Tratamiento de la infeccin de VIH en mujeres embarazadas:

Opciones de administracin de antirretrovirales

Mona R. Loutfy(1);and Sharon L. Walmsley(2);
Inmune deficiencia tratamiento Centro, Hospital General de Montreal, McGill University, Montreal, Quebec, CANADA Departamento de medicina, en la clnica de inmunodeficiencia, Universidad Health Network, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canad
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Resumen
Cada vez ms las tasas de infeccin por el VIH en las mujeres en todo el mundo, especialmente entre aquellas en edad reproductiva, refuerzan la importancia de entender el manejo del VIH en el embarazo. En la ltima dcada, se hicieron avances significativos en la prevencin de la transmisin vertical del VIH, incluyendo el tratamiento de uso de una sola y combinada del antirretroviral, la cesrea electiva como el modo preferido de entrega y la eliminacin de la lactancia materna. Varios ensayos clnicos que evalan la terapia antirretroviral en el embarazo llevados a cabo en todo el mundo. El primer ensayo clnico fundamental, el estudio de SIDA Clinical Trials Group (ACTG) 076, se llev a cabo en 1994 mediante un rgimen de tres partes de zidovudina. A pesar del xito de este rgimen en la reduccin de la tasa de transmisin vertical, no es asequible en muchos pases en desarrollo. En consecuencia, muchos ensayos clnicos internacionales se han concentrado en los regmenes de antirretrovirales de corta duracin, incluyendo zidovudina solo, zidovudina y lamivudina y nevirapina por s sola. En el mundo desarrollado, el manejo de que las personas infectadas por el VIH tambin ha experimentado avances significativos y tiene implicaciones para el manejo del VIH en el embarazo. Un nmero de pases ha participado en la elaboracin de directrices para el manejo del VIH en el embarazo, que recomienda que se ofrezca a las mujeres embarazadas infectadas por el VIH terapia antirretroviral de combinacin basada en la carga viral y recuento de CD4+ secciones utilizados para las personas que no estn embarazadas, preferiblemente con la inclusin de zidovudina. Sin embargo, para maximizar los beneficios a su descendencia, la terapia se recomienda umbrales de carga viral ms bajos que para los adultos. Para las mujeres sin tratamiento antirretroviral previo, el tratamiento se difiere hasta que el segundo Trimestre debido a los riesgos potencial e incierto de teratognesis y el bajo riesgo de transmisin durante este perodo. Las investigaciones tambin han encontrado que los factores maternos incluyendo la carga viral, estado inmune, corioamnionitis, ruptura prematuramente de membranas y, en menor medida, uso de drogas intravenosas y fumar estn asociados con el aumento de la transmisin vertical. Estos representan potencialmente factores modificables de riesgo que deben abordarse antes y durante todo el embarazo. A pesar de los beneficios de la terapia antirretroviral para reducir la transmisin vertical del VIH, su uso puede ser complicado por los riesgos conocidos y desconocidos de toxicidad para la madre, el feto o ambos, as como llevar a cabo el riesgo de desarrollar los virus resistentes a los frmacos. Este ltimo potencialmente puede comprometer las opciones de tratamiento futuro para la madre y el nio. Otros retos importantes incluyen el uso de medicamentos antirretrovirales durante el embarazo cuando la madre no cumple los criterios para ellos su propia salud y el equilibrio de los riesgos relativos y los beneficios de la cesrea electiva en diversos grados de supresin de la carga viral. Los mdicos que manejan el VIH en el embarazo tiene la necesidad de mantenerse al da con todas la literatura para proporcionar atencin ptima, incluyendo asesoramiento para permitir a las madres equilibrar los riesgos y beneficios mientras que decidir sobre el tratamiento para s mismos y a sus hijos.

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En diciembre de 2002, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) estima que 42 millones de personas en todo el mundo se infectaron con el VIH, incluidos los 19,2 millones de mujeres y 3,2 millones de nios. Dado que las mujeres en edad frtil representan ms del 40% de las personas infectadas con VIH en el mundo y que aproximadamente el 25% puede transmitir el VIH al feto sin tratamiento, es un importante problema de salud personal y pblica para controlar el VIH durante el embarazo adecuadamente. A pesar de las estadsticas asombrosas el manejo del VIH en el embarazo y la reduccin de la transmisin vertical del VIH son las reas en la investigacin del VIH que han avanzado de manera significativa. Estos avances expusieron el estudio AIDS Clinical Trials Group (ACTG) 076. Este ensayo demostr que cuando se administr zidovudina a las madres en el segundo trimestre del embarazo y durante el parto y al recin nacido despus del parto, la transmisin del VIH al nio se redujo de 25,5% a 8,3%. Desde la publicacin de este estudio y la aplicacin generalizada de su protocolo, se ha producido una disminucin dramtica en la transmisin vertical del VIH en los pases desarrollados. Por ejemplo, en un estado norteamericano, las tasas de transmisin del VIH despus del parto se redujeron de 4,3% en 1988 al 1,6% en 2000. La reduccin en la tasa de VIH en los recin nacidos se correlacion con un aumento en el nmero de mujeres embarazadas que reciben tratamiento antirretroviral durante el embarazo. En los ltimos aos, tambin ha habido avances significativos en el manejo de personas no embarazadas VIH - positivas. El estndar de cuidado es una combinacin de medicamentos antirretrovirales, tambin conocida como terapia antirretroviral altamente activa (HAART), tales como invertir dos nuclesidos inhibidores de la Thanscriptasa (NRTI) ms un inhibidor de la proteasa (IP) con o sin ritonavir, o dos NRTIs adems de un no inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (NNRTI). El uso de la terapia antirretroviral combinada ha demostrado suprimir la replicacin viral, los niveles de ARN viral que no son detectables en el plasma y permitir cierta reconstitucin del sistema inmune. Un tema polmico en curso es el momento de iniciar la terapia antirretroviral. En la actualidad, la mayora de los grupos recomienda el tratamiento se ofrecer a todas las personas que son sintomticas y aquellos que son asintomticas con un recuento de clulas CD4 de 200 clulas/mm 3. Algunos mdicos son ms conservadores recomiendan indica la

