Prctica Mdica Efectiva

Dengue y Dengue Hemorrgico

Una herramienta indispensable para el mdico general Qu es la fiebre por dengue?

Cmo se clasifica y cules son los criterios clnicos de diagnstico de la fiebre por dengue? Cules son los criterios de laboratorio para el diagnstico?
Volumen 4 - Nmero 3/4

Marzo Abril 2002

Cules son los criterios y conductas clnicas para definir y dar seguimiento a los casos?

"La prevencin y el control de la fiebre por dengue es una responsabilidad de los servidores de la salud y de la sociedad en su conjunto"

Qu es importante que el mdico general recuerde en el diagnstico de lafiebre por dengue?

Cules son los factores de riesgo que debe considerar el mdico general para sospechar fiebre por dengue? Qu se debe evitar en el manejo de la fiebre por dengue y fiebre hemorrgica por dengue?

Los autores

Quin y cmo prevenir y controlar la fiebre por dengue?

ISSN: 1665-0506

Dengue y Dengue Hemorrgico

Qu es la fiebre por dengue?
La fiebre por dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos (arbovirosis) ms comn en el mundo, incluyendo a Mxico. Es causada por alguno de los cuatro serotipos del virus de la familia Flaviviridae (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). El periodo de incubacin es de 3 a 21 das, en promedio 5 a 7 das. El vector ms importante en Amrica es el Aedes aegypti (Figura 1). La hembra hematfaga del mosquito tiene hbitos domsticos y peridomsticos, y se reproduce en el mismo ambiente en cualquier tipo de recipiente artificial donde se acumule agua, generalmente limpia (Figura 2). Su comportamiento epidmico est definido por la acumulacin de huspedes susceptibles y la alternancia de los serotipos del virus. La infeccin por cualquiera de los serotipos induce una respuesta inmuno-protectora homloga. Hematuria. Metrorragia, sangrado intermenstrual. Sangrado pulmonar. Sangrado oculto: hemorragia intracraneana, torcica y abdominal. Manifestaciones de falla circulatoria (Sndrome de choque por dengue) Acortamiento de tensin arterial diferencial a menos de 20 mm/Hg. Cada de la tensin sistlica mayor a 30% de la basal tensin sistlica < 60 mm/Hg. Signos de choque: alteracin del estado de conciencia, palidez, piloereccin, diaforesis, piel fra, taquicardia, pulso dbil, cianosis y oliguria.

Cmo se clasifica y cules son los criterios clnicos de diagnstico de la fiebre por dengue?
Sndrome febril inespecfico (semejante a influenza) Fiebre Odinofaga Cefalea Rinorrea Fiebre pordengue (dengue clsico) Fiebresbita Cefalea Dolor retroocular Fotofobia Mialgias y artralgias Nuseas Dolor abdominal leve Ataque al estado general Epistaxis Exantema rubeliforme pruriginoso Fiebre hemorrgica por dengue Fiebre o historia reciente de fiebre Fuga capilar Ascitis, derrame pleural, pericrdico, edemas periorbitario y/o demiembros inferiores. Edema perivesicular, perirenal, de cabeza del pncreas (por ultrasonido). Hipoalbuminemia. Hemoconcentracin: hematocrito > 20% del basal o decremento de 20% en fase de recuperacin. Trombocitopenia: < 100 000 plaquetas por mm.3 Hemorragias Cutneas: petequias, prpuras, equmosis, hematomas. Gingivorragia, epistaxis. Tubo digestivo: hematemesis, melena, hematoquecia.

