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Aborto Crep
Aborto Crep
EL ABORTO RECURENTE UN DESAFIO DE LA MEDICINA REPRODUCTIVA QU HACER CON LA PAREJA QUE PADECE ESTA PATOLOGIA?
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DEFINICION
Prdida de tres o ms embarazos clnicos consecutivos y espontneos.
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DEFINICION ACTUAL
Prdida de 2 o ms embarazos consecutivos:
S
Preclnico
2 o ms dosajes de sub cuanti-ascendentes: 4 a 5 semanas. saco gestacional presente an sin visualizar estructura embrionaria con o sin LF +: 6 a 10 semanas.
Embrionarios
Fetales
con visualizacin del feto con LF + : 10 a 20 semanas
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FRECUENCIA
S S S
Aborto embrionario y fetal: 12-15 % Aborto preclnico: 30-50 % Aborto habitual: 04-1,2 % de los embarazos diagnosticados
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CONSIDERACIONES CLINICAS: ETIOLOGIA S Desordenes endocrinolgicos (LH, PRL, PCOS) S Alteraciones inmunolgicas (humorales y/o celulares) S Incompetencia cervical S Factores nutricionales y ambientales S Stress y enfermedades maternas S Alteraciones espermticas
T.C.LI; HumReprod,, 2002 H.M. - PROAR
Anomalas cromosmicas embrio-fetales: 60-70 % Anomalas genticas de la pareja: 4 % Anomalas inmunolgicas: 10-30 % Anomalas endocrinolgicas: 12 % Anomalas uterinas: 15 % Anomalas hematolgicas (coagulopatas):6% Anomalas infecciosas ? Idiopticas: 40-50 %
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Alt. de la meiosis o mitosis de la gametognesis Alt. en la fertilizacin Alt. en estados tempranos de la divisin celular
40 % aneuploidias 20 % poliploidias 7 % mosaicismo
6.2%
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2.5%
ANOMALAS INMUNOLGICAS
Causas autoinmunes
S
Anticoagulante lpico
Causas aloinmunes
S Antic. bloqueantes por cultivo mixto linfocitario
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ENDOMETRIALES
S
Defecto de la interaccin embrin-endometrio en la fase autotrfica, histotrfica o hemotrfica (adherencias, infecciones, plipos etc.)
MIOMAS
S Trastornos en la vascularizacin o compresin
MALFORMACIONES
S
Trastornos de implantacin por defectuosa vascularizacin o alteracin en la dilatacin de la cavidad o asociado a incomp itsmico cervical
INCOMPETENCIA ISTMICO-CERVICAL
S Incapacidad de permanecer cerrado ante la
ANOMALAS ENDOCRINOLGICAS
S
Trastornos en la foliculognesis con posterior alteracin en la maduracin citoplasmtica (E2) o nuclear del ovocito (meiosis)(LH) 2 Insuficiencia de la fase ltea.
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ANOMALAS HEMATOLGICAS
S
Alt. en la coagulacin que produce un aumento de la trombosis de los vasos placentarios por un incremento en la produccin de trombina Marcadores tromboflicos hereditarios: Prot. C Prot. S Factor V Leiden antiprotombina 3 Protombina (todos ) adquiridos: antic. antifosfolipdicos.
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ANOMALAS INFECCIOSAS
S
Cualquier infeccin materna bacteriana o viral puede ser causa de aborto, raramente reiterado. Antic. antichlamidia trachomatis en suero, moco o endometrio, inmunoflor. para toxoplasmosis, VDRL .
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S Se discute el posible efecto deletreo de la LH. S Se sugiere evaluacin endometrial. S Evaluacin tiroidea
S TTOG solo con estigmas clnicos.
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Causas infecciosas
antilinfocitos paternos no predicen la evolucin de embarazos subsecuentes. inmunoglobulinas tiene resultados controvertidos tratamientos no garantizan la evolucin
B: Estudios clnicos controlados (evidencia nivel IIa, IIb, III) C: Evidencia de opinin de expertos o experiencias clnicas de
autoridades respetadas (evidencia nivel IV).
