Manual de Enfermedades Respiratorias Agudas. Prevencion Diagnostico y Tratamiento

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento.

ISBN en trmite Primera edicin, julio de 2012 Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproduccin parcial o total de la informacin contenida en esta publicacin, siempre y cuando se cite la fuente. D.R. Secretara de Salud Francisco de P. Miranda 177 Col. Merced Gmez 01600, Mxico, D.F. Impreso y Hecho en Mxico
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Coordinacin Editorial
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Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

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Dra. Mara Teresa Murgua Peniche
Directora del rea de Infancia

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Supervisor Mdico en rea Normativa.- Responsable del Programa Nacional de Enfermedades Diarreicas e Infecciones Respiratorias Agudas
Dra. Lucia lvarez Hernndez
Infectloga Pediatra. Asesora del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Comit Editorial
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Dra. Aurora Bautista Mrquez Directora de Prevencin y Tratamiento del Cncer en la Infancia y la Adolescencia Dra. Ana Mara Santibez Copado Coordinadora Nacional de Centros Estatales y Regionales de Capacitacin Dr. Carlos Daro Meneses Reyes Coordinador Nacional de Supervisin de Infancia Dra. Laura Margarita Tapia Muoz Supervisor Mdico en rea Normativa.- Responsable del Programa de Prevencin de Accidentes en el hogar en el menor de 10 aos y Urgencias Peditricas Lic. en Enf. Mara Teresa Tanguma Alvarado Apoyo tcnico de Coordinacin de Mortalidad en la Infancia Dra. Sollange Heller Roussant Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia y Responsable de Nutricin Lic. Susana Torres Perera Supervisor Paramdico en rea Normativa. Equipo de Nutricin M. en C. Virginia Pegueros Fernndez Supervisor Paramdico en rea Normativa. Equipo de Nutricin Dra. Patricia Sols Iniesta Asesor Mdico de Servicios Profesionales Direccin de Prevencin y tratamiento del Cncer en la Infancia y la Adolescencia Dra. Carolina Domnguez Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia Dra. Gabriela Rivera Dvila Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia Dra. Ximena Margain Ojeda Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia Dr. Arturo Flores Cuevas Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia Dra. Ana Carla Argelles Albarrn Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia Dra. Joyce Yvette Ojeda Mndez Supervisor Mdico en rea Normativa Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Dr. Gerardo Blanco Rodrguez.- Subdirector de Asistencia Quirrgica Dra. Blanca Estela Del Ro Navarro.- Jefe del Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica Dra. Mara Cristina Daz Barba.- Inmunloga Pediatra
Instituto de Seguridad Social y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dra. Maria Isabel Sols Manzur.- Infectloga Peditra. Adscrita al Servicio de Urgencias Hospital Regional "Adolfo Lpez Mateos" Petrleos Mexicanos Dra. Ana Elena Limn Rojas.- Jefe de Divisin de Pediatra del Hospital Central Sur PEMEX Dr. Alberto Orozco Saucedo.- Adscrito al Servicio de Pediatra. Hospital Central Sur PEMEX Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud Dr. Yehuda Benguigui.- Pediatra, especialista en Enfermedades Respiratorias con Maestra en Salud Publica. Asesor en Salud Neonatal y de la Niez de la Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, con sede en Washington, DC, EUA. Responsable por la Estrategia AIEPI Dra. Amalia Elisa Ayala Montoya. Salud Familiar y Comunitaria (FCH). Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) Dra. Marta Beltrn.- Pediatra. Consultora OPS/OMS en Enfermedades Transmisibles de la Infancia Agradecimientos Especiales M.S.P. Julieta Parga Alonso.- Secretariado Tcnico del Consejo Nacional de Prevencin de Accidentes M. en C. Miroslava Porta Lezama.- Nutriloga Dr. Jorge Arturo Chvez Senz. Gastroenterlogo Pediatra Dr. Joselito Hernndez Pichardo.- Infectlogo Pediatra Dr. Armando Magaa Cobos.- Alerglogo Pediatra Dra. Gabriela Ramrez Osuna.- Inmunloga Pediatra Ing. Bioqumica Patricia Gabio Noriega. Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE) Lic. Jenny Maribel Corts Ibez
Jefa de Departamento de Vinculacin Operativa Institucional

Edgar de Lucio Garca
Asesor Profesional
Contenido
Introduccin Captulo 1. Panorama epidemiolgico de las infecciones respiratorias 1.1 Infecciones respiratorias agudas 1.2 Enfermedades respiratorias crnicas Captulo 2. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el primer nivel de atencin Captulo 3. Infecciones respiratorias agudas frecuentes en la infancia 3.1 Resfriado comn 3.2 Rinitis alrgica 3.3 Influenza 3.4 Faringoamigdalitis Complicaciones de faringoamigdalitis Hipertrofia amigdalina Absceso retrofarngeo 3.5 Sinusitis 3.6 Otitis 3.7 Laringitis, Laringotraquetis (crup) y epiglotitis 3.8 Bronquiolitis 3.9 Bronquitis Aguda 3.10 Neumona adquirida en la comunidad Definicin Epidemiologa Etiologa Factores de riesgo Fisiopatologa Cuadro clnico y diagnstico Criterios de referencia Tratamiento Seguimiento de los casos Prevencin Complicaciones de neumona: derrame pleural 3.11 Tuberculosis 3.12 Tosferina 3.13 Difteria 3.14 Infecciones respiratorias agudas en el paciente oncolgico peditrico Captulo 4. Prevencin de Infecciones Respiratorias Captulo 5. Capacitacin a la mam, al pap y al responsable del nio en la prevencin y atencin en el hogar de las infecciones respiratorias Captulo 6. Informacin y evaluacin de las infecciones respiratorias 7 8 8 11 14 24 24 28 34 41 46 46 47 50 55 62 65 68 70 70 70 70 71 71 71 75 75 76 77 77 80 87 93 95 100 105 110
Introduccin
Dentro de los programas de la Secretara de Salud para el manejo de las enfermedades prevalentes de la infancia y la adolescencia, se tiene entre sus objetivos el de elaborar herramientas que coadyuven a la mejora de la calidad del servicio mdico, otorgado a los nios y nias con enfermedades respiratorias, siguiendo el Modelo de Atencin Integrada de la Infancia. En el mundo, las enfermedades respiratorias continan siendo un problema de salud pblica, evidenciado por el incremento en la morbilidad y mortalidad por neumonas, principalmente en los y las menores de 5 aos. Mxico es un pas apegado a los Lineamientos de la Organizacin Mundial de la Salud, vinculados con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y gracias a intervenciones costo-efectivas, como la introduccin de las vacunas antineumoccica y Hib, en el esquema bsico de inmunizaciones, ministracin de micronutrientes, como la megadosis de Vitamina A en Semanas Nacionales de Salud, adems de favorecer las medidas preventivas (lavado de manos, alimentacin adecuada y la promocin de lactancia materna), ha logrado disminuir la mortalidad por neumonas en un 80%, en relacin a la tasa de 1990. Sin embargo vemos contrastes en la expresin de la morbilidad y mortalidad por infecciones respiratorias agudas entre las entidades federativas, en donde se ha identificado mayor vulnerabilidad debido a falla en la identificacin de signos de alarma y factores de mal pronstico, diagnsticos tardos, tratamientos innecesarios o inoportunos en lo relacionado a antimicrobianos, con las consecuentes complicaciones e incremento de la mortalidad. Este Manual proporciona los lineamientos necesarios para estandarizar y facilitar el diagnstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias dirigido al personal de salud de primer nivel de atencin. Describe los conceptos bsicos necesarios que fortalecen la educacin en salud para las madres, padres y/o responsables de los y las menores de 5 aos. Esta herramienta es resultado de la participacin comprometida y entusiasta de un grupo de profesionales del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y mdicos reconocidos en la pediatra mexicana, a quienes se agradece su contribucin en el presente Manual para la mejora de la prctica mdica. La informacin concentrada en este mismo proviene de una revisin extensa de la bibliografa publicada a nivel nacional e internacional, adaptada a las caractersticas epidemiolgicas de nuestro pas. Es recomendable que este documento sea actualizado con un periodo no mayor a 5 aos, de acuerdo a los avances de la medicina y los cambios epidemiolgicos en Mxico. Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada. Directora General del CeNSIA.
Captulo 1. Panorama epidemiolgico de las infecciones respiratorias

1.1. Infecciones Respiratorias Agudas
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son afecciones del tracto respiratorio, generalmente de etiologa viral o bacteriana, que pueden producir un espectro que comprende desde infecciones asintomticas o leves hasta enfermedades graves y fatales, dependiendo del patgeno causante, factores ambientales y del husped. En el mundo las IRAs an representan un serio problema de salud pblica. La morbi-mortalidad por estas enfermedades se ubican entre los primeros 10 motivos de consulta, sobre todo en los pases en desarrollo y en algunos grupos vulnerables como son los extremos de la vida. Excepto durante el perodo neonatal, las IRAs son la causa ms comn de enfermedad y mortalidad en nios menores de cinco aos, quienes en promedio presentan de tres a seis episodios de IRA al ao, independientemente de dnde vivan o de su situacin econmica; siendo la neumona la principal causa de mortalidad infantil a nivel
12,000,000
mundial, patologa que afecta a nias, nios y familias de todas las regiones, con mayor prevalencia en frica subsahariana y Asia meridional, originando aprximadamente 1.6 millones de muertes anuales en los menores de cinco aos, que representan el 18% de todas las defunciones en este grupo etario.
Morbilidad por Infeccin Respiratoria Aguda

Incidencia En los ltimos 10 aos se present un incremento en el nmero de casos reportados por IRA en menores de 5 aos, ya que para el ao 2000 se registraron 92,702 casos por cada cien mil nios de dicho grupo etario, a diferencia de lo presentado en 2009, ao en el cual se report un ascenso en el nmero de casos (95,136). Gran parte del aumento por IRAs se asoci a la infeccin del virus de la influenza A H1N1 (Grfica 1). Respecto a los casos de neumona y bronconeumona en 2000 se reportaron 1411 casos por 100 mil menores de 5 aos, a diferencia de 2009 donde se obtuvo un reporte de 1420 casos por 100 mil menores de 5 aos a nivel nacional.
Grfica 3. Incidencia de IRAs en menores de 5 aos; Mxico 2000-2009

120000
10,000,000
100000
6,000,000
60000
4,000,000
40000
2,000,000
20000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ao Casos Tasa
* Tasa observada por 100,000 menores de 5 aos; DGIS/SS informacin dinmica 1979-2009 CEI: J00X-22X. Fuente: Anuarios de morbilidad 1984-2009, incidencia. SUIVE/DGED/Secretraria de Salud/Estados Unidos Mexicanos 2000-2009. CIE-10: J00-01, J02.8-2.9, J03.8J06,J20,J21 . En: http://w ww.dgepi.salud.gob.mx/anuario/html/anuarios.html; DGIS/ SS Informacn dinmica, defunciones 1979-2009., INEGI metadatos 15-02-11. En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/; Proyecciones de la poblacin de Mxico, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO . En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/
Tasa de mortalidad *
8,000,000
80000
Casos
Entre los factores asociados a la incidencia de IRAs destacan: 1. Condiciones ambientales: Los cambios ambientales como los frentes fros, favorecen patrones de conducta como el uso de lea y carbn intradomiciliario para mantener condiciones adecuadas de temperatura, condicionando contaminacin ambiental y cambios en el epitelio respiratorio que favorecen la sobrecolonizacin por microorganismos y se complica con alguna manifestacin en la va respiratoria. Durante el invierno e inicio de la primavera existen mayores posibilidades de registrar brotes epidmicos por los virus de la influenza, parainfluenza, rinovirus, adenovirus y virus sincicial respiratorio entre otros; sin embargo, existen algunos virus cuya presencia es prcticamente todo el ao. Los cambios ambientales generan inversin trmica y alteraciones en la calidad del aire que se respira, al igual que el tabaco y sus derivados. 2. Disponibilidad y efectividad de la atencin mdica y medidas de prevencin de infecciones para contener la diseminacin por ejemplo: vacunas, acceso a Centros de Salud, capacidad de aislamiento o distanciamiento social. 3. Factores del husped: Edad, tabaquismo, capacidad del husped para transmitir la infeccin, nivel de nutricin, infeccin anterior o concurrente con otros patgenos, condiciones clnicas subyacentes, as como la presencia de atopias. Se ha reconocido que la deficiencia de complemento y la deficiencia de inmunoglobulina A predisponen a la sobreinfeccin bacteriana por microorganismos capsulados, previamente conocidos.
4. Factores Genticos: Son ms susceptibles los pacientes con antecedente de padecer asma, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar y algunos nios con inmunodeficiencias selectivas, cardiopatas congnitas y ciertas caractersticas patognicas que incluyen modos de transmisin, transmisibilidad, factores de virulencia (por ejemplo: genes que codifican toxinas) y carga microbiana (tamao del inoculo). Prevalencia En la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2006 se report una prevalencia general de IRAs en nios menores de 10 aos de 42.7%. Aproximadamente uno de cada dos nios de un ao o menos las presenta y su frecuencia desciende conforme aumenta la edad. Sin embargo, an a los 9 aos de edad una tercera parte de las y los nios se ve afectada por estas infecciones. En general, una cantidad importante de complicaciones y muertes por IRAs se pueden prevenir si las y los nios son atendidos oportunamente. De aqu la relevancia de que las madres o responsables del cuidado de las y los nios proporcionen una atencin adecuada en el hogar e identifiquen apropiadamente la presencia de signos de alarma. Mortalidad por Infeccin Respiratoria Aguda en Mxico 2010 En 2010, se presentaron un total de 2,377 muertes debido a IRAs en menores de 5 aos a nivel nacional, que represent un descenso en la tasa de mortalidad en este grupo poblacional a causa de esta enfermedad 12.17%, durante el periodo 2000 a 2010 (Grfica 2).
Grfico 2. Tasa de mortalidad en menores de 5 aos por IRAs; Mxico 2000-2010
40
37.15 35.95
35
32.20 30.39
33.38 31.49 29.89
30
Tasa de mortalidad*
25
26.70 24.67
24.57 25.05
20 Nacional 15 Lineal (Nacional)
10
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Ao
*Tasa observada por 100,000 menores de 5 aos; prelim inar-SEED 2010 Causa bsica: J00X-22X; Inform acin dinmica1979-2009 CEI: J00X-22X. Fuente: DGIS/SS, Inform acn dinmica defunciones 1979-2009., INEGI metadatos 15-02-11; preliminar-SEED 2010 , 29-04-11 . En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/; DGIS, Inform acn dinmica. Proyecciones de la poblacin de Mxico, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO
A pesar de la disminucin en la mortalidad a causa de IRAs en menores de 5 aos comentada en lneas previas, esta patologa se ubica actualmente dentro de las 10 principales causas de muerte en nios menores de 5 aos. En 2010, los cambios en la tasa de mortalidad en este grupo de nios a causa de IRAs se observan en la grfica 3,
que muestra la variacin de datos que van de 2.69 a 53.40 defunciones por 100 mil menores de 5 aos; indicando que la mitad de las defunciones a nivel nacional estuvieron aprximadamente en 14.63 muertes por 100 mil menores de 5 aos.
Grfica 3. Tasa de mortalidad en menores de 5 aos por IRAs, por entidad federativa. Mxico, 2010
Cabe destacar la existencia de valores extremos presentados en dos estados de la Repblica Mexicana, con un valor mayor de 45 defunciones por 100 mil menores de 5 aos (Figura 1).
10
2010
Figura 1. Tasa de mortalidad por IRAs en menores de 5 aos, por entidad federativa. Mxico 2010
Q1 Q2 Q3 Nacional
2.69 - 12.25 12.26 - 14.63 14.64 - 24.95 25.04
DF
*Tasa observ ada por 100,0000 menores de 5 aos; preliminar-SEED 2010 Causa bsica: J00X-22X; Fuente: DGIS/SS, Informacn dinmica preliminar-SEED 2010 , 29-04-11 . En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/; DGIS/SS, Informacin dinmica. Proyecciones de la poblacin de Mxico, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO
1.2. Enfermedades Respiratorias Crnicas

Cientos de millones de personas en todo el mundo sufren de enfermedades respiratorias crnicas prevenibles. La prevalencia se muestra en el Cuadro 1. Cuadro 1. Estimaciones de la Prevalencia por enfermedades respiratorias crnicas prevenibles.
Enfermedad respiratoria crnica Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Rinitis Alrgica Otras enfermedades respiratorias Ao estimado 2004 2000 1996-2006 2006 Prevalencia 300 millones 210 millones 400 millones 500 millones
Modificado de: Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. OMS/OPS. 2007.
Los sntomas respiratorios son el principal motivo de consulta en las unidades de primer nivel de atencin. En la infancia tiene relevancia clnica el asma, tanto por sus costos econmicos de diagnstico y tratamiento, como por las secuelas a largo plazo que, de no tratarse a tiempo, pueden ser parte de las estadsticas de enfermedad obtructiva crnica en la edad adulta. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente mueren 250,000 personas por asma a nivel mundial. La tasa de mortalidad es diferente entre los pases y no es
paralela a la prevalencia. La alta mortalidad por asma parece estar asociada a pases donde el acceso a los servicios de salud y los medicamentos es nulo y la terapia de control no est disponible, comparado con otros pases donde las muertes por esta patologa han disminuido recientemente como resultado de mejora en el desempeo del proceso de atencin de la enfermedad. En Mxico en los ltimos 10 aos los casos de asma han aumentado en la poblacin de menores de 5 aos de edad. En el ao 2000 se tenan reportados 52, 258 casos (tasa de incidencia
11
456.9 por 100 mil habitantes) para el 2010, como dato preliminar, se registraron 78, 725 casos (tasa de incidencia de 835.8 por 100 mil
habitantes) lo que representa una incremento en la tasa del 45.3% (Figura 1).
Figura 1. Incidencia y casos de asma en nios menores de 5 aos en Mxico (2000-2010)