terapia antirretroviral cuando el recuento de clulas CD4 + es de 350 clulas/mm3. En contraste con las directrices para el manejo de las embarazadas VIH - infectados la mayora de los expertos creen que la terapia antirretroviral se debe iniciar en el mujer embarazada VIH - infectada con independencia de la carga viral o de CD4+ debido al riesgo potencial de transmisin vertical del VIH, incluso bajas los niveles plasmticos de ARN del VIH. En estos pacientes, la terapia antirretroviral puede ser iniciado por la duracin del embarazo, cuando pueda ser iniciado por la duracin del embarazo, cuando es posible que no necesariamente requiere de las mujeres de la salud personal y luego suspender despus del embarazo para minimizar la toxicidad. Debido a la complejidad del manejo de las guas de consenso. Adems del uso de drogas antirretrovirales, estas directrices discuten la utilidad de evitar la lactancia materna. En este artculo se revisan dos conjuntos de pautas: Los ms recientes. Grupo de Trabajo recomendaciones Servicio de Salud Pblica de EE.UU (PHS) y el consenso europeo del manejo de la infeccin por VIH y el embarazo Profundizar el conocimiento del mecanismo de la transmisin perinatal ha contribuido al progreso en el manejo del VIH en el embarazo. La mayora de la transmisin perinatal del VIH se produce cerca del momento del parto o durante ste. La transmisin del VIH en el tero se cree que es poco comn, dada la eficacia de la barrera placentaria materna en la prevencin de patgenos al alcanzar la circulacin fetal. Sin embargo, la transmisin ha sido documentada tan pronto como a las 8 semanas de gestacin como lo demuestran los estudios de autopsias de fetos abortados. La transmisin del VIH durante el parto probablemente ocurre a travs de la micro transfusin madre - fetales de la sangre y por contacto directo de la mucosa del beb con lquidos infectados y la sangre en el canal de parto durante el parto. Estos hallazgos han apoyado el diseo de corto - curso clnico, que restringen los medicamentos antirretrovirales a las ltimas 4 semanas de gestacin, adems del trabajo o durante el parto solo A pesar de los avances de la terapia antirretroviral para reducir la transmisin vertical del VIH no tiene problemas potenciales. Algunos medicamentos antirretrovirales se han asociado con efectos teratognicos en animales. Cmo estos hallazgos se aplican a los seres humanos no es clara y estos agentes se usan con precaucin en mujeres embarazadas. Otros riesgos potenciales para el beb asociados con

el uso de agentes antirretrovirales incluyen el parto prematuro y la restriccin del crecimiento intrauterino. Sin embargo estos hallazgos son controvertidos y no se ha confirmado en todos los estudios. Otro grave problema con el uso de drogas antirretrovirales durante el embarazo es el riesgo potencial del desarrollo de resistencia a las drogas. A pesar de nevirapina en dosis nica durante el parto y una dosis nica para el beb despus del parto es eficaz para reducir la transmisin vertical, la resistencia a la nevirapina se observ en el 19% de las mujeres y el 46% de los recin nacidos infectados dentro de 6-8 semanas despus del parto. El desarrollo de dicha resistencia podra comprometer seriamente el futuro los regmenes antirretrovirales elegida para la madre o los nios potencialmente infectados. Esto debe compararse con las observaciones que la nevirapina es eficaz contra la transmisin perinatal, con una toxicidad mnima a un bajo costo en algunas partes del mundo donde la terapia de combinacin no es posible en la actualidad. 1. Terapia antirretroviral para el tratamiento de mujeres embarazadas infectados por el VIH 1.1 Revisin de los ensayos clnicos Los ensayos clnicos que evalan la eficacia de los medicamentos antirretrovirales para reducir la transmisin vertical del VIH se resumen en la tabla I. Algunos de los ensayos clnicos se expanden en su direccin. El estudio ACTG 076 publicado en 1994, que evalan zidovudina en mujeres embarazadas asintomticas no lactantes, fue el primer hito de prueba para mostrar que la terapia antirretroviral puede disminuir la tasa de transmisin del VIH de madre a hijo. La pauta utilizada en este estudio se haba convertido en el estndar de la atencin durante el embarazo en muchos pases desarrollados, con una mayor expansin de los regmenes de combinacin antirretroviral. El rgimen consista en zidovudina 100 mg cinco veces al da o placebo, inici a los 14 - 34 semanas de gestacin (mediana 26), zidovudina por va intravenosa (2 mg / kg en bolo seguido de 1 mg / kg de infusin) o placebo durante trabajo, zidovudina y lquido oral de 2 mg / kg cuatro veces al da o placebo para los bebs de 6 semanas despus del parto. Todas las mujeres tenan recuentos de clulas CD4+ > 200 clulas/mm3, libre de sntomas y no haban recibido previamente zidovudina. El primer anlisis provisional de 363 parejas madre-hijo demostr una tasa de transmisin de madre a hijo del 25,5% en el grupo placebo, y 8,3% en el grupo de

zidovudina. El tratamiento con zidovudina logrado una reduccin de 67,5% en el riesgo de transmisin (p = 0,00006). Desde la publicacin de este estudio, la pauta de dosificacin de Zidovudina ha sido reevaluado y la respuesta clnica comparables se ha demostrado en pacientes no embarazadas que reciben 100 mg por va oral cinco veces al da, 300 mg dos veces al da y 200 mg tres veces al da. Para mejorar la adherencia de drogas a travs de frecuencia reducida la administracin de dosis, 300 mg dos veces al da o 200 mg tres veces al da son los horarios que en la actualidad se recomienda su uso en mujeres embarazadas infectadas con HlV. Un informe ampliado del mismo estudio evalu 402 parejas madre-hijo en los que las cargas virales de VIH estaban disponibles. En los pacientes tratados con zidovudina, una mediana de reduccin de carga viral del VIH de 0,24 log10 copias/mL. Sin embargo, despus de ajustar por la carga viral basal y recuento de clulas CD4, la reduccin de la carga viral desde el inicio hasta la entrega no se asoci significativamente con el riesgo de transmisin del VIH. La transmisin se produjo en un amplio rango de cargas virales de VIH materna, tanto en el placebo y los pacientes tratados con zidovudina. Por lo tanto, el efecto de la zidovudina en la reduccin de la transmisin parece ir ms all de la reduccin de la carga viral materna. Es por esta razn que la zidovudina se recomienda para ser parte del rgimen de combinacin antirretroviral. El beneficio de la zidovudina en la reduccin de la transmisin perinatal se reduce si se cargan las madres de mama despus de la entrega. Leroy y sus colegas demostraron dos ensayos clnicos que cuando las madres con la zidovudina de corta duracin amamantado a sus bebs, la tasa de transmisin a los 24 meses no difirieron entre los grupos de zidovudina y el control, en el 9,8% y 9,1%, respectivamente. Otro ensayo de referencia internacional es el estudio HIVNET 012 realizado en Uganda, que compar la eficacia de cursos breves de zidovudina y nevirapina. En este estudio, 626 mujeres fueron aleatorizadas para recibir 200 mg de nevirapina en el comienzo del parto y sus hijos para recibir una dosis de 2 mg / kg de la droga dentro de las 72 horas del nacimiento, o para recibir una dosis de carga de 600 mg de zidovudina oral al inicio del trabajo seguido de 300 mg de zidovudina cada 3 horas hasta el parto y sus bebs que la semana de zidovudina oral de 4 mg / kg dos veces al da. A los 3 das de edad (lo que refleja en la transmisin del tero), el nio las tasas de VIH eran equivalentes de zidovudina y nevirapina (10,4%