FACTORES GENETICOS
C: Realizar cariotipo a toda pareja con historia de aborto recurrente. El hallazgo de una anomala parental debe ser referido para asesoramiento gentico. C: En parejas con aborto recurrente, ante una nueva prdida, se debe realizar cariotipo en el material de aborto.
FACTOR UTERINO
C: En toda mujer con aborto recurrente se debe realizar una HSG y una ecografa pelviana para evaluar la anatoma y morfologa uterina B: El cerclaje cervical se asocia con potenciales riesgos relacionados con la ciruga Slo debe considerarse en las mujeres que probablemente se beneficien.
FACTORES ENDOCRINOS
C: La evaluacin de rutina de diabetes subclnica o de enfermedad tiroidea a travs de pruebas funcionales en mujeres asintomticas, no son informativas. A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementacin de progesterona para prevenir un aborto espontneo A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementacin de hCG para prevenir un aborto espontneo
FACTORES ENDOCRINOS
A: La supresin preconcepcional de niveles altos de LH en mujeres ovulatorias con aborto recurrente y ovarios poliqusticos con hipersecrecin de LH no mejora la tasa de nacidos vivos. B: Los ovarios de aspecto poliqustico en mujeres con historia de aborto recurrente que conciben espontneamente (ovulatorios) no predicen un mayor riesgo de abortos futuros. A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la hiperprolactinemia como factor de riesgo para aborto recurrente.
FACTORES INMUNOLOGICOS
Anticuerpos antitiroideos B: No est recomendado el screening de rutina de anticuerpos tiroideos en abortadoras recurrentes. Sndrome antifosfolipdico C: Para el diagnstico de SAF son necesarios dos anlisis positivos, con 6 semanas de diferencia, del Ac. lpico, o de anticardiolipinas IgG o IgM. B: Los embarazos asociados a anticuerpos antifosfolpidos se encuentran en alto riesgo de complicaciones los 3 trimestres del embarazo.
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
A: No hay evidencia confiable que muestre que los corticoides mejoren la tasa de nacidos vivos en mujeres abortadoras recurrentes con SAF. A: El tratamiento combinado con aspirina y heparina mejora la tasa de xitos en mujeres con aborto recurrente y anticuerpos antifosfolpidos.
FACTORES ALOINMUNES
A: La inmunoterapia, incluyendo la inmunizacin con clulas paternas, leucocitos donados de terceros, membranas trofoblsticas, e inmunoglobulinas endovenosas, en mujeres con aborto recurrente sin causa aparente no mejora la tasa de embarazos.
INFECCIONES
C: El screening de TORCH es intil en la evaluacin del aborto recurrente. A: El screening y tratamiento de vaginosis bacteriana , en mujeres con historia previa de abortos de 2do trimestre o parto prematuro espontneo, puede reducir el riesgo de aborto tardo y parto prematuro recurrente.
S Causas endcrinas:
en FLI determinacin de P4, LH y PRL.
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ABORTO RECURRENTE
Recomendaciones basadas en evidencias cientficas consistentes (Nivel A) * S Testear el ac. lpico y anticardiolipinas en dos
oportunidades c/6 u 8 semanas de intervalo.
CONCLUSIONES
ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
Recomendaciones basadas en evidencias cientficas limitadas o inconsistentes (Nivel B) * S La asociacin entre los defectos lteos y el aborto
recurrente son controvertidos. La FLI debe ser confirmada con biopsia endometrial.
ABORTO RECURRENTE
Recomendaciones basadas en consensos u opiniones de expertos (Nivel C) * S Se debe realizar estudio cromosmico de pareja. S Pacientes con tabique uterino deben realizar
reseccin histeroscpica.
CONCLUSIONES
ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
S Con este enfoque diagnstico y las teraputicas
generales y especficas, las probabilidades de conseguir un hijo vivo superaran el 75%.
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MUCHAS GRACIAS