90000 900
80000
800
70000
700
60000
600
50000
500 CASOS
40000
400
TASA
30000
300
20000
200
10000
100
0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2010
El grupo de edad ms afectado son los nios de 1 a 4 aos, ya que en el 2010 se observaron 67,373 casos (tasa de incidencia de 894.4 por cada 100 mil habitantes menores de 5 aos), en comparacin con los nios menores de 1 ao, ya que para este mismo periodo se presentaron
11,352 casos (tasa de incidencia de 601.8 por cada 100,000 nios de esta edad) (Figura 2).
Figura 2. Comportamiento de asma por entidad federativa en menores de 5 aos. Mxico, 2010
TLAX ZAC BCS QRO COL DRG PUE AGS MOR CAM NAY COAH OAX GUERR CHIA HGD GTO QROO MICH BC SLP SONO SIN CHIHU VER MEX YUC NL TABS TAM JAL DF
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2010
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Para mayor informacin acerca del asma, consulte el Manual de Atencin de urgencias peditricas en el primer nivel de atencin y el sitio web: http://www.ginasthma.org/ Lecturas recomendadas:
1. lvarez HL, Enfermedades respiratorias, Rev Enfer infec Pediatr. 2005 Ene-Mar; 18(71). 2. Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. OMS/OPS. 2007. 3. Cardo DM, Murphy C, Otaiza F, Paton S, Pessoa-Silva CL, Roth C, et.al. Prevencin y control de infeccin en enfermedades respiratorias agudas con tendencia epidmica y pandmica durante la atencin sanitaria: pautas provisionales. OMS/OPS. 2007. 4. From the Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. Disponible en: http://www.ginasthma.org/ 5. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R, Villalpando HS, Hernndez AM, et. al. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. Secretara de Salud/Instituto Nacional de Salud Pblica. Mxico. 2006. 6. Rendicin de Cuentas en Salud 2007. Direccin General de Evaluacin del Desempeo. Subsecretara de Innovacin y Calidad. 1a ed. Disponible en: www.dged.salud.gob.mx
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Captulo 2. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el primer nivel de atencin

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) representan la tercera causa mundial de morbimortalidad, siendo an motivo frecuente de consulta mdica en las unidades de salud y hospitales. Se define como IRAs a la presencia de uno o ms de los siguientes signos y sntomas: tos, rinorrea, estornudos, otalgia u otorrea, odinofagia, exudado purulento en faringe, disfona, polipnea o
dificultad respiratoria y cuya duracin sea menor de 15 das. Estos sntomas pueden o no estar asociados a sndrome infeccioso como fiebre, hiporexia, ataque al estado general. Las IRAs son ocasionadas en su mayora por virus. Se propagan por el contacto con secreciones en superficies contaminadas o bien por contagio directo, de persona a persona a travs de las gotitas de secreciones de vas areas. Los factores predisponentes que favorecen la presencia de infecciones respiratorias estn relacionados al individuo y al entorno (Cuadro 2.1).
Cuadro 2.1 Factores predisponentes de las infecciones respiratorias agudas

Individuo
Menores de un ao Lactancia materna insuficiente Desnutricin Infecciones recurrentes Tabaquismo pasivo Hacinamiento Clima: cambios ambientales extremos, caluroso-fro o seco-hmedo Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Modificado de Guiscafr-Gallardo H. La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med Hospital Infantil, vol. 65, Mxico, 2008.
Entorno
Asistencia a guarderas, estancias infantiles, escuelas, etc. Contacto con personas enfermas de IRAs Malas condiciones de vivienda (piso de tierra, ventilacin deficiente, exposicin a humos)
A travs del anlisis de las autopsias verbales relacionadas al diagnstico y tratamiento de las IRAs se han identificado reas de oportunidad para la mejora como: 1. Historia clnica incompleta. 2. Falla en la identificacin de signos tempranos de neumona. 3. Abuso de uso de antibiticos y antihistamnicos. 4. Falta de seguimiento. 5. Falla en la valoracin nutricional. En la dcada de los noventa, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF, por sus siglas en ingls) unieron esfuerzos para disear una estrategia de atencin integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia y
contribuir a la disminucin de la mortalidad infantil. A dicha estrategia se unieron 17 pases de Amrica Latina y el Caribe, entre ellos Mxico, quien adapta el concepto a travs del desarrollo e implementacin de la estrategia de Atencin Integrada en la Infancia (AII), incorporando los factores de mal pronstico para enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas, obtenidos del anlisis de las autopsias verbales. De tal manera que actualmente el modelo de AII se define como el conjunto de acciones que proporciona el personal de salud a menores de 10 aos en cada asistencia a la unidad de salud, independientemente del motivo de la consulta e incluye identificacin de factores de mal pronstico, evaluacin clnica y clasificacin, tratamiento adecuado y seguimiento, entro otros (Figura 2.1).
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Figura 2.1 Modelo de Atencin Integrada en la Infancia

I. Atencin del motivo de consulta
Consulta completa (EDA, IRA, vacunacin, control del

nio sano, etc.) Paso 1.- Identificacin de factores de mal pronstico Paso 2.- Evaluacin clnica y clasificacin Paso 3.- Tratamiento adecuado Paso 4.- Capacitacin del responsable del menor en el motivo de consulta Paso 5.- Seguimiento de los casos
II. Vigilancia de la nutricin III. Vigilancia de la vacunacin. IV. Estimulacin temprana. V. Prevencin y diagnstico de defectos al nacimiento. VI. Deteccin oportuna del paciente con cncer. VII. Prevencin de accidentes y violencia. VIII. Capacitacin al responsable del menor en EDA/IRA, nutricin, vacunacin, estimulacin temprana, prevencin de accidentes. IX. Atencin a la salud de la madre.
Modificado de: Enfermedades Diarreicas Agudas, Prevencin, control y tratamiento, Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, Secretaria de Salud, Mxico, 2010
Para otorgar consulta de calidad al nio enfermo menor de 5 aos aplique el modelo de AII tomando en cuenta los cinco pasos de la consulta completa que se despliegan enseguida.
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Identificacin de factores de mal pronstico (Paso 1). Son aquellas variables biolgicas y sociales que permiten orientar el plan de tratamiento e identificar a los nios que podran presentar complicaciones graves si no se da el seguimiento Cuadro 2.2 Factores de mal pronstico
Menores de 5 aos
Desnutricin moderada o grave. Menor de 2 meses. Muerte por IRAs en un menor de 5 aos en la familia. Dificultad para el traslado en caso de complicacin. Menor de un ao con antecedente de bajo peso al nacer. Infecciones persistentes. Cardiopatas. Madre analfabeta o menor de 17 aos.
adecuado, como en el caso de la neumona. Para el nio menor de dos meses aplican diferentes factores y la presencia de uno o ms de ellos indican tratamiento y seguimiento en 24-48 horas (Cuadro 2.2).
Menores de 2 meses de edad

Madre primigesta, soltera. Edad de gestacin <37 >42 semanas de gestacin. Embarazo de alto riesgo. Defectos al nacimiento. Cardiopatas. Atencin del personal no capacitado. Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal). Trauma obsttrico. Bajo peso al nacimiento. Lactancia materna ausente o ineficiente. Proceso infeccioso en el menor de 28 das. Retraso en el diagnstico y manejo de padecimiento.
Modificado de: Moreno Espinosa S., Garca A., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva, INSP, Mxico, 2006. Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretaria de Salud, Mxico, 2002.
Evaluacin clnica y clasificacin (Paso 2). El interrogatorio y exploracin fsica deben ir orientados a identificar o descartar datos de neumona, incluyendo la frecuencia respiratoria, cardaca, temperatura, adems de otoscopia completa. El diagnstico y clasificacin de las IRAs se realiza con base en la definicin operacional. Cuadro 2.3 Polipnea por grupo de edad
Edad
< de 2 meses 2 a 11 meses 1 a 4 aos
La evaluacin de la polipnea, por su alta sensibilidad y especificidad, es el signo predictor ms confiable para detectar neumona, til en las zonas donde no se cuenta con una radiografa para confirmar el diagnstico (Cuadro 2.3).
Frecuencia respiratoria normal

35-59 respiraciones por minuto 25-49 respiraciones por minuto 20-39 respiraciones por minuto
Polipnea
60 o ms respiraciones por minuto 50 o ms respiraciones por minuto 40 o ms respiraciones por minuto
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Recomendaciones para la exploracin del infante

Cuenta inicial de la frecuencia respiratoria por un minuto. Haga una segunda lectura despus de:
Controlar la temperatura. Hidratarlo. Calmarlo. Ofrecer un chupn. Explorarlo cuidadosamente siguiendo el mtodo de: inspeccin, palpacin, percusin y ausculatacin. Se recomienda re-explorar al controlar la temperatura.
Identifique: Aleteo nasal, retraccin xifoidea, tiraje intercostal , disociacin toraco-abdominal o quejido. Escuche: La presencia de estridor o sibilancias, estertores crepitantes, etc.
Una vez realizada la historia clnica se podr determinar: 1.- Si se trata de una infeccin de vas respiratorias aguda. 2.- Si se trata de una Infeccin de vas respiratorias, con o sin neumona y la presencia o ausencia de dificultad respiratoria (Figura 2.2).
3.- El tratamiento se establece con base en la categorizacin: IRAs sin neumona: Plan A. IRAs con neumona, sin dificultad respiratoria: Plan B. IRAs con neumonia y dificultad respiratoria: Plan C.
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Figura 2.2 Gua para la evaluacin y clasificacin del nio o nia con infeccin respiratoria aguda
El nio o nia presenta tos, rinorrea, otalgia, otorrea, odinofagia, exudado purulento adems de sndrome infeccioso de menos de 15 das de evolucin? SI
NO
IRA descartada
Infeccin Respiratoria Aguda
Cuente las respiraciones en un minuto. Observe tiraje intercostal. Escuche la presencia de estridor o sibilancias.
Polipnea?
NO SI
Infeccin Respiratoria Aguda SIN NEUMONIA

Rinofaringitis Faringoamigdalitis Otitis Sinusitis Laringotraqueitis* Bronquitis Bronquiolitis*
Infeccin Respiratoria Aguda CON NEUMONIA

Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, disociacin toracoabdominal)
NO
SI
NEUMONIA LEVE
NEUMONIA GRAVE
Factores de mal pronstico?
SI
NO
PLAN A
PLAN B
PLAN C
*En caso de dificultad respiratoria o estridor en reposo, ameritan manejo en Plan C de tratamiento, a pesar de no ser neumona.
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Tratamiento (Paso 3). Plan A Son todos aquellos nios o nias que no tienen datos de dificultad respiratoria y en los que se descart la presencia de neumona, el tratamiento se realiza en el hogar y se basa en medidas de apoyo (Vase figura 2.3). a) Medidas generales: Incrementar la ingesta de lquidos. Mantener la alimentacin habitual. Continuar con la lactancia materna. En caso de otorrea, limpiar el conducto auditivo externo con gasa o tela absorbente tres veces al da. No aplicar gotas ticas y proteger con algodn al baarlo. Control del dolor, fiebre o malestar general: - Control trmico en mayores de 2 meses: descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente la temperatura, ofrezca lquidos a temperatura ambiente para mantenerle hidratado. - Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas o, - Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. Revalorar en 24 horas si presenta factores de mal pronstico. Educacin a la madre con enfsis especial en los signos de alarma.
b) Tratamiento especfico: La mayora de las IRAs son de etiologa viral, por tanto no requieren de antibiticos, slo una pequea proporcines de etiologa bacteriana. Remtase a los captulos correspondientes para el tratamiento dirigido. Los casos de laringotraquetis se clasifican en Plan A por tratarse de un problema de origen viral; sin embargo, cuando se encuentran datos de dificultad respiratoria o estridor en reposo, se clasificar en Plan C. Otro ejemplo es la bronquiolitis que tambin es un padecimiento de origen viral, clasificado en Plan A, en caso de presentar dificultad respiratoria, se clasifica en Plan C.
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Figura 2.3. PLAN A: IRAs sin neumona

Rinofaringitis Rinorrea Obstruccin nasal Estornudos Tos Odinofagia Cefalea irritabilidad Malestar general Laringotraquetis Disfona Tos traqueal Estridor larngeo
*En caso de dificultad respiratoria o estridor en reposo, categorizar en Plan C.
Faringoamigdalitis Dolor farngeo Adenopata cervical. Fiebre Exudado farngeo blanquecino en placas, vesculas o lceras
Sinusitis Fiebre Cefalea Congestin nasal Descarga nasal anterior o posterior Tos Halitosis
Otitis Otalgia Otorrea < 2 semanas Tmpano abombado Fiebre
Bronquiolitis Bronquitis Estertores bronquiales Tos productiva Sibilancias Disminucin del ruido respiratorio
*En caso de dificultad respiratoria categorizar en Plan C.
Penicilina benzatnica combinada: <27 kg: 600 000 UI IM dosis nica >27 kg: 1 200 000 UI IM dosis nica En caso de alergia a la penicilina: Eritromicina 30-40 mg/kg/da, 3 dosis por 10 dias
Amoxicilina 90 mg/kg/da c/8 h por 14-21 das No mejora en 48 horas? Amoxicilina/cido clavulnico 90mg/kg/da c/12 h por 14-21dias
Amoxicilina 90 mg/kg/da c/12 h por 10 das Si no mejora en 48 horas: Amoxicilina/cido clavulnico 90 mg/kg/da c/12 h por 10 das
No prescribir antibitico Medidas generales Tratar la fiebre, dolor o malestar general.
Tratamiento antibitico especfico
Factores de mal pronstico? CAPACITACIN AL RESPONSABLE DEL MENOR* NO SI EVALUACIN Y OBSERVACIN CAPACITACIN AL RESPONSABLE DEL MENOR*
*SIGNOS DE ALARMA: Respiracin rpida Dificultad respiratoria Quejido Pus o secrecin en el odo Fiebre de difcil control Dificultad para beber o amamantarse Agravamiento del nio
Alta al domicilio
Plan B En el Plan B se encuentran aquellos nios y nias que tienen polipnea, SIN datos de dificultad respiratoria, que pueden ser tratados en casa con las siguientes recomendaciones (Vase figura 2.4). a) Iniciar tratamiento antibitico ambulatorio, de acuerdo a las caractersticas clnicas del
paciente. El antibitico de primera eleccin es: Amoxicilina 80- 90 mg/kg/da, dividido en 2 dosis, durante 7 a 10 das de tratamiento. b) Control del dolor, fiebre o malestar general: - Control trmico en mayores de 2 meses: descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente la temperatura, ofrezca lquidos a
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temperatura ambiente para mantenerle hidratado. - Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, o - Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. c) En caso de sibilancias: Salbutamol inhalado, aplicar dos disparos con espaciador de aire o cmara espaciadora (aerocmara). Dosis: 0.02 mcgs por dosis, cada 20 minutos, 3 dosis. Se valora en una hora: Buena evolucin: continuar con salbutamol oral o inhalado. Mala evolucin: REFERIR. Para el tratamiento especfico de neumona, vase el captulo correspondiente. Plan C Los nios que presentan datos de dificultad respiratoria entran al Plan C y est inidicada la referencia inmediata al hospital (Cuadro 2.4). Cuadro 2.4 Signos de dificultad respiratoria
Aleteo nasal Quejido respiratorio Tiraje intercostal Retraccin xifoidea Disociacin toracoabdominal
Mientras se traslada al hospital, inicie con las siguientes medidas: a) Oxgeno, si se tiene disponible: Recin nacido: 0.5 litros por minuto. Lactante: 2-3 litros por minuto. b) Control de la fiebre: Control trmico en mayores de 2 meses: descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente la temperatura, ofrezca lquidos a temperatura ambiente para mantenerle hidratado. Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, o Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. c) Ante la presencia de sibilancias: Salbutamol inhalado. Aplicar dos disparos con espaciador de aire o cmara espaciadora (aerocmara) cada 20 minutos (hasta tres veces). d) Iniciar esquema de antibitico: Ampicilina 200 mg/kg/da divido en 4 dosis I.M. o, Amoxicilina/cido clavulnico 100 mg/Kg/da dividido en 2 dosis I.M.
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Figura 2.4 PLAN B y C: IRAs CON NEUMONA
Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal, quejido respiratorio, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, disociacin toracoabdominal)
NO
SI
NEUMONIA LEVE
NEUMONIA GRAVE *Laringotraquetis/Bronquiolitis

c/datos dedificultad respiratoria
Factores de mal pronstico?