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y 8,2%, respectivamente, p = 0,35). En 6-8 semanas de edad, las tasas fueron del 21,3% y 11,9% de zidovudina y nevirapina, respectivamente (p = 0,0027) por 14-16 semanas (lo que refleja el impacto de la lactancia materna), las tasas de transmisin fueron 25,1% y 13,1%, respectivamente. La eficacia de corta duracin nevirapina oral en comparacin con el tratamiento breve con zidovudina oral fue 47% mayor (p = 0,00063), lo que es probable que sea relacionado con la larga vida media de la droga y la capacidad de alcanzar rpidamente altas concentraciones circulantes. Varios otros estudios que evalan el tratamiento de corta duracin incluyen la transmisin perinatal (PETRA) ensayo en Sudfrica nevirapina durante el parto de Primera Instancia (SAINT) de estudio se resumen en la tabla I. Recientemente, los investigadores evaluaron si la adicin del rgimen HIVNET 012 dosis nica de nevirapina a la terapia antirretroviral estndar (por lo menos las tres partes rgimen de zidovudina completo) que proporcionan beneficios adicionales en la reduccin de la transmisin. En este estudio, 1.506 mujeres embarazadas con infeccin por el VIH que reciban tratamiento antirretroviral (77% estaban bajo tratamiento antirretroviral de combinacin) se aleatorizarn para recibir una dosis nica de nevirapina o placebo al inicio del trabajo, y sus recin nacidos recibieron una dosis nica (de acuerdo con la asignacin materna al azar) a la edad de 48 horas. Este ensayo (peditrica AIDS Clinical Trial Group [PACTG] 316) se detuvo antes de tiempo debido a un anlisis preliminar de la tasa de transmisin vertical global fue considerablemente inferior a lo previsto en los clculos del tamao de la muestra. Se consider poco prctico, aumentar el tamao de la muestra y, por tanto, la eficacia de la adicin de nevirapina no poda ser examinado de manera concluyente. En el anlisis intermedio, la transmisin fue de 1,6% para las mujeres en el grupo placebo y 1,4% entre las mujeres en el grupo de nevirapina. Aunque hay muchos estudios clnicos sobre el VIH en el embarazo no hay ninguna evaluacin de la eficacia y seguridad de la terapia HAART con respecto a la monoterapia con zidovudina. Sin embargo, la terapia de combinacin antirretroviral durante el embarazo se considera el estndar de cuidado en los pases desarrollados. Varios estudios retrospectivos y prospectivos de cohortes han sido presentados en conferencias, pero pocos han sido publicados. En general, zidovudina sola. Las transmisiones se producen habitualmente con la falta de adhesin, la introduccin de antirretrovirales al final del

embarazo, potencia inadecuada de los regmenes y la supresin incompleta de la carga viral. El primer estudio que informe sobre el uso de la terapia de antirretrovirales combinados fue el estudio suizo neonatal VIH, que evalu a 37 mujeres, 16 de ellos en un rgimen que incluye un IP. De los 15 nios que pudieron ser evaluados, slo uno estaba infectado. En el primer caso, la madre haba tomado la monoterapia con zidovudina seguido por la adicin tarda de lamivudina (3TC). En el Estudio de cohorte de Mujeres, transmisin de Infantes (WITS), la tasa de transmisin entre las 250 mujeres que recibieron HAART fue de 1,2% (95% CT 0-2,5%). Varios estudios presentados recientemente en las conferencias han encontrado de cero transmisiones cuando la terapia antirretroviral combinada se utiliz. Esto incluye un estudio de 61 mujeres de Argentina, otro con 65 mujeres italianas, y uno con 40 mujeres de Amrica. Aunque la tasa de transmisin es baja con la terapia antirretroviral de combinacin, la cautela se plantea, ya que algunos estudios han demostrado su uso se asocia con la prematuridad. En el anlisis multivariado de la Comunidad Europea del Estudio Colaborativo, la prematuridad se asocia con la exposicin a la terapia de combinacin con un IP de salida (odds ratio [OR] 2,66, IC 95% 1,52 a 4,67) y con un IP (OR 4.14, IC 95% CT 2 ,36-7 0.23] Esto contrasta con un meta-anlisis, cuando este riesgo no se observ. Ningn ensayo aleatorizado y controlado est disponible para confirmar esta observacin. La OMS est llevando a cabo a gran escala, un ensayo multicntrico en pases en desarrollo para evaluar la eficacia y la seguridad de la terapia HAART para reducir la transmisin vertical del VIH entre la poblacin la lactancia materna. El rgimen que se utiliza es lamivudina con zidovudina y nevirapina. 1.2 importancia de la carga viral y el estado inmunolgico sobre el riesgo de transmisin del VIH. Muchos estudios han informado de la fuerte asociacin entre el aumento de plasma materno carga viral del VIH y un mayor riesgo de transmisin vertical. Sin embargo, la transmisin se ha observado en toda la gama de la carga viral del VIH, incluso en mujeres con carga viral por debajo del lmite de deteccin del ensayo. Por lo tanto, no hay seguridad de carga viral por debajo del cual puede haber transmisin garantizada. Garca y sus colegas midieron la carga viral en 552 mujeres embarazadas VIH positivas inscritos en la cohorte WTTS La tasa de transmisin fue de 0% (0/57) en aquellos con una

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carga viral <1.000 copias/ml. El aumento de la tasa con el aumento de la carga viral (ver tabla II para ms detalles). En una revisin de colaboracin de siete pases europeos y EE.UU. los estudios prospectivos, 44 casos de transmisin vertical del VIH fueron identificados entre 1.202 mujeres con menos carga viral de 1.000 copias/ml a la entrega en la medicin ms cercana a la entrega. En el anlisis multivariado, la transmisin fue menor con el tratamiento antirretroviral (OR 0.10, p <0,001). Los autores concluyeron que la transmisin vertical del VIH se produce en el 1% de las mujeres tratadas con carga viral <1.000 copias/ml y puede ser casi eliminado con la terapia antirretroviral.
Tabla II. La carga viral materna y la transmisin del VIH en la transmisin de Estudio del beb de la mujer (WITS) de cohorte

importante para apoyar el uso de la terapia de combinacin antirretroviral durante el embarazo.

1.3. Revisin de las directrices internacionales

Un nmero de pases incluyendo los EE.UU., el Reino Unido, Francia Espaa, Italia, Alemania, Suiza y Canad, han participado en el desarrollo de guas de consenso para el uso de medicamentos antirretrovirales en el embarazo. En enero de 1998, los EE.UU. PHS Grupo de Trabajo hizo el primer conjunto de recomendaciones sobre el uso de la quimioprofilaxis antirretroviral para reducir el riesgo de transmisin vertical y ha publicado siete versiones actualizadas (hasta el 16 de junio de 2003). El Grupo Especial recomienda que el uso de medicamentos antirretrovirales en el embarazo debe ser considerado para la salud de la madre, el embarazo no es una contraindicacin. En estas directrices, el PHS recomienda que Las mujeres embarazadas VIH - infectadas deben recibir evaluacin estndar clnica, inmunolgica y virolgica. El inicio y la eleccin de la terapia antirretroviral deben basarse en los mismos parmetros utilizados para las personas que no estn embarazadas. Estas directrices tambin recomiendan la adicin de zidovudina durante el embarazo, incluso si el rgimen antirretroviral ptimo para una mujer dada no lo incluye. En el parto (zidovudina intravenosa 2 mg / kg seguido de una infusin continua de 1 mg/kg hasta el parto) y despus del parto (zidovudina lquido oral 2mg/kg durante 6 semanas) los componentes de los tres parte de ACTG 076 el rgimen de zidovudina tambin se recomiendan. Si una cesrea es programada, las directrices recomiendan zidovudina por va intravenosa que se inici tres horas antes de la ciruga. Las directrices tambin un resumen de otras opciones de antirretrovirales para el parto y el uso post-parto para disminuir la transmisin (tabla III). Los resmenes de las directrices de la administracin de antirretrovirales del VIH - las mujeres embarazadas infectadas en cuatro escenarios especficos como se destaca a continuacin. Escenario 1 es una mujer embarazada con VIH quien no recibi previa terapia antirretroviral. En este escenario mujer que est en el 1er trimestre de embarazo podra considerar iniciacin tarda de la terapia hasta despus de las 10 12 semanas de gestacin para minimizar algo del riesgo potencial de teratognesis puesto que el riesgo de transmisin es infrecuente durante

HIV viral load (copies/ml) <1000 1000-10000 10001-50000 50001- 100000 >100000

HIV transmisin no % 3.5 32/193 39/183 17/54 26/64 3 16.6 21,3 30.9 40.6'

La transmisin a pesar de un plasma de bajo nivel de carga viral puede estar relacionada con el virus detectable en las secreciones del tracto genital. Aunque la carga viral en plasma se ha encontrado para ser el factor ms importante en la prediccin de genitales VIH - un desprendimiento entre las mujeres que reciben terapia antirretroviral potente, el VIH - 1 desprendimiento se produjo en el 33% (27/83) de las mujeres con un plasma de carga viral del VIH <500 copias/ml. Si la exposicin al VIH en la madre durante el parto es un factor de riesgo de transmisin vertical, a continuacin, la supresin de los niveles del VIH en genitales, adems de los niveles en plasma es importante muchos se logra mediante el uso de la terapia antirretroviral. Adems de la carga viral, clnica o inmunolgica enfermedad avanzada por VIH en la madre siempre ha sido asociado con un mayor riesgo de transmisin al beb. El Estudio Europeo de Colaboracin encontr que un recuento de clulas CD4 + <700 clulas/mm 3 se asoci con un mayor riesgo de transmisin materno-fetal. Mayaux y colaboradores observaron una tasa de transmisin del 43% entre las mujeres cuyos recuentos de clulas CD4+ fueron <200 clulas/mm3, en comparacin con un 15% cuando el recuento de clulas CD4 + fue de >600 clulas/mm3. Por lo tanto, el uso de la terapia antirretroviral a mejorar el estado inmunolgico es otro factor

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esta etapa. La recomendacin para la iniciacin o eleccin de la terapia antirretroviral en este escenario est basado en iguales parmetros usados para personas que no estn embarazadas. La 3 - parte de rgimen de zidovudina de quimioprofilaxis es recomendada y zidovudina es preferiblemente incluida en el rgimen antirretroviral recomendado. Escenario 2 es una mujer con VIH infectada que est recibiendo una efectiva terapia antirretroviral durante el embarazo comn. En este escenario si una mujer VIH infectada con terapia antirretroviral es identificada despus del I trimestre ella debera continuar la terapia. La Zidovudina debera ser un componente del rgimen de terapia antirretroviral ante neonatal despus del I trimestre cuando sea posible, aunque este podra no siempre estar factible por la previa resistencia o toxicidad, ara una mujer que est recibiendo terapia antirretroviral y el embarazo es reconocido durante el I trimestre la mujer debera estar asesorada para considerar los beneficios y potenciales riesgos de la administracin de antirretrovirales durante este periodo y la continuacin de la terapia debera ser considerada. Considerando el rgimen antirretroviral ante-parto la administracin de Zidovudina es recomendada durante el periodo intraparto y para el neonato. Escenario 3 es una mujer VIH infectada en labor quien no tuvo una terapia previa, en este escenario varios regmenes efectivos estn disponibles y estn resumidos en la tabla 3. Sin embargo Zidovudina intravenoso es el rgimen estndar usado, si est disponible. En el periodo post parto inmediato la mujer debera tener una evaluacin apropiada; por ejemplo clulas contadas CD4 positivas y carga viral de VIH; para determinar si la terapia antirretroviral es recomendada para su propia salud. Escenario 4 es un infante nacido de una madre quien no recibi terapia antirretroviral durante el embarazo o intraparto. El neonato de 6 semanas, Zidovudina componente del rgimen ACTG 076 debera ser discutido con la madre y ofrecido para el neonato. Zidovudina en lquido oral debera ser iniciado durante las 72 horas despus del parto por algunos efectos. Debera ser prudente en este escenario dar al infante nevirapina que es bueno como la zidovudina particularmente si la madre conoce o sospecha que tiene resistencia al zidovudina.

El consenso europeo en el manejo del embarazo y la infeccin del VIH fue publicado como un suplemento en el Journal AIDS en Junio del 2002. Estas son algunas diferencias entre estas normas y esas del US PHS. En las normas europeas 5 escenarios son revisados para decidir una terapia antirretroviral para mujeres embarazadas infectadas. Escenario 1 es una mujer no requirente de terapia antirretroviral para su propia salud. Este escenario es uno que provee una larga discrepancia con las normas del PHS. En este escenario las normas europeas recomiendan usar la 3 parte de ACTG 076 zidovudina desde la semana 28 hasta la 32 y no la terapia combinada de antirretrovirales. Escenario 2 es una mujer que ya est tomando terapia antirretroviral para su propia salud. En este escenario las normas europeas recomiendan continuar la terapia antirretroviral parando por ratos porque las drogas son potencialmente teratognicas. En adicin ellos recomiendan el uso de Zidovudina intra venoso intraparto. Si el paciente est usando Stavudina este debe ser retirado durante el parto por la interaccin competitiva entre zidovudina y stavudina. Escenario 3 es una mujer embarazada todava no tratada pero requiere terapia antirretroviral para su propia salud con una carga viral de >10000 copias por ml. En este escenario ellos recomiendan el uso de la terapia combinada de antirretrovirales comenzada despus del I trimestre. Escenario 4 es una mujer quien presenta tardamente en el embarazo. Ellos recomiendan el uso de la 3 parte de ACTG 076 zidovudina mas otra semana de post parto para la madre. Ellos tambin indican que Zidovudina, Lamivudina y Nevirapina deberan tambin ser usados. Escenario 5 es una mujer que tomo terapia antirretroviral previo y paro. En este escenario ellos recomiendan el test de resistencia y comenzar la 3 parte de ACTG 076 zidovudina en el III trimestre. Similar a las normas de PHS los europeos recomiendan que la Zidovudina est incluida en algunos regmenes cuando sea posible y para zidovudina lquido oral dar a todos los infantes por 6 semanas. Otra diferencia significativa entre los europeos y las normas del PHS es que los europeos recomiendan elegir la cesrea a las 38 semanas de gestacin para todas las mujeres embarazadas VIH infectadas sin hacer caso de su carga viral.

