Md.

Jorge Oscar Begazo Gmez Medicina de emergencias y desastres

 Lesin

fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica

laboral. Deportes considerados de riesgo (alpinismo, paracaidismo, etc.) Edad media de la vida. Vida cosmopolita
Actividad

Esta dado segn severidad Cefalea Nauseas, vmitos. Heridas por contusin. Visin doble, visin borrosa. Vrtigo. Convulsiones. Alteracin del estado de conciencia. (confusin, estupor, coma).

craneal simple (sin defecto de piel) o compuesta (con defecto cutneo) Lesin de nervios craneales. Compromiso facial asociado (rbita, nariz). Compromiso de otros rganos y otros sistemas incluido el raquis y mdula
Fractura

basa en la escala de glasgow. Objetivo.

Se

Mantener al paciente de modo tal de permitir la

mxima recuperacin de la Lesin Primaria y revertir o prevenir la lesin secundaria.

Producida la lesin primaria comienza el periodo de la lesin secundaria que puede presentarse minutos, horas, e incluso, en los das posteriores al traumatismo consistiendo en una serie de agresiones sistmicas o intracraneanas, las cuales magnifican y/o producen nuevas lesiones cerebrales

 Compromiso

leve de algunas variables. Sin fractura craneal, disfuncin renal, respiratoria, Cardiovascular, medio interno, sin lesin neurolgica.

Compromiso moderado de algunas variables. Con o sin fractura craneal. Sin disfuncin renal, respiratoria, Cardiovascular o del medio interno. Generalmente alteracin de conciencia, confusin o agitacin psicomotriz. Sin otro dficit neurolgico.

Compromiso severo de tres o ms variables Con o sin fractura craneal. Con disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular, o del medio interno. Generalmente compromiso de conciencia (estupor, coma o estado vegetativo). Con o sin dficit neurolgico.

 Mide

la severidad o gravedad del TEC. 3-8 Grave 9 -13 Moderado 14 - 15 Leve

Puntaje
4 3 2 1

Apertura ocular
Apertura espontanea A la orden verbal Al dolor Sin respuesta

Respuesta motora.
6 5 4 3 2 1 Obedece ordenes Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin de decorticacin Rigidez de descerebracin Sin respuesta

Respuesta verbal
5 4 3 2 1 Orientada y conversa Desorientada y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta

 Naturaleza

de la lesin y del proyectil Velocidad de impacto aceleracin y desaceleracin Tipo de fractura en calota y/o base de crneo Estado de nivel de conciencia Observar vmitos y convulsiones Variaciones de FC o pulso, de la PIC y PA Medio interno hidroelectroltico

 ABC

NEUROQUIRURGICO

Niveles de conciencia Patrn respiratorio Pupilas Reflejo culo enceflico/culo vestibular Respuesta motora

VIAS AEREAS

Garantizar adecuada y libre ventilacin. Uso tubo de Mayo si es necesario. Se recomienda oxigenacin con mscara Venturi En caso de 8 pts. o menos en la ECG, colocar de inmediato tubo endotraqueal. Se agrega ventilacin volumtrica, si la saturacin de oxgeno arterial est debajo de 80%. Es ideal la posicin corporal lateral para evitar la neumona aspirativa post vmito. Monitoreo de saturacin y AGA.

 VIA

ENDOVENOSA PERIFERICA Y CENTRAL Todo paciente con TEC moderado o grave, tendr una va EV perifrica. Los casos ms graves, pasarn a la UCI y se instalarn, una va central, para medir PVC, perfundir expansores plasmticos, dopamina y nutricin parenteral. Administracin de lquidos EV y mantener PAM >80 mmHg

Reglas de decisin clnica de Nueva Orlens y canadiense par el uso de Tomografa despus de una concusin. Criterios de New Orlens con ECG de 15 - Cefalea - Vomitos - Edad mayor de 60 aos. - Intoxicacin con alcohol o drogas. - Amnesia antergrada persistente (dficit en la memoria de corto plazo) - Evidencia de injurias traumticas en tejidos blandos o en huesos sobre las clavculas. - Convulsiones. Reglas de decisin canadiense ECG 15. Alto riego de intervencin quirrgica. - Score de la escala de Glasgow < de 15 luego de 2 horas post accidente. - Sospecha de fractura de crneo abierta o deprimida. - Cualquier signo de fractura de base de crneo. - Dos o ms episodios de vmitos. - Edad mayor de 65 aos. Riesgo moderado de injuria detectada por tomografa. - amnesia retrograda por ms de treinta minutos. - Mecanismo peligroso (atropello por un vehculo, eyeccin de un vehiculo motorizado, cada de una elevacin mayor de un metro, cada de ms de cinco gradas)

I No

DIFUSA

se ve patologa intracraneal

II DIFUSA Se ve cisterna mesenceflica desplazada 0- 5 mm de lnea media y/o lesiones densas presentes No lesiones de densidad alta o mixta mayor de 25 cc. Puede incluir fragmentos seos, metal , etc.