La diferencia entre la fiebre por dengue y el dengue hemorrgico es la fuga capilar de lquidos y no las hemorragias. Cules son los criterios de laboratorio para el diagnostico?
Pruebas de la boratorio clnico: Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematocrito Albmina Pruebas de funcin heptica Examen general de orina Pruebas especficas para el virus del dengue: Mtodos directos: aislamiento del virus, PCR Mtodos indirectos: serologa
Recoleccin y procesamiento de muestras para el diagnstico de laboratorio
Tipo de especimen
Sangre de la fase aguda Sangre de la fase convaleciente

Momento de recoleccin
De 0 a 6 das despus de la aparcin de los sntomas De 6 a 21 das posteriores a la aparicin de los sntomas

Tipo de anlisis
Aislamiento del virus. PCR y/o serologa Serolga

Cules son los criterios y conductas clinicas para definir y dar seguimiento a los casos?
Los criterios y conductas prcticas para evaluar y dar atencin adecuadamente a un paciente con fiebre por dengue deben seguir una ruta crtica. Tabla 1.

Qu es importante que el mdico general recuerde en el diagnostico de la fiebre dengue?

No todas las fiebres ni todas las fiebres hemorrgicas son causadas por el virus del dengue.

Debido a que el dengue se puede confundir con otras enfermedades febriles con y sin manifestaciones hemorrgicas, es necesario realizar el diagnstico diferencial de acuerdo con la regin geogrfica.
Diagnstico diferencial de la fiebre por dengue
1) 2) 3) 4) 5) Influenza Sarampin Rubola Paludismo Fiebre tifoidea 6) 7) 8) 9) Leptospirosis Meningociccemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana

El paciente que presente culquiera de estos signos tiene riesgo inminente de falla circulatoria por lo cual el mdico general debe iniciar tratamiento y vigilancia inmediata. E l m d i c o g e n e ra l d e b e r i n f o r m a r a l p a c i e n t e y familiariarse sobre la manera de identificar estos signos y que este acuda inmediatamente a recibir atencin a su unidad de salud.
Tratamiento de la fiebre por dengue 1. Reposo 2. Hidratacin con la solucin de hidratacin oral (vida suero oral) 3. Manejo de la fiebre con medios fsicos y acetaminofn a 10 mg/Kg/dosis 4. Aislamiento con pabelln 5. Educar al paciente sobre los signos de alarma Tratamiento de la fiebre hemorragica por dengue 1. Observacin en una unidad de dengue hospitalaria 2. Hidratacin oral y/o endovenosa La hidratacin endovenosa es con soluciones cristaloides (Hartman o solucin fisiolgica). Carga de 50 a 60 cc/Kg en una hora (adulto y peditrico) o 400 a 500 por m2/sc enuna hora (peditrico). Liquidos a mantenimiento de 120 cc/kg/da o 1500/m2/ SC (evitar la sobrehidratacin) 3. Vigilancia clnica: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y uresis, cada 2 o 4 horas 4. Vigilancia de la hemoglobina, hematocrito y recuento plaquetario cada 8 horas 5. Tratamiento local comprensivo si hay sangrados 6. Vigilar la aparicin de signos de alarma 7. Vigilar la aparicin de sangrados mayores 8. Administrar oxgeno si es necesario 9. Realizr bsqueda de fuga por clnica, ultrasonido y rayos X

10) Otros sndromes febriles con o sin manifestaciones hemorrgicas

Cuales son los factores de riesgo que debe considerar el mdico general para sospechar fiebre por dengue?
Factores de riesgo: Ambientales Presencia de mosquitos Aedes aegypti Circulacin de virus Clima (temperatura y precipitacin pluvial caluroso hmedo) Ubicacin geogrfica por de bajo de1,500 msnm Circulacin simultnea o reintroduccin de un nuevo virus Individuales: Migrantes y turistas Personas con infecciones previas Diabticos, cardipatas, neumpatas Personas con problemas de nutricin Inmunosuprimidos Individuos con enfermedades genticas Signos de alarma para fiebre hemorrgica por dengue Dolor abdominal intenso y sostenido Vmito incoercible Alteracin delestado de conciencia Hipotensin ortosttica Descenso brusco de la temperatura Piel fra y congestiva Sangrado a cualquier nivel

Qu se debe evitar en el manejo de la fiebre por dengue y fiebre hemorrgica por dengue?
EVITAR el uso de: Antivirales Esteroides cido acetilsaliclico y antiinflamatorios no esteroides (AINE) Vitamina K Heparina Plasma y coloides

Tabla 1.