1.4 Toxicidad de las drogas Un mayor inters del uso de las drogas antirretrovirales durante el embarazo es la potencial toxicidad de la droga para la madre, infante o ambos. La mayora de datos para estos agentes vienen de estudios en animales, con datos limitados desde ensayos clnicos y registros de drogas. En la base de informacin disponible en US FDA tuvo asignado didanosina, nelfinavir, ritonavir, saquinavir y enluvirtida como categora B en el estado de embarazo. Abacavir, lamivudina, stavudina, zalcitabina, zidovudina, tenofovir disoproxil fumarato, efavirenz, nevirapina, delavirdina, indinavir, amprenavir y lopinavir ritonavirestan asignados como categora C estado de embarazo. Los datos disponibles de mutagenicidad, carcinogenicidad y teratogenicidad para cada agente estn resumidos en la tabla 4. Las definiciones de la US FDA categoras del embarazo estn resumidas en la tabla 5. Aunque la US FDA no clasifico algunos agentes como clase X, seguro los agentes antirretrovirales son considerados por expertos como contraindicados en el embarazo. Zalcitabina y Efavirenz est asociado con teratogenicidad en el embarazo. Efavirenz tratamiento en monos cinomolgos resulto en malformaciones mayores en 3 de 20 fetos expuestos comparados con las no malformaciones de los controles. Estas malformaciones fueron : anencefalia, y anoftalmia en 1 feto, microftalmia en otro y paladar hendido en el 3ero.En adicin estuvo reportado en 1 humano la mielomeningocele desde la exposicin intra uterina a Efavirenz, la exposicin a Delavirdine resulto en defectos en el septo ventricular en ratas que recibieron guante el periodo de organognesis. Amprenavir no est recomendado ya que contiene alcohol y podra contribuir al sndrome alcohlico fetal, los otros IP, NRTI y NNRTI no fueron encontrados teratognicos en animales. La toxicidad mitocondrial en infantes infectados y no infectados expuestos a NRTI durante el embarazo es de reciente inters. El francs reporto casos de disfuncin mitocondrial entre ms de 1700 nios; (4 expuestos a Zidovudina solo y 4 a zidovudina y lamiduvine). Encuentros clnicos incluyeron dao del SNC demielinizacion, crecimiento tardo, cardiomiopatia, miopatia y acidosis lctica asintomtico. El porcentaje de enfermedad mitocondrial en esta excelente cohorte, excedi el porcentaje esperado en la poblacin general. En el US el Nucleoside Safety Review Working group reviso 15229 nios no contagiados expuestos a VIH, y entre los 314 muertos all, no nios cuyas muertes fueron

relatadas como enf. Mitocondrial. Todos los nios expuestos a los agentes antirretrovirales durante el embarazo deberan ser seguidos por un largo periodo por la potencial toxicidad mitocondrial y debera preferiblemente ser parte de un registro, de cohorte o estudio. Recientemente el Europen Collaborative Study resumi los datos de toxicidad desde sus cohortes y encontraron que de los 1008 infantes expuestos a la terapia antirretroviral, no hubo una asociacin significativa con un modelo o prevalencia de anormalidades congnitas o bajo peso al nacer. Justo como importante es el potencial efecto de los agentes antirretrovirales en los infantes es su potencial de toxicidad para la madre. Pronto casos individuales reportaron estasis heptica en mujeres embarazadas que estaban recibiendo NRTI, una manifestacin de toxicidad mitocondrial, el US FDA investigaron ms de 1000 reportes creados por el Antiretrovital Pregnancy Registry en US. Los efectos adversos maternos que fueron chequeados entre 420 mujeres que estaban recibiendo combinados de zidovudina y lamiduvine y 32 mujeres que reciban combinados consistentes en stavudina y didanosina. Ocho reportes de acidosis lctica y o pancreatitis fueron identificados y subsecuentemente un caso adicional fue investigado, el cual resulto en 3 muertes materna o fetal. En un paciente la estasis heptica ocurri despus del parto de un infante sano. El desarrollo de efectos adversos ocurre despus de las 32 semanas de gestacin y algunos casos estuvieron asociados con el uso de la combinacin de Stavudina y didanosina, con un promedio que cubri toda la duracin de 24 meses de terapia. Por lo tanto la combinacin de stavudina y didanosina debera probablemente ser evitada en el embarazo, estos casos enfatizan la necesidad de cuidado clnico para mujeres embarazadas infectadas con VIH que estn recibiendo NRTI a monitorizar las enzimas hepticas, electrolitos, estar vigilando los sntomas de esteatosis heptica y acidosis lctica aguda para permitir el diagnostico temprano particularmente en el 3er trimestre. Otro riego potencial para la madre que est usando la terapia antirretroviral en el embarazo es la hiperglicemia, nuevos ataques o exacerbaciones de diabetes mellitus y diabetes mellitus gestacional con el uso de IP. Despus del embarazo es neutro el factor de riesgo de hiperglicemia, el uso de IP debera tericamente exacerbar el riesgo para hiperglicemia asociado al embarazo. Cuidados clnicos para mujeres embarazadas VIH positivas deberan estar conscientes del riesgo de las complicaciones y deberan con mucho cuidado monitorizar los niveles de glucosa.

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1.5 Resistencia a los medicamentos Las directrices internacionales han recomendado pruebas de resistencia del virus de la madre para todas las mujeres embarazadas infectadas por el VIH si hay ensayos clnicos randomizados de antirretrovirales o no. La prueba de resistencia es importante cuando la paciente ha tenido previa exposicin a antirretrovirales o cuando la prevalencia de la resistencia al virus en nuevos seroconversores en la comunidad es alta. En tales situaciones, las drogas activas pueden ser identificadas para la mujer embarazada y se hacen ajustes al rgimen para maximizar las posibilidades de prevenir la transmisin vertical. Estudios han mostrado que hay un riesgo significativo de desarrollar resistencia a zidovudina cuando la zidovudina es usada como monoterapia. Entre las mujeres que recibieron zidovudina para indicaciones de salud materna antes de 1994 en la cohorte WITS, cualquier mutacin de resistencia a zidovudina fue detectada entre 35 de 142 (25%) y un alto nivel de resistencia a zidovudina fue detectado entre los 14 aislados (10%). 215 mutaciones de codon, asociadas con un alto nivel de resistencia a zidovudina fue detectado entre 9.6% de 62 mujeres en el estudio suizo de VIH en el embarazo. La deteccin de zidovudina u otra mutacin de resistencia no fueron asociadas con un incremento del riesgo de transmisin perinatal en el PACTG 076, PACTG 185, la cohorte suiza o los estudios de centros de control y prevencin de enfermedad (CDC) estudio de colaboracin de transmisin perinatal del SIDA (PACTS). Cursos cortos de nevirapina durante el embarazo han sido asociados con un riesgo significativo de desarrollar resistencia a los antirretrovirales. En el estudio HIVNET012, las mutaciones de resistencia a nevirapina fueron detectadas en el 19% de 111 mujeres, 6-8 semanas despus de una dosis nica. La presencia de mutaciones fue similar entre las mujeres que transmiten y las que no transmiten la infeccin a sus bebs. Estas mutaciones no podan ser detectadas en muestras de plasma de 12 a 24 meses, pero puede ser an latente en cuasi-especies. Las mujeres con bajo conteo de CD4+ y carga viral alta tenan ms probabilidad de desarrollar mutaciones de resistencia a nevirapina. Entre los bebs infectados, las mutaciones de resistencia a nevirapina estuvieron presentes en 46% a las 6-8 semanas. La cuestin de la resistencia de los antirretrovirales en el manejo del VIH en el embarazo va ms all de