(Desnutricin moderada, menor de 2 meses, antecedente familiar de muerte por IRA en un menor de 5 aos, bajo peso al nacer,dificultad para el traslado, infecciones persistentes, madre analfabeta o menor de 17 aos), cardiopata.
SI
NO
PLAN B
PLAN C
REFERIR A SEGUNDO NIVEL

1.- Cuidados Generales 2.- Iniciar tratamiento mdico ambulatorio con antibitico 3.- Tratamiento sintomtico de fiebre y sibilancias 1.- Cuidados Generales 2.- Iniciar tratamiento anitibitico 3.- Tratamiento sintomtico de fiebre y sibilancias
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Capacitacin a la madre, padre y/o responsables del menor de 5 aos (Paso 4). Es importante poner enfsis en la madre, padre y responsables sobre los signos de alarma que eventualmente puede presentar un nio menor de 5 aos con IRA (Cuadro 2.5). Cuadro 2.5 Signos de Alarma en Infecciones Respiratorias Agudas
Seguimiento de los casos (Paso 5). Todos los casos de IRAs con neumona, debern ser revalorados dentro del lapso de 24 horas o antes, si se presentan signos de alarma por IRAs; los nios que no tienen neumona pero tienen factores de mal pronstico se citarn de 24 a 48 horas y el resto de pacientes sern evaluados a las 72 horas para decidir el plan de tratamiento a seguir. Lecturas recomendadas:
Respiracin rpida. Tiraje intercostal. Quejido. Cianosis. Pus o secrecin en el odo. Fiebre de difcil control. Dificultad para beber o amamantarse. Agravamiento del nio.
1. Flores HS, Trejo y Prez JA, Reyes MH, Prez CR, Guiscafr GH. Gua clnica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de las Infecciones Respiratorias Agudas. Rev.Med., IMSS. 2003;41: S3-S14. 2. Guiscafr GH. La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008 Jul-Ago; 65:249-260. 3. Kilgore D, Najm W. Common respiratory diseases. Prim Care. 2010 Jun:37(2):297324. 4. Nios y nias bien desarrollados. Manual de atencin. Secretaria de Salud. Mxico. 2002. 5. Moreno-Espinosa S, Garca A, Gmez M, Hernndez R, Hernndez, M, Macas M, et. Al. Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas. Boletn de Prctica Mdica Efectiva. INSP 2006. Disponible en http://www.insp.mx/nls/bpme
Durante la capacitacin deber poner enfsis en la importancia de las recomendaciones para prevenir las infecciones respiratorias, como: Favorecer la lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida y dieta complementaria despus de esta edad. Vigilar el estado nutricional del nio y corregir en caso necesario. Mantener el esquema de vacunacin al corriente. Evitar fumar cerca de los nios y en la misma habitacin. Evitar la quema de lea y el uso de braseros en habitaciones cerradas. Evitar los cambios bruscos de temperatura. Dar el aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras amarillas, rojas o anaranjadas, que contengan Vitaminas A y C. Disminuir el hacinamiento. Ventilar la habitacin de nio. Vigilar el crecimiento y desarrollo mediante la consulta del nio sano.
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Captulo 3. Enfermedades respiratorias frecuentes en la infancia

3.1 Resfriado comn
Definicin Infeccin de etiologa viral circunscrita a la va area superior, principalmente a la nasofaringe, pudiendo extenderse a la laringe, trquea y bronquios. Sus complicaciones ms frecuentes se dan en las entidades anatmicas vecinas como son los odos y senos paranasales, caracterizada por sntomas nasales, con presencia de malestar general y algunas veces fiebre. Epidemiologa El resfriado comn es una enfermedad universal que afecta a todos los grupos etarios, siendo ms frecuente en pacientes preescolares, quienes son los principales reservorios del virus, transmitindolo a los familiares que se encuentran en contacto directo con ellos. Representa una de las principales causas de consulta en el primer nivel de atencin, ausentismo escolar y laboral, con una repercusin econmica importante al prescribir medicamentos innecesarios, como son los antibiticos, antitusgenos, antihistamnicos, etctera. Se estima que los nios padecen en promedio de 3 a 8 episodios de resfriado al ao y, aunque se considera una enfermedad presente en todo el ao, la incidencia se incrementa en invierno y en las pocas de lluvia. El rinovirus es ms frecuente en otoo y primavera y el coronavirus en invierno. Esta relacin con el ambiente fro se debe a que los virus tienen una mayor supervivencia en estos climas y en esta temporada hay una mayor tasa de contagio interpersonal, puesto que existe mayor tiempo de cohabitacin en espacios cerrados. Etiologa Es una enfermedad ocasionada por virus (Ver Cuadro 3.1.1), siendo los ms frecuentes el rinovirus y el coronavirus. Otros agentes
etiolgicos son: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Chlamydia, etctera. Cuadro 3.1.1 Agentes etiolgicos comunes del resfriado comn Rinovirus Coronavirus Parainfluenza Influenza Virus Sincitial Respiratorio Adenovirus Enterovirus
Modificado de: Arrol B., Common cold, Clinical Evidence 2008, vol. 06.
Patogenia El mecanismo de transmisin es por contacto con objetos contaminados y transmisin directa a travs de secreciones. Posterior a la colonizacin del epitelio nasal, el rinovirus desencadena los sntomas del resfriado a travs de los siguientes mecanismos: 1. Estimula la liberacin de mediadores qumicos de la inflamacin, lo que conlleva a incremento de la permeabilidad capilar, que a su vez causa edema de la mucosa nasal ocasionando obstruccin nasal. Tambin hay incremento de suero en el moco, que se manifiesta como rinorrea. El virus irrita a determinados receptores de la mucosa, provocando un estmulo colinrgico que condiciona la produccin de moco expresado como rinorrea, tos y broncoconstriccin.
2.
Cuadro clnico El periodo de incubacin del virus es de uno a dos das, posteriormente se presenta la sintomatologa caracterstica del resfriado, con duracin en promedio de 7 das, siendo los sntomas ms intensos entre el tercero y quinto da; aunque pueden durar hasta 2 semanas, sobre todo la tos. Los sntomas predominantes del resfriado comn son: Rinorrea. Obstruccin nasal. Estornudos. Tos. Odinofagia. Cefalea.
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Malestar general. Puede haber: dolor torcico, epfora, mialgias, vmito, diarrea y dolor abdominal. La obstruccin nasal es ms frecuente en los lactantes, en quienes la respiracin es exclusivamente nasal, lo que aunado al pequeo calibre de la va respiratoria, conlleva a datos de dificultad respiratoria que se presentan sobre todo durante la lactancia o el sueo. La presencia e intensidad de la fiebre puede ser muy variable, desde febrcula hasta fiebre de difcil control, siendo el signo ms frecuente en los lactantes. La tos se debe a que la mayor cantidad de receptores se encuentran en la laringe, trquea y bronquios, los que se estimulan por la secrecin de moco o por goteo posnasal. El cuadro clnico puede tener algunas caractersticas que orientan hacia el agente etiolgico por ejemplo, los adenovirus presentan cuadros ms generalizados, conjuntivitis y puede haber hematuria; el virus de la influenza frecuentemente se manifiesta con mialgias y el VSR afecta ms a las vas respiratorias inferiores, con datos de hiperreaccin bronquial. Complicaciones A pesar de ser una enfermedad autolimitada, un bajo porcentaje de nios puede presentar complicaciones como otitis media o sinusitis. Es difcil diferenciar si estas complicaciones son por una sobreinfeccin bacteriana o solo una extensin por continuidad anatmica de la infeccin viral. Es sugestivo de complicacin bacteriana el nio que presenta: Otalgia persistente y/o permanente. Fiebre de ms de 72 horas de duracin. Fiebre que inicia despus de las 48 horas del inicio del resfriado. Fiebre intermitente que reaparece despus de un intervalo libre de ms de 24 horas, posterior a la fiebre inicial. Resfriado que no mejora despus de 10 das de inicio de la sintomatologa. Rinorrea purulenta asociada a temperatura igual o superior a 39C, de ms de 3 das de duracin. Los patgenos asociados con ms frecuencia a sobreinfeccin son: neumococo y Haemophilus influenzae.
Diagnstico El cuadro clnico del resfro comn es caracterstico y autolimitado, por lo que no son necesarios exmenes auxiliares de diagnstico. Diagnstico diferencial Rinitis alrgica: En los nios que presenten ms de 3 a 5 cuadros por ao, es necesario investigar antecedentes de alergia respiratoria y alimentaria en la familia. La clnica se caracteriza por rinorrea acuosa, prurito nasal y estornudos, la tos no es habitual y, como dato importante, los sntomas ceden ante la administracin de antihistamnicos. La duracin del cuadro es mayor al del resfriado comn. Rinitis vasomotora: Se presenta como cuadro de obstruccin nasal intermitente que slo responde de manera parcial a la administracin de esteroides tpicos. Cuerpo extrao en vas areas: Se debe sospechar en los casos con rinorrea persistente, generalmente unilateral, con olor ftido y en ocasiones epistaxis. En estos casos la rinoscopia con el otoscopio permitir descartar esta causa. Plipos: Hay presencia de rinitis crnica, al realizar la rinoscopia se pueden visualizar los plipos nasales. Hipertrofia adenoidea: Hay obstruccin nasal permanente y es caracterstica la respiracin oral -sobre todo durante la noche-, halitosis y se asocia a infecciones respiratorias agudas recurrentes. Otras enfermedades como el sarampin o la tosferina presentan en su fase prodrmica, datos de resfriado comn, sin embargo, en estos casos a los signos iniciales siguen rpidamente los sntomas propios de cada enfermedad. Tratamiento El tratamiento debe dirigirse a la mejora de los sntomas, bajo la premisa de que el resfriado comn es una enfermedad viral y autolimitada, sin que exista tratamiento especfico para estos agentes, no requiere manejo con antimicrobianos, a menos que se trate de una sobreinfeccin por causa bacteriana.
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Cuidados generales 1.- Incrementar la ingesta de lquidos (agua, jugos naturales, t). En los adolescentes y adultos se recomienda ingerir ocho vasos por da de agua con el objetivo de que las mucosas de la nasofaringe se mantengan hidratadas y de esta manera facilitar la expulsin de moco. Se deben evitar las bebidas con cafena ya que estas pueden ocasionar deshidratacin de las mucosas. 2.- Evitar la exposicin a la contaminacin ambiental y al humo de cigarrillos. 3.- Iniciar el tratamiento de los sntomas lo ms tempranamente posible para controlar la rinorrea, los estornudos y la tos. Fiebre: En caso de fiebre, se debe orientar a los responsables de los menores las medidas para controlarla en el hogar como son: - Descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente la temperatura, ofrezca lquidos a temperatura ambiente para mantenerle hidratado. - En caso de no mejorar, administrar medicamentos: Antipirticos. Dosis: Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis, cada 46 horas, o Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas. Rinorrea y congestin nasal: Son los sntomas que motivan la consulta mdica con mayor frecuencia, sobre todo en lactantes, en quienes la respiracin es exclusivamente nasal por lo que las siguientes medidas son efectivas para su control: - Tratamiento postural. - Lavados nasales. - Descongestivos nasales: est contraindicado su uso en nios. - Antihistamnicos: no estn indicados de primera intencin. Los antihistamnicos de primera generacin estn contraindicados por los efectos anticolinrgicos (mareo, boca seca, cefalea), sedacin, y en algunos casos depresin respiratoria. Los antihistamnicos de nueva generacin inducen poca o nula sedacin y no son anticolinrgicos. La prescripcin estar a cargo de un especialista.
26 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
- Antibiticos: son innecesarios en el manejo del resfriado comn, a menos de que se trate de una sobreinfeccin bacteriana y, en este caso, el tratamiento debe dirigirse a los patgenos implicados con mayor frecuencia. Prevencin La prevencin est enfocada a medidas higinico-dietticas como son: Evitar el contacto con personas que padecen resfriado comn sobre todo en el periodo donde la contagiosidad es mayor (3-5 das). Lavado de manos, sobre todo despus de tocar a personas con resfriado comn u objetos que tengan contacto con las mismas. Mantener siempre la etiqueta respiratoria, que significa cubrir con el ngulo interno del antebrazo la boca y nariz al toser o estornudar. Mantener una alimentacin adecuada: buen aporte de lquidos y ctricos.
Recuerde:
El resfriado comn es la infeccin respiratoria ms frecuente y contagiosa en el ser humano. La etiologa ms frecuente es viral. El mecanismo de transmisin es por contacto con objetos contaminados y transmisin directa a travs de secreciones. Los sntomas ms comunes son: rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. El diagnstico es clnico. El tratamiento consiste en: Cuidados generales. Control de los sntomas: Fiebre: medios fsicos y uso de antipirticos. Rinorrea y congestin nasal: Medidas generales. Los antibiticos son innecesarios. Las medidas de prevencin como el lavado frecuente de las manos, ayudan a disminuir el contagio.
Lecturas recomendadas:
1. Arrol B. Common cold. BMJ Clinical Evidence. 2008. Disponible en http://clinicalevidence.bmj.com 2. De la Flori Br J. Resfriado comn. Pediatr Integral. 2005;9(3):195-202. 3. Hay W, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Diagnstico y tratamiento Peditrico. 18a. ed. McGraw-Hill, 2008. 4. Hernndez DH. Resfro comn, En: Benguigui Y, Lpez-Antuano FJ, Schmunis G, Yunes J. Infecciones respiratorias en nios, OPS/OMS.1999.167-177. 5. Hernndez EA, Furuya MEY. Enfermedades Respiratorias Peditricas, 1. ed, El Manual Moderno, Mxico. 2002.
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3.2 Rinitis alrgica

Definicin El trmino rinitis se refiere a la inflamacin de la mucosa nasal. Los sntomas que la caracterizan son rinorrea hialina, prurito nasal u ocular, estornudos y congestin nasal. Estos sntomas ocurren durante dos o ms das consecutivos por ms de una hora prcticamente todos los das. Epidemiologa La rinitis alrgica (RA) es el tipo ms comn de rinitis crnica. Es mixta en ms del 50% de los casos. A nivel mundial la prevalencia contina incrementndose. Algunos estudios sugieren que la rinitis estacional se observa en un 10 a 20% de la poblacin general, con una prevalencia an mayor en la poblacin peditrica. En Mxico la prevalencia en adolescentes fue del 17.6% y en escolares de 12.1%. Estudios epidemiolgicos cruzados muestran que hasta 78% de los pacientes con asma son diagnosticados con rinitis alrgica, y hasta un 37% de los pacientes con rinitis estacional se diagnostican posteriormente con asma. La RA grave se ha asociado a una mala calidad de vida, trastornos del sueo, apnea obstructiva del sueo y desempeo laboral y escolar deficiente. Clasificacin La clasificacin actual propuesta por ARIA (Rinitis alrgica y su impacto en asma) la divide en cuatro grupos; dependiendo del tiempo de duracin de los sntomas y su gravedad o impacto en la vida diaria del paciente. RA intermitente: Aquella que tiene sntomas menos de 4 das a la semana y menos de 4 semanas. RA persistente: Aquella que tiene sntomas ms de 4 das a la semana y ms de 4 semanas.
En cuanto a la gravedad, se dividen en: leve o moderada grave, dependiendo del impacto en la calidad de vida del enfermo. Leve: Mantiene sueo normal, no hay alteracin de las actividades diarias, los sntomas estn presentes pero no graves. Moderada grave: Uno o ms de los siguientes: alteraciones del sueo, impacto en las actividades diarias y sntomas de gravedad.
Fisiopatologa Fisiologa y anatoma nasal Las infecciones (bacterianas o virales) y la inflamacin alrgica daan el aclaramiento mucociliar. Ya que el tejido nasal est extensamente vascularizado, los cambios vasculares pueden ocasionar una obstruccin nasal importante. La estimulacin simptica ocasiona vasoconstriccin y una disminucin de la resistencia de la va area. La estimulacin parasimptica promueve la secrecin de glndulas de la mucosa nasal y la congestin. La mayora de los antgenos causales de la RA son alrgenos inhalados. El del polvo casero, la caspa de animal y los plenes son los principales. Diagnstico Una historia clnica detallada es vital para el adecuado diagnstico de la RA. Se debe pedir al paciente que enumere sus sntomas principales, esto con el fin de elaborar el diagnstico y el plan de estudio y tratamiento (Tabla 3.2.1).
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Tabla 3.2.1 Diagnstico de Rinitis