 III

DIFUSA y Cisterna comprimida o ausente, desplazamiento de SANGRADO lnea media de 0 a 5 mm. No lesiones de densidad alta o mixta mayor de 25 cc

 IV

DIFUSA Y

DESDesplazamiento de lnea media mayor de 5 mm PLAZAMIENTO No lesiones de densidad alta o mixta mayor de 25 cc.

LESION DE

MASA Algunas lesiones son evacuadas quirrgicamente EVACUABLE

 VI

LESION DE

MASA Lesiones de densidad alta o mixta mayor de 25 cc. No NO EVACUABLE evacuable quirrgicamente.

Hematoma intracraneano accesible y responsable de deterioro neurolgico y/o de un efecto de masa. Hidrocefalia aguda. Lesin crneo cerebral. Hundimiento muy desplazado, nocivo para el parnquima subyacente.

En establecimientos de nivel 1 y 2 se evala al paciente y se refiere si el paciente es valorado como TEC GRAVE el que requiere manejo especializado en Establecimientos nivel 3 y 4. En emergencia se establecen las medidas generales de atencin: 1.- Establecer una va area permeable 2.- Colocar una va de acceso perifrico venoso adecuada con catter 18 f. 3.- Evaluar los puntos de sangrado activo y controlarlos, sea externos o internos.

Determinar la actitud quirrgica de acuerdo a evolucin del paciente (hallazgos tomogrficos)

Edema cerebral post TEC. Ventajas de la monitorizacin continua Identificacin de la hipertensin intracraneana. Alarma precoz de la aparicin de complicaciones (especialmente en pacientes comatosos o con parlisis muscular farmacolgica).Entre los pacientes con dao grave, con puntaje de Glasgow inicial de 3-5, la tasa de mortalidad podra disminuir significativamente segn evidencian algunos trabajos publicados cuando se utiliza monitorizacin de PIC. Tambin tiene valor pronstico en la recuperacin despus del TEC. Los pacientes con elevacin intratable de PIC mueren o tienen un muy mal pronstico

Se debe considerar los siguientes aspectos: Hiperventilacin controlada. Manitol (0,25 1,0 g/k en bolos IV). Cloruro de sodio al 7.5% bolos 100 a 150 cc. Segn monitoreo de PIC. Furosemida. Elevacin de la presin de perfusin cerebral. Elevacin de la cabecera 10 - 20 - 30. Analgesia y sedacin para el reposo. Parlisis en la agitacin grave. Uso de barbitricos.

 La

PaCO2 se mantiene entre 35 a 40 mmHg para producir vasoconstriccin cerebral, pero al grado que no reduzca el flujo sanguneo cerebral bajo los niveles necesarios para la mantencin de un metabolismo normal (evidenciado parcialmente por la diferencia arteriovenosa (AVDO2). La hiperventilacin NO debe utilizarse en:
prevencin del aumento de la PIC, en forma aislada para el manejo de la PIC.

 Medida

extrema para el manejo de un sndrome de hipertensin intracraneana intratable. del metabolismo cerebral, disminucin del flujo sanguneo, con disminucin del volumen sanguneo cerebral y finalmente disminucin de la PIC.

Mecanismos Disminucin

indica generalmente a los pacientes con: TEC grave lesiones importantes intracraneanas. Contusin hemorrgica en reas corticales Prevencin de convulsiones?
Se

 PRECOCES: 1.-

Cefalea. 2.- Vrtigo. 3.- Hipertensin endocraneana 4.- Hidrocefalia. 5.- Hemorragia subaracnoidea. 6.- Infeccin de herida, si hay herida contusa u otra lesin asociada. 7.- Infecciones por fstula de LCR.

TARDIAS 1.- Hidrocefalia. 2.- Convulsiones. 3.- Sndrome postTEC 4.- Vrtigo. 5.- Trastornos psiquiatricos. 6.- Depresin. 7.- Cefalea crnica. 8.- Hipoacusia, acusia, fistula LCR. 9.- Deformidad craneofacial. 10. Neumonia, infecciones urinarias( pacientes con secuela neurolgica por TEC grave