nevirapina. Los investigadores del ensayo PETRA informaron sobre la seleccin de mutaciones de resistencia entre las mujeres embarazadas que recibieron la terapia de corta duracin con zidovudina y lamivudina. La mutacin M184V asociada con la resistencia a lamivudina fue detectada una semana despus en 2 de 24 (8.3%) especmenes de mujeres que empezaron zidovudina/lamivudina a las 36 semanas y en ninguna de las mujeres que recibieron solo terapia intraparto. Ms preocupante es un reciente estudio francs que demuestra que el uso de la combinacin zidovudina/lamivudina en el embarazo seleccionado para la mutacin M184V en aproximadamente un tercio de los pacientes y que esta correlacionada con la duracin del tratamiento. Como los medicamentos antirretrovirales estn cada vez ms disponibles en pases en desarrollo con alta prevalencia de VIH y como se estn usando en regmenes de corta duracin, la cuestin de la resistencia a los medicamentos antirretrovirales ser muy importante. El uso de estos cursos cortos de antirretrovirales incluso monoterapia con nevirapina o terapia doble con zidovudina/lamivudina dar lugar a limitacin de futuras opciones teraputicas para la madre y para el beb si la resistencia ocurre. En pases desarrollados donde las drogas antirretrovirales son ms accesibles, el uso de HAART que conduce a una supresin virolgica mxima podra evitar el riesgo de resistencia a los medicamentos en esta poblacin. 2. Estrategias no farmacolgicas para reducir la transmisin vertical de VIH Las estrategias no farmacolgicas importantes para reducir la transmisin vertical del VIH incluyen evitar la lactancia materna, estrategias obsttricas y cambio del estilo de vida. Adems de la enfermedad por VIH ms avanzada, caracterizada por bajo conteo de CD4 y alta carga viral de VIH, hay otras menos importantes pero factores maternos modificables asociados con un incremento del riesgo de transmisin vertical de VIH, incluyendo el tabaquismo y la inyeccin de drogas ilcitas. Otro factor materno que ha mostrado incrementar el riesgo de transmisin es la corioamnionitis. Un importante factor obsttrico asociado con un riesgo aumentado de transmisin vertical de VIH es la ruptura prematura de membranas (RPM) de cualquier duracin. El hecho de que la RPM est asociada con un riesgo mayor de transmisin de VIH est probablemente relacionado con aumentar la duracin de la exposicin fetal a las secreciones cervicovaginales infectadas. Otro factor obsttrico potencialmente asociado con un aumento de las tasas

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de transmisin incluye la episiotoma, electrodos del cuero cabelludo, frceps o extractores al vaco. Estrategias no farmacolgicas no se han encontrado tener un beneficio en la reduccin de las tasas de transmisin incluyen el uso de la vitamina A en el embarazo, lavado del canal de parto y administracin pasiva de inmunoglobulinas. El efecto de la modalidad de parto en la transmisin vertical del VIH ha sido ampliamente estudiado. La cesrea electiva que es definida como una cesrea antes del inicio del trabajo de parto y antes de la RPM, ha mostrado ser efectiva en reducir la transmisin vertical. La cesrea es probablemente efectiva porque disminuye la probabilidad de microtransfusiones de sangre infectada al feto durante la labor y evita el contacto directo del neonato con las secreciones maternas infectadas en el canal vaginal. Sin embargo la cesrea electiva no previene la infeccin en el tero. El estudio europeo prospectivo, randomizado confirm la ventaja de la cesrea electiva. Este estudio randomiz 370 recin nacidos de madres infectadas por VIH en el parto ya sea a travs de la cesrea electiva (170 recin nacidos) o a travs del parto vaginal (200 recin nacidos). A los 18 meses la tasa de transmisin de VIH a los recin nacidos fue de 1.8% entre los que nacieron por cesrea electiva y 10.5% entre quienes se asignaron a parto vaginal. En un meta anlisis de 8533 parejas de madre-hijo de estudios de de Norteamrica y europa despus de hacer ajustes para el uso de la terapia antirretroviral, etapa materna de la infeccin por VIH y el peso del recin nacido, el riesgo de transmisin perinatal se redujo en aproximadamente un 50% en las mujeres que se sometieron a cesrea electiva en comparacin con otros modos de parto (OR 0.43; 95% IC 0.33-0.56). Entre las mujeres que no recibieron terapia antirretroviral, una tasa de transmisin de 10,4% fue documentada despus de la cesrea electiva versus 19% despus del parto vaginal. Entre las 196 mujeres que tomaron agentes antirretrovirales y tuvieron una cesrea electiva, la tasa de transmisin vertical fue del 2%. Entre 1255 madres que tomaron agentes antirretrovirales pero se sometieron a otros modos de parto, la tasa de transmisin perinatal fue del 7,3%. Un argumento para no usar cesrea en mujeres infectadas con VIH es el incremento en el riesgo de complicaciones infecciosas despus de la ciruga; sin embargo, hay tambin una incremento en las tasas de complicacin en los partos vaginales en esta poblacin. El WITS report una tasa de morbilidad asociada con cesrea electiva del 19%. La morbilidad debido a infecciones, incluyendo endometritis, infecciones de la herida e

infecciones del tracto urinario ocurren en 11% de cesreas electivas y en el 21% de cesreas no electivas. Para los partos vaginales estas tasas fueron del 8% en mujeres que recibieron asistencia instrumental y del 4% para mujeres con partos no instrumentados. Aunque los datos actuales demuestran un avance significante de la cesrea electiva en VIH en el embarazo, los estudios actuales se realizaron antes de la llegada del tratamiento antirretroviral combinado. Por lo tanto, no se sabe si las tasas de trasmisin de VIH despus del uso materno de una potente combinacin de terapia antirretroviral con niveles de virus indetectables en el plasma se reducirn ms con la cesrea electiva. El proyecto de espectro de la enfermedad peditrica (PSD), patrocinado por la CDC, revis datos de ms de 6000 bebs expuestos al VIH en seis sitios de Norteamrica entre 1995 y el 2000. En el reflejo de las prcticas nacionales, hubo un aumento en el tratamiento con mltiples medicamentos antirretrovirales durante el embarazo del 1.3% en 1995 a 65% en el 2000, as como un aumento en las tasas de cesrea en mujeres infectadas con VIH del 18,9% en 1995 a 47%. En este estudio, no hubo diferencia significativa en las tasas de transmisin entre mujeres que daban a luz va vaginal y aquellas que tuvieron una cesrea electiva en la presencia de terapia combinada antirretroviral, con tasas de transmisin del 5,5% y 4.5% respectivamente. Sin embargo si la carga viral de VIH en plasma es mayor a 1000 copias/ml cerca al tiempo del parto a pesar de la terapia combinada antirretroviral, muchos grupos an recomiendan la cesrea electiva. De hecho, muchos grupos europeos recomiendan cesrea electiva por todas las mujeres embarazadas, como la carga viral puede fluctuar y es difcil estar seguro de la carga viral al momento del parto. El otro mtodo no farmacolgico que disminuye la transmisin de VIH es evitar la lactancia materna. El VIH ha sido aislado de clulas libres en la leche y el DNA del VIH ha sido encontrado en la mayora de especmenes de leche de madres infectadas con VIH. Evidencia de la transmisin del VIH va lactancia materna ha llegado de reportes en los que los bebs fueron expuestos al VIH solo por la lactancia y de estudios en los que los bebs alimentados con leche materna tuvieron un incremento en el riesgo de transmisin perinatal de VIH comparado con bebs que fueron alimentados con bibern. En un estudio randomizado de Kenia, 425 madres infectadas con VIH fueron asignadas a lactancia o alimentacin con frmula. Despus de 24 meses, las tasas de HIV en los

