos (de eleccin los estrgenos equinos intravenosos si la hemorragia es grave o va oral si admite tratamiento ambulatorio) para estimular el crecimiento endometrial frenando el sangrado; tambin se usan en hemorragias agudas.
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Diagnstico Es caracterstica la presencia de un pH vaginal por encima de 4.5 (MIR 01, 172). La prueba de aminas (hidrxido potsico al 10% mezclado con el exudado) produce un fuerte "olor a pescado". Adems podemos observar la presencia de clulas clave o "clue cells" (clulas rellenas de cocobacilos gramnegativos): en una proporcin superior al 20% constituyen una categora diagnstica. Tratamiento Administracin de clindamicina va vaginal u oral (300 mg/12 horas/7 das) o metronidazol vaginal u oral (500 mg/12 horas/7 das). En gestantes se utiliza clindamicina o ampicilina oral 7 das. Se tratan nicamente las pacientes sintomticas, las gestantes, o las que van a ser sometidas a ciruga o exploraciones invasivas (histeroscopia, ciruga vaginal). No es necesario el tratamiento de la pareja salvo recidivas.
tpica. El ms usado es el cotrimazol, aunque tambin se emplean el miconazol, fluconazol y ketoconazol. La va oral (fluconazol) se reserva para candidiasis recurrentes o crnicas, puesto que tambin acta contra el reservorio anal, y est contraindicada en el embarazo (MIR 98, 197).
Tricomoniasis (15-20%)
Clnica Presencia de leucorrea abundante amarillo-verdosa o amarillo griscea, maloliente, homognea, espumosa y con burbujas de aire (MIR). El crvix presenta hemorragias puntiformes ("aspecto en fresa") que sangra con facilidad. La tricomoniasis se contagia por va sexual. Diagnstico Mediante examen en fresco, que es seguro y fcil de realizar. Visualiza los protozoos que tiene forma de pera. Se observan abundantes leucocitos. Si no se observan en el examen en fresco se puede realizar un cultivo que es positivo en el 95% de las ocasiones. Tratamiento El tratamiento de eleccin es el metronidazol o tinidazol 2gr va oral dosis nica. Se debe tratar a la pareja. Durante el primer trimestre de embarazo se usa el cotrimazol, y posteriormente el metronidazol va vaginal.
Candidiasis (20-25%)
Es la etiologa ms frecuente de las vulvovaginitis clnica, ya que produce sintomatologa con mayor frecuencia que la Gadnerella. Est producida por Candida albicans en el 80-90% de las ocasiones. Clnica El prurito intenso que es el sntoma predominante acompaado de leucorrea blancoamarillenta, adherente, grumosa ("como requesn"), con aspecto caseoso. En ocasiones se asocia a dispareunia y disuria. La sintomatologa se exacerba en la semana previa a la menstruacin alivindose cuando sta aparece. A la exploracin se observa un eritema vulvovaginal con la leucorrea caracterstica. La mucosa vaginal est cubierta de placas blanquecinas que se desprenden dejando ulceraciones superficiales.
TRICHOMONAS Leucorrea abundante con burbujas Eritema vulvovaginal Cuello con colpitis en fresa >4.5
SNTOMAS
PH VAGINAL
Cocobacilos Clue cells Olor a aminas DIAGNSTICO ("pescado en descomposicin") con KOH Metronidazol o clindamicina Ampicilina en gestacin
TRATAMIENTO
Azoles
Factores predisponentes Son la diabetes, niveles altos de estrgenos (embarazo, toma de anticonceptivos orales), antibiticos de amplio espectro, corticoides, VIH+ (que tienen candidiasis ms severas y recurrentes) (MIR 97F, 174). Diagnstico El cultivo es el mtodo ms sensible y especfico, observndose la presencia de hifas o pseudohifas que son signo de infeccin activa. El pH vaginal se mantiene normal (pH <4.5) (MIR 00, 35). Tratamiento El tratamiento de eleccin son compuestos azlicos por va
Factores favorecedores
- Promiscuidad sexual: las ETS son el mayor factor de riesgo. - DIU: las mujeres portadoras de DIU tiene una mayor incidencia de EPI, sus hilos favorecen el ascenso de grmenes hasta los rganos plvicos. - EPI previa. - Manipulacin diagnstica (histerosalpingografa). - Edad joven (15-39 aos).
56 ] INFECCIONES GENITALES [
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criterios mayores y al menos 1 menor. La ecografa en una EPI leve no presenta alteraciones, pero puede diagnosticar la presencia de un piosalpinx o de un absceso tuboovrco, que supone un aumento en la gravedad de la enfermedad. La laparoscopia es el mtodo diagnstico de seguridad y permite la extraccin de muestras, pero slo est indicada si falla el tratamiento mdico o si existe duda diagnstica.
Tratamiento
El tratamiento mdico es el de eleccin, con la finalidad de aliviar el dolor y de conservar la funcin de las trompas. Se debe intentar un diagnstico y un tratamiento precoz para reducir las posibles secuelas. Tratamiento ambulatorio Ceftriaxona 1 dosis intramuscular y doxiciclina por va oral durante 14 das. Est indicada la hospitalizacin si no hay respuesta en 48 horas. Tratamiento hospitalario En EPI grave (alteracin del estado general, absceso tuboovrico, EPI moderada en nuligesta) se utiliza doxiciclina intravenosa y cefoxitina intravenosa, posteriormente se pasa a tratamiento oral con doxiciclina hasta cumplir 14 das. Si la EPI est asociada a abscesos tuboovricos, a procedimientos diagnsticos intrauterinos, a ciruga plvica o a DIU se recomienda de eleccin clindamicina intravenosa ms gentamicina debido a que cubre a anaerobios y gramnegativos. El DIU debe retirarse despus de instaurar el tratamiento antibitico, para evitar que la manipulacin del DIU favorezca la infeccin ascendente. Tratamiento quirrgico Debe ser lo ms conservadora posible y se reserva para situaciones graves: peritonitis, abscesos tuboovricos rotos, abscesos persistentes, infecciones recidivantes y drenaje de abscesos en fondo de saco de Douglas.
Figura 2. Absceso tuboovrico: A. Una histerosalpingografa consigue reactivar una EPI (trompas ya dilatadas por episodios previos) B. En el transcurso de la ciruga se observan trompas dilatadas C. Pieza quirrgica.
Factores protectores
Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia debido a que producen un aumento de la viscosidad del moco cervical que dificulta la entrada de grmenes. La esterilizacin tubrica (ligadura tubrica) tambin disminuye el riesgo de EPI.
Clnica
El dolor abdominal bajo, sordo e intenso es el sntoma ms frecuente y suele acompaarse de leucorrea. Tambin pueden aparecer sntomas sistmicos como fiebre, nuseas, vmitos que indican una afectacin ms grave. Pueden aparecer otros sntomas como disuria secundaria a uretritis y metrorragia debida a endometritis.
Diagnstico
MAYORES - Dolor abdominal inferior - Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin - Dolor anexial a la exploracin - Historia de actividad sexual reciente (2 ltimos meses) - Ecografa no sugestiva de otra patologa MENORES - Temperatura >38C - Leucocitosis superior a 10.500 - VSG elevada - Gram de exudado intracervical con diplococos intracelulares sugestivos de gonococo, cultivo positivo para Neisseria gonorrheae o cultivo positivo u observacin en el examen directo de C. trachomatis
Complicaciones
- Agudas: perihepatitis, periapendicitis, ascitis exudativa... - Crnicas: la secuela ms frecuente es el dolor plvico crnico (50%), y la ms importante la esterilidad de origen tubrico (25%). La recidiva y reinfeccin aparecen en el 25% de las pacientes. - Otras complicaciones son el embarazo ectpico y la displasia y neoplasia cervical intraepitelial.
RECUERDA Date cuenta que todos los criterios diagnsticos mayores de EPI son clnicos. En el momento en que hay que utilizar algn aparato de medicin (aunque sea un termmetro) pasa a ser un criterio menor. El diagnstico es clnico: dolor a la movilizacin cervical y anexial, leucorrea, y fiebre. Se requiere la presencia de todos los
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Clnica
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La forma ms frecuente de presentacin es la asintomtica, suele ser un hallazgo casual en un estudio de esterilidad. Puede cursar con radiografa de trax normal. Produce una clnica general de febrcula, astenia, distensin abdominal y adelgazamiento. Localmente puede producir dolor plvico (35%), alteraciones menstruales, masas anexiales y leucorrea blancoamarillenta. Si se produce una oclusin de la cavidad uterina secundariamente a una endometritis tuberculosa recibe el nombre de sndrome de Netter.
TEMA 25
PROLAPSO GENITAL
Diagnstico
El diagnstico de sospecha se establece por los antecedentes, esterilidad, salpingitis que no responden a antibiticos convencionales. El estudio bacteriolgico y de anatoma patolgica es el mtodo ms adecuado, se realiza mediante un microlegrado uterino. El estudio de imagen se realiza mediante radiografa de trax para ver la afectacin pulmonar, pielografa para descartar afectacin de vas urinarias (que se produce en el 10% de los casos), ecografa e histerosalpingografa para observar obstruccin de las trompas (presentan una imagen tpica en "bolsa de tabaco"). Mediante laparoscopia o laparotoma obtenemos una visin directa que nos confirma el diagnstico de sospecha ecogrfico o de la histerosalpingografa.