CLASIFICACIN DE ENFERMOS Y CONDUCTA PRCTICA

DURANTE UNA EPIDEMIA DE DENGUE HEMORRGICO

AMBULATORIO
GRUPO A DENGUE CLSICO (CRITERIO CLNICOY EPIDEMIOLGICO)

BUSCAR SANGRADOS PRUEBA DE TORNIQUETE

NEGATIVO

NEGATIVO

BUSCAR SIGNOS DE ALARMA

MANEJO AMBULATORIO Instruir a pacientes y familiares acerca de la vigilancia de sangrados, petequias o signos de alarma para consultar de inmediato al mdico.

HOSPITALARIO

POSITIVO (UNO O MS) HEMATOCRTICO HEMOGLOBINA PLAQUETAS

POSITIVO (UNO O MS)

ALTERADOS

NO ALTERADOS

GRUPO C SIGNOS DE ALARMA CHOQUES INMINENTE

GRUPO B FIEBRE HEMORRGICA DE DENGUE

DENGUE CLSICO CON MANIFESTACIONES HEMORRGICAS NEGATIVO

GRUPO D CHOQUE

EXPLORAR SIGNOS DE ALARMA

POSITIVO

GRUPO A
CASO FEBRIL
(puede tratarse de paciente con grado I de FMD)

GRUPO B
PACIENTES CON FIEBRE Y PETEQUIAS
(u otro sangrado) (compatible con grado II de FDR)

GRUPO C
PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA
(pude tratarse de paciente con grado III de FDR/SCD)

GRUPO D
PACIENTES CON SIGNOS DE CHOQUE
(grado IV de FDR/SCD)

A) IDENTIFICACIN

A) IDENTIFICACIN

A) IDENTIFICACIN

A) IDENTIFICACIN

Diagnstico epidemiolgico: aumento de casos febriles en la Comunidad, presencia del vector, casos de dengue en la familia, escuela o centro de trabajo. Cuadro clnico de Dengue Clsico en adultos y nios mayores: fiebre, dolores osteoarticulares, mialgias, erupcin, congestin facial, vmitos dolor abdominal, ausencia o escasez de manifestaciones respiratorias. En nios pequeos: sindrome febril inespecfico (virosis).
B) LABORATORIO

Dolor abdominal ntenso y Tensin arterial diferencial < 20 mm Caso febril con petequias u otro sostenido. sangrado espontneo (gingivorragia, Vmitos persistentes y frecuentes. Hg. epistaxis, metrorragia, vmitos con Descenso brusco de la temperatura. Tensin arterial sistlica < 60 mm estras sanguinolentas, melena u otro). Irritabilidad, somnolencia, o ambos Hg. Palidez, frialdad, sudoracin, en forma alternante. cianosis, taquicardia, oliguria. Caso febril con prueba de torniquete Derrames serosos. Frialdad de la piel. positiva. Nota: No tienen que estar presentes B) LABORATORIO todos. Uno o dos de estos signos es B) LABORATORIO suficiente. Generalmente aparecen en pacientes que ya tienen petequias u Gasometra y dems estudios Hematcrito. otro sangrado, ascitis o hidrotrax, indispensables para un paciente en Hemoglobina. Recuento plaquetario. choque. pero pueden faltar.
C) UBICACIN B) LABORATORIO C) UBICACIN

Hospitalizacin en Unidad de Recuento y frmula leucocitarios. Dengue Hospitalaria. Obtencin de mustras de sangre para Hidratacin oral y enoovenosa. pruebas de Dengue (aislamiento viral Vigilancia estrecha o prueba serolgica, segn el da de la D) TRATAMIENTO INMEDIATO enfermedad).
C) UBICACIN

Observacin en Unidad de Dengue (Nivel Primario). Manejo ambulatorio.