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bebs fue de 36,2% en el grupo alimentado con leche materna y del 20% en el grupo alimentado con frmula, que se traduce en una reduccin del riesgo absoluto del 16,2% por la alimentacin con frmula (p<0.01). Aunque la alimentacin con frmula mostr disminuir la transmisin por VIH, la falta de agua estril en los pases en desarrollo y el riesgo de enfermedades gastrointestinales para los nios en realidad podran incrementar la mortalidad infantil, y por esta razn en pases en desarrollo la lactancia materna es recomendada. 3. CONCLUSIONES Ha habido muchos avances en la prevencin de la transmisin de VIH de madre a hijo que tienen un impacto tanto en los pases desarrollados y en pases en desarrollo. Sin embargo an hay importantes investigaciones por hacer. Muchas madres embarazadas infectadas con VIH en pases desarrollados se les recomienda tomar terapia antirretroviral combinada (incluyendo zidovudina cuando sea posible) para su propio cuidado de la salud as como para reducir la transmisin perinatal del VIH. La verdadera eficacia de la terapia antirretroviral combinada en la reduccin de la transmisin vertical an no se ha aclarado. Un rea crtica para futuras investigaciones es el enfoque apropiado para la intervencin en mujeres infectadas

con VIH que no cumplen los criterios mnimos para el tratamiento antirretroviral para s mismas como mujeres no embarazadas, pero que se quedan embarazadas. Otra rea de controversia es el rol de la cesrea electiva para mujeres embarazadas infectadas con VIH con buena supresin viral. Las guas europeas recomiendan que todas las mujeres embarazadas deberan ser sometidas a cesrea electiva, mientras otros consideran la carga viral y el aumento en las tasas de complicaciones con la cesrea electiva para ayudar a tomar una decisin. Dadas las consideraciones del tamao de la muestra, es probable que sea necesario otro estudio randomizado para aclarar esta importante cuestin. Las potenciales complicaciones a corto y largo plazo del uso de medicamentos antirretrovirales durante el embarazo para la madre y el beb por estar infectados o no son importantes tpicos para continuar investigando. Como estudios clnicos en esta rea son difciles est recomendado que todos los bebs expuestos a agentes antirretrovirales en el tero se les da un seguimiento en un registro para ayudar a responder estas preguntas desconocidas y difciles. La investigacin sobre la farmacocintica de los frmacos en el embarazo y el desarrollo de resistencia a los medicamentos es algo muy necesario. Aunque muchos avances han sido hechos en este campo, por lo que se necesita de ms investigacin, lo que hace de esto un rea excitante de investigacin

Tabla V. Categoras de Estados Unidos por la FDA para el embarazo el consumo de drogas Categora Definicin Estudios adecuados y bien controlados de mujeres embarazadas consumado para demostrar un riesgo para el A primer trimestre del embarazo (y no hay evidencia de riesgo durante el trimestre posterior) Estudios de reproduccin animal no demostrar un riesgo para el feto y los estudios adecuados y bien controlados B de mujeres embarazadas que no han llevado a cabo Seguridad en el embarazo humano no se ha determinado los estudios en animales son positivos para el riesgo C fetal o se han realizado, y el frmaco no debe utilizarse a menos que el beneficio potencial es mayor que el beneficio potencial supere el riesgo potencial para el feto Pruebas positivas de riesgo fetal humano sobre la base de datos sobre reacciones adversas de las experiencias de D investigacin o de comercializacin, pero los beneficios potenciales del uso de la droga en las mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales Los estudios en animales o informes de reacciones adversas han indicado que el riesgo asociado con el uso de la X droga para las mujeres embarazadas supera claramente cualquier posible beneficio

Trad. Ext. Edison Lucio.

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Tabla I. Resumen de ensayos clnicos de uso del antirretroviral durante el embarazo Lactancia Estudio droga antes del parto intraparto materna ACTG 076 Ninguno AZT vs PL 100 mg 5 veces al da, 2 mg / kg de carga IV de 1 mg / kg comenzando 14 a 34 /h semanas de gestacin Tailandia Ninguno AZT vs PL 300 mg dos veces a 300mg PO c/3h partir de 36s gestacin Costa de 100% AZT vs PL 300 mg dos veces a 300mg PO c/3h marfil partir de 36s gestacin Costa de Se estima en AZT vs PL 300 mg dos veces a 600 mg PO de carga en el inicio Marfil / 85% a 3mo partir de 36 a las 38s del trabajo Burkina Faso gestacin Tailandia Ninguno AZT 300 mg bid desde las 33s de gestacin largo largo Largo 300 mg bid desde las Corto 33s de gestacin 300mg PO c/3h corto 300 mg bid desde las largo 33s de gestacin corto 300 mg bid desde las corto 33s de gestacin HIVNET 012 98.8 % NVP vs Ninguno NVP 200 mg PO en el inicio del AZT trabajo vs AZT 600 mg de Po en el inicio luego 300 mg c/3h PETRA Ar 1 PETRA Ar 2 SAINT 69% 69% 100% AZT/3TC vs PL AZT/3TC vs PL AZT/3TC vs NVP AZT 300mg bid + 3TC 15omg bid STAT a las 36s de gestacin Ninguno Ninguno AZT 300mg PO c/3h + 3TC 150mg PO bid AZT 600 mg de Po en el inicio luego 300 mg PO c/3h + 3TC 150mg PO bid AZT 600 mg de Po en el inicio luego 300 mg PO c/3h + 3TC 150mg PO bid vs NVP 200mg PO en el inicio de la labor

posparto Madre Ninguno Ninguno Ninguno 300mg bid por 1 semana Hijo 2mg/kg c/6h por 6 semanas Ninguno Ninguno Ninguno 2mg/kg c/6h por 6 semanas 2mg/kg c/6h por 3 dias 2mg/kg c/6h por 6 semanas 2mg/kg c/6h por 6 semanas NVP 2mg/kg

Estimacin de riesgo de infeccin de VIH AZT 8.3 % (13/180) al 18mo vs PL 25.5% (40/183) al 18moa AZT 9.4% (18/194) vs PL 18.9% (37/198) AZT 15.7% (19/115)a 3mo vs PL 24.9% (30/115) AL 3mo AZT 18.0% (33/192) al 6mob vs PL 27.5% (52/197) al 6mob 6.5% (26/401)

Eficacia realtiva 67.5% 50.1% 37% 38%

P 0.00006 0.006 0.07 0.027

Ninguno

4.7% (16/340) 8.6% (29/338) 10.5% (24/229) NVP 13.1% (37/310) a la edad de 14 a 16s vs AZT 25.1% (65/308) a la edad de 14 a 16s AZT + 3TC 8.6% a las 6s vs PL 17.2% a 6s (numerous absolutes no disponibles) AZT + 3TC 10.8% a las 6s vs PL 17.2% a 6s (numerous absolutes no disponibles) AZT + 3TC 9.3% a las 8s vs NVP 12.3% a 8s (numerous absolutes no disponibles)

NA

0.0004

Ninguno

47% hasta la edad de 14 a 16 s 50% 37% No se observaron diferencias

0.00063

AZT 300mg bid + 3TC 150mg bid por 7 dias AZT 300mg bid + 3TC 150mg bid por 7 dias AZT 300mg bid + 3TC 150mg bid por 7 dias