El sistema de suspensin del aparato genital o fascia endoplvica est compuesto por la pelvis sea, los ligamentos ancho y redondo, los ligamentos uterosacros y cardinales, el diafragma urogenital (esfnter estriado se la uretra y el ano, msculos isquiocavernosos, bulbocavernosos y transverso del perin), el diafragma plvico (elevador del ano), la fascia de unin a la pared vaginal, el cuerpo perineal y el esfnter anal externo. Entre los factores predisponentes destacan la edad (en la que al disminuir los niveles estrognicos se produce una relajacin de los ligamentos uterosacros y cardinales), traumatismos del parto, debilidad congnita del sistema de fijacin, obesidad y estreimiento.
Clasificacin
- Prolapso vaginal (colpocele): Anterior: descenso de la pared vaginal anterior generalmente asociada al descenso de la vejiga (cistocele). Posterior: descenso de la pared vaginal posterior generalmente asociada a descenso del recto (rectocele). Enterocele: es el prolapso del fondo de saco de Douglas. Su causa ms frecuente es la histerectoma previa. - Prolapso uterino: consiste en el descenso del tero por debajo del nivel que ocupa. Su causa ms frecuente es el parto vaginal. Primer grado: el cuello uterino no llega a la vulva. Segundo grado: el cuello uterino llaga al introito vulvar (MIR 97F, 176). Tercer grado: el tero sale por fuera del plano vulvar.
Tratamiento
Se administra isoniacida (300 mg/da) y rifampicina (10 mg/kg/da) durante 9 meses asociando los tres primeros meses etambutol (25 mg/kg/da) (MIR 97, 246). La ciruga se reserva para mujeres con masas plvicas persistentes, con cultivos persistentemente positivos o con organismos resistentes al tratamiento mdico.
Clnica Pronstico
Est aumentado el riesgo de abortos, esterilidad y embarazos ectpicos. El sntoma ms frecuente es la sensacin de cuerpo extrao en la vulva. Tambin se producen incontinencias urinarias, estreimiento, dolor hipogstrico y ulceracin de la mucosa prolapsada.
24.4.- Bartholinitis
Consiste en una infeccin producida por la flora local vaginal local que se produce por una obstruccin del canal excretor de la glndula de Bartholino. Se trata con fluorquinolonas o cefalosporinas junto a metronidazol cuando an no se ha formado el absceso. Cuando se abscesifica requiere tratamiento quirrgico mediante drenaje y marsupializacin (abocar las paredes del absceso a la piel). Suele recidivar con frecuencia, por lo que el tratamiento definitivo consiste en la exresis glandular total.
Diagnstico
Mediante anamnesis y exploracin.
Tratamiento
Se realiza en pacientes sintomticas. El tratamiento quirrgico es el de eleccin y puede realizarse desde una histerectoma con colporrafia y colposuspensin, hasta una cleisis (cierre vaginal parcial) en mujeres ancianas con mal estado general. Por lo tanto el tratamiento depende de la edad, el grado y la sintomatologa de las pacientes.
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Liquen escleroatrfico
Se considera el tipo ms frecuente y se da principalmente en mujeres postmenopusicas. La etiologa es desconocida y se observan lesiones blancas que confluyen muy pruriginosas sobre una piel de aspecto atrfico. Se produce una atrofia de la dermis y de la epidermis con edema en la dermis y adelgazamiento de la epidermis. Clnicamente produce prurito intenso con retracciones en la zona del introito. El diagnstico se realiza mediante biopsia y el tratamiento con propionato de testosterona, testosterona o corticoides en pomada con pobres resultados. No se considera una lesin premaligna.
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miento de eleccin es la vulvectoma simple. En ocasiones se asocia a otros tumores genitales o extragenitales.
Melanoma in situ
Se trata de un estadio IA. Se debe tratar mediante una escisin local amplia.
Factores pronsticos
El factor pronstico ms importante es la edad avanzada. El tipo II es el ms frecuente y aparece en mujeres mayores teniendo peor pronstico. El tipo I aparece en mujeres jvenes en relacin con HPV y es de buen pronstico. Otros factores pronsticos son: tabaco, nuliparidad, inmunosupresores, menarquia tarda o menopausia precoz, virus de papiloma humano (HPV), cncer de crvix , VIN y distrofia con atipias.
Clnica
El 50% se localizan en los labios mayores siendo el sntoma principal el prurito vulvar (50%). Ante todo prurito crnico en ancianas hay que descartar un cncer de vulva.
Diagnstico
Generalmente suele ser tardo. Las biopsias mltiples son el mtodo diagnstico de eleccin.
Propagacin
La diseminacin ms frecuente es por contigidad a vagina, uretra y recto, aunque la ms importante es la diseminacin linftica. Las metstasis son raras.
Estadiaje
- Estadio 0: carcinoma in situ. - Estadio I: tumor limitado a vulva igual o menor de 2 cm, ganglios negativos. - Estadio II: tumor limitado a vulva mayor de 2 cm, ganglios negativos. - Estadio III: tumor de cualquier tamao ms uretra baja y/o vagina, y/o ano y/o ganglios inguinales unilaterales. - Estadio IV A: tumor de cualquier tamao ms uretra alta, vejiga, recto, huesos plvicos y/o ganglios bilaterales. - Estadio IV B: cualquier metstasis a distancia.
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Pronstico
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La afectacin ganglionar y el estadio clnico son los factores pronsticos ms importantes. La supervivencia global a los 5 aos es del 50%, siendo la afectacin ganglionar el factor que ms influye en la supervivencia.
Tratamiento
Actualmente los estadios precoces (estadio I) se tratan con ciruga conservadora mediante exresis local amplia con linfadenectoma unilateral si la lesin es lateral (MIR 07, 176), o bilateral si la lesin es central o existen ganglios positivos. En los estadios II y III se realiza vulvectoma total radical con lifadenectoma inguinal bilateral. Si existe ms de una metstasis positiva se administra radioterapia despus de la ciruga. En los casos en los que se considera inoperable (T4 o metstasis) se administra radioterapia junto con quimioterapia.
factores de riesgo (tabaco, inmunosupresin etc.) Sin embargo existe otro tipo de cncer de vagina, no escamoso, denominado adenocarcinoma de clulas claras de vagina ocasionado por la exposicin a dietilbestrol (DEB) que causa una lesin precursora, la adenosis (que nada tiene que ver con el VAIN) y que consiste en la aparicin de clulas glandulares propias del endometrio en la superficie vaginal y que son las que posteriormente se malignizan.
Diagnstico
El screening de las lesiones malignas vaginales se realiza con la citologa como el de las lesiones cervicales. Ante cualquier citologa sospechosa debe realizarse vaginoscopia (con el mismo instrumental con el que se realiza la colposcopia) y toma de biopsia de las reas sospechosas.
Tratamiento
A B
El tratamiento es quirrgico siempre que sea posible (la vagina es un rgano que tiene mala reparacin plstica si se hacen extirpaciones radicales). Son tumores que responden a radioterapia. RECUERDA El dietilbestrol es un derivado estrognico que se utiliz sistemticamente entre 1940 y 1970 a dosis altas para prevenir abortos del primer trimestre. Despus se observ que los fetos hembras de las mujeres que haban tomado dietilbestrol en el embarazo eran propensas a desarrollar adenocarcinoma de clulas claras de la vagina (con menos frecuencia adenocarcinoma de clulas claras de cervix uterino), pero tambin presentaban anomalas del aparato genital originado a partir de los conductos mllerianos: tero septo, tero hipoplsico, anomalas del colgeno cervical etc. lo que las predispone a una mayor tasa de abortos, sobre todo tardos por incompetencia cervical, y de gestaciones ectpicas por alteracin de la motilidad tubrica. Existe controversia sobre si aumenta o no el riesgo de padecer cncer de mama.
Figura 2. Cncer de vulva: A. Lesin primaria en labio mayor izquierdo de menos de 2 cm y ganglios inguinales negativos en la exploracin B. Exresis local amplia C. Linfadenectoma inguinal ipsilateral.
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Etiologa
Se cree que la mayora de los cnceres vaginales de clulas escamosas que se originan de cambios precancerosos, llamados neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) y que son equivalentes al CIN, pueden estar presentes por aos antes de que se forme un verdadero cncer. La deteccin de estas condiciones precancerosas mediante las pruebas regulares de Papanicolaou permite la aplicacin de un tratamiento para prevenir que se origine un verdadero cncer. Este tipo de neoplasia vaginal de clulas escamosas y sus lesiones precursoras tienen la misma etiologa que el cncer de cuello uterino (el HPV) y sus mismos
Presencia de epitelio cilndrico por debajo el OCE. Generalmente son asintomticas, aunque en ocasiones producen pequeas hemorragias postcoitales o leucorrea. El diagnstico se realiza mediante visin directa con colposcopia y se eliminan si producen clnica.
Metaplasia
Aparicin de epitelio plano poliestratificado ectocervical en el endocrvix, siendo este epitelio de caractersticas normales. Es un proceso reparativo fisiolgico ante agresiones repetidas en el epitelio (MIR 01, 173).