D) TRATAMIENTO INMEDIATO

Tratamiento local compresivo si hay sangrado en mucosas. Hematcritos y recuento plaquetarios seriados: buscar hemoconcentracin.

Hematcritico, (vigilar aumento progresivo) y hemoglobina. Hospitalizacin inmediata en sala de pacientes criticos (terapia Si Hto/Hb > 3,2 = probable intensiva). hemoconcentracin. Si Hto/Hb > 3,5 = hemoncentracin. D) TRATAMIENTO INMEDIATO Recuneto plaquetario, vigilar descenso progresivo. Canalizacines urgentes de uno o ms Buscar ascitis (clnica y ultrasonido venas. abdominal) e hidrotrax (clnica y Rx trax). Aporte de soluciones cristaloides. Hospitalizacin para tratamiento Aporte de coloides si es necesario (Albmina). rehidratante oral y por va endovenosa y vigilancia estrecha (sala de taerapia Oxigenoterapia. intermedia preferiblemente).
D) TRATAMIENTO INMEDIATO Vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar, si fuera necesario Infunsiones intravenenosas con administrar concentrado de plaquetas soluciones crsitaloides. o sangre recin extrada. Monitorizacin clnica y de laboratorio. Vigilar dificultad respiratoria. Vigilar cianosis: iniciar oxigenoterapia. Hacer prevencin del edema Vigilar signos iniciales de choque (estrechamiento de la presin del pulmonar perfundir liquidos y sodio solamente para compensar el choque, pulso). Nota: Considerar este paciente enevitar excesos. peligro inminente de choque. Tratar precozamente el choque en esta etapa Si es necesario: ventilacin mecnica. es decisivo para el pronstico.

C) UBICACIN

Hidratacin oral. Analgsicos y antipirticos (no Vigilar sangrados mayores: aspirina). Hematemesis. Educacin al paciente y su familia: Hematoquesis. signos clnicos que debe observar. Melena. Notificacin como caso presuntivo de Dengue. Vigilar ascitis o hidrotrax Realizar prueba de torniquete. por ultrasonido Vigilar sangrados y signos de alarma (Ver Grupo C). Vigilar signos de alarma (Grupo C) y signos de choque (Grupo D).

Dr. Francisco Zamora, asesor OPS/OMS

Figura: 1. Mosquito Aedes aegypti

Fuente: CDC. Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas. Informacin para personal de salud. Washington, D.C. 1995. Figura: 1. Mosquito Aedes aegypti
Larva

Huevo

Del 4o al 8o da permanece como larva

Pupa

Del 1er a 3er da permanece como huevo

Adulto

Del 9o al 11o da permanece en estado de pupa

Despus del 11o da emerge a adulto

Concentrados plaquetarios, de manera indiscriminada Soluciones con glucosa Drenaje de derrames pleurales y ascitis Punciones innecesarias

Quin y cmo prevenir y controlar la fiebre por dengue?

El dengue se genera en el ambiente domstico cuando prevalecen criaderos del mosquito. Para el dengue no hay vacunas ni medicamentos especficos.

La prevencin del dengue debe iniciar con la participacin de las familias en el control o eliminacin de recipientes que contengan agua (criaderos). Los recipientes ms comunes, tanques, tambos, cisternas, pilas, llantas, floreros, cubetas, latas, botellas, bebederos de animales, envases de plstico, enfriadores (aires lavados) entre otros. Otras medidas importantes son la colocacin de telas mosquitero en puertas y ventanas, pabellones para dormir, aplicacin de repelentes y medidas para evitar suciedad y falta de higiene en la casa. El control del vector se realiza mediante acciones que eliminen las larvas en los criaderos. Es decir, proteger todos los recipientes tiles, (taparlos, embrocarlos,

perforarlos, guardarlos bajo techo, o empacarlos), eliminar los inservibles (tirar a la basura o durante las campaas de descacharrizacin) o tratar con algn larvicida (Temephos) para evitar el crecimiento de las larvas. Cualquier accin de prevencin o control debe resultar en la ausencia de larvas. Todas estas acciones deben ser promovidas para que las realicen las familias. Esta accin corresponde a la estrategia de patio limpio y proteccin del agua domstica. En ocasiones son necesarias las nebulizaciones (fumigacin), para eliminar los mosquitos y con ello controlar la transmisin de la enfermedad. Generalmente estas acciones son realizadas por el sector salud, o coordinadas con los municipios, asociaciones productivas, empresas, etc. Los insecticidas utilizados se encuentran en los rangos de mayor seguridad hacia la ecologa y las personas. Se debe recordar que la necesidad de controlar un brote obedece al frasco de las medidas de prevencin. Los mdicos generales y el equipo de salud deben facilitar la identificacin de los criaderos y larvas y promover su eliminacin a travz de la comunidad.

Leptospirosis. Boletn Epidemiolgico. 2000;21(2) 15. Organizacin Panamericana de la Salud. Resurgimiento del dengue en las Amricas. Boletn Epidemiolgico. 1997;18(2). 16. Secretaria de Salud. Gua prctica para el diagnstico y manejo de dengue hemorrgico 2001. 17. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd edition. Geneva: WHO. 1997. Nota: Si requiere mayor bibliografa sobre este tema, est a su disposicin en el: Centro de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDS) Instituto Nacional de Salud Pblica. 7. Cerrada de Fray Pedro de Gante No. 50. Col. Seccin XVI Tlalpan. CP. 14000, Mxico DF. Telfonos: (01-55) 56 55 52 87, 56 55 42 24. Correo electrnico: cenids@cenids.insp.mx Biblioteca Virtual en Salud / Mxico, una biblioteca para la toma de decisiones en la prctica mdica. O O O Consulte otros temas del Boletn Prctica Mdica Efectiva en versin electrnica: Web: http://bvs.insp.mx Directorio Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Misael Uribe Esquivel Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud Dr. Jaime Seplveda Amor Director General del Instituto Nacional de Salud Pblica Dra. Gladys Faba Beaumont Directora del CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica Gerencia Editorial Dr. Armando Vieyra Avila CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica. Comit Editorial Dr. Carlos Jimnez Gutirrez CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica. Dr. Leopoldo Garca Velasco CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica. Dra. Ma. del Carmen Ruz Alcocer Cuidado de la edicin Autores Dr. Jorge Mndez Galvn. Director Nacional del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. SSA. Biol. Jos I. Gmez Mendoza. Coordinador de Participacin Comunitaria del Programa de Vectores. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. SSA. Dr. Jos Guadalupe Martnez Nez. Mdico Infectlogo del Hospital Infantil de Monterrey. Dr. Celso Ramos Garca. Jefe del Departamento de Arbovirus. Centro de Investigacin de Enfermedades Infecciosas. INSP. Dr. Miguel ngel Vaca Marn. Subdirector de Epidemiologa de los Servicios de Salud Pblica del Distrito Federal. Dr. Oscar Velasco Castrejn. Jefe de la Clnica de Medicina Tropical. Unidad de Medicina Experimental. Facultad de Medicina. UNAM. Dr. Victor M. Santana E. Mdico Intensivista del Hospital Metropolitano de Monterrey, N.L. SE AUTORIZA LA REPRODUCCIN PARCIAL O TOTAL DE ESTE BOLETN, CITANDO LA FUENTE CORRESPONDIENTE. CopyRight2001. NMERO DE REGISTRO. INSTITUTO NACIONAL DEL DERECHO DE AUTOR 03-2001-031612162500-01

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