AZT 2mg/kg + 3TC 2mg/kg c/12hpor 7 dias AZT 2mg/kg + 3TC 2mg/kg c/12hpor 7 dias AZT 2mg/kg + 3TC 2mg/kg c/12hpor 7 dias vs NVP 2mg/kg dentro de 72 horas

0.02 0.004 No

a. proporcin de lactantes infectados por el VIH b. probabilidad de infeccin por VIH en lactantes 3TC= lamivudina; AZT= zidovudina; bid= dos veces al da; IV= intravenos; NA= no aplicable NVP=nevirapina; PL= Placebo; Po = oral

Tabla. III durante el parto y el postparto regimientos para las mujeres VIH - infectadas en el trabajo de parto Rgimen de Evidencia Durante el parto medicamentos AZT IV datos epidemiolgicos 2 mg / kg intravenoso en bolo de 1 mg / kg / h de infusin continua hasta el parto NVP PO HIVNET 012 Una sola dosis de 200 mg PO en el inicio del trabajo o

Tras el parto para el beb 2 mg / kg PO lquido c/6h durante 6s

Tasas de transmisin Transmisin del 10% en el grupo AZT comparado con el 27% en aquellos que no recibieron AZT (62% de reduccin) Transmisin a los 14-16s fue de 13,1% en el grupo NVP y 25,1% en el grupo AZT PO

Dosis nica de 2 mg / kg PO a las 48 - 72 horas AZT 600 mg PO en el inicio del trabajo de 300 mg c/3h AZT 4 mg / kg PO BID durante 7 hasta el parto das AZT PO + 3TC PETRA AZT 600 mg PO en el inicio del trabajo de 400 mg q3h hasta AZT 2 mg / kg cada 12 horas Transmisin a las 6s fue del 10,8% en el PO el parto + 3TC 150 mg PO en el inicio del trabajo a durante 7 das PO + 3TC 2 mg / kg brazo de AZT/3TC y el 17,2% en el grupo continuacin, 150 mg cada 12 horas hasta el parto cada 12 horas durante 7 das PO placebo (37% de reduccin) AZT IV + NVP PACTG 316 (heavily AZT 2 mg / kg IV en bolo de 1 mg / kg / h de infusin AZT 2m/kg cada 6 horas Po lquido No hay diferencia; 1,6% frente al 1,45 de PO pretreated women) continua hasta el parto + NVP dosis nica de 200 mg del Po para 6s + NVP 2 mg / kg dosis transmisin en el inicio del trabajo nica Po a las 48 - 72 horas a. si la madre recibi NVP una hora antes del parto, el beb se da NVP 2 mg / kg oral tan pronto como sea posible despus del nacimiento y de nuevo a las 48 - 72 horas 3TC. lamivudina; AZT= zidovudina; IV = intravenoso; NVP = neviparina; Po = oral

Tabla IV. Conocen efectos adversos de la exposicin intrauterina a frmacos antirretrovirales (in vitro, in vivo, humano Drogas Mutagenicidad Teratogenicidad en animales Carcinogenicidad en animales Teratogenicidad en humanos zidovudina Mutagenio en cultivos de linfocitos humanos Dbilmente mutagnico en cultivos de linfocitos humano Mutagnico en cultivos de linfocitos humanos Mutagnico en cultivos de linfocitos humanos Mutagnico en cultivos de linfocitos humanos Mutagnico en cultivos de linfocitos humanos No es mutgeno No es mutgeno No es mutgeno No es mutgeno No es mutgeno Roedores 12% malformaciones en el desarrollo fetal, anomalas esquelticas y en 3000 veces la dosis teraputica No hay dao en los roedores Ratones: Los tumores vaginales escamosas epiteliales: Aumento de los tumores de pulmn y el hgado en un estudio Largo - estudios a largo plazo todava no est completo Carcingenos en roedores machos en dosis muy altas (hgado y tumores urinaria) No es carcinognico en roedores Largo - estudios a largo plazo todava no est completo No hay un aumento por encima de la incidencia de antecedentes de defectos congnitos Insuficientes datos

Efectos no teratognicos Asociacin con lamivudina en la causa de la disfuncin mitocondrial en los humano Asociacin con zidovudina en la causa de Disfuncin mitocondrial en los humanos Potencial para la disfuncin mitocondrial Potencial para la disfuncin mitocondrial Potencial para la disfuncin mitocondrial Aumento de embrioletalidad en los roedores Potencial para la disfuncin mitocondrial anasarca fetal, disminucin del peso fetal y aumento de muertes fetales en roedores Osteomalacia cuando dan a los menores de los animales a dosis altas Insuficientes datos Insuficientes datos Insuficientes datos Insuficientes datos

EE.UU. FDA categora embarazo a C

Lamivudina

Estavudina Didanosina Zalcitabina

No es teratognico en roedores No es teratognicos en roedores teratognico en roedores (hidrocefalia)

Insuficientes datos Insuficientes datos Insuficientes datos

C B

Abacavir

teratognico en roedores (malformaciones en roeddores)

Largo - estudios a largo plazo todava no est completo

Insuficientes datos

Tenofovir Nevirapina Efevirenz Delavirdina Ritonavir

No teratognico en monos y ratones No es teratognico en roedores anoftalmia anencefalia, microftalmia, fisura palatina en primates defectos del tabique ventricular en los roedores No es teratognico en roedores aumenta ligeramente criptorquidia

Largo - estudios a largo plazo todava no est completo Largo - estudios a largo plazo todava no est completo Largo - estudios a largo plazo todava no est completo Largo - estudios a largo plazo todava no est completo Largo - estudios a largo plazo todava no est completo

Insuficientes datos Insuficientes datos Debe evitarse el embarazo en mujeres que toman efavirenz Insuficientes datos Insuficientes datos

B C C C B

Continua en la pgina siguiente

Drogas Saquinavir Indanavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir / ritonavir Enfuvirtida

Mutagenicidad No es mutgeno No es mutgeno No es mutgeno No es mutgeno No es mutgeno

Teratogenicidad en animales No teratognico en roedores Aumento supra numero de costillas y cervicales en roedores No teratognico en roedores No se completo No se completo

Carcinogenicidad en animales Largo - estudios a largo plazo todava no est completo Largo - estudios a largo plazo todava no est completo Largo - estudios a largo plazo todava no est completo Largo - estudios a largo plazo todava no est completo Largo - estudios a largo plazo todava no est completo

Teratogenicidad en humanos Insuficientes datos Insuficientes datos Insuficientes datos Insuficientes datos Insuficientes datos Insuficientes datos

Efectos no teratognicos Insuficientes datos Exacerbacin de hyperbillrubinaemia neonatal en monos tratados en el perodo neonal (pero no en el tercer trimestre) Insuficientes datos Rsificacin deficiente y elongacin del timo en ratas y conejos Retraso en la osificacin del esqueleto y aumento en la variacin esqueltica en ratas a dosis txicas para la madre Insuficientes datos

EE.UU. FDA categora embarazo a B C B C C B

No es No hay eventos adversos en Largo - estudios a largo plazo mutgeno ratas todava no est completo a. Vea la tabla V. una explicacin de las categoras embarazo la FDA de EE.UU.