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Cervicitis
Se define como la inflamacin del cuello debido a agresiones que se producen en l (coito, instrumentacin, parto). Son generalmente asintomticas y pueden ser inespecficas (las ms frecuentes producidas por cocobacilos) o especficas (TBC, gonococo). Cuando estas agresiones se producen de forma repetida predisponen a metaplasia.
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tenas supresoras de tumores como la p53. Este es el inicio del proceso carcinognico. Recuerda que las neoplasias que ms frecuentemente causa el HPV son las de cuello uterino, pero que tambin es el agente etiolgico causal de otras como las neoplasias de vulva, de vagina, de ano y algunas de la cavidad oral. Factores de riesgo En la poblacin de mujeres en edad frtil que mantienen relaciones sexuales se han llegado a objetivar tasas de prevalencia de HPV de hasta el 30%. Sin embargo, es obvio que la prevalencia del cncer de cervix entre estas mujeres dista mucho de estas cifras. Esto es porque el HPV es causa necesaria, pero no suficiente para producir un cncer de cuello uterino. La mayora de las mujeres infectadas por el HPV eliminan esta infeccin por medio de su sistemea inmune. Sin embargo, existen unos cofactores que ayudan al HPV en su proceso carcinognico. Cofactores de adquisicin (ayudan al HPV a llegar hasta el epitelio cervical) - Conducta sexual de riesgo: edad joven al primer coito, promiscuidad sexual, no utilizacin de mtodos barrera. - Tener como pareja a una varn de riesgo elevado: promiscuo sexual, no circuncidado, malos hbitos higinicos. Cofactores de progresin (ayudan al HPV que ya est infectando el epitelio cervical a desarrollar una neoplasia) - Virales: infeccin por cepas oncognicas (HPV 16 y 18), carga viral elevada. - Genticos: respuesta inmune de cada individuo, susceptibilidad gentica a la infeccin. - Medio-ambientales (de mucha importancia porque son los nicos factores de riesgo modificables): tabaquismo, uso de anticonceptivos orales, inmunosupresin (en especial coinfeccin de HPV y VIH), coexistencia de otras ETS (Chlamydia trachomatis, VHS etc.). La vacuna del papilomavirus es una vacuna tetravalente recombinante no infecciosa, preparada a partir de partculas similares a protenas de los virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18. Ha demostrado proteger frente a la aparicin de lesiones preneoplsicas (CIN 2 y 3) asociadas a los tipos incluidos en la vacuna (MIR 08, 219).
Plipos cervicales
Son los tumores cervicales ms frecuentes. La incidencia es mayor en mujeres de 50-60 aos. Es ms frecuente en multparas y como sntoma principal producen hemorragias. El tratamiento es su extirpacin por torsin con posterior estudio histolgico ya que el 1% tienen reas de carcinoma.
27.2.- Procesos pre-malignos y malignos de crvix Etiologa de los procesos pre malignos y malignos del crvix
A diferencia de la mayora de las neoplasias que se tratan en oncologa, el cncer de cervix y su constelacin de lesiones precursoras, tienen un agente etiolgico identificado: el virus del papiloma humano (MIR 07, 177). Es causa necesaria para que una mujer desarrolle cncer de crvix.
Figura 1. El virus del papiloma humano (HPV) es el agente etiolgico del cncer de crvix.
Etiopatogenia EL HPV (human papilloma virus) es un ADN virus epiteliotrofo que tiende a invadir las clulas epiteliales del cuello uterino situadas en la zona de transformacin, que es la zona ms activa en cuanto a replicacin celular. No todas las cepas de HPV son oncognicas. Las cepas oncognicas ms prevalentes entre la poblacin general son la 16 y la 18.Las cepas no oncognicas o de bajo riesgo (como la 6 y la 11) son las causantes de otras patologas no malignas como los condilomas acuminados del perin (lesiones sobreelevadas en las zonas perineales de mxima friccin durante el coito sin capacidad de progresin hacia la malignizacin). El virus invade la clula y puede dejar su ADN en forma de episoma (sin unirlo al genoma del husped) o bien insertarlo en el genoma del husped y poner a trabajar toda la maquinaria celular para producir rplicas de s mismo. Cuando esto ocurre, se producen las protenas E (sobre todo E7) que se unen a pro-
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mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 64 aos. La tcnica citolgica ms conocida es el test de Papanicolau o la citologa de triple toma que obtiene muestra citolgica de endocrvix, exocrvix y fondos de saco vaginales. Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 99%, aunque sta es menor para lesiones precursoras del adenocarcinoma. Su sistematizacin como mtodo de cribado ha reducido la mortalidad por cncer de crvix en un 50%.
Colposcopia y biopsia
Sin embargo est siendo sustituida por la citologa en medio lquido: con un mismo cepillo se obtienen muestra endo y exocervical (se ha demostrado que la toma de fondo de saco vaginal no ayuda en la deteccin de estas neoplasias). Mejora la lectura por parte del anatomopatlogo puesto que, al estar las clulas embebidas en un medio lquido, no forman grumos que dificultan su lectura como en el frotis sobre porta de la tcnica antigua. Los resultados de una citologa vienen informados segn la clasificacin de Bethesda que hemos expuesto anteriormente.
Tratamiento
Si en la anatoma patolgica que hemos obtenido de la biopsia tomada en colposcopia observamos una lesin premaligna de bajo riesgo (CIN I), la actitud teraputica va a ser la escisin de las misma (asa de diatermia, criocoagulacin o lser). Si la lesin es de alto riesgo para desarrollar un cncer (CIN II, CIN III), se deber practicar una conizacin, cuidando que los mrgenes de la misma queden libres. Si no quedaran libres se practicar una reconizacin. Si la lesin es maligna y es un cncer in situ, es suficiente con una conizacin con bordes libres. El tratamiento del cncer invasor de cervix est recogido en el siguiente apartado.
Cepillo cervical
Figura 3. La citologa en medio lquido es ms rpida (con un solo cepillo y en un solo gesto permite tomar muestra endo y exocervical) y tiene una mejor lectura para el anatomopatlogo. Est sustituyendo a la triple toma de Papanicolau.
Una tcnica de reciente incorporacin al cribado de lesiones cervicales es el test de HPV que mide la presencia o no del virus en las clulas obtenidas en la citologa. El test de HPV tiene un alto valor predictivo negativo, es decir, si la mujer no es portadora de HPV es improbable que vaya a desarrollar una neoplasia cervical. Recuerda que tanto la citologa como el test del HPV son tcnicas de screening y nunca diagnsticas. Cualquier alteracin citolgica nos obliga a practicar la prueba diagnstica de la patologa cervical que es la colposcopia.
Tipos histolgicos
- Cncer escamoso o epidermoide: es el ms frecuente (90%). Se originan del epitelio plano poliestratificado. - Adenocarcinoma (10%): se origina a partir de epitelio cilndrico. - Otros (muy raros): sarcoma, melanoma, linfoma.
Clnica
Generalmente son asintomticos. En estadios avanzados, la metrorragia en agua de lavar carne es el sntoma ms frecuente (MIR 99, 171). Tambin puede aparecer leucorrea serosa o purulenta y dolor tardamente.
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Propagacin
- Por contigidad: es la va ms frecuente. Se extiende a vagina de forma precoz afectando los fondos de saco vaginales, su tercio superior y finalmente su tercio inferior, parametrios (ligamentos uterosacros y cardinales) y recto. Si todo el espacio parametrial est invadido se denomina "pelvis congelada". - Linftica: frecuente. - Hemtica (5%): metstasis pulmonares, hgado...
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TEMA 28
28.1.- Miomas uterinos
PATOLOGA UTERINA
Los miomas son tumores benignos constituidos por fibras musculares lisas y tejido conectivo. Son los tumores genitales ms frecuentes con una incidencia del 20-25% (MIR 02, 248). Aparecen en mujeres entre los 30 y 50 aos y son ms frecuentes en nulparas y en la raza negra (50%).
Etiopatogenia
Es desconocida, aunque posiblemente sean secundarios al desequilibrio hormonal estrgenos-gestgenos con un disbalance a favor de los estrgenos. Se dan con menor frecuencia en fumadoras, multparas y tomadoras de AO. Existe cierta influencia gentica.
Anatoma patolgica
Segn la localizacin se clasifican en: - Miomas subserosos (40%): debajo del peritoneo visceral del tero. Pueden crecer mucho produciendo sintomatologa por compresin. - Miomas intramurales (55%): son los ms frecuentes. Proliferan en el miometrio.
Tratamiento
La histerectoma radical tipo Wertheim-Meigs (histerectoma con extirpacin de parametrios y rodete de cpula vaginal junto a linfadenectoma plvica y paraartica) y la radioterapia externa/braquiterapia (radioterapia intravaginal) son el tratamiento fundamental del cncer de crvix. La diferencia entre la histerectoma radical del Wertheim-Meigs y la histerectoma total, es que la total no incluye la reseccin de la cpula vaginal, por eso no se realiza en un cncer de cuello. La quimioterapia (cisplatino, bleomicina, 5-fluoracilo) se emplea en estadios avanzados (III y IV) para reducir las metstasis y previa a la ciruga o radioterapia en tumores grandes para disminuir el tamao tumoral; parece que aumenta la supervivencia. - Estadio IA: conizacin en caso de mujer joven con deseo gensico o histerectoma simple con/sin doble anexectoma dependiendo de la edad (MIR 04, 106). - Estadio IB y IIA: histerectoma radical (Wertheim-Meigs) + linfadectoma plvica + radioterapia. - Estadio IIB: no se realiza tratamiento quirrgico. Radioterapia externa y endocavitaria. - Estadio III y IVA: radioterapia y braquiterapia. Quimioterapia. - Estadio IVB: Radioterapia +/- quimioterapia si la enfermedad est diseminada.
Pronstico
El estadiaje clnico es el factor pronstico ms importante. Los factores de mal pronstico son: la profundidad de la invasin tumoral, el tamao del tumor (a mayor tamao, peor pronstico) y la presencia de adenopatas (MIR 08, 172).
Figura 2. Mioma calcificado visto por laparoscopia.
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- Miomas submucosos (5-10%): son los que mayor sintomatologa producen al penetrar en la cavidad uterina. Son causa de metrorragia y de infertilidad. Si se asoman por el orificio cervical se denominan "mioma parido". Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos debido a alteraciones vasculares o infecciones: - Degeneracin hialina: es la ms frecuente y ocurre con mayor frecuencia en miomas subserosos. - Degeneracin qustica. - Degeneracin calcificada. - Degeneracin roja, por necrosis; es la ms frecuente en el embarazo. - Degeneracin maligna o sarcomatosa (rara).
(MIR 98, 199). Si son de gran tamao, sintomticos o falla el tratamiento conservador se realiza una histerectoma abdominal simple. El tratamiento mdico consiste en la administracin de anlogos de la GnRH si est contraindicada la ciruga o como tratamiento previo a la misma, ya que disminuye el tamao y vascularizacin de los miomas (MIR 04, 105; MIR 03, 243). Durante el embarazo realizar observacin de los mismos.
RECUERDA Estos seran los tratamientos ideales para los miomas sintomticos segn cada tipo de paciente: - Paciente con deseos gensicos: miomectoma. - Paciente perimenopusica con deseos gensicos cumplidos que no desea ciruga: anlogos de GNRH o embolizacin de las arterias uterinas. - Paciente con deseos gensicos cumplidos que desea solucin definitiva de sus sntomas: histerectoma. Recuerda que los miomas asintomticos se siguen mediante controles ecogrficos seriados.
Clnica
Alrededor del 50% de los miomas son asintomticos. Cuando dan sntomas la manifestacin clnica ms frecuente es la hemorragia uterina, siendo ms intensas si los miomas son submucosos. Tambin pueden producir dolor (debido a torsin, degeneracin miomatosa, mioma parido), sntomas de compresin vesical, rectal o nerviosa, distensin abdominal y anemia ferropnica.
Mioma y embarazo
Durante el embarazo suelen aumentar de tamao (accin estrgenos), pueden sufrir necrosis (degeneracin roja), torsin...(MIR 98F, 40). El riesgo de abortos est aumentado debido a que pueden dificultar la implantacin. La incidencia de partos pretrmino, de abruptio placentae, retenciones placentarias y anomalas en la presentacin est aumentada. Se debe realizar control ecogrfico de los miomas durante el embarazo para descartar que impidan el parto vaginal por interponerse en el crvix (mioma previo). Si se comprueba que el mioma es previo, se debe realizar una cesrea. No se debe extirpar el mioma en el transcurso de esta intervencin por un riesgo muy elevado de hemorragia incoercible. Diagnstico El diagnstico se realiza mediante palpacin bimanual y ecografa transvaginal o abdominal. La histeroscopia es til para el diagnstico y tratamiento de miomas submucosos, as como la histerosalpingografa. Tratamiento Consiste solamente en observacin si es asintomtico y de pequeo tamao. En mujeres que deseen conservar la fertilidad con miomas que den clnica se realiza una miomectoma
Consiste en una proliferacin anormal del endometrio debida a estmulo estrognico no compensado por una secrecin suficiente de progesterona. Es el principal precursor del adenocarcinoma de endometrio.
Clasificacin
- Hiperplasia simple: glanduloqustica. Es la variedad ms frecuente. Se observan glndulas tubulares dilatadas. - Hiperplasia compleja: abundantes glndulas desiguales con poco estroma entre las mismas. - Hiperplasia simple con atipias. - Hiperplasia compleja con atipias. El 1-2% de las hiperplasias sin atipias desarrollan adenocarci-
Figura 3. La embolizacin de las arterias uterinas es una tcnica nueva para el tratamiento de los miomas en pacientes premenopusicas con riesgo quirrgico.
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noma de endometrio; las que poseen atipias en un 25%.
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Clnica
La manifestacin clnica ms frecuente es la metrorragia postmenopusica (metrorragia en agua de lavar carne).
Factores de riesgo
Son los mismos que para el adenocarcinoma de endometrio.
Diagnstico Clnica
Suele producir hipermenorreas, metrorragias y leucorrea. Ante una metrorragia la 1 prueba de eleccin es la histeroscopia con biopsia dirigida. El legrado fraccionado est indicado en mujeres con metrorragia abundante como tratamiento de urgencia (MIR 06, 178; MIR 02, 174). La ecografa transvaginal es til para detectar irregularidades en la lnea endometrial. Se debe sospechar si la lnea endometrial es mayor de 4-5 mm en una postmenopusica o mayor de 15 mm en premenopausia y adems hay discontinuidad de la interfase endometrio-miometrio. Para el estudio de extensin una vez diagnosticado se realizan radiografa de trax, TAC o RMN.
Diagnstico
Mediante la ecografa transvaginal se observa un endometrio engrosado. Cuando la valoracin es difcil puede realizarse una citologa endometrial. En mujeres asintomticas de riesgo es preciso realizar una biopsia por aspiracin. El legrado fraccionado dej de ser el mtodo diagnstico de eleccin y se utiliza actualmente como tratamiento hemosttico si la hemorragia es masiva. La tcnica diagnstica de eleccin en la actualidad es la histeroscopia con biopsia dirigida. Se realiza en mujeres sintomticas, premenopusicas con lnea endometrial mayor de 15 mm o postmenopusicas con endometrios de ms de 5 mm.
Tratamiento
Hiperplasias sin atipias - Mujeres jvenes: administracin de anticonceptivos orales con altas dosis de gestgenos durante 6 meses o DIU de progesterona. Si existe deseo gestacional realizar induccin de la ovulacin con citrato de clomifeno. - Premenopusicas: administracin de acetato de medroxiprogesterona durante 14 das en la segunda fase del ciclo o DIU de progesterona. Si no responden realizar ablacin endometrial. - Postmenopusicas: histerectoma con doble anexectoma o ablacin endometrial. Hiperplasia con atipias Histerectoma total con doble anexectoma (MIR 99, 170).
Factores de riesgo
- Obesidad: aumento de estrona convertida en grasa perifrica. Tambin hay mayor tasa de anovulacin, por lo que hay poca produccin de progesterona. - Edad: 80% de mujeres postmenopusicas mayores de 60 aos. - Hiperestrogenismo: menopausia tarda, menarquia precoz, enfermedad de ovarios poliqusticos (anovulacin), nuliparidad, esterilidad e infertilidad, tumores ovricos secretores de estrgenos. - Factores hormonales: administracin de estrgenos aislados, el tamoxifeno (se comporta como estrgeno dbil en el endometrio y como antiestrgeno en la mama) (MIR 06, 170). Parece que ni el raloxifeno (frmaco de la misma familia) ni los inhibidores de la aromatasa (utilizados tambin en la adyuvancia del cncer de mama) producen predisposicin al cncer de endometrio. - Nivel socioeconmico alto. - Otros: HTA, diabetes, sndrome de Lynch II. Los anticonceptivos orales combinados y el tabaquismo disminuyen el riesgo de adenocarcinoma de endometrio (MIR).
Diseminacin
La va ms frecuente es por contigidad y por va linftica.
Tratamiento
Es bsicamente quirrgico y la actuacin depende del estadio en el que se encuentre: - Estadio 0 y IA G1: histerectoma total con doble anexectoma (MIR 05, 174). - Resto de estadios I: histerectoma + doble anexectoma + braquiterapia cpula vaginal. Linfadenectoma plvica. - Estadio II: histerectoma tipo Wertheim-Meigs y radioterapia (MIR 00F, 184). - Estadio III y IV: radioterapia plvica y/o quimioterapia. La radioterapia adyuvante se administra en tumores de alto grado (G3, a partir de estadio IC). La hormonoterapia con gestgenos y la quimioterapia se emplean en estadios avanzados aunque son de poca utilidad.
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TEMA 29
CNCER DE OVARIO
Constituye la causa de muerte ms frecuente por cncer del aparato genital. Afecta a 30-50/100.000 a pesar de que es el cuarto tumor ginecolgico en frecuencia. Su mxima incidencia tiene lugar entre los 65-80 aos.
Factores de riesgo
- Teora de la ovulacin incesante: segn la cual cada ovulacin supone una pequea cicatriz y, por tanto, una pequea agresin en el epitelio que acaba por generar displasias. Por eso la nuliparidad es un factor predisponente para esta neoplasia. - Historia familiar: el sndrome del cncer de ovario epitelial hereditario es autosmico dominante, sndrome familiar de cncer de mama y ovario y sndrome de Lynch II (asociacin del cncer de colon hereditario con el cncer de mama, endometrio y ovario) (MIR 05, 176). - Cncer asociado al BRCA 1 y 2. - Exposicin al asbesto y polvo de talco.
Factores protectores
Multiparidad. Anticonceptivos orales (anovulacin). Sndrome de ovario poliqustico (anovulacin). Lactancia. Histerectoma, esterilizacin tubrica, ooforectoma.
y originar implantes en la cavidad peritoneal (pseudomixoma peritoneal). Tumores endometroides (20%) Endometrioma, carcinoma endometroide. La mayora son malignos. Se acompaan en un 30% de los casos de adenocarcinoma primario de endometrio y en el 10% se asocian a endometriosis ovrica. Tumores de clulas claras (5%) Se originan a partir de restos mesonfricos. Son los tumores malignos ms frecuentes en caso de endometriosis y se consideran como una variante del endometroide. La terapia hormonal sustitutiva est totalmente contraindicada (tambin en el endometroide) por su dependencia de niveles elevados de estrgenos (MIR 99F, 181). Tumor de Brenner (<1%) Son generalmente benignos. Poseen un epitelio semejante al transicional de la vejiga. Tumores borderline Son tumores con comportamiento biolgico intermedio entre los benignos y malignos. Pueden ser serosos o mucinosos.
Tumores germinales
Constituyen entre el 20-24% de los tumores. En menores de 20 aos representan el 75%. Son con frecuencia unilaterales y de gran tamao. Teratoma qustico benigno Constituye el 90% y es benigno. Se origina a partir de las 2-3 hojas blastodrmicas. Pueden presentar en su interior microcalcificaciones amorfas o con forma de piezas dentarias. Son malignos excepcionalmente y pueden producir alfafetoprotenas. Teratoma inmaduro Maligno. Presentan tejidos con diferente grado de diferenciacin, con ms frecuencia derivado del mesodermo (tejido neural, cartlago). Disgerminoma Es tpico de mujeres jvenes. Es equivalente al seminoma masculino. Es el tumor maligno ms frecuente de este grupo y deriva directamente de la clula germinal (MIR 01, 171). El tratamiento es quirrgico, y si recidiva se trata mediante ciruga y radioterapia ya que es un tumor radiosensible (MIR 00F, 176). Actualmente se est sustituyendo la radioterapia por quimioterapia debido a que tiene la ventaja de preservar la fecundidad. Tumor del seno endodrmico Es un tumor con alto potencial maligno. Producen alfafetroprotena (MIR 99F, 179). Microscpicamente se observan estructuras glomerulares patognomnicas (cuerpos de Schiller-Duval) en un 25% de los casos.
Tumores mucinosos (25%) Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma. La mayor parte son benignos y con mayor frecuencia unilaterales. Son tumores grandes, con quistes multiloculados. A veces pueden romperse
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Carcinoma embrionario Muy raros; producen alfafetoprotena. Coriocarcinoma Es un tumor maligno poco frecuente. Produce HCG que estimula el estroma ovrico produciendo metrorragias y pubertad precoz. Tumor del estroma ovrico Tipo de teratoma productor de T3 y T4 (MIR).
O b s t e t r i c i a
ficie ovrica, ascitis o lavado peritoneal positiva (MIR 01F, 183). - Estadio III: afectacin de uno o dos ovarios con implantes peritoneales incluyendo epiplon, delgado, cpsula heptica, adenopatas inguinales/retroperitoneales. Es la forma ms frecuente de presentacin. IIIA: peritoneo abdominal microscpicamente afecto. IIIB: implantes peritoneales menores de 2 cm. IIIC: implantes peritoneales mayores a 2 cm y/o ganglios inguinales o retroperitoneales positivos. - Estadio IV: metstasis. Metstasis hepticas intraparenquimatosas, derrame pleural con citologa positiva.
Diagnstico
En la exploracin fsica podemos encontrar un tumor palpable, fijo y de consistencia dura. Si se palpan los ovarios en una mujer posmenopusica de debe sospechar una neoplasia ovrica. La primera prueba a realizar ante la sospecha diagnstica es la ecografa-doppler transvaginal. Son sospechosas de malignidad las masas slido-qusticas con tabiques en su interior, la localizacin bilateral, el tamao superior a 10 cm en mujeres frtiles y de 5 cm en postmenopusicas y la presencia de ascitis. En el doppler el hallazgo de un bajo ndice de resistencia y un alto ndice de pulsatilidad son tambin sugestivos de malignidad. El TAC y la RMN tienen mayor sensibilidad para detectar metstasis, adenopatas e invasin de rganos vecinos. Los marcadores tumorales tiles para el seguimiento y respuesta al tratamiento quimioterpico son: - CA-125: es el ms til y est elevado en el 70-80% de los tumores (sobre todo epiteliales serosos y disgerminomas). En mujeres premenopusicas es menos sensible porque tambin se eleva en otras patologas como la endometriosis o gestacin. - Antgeno carcinoembrionario (CEA): ms especfico de tumores mucinosos. - Alfafetoprotena: aumentado en los tumores del seno endodrmico y teratomas (MIR). - CA 19.9: es especfico de tumores mucinosos. - HCG: se encuentra elevada en el 95-100% de los carcinomas embrionarios, que a la vez presentan una elevacin de la alfafetoprotena en el 70% de los casos. El coriocarcinoma tambin produce HCG. - Hormonas tiroideas: tumor del estruma ovrico. - Hormonas sexuales: estrgenos (tumores clulas de la teca y la granulosa), testosterona (tumores de clulas de Sertoli y Leydig). La laparotoma exploradora y la biopsia dan el diagnstico de seguridad (MIR 08, 169). Los marcadores tumorales no son diagnsticos per se, slo orientan y son tiles en el seguimiento.
Gonadoblastoma
Tumor mixto formado por clulas del estroma y germinales. Se asocian a gnadas disgenticas con cromosoma Y (sndrome de Swyer).
Tumores metstasicos
De origen digestivo (tumor de Krukenberg que es un tumor metastsico ovrico bilateral con clulas en anillo de sello); de origen mamario. Suponen el 10% de los tumores ovricos.
Clnica
Lo ms frecuente es que sean asintomticos por lo que son diagnosticados en fases avanzadas. El sntoma inicial ms frecuente es la distensin abdominal (70%), seguido de dolor y metrorragia. En fases avanzadas producen sintomatologa de sndrome constitucional (anorexia, astenia), sintomatologa digestiva, compresin urinaria y ascitis. Son signos sospechosos de malignidad: ascitis, bilateralidad y crecimiento rpido. Pueden aparecer sndromes paraneoplsicos como la anemia hemoltica microangioptica.
Propagacin
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La va ms frecuente de diseminacin es la implantacin directa por siembra peritoneal (MIR 04, 100; MIR 01, 170). La extensin linftica se produce en primer lugar a ganglios paraarticos, inguinales y diafragma. La va hemtica es poco frecuente.
Diagnstico precoz
Se realiza en mujeres de alto riesgo, que son aquellas con uno o ms familiares de primer grado afectas de cncer de ovario o de mama. Se realiza ecografa transvaginal y determinacin srica anual de CA-125. Sin embargo el 75% de estos cnceres se diagnostican en un estadio III o superior (MIR 02, 172) lo que explica su alta mortalidad. No existen pruebas de screening fiables.
Quistes tecalutenicos
Se producen tras tratamientos con inductores de la ovulacin (clomifeno) o HCG o en embarazos molares o gemelares. No requieren tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento es siempre quirrgico: laparotoma supra e infraumbilical con histerectoma total con doble anexectoma, apendicectoma (en los mucinosos), omentectoma, linfadenectoma plvica, paraartica, vasos ilacos y lavado peritoneal. Se toman biopsias de lesiones sospechosas en la superficie peritoneal, y peritoneo vesical, cpula diafragmtica, fondo de saco de Douglas y espacios parietoclicos. En mujeres jvenes con deseos reproductivos en estadio IA G1 se realiza ciruga conservadora (anexectoma o tumorectoma), completando la ciruga una vez cumplidos los deseos gensicos. Los estadios IA y IB tanto G1 como G2 no precisan quimioterapia adyuvante (MIR 99F, 173). En los estadios IA y IB G3, y a partir del estadio IC se dan 3 ciclos de quimioterapia (MIR 03, 233). En estadios III y IV se practica ciruga citorreductora extirpando la mayor parte del tumor y evitando que el tumor residual sea mayor de 2 cm; esto permite mayor eficacia de la quimioterapia y aumenta la supervivencia. La quimioterapia es coadyuvante a la ciruga y se administra siempre a partir del estadio IC. Los estados IA y IB mal diferenciados (G3) y el estadio IC requieren 3 ciclos de monoterapia con cisplatino. A partir del IIA se administra poliquimioterapia en 6 ciclos (derivados del platino o del taxol). Tras los 6 ciclos de poliquimioterapia se realiza una segunda laparotoma (ver estado de la enfermedad): second-look si se extirp todo en tumor en la primera ciruga o de rescate si exista tumor residual. Tiene un beneficio controvertido. Para el seguimiento se realiza una exploracin clnica, valoracin hematolgica y de marcadores tumorales. Si se sospechan lesiones metastsicas se realizan tcnicas de imagen.
TEMA 30
PATOLOGA MAMARIA
La patologa benigna de mama es ms frecuente que el cncer de mama por lo que hay que tenerla en cuenta a la hora de hacer un buen diagnstico diferencial.
Telorrea
Secrecin por el pezn que puede ser bilateral en casos de etiologa farmacolgica, funcional o fisiolgica. Es unilateral o uniorificial en situaciones como ectasia ductal, papiloma intraductal, quistes solitarios, carcinoma ductal o enfermedad fibroqustica y pluriorificial cuando la afectacin es ms extensa, como en la mastopata (MIR). La secrecin puede tener un aspecto sanguinolento, tpica del cncer, de la papilomatosis y del papiloma. Si es purulenta est en relacin con algn proceso infeccioso, mientras que el aspecto lechoso se observa en mastopatas y trastornos funcionales.
Ectasia ductal
Se caracteriza por una dilatacin de los conductos galactforos principales. La clnica se caracteriza por una telorrea unilateral de coloracin verdosa, marrn o negra. Para el diagnstico se practica una mamografa como diagnstico diferencial del cncer, una galactografa y una citologa de la secrecin. Generalmente no requiere tratamiento, aunque si la clnica es importante, la lesin persiste o existen dudas diagnsticas se debe practicar una escisin local.
Pronstico
Vara segn el estadio clnico, el grado histolgico y la presencia de lesiones residuales tras la ciruga.
68 ] PATOLOGA MAMARIA [
G i n e c o l o g a
Mastitis crnicas
Se debe hacer el diagnstico diferencial con la mastitis carcinomatosa. Es tpica en la tuberculosis miliar.
O b s t e t r i c i a
Enfermedad de Mondor
Es un tipo de mastitis crnica que consiste en una tromboflebitis de las venas subcutneas de la pared torcica. Es secundaria a un traumatismo local y no requiere tratamiento.
Mastodinia
Consiste en un dolor mamario cclico que aumenta en el perodo premenstrual. Es el sntoma principal de la mastopata fibroqustica.
- Ecografa: diferencia lesin slida de qustica. Las lesiones qusticas tienen una estructura anecognica mientras que la de las lesiones slidas es hiperecognica. En ambas los contornos son regulares si son benignas. De eleccin en <30 aos y durante el embarazo. - Citologa: se realiza de la secrecin mamaria o del material obtenido mediante puncin-aspiracin. - Resonancia Magntica (RM): til en mastopatas benignas. - Puncin Aspiracin (PAAF): consiste en puncionar la zona sospechosa con una aguja fina guiada ecogrficamente. Su negatividad no excluye la posibilidad de un tumor maligno. - Puncin biopsia con aguja gruesa: se punciona la lesin palpable con agujas cilndricas (true-cut) y posteriormente se realiza su estudio histolgico. - Biopsia excisional con o sin arpn: se realiza en lesiones no palpables, clnicamente detectadas por tcnicas de imagen. Se realiza con anestesia local. - Termografa: poco utilizada.
Fibroadenoma
Es el tumor benigno ms frecuente y la primera causa de tumor mamario en menores de 25 aos. Se presenta con mayor incidencia en mujeres entre 15-35 aos. Es un tumor mvil, bien delimitado, de superficie lisa, localizado con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno y generalmente no doloroso. En el 20% de los casos es bilateral. Al ser un tumor estrgeno dependiente crece con la gestacin, lactancia y con la toma de anovulatorios. La primera prueba diagnstica que se debe realizar es la ecografa observndose un ndulo con ecos homogneos en su interior y lmites bien definidos; sirve para guiar la puncin aspiracin, que es aconsejable realizarla en todos los fibroadenomas. Tratamiento Expectante en mujeres <30 aos sin crecimiento respecto a controles previos. Se extirpa en mayores de 30 aos, si el tamao es mayor de 2-3 cm o si el crecimiento es rpido (MIR).
Clnica
El sntoma ms frecuente es la mastodinia premenstrual bilateral. Pueden aparecer ndulos palpables o reas de induracin, ocasionalmente telorrea. Durante el embarazo y la lactancia se produce un estado de reposo de la mastopata fibroqustica.
Tipos anatomoclnicos
- No proliferativa (68%): no asociada a riesgo de cncer de mama. - Proliferativa sin atipias (26%): leve aumento de riesgo de cncer de mama. - Proliferativa con atipias (4%): asociada a un aumento de riesgo de carcinoma. Incluye la hiperplasia ductal y la lobulillar atpica. Se debe tener en cuenta la existencia de proliferacin del componente epitelial y la existencia de atipias para valorar el riesgo de degeneracin maligna.
Diagnstico
Mediante la clnica, ecografa, mamografa, citologa e histologa.
Tratamiento
Generalmente no lo requiere. Se pueden utilizar como tratamiento mdico los progestgenos en la 2 fase del ciclo. En caso de dudas diagnsticas se realiza biopsia y puncin-aspiracin en las formas de predominio ndulo-qustico.
Figura 1. Extirpacin de fibroadenoma de mama.
Quistes
Son muy frecuentes apareciendo en mujeres entre los 40-50 aos. Son tumoraciones lisas, redondeadas, mviles e indoloras. Su diagnstico es ecogrfico observndose ndulos anecognicos, con bordes bien definidos, morfologa regular y refuerzo posterior (MIR 01, 169).
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nectoma y seguimiento posterior (MIR). Tumores invasivos Ductal infiltrante o canalicular invasor Es el ms frecuente (70-80%) (MIR 03, 135; MIR 03, 242). En la mamografa se observa masa mal delimitada con microcalcificaciones agrupadas y desestructuracin del parnquima. Se distinguen tipos histolgicos especiales de buen pronstico: tubular, mucinoso, papilar y medular (tumor palpable bien delimitado con moderado o denso infiltrado linfoplasmacitario circundante). Lobulillar (10%) Se denomina carcinoma mnimo de mama a todos los carcinomas in situ y los invasores menores de 1 cm de dimetro (actualmente en desuso).
Clnica
Normalmente se inician de forma asintomtica siendo la presencia de una tumoracin o induracin la primera manifestacin en el 80% de los casos. Se puede asociar telorrea y en el 20% de las ocasiones presentan retraccin o eccema del complejo areola-pezn. En casos avanzados se observa retraccin importante con ulceraciones y edema cutneo ("piel de naranja").
Diagnstico precoz
- Autoexploracin: no se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad por la enfermedad. - Exploracin clnica: inspeccin del contorno mamario, alteraciones en el pezn, edema y ulceracin en la piel; es tpica la piel de naranja. En la palpacin de la mama y las reas linfticas son signos sospechosos de malignidad la presencia de ndulos de contorno irregular, bordes imprecisos, consistencia leosa, movilidad disminuida y signos inflamatorios, al igual que adenopatas fijas, duras y homolaterales. - Mamografa: es imprescindible en el diagnstico precoz (MIR 02, 176). Son signos de malignidad: Ndulo denso, espiculado, de contorno irregular con retraccin o edema de la piel, este ltimo por bloqueo de los linfticos subdrmicos por las clulas cancerosas. Microcalcificaciones agrupadas, finas e irregulares, en nmero superior a 6 y no diseminadas. Es el signo que ms precozmente aparece en la mamografa (MIR 00, 41). Desestructuracin del tejido mamario con prdida de su arquitectura. Se debe realizar la primera mamografa entre los 35-40 aos, a partir de los 40 aos una exploracin clnica anual y una mamografa cada 1 2 aos y con ms de 50 aos el estudio clnico y mamogrfico debe ser anual. - Ecografa: es ms til en mujeres jvenes debido a la mayor densidad del tejido mamario. Se sospecha malignidad ante una imagen de forma irregular con prdida del eco posterior. - Puncin-aspiracin (PAAF): se practica ante cualquier lesin sospechosa de malignidad. Tiene un gran valor diagnstico con una especificidad del 96% y una sensibilidad del 91%. - Biopsia: da el diagnstico definitivo por lo que se realiza a toda mujer con sospecha de cncer de mama.
Vas de diseminacin
El cncer de mama debe considerarse una enfermedad sistmica debido a su rpida diseminacin. Las principales vas de diseminacin son: - Diseminacin intramamaria. - Diseminacin linftica: es la va ms frecuente de diseminacin. Se afectan los ganglios axilares homolaterales (tumor en cuadrante superoexterno) y los ganglios de la mamaria interna (tumor cuadrantes internos); posteriormente se afectan los supraclaviculares. El carcinoma lobulillar infiltrante en su diseminacin sistmica afecta con mayor frecuencia que el carcinoma ductal a la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto gastrointestinal, rganos genitales y leptomeninges (especialmente frecuente) (MIR 02, 249). - Diseminacin hemtica: las metstasis ms frecuentes son las pulmonares. El cncer de mama es la primera causa de metstasis sea (pelvis, columna, costillas...); tambin es el que con mayor frecuencia provoca metstasis en el ojo pudiendo producir visin borrosa.
Clasificacin anatomopatolgica
Tumores no invasivos Carcinoma intraductal in situ La forma ms frecuente de presentacin es una tumoracin palpable. En la mamografa se observa una lesin necrtica central con microcalcificaciones agrupadas en molde. El tratamiento de eleccin es la ciruga conservadora. Carcinoma lobulillar in situ Suelen ser un hallazgo casual de biopsia. Suelen ser bilaterales y multicntricos. Se tratan mediante biopsia amplia + linfade-
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G i n e c o l o g a
T1A: tumor de 0.5 cm. T1B: tumor de 0.5-1 cm. T1C: tumor de 1-2 cm. - T2: tumor de 2-5 cm. - T3: tumor de ms de 5 cm. - T4: tumor de cualquier tamao, con fijacin a pared torcica o a piel (costilla, msculo intercostal, msculo serrato anterior. No msculo pectoral). T4A: extensin a pared costal. T4B: edema o ulceracin de la piel o presencia de ndulos satlite dentro de la mama. T4C: los dos casos anteriores a la vez. T4D: carcinoma inflamatorio. N: ndulos/adenopatas - Nx: ndulos linfticos regionales que no pueden ser identificados. - No: ausencia de adenopatas. - N1: adenopatas metastsicas mviles homolaterales, en axila. - N2: adenopatas homolaterales fijas en una o varias estructuras anatmicas de la axila. - N3: adenopatas homolaterales en cadena mamaria interna. M: metstasis - Mx: no se han practicado estudios para determinar metstasis. - M0: sin evidencia de metstasis. - M1: con evidencia de metstasis, incluye ganglios supraclaviculares homolaterales.
O b s t e t r i c i a
05, 178); en caso contrario se realiza mastectoma radical modificada (tipo Madden) ms linfadenectoma. Actualmente se realiza la tcnica del ganglio centinela que consiste en la localizacin mediante linfogammagrafa del ganglio inicial ("primera estacin" de drenaje), que si es negativo
Figura 2. Mastectoma: A. Realizacin de mastectoma B. Lecho quirrgico tras la extraccin de la pieza C. Colocacin de expansor para reconstruccin mamaria en el mismo acto quirrgico.
Tratamiento
El tratamiento del cncer de mama es un tema complejo que depende de muchos factores. Dado que se considera una enfermedad sistmica desde el principio, precisa un tratamiento local y sistmico, pero se basa fundamentalmente en la ciruga que tiende a ser lo ms conservadora posible. Biopsia y ciruga Cuando en la mamografa se detecta una zona sospechosa sin tumoracin palpable, se marca la zona con un arpn y se toman biopsias de la zona. Cuando la lesin es palpable se realiza una biopsia intraoperatoria que se enva a analizar durante el acto quirrgico. En caso de tratarse de un tumor infiltrante si los bordes de reseccin estn libres de enfermedad se realiza una ciruga conservadora con linfadenectoma asociando posteriormente radioterapia (MIR 08, 179; MIR 07, 178; MIR
Figura 3. Ganglio centinela: A. Zona de incisin (posible ubicacin del ganglio centinela) B. Incisin sobre la zona marcada C. Aplicacin de la sonda de captacin de radiactividad para la localizacin del ganglio.
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evita la linfadenectoma axilar que antiguamente se haca de rutina. Si el ganglio centinela es positivo se procede a realizar el resto de linfadenectoma. Cuando se realiza la linfadenectoma, si obtenemos algn ganglio positivo o el nmero de ganglios es inferior a 10 consideraremos que la linfadenectoma es positiva y se asociar quimioterapia postoperatoria, mientras que ser negativa si el nmero de ganglios es superior a 10 y son todos negativos en cuyo caso slo daremos quimioterapia si existen factores de mal pronstico asociados. La reconstruccin de la mama puede hacerse a la vez que se realiza la mastectoma (reconstruccin inmediata), lo cual presenta un claro beneficio psicolgico para la paciente. Pero en algunos casos, como son el empleo de complejas tcnicas para la reconstruccin o la presencia de enfermedades concomitantes, la reconstruccin puede o debe posponerse (reconstruccin diferida). Prcticamente toda mujer que ha sido mastectomizada puede someterse a una reconstruccin mamaria. La reconstruccin no tiene efecto en la recurrencia de la enfermedad de la mama, ni interfiere con el tratamiento de quimioterapia o radioterapia, aunque la enfermedad recidive (MIR 08, 132). Tampoco interfiere con los estudios posteriores que puedan ser necesarios en las revisiones. Quimioterapia Se da poliquimioterapia que asocia Ciclofosfamida, Metotrexate y 5- Fluorouracilo (CMF). Su indicacin principal es la afectacin ganglionar, aunque tambin se da cuando no existe afectacin ganglionar pero existen factores de mal pronstico (MIR 04, 104; MIR 02, 175). Radioterapia Se da tras la ciruga conservadora inicindose 2-3 semanas despus de la misma y tras la mastectoma si existen factores de riesgo locorregionales (afectacin del margen de reseccin, infiltracin del pectoral o de la costilla...). Hormonoterapia Se utiliza en todas las mujeres postmenopusicas y en las premenopusicas que tienen receptores estrognicos positivos, ya que los que tiene receptores negativos responden slo en un 5-10% (MIR). - El Tamoxifeno pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los receptores estrognicos (SERM) y acta como potente antiestrgeno en la mama pero con cierto efecto estrognico produciendo como efectos secundarios sofocos y aumento de la incidencia de adenocarcinoma de endometrio. Disminuye el riesgo de cncer en la mama contralateral y de enfermedad coronaria (MIR 01, 168). - El Raloxifeno forma parte del grupo de los SERMs y tambin tiene un efecto antiestrognico en la mama pero sin producir estimulacin estrognica endometrial (MIR 07, 260). Se estn realizando estudios que comparan ambos tratamientos, pudiendo ser en el futuro en tratamiento de primera eleccin. - Anlogos de la LH-RH: son de primera lnea en mujeres premenopusicas. Provocan un bloqueo hipotalmico y como consecuencia de ello inhiben la produccin de gonadotropinas y secundariamente de la funcin ovrica. Su combinacin con tamoxifeno es an ms efectiva en el cncer de mama avanzado. - Inhibidores de la aromatasa (anastrazole, letrozol, examestano): se han convertido en la primera lnea hormonal en mujeres posmenopusicas. Actan inhibiendo la aromatasa que se encarga de transformar los andrgenos en estrgenos, por lo que al inhibir esta enzima disminuyen los niveles de estrgenos. Sus efectos secundarios son menores que los del tamoxifeno, pero tiene como principal efecto secundario el mayor riesgo de osteoporosis.
- Fulvestrn: es un frmaco de reciente aparicin. Es un antiestrgeno puro. Es til en mujeres pre y posmenopusicas. - Trastuzumab: de reciente aparicin. Reduce la mortalidad en mujeres con cnceres positivos a HER2 (MIR 07, 179).
Lesin palpable Biopsia intraoperatoria Lesin buen pronstico Bordes libres Tumorectoma+RT (MIR 04-05) Lesin mal pronstico Bordes afectos
Mastectoma radical
Ganglio centinela axila Negativo Positivo Linfadenectoma Buen pronstico Vigilancia Mal pronstico Quimioterapia Postmenopusicas Tamoxifeno
RE positivos: tamoxifenos
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TEMA 31
Conceptos
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
acompaada de sintomatologa climatrica. Si existen dudas se realizan determinaciones hormonales: FSH >40 mU/ml y estradiol <20 pg/ml.
Tratamiento
- Sintomtico: para los sntomas vasomotores se emplean anti-dopaminrgicos (veralipride) o sedantes (benzodiacepinas); los sntomas de atrofia urogenital se tratan con cremas de estriol y la osteoporosis con dietas ricas en calcio, ejercicio fsico moderado, calcitonona y/o bifosfonatos y evitando txicos (caf, tabaco, alcohol). - Terapia hormonal sustitutiva (TSH): su objetivo fundamental es tratar el sndrome climatrico y prevenir la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular. Indicaciones - Pacientes con menopausia sintomtica. - Mujeres con riesgo de osteoporosis o diagnosticadas de osteoporosis idioptica. - Mujeres con menopausia precoz (quirrgica o no quirrgica) (MIR). Contraindicaciones - Cnceres ginecolgicos hormonodependientes (mama, endometrio). Se ha visto que el tratamiento a largo plazo (510 aos) con THS aumenta el riesgo de cncer de mama. - Tromboembolismo venoso reciente o activo. - Hepatopata grave o tumores hepticos. El riesgo de colelitiasis aumenta con dosis altas de estrgenos (MIR). - Vasculopata diabtica. - Lupus eritematoso activo. - Melanoma. - Hemorragia uterina de causa desconocida. - Otoesclerosis con deterioro durante el embarazo. - Enfermedad cardiovascular. Pauta - Estrgenos naturales (estradiol) o equinos (oral, transdrmica). Son de primera eleccin por tener menos efectos indeseables que los estrgenos sintticos (aumentan el riesgo de trombosis e HTA). Se aconseja la va transdrmica en mujeres hipertensas, con hepatopata o enfermedad cardiovascular. Los sntomas que mejor responden son los producidos por el hipoestrogenismo, como los sofocos. - Gestgenos: acetato de medroxiprogesterona (MAP). Se dan asociados a los estrgenos si la paciente no est histerectomizada porque compensan el efecto proliferativo de los estrgenos a nivel del endometrio y as evitar el cncer de endometrio (MIR 04, 97). Si lo est no hacen falta (MIR 00F, 179). - Gonadomimticos: Tibolona oral. Tiene accin andrognica, gestagnica y estrognica. Tiene un efecto estrognico sobre el hueso y los sntomas vasomotores, pero induce la atrofia del endometrio. Sobre la vagina tiene un efecto estrognico, mejorando la falta de lubricacin vaginal y la dispareunia. Y produciendo un aumento de la libido y el goce sexual. - Moduladores selectivos de la accin estrognica (SERM): Raloxifeno. Se une a receptores estrognicos en hueso y aparato cardiovascular (efecto beneficioso). No mejoran la sintomatologa vasomotora ni la atrofia urogenital. Formas de administrar el tratamiento 1. Terapia cclica: estrgenos durante todo el ciclo y gestgenos los 12-14 ltimos das (simula el ciclo menstrual). 2. Pauta continua: estrgenos + gestgenos diarios. La tibolona o los SERM se ajustan a esta pauta. 3. Estrgenos solos: mujeres histerectomizadas.
] CLIMATERIO Y MENOPAUSIA [ 73
- Climaterio: perodo de tiempo en el que se produce una declinacin de la funcin ovrica (agotamiento de los folculos primordiales del ovario). Oscila entre los 45-55 aos. - Menopausia: cese de la menstruacin. Para el diagnstico definitivo es preciso que transcurra 1 ao de amenorrea desde la ltima regla. Se produce entre los 45-55 aos. - Perimenopausia: perodo de tiempo (1-2 aos) previo y que sigue a la menopausia caracterizado por clnica climatrica y anovulacin. - Menopausia precoz: ocurre antes de los 40 aos. - Menopausia tarda: despus de los 55 aos. Aumenta el riesgo de adenocarcinoma de endometrio.
Endocrinologa
- Fase premenopusica: se produce un aumento de FSH (signo ms precoz del climaterio) (MIR 00F, 180), disminuye la inhibina, los niveles de LH se mantienen constantes o ligeramente aumentados y los estrgenos y la GnRH son normales (MIR 06, 173; MIR 98, 192). - Fase postmenopusica: se produce disminucin progresiva de estradiol y de inhibina y aumento de las gonadotropinas (ms la FSH que la LH) al no existir retroalimentacin negativa de las hormonas esteroideas ovricas. La fuente principal de estrgenos es la conversin perifrica de andrgenos adrenales en estrgenos; sobre todo estrona que se convierte en el estrgeno ms importante en la menopausia.
Clnica
Las manifestaciones clnicas son debidas a la cada de estrgenos (MIR 98F, 45). - Sntomas neurovegetativos: la manifestacin clnica ms frecuente de la menopausia son los sofocos (85%), tambin aparecen palpitaciones, insomnio. - Local: se producen fenmenos de atrofia en el aparato urogenital. - Alteraciones emocionales: labilidad emocional, nerviosismo, disminucin de la libido, dificultad de concentracin, prdida de memoria. - Piel y mucosas: atrofia, sequedad y prurito. - Aumento del riesgo cardiovascular: en la menopausia aumenta el colesterol, las LDL, los TG y descienden las HDL. Se produce un aumento en la frecuencia de arteriosclerosis e infartos. - Aumenta el riesgo de osteoporosis: generalmente es asintomtica; si hay dolor pensar en fracturas. La localizacin ms frecuente de la fractura osteoportica es la columna vertebral. El mtodo diagnstico de eleccin es la densitometra. El mtodo de screening ms til son los ultrasonidos. Factores de riesgo de osteoporosis: Edad superior a 65 aos. Raza blanca (MIR). Delgadez. Las mujeres obesas tienen produccin perifrica de estrona que les protege de la osteoporosis (MIR 98F, 42). Menarquia temprana, menopausia precoz, ooforectoma temprana. Hbitos higinico-dietticos: txicos (tabaco, alcohol, caf) que son quelantes del calcio, dieta pobre en calcio, vida sedentaria. Hipertiroidismo.
Diagnstico
Se realiza generalmente por la clnica: amenorrea de 1 ao
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Antes de administrar estrgenos en la TSH es imprescindible realizar una mamografa basal, citologa vaginal, ecografa transvaginal y perfil lipdico y glucemia. Las mujeres en tratamiento bajo TSH deben realizarse al menos una citologa al ao, una revisin clnica y bioqumica al ao y una mamografa al menos cada dos aos. En mujeres con alto riesgo de osteoporosis u ooforectomizadas antes de los 35 aos est indicada una densitometra sea.
Tratamiento
- Sintomtico: para la retencin de lquidos e hinchazn se debe restringir la sal en las comidas. Si es muy intenso se puede dar espironolactona desde 3 das antes de la menstruacin. Para la mastalgia es til disminuir la ingesta de cafena, utilizar sostenes. En cuanto a las alteraciones del sueo pueden realizarse ejercicios de relajacin y si no es suficiente administrar doxepina. En casos de migraa es til el tratamiento con sumetriptan, propanolol o amitriptilina. - Tratamiento del sndrome premenstrual 1. Medidas higinico-dietticas: suplementos vitamnicos y ejercicio fsico. 2. Mujeres con sntomas psicoemocionales: ISRS durante la fase ltea, fluoxetina, buspirona, sertralina, clomipramina, alprazolam (MIR 05, 173). 3. Tratamiento hormonal e inhibicin ovrica mediante la anticoncepcin hormonal oral o la progesterona micronizada o acetato de medroxiprogesterona.
TEMA 32
Concepto
SNDROME PREMENSTRUAL
Aparicin cclica de uno o ms sntomas (ver Criterios) inmediatamente antes de la menstruacin, con una intensidad que afecta a la rutina diaria y al trabajo, seguida de un perodo totalmente libre de enfermedad.
Etiopatogenia
Es un trastorno psicoendocrino multifactorial, en el que los esteroides ovricos juegan un factor fundamental.
Clnica
- Sntomas fsicos: los ms comunes, distensin abdominal, edemas, pesadez e hinchazn de miembros inferiores, mastodinia, turgencia mamaria, cefaleas, aumento de peso y dolor plvico. - Sntomas psquicos o emocionales: ansiedad, depresin, irritabilidad, agresividad, cambios bruscos de humor, disminucin de la capacidad de concentracin, incremento de sueo y llanto fcil.
Criterios diagnsticos
Los sntomas estn relacionados temporalmente con el ciclo menstrual, comienzan en la ltima semana de la fase ltea y remiten despus del inicio de la menstruacin. El diagnstico requiere, por lo menos, cinco de los siguientes sntomas, y uno de ellos debe estar entre los primeros cuatro mencionados: - Inestabilidad emocional: episodios de tristeza, llanto, irritabilidad o enojos repentinos. - Ira o irritabilidad persistente y notoria. - Ansiedad o tensin. - Estado de nimo deprimido, desesperacin. - Prdida de inters en las actividades habituales. - Sensacin de fatiga o pronunciada falta de energa. - Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse. - Cambios de apetito, ingestin de cantidades excesivas de alimentos o ansia de comer. - Hipersomnia o insomnio. - Sensacin de estar abrumada o fuera de control. - Sntomas fsicos: tensin mamaria, cefalea, edema, dolor articular o muscular y aumento de peso. Los sntomas afectan al trabajo o las actividades habituales y no son una exacerbacin de otro trastorno psiquitrico. Es un diagnstico de exclusin.
Diagnstico diferencial
Cualquier tipo de patologa orgnica, bien emocional o psquica que incluya dicha sintomatologa. Hipotiroidismo, anemia, trastornos afectivos.
74 ] SNDROME PREMENSTRUAL [
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
C. VULVA
C. CRVIX
C. ENDOMETRIO
C. MAMA (TUMOR MALIGNO MS FRECUENTE) 45- 50 aos Aumenta riesgo con edad Nuligesta Antecedentes familiares/personales (BCRA 1/2) Menarquia temprana Menopausia tarda Radiacin Obesidad Gestacin antes de los 30 Tabaco Tamoxifeno Ductal infiltrante Asintomtico Tumoracin o induracin Screening: s (mamografa) Biopsia Quirrgico Afectacin ganglionar Tamao tumoral Grado histolgico Edad >35 aos Multicentricidad Gestacin Receptores estrognicos neg.
65-70 aos Tabaco Inmunosupresin C. crvix HPV VIN Distrofia con atipias
55 aos Nuliparidad Anovulacin(SOP) Obesidad Diabetes HTA Tamoxifeno Estrgenos no compensados ACO Multiparidad Tabaco Adenocarcinoma Metrorragia Postmenopusica (agua de lavar carne) No screening Histeroscopia+ biopsia dirigida Ciruga hasta estadio IIB Resto RT+QT Estadio clnico Edad Tipo histolgico Grado histolgico Invasin miometrial Receptores hormonales
FACTORES PROTECTORES
No promiscuidad
Multiparidad AO/SOP Esterilizacin Histerectoma Epiteliales (serosos) Asintomticos Hinchazn abdominal No screening Postquirrgico Ciruga+QT
Epidermoide Prurito
Epidermoide Asintomtico Metrorragia en agua de lavar carne Screening: s (citologa) Biopsia definitivo Ciruga hasta estadio IIA Resto RT Estadio clnico Tamao tumoral Profundidad de invasin tumoral Afectacin ganglionar Invasin vascular
DIAGNSTICO
Biopsia dirigida
TRATAMIENTO
Vulvectoma radical
FACTORES PRONSTICOS
Estado clnico
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NOTAS
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