Interrogar de forma dirigida: Sntomas principales: rinorrea, congestin, hiposmia, etc. Duracin de los sntomas. Frecuencia: intermitentes, persistentes, con o sin exacerbaciones agudas. Factores desencadenantes y atenuantes. Sntomas asociados: sinusitis, conjuntivitis, odinofagia, ronquido nocturno, etc. Historia de asma, dermatitis atpica, sndrome de alergia oral o alergia a alimentos. Interrogar hbitos alimenticios. Exposicin a alrgenos: hogar, deportes, ocupacin, entretenimiento. Historia familiar de atopia, en los familiares de primer grado hace el diagnstico de rinitis alrgica mucho ms probable. Medicamentos que ha utilizado: tipo, duracin, apego y eficacia de los mismos incluidos los simpaticomimticos o descongestionantes tpicos. Impacto en la calidad de vida.
Sntomas Si el paciente refiere estornudos, prurito nasal o palatino, el diagnstico de rinitis alrgica es probable, se debe completar los datos interrogando si los sntomas son intermitentes o persistentes, si se presentan en alguna temporada del ao en particular, si se incrementa en casa, en el trabajo o en vacaciones. La rinorrea puede ser slo anterior u ocasionar descarga retronasal, se debe interrogar si sta es transparente o tiene algn color caracterstico, la rinorrea transparente difcilmente ser infecciosa. Si es unilateral, esto es poco frecuente y debe sospecharse una fuga de lquido cefalorraqudeo, una tumoracin o un cuerpo extrao. La obstruccin nasal cuando es unilateral generalmente se debe a una desviacin del tabique nasal o a un cuerpo extrao. La obstruccin bilateral apoya ms el diagnstico de rinitis alrgica o plipos nasales. Los sntomas oculares frecuentemente se asocian con la RA y particularmente con la rinitis estacional la cual se acompaa de prurito ocular intenso, hiperemia conjuntival y lagrimeo, en algunos casos se puede encontrar tambin quemosis y edema periorbitario. Algunos otros sntomas deben interrogarse de manera intencionada como el ronquido nocturno, trastornos del sueo o voz nasal, los que sugieren obstruccin nasal crnica.
Exploracin fsica Los datos caractersticos que deben explorarse intencionadamente y que ayudarn a confirmar el diagnstico de RA son: Lnea horizontal en el dorso de la nariz por el rascado constante, llamado saludo alrgico. Ojeras. Edema de la conjuntiva bulbar. Petequias en el paladar. Por rinoscopia la mucosa nasal se encuentra inflamada, color rosa plido, puentes de secrecin hialina y los cornetes inferiores aumentados de tamao y de coloracin plida. El cambio de coloracin de la secrecin hialina a amarilla o verde y la mucosa eritematosa debe hacer sospechar infeccin bacteriana o viral. Los pacientes con enfermedad nasal crnica pueden experimentar disfuncin de la trompa de Eustaquio por la inflamacin constante que ocasiona una obstruccin en el orificio de salida hacia la orofaringe de esta estructura y se puede encontrar: Las membranas timpnicas opacas y con pobre movimiento al realizar la otoscopia neumtica o con lquido en odo medio. Datos de sinusitis: cefalea, halitosis, dolor paranasal, frontal y fiebre.
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El paciente con RA frecuentemente presenta otros datos clnicos de atopia como dermatitis o sibilancias. Ya que el asma es una patologa frecuentemente asociada la tos en estos pacientes obliga a descartar la presencia de un problema bronquial concomitante. Estudios de gabinete y laboratorio Si se tiene la sospecha de estar ante un caso de RA de difcil control, refiralo a un segundo o tercer nivel de atencin para los estudios de extensin, como rinoscopia, mediciones objetivas de la va area nasal (flujo inspiratorio nasal, rinometra acstica y rinomanometra), la endoscopia nasal, tomografa axial computarizada (TAC), pruebas sanguneas para patologas de base, anlisis del fluido nasal para excluir una fistula de LCR, medicin del xido ntrico espirado. Pruebas de alergia En la mayora de los casos en primer nivel, el tratamiento con antihistamnicos y o esteroides nasales controlar los sntomas, sin embargo, los pacientes mal controlados o con sntomas persistentes puede beneficiarse de las pruebas para identificar un alrgeno especifico, para lo que debe referirse a un segundo o tercer nivel de atencin. Una vez identificados los alrgenos, es necesario destacar que en el seguimiento se observe el apego a las indicaciones de modificacin del ambiente como son: Evitar convivencia con mascotas en caso de confirmacin de los alrgenos de las mismas como detonador. Evitar contato con plenes de rboles o pastos, en conjunto con el tratamiento con vacunas. Uso de acaricidas en los pacientes sensibilizados a caro como parte de una combinacin de control ambiental en la habitacin. La confirmacin de que un alrgeno no es la causa de la RA puede prevenir cambios en el estilo de vida innecesarios y extender la investigacin de alergias. Pruebas cutneas de Prick
Las pruebas cutneas son las ms sensibles, menos costosas y ofrecen la ventaja de resultados en pocos minutos, deben realizarse por un mdico especialista con las siguientes consideraciones: Se requiere una historia clnica completa, ya que los resultados deben correlacionarse con sta. Las reacciones pueden suprimirse con antihistamnicos, antidepresivos tricclicos y esteroides tpicos no orales. Las reacciones sistmicas a las pruebas de prick son raras; sin embargo el tratamiento de rescate debe estar disponible de manera inmediata y el personal debe estar entrenado para reconocer los sntomas de una reaccin sistmica. IgE total y especfica en suero: La medicin de IgE srica especfica es de utilidad en el diagnstico de RA, es un mtodo ms costoso, menos sensible y especfico que las pruebas cutneas, debe realizarse con las siguientes consideraciones: La IgE especfica puede solicitarse si las pruebas de Prick no estn disponibles. Los niveles de IgE total no son diagnsticas. Los niveles de IgE especfica se correlacionan burdamente con las pruebas cutneas aunque ambos requieren interpretacin correlacionada a la historia del paciente. Tratamiento El tratamiento de la RA consta de tres aspectos principales: la educacin del paciente, la farmacoterapia y la inmunoterapia alrgenoespecfica. El control ambiental es ms controversial. Existen tres niveles de prevencin que deben adecuarse al proceso alrgico: La prevencin primaria se define como la proteccin de la salud por medio de efectos personales o comunitarios, por ejemplo, alimentacin adecuada, buen estado fsico y emocional, inmunizaciones y medio ambiente seguro. La prevencin secundaria en el caso de la alergia, se emplea en individuos que muestran una sensibilizacin a alrgenos pero an no hay evidencia de enfermedad.
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La prevencin terciaria va a involucrar estrategias preventivas para el manejo de alergias establecidas.
La clasificacin de la rinitis, de acuerdo a persistencia y gravedad de los sntomas, ha permitido un tratamiento por pasos (Figura 3.2.1).
Figura 3.2.1 Tratamiento de la rinitis alrgica
Evitar los alergenos inhalados Existen diferentes alrgenos asociados a RA, el del polvo es el ms frecuente; sin embargo a pesar de que el consenso general indica que al evitar los alrgenos habr mejora de los sntomas, la utilizacin de varios mtodos a la vez puede ser de mayor ayuda en pacientes seleccionados. Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico debe considerar los siguientes factores: eficacia, seguridad, medicamentos costo-efectivos, preferencia del paciente, objetivos del tratamiento, el probable apego a las recomendaciones, la gravedad y control de la enfermedad y la presencia de comorbilidades.
Antihistamnicos H1 orales Los antihistamnicos orales son efectivos contra los sntomas mediados por histamina (rinorrea, estornudos, prurito nasal y sntomas oculares) pero son menos efectivos para la congestin. Los antihistamnicos de primera generacin poseen efectos colaterales significativos debido a sus propiedades sedativas y anticolinrgicas. Los antihistamnicos de nueva generacin inducen poca o nula sedacin, no son anticolinrgicos. Su utilizacin a largo plazo (aos) es segura. Estos medicamentos son seguros y efectivos en la poblacin peditrica.
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Tabla3.2.2 Recomendaciones de antihistamnicos y dosis

Edad 6-11 meses 12-24 meses 2-5 aos >6 aosadultos Frmacos Cetirizina 2.5 mg, 1 vez al da 2.5 mg cada 24h Se puede incrementar 2.5 mg cada 12 h 2.5 mg, 1 vez al da, se puede incrementar la dosis 5 mg al da 5-10 mg al da, cada 12 o 24 h Levocetirizina Desloratadina 1 mg cada 24 h Ketotifeno
1.25 mg cada 24 h 1.25 mg cada 24 h
2.5 ml cada 12 h (0.05mg/kg)
6 a 11 aos: 2.5 mg cada 24 h >12 aos: 5 mg cada 24 h
6 a 11 aos: 2.5 mg cada 24 h >12 aos: 5 mg cada 24 h
1 mg cada 12 h
Tomado de: Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosage handbook. 2010.
Antihistamnicos H1 tpicos Los antihistamnicos intranasales son efectivos para reducir prurito, estornudos, rinorrea y congestin nasal. Su inicio de accin es de 20 minutos posterior a la administracin, requieren aplicacin dos veces al da, en general son bien tolerados. Glucocorticosteroides intranasales Los glucocorticoides son el medicamento ms eficaz disponible para el tratamiento de la rinitis alrgica y no alrgica. Las concentraciones del medicamento se pueden obtener en los sitios del Tabla 3.2.3 Dosis de esteroides intranasales
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA Nios >12 aos: 1 o 2 disparos (48-84mcg) en cada fosa dos veces al da (dosis total 168-336 mcg/da) Nios 6 a 12 aos: 1 disparo (42 mcg) en cada fosa dos veces al da para un total de 168 mcg/da, hasta 2 disparos por fosa (336 mcg/da) Nios >6aos: un disparo (32 mcg) en cada fosa cuatro veces al da, hasta un mximo de 256 mcg/da (> 12 aos) o 128 mcg/da (6 a 12 aos) Nios > 12 aos: dos disparos (50 mcg/disparo) en cada fosa cuatro veces al da Nios > 12 aos: 2 disparos (58 mcg) en cada fosa dos veces al da, no exceder 8 disparos por fosa por da (464 mcg) Nios > 12 aos: dos disparos (55 mcg) en cada fosa cuatro veces al da Nios 2 a 11 aos: un disparo (27.5 mcg) en cada fosa cuatro veces al da Nios > 12 aos: 2 disparos (100 mcg) en cada fosa cuatro veces al da. O un disparo (50 mcg) dos veces al da Nios > 4 aos: un disparo (50 mcg) por fosa por da, no exceder 2 disparos (100 mcg) por fosa por da Nios >12 aos: 2 disparos (100 mcg) por fosa cuatro veces al da Nios 2 a 11 aos: un disparo (50 mcg) por fosa cuatro veces al da Nios >12 aos: 2 disparos (110 mcg) por fosa cuatro veces al da Nios 6 a 12 aos: un disparo (55 mcg) por fosa o 110 mcg cuatro veces al da Hasta 2 disparos (110 mcg cada uno) por fosa o 220 mcg cuatro veces al da
receptor, en la mucosa nasal, con riesgos mnimos de efectos adversos. Son efectivos al mejorar todos los sntomas de la rinitis as como los sntomas oculares. Debido a su mecanismo de accin, la eficacia aparece entre 7 y 8 horas posteriores a la administracin, pero la eficacia mxima puede requerir hasta 2 semanas. Los glucocorticoides intranasales en general son bien tolerados y los efectos adversos son mnimos, no graves, y se pueden utilizar a largo plazo sin atrofia de la mucosa nasal a dosis recomendadas (Tabla 3.2.3).
BUDESONIDE CICLESONIDE FLUNISOLIDE FUROATO DE FLUTICASONA
FLUTICASONA PROPIONATO
FUROATO DE MOMETASONA
TRIAMCINOLONA
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Anticongestivos Los anticongestivos son efectivos en el tratamiento de la obstruccin nasal a corto plazo, sin embargo no mejoran el prurito, los estornudos o la rinorrea. El uso prolongado de estos medicamentos (menor de 10 das) puede llevar a taquifilaxis, edema de rebote de la mucosa nasal y a una rinitis inducida por medicamentos (rinitis medicamentosa). Criterios de referencia al especialista Nios con asma con sospecha de alergia a alimentos mediada por IgE con riesgo de secuelas a largo plazo. Nios en quienes el diagnstico es incierto o que requieren entrar a protocolo de estudio de alergia. Aquellos con sospecha de rinitis o asma ocupacional ya que la identificacin temprana ofrece la posibilidad de cura. Pacientes con rinitis alrgica estacional candidatos a inmunoterapia. Sntomas de alarma: descarga purulenta o sanguinolenta, dolor y obstruccin nasal (frecuentemente unilateral, pueden ser signos de malignidad), congestin, epistaxis, rinitis, costras y deformidad nasal debido a un septo perforado que pueden ser los primeros signos de granulomatosis de Wegener. Lecturas recomendadas:
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3.3 Influenza
Definicin Es una enfermedad viral contagiosa, prevenible por vacunacin, caracterizada por fiebre mayor a 38C, tos y cefalea, acompaada de uno o ms de los siguientes signos o sntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postracin, odinofagia, dolor torcico, dolor abdominal, congestin nasal, diarrea. En menores de cinco aos de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitucin de la cefalea. Definicin operacional de caso: Caso sospechoso de Influenza: Que cumpla con los criterios de la definicin o Infeccin Respiratoria Aguda. Caso confirmado de Influenza: Cuando el resultado obtenido mediante Reaccin en cadena de polimerasa (en ingles Reverse transcriptasa Polymerase Chain Reaction) punto final o RT.PCR en tiempo real (del ingles real time Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction rRT-PCR). Caso de influenza confirmado por asociacin epidemiolgica: Caso sospechoso de influenza, y que haya estado en contacto con un caso confirmado en un periodo de hasta por 7 das, posterior al inicio de los sntomas del caso confirmado.
Caso descartado de influenza: Se considera caso descartado de influenza al que tenga resultado de laboratorio negativo a ese virus. Etiologa Virus de influenza Es un virus RNA con sentido negativo, que contiene 8 segmentos de genes separados de RNA. Las 3 especies virales -VIA, VIB y VIC- son patgenas para el hombre. El VIA infecta adems del hombre, a cerdos, caballos, mamiferos marinos, aves de corral y muchas especies de aves silvestres. El VIB infecta principalmente al hombre y el VIC adems del hombre, en algunas ocasiones se ha aislado en cerdos. El cuadro epidmico es causado por los tipos A y B. Los virus del tipo A se subclasifican con base en 2 antgenos de superficie que son hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (NA); con base en la respuesta serolgica de anticuerpos a dichas protenas se han identificado diferentes subtipos; pero los H 1, 2 y 3 y N 1 y 2, son los ms comunes en el humano. El virus de la Influenza B tambin puede ocasionar epidemias estacionales. Las pandemias y los brotes epidmicos anuales de gripe se producen como consencuencia de la variacin de antigenos de la HA y posiblemente de la NA. La influenza pandmica es consecuencia de las variaciones mayores, o sustituciones antignicas, que implican la aparicin de un nuevo subtipo de virus.
La denominacinde los virus de influenza incluye:

1 .- Tipo antignico: A, B o C. 2 .- Origen geogrfico 3 .- Nmero de cepa en el laboratorio de origen 4 .- Ao de aislamiento 5 .- Frmula de sus antgenos superficiales: subtipo H y subtipo N.
Ejemplos:
A/Fujian/411/2002 (H3N2) 1 2 3 4 5
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Epidemiologa El virus de la Influenza ha sido responsable de varias pandemias en la humanidad, su virulencia esta determinada por la habilidad de afectar a las clulas husped o al estado del organismo de la persona enferma, especialmente si existe comorbilidad respiratoria crnica u otras que alteren su inmunidad. Tiene comportamiento estacional, con picos de actividad de diciembre a marzo en climas templados, pero puede ocurrir antes o despus de esta fecha. Mxico enfrent una pandemia de Influenza A H1N1 en el 2009, la morbilidad se expres desde el 1er. ao de edad hasta los 49 aos, y la mortalidad afect principalmente al grupo entre los 20 y 39 aos. No hubo diferencias significativas respecto al sexo. La enfermedad grave frecuentemente requiere de atencin mdica y hospitalizacin, contribuyendo sustancialmente a perdidas econmicas. La transmisin primaria es de persona a persona va gotas de secrecin respiratoria (particulas de ms de 5 micrometros de dimetro) que son expulsadas por las personas enfermas al toser o al hablar. La transmisin es mayor en poblaciones semi-cerradas en diversas instituciones. Los pacientes son mas infectantes en las primeras 24 horas antes de comenzar los sntomas y durante el periodo ms sintomtico. La dispersin del virus por las secreciones nasales suele cesar en trmino de 7 das del comienzo de la enfermedad, pero puede prolongarse en nios de corta edad y sujetos inmunodeficientes. Otro mecanismo de transmisin es a travs de fomites, ya que el virus permanece viable hasta dos horas, es sensible al hipoclorito, soluciones yodadas y alcohol. No existe estado de portador crnico. Las muertes asociadas a Influenza son de notificacin obligatoria. La mortalidad en la infancia ha sido atribuida a coinfeccin bacteriana por patgenos Gram positivos (estafilococo o estreptococo). Fisiopatologa La replicacin del virus comienza dentro de las primeras 6 horas despus del contacto y continua al menos 24 horas despus del inicio de la sintomatologa. El virus se fija mediante
hemaglutininas a los azcares de cido silico de la membrana celular de las clulas epiteliales mucosas de las fosas nasales, pulmones en los mamferos (ms en nasofaringe y trquea pues la afectacin bronquiolar y alveolar se da slo en los casos graves) y del intestino en las aves. El epitelio de la va respiratoria alta y baja activa sus mecanismos locales de defensa y la cascada de la respuesta inflamatoria y la libe-racin de mediadores qumicos explican toda la sintomatologa. La duracin de la diseminacin del virus depende de la gravedad de la enfermedad y de la edad, generalmente el virus puede ser aislado de la garganta y rea nasofaringea de exudados obtenidos dentro de los 2 primeros das de iniciada la enfermedad. Cuadro clnico El nio presenta: Periodo de incubacin de 1 a 2 das. Fiebre. Cefalea. Tos y rinorrea. Mialgia. Dolor retroocular. Fotofobia. Dolor abdominal. Diarrea. Astenia y adinamia. Nota: el nio puede tener fiebre que se asocia a crisis convulsivas, otitis media, laringotraqueobronquitis y semejar cuadros de sepsis. La duracin del cuadro clnico es 5 a 7 das en la mayora de los casos, aunque la tos y la debilidad pueden persistir por mas de 2 semanas. Complicaciones Las presentan con mayor frecuencia los pacientes: Menores de dos aos Enfermedad pulmonar crnica (displasia broncopulmonar y asma) Cardiopata Condicin de embarazo El cuadro clnico de influenza complicada se caracteriza por: 1) Dificultad respiratoria progresiva, disnea, disociacin toracoabdominal, cianosis, taquipnea, hipoxia. 2) Problemas neurolgicos: alteracin del nivel de conciencia, convulsiones.
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3) Deshidratacin. 4) Coinfeccin bacteriana o replicacin viral persistente, manifestado clinicamente con fiebre alta por ms de tres das, o por laboratorio 5) Empeoramiento de la enfermedad bsica. Los pacientes complicados debern de recibir el antiviral y los hospitalizados por neumona necesitarn antibitico (ver seccin de neumona). En caso de mujeres embarazadas, se debe consultar a especialista. Es de intres recordar que los pacientes sin factores de riesgo aparente, se pueden complicar cuando enferman de influenza, de aqu la importancia de dar seguimiento en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro. Se deber tener un especial cuidado en capacitar a la familia en signos de alarma (ver seccin neumona) y recordar la relevancia que tiene la valoracin por personal mdico si la fiebre persiste por ms de 72 horas.
Diagnstico Es clnico y por laboratorio. Por clnica, la triada caracterstica es: tos, cefalea y fiebre, con una sensibilidad del 60%. Para Diagnstico por laboratorio, ver tabla 3.3.1. Las pruebas serolgicas son de poca utilidad por el tiempo de entrega de resultados (7 a 21 das). Generalmente se utilizan muestras de tracto respiratorio alto (nasal, nasofarngeo) para la deteccin del virus. Se pueden hacer pruebas rpidas y sencillas u otras que requieren laboratorios especializados, las Entidades Federativas tienen identificado el proceso a realizar para la toma y envio de muestras.
Tabla 3.3.1 Caractersticas de la pruebas diagnsticas para Influenza

Prueba
Prueba rpida de antigenos (ELISA) Inmunoflourescencia
Tiempo para el resultado

Menos de 30 minutos 1 - 4 horas
Ventajas
Rpida, la tcnica es fcil.
Desventajas
Sensibilidad marginal, especialmente en adultos, no distingue subtipos de Influenza No es una prueba disponible, requiere un experto en el manejo de la tcnica Requiere de un experto en el manejo de la tnica
Rpida y versatil
Biologa molecular a travs de Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) Cultivo en tejido celular Prueba de anticuerpos (muestra de sangre)
4 - 24 horas
Muy sensible, puede detectar otro tipo de patogenos respiratorios. Es prueba confirmatoria. Muy sensible , detecta otros virus respiratorios Alta especificidad y sensibilidad
24 horas - 5 das Varias semanas
Bajos resultados Labor intensiva, bajos resultados.
*Tipo de muestra: En todos los casos la muestra se obtiene a travs de un exudado nasofarngeo o aspirado bronquial (slo en pacientes intubados).
El procedimiento para la toma de la muestra respiratoria es el siguiente:
adecuada para tomarlo y obtener una buena muestra para la deteccin de virus respiratorios es la siguiente: Recueste al paciente y eleve un poco su cabeza, introduzca suavemente el hisopo de rayon o dacron con mango flexible esteril, paralelo al paladar, casi en su totalidad hasta llegar a la nasofaringe (aprximadamente 2.5 cm. en adulto y un poco menos en nios); una
Exudado nasofarngeo:
Antes de tomar las muestras es indispensable llenar el formato de la historia clinica. El exudado nasofaringeo se recomienda para bebs y nios menores de 5 aos, la forma
vez ahi, rote suavemente el hisopo para frotar la pared de la nasofaringe (al frotar obtenemos celulas infectadas por el virus) y retrelo cuidadosamente sin dejar de rotar. Introduzca la punta del hisopo en el tubo de ensayo que contiene medio de transporte o solucion salina al 0.85% esteriles, el resto se corta y se desecha; se cierra el tubo perfectamente y se mantiene a 4C. Cada tubo se marca colocando una tela adhesiva (evite papel engomado, maskingtape o cinta adhesiva), en la cual se escribe el nombre del paciente y la fecha de toma del exudado faringeo. Los tubos con las muestras deben mantenerse en refrigeracin o en la hielera con la bolsa refrigerante si van a ser transportadas (Ver transporte de las muestras en lineamientos de envio de muestras, laboratorio InDRE). Nota: Las muestras para aislamiento viral deben refrigerarse inmediatamente despues de ser tomadas y mantenerse entre 4- 8 hasta su arribo al laboratorio. En nios mayores, adolescentes y adultos se puede tomar exudado faringeo y nasofaringeo Tratamiento 1.- Cuidados generales: Hidratacin: Incrementar la ingesta de lquidos. No suspender la lactancia materna. Alimentacin adecuada: Incrementar el aporte de Vitamina C y Zinc.
Control de la fiebre: - Descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente la temperatura. - En caso de no mejorar, administrar medicamentos: Antipirticos. Dosis: Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas, o Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas. - No arropar en exceso al menor. Reposo en casa. 2.- Medicamentos: Ante la sospecha de Influenza no se recomienda utilizar antibiticos profilcticos para prevenir neumonas secundarias. Estos se encuentran indicados si existe sospecha de infeccin bacteriana. Existen medicamentos para el tratamiento y/o prevencin de la Influenza, estos son: derivados de amantadino (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la enzima neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir), los dos ltimos han demostrado su utilidad en la reduccin de los sntomas, sobre todo cuando se indican en las primeras 48 horas; cuando se indican despus de las 48 horas tambin pueden disminuir la mortalidad y acortar la duracin de la enfermedad (Ver Tabla 3.3.2). Amantadina y rimantadina son antivirales tiles para tratar influenza, sin embargo, durante el tratamiento puede desarrollarse rpida y espontneamente resistencia cruzada entre ambos. Debido a los reportes de la elevada resistencia, su uso para tratamiento y profilaxis est restingido hasta nuevos reportes de sensibilidad.
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Tabla 3.3.2 Tratamiento y profilaxis de Influenza A y B

Edad
-Tratamiento de Influenza A y B Nota: La duracin del tratamiento es de 5 das -Profilaxis de influenza A y B Nota: La duracin de la profilaxis es de 10 das
< 12 meses
1-6 aos
7-9 aos Zanamivir (inhalado)
10-12 aos
13-64 aos
>65 aos
No recomendado
No recomendado
10 mg c/12 h
10 mg c/12 h
10 mg c/12 h
10 mg c/12 h
No recomendado
No recomendado
10 mg c/24 h
10 mg c/24 h
10 mg c/24 h
10 mg c/24 h
Oseltamivir
(Cpsulas y suspensin) -Tratamiento Influenza A y B Nota: La duracin del tratamiento es de 5 das
- <1m: 2mg/kg/dosis cada 12 h 1-3m: 2.5mg/kg/dosis cada 12 h >3m-12m 3mg/Kg/dosis cada 12 h
- < de 15 Kg, 30 mg c/12 h - 15-23 Kg, 45 mg c/12 h - >23 a 40 Kg, 60 mg c/12 h - > de 40 Kg, 75 mg c/12 h
75 mg c/12 h
75 mg c/12 h
-Profilaxis de influenza A y B Nota: La duracin de la profilaxis es de 10 das
3 mg/kg c/24 h
- <de 15 Kg, 30 mg c/24 h - 15-23 Kg, 45 mg c/24 h - >23 a 40 Kg, 60 mg c/24 h - > de 40 Kg, 75 mg c/24 h
75 mg c/24 h
75 mg c/24 h
Medidas de Prevencin 1.- Cuidados generales: Fomentar el correcto lavado de manos y la vigilancia del desempeo del proceso. Uso de alcohol en gel, existen dos excepciones para su uso: manos muy sucias o con secreciones. Uso correcto de mascarillas en condiciones especiales: - Personas enfermas - Quienes tengan contacto estrecho con personas enfermas - Multitudes Ventilacin de las habitaciones. Limpieza frecuente en reas comunes, con higienizantes derivados del cloro, agua y jabn. Distanciamiento social por 7 das. Mantener limpios pisos y superficies de uso comn.
2.-Vacuna antiinfluenza Existen disponibles vacunas compuestas de virus de influenza inactivados. Dentro de las vacunas inactivadas estn las constituidas por virus completos y las de virus fraccionados, stas ltimas se asocian con menos eventos adversos. En Mxico se utiliza la vacuna de virus inactivados, se recomienda mantenerse al tanto del comportamiento del virus para generar vacunas de acuerdo a la emergencia de cepas diferentes (consultar sitio web: CDC on Infection Control y http: //www.cdc.gov/flu/weekly/) Composicin: La vacuna de virus fraccionados, purificadas e inactivadas, est preparada en huevos embrionados, contiene antgenos y las cepas de la temporada de influenza. Los frascos multidosis contienen timerosal como preservativo y mnimas cantidades de protena de huevo. Cada dosis de 0.5 ml. de
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vacuna contiene 15 mcg de hemaglutinina de cada una de las cepas recomendadas. Inmunogenicidad: La inmunidad despus de la vacunacin con vacuna inactivada rara vez excede 1 ao. Las vacunas son efectivas en proteger hasta 90% de los adultos sanos vacunados cuando la cepa vacunal es similar a la circulante. Indicaciones: A) Prevencin de influenza en personas con riesgo elevado de complicaciones y mortalidad: 1. Mayores de 65 aos de edad. 2. Mayores de 6 meses de edad a 5 aos. 3. Mayores de 6 meses de edad con enfermedad crnica, cardiopulmonar, metablica (diabetes y obesidad mrbida), hematolgica y renal. 4. Con inmunosupresin, incluyendo infeccin por VIH. 5. Residentes en instituciones (internados, escuelas, asilos, etc.) 6. Mujeres embarazadas durante el segundo o tercer trimestre de embarazo (en situaciones de alto riesgo). 7. Personas de 6 meses a 18 aos que reciben tratamiento prolongado con aspirina (por riesgo de desarrollar sndrome de Reye posterior a la enfermedad por influenza). B) Inmunizacin a potenciales transmisores de la infeccin a personas en alto riesgo: 1. Personal mdico y paramdico: Personas en contacto con individuos de alto riesgo. 2. Contactos domiciliarios de individuos de alto riesgo.
C) Prevencin de morbilidad: 1. Trabajadores de la comunidad (bomberos, policas, etc.). 2. Individuos con alta exposicin al virus (internados, escuelas, asilos y personal mdico) 3. Personas que viajan frecuentemente (riesgo mayor de infeccin). 4. Cualquier persona que desee disminuir su riesgo de adquirir la enfermedad, especficamente mayores de 6 meses. Contraindicaciones: Personas que han presentado choque anafilctico por el huevo u otros componentes de la vacuna. Enfermedad febril aguda, debe ser vacunado hasta que los sntomas remitan. Antecedente de Guillan Barr en las ltimas 6 semanas (slo con la vacuna H1N1 pandmica). Menores de 6 meses de edad. Enfermedad menor con o sin fiebre no es una contraindicacin para la administracin de la vacuna contra la gripe, especialmente entre los nios con leve infeccin de las vas respiratorias o rinitis alrgica. Efectos adversos: Los efectos pueden comenzar entre las 6 y 12 horas despus de la vacunacin y duran de 1 a 2 das, son mnimos y resuelven espontneamente: dolor en el sitio de aplicacin de la vacuna. fiebre, malestar general y mialgias. Menos del 1% pueden presentar: neuropatas, sndrome oculo-respiratorio, mielitis, prpura.
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Recuerde:
La influenza es una enfermedad viral contagiosa, prevenible por vacunacin y ocasionada por el Virus de la Influenza. El virus de tipo A, se clasifica con base en 2 antgenos de superficie: hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (NA). Las variaciones en estos antgenos generan los brotes epidmicos anuales y las pandemias. La transmisin es de persona a persona a travs de gotas de secrecin respiratoria que se expelen al toser o estornudar, favorecido por el hacinamiento.Tambin se transmite a travs de fomites, en los que el virus permanece viable hasta 2 horas. El periodo de incubacin es de 1 a 2 das. La triada clnica caracterstica es: fiebre mayor a 38C, tos y cefalea. Otros sntomas son: astenia, adinamia, mialgias, dolor retro ocular, fotofobia, dolor abdominal y diarrea. El diagnstico es clnico y por laboratorio. La sensibilidad de la triada clnica es del 60%. El diagnstico confirmatorio es por PCR. El tratamiento consiste en: Cuidados generales: lavado de manos, incremento en la ingesta de lquidos, aislamiento social, ambientes limpios, uso de cubrebocas en nios mayores de 2 aos. Antivirales: zanamivir, oseltamivir en casos complicados. La medida de prevencin ms efectiva es la vacunacin anual.
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3.4 Faringoamigdalitis y sus complicaciones

Definicin Es una enfermedad aguda febril con inflamacin de los folculos linfoides de la faringe, involucrando a la mucosa y estructuras subyacentes, caracterizada por la presencia de eritema de ms de cinco das de duracin, edema, exudado, lceras o vesculas en amgdalas, incluye paladar blando, vula y acompaado de sntomas y signos generales. Epidemiologa Es causa frecuente de consulta mdica, afecta a todos los grupos etarios, la incidencia se sita en grupos de 3 a 15 aos de edad, no hay diferencia de gnero. Los casos se presentan todo el ao, y algunos microorganismos son ms frecuentes al final de la primavera e invierno.
La transmisin es por contacto estrecho persona a persona, a travs de las secreciones respiratorias o por las manos. Existen factores de riesgo de inters epidemiolgico: Hacinamiento. Contaminacin ambiental. Temporada invernal. Tabaquismo y exposicin al humo del tabaco. Contacto con pacientes con faringoamigdalitis aguda (FA) o con portadores asintomticos de Streptococcus pyogenes. Etiologa Los virus causan el 80% de las FA en menores de 3 aos. La Tabla 3.4.1 muestra los principales microorganismos.
Tabla 3.4.1 Principales agentes etiolgicos de la faringoamigdalitis

Bacterias Streptococcus pyogenes y otros del grupo C y G. Arcanobacterium haemolyticum. Mycoplasma pneumoniae. Chlamydophila pneumoniae. Chlamydophila psittaci. Neisseria gonorrhoeae. Corynebacterium diphteriae. Otros: Yersinia, Treponema, Francisella. Fusobacterium necrophorum. Virus Adenovirus. Epstein-Barr. Coxsackie A. Herpes simple 1 y 2. Influenza. Rinovirus. Coronavirus. Citomegalovirus. Virus de inmunodeficiencia humana.
Modificado de: Wessels R. M., Streptococcal Pharyngitis, N. Engl. J. Med., 2011, vol. 364.
Cuadro Clnico La faringoamigdalitis se clasifica en aguda y crnica. Faringoamigdalitis aguda Es la inflamacin de la pared farngea y los tejidos linfticos circundantes, la etiologa es viral en el 80% de los casos, y dentro de las bacterias de inters epidemiolgico es el S. pyogenes por las complicaciones clnicas que presenta.
En la siguiente tabla se indican las diferencias clnicas segn la etiologa.
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Tabla 3.4.2 Criterios clnicos y analticos a considerar en el diagnostico presuntivo de faringoamigdalitis aguda
Datos Clnicos Comienzo sbito Fiebre Cefalea Odinofagia Tos Rinorrea Nuseas y vmito Diarrea Dolor abdominal (Adenitis mesnterica) Exudado en placas, blanquecino Petequias en paladar Vesculas o lceras en orofaringe Linfadenopatia cervical anterior Conjuntivitis Exantema LABORATORIO Leucocitosis Linfocitosis Linfocitos atpicos ASL* Viral No S, ++ Leve Leve S Si S S S Escaso, localizadas en diferentes sitios No S (Ejemplo: Coxsackie, ECHO, Herpes y Varicela Zster) Si Eritematosa S No Habitual S, mononucleosis por virus Epstein Barr No Bacteriana S Si, +++ S Moderada a intensa No No Si No S Amarillento, purulento S No S, blanda y dolorosa en ngulo mandibular Granulosa S, escarlatiforme S, con desviacin a la izquierda No No S, tarda en elevarse
Modificado de: Cenjor C. J. A., Garca-Rodriguez R. A., Ramos A., Cervera J. M. T., Asensi F., Caada J. L., et. al., Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la Faringoamigdalitis, Acta Otorrinolaringol. Esp., 2003, vol. 53. *Antiestreptolisinas
Debido a la dificultad y el inters epidemiolgico inherente a las infecciones por S. pyogenes, para
su fcil abordaje se describen en la siguiente tabla las diferencias clnicas por grupo etario.
Tabla 3.4.3 Caractersticas clnicas de la infeccin estreptoccica por grupo etario

Lactantes (10-15%) Irritables pero no agudamente enfermos. Fiebre baja e irregular. Descarga nasal serosa. Narinas escoriadas. Respuesta dramtica a la penicilina. Fiebre. Vmitos. Dolor abdominal. Preescolares (30%) Lenguaje nasal sin rinorrea mucoide. Halitosis. Descarga retronasal mucoide. Eritema farngeo difuso. Dolor al abrir la boca. Ganglios cervicales anteriores dolorosos. Otitis media asociada. Inicio sbito: fiebre (90%) y cefalea (50%) Escolares (50%) Signos locales y sistmicos que disminuyen a las 24 horas. Eritema farngeo de moderado a grave. Lengua roja con papilas agrandadas. Paladar blando eritematoso. Odinofagia. Exudado en amgdalas o faringe (30%). Ganglios cervicales anteriores dolorosos.
Tomado de: Rodrguez S. R., Infecciones agudas de las vas respiratorias altas, En Benguigui Y., Lpez A. F. J., Schmunis G., Yunes J., Infecciones Respiratorias en Nios, AIEPI, Washington, OMS/OPS, 1999.
Faringoamigdalitis crnica Dentro de las faringitis crnicas debe llamar la atencin la amigdalitis hipertrfica ya que el componente obstructivo mecnico deteriora la
calidad de vida, por lo que el mdico debe reconocer el factor de riesgo causal y referir al mdico especialista.
La hiperplasia amigdalina, particularmente en los nios menores de 5 aos, ocasiona mayores problemas obstructivos que repercuten en la calidad de vida y por ello deben referirse tempranamente al especialista. Diagnstico El diagnstico de FA se establece de acuerdo a los criterios clnicos y de laboratorio.
1. Clnico: Ver criterios clnicos en Tabla 3.4.2 La importancia del diagnstico radica en conocer si se trata de una infeccin por S. pyogenes, donde el espectro clnico puede ser de leve a grave. Para facilitar el diagnstico se dise un sistema de puntuacin clnica que se muestra en la Tabla 3.4.4
Tabla 3.4.4 Sistema de puntuacin clnica y probabilidad de cultivo farngeo positivo para S. pyogenes
Criterio Puntaje* Fiebre (temperatura >38C) 1 Tos ausente 1 Ganglios cervicales anteriores sensibles e inflamados 1 Amgdalas inflamadas y/o con exudado 1 Edad de 3 a 15 aos 1 Edad de 15 a 45 aos 0 Edad > 45 aos -1 * Un puntaje de 0 o una puntuacin negativa se asocia con un riesgo de 1 a 2.5% 1 punto= se asocia con un riesgo de 5 a 10%. 2 puntos= se asocia con un riesgo de 11 a 17% 3 puntos= se asocia con un riesgo de 28 a 35% 4 o ms puntos= se asocia con un riesgo de 51 a 53%.
Modificado de: Wessels R. M., Streptococcal Pharyngitis, N. Engl. J. Med., 2011, vol. 364.
Interpretacin de la tabla: 0-1 puntos, poca probabilidad de cursar con una FA por S.pyogenes. 2 a 3 puntos, hay mayor riesgo de presentar FA por S. pyogenes, se sugiere la toma de cultivo, esperar resultado microbiolgico para inicio de tratamiento. > 4 puntos, riesgo alto de FA por S. pyogenes, se recomienda el inicio del tratamiento emprico y toma de cultivo. 2. Laboratorio A) Pruebas rpidas de deteccin de antgenos. La muestra se obtiene de la faringe posterior y de las amgdalas, para extraer el carbohidrato de la pared celular del S. pyogenes. Tiene una especificidad de 95% y sensibilidad de 8990%. La prueba negativa no excluye la presencia de S. pyogenes, por lo que es necesario tomar el cultivo farngeo para corroborar el resultado. B) Cultivo farngeo. Se recomienda la toma de cultivo farngeo en todos los pacientes con FA, aunque los sntomas y signos de la enfermedad se consideren tpicos. Es la prueba de oro para la deteccin del S. pyogenes, la muestra se obtiene de las criptas amigdalares y de la pared posterior de la faringe con un hisopo estril, con precaucin de no tocar otras zonas de la cavidad oral, debe ser abundante. La especificidad es del 90-95% y la sensibilidad es del 99%. Las indicaciones para la toma de cultivo son: Antecedentes de fiebre reumtica, tanto en los nios como en los contactos prximos. Valorar el estado de portador de S. pyogenes. No est indicado ante la sospecha de absceso periamigdalino. El resultado se obtiene en 2448 horas.
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C) Determinacin de anticuerpos. La determinacin de antiestreptolisinas es un estudio que no se indica de manera rutinaria, ya que no es til para el diagnstico inmediato debido a que se requiere al menos 7-14 das, despus del inicio de los sntomas para generar e identificar los anticuerpos en sangre. Las indicaciones para solicitar determinacin de antiestreptolisinas (ASL) son: Historia familiar de fiebre reumtica. FA durante un brote de fiebre reumtica o glomerulonefritis post-estreptoccica. FA en una comunidad cerrada o semicerrada durante un brote de FA estreptoccica. Tratamiento Los objetivos fundamentales del tratamiento son: 1. Erradicar la presencia del agente causal. Las pautas teraputicas van dirigidas a eliminar el estreptococo, dadas las complicaciones como fiebre reumtica y glomerulonefritis post-estreptoccica. 2. Prevenir las complicaciones supuradas agudas como: absceso periamigdalino, absceso retrofarngeo y linfadenitis cervical supurada, celulitis, neumona, meningitis. 3. Evitar el contagio. Con el tratamiento el cultivo es negativo en 97% de los casos en las primeras 24 horas, con la consecuente disminucin del riesgo de contagio entre familiares y compaeros. 4. Acortar el curso clnico de la FA.Siempre y cuando se instaure de forma precoz. Cuidados generales Tanto si se trata de una infeccin viral o bacteriana, las medidas generales que se recomiendan para el manejo de los sntomas de FA son los siguientes: Incremento de la ingesta de lquidos. Mantener una alimentacin adecuada, en el caso de odinofagia se recomienda ofrecer los alimentos en pequeas cantidades, preferentemente suaves o lquidos.
Realizar colutorios con agua salada en un vaso con agua y de cucharada de bicarbonato.
En el caso de la FA de etiologa viral, adems de las medidas mencionadas previamente, es esencial el manejo sintomtico durante los primeros tres das, sobre todo para el control de la fiebre y el dolor. Paracetamol. Nios: 10-15 mg/kg/dosis va oral cada 6-8 horas. Adolescentes y adultos: 500 mg, va oral cada 8 horas, o Naproxeno. Nios: 10 mg/kg/dosis va oral cada 12 horas. Adolescentes y adultos: 250 mg, va oral cada 12 horas. En caso de sospecha de FA por S. pyogenes, se tienen las siguientes opciones: Betalactmicos Penicilina La penicilina intramuscular favorece la adherencia al tratamiento, el dolor en el sitio de inyeccin es una de las causas por la que los mdicos son reacios a prescribir esta preparacin, pero la adicin de procanamida a la inyeccin, disminuye esta molestia. En Mxico se ha utilizado para el tratamiento de la FA estreptoccica, una preparacin de penicilina G benzatnica asociada a 300.000 unidades de penicilina procana y 300.000 unidades de penicilina G potsica. En un estudio realizado en este pas, se constat que cuando se administraban 600.000 unidades de esta combinacin a nios menores de 6 aos y 1 200 000 unidades a nios mayores, el xito clnico (definido como la desaparicin completa de signos o sntomas en el da dcimo posterior al inicio de la terapia y su no presentacin para el da 21) fue de 98%; mientras que el xito bacteriolgico (definido como la desaparicin del estreptococo el undcimo da posterior al tratamiento y su no reaparicin para el da 21) fue de 88%. Aminopenicilinas En este rubro se encuentra a la ampicilina y la amoxicilina, las cuales presentan una eficacia semejante a la de la penicilina para el tratamiento de la FA por S. pyogenes.
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La combinacin de amoxicilina con cido clavulnico ha resultado til en la erradicacin del S. pyogenes. Cefalosporinas El uso de las cefalosporinas se encuentra indicado para la erradicacin de S. pyogenes, sin embargo, se hace hincapi en que la penicilina es el tratamiento de primera eleccin.
Macrlidos Estn indicados en los casos de alergia a la penicilina. El ms utilizado es la eritromicina; sin embargo es importante sealar que se han identificado cepas de S. pyogenes resistentes a este frmaco, por ello slo deben utilizarse en casos seleccionados. El Cuadro 3.4.1 contiene las dosis de los antibiticos mencionados previamente.
Cuadro 3.4.1. Regmenes de tratamiento recomendados para la faringoamigdalitis estreptoccica

Medicamento Penicilina G benzatnica Dosis y va de administracin < 27 kg: 600,000 UI intramuscular, dosis nica >27 kg: 1, 200,000 UI intramuscular, dosis nica < 27 kg: 250 mg va oral cada 8-12 h por 10 das >27 kg: 500 mg va oral cada 8-12 h por 10 das 40 mg/kg/peso cada 12 h, dosis mxima 500 mg por da, durante 10 das 30-40 mg/kg/da va oral cada 6-8 h por 10 das 20 mg/kg/dosis cada 12 h, dosis mxima 500 mg, durante 10 das 30 mg/kg/da va oral cada 24 h, dosis mxima 1 g durante 10 das 12 mg/kg/da, cada 24 h, dosis mxima 500 mg durante 5 das 10-15 mg/kg/da, cada 12 h durante 10 das 10 mg/kg/dosis va oral, cada 8 h dosis mxima 300 mg, durante 10 das La suspensin oral tiene un sabor desagradable, puede estar asociada con una mayor incidencia de colitis por Clostridium difficile. La resistencia vara de 2 a 20%. Comentarios Indicado para la prevencin de fiebre reumtica. Con mayor adherencia al tratamiento.
Penicilina V
Amoxicilina Eritromicina Cefalexina Cefadroxilo
Suspensin oral ms aceptable que la penicilina. En casos de alergia a la penicilina. En casos de alergia retardada a la penicilina. Aprobado por la FDA (del ingls Federal Drugs Administration) para el curso de tratamiento de 5 das, a dosis ms bajas hay mayor tasa de fracaso teraputico.
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina
Modificado de: Wessels RM. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med. 2011, vol. 364.
Tras un tratamiento antibitico especfico y con apego al mismo, se observa mejora en las 48 horas subsiguientes. Se considera portador al individuo que presenta una o ms de las siguientes caractersticas: Cultivo positivo, ausencia de sintomatologa. Cultivo positivo, presenta sintomatologa, pero no hay respuesta inmunitaria.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento 45
El S. pyogenes es el microrganismo presente en los portadores. El estado de portador es ms frecuente en la etapa escolar. El tratamiento de los portadores est indicado ante las siguientes situaciones: Historia familiar de fiebre reumtica. En los brotes de fiebre reumtica o glomerulonefritis post-estreptoccica. Contagio intrafamiliar por S. pyogenes. Entre las pautas de tratamiento para la erradicacin del estado de portador se propone: a). penicilina G benzatnica, b). penicilina V, c). clindamicina, a dosis establecidas en el cuadro 3.4.1. El tratamiento quirrgico (tonsilectomia, amigdalectoma) constituye una indicacin relativa y se relaciona con el fracaso teraputico y recurrencia de los cuadros. Criterios de referencia Se recomienda referir al siguiente nivel de atencin, a todos aquellos pacientes que presenten uno o ms de los siguientes sntomas asociados a FA: Cianosis. Estridor. Sialorrea. Disfagia. Dificultad respiratoria. Epiglotitis. Absceso periamigdalino o retrofarngeo. Posibilidad de complicaciones no supurativas, como fiebre reumtica y glomerulonefritis. Seguimiento Se recomienda citar al paciente en 48-72 horas posterior a su consulta para la revaloracin. Pronstico Cuando se realiza el diagnstico adecuado y se instaura el tratamiento de manera temprana, el pronstico es bueno, ya que esto garantiza la disminucin del riesgo de presentar complicaciones.
Complicaciones de Faringoamigdalitis Hipertrofia amigdalina

Definicin Se entiende como el aumento de tamao del tejido linfoideo sin infeccin persistente y por tanto, salvo casos extremos, podemos aceptarlo como fisiolgico. Epidemiologa El aumento en el tamao y en la funcin del tejido amigdalino es mayor entre los 4-10 aos de edad, en el caso de la amgdala palatina permanece hasta los 20-30 aos en que comienza a declinar en forma lenta y progresiva (involucin amigdalina), con descenso principalmente de la funcin de clulas B. Etiopatogenia En el Anillo de Waldeyer (AW) la amgdala palatina y las adenoides o farngeas son las de mayor tamao y ms activas, ya que constantemente estn expuestas a una gran variedad de antgenos exgenos del aire y los alimentos. La infeccin bacteriana estimula todo el sistema inmunocompetente amigdalino, teniendo estos rganos dos funciones al mismo tiempo; uno de tipo inmune y otro como reservorio infeccioso. El desbalance entre estas dos funciones da como resultado la enfermedad. Estos rganos fcilmente se inflaman y prcticamente siempre existe una inflamacin de bajo nivel y que puede considerrsele fisiolgica. En la hipertrofia amigdalina existe una menor captacin del antgeno y menor activacin linfocitaria del AW, situacin que se mantiene e incluso puede agravarse con el tiempo, a amigdalitis crnica. Mientras en los procesos agudos de amigdalitis recurrente se establece la cascada de la inflamacin, seguida por la recuperacin intercrisis; en la amigdalitis crnica, dicho proceso se encuentra alterado, manifestndose el desbalance con la persistencia del estado inflamatorio.
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Cuadro clnico En la mayora de los pacientes peditricos, es posible hacer el diagnstico de obstruccin de la va area alta secundaria a hipertrofia amigdalina por medio de la historia clnica y de la exploracin fsica. Sntomas diurnos: respiracin oral crnica, obstruccin nasal, pronunciacin nasal, hiposmia, halitosis, disminucin del apetito y pobre desempeo escolar. Sntomas nocturnos: ronquidos, respiraciones superficiales aumentadas en frecuencia, apneas, sueo no reparador, posiciones anormales durante el sueo, sonambulismo, terrores nocturnos, diaforesis, enuresis y hablar dormidos. La apnea en el nio puede producir muerte sbita nocturna, secuelas neurolgicas, complicaciones cardacas, deformidad torcica y transtornos del desarrollo. Diagnstico
As mismo cuando se han agotado las posibilidades teraputicas y el paciente cumpla con criterios de amigdalitis hipertrfica debe ser referido al especialista para estudios complementarios ya que posiblemente sea candidato a ciruga. Son indicaciones de referencia las siguientes: Cuadros obstructivos respiratorios que se asocie a hipoxia, dficit respiratorio pulmonar crnico, hipertensin pulmonar o cor pulmonale. Sndrome de apnea obstructiva del sueo asociada o no a obesidad, dficit muscular, etc. Alteraciones de la deglucin y el lenguaje que generan rinolalia e hipo nasalidad y disfagia para slidos, ocasionalmente para lquidos. Desarrollo dento-facial anmalo o mal oclusin dental; en los nios las anormalidades deforman el rostro, por respiracin oral crnica. Pronstico
Se realiza mediante la historia clnica y la exploracin fsica. Aunque las amgdalas hipertrficas pueden ser observadas en la exploracin fsica, el tamao absoluto no se asocia al grado de obstruccin (Ver figura 1).
Los nios con sndrome de apnea obstructiva, enuresis, etc. generalmente muestran mejora de la calidad de vida y todas las actividades propias de la edad, con el tratamiento quirrgico, si ste es indicado.
Absceso retrofarngeo
Definicin Es una infeccin de ganglios secundaria a la extensin de infeccin localizada en la orofaringe, tambin por traumatismo, infeccin dental u osteomielitis. Tienen tres fases: celulitis, flemn y absceso. Epidemiologa Frecuentes en nios menores de 3-4 aos y con mayor incidencia en los varones. Los ganglios retrofarngeos involucionan despus de los 5 aos, lo que condiciona que la infeccin sea menos frecuente en nios mayores o adultos. Etiopatogenia Posterior a una infeccin respiratoria hay inflamacin y necrosis de los ganglios hasta la formacin de absceso y la mayora de los casos se originan en la amgdala. Los microorganismos de la flora residente son los que ocasionan
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Figura 1: Crecimiento amigdalino y adenoideo con abombamiento y rechazo del paladar blando
Tratamiento El tratamiento con antimicrobianos es el indicado para amigdalitis aguda. Las medidas preventivas aplican para todo caso de enfermedad respiratoria: aseo de manos, distanciamiento social, buena alimentacin y suficientes lquidos.
abscesos con mayor frecuencia, como el Streptococcus viridans. En lactantes son estreptococos patgenos y Staphylococcus aureus. Cuadro clnico Las manifestaciones son: fiebre, irritabilidad, sialorrea, disfagia, odinofagia, dolor y rigidez de cuello, tortcolis.
Tomografa computarizada: Es el mtodo de gabinete mas confiable, debe realizarse con medio de contraste y determina la extensin, espacios afectados, presencia de gas o lquido, si es nico o multiloculado, afectacin a vasos sanguneos y ayuda a diferenciar entre celulitis y absceso. Certeza diagnstica y correlacin clncia mayor a 85%. Resonancia magntica: Es ms sensible, sin embargo no siempre est disponible en los servicios de urgencias.
En casos graves puede haber: Voz aflautada. Rinolalia e hiponasalidad. Estridor. Dificultad respiratoria. Aspecto txico. A la exploracin fsica se encuentra: abultamiento en la pared farngea posterior, linfadenitis cervical. La revisin debe realizarse con gentileza, sobre todo en el nio pequeo, ya que puede agravar la dificultad respiratoria y provocar un espasmo larngeo por ruptura del absceso. Diagnstico La importancia del diagnstico temprano radica en la sospecha del clnico y la referencia oportuna del paciente, ya que de no tratarse rpidamente pueden comprometer la va respiratoria poniendo en peligro la vida. El diagnstico es clnico y por gabinete, para este tlimo es necesario referir al paciente al segundo o tercer nivel de atencin. Dentro de los estudios de gabinete se recomiendan:
Tratamiento 1.- Cuidados Generales: Manejo de la va area: Primordial en los pacientes, en caso de compromiso de la va area debe ser llevado inmediatamente a quirfano antes de ser examinados. Iniciar hidratacin intravenosa. Evitar revisin orofarngea hasta valoracin por el especialista. 2.- Medicamentos: Analgsicos: Paracetamol 15 mg/kg/dosis. Antibioticoterapia: Inicie antimicrobiano a la brevedad con: Penicilina Sdica Cristalina a 50,000 UI/kg intramusuclar o intravenoso, o dicloxacilina 100-200 mg/kg/da, cada 6-horas va intravenosa. Clindamicina 10 mg/kg/dosis, cada 6 horas, intramuscular o intravenosa. La duracin del tratamiento es 10-14 das. Criterios de referencia:
Rayos X: Se considera til la radiografa lateral de cuello, se observa un aumento de partes blandas prevertebrales, mayor de 7-14 mm, prdida de lordosis cervical y aire en tejidos blandos retrofarngeos. Ultrasonografa: til para determinar el volumen cervical y si el contenido es slido o lquido, aunque no determina la presencia de celulitis. Sirve para las punciones guiadas.
Paciente con riesgo elevado de: Obstruccin de la va area y ruptura del absceso con aspiracin de pus, mediastinitis y muerte.
Pronstico Ms del 50% de los casos pueden ser tratados exclusivamente con antibitico, sin requerir drenaje quirrgico.
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Recuerde:
La FA es la inflamacin de los folculos linfoides de la faringe, con presencia de eritema, edema, exudado, lceras o vesculas en amgdalas que se extienden a paladar blando y vula. Se clasifica en: Aguda: etiologa viral en el 80% de los casos, las caractersticas clnicas varan de acuerdo al grupo etario afectado. De las bacterias el S. pyogenes tiene importancia por las complicaciones post-infecciosas. Crnica: es la que ocasiona obstruccin mecnica de la va area. Recuerde considerar siempre como diagnstico diferencial la FA por S. pyogenes. Aplique cuadro de puntuacin. El cultivo farngeo es el estndar de oro para el diagnstico. El tratamiento antimicrobiano esta encaminado a: 1) erradicar el agente causal, 2) prevenir las complicaciones agudas y crnicas, 3) evitar el contagio y 4) acortar el curso clnico de la enfermedad. La penicilina es el tratamiento de primera eleccin para la FA por S. pyogenes. Las principales complicaciones de la FA son: Hipertrofia amigdalina. Absceso retrofaringeo. Crnicas como glomerulonefritis postestreptoccica y fiebre reumtica.
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3.5 Sinusitis
Definicin Es la inflamacin del revestimiento de la mucosa de uno o ms senos paranasales. Es comn que en las infecciones respiratorias altas exista inflamacin que resuelve espontneamente, sin embargo la sinusitis bacteriana aguda ocurre cuando hay una infeccin sobreagregada en los senos paranasales. Clasificacin Aguda: los sntomas se resuelven completamente en menos de 30 das. Subaguda: los sntomas se resuelven completamente entre 30 y 90 das. Recurrente: ms de tres episodios agudos de menos de 30 das de duracin, separados por intervalos de ms de 10 das sin sntomas en un perodo de 6 meses o ms de 4 episodios en un perodo de 12 meses. Crnica: episodios de inflamacin que duran ms de 90 das, con sntomas persistentes (tos, rinorrea, halitosis, obstruccin nasal). En caso de sinusitis crnica, se debe identificar una condicin no infecciosa relacionada, como alergia, fibrosis qustica, enfermedad por reflujo gastroesofgico o contaminantes ambientales.
Epidemiologa Los nios tienen aproximadamente entre 6 y 8 infecciones virales de la va respiratoria alta al ao. Se estima que del 6 al 13% de las infecciones respiratorias altas virales en los nios, se complican con un cuadro de sinusitis bacteriana aguda. En Estados Unidos se reportan aproximadamente 20 millones de casos de rinosinusitis bacteriana aguda anualmente y es la quinta causa por la que se prescriben antibiticos. En Mxico los datos reportados son de series pequeas relacionadas a prevalencia de microorganismos. Etiopatogenia Los senos paranasales son generalmente estriles. Debido a que la mucosa de la va respiratoria es continua, los senos se pueden contaminar con las bacterias que colonizan la mucosa nasal y la nasofaringe. Cuando se altera el aclaramiento mucociliar, los senos pueden inocularse con un gran nmero de microorganismos y la infeccin se desarrolla causando inflamacin y obstruccin del complejo osteomeatal. Los patgenos predominantes en la sinusitis son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis (Ver Grfica 3.5.1).
Grfica3.5.1 Patgenos asociados a sinusitis bacteriana aguda en nios
Modificado de: Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, y Rodrguez, S. R., Infecciones agudas de las vas respiratorias altas, En Benguigui, Y., Lpez, A. F. J., Schmunis G., Yunes, J., Infecciones Respiratorias en Nios, AIEPI, Washington, OMS/OPS, 1999.
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Cuadro clnico Persistencia de los sntomas de infeccin respiratoria aguda alta. Fiebre. Cefalea. Congestin nasal. Descarga nasal anterior o posterior, que puede ser acuosa, serosa, mucoide o purulenta. Tos de predominio nocturno, seca o secretora. Halitosis. Dolor farngeo. Malestar general: mialgias, astenia, adinamia. Los sntomas persistentes pueden ser los mismos, sin mejora por ms de 10 das, pero duran menos de un mes. Los sntomas de gravedad son: fiebre alta > 39C, drenaje nasal purulento, ataque al estado general. El tercer escenario consiste en mejora de la infeccin respiratoria alta y al sptimo da hay fiebre y empeoramiento de los sntomas respiratorios. Complicaciones Los nios con sinusitis bacteriana aguda no tratada estn en riesgo de presentar complicaciones graves como celulitis orbitaria o periorbitaria, trombosis sptica del seno cavernoso, meningitis, osteomielitis, absceso epidural, empiema subdural y absceso cerebral, entre otras.
En caso de estar ante un paciente con alguna complicacin, refiera al segundo o tercer nivel de atencin para evaluacin por el especialista. Diagnstico Clnico: Se realiza por medio de la historia clnica y la exploracin fsica. Historia Clnica: Interrogar la presencia, duracin y curso de la sintomatologa previamente descrita. Exploracin fsica: Se observa descarga nasal anterior o posterior purulenta, fiebre, sensibilidad sinusal, edema y eritema de los cornetes nasales con descarga mucopurulenta, puede haber edema periorbital. Gabinete: Rayos X: El estudio radiogrfico indicado es serie de senos paranasales (Cadwell, Watters y lateral de cuello), la radiografa anormal no distingue entre causa viral, bacteriana u otra; los resultados deben correlacionarse con los hallazgos clnicos. Los hallazgos comunes son: opacidad completa, engrosamiento mucoso de al menos 4 mm y nivel hidroareo (Figura 3.5.1). Ante la sospecha de complicaciones o falta de respuesta al tratamiento el paciente debe referirse al siguiente nivel de atencin para estudios complementarios como la tomografa computarizada (Figura 3.5.2).
Fig. 3.5.1 Radiografa de Watters que muestra una opacidad del 50% del seno maxilar izquierdo y desviacin del tabique con opacidad de los etmoidales.
Fig. 3.5.2 Tomografia computarizada de senos paransales: Muestra nivel hidroareo de ms de 4 mm y opacidad total del seno maxilar derecho.
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La recomendacin de la Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Radiologa es que el diagnstico de sinusitis no complicada se realice nicamente por clnica, ya que las imgenes radiogrficas no son necesarias . Bacteriolgico: El estndar de oro para el diagnstico de sinusitis bacteriana aguda es el cultivo por aspiracin sinusal, con desarrollo de ms de 104 UFC/ml de un patgeno significativo. Es un procedimiento invasivo que debe ser realizado por el especialista y est indicado ante la sospecha de complicaciones o falla teraputica. Tratamiento 1.- Medidas Generales: Incrementar ingesta de lquidos. Mantener la va respiratoria limpia. Las habitaciones deben ventilarse diario. Evitar aeroalrgenos. 2.- Medicamentos: Antipirticos: Para el control de la fiebre y dolor se recomienda: Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, o Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas mientras hay molestias. Tabla 3.5.1 Tratamiento de la sinusitis
Primera lnea tratamiento
Antibiticos: La rinosinusitis viral no complicada generalmente se resuelve sin tratamiento entre 7 y 10 das. La sinusitis bacteriana requiere tratamiento con antimicrobiano para disminuir el riesgo de complicaciones orbitales e intracraneales. El xito en el tratamiento antibitico depende de la administracin del antibitico apropiado en un momento oportuno. Es importante conocer el patrn de sensibilidad de los patgenos ms frecuentes en la regin. La amoxicilina es la primera lnea de tratamiento, como tratamiento ambulatorio. Los esquemas recomendados se indican en la Tabla 3.5.1. El tratamiento coadyuvante disminuye las molestias locales y las ms recomendadas e inocuas son: aseos nasales con solucin salina, descongestionantes tpicos o sistmicos, esteroides intranasales, para el uso de estos, consulte al especialista.
Segunda lnea Tratamiento** Amoxicilina/clavulanato 90 mg/kg/da, VO c/12 h Cefuroxima 30 mg/kg/da VO c/12 h Ceftriaxona 50 mg/kg/da IM c/24 h. ***
Tercera lnea tratamiento (Alergia a penicilina) Claritromicina 15 mg/kg/da VO c/12 h Azitromicina 10 mg/kg/da c/24 h Clindamicina 30-40 mg/kg/da VO c/6 h
Amoxicilina 90 mg/kg/da, VO c/8 h (casos seleccionados)*
La duracin del tratamiento es de 14 7 das ms a partir de la resolucin de los sntomas. Revaloracin a las 48-72 horas para valorar respuesta a tratamiento. Combinar tratamiento antibitico con tratamiento complementario. * En casos de enfermedad no severa, sin sospecha de complicaciones, en pacientes que no acuden a guardera y que no han recibido tratamiento antibitico en los 90 das previos. ** Nios con enfermedad grave, que acuden a guardera y que han recibido tratamiento antibitico en los 90 das previos, o nios que fallaron a primera lnea de tratamiento *** Puede iniciar por 72 horas y posteriormente continuar con cefuroxima VO para completar 14 das.
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Prevencin Medidas higinico-dietticas: Lavado de manos frecuente. Disminuir el contacto persona a persona cuando cursan con proceso infeccioso. Evitar el hacinamiento. Favorecer ambientes libres de tabaco. Mantener alimentacin adecuada. Promover la vacunacin contra: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Influenza. Derivar al especialista para la aplicacin de vacunas alrgeno-especficas en los casos necesarios.
Pronstico La sinusitis aguda resuelve en la mayora de los casos cuando es detectada y tratada oportunamente. Criterios de referencia: Complicaciones intracraneales o en rbita. Necesidad de aspiracin sinusal. Aislamiento de patgenos resistentes o poco comunes en el aspirado. Diagnstico o sospecha de inmunodeficiencia. Sinusitis recurrente.
Recuerde:
La sinusitis es la inflamacin del revestimiento de la mucosa de uno o ms senos paranasales generalmente por infecciones. Se clasifica en: Aguda: sntomas de <30 das de duracin. Recurrente: ms de 3 episodios de <30 das de duracin, separados por intervalos de >10 das sin sntomas en un periodo de 6 meses, o >4 episodios en 12 meses. Crnica: episodios >90 das de duracin con sntomas persistentes. Los patgenos predominantes en la sinusitis son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza no tipificable y Moraxella catarrhalis. El cuadro clnico: fiebre, cefalea, congestin nasal, descarga nasal anterior o posterior (acuosa, serosa, mucoide o purulenta). Los sntomas graves son: fiebre >39C, drenaje nasal purulento y ataque al estado general. Las complicaciones son: celulitis periorbitaria, orbitaria, trombosis sptica del seno cavernoso, meningitis, osteomielitis, absceso epidural, empiema subdural y absceso cerebral. El diagnstico se puede hacer con base en criterios clnicos, sin la necesidad de imgenes radiogrficas. Gabinete: rayos x (opacidad completa, engrosamiento mucoso al menos de 4 mm., niveles hidroareos). El tratamiento consiste en: Medidas generales. Antibioticoterapia. Las medidas preventivas disminuyen la incidencia de enfermedad.
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1. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis, Sinus and Allergy Health Partnership, Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123:5-31. 2. Esposito S, Bosis S, Bellasio M, Principi N. From clinical practice to guidelines: how to recognize rhinosinusitis in children. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18 (Suppl. 18):53 55. 3. McAlister WH, Parker, BR, Kushner DC, et. al. Sinusitis in the pediatric population. American College of Radiology, ACR Appropriateness Criteria, Radiology. 2000; 215. 4. Novembre E, Mori F, Pucci N, Bernardini R, Vierucci A, de Martino M. Systemic treatment of rhinosinusitis in children. Pediatr Allergy Immunol. 2007 Nov18;(Suppl.18): 56-61. 5. Principi N, Esposito. New insights into pediatric rhinosinusitis, Pediatr Allergy Immunol.2007;(18):79. 6. Rodrguez S R. Infecciones agudas de las vas respiratorias altas, En: Benguigui Y, Lpez AFJ, Schmunis G, Yunes J. Infecciones Respiratorias en Nios. AIEPI. Washington. OMS/OPS, 1999. 7. Triulzi F, Zirpoli S. Imaging techniques in the diagnosis and management of rhinosinusitis in children. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18(18):4649. 8. Wald RE, Clayton BW, Darrow HD, Teets GK, et. al. American Academy of Pediatrics, Clinical practice guideline: Management of sinusitis. Pediatrics.2001;108.
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3.6 Otitis
Definicin La otitis media es la presencia de derrame en el odo medio con inflamacin de la membrana timpnica (TM), se acompaa de: fiebre, irritabilidad o dolor de odos. La otitis media aguda (OMA) es una inflamacin asociada con la acumulacin de lquido en el odo medio (derrame) o descarga a travs de la membrana timpnica (otorrea). La miringitis es la inflamacin de la capa externa de la membrana timpnica que puede ocurrir sola o asociada a inflamacin del conducto adutivo externo. La otitis externa (OE) es la inflamacin del conducto auditivo externo, frecuentemente bacteriano, puede ser aguda (<6 semanas) o crnica (>3 meses) y necrosante o maligna. Epidemiologa La otitis media es un problema de salud pblica que afecta a 1 de cada 4 nios menores de 10 aos, particularmente entre los 3 meses y 3 aos de edad. El pico de prevalencia de OMA es de los 6 a los 18 meses. Los lactantes y los preescolares son la poblacin que presenta mayor riesgo de OMA. En Mxico, durante los ltimos cinco aos la OMA se ha mantenido entre las primeras siete causas de morbilidad dentro del grupo de menores de cinco aos de edad. La OMA es la infeccin bacteriana ms expandida y representa el 13% de los motivos de consulta en pediatra y el 31% de las prescripciones de antibiticos. La frecuencia de la OMA disminuye despus del segundo ao de vida y cerca de dos terceras partes de los nios de 3 aos ya han presentado un episodio de OMA y uno de cada tres ha presentado ms de 3 episodios. La otitis externa afecta hasta el 10% de la poblacin en algn momento de su vida. La causa ms frecuente de otitis externa aguda es por infeccin bacteriana y afecta a 4 de cada 1,000 personas al ao en los pases desarrollados. La forma crnica ocurre mas comnmente por
infecciones micticas pero tambin puede ser de origen alrgico o ser una manifestacin de dermatitis. La otitis aguda es en el 90% de los casos unilateral y el pico de incidencia mxima va de los 7 a los 12 aos y disminuye despus de los 50 aos y se asocia con climas hmedos, clidos, trauma local y uso de audfonos o protectores ticos. Factores de riesgo Infeccin respiratoria previa viral puede encontrarse hasta el 40% de los casos. Bajo peso al nacer. Ausencia de alimentacin al seno materno. Exposicin pasiva al tabaco. Factores ambientales. Nios menores de 2 aos: la respuesta inmune contra polisacridos bacterianos no esta plenamente desarrollada. Hacinamiento. Asistencia a la guardera. Sexo masculino. Defectos congnitos: paladar hendido, sndrome de Down. Otras condiciones: desviacin de la nariz, plipos, hipertrofia adenoidea, vula bfida, sinusitis. Uso de bibern. Nivel socioeconmico bajo. Inmunodeficiencias: leucemia, sndrome de Wiskott-Aldrich, VIH, deficiencias inmunolgicas primarias especficas de IgG y sus fracciones. Etiologa La otitis media aguda usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae en 20 a 40%, Haemophilus influenzae no tipificables del 20 al 30%, Moraxella catarrhalis 10-15%. H. influenzae puede ser productor de betalactamasas y el S, pneumoniae penicilinoresistente. Son raros los casos en los que se aslan Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, que van asociados a neumona. La otitis externa es causada hasta en un 50% por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y otras bacterias aerbicas y anaerbicas.
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La incidencia de infecciones micticas es del 10% y menos del 5% se atribuye a forunculosis, herpes zoster y otras condiciones no especificadas. Patognesis La patogenia de la OMA consiste en la interaccin entre las caractersticas del husped, los factores de virulencia de los microorganismos y de los factores ambientales. En la gran mayora de los casos est relacionada con el mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio, que afecta la ventilacin de la caja timpnica, el drenaje de sus secreciones y proteccin contra las secreciones farngeas, que a su vez condiciona obstruccin e infeccin por proliferacin bacteriana. En el nio o nia, algunas caractersticas anatmicas y funcionales de la Trompa de Eustaquio, de la base del crneo y de la faringe, hacen que las funciones de la primera se vean ms frecuentemente afectadas. Otro factor favorecedor de OMA es la inmadurez del sistema inmunitario. En el recin nacido, especialmente aquellos que han tenido un manejo invasivo en el periodo perinatal, las infecciones del odo pueden generarse por va hematgena y causadas principalmente por microorganismos Gramnegativos. Cuadro clnico La evolucin habitual de la OMA incluye 3 fases: A. Hipermica: Fase inicial caracterizada por fiebre, otalgia y la otoscopia con hiperemia de varios grados. Esta fase puede durar de 1 a 2 das. En los lactantes los sntomas pueden ser menos localizados y consistir en irritabilidad, vmito, malestar y diarrea. B. Exudativa: La otalgia y fiebre se hacen ms intensas y a la otoscopia se encuentra formacin de mocopus en la cavidad del odo medio produciendo abombamiento, edema y opacificacin de la membrana timpnica. Frecuentemente se observa que se manipulan digitalmente los pabellones auriculares para contrarrestar la molesta
sensacin obstructiva y la incomodidad al deglutir. Esta fase dura entre 2 y 3 das. C. Supurativa: Hay disminucin de la fiebre y el dolor, y otorrea a travs del conducto auditivo externo (CAE), inicialmente serosanguinolento para posteriormente tornarse mucopurulento y ftido. La otoscopia, despus de la limpieza, revela una perforacin puntiforme y generalmente pulstil. Esta es la fase ms prolongada y puede durar hasta 8 das o ms. Posteriormente, en la fase de resolucin, un bajo porcentaje puede llegar a mastoiditis, que consiste en la propagacin de la infeccin a las mastoides y que se manifiesta con un paciente febril, otorrea viscosa, aumento de dolor, rubor en la zona mastoidea y aspecto txico. Algunos pacientes pueden presentar conjuntivitis purulenta y a menudo se asocia a infeccin por H influenza no tipificable. La gran mayora de estos sntomas son inespecficos y, a menudo, son el resultado de una infeccin viral del tracto respiratorio en asociacin con infeccin del odo. Por lo tanto, la presencia o ausencia de sntomas no es til para predecir derrame del odo medio con inflamacin de la membrana timpnica, siendo la evaluacin clnica fundamental para el diagnstico. Los sntomas de la otitis externa aguda (OEA) son similares a los descritos en la OMA, en el estadio grave el dolor es intenso, se exacerba con la presin del trago, el lmen del canal est obstruido y puede existir celulitis auricular, parotiditis, adenopatas e incluso prdida de la audicin. La otitis externa crnica (OEC) se caracteriza por presencia de prurito, incomodidad y eritema en el canal externo, otorrea serosa, mucoide o purulenta y ftida; la mayora de las veces con disminucin o prdida de la audicin.
Diagnstico El diagnstico de la OMA es clnico, a travs de una adecuada historia clnica y un examen fsico completo. La otoscopia neumtica es un mtodo de rutina para observar la movilidad, transparencia, color, vascularidad y posicin de la membrana timpnica as como las anormalidades en el odo medio. La otoscopia de un odo infectado incluye exudado en la membrana amarillento o rojo, bulas asociadas a la disminucin de la movilidad de la membrana timpnica con abombamiento de la misma que impide la adecuada visibilidad de los elementos osiculares. Al comienzo, la OMA se manifiesta por un tmpano rosado con dilatacin de los vasos del mango del martillo y luego en un segundo estado el tmpano se torna espeso, de color violeta, y los relieves de los huesecillos desaparecen (Figura 3.6.1). El abombamiento hacia fuera de la membrana revela coleccin de lquido, pero puede no ser evidente en el lactante. La otitis perforada traduce la ruptura de tmpano y se acompaa de una secrecin purulenta a travs del conducto auditivo externo (Ver Figura 3.6.2).
Figura 3.6.1. Otitis Media Aguda con eritema peritimpnico y del conducto, abombamiento de la membrana timpnica y presencia de exudado.
Figura 3.6.2. Otitis Externa Aguda con disminucin del conducto auditivo por descamacin epiteliar, cerumen y descarga purulenta.
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Los exmenes de audiometra establecen el grado de afectacin en la agudeza auditiva. La timpanometra y la reflectometra acstica deben ser utilizadas cuando la otoscopia neumtica no es exacta debido a una exploracin difcil o a una anatoma anormal. La toma de cultivos est indicada en las siguientes circunstancias: Presencia de sntomas generales que sugieran enfermedad grave. Sospecha de complicaciones tales como mastoiditis, celulitis, meningitis o absceso cerebral. Hospedero inmunocomprometido. Fracaso teraputico. Recin nacidos con otitis. Complicaciones Las complicaciones asociadas a otitis son: Otitis media recurrente. Mastoiditis. Celulitis periorbitaria. Meningitis. Trombosis del seno cavernoso. Encefalitis focal otgena. Empiema subdural. Hipoacusia. Sordera. Parlisis facial. Laberintitis serosa aguda. El absceso cerebral se presenta predominantemente como complicacin de la otitis crnica. Tambin se ha notificado en otitis subagudas, posteriores a meningitis otgena, petrositis o tromboflebitis. Su mortalidad puede ser de hasta 30%. La trombosis del seno lateral ocurre cuando la infeccin penetra el seno; clnicamente se presenta con persistencia de fiebre, escalofros y datos de hipertensin endocraneana. Puede ocasionar focos spticos a distancia. El diagnstico se confirma con TAC con medio de contraste o resonancia magntica. Refiera para su tratamiento.
Tratamiento 1. Cuidados Generales: Incrementar ingesta de lquidos. Mantener la va respiratoria despejada, indicar al responsable del paciente como limpiar el conducto auditivo. Promover lactancia materna. Favorecer el ambiente libre de aeroalrgenos. Indique la posicin de Fowler al dormir para disminuir la sintomatologa. 2. Medicamentos: Tratamiento del dolor o fiebre. Acetaminofn o Ibuprofeno. Antihistaminicos y descongestionantes: Los beneficios son limitados para el tratamiento de la OMA, sin embargo son recomendables cuando existe un fondo alrgico como etiologa. Tratamiento tpico con corticoesteroides o antibiticos no est recomendado de rutina. Antibiticos: Los objetivos de iniciar antimicrobiano son: cura clnica, evitar complicaciones y eliminar las bacterias del odo medio. Se encuentran indicados en las siguientes situaciones: <2 aos. >2 aos que no responden a manejo sintomtico en las primeras 48-72 horas, asegurando un buen seguimiento (ver Tabla 3.6.1).
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Tabla 3.6.1 Antimicrobianos recomendados en otitis

1. Eleccin Comentario 2. Eleccin
Amoxicilina cido clavulnico 90 mg/kg/da c/12 h por 10 das o Cefuroxima 30 mg/kg/da c/12 h por 10 das o Cefdinir 14 mg/kg/da c/12-24 h por 10 das (dosis tope: 600 mg) Cefuroxima 30 mg/kg/da c/12 h por 10 das o Cefdinir 14 mg/kg/da c/12-24 h por 10 das (dosis tope: 600 mg) Azitromicina 10 mg/kg/da c/24 h por 5 das o Claritromicina 15 mg/kg/da c/12 h por 10 das Espectro para S.pneumoniae, H.influenzae, Moraxella y S. aureus. Comparado con cefuroxima tiene un mejor sabor, aunque una leve disminucin de cobertura para S. pneumoniae y Haemophilus. Indicados en alergia a la penicilina. Los macrlidos han mostrado menor eficacia que la amoxicilina/cido clavulnico.
Comentario
Espectro para S.pneumoniae de sensibilidad intermedia y patgenos productores de BLES*.
Amoxicilina 90 mg/kg/da c/12 h por 10 das
Espectro para S.pneumoniae incluyendo sensibilidad intermedia Si el paciente ha recibido antibitico en los ltimos 3 meses o acude a guarderia
Indicados en alergia a la penicilina
*Betalactamasas Todos los tratamientos son por va oral.

Modificado de: Guideline for the Diagnosis and Management or Acute Otitis Media. Alberta Clinical Practice Guideline working group. 2008.
Aunque la duracin de la terapia de la amoxicilina es controvertida, el consenso es que en menores de 6 aos el esquema se mantenga 10 das y en nios mayores de 5 aos de 5 a 7 das. El uso de un rgimen corto parece disminuir la resistencia del neumococo y el estado de portador despus del tratamiento, esto es relevante porque la flora residente determina el agente patgeno del prximo cuadro de OMA. En el caso de otitis crnica por causada por microorganismos multiresistentes y hongos debe de referirse al especialista. Tratamiento quirrgico: Este se indica en caso de complicaciones y debe ser realizado por el especialista. Los procedimientos ms frecuentes son: Timpanocentesis. Tubos de ventilacin. Mastoidectoma. Drenaje de abscesos. Criterios de referencia OME >3 meses con prdida de la audicin >20 decibeles.
>3 cuadros de otitis en 6 meses. >4 cuadros de otitis en 12 meses. Sospecha de colesteatoma (retraccin de la membrana timpnica). Mastoiditis. Paladar hendido y malformaciones crneofaciales. Otitis externa maligna: No responde al tratamiento en una semana, persistencia de la otalgia, edema local, microabscesos y exudados en el conducto auditivo. Prevencin La caracterstica que ms influye en el tratamiento es el cuidado de los nios sin importar el grupo etario. La prevencin consiste en: 1.- Educacin al personal de salud, la comunidad y la familia: Favorecer ambientes libres de aeroalrgenos. Evitar el humo de tabaco y lea. Lavado de manos. Evitar el uso de bibern cuando el lactante este acostado.
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Favorecer la lactancia materna. Vigilar la nutricin. Evitar trauma local. Acidificacin de los conductos mantenerlos secos.
Seguimiento Normalmente los sntomas de OMA deben resolverse despus de las 72 horas de iniciado el tratamiento antibitico. La secrecin purulenta puede persistir por un mes en el 50% de los pacientes y hasta 3 meses en el 10% de los nios a pesar de la cura bacteriolgica, luego entonces la persistencia de fluido en el odo medio despus de un esquema completo de antibitico no es indicacin para continuar o escalar el tratamiento a antimicrobianos de segunda eleccin. El plazo de una visita de seguimiento para nios asintomticos con riesgo elevado debe ser de 3 semanas y 6 a 8 semanas para todos los dems. Casos de otitis recurrente: Identificar otitis recurrente, que es aquel nio que tiene 3 o ms episodios de OMA en los ltimos 6 meses, o 4 o ms episodios en el ltimo ao; y una vez identificado, modificar los factores de riesgo previamente mencionados. Estos pacientes deben referirse al especialista. En caso de otitis recurrente, se recomienda evitar el uso de antimicrobianos profilcticos ya que se incrementa el riesgo de desarrollar resistencia asociada.
Vacunacin Con el advenimiento de la vacuna conjugada de neumococo, se observ efecto benfico sobre la proporcin de aislamientos resistentes de S. pneumoniae por la disminucin del estado de portador y los serotipos relacionados a la vacuna. Las cepas incluidas en las vacunas disponibles incluyen varios serotipos. La aplicacin de la vacuna conjugada de neumococo es de 0.5 ml intramuscular, el esquema nacional recomendado es: 2, 4 y 12 meses. La administracin de la vacuna antiinfluenza ha demostrado ser eficaz para reducir la OMA en nios, algunos estudios reportan que la vacuna inactivada trivalente contra influenza disminuye la incidencia de otitis media asociada a influenza en los nios en aproximadamente 30%.
Recuerde:
La otitis es una infeccin frecuente en nios. La otitis media es causada principalmente por S. pneumoniae y H. influenzae. El cuadro clnico se puede dividir en tres fases: Hipermica: fiebre, otalgia e irritabilidad, otoscopia con hiperemia. Exudativa: Otalgia y fiebre intensas. Otoscopia formacin de moco y pus, abombamiento, edema y opacificacin de la membrana timpnica. Supurativa: Ceden los sntomas al romperse la membrana timpnica. Existe otorrea macroscpica, inicialmente serosanguinolento, posteriormente mucopurulento y ftido. Diagnstico, es clnico con ayuda de la otoscopia neumtica. Se puede complicar con: otitis media recurrente, mastoiditis y celulitis periorbitaria. Tratamiento: todos los nios menores de 2 aos requieren antibitico y revaloracin a las 48 horas. Los mayores de dos aos que no mejoran a las 48 horas, requieren tratamiento antibitico. Los objetivos del tratamiento son: limitar los signos y sntomas, prevenir complicaciones y eliminar la bacteria del odo medio. Los criterios de referencia son: prdida clnica de la audicin, otitis recurrente, malformaciones craneofaciales y presencia de complicaciones graves. Las medidas preventivas incluyen medidas higinico-dietticas y vacunas.

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3.7 Laringitis, laringotraqueitis (crup) y epiglotitis

Definicin Existen condiciones de las vas areas superiores en los nios -laringitis, laringotraquetis (crup) y epiglotitis- que sin compartir etiologa y clnica se mezclan como trminos en la literatura y la atencin primaria en servicios de urgencias es el mismo. Laringitis: Enfermedad infecciosa aguda de las vas respiratorias altas. Es la causa ms frecuente de obstruccin de la va area en la infancia. Laringotraquetis (CRUP): se refiere a la inflamacin de la laringe y la traquea. No existen signos de va area inferior, es caracterstica la tos disfnica. Laringotraqueobronquitis: es la extensin del proceso inflamatorio a la va area baja, de mayor gravedad y con alta probabilidad de sobre infeccin bacteriana a nivel pulmonar. Epiglotitis: Es la infeccin localizada en el cartlago epigltico y de la porcin supragltica de la laringe. La inflamacin de la epiglotis provoca efecto de vlvula en la inspiracin y obstruccin grave o total de la va area superior. Epidemiologa Ocurre de forma ms frecuente entre los 6 y los 36 meses de edad, puede presentarse en menores de 3 meses y en la edad preescolar, pero es muy raro despus de los 6 aos. Ms en otoo y a principios del invierno. Se estima que afecta aproximadamente al 3% de los nios menores de 6 aos anualmente. Etiologa Su etiologa es viral siendo Parainfluenza 1 y 2 los ms frecuentes en nios, seguidos de adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio y bacterias como Mycoplama pneumoniae y Haemophilus influenzae.
Patogenia El microorganismo causante del crup infecta el epitelio de la mucosa nasal y farngea y despus se disemina de forma local hacia la laringe y la trquea causando edema de la regin y el cuadro clnico caracterstico de disfona, tos y estridor inspiratorio. El dato anatmico del crup es la disminucin del calibre de la traquea a nivel subgltico, esta porcin de la traquea es rodeada por un anillo de cartlago rgido por lo que, cualquier inflamacin ocasiona la disminucin del calibre. Adems de la obstruccin fija, puede ocurrir una obstruccin dinmica de la traquea extratorcica por debajo del anillo cartilaginoso si el nio hace esfuerzo, llora o se agita, esta obstruccin ocurre como resultado de la combinacin de la presin negativa alta en la traquea extratorcica distal y la flacidez de la pared de la trquea del nio. En los casos graves la va area subgltica reduce hasta 1-2 mm. Las cuerdas vocales y el tejido larngeo tambin pueden inflamarse, afectando la movilidad de las cuerdas. Cuadro clnico Su inicio es gradual, con irritacin nasal, congestin y coriza, posteriormente evoluciona a tos seca o ronca, disfona, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria que puede ser brusca en el caso de crup o lenta y progresiva en el caso de laringitis. Los sntomas persisten de 3 a 7 das con mejora gradual. En los casos leves se presenta disfona, congestin nasal y hay faringitis leve. Conforme la obstruccin progresa hay estridor, taquipnea y espiracin prolongada. El estridor ayuda a clasificar a la laringotraquetis en leve, moderada y grave. Leve: Tos sin estridor en reposo. No hay tiraje y hay buena ventilacin. Moderada: Hay estridor en reposo, tiraje leve, hipoventilacin leve y saturacin de O2 >95%. Grave: Estridor en reposo, tiraje moderado a grave, hipoventilacin moderada y saturacin de O2 <94%. Puede llegar a cianosis, hipoxia, insuficiencia respiratoria e incluso la muerte.
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Diagnstico Es clnico. En la exploracin fsica se pueden encontrar signos de dificultad respiratoria: tiraje supraesternal, intercostal y subcostal, con mayor o menor hipo ventilacin, dependiendo de la gravedad del caso. Se debe valorar el aspecto general del paciente, identificar estridor en reposo, signos vitales, oximetra de pulso, estabilidad de la va area y estado neurolgico, que facilitar la clasificacin de la gravedad del cuadro. Diagnstico diferencial Por la gravedad que implica debe realizarse el diagnstico diferencial con epiglotitis por Hib, que se caracteriza por fiebre alta, disfagia, babeo, estridor leve y facies txicas y requieren traslado inmediato al hospital. Actualmente esta condicin es poco frecuente debido a la implementacin de la vacuna. Otros son: traquetis, absceso retro farngeo, cuerpo extrao, edema angioneurtico y laringomalacia (especialmente en menores de 6 meses). Los estudios de imagen, como la radiografa, no se requieren en la mayora de los casos. Tratamiento 1.- Medidas Generales: Tranquilizar al nio y evitar que llore. No explorar la orofaringe si el nio no colabora. Tranquilizar a la familia y explicarle la evolucin del cuadro. 2.- Medicamentos: La piedra angular del tratamiento son los esteroides y la epinefrina nebulizados. Corticoesteroides: Pueden ser por va oral, intramuscular o nebulizada. Dexametasona: 0.15 mg/kg en dosis nica o segn la evolucin del caso, cada 6 horas. Budesonida: Se prefiere en nios mayores que colaboran, dosis para nebulizar: 0.25 mg cada 12 horas o 0.5 mg. Cada 24 horas, ms 2 ml. de solucin salina.
Dosis para inhalador con cmara espaciadora: 200 mcgr por inhalacin cada 6 horas. Dosis mxima 800 mcg en 24 h. Adrenalina ampolleta de: 1:1000 (1mg/ml), Se utiliza para nebulizar con una dosis de 3 ml de adrenalina 1:1000 ms 2 ml de solucin salina al 3%. Nebulizar por 10 minutos con reposo de 20 minutos, hasta completar 3 nebulizaciones. El que requiere ms de dos dosis debe estar hospitalizado para monitoreo de signos vitales. En estos casos refiera al paciente una vez estabilizado. Si dispone de epinefrina racmica, la dosis es 0.05 ml/kg/dosis (mximo 0.5 ml) diluido en 3 ml de solucin salina, nebulizar por 15 minutos. 3.- Micronebulizaciones fras: Es coadyuvante para disminuir el edema subgltico y proporciona otros beneficios como: reduce la sequedad de la superficie mucosa, fluidifica secreciones y proporciona sensacin de bienestar y tranquilidad al nio o nia y a sus padres. Los pacientes con manifestaciones leves se pueden tratar de manera ambulatoria; los pacientes con manifestaciones de moderada a graves o con progresin rpida requieren de tratamiento hospitalario. Criterios de egreso: Sin estridor en reposo, oximetra normal, buen intercambio de aire, coloracin normal, nivel de conciencia normal, tolerancia va oral, familiares confiables. Citar en 24 horas. Criterios de referencia Laringitis grave. Previo al traslado, inicie con dexametasona a 0.15 mg/kg oral o IM, nebulizacin de L-adrenalina 3 mg/2 ml solucin salina con O2 a flujos bajos (4-6 L/min). Alteracin del estado de conciencia. Cianosis. Estado txico.
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Pronstico Es bueno, en la mayora de los nios los sntomas remiten en 3 das, en algunos puede prolongarse hasta 1 semana. Menos del 5%
requieren de hospitalizacin, y de estos, el 1 al 6% requieren de intubacin. La mortalidad es muy rara, ocurriendo en el 0.5% de los nios que requieren intubacin.
Recuerde:
Laringitis, laringotraqueitis y epiglotitis son enfermedades infecciosas e inflamatorias de las vas respiratorias altas, frecuente en los nios, que comparten el cuadro clnico y de diversa etiologa. El cuadro clnico es gradual, con irritacin nasal, congestin y coriza, que evoluciona a tos seca o ronca, disfona y estridor inspiratorio. Clasificacin: Leve: tos sin estridor en reposo. No hay dificultad respiratoria. Moderada: estridor en reposo, tiraje leve, hipoventilacin leve. Grave: Estridor en reposo, tiraje de moderado a grave, hipoventilacin moderