La curva de tolerancia a la glucosa oral.

Un enfoque alternativo
Hctor Miguel Trujillo Arriaga. e Depto. de Ingenier Elctrica, Area de Ingenier Biomdica, UAM-I. a e a e hmta@xanum.uam.mx
Recibido: 6 de junio 2007 Aceptado: 12 de junio 2007 La Diabetes Mellitus (DM), es una enfermedad crnicodegenerativa, no infectocontagiosa, incurao ble, pero controlable, que afecta al 15 % de la poblacin mundial, De esta proporcin de la poblacin, o o o a la Diabetes Mellitus Tipo (DM1), le corresponde el 10 %, mientras que a la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), el 85 %. De ser una enfermedad caracter stica de los pa ses desarrollados, ha pasado a ser una epidemia en pa ses en desarrollo. En Mxico, por las complicaciones que e genera (retinopat nefropat micro y macroangioa, a, pat etc.), est considerada como la primera cauas, a sa de muerte. La Encuesta Nacional de Salud 2000, efectuada por el Instituto Nacional de Salud Pbliu ca, detect 3.65 millones, [1] y alrededor de 582 826 o mexicanos murieron de diabetes en el periodo 19802000 [2]. La forma de diagnosticar esta enfermedad, es a travs de los signos y s e ntomas (hiperglucemia, hipertensin arterial, polidipsia, poliuria, polifagia, o etc.). Sin embargo, en muchas ocasiones, la (DM2), cursa asintomtica, por lo que para conrmar o desa cartar la presencia de esta enfermedad, se han desarrollado pruebas del tipo est mulo - respuesta. La ms conocida de estas pruebas, es la Curva de Tolea rancia a la Glucosa Oral (CTGO). Esta es una prueba que mide la capacidad que tiene el organismo para metabolizar la glucosa, de manera que en los sujetos con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, esta capacidad se encuentra alterada, y en el caso particular de los sujetos con (DM2), esta capacidad se encuentra disminuida. La CTGO, consiste en lo siguiente: Despus de un e ayuno de 10 a 12 horas, se obtiene del sujeto bajo estudio, una muestra de sangre en ayunas para deter21 minar la glucemia (concentracin de glucosa en la o sangre). De acuerdo con el criterio del Expert Committee on the Diagnosis and Classication of Diabetes ( ECDCDM) [3], si el valor de glucemia en ayunas es igual o mayor a 126 mg/dl, se diagnostica Diabetes Mellitus (gura 1, pg. 22) y la realia zacin de la prueba est contraindicada, pues se coo a rre el riesgo de provocar un shock hiperglucmco. Si e la glucemia en ayunas es menor de 126 mg/dl, entonces se le administrar al paciente una carga de glucosa, (75 gramos de glucosa disuelta en 250 miligramos de agua. En realidad, el criterio establece 1.75 gramos de glucosa por kilogramo de peso corporal, hasta un mximo de 75 gramos), y posteriormente, se a toman muestras de sangre a intervalos regulares de tiempo, de acuerdo con alguno de los muestreos convencionales: Una muestra cada hora hasta las dos horas (tres muestras), o en el mejor de los casos, una muestra cada 30 minutos hasta las 2 horas (5 muestras). Si la glucemia en la muestra de las dos horas es igual o superior a los 200 mg/dl, se diagnostica DM (Figura 1) [3]. Finalmente, con los valores de concentracin de gluo cosa y tiempo obtenidos, se dibuja una grca que a generalmente se representa como una curva. Sin embargo, la forma en que actualmente se realiza la CTGO, proporciona informacin limitada para o una buena impresin diagnstica, ya que en el mejor o o de los casos, se toma una muestra de sangre cada media hora durante 120 minutos. En contraste, los estudios que se han realizado en la UAMIztapalapa, muestran que, con base en el Teorema de Muestreo, se requiere obtener una muestra cada 10 minutos durante al menos tres horas, con el n de obtener informacin que pueda contribuir a detectar, de maneo ra temprana, el desarrollo de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Puesto que la glucemia es una variable continua en el tiempo, y bajo la premisa de que la dinmia ca de la glucemia reeja el estado en que se encuentra el organismo, se propone considerar a la gluce-

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mia como un sistema descrito por: g(t) = i=1 [G]o + Ci exp(i (t tri )) (1) 1iN

sen(i (t tri )) u(t tri )...

En Trujillo [4], para asegurar la recuperacin ptio o ma de la seal, se propone muestrear a cuatro veces n la frecuencia mxima encontrada en 225 casos. Exa perimentalmente, la frecuencia mxima fue de = a 0,1947radmin1 , por lo que: Tm = /(20,1947) = 8,0678 minutos. Este valor justica el intervalo de muestreo propuesto de t = 10 minutos. A n de ilustrar la diferencia en los resultados obtenidos con el empleo de los diferentes intervalos de muestreo, considrense los valores experimentales de e concentracin de glucosa sangu o nea que se muestran en la Tabla 1 (pg. 23). a Resultados a) Si se consideran solamente las muestras en ayunas y a las dos horas como sugiere el criterio del ECDCDM [3], se tiene que: [G]0 = 82 mg/dl, [G]120 = 133 mg/dl. Diagnstico: o NORMAL. b) Considerando t = 60 minutos hasta las tres horas (cuatro muestras), se tiene que todas las muestras presentan valores de glucemia < 200 mg/dl (Figura 2): [G]0 = 82 mg/dl, [G]60 = 162 mg/dl, [G]120 = 133 mg/dl, [G]180 = 63 mg/dl. Diagnstico: NORMAL. o

Donde [G]o es el valor de la concentracin de glucoo sa plasmtica basal en [mg/dl], y para la i-sima funa e cin: Ci = Amplitud [mg/dl]; i = Factor de amoro tiguamiento [min-1]; i = Frecuencia angular [rad min1 ]; t = tiempo [min]; tri = Tiempo de desplazamiento [min]; u(t tri ) = Escaln unitario desplao zado tri unidades de tiempo.

Figura 1. Valores de concentracin de glucosa plasmtio a ca para el diagnstico de las anormalidades de la Curo va de Tolerancia a la Glucosa Oral (CTGO), de acuerdo con el criterio del ECDCDM [3], donde: * = Diagnstico provisional de DM. Debe vericarse con o una prueba subsecuente. IFG = Impaired Fasting Glucose (Deterioro de la Glucosa en el Ayuno) IGT = Impaired Glucose Tolerance (Deterioro de la Tolerancia a la Glucosa) Pre Diabetes = Presencia de IFG y/o IGT hg = hipoglucemia.

Figura 2. Curva de aproximacin para el caso consideo rado empleando t = 60 minutos. Los datos experimentales se ajustan a la seal: g(t) = 82 + 119,2791 n exp(4,854034 103 t) sen(1,912648 102 t) u(t)

Para poder recuperar la seal g(t), el teorema de n muestreo de Nyquist, requiere muestrear por lo menos al doble de la frecuencia mxima contenida en a la seal, por lo que: Tm = 1/(2f ) = /. n

c) Considerando t = 30 minutos hasta las tres horas (siete muestras), se tiene que todas las muestras presentan valores de glucemia < 200 mg/dl (gura 3): [G]0 = 82 mg/dl, [G]30 = 150 mg/dl, [G]60 = 162 mg/dl, [G]90 = 154 mg/dl [G]120 = 133 mg/dl, [G]150

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Tabla 1. Valores experimentales de concentracin de glucosa sangu o nea, empleando t = 10 minutos. 0 min 82 10 min 100 70 min 210 130 min 107 20 min 128 80 min 201 140 min 79 30 min 150 90 min 154 150 min 85 40 min 165 100 min 157 160 min 77 50 min 168 110 min 134 170 min 59 60 min 162 120 min 133 180 min 63

= 85, mg/dl [G]180 = 63 mg/dl. Diagnstico: NORo MAL.

Figura 3. Curva de aproximacin para el caso consideo rado empleando t = 30 minutos. Los datos experimentales se ajustan a la seal: g(t) = 82 + 128,0094 n exp(5,5492 103 t) sen(2,0212 102 t) u(t)

d) Considerando t = 10 minutos hasta las tres horas (19 muestras) (Tabla 1), se tiene como resultado una CURVA ALTERADA (Figura 4). En la gura 5 (pg. 24), se presenta la grca de cada a a una de las cuatro funciones que conforman la seal n g(t) de la gura 4. El c rculo es el valor de [G]120 y no pertenece a ninguna de las cuatro funciones, por lo que este valor se puede interpretar como la resultante medible de una sumatoria de procesos. Una vez calculada la sea g(t), es posible calcular n dg(t)/dt. Con estas dos seales, se construye la ren presentacin espacial que se muestra en la Figura 6. o Puesto que la proyeccin de la representacin espao o cial sobre cada uno de los planos coordenados genera las seales: n

Figura 4. Curva de aproximacin para el caso consideo rado empleando t = 10 minutos. Los datos experimentales se ajustan a la seal: g(t) = 82 + 85,5984 n exp(6,9686 109 t) sen(2,9715 102 t) u(t) + 112,8007 exp(2,8713 102 (t 60)) sen(7,4179 102 (t 60)) u(t 60) + 140,1996 exp(8,3526 103 (t90))sen(4,3091102 (t90))u(t90)+382,5314 exp(1,8670x 102 (t 140)) sen 1,2780 102 (t 140)) u(t 140)

g(t) vs t

dg(t)/dt vs t

dg(t)/dt vs g(t)

esta representacin espacial contiene toda la inforo macin de la dinmica de la glucemia, y se propoo a ne como una forma alterna de analizar la CTGO.

Discusin o Existen personas que no presentan signos ni s ntomas, pero que tienen antecedentes heredofamiliares de DM, por lo que estas personas son fuertes candidatos para desarrollar esta enfermedad. Si se conoce la dinmica de la glucemia, entonces se puea den tomar las medidas pertinentes (dieta, ejercicio, frmacos, entre otros), y realizar varias CTGO de sea guimiento, por ejemplo, cada 6 meses, a n de poder valorar de manera cualitativa y cuantitativa, el comportamiento de la glucemia, lo que, con un tratamiento mdico adecuado, permitir la deteccin e a o temprana de la DM2, o el retraso en la aparicin de o la enfermedad. La importancia de este enfoque, es que ofrece una

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Bibliograf a 1. Olaiz G, Rojas R, Barquera S, Shamah T, Aguilar C, Cravioto P et al. Encuesta Nacional de Salud 2000. Tomo 2. La salud de los adultos. Cuernavaca, Morelos, Mxico: Instituto Nacioe nal de Salud Pblica, 2003. u 2. Barquera S, Tovar-Guzmn V, Campos-Nonato a I, Gonzlez-Villalpando C, Rivera-Dommarco J. a Geography of diabetes mellitus mortality in Mexico: An epidemiologic transition analysis. Arch Med Res 2003, 34(5):407-414.
Figura 5. Cada una de las cuatro funciones que conforman la seal g(t) para el caso considerado, usando t n = 10 minutos. El c rculo es [G]1 20. Ntese la tendeno cia a la hipoglucemia de f1 (t) y f3 (t)

3. The Expert Committee on the Diagnosis and Classication of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classication of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20: 11831197, 1977. 4. Trujillo Arriaga Hctor Miguel. Anlie a sis Dinmico de la Glucemia. Tesis Doctoa ral. UAMIztapalapa. 2007.
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informacin ms precisa, y que no se puede obteo a ner de una CTGO convencional. En el caso presentado, el sujeto presenta una concentracin de gluo cosa, tanto en ayunas como a las dos horas, dentro de los valores normales ([G]0 < 100 mg/dl y [G]120 < 140 mg/dl ) y cuando se realiza el estudio de la CTGO con cualquiera de los muestreos convencionales ( t = 60 minutos y t = 30 minutos), se presentan curvas normales (gura 2, pg. 22 a y gura 3, pg. 23). Sin embargo, cuando se realia za el estudio con el muestreo propuesto, se obtiene una curva con valores de glucemia > 200 mg/dl (Figura 4), lo que puede interpretarse como que el sujeto pudiera desarrollar DM2 en el corto plazo, o incluso que ya presentara inicios de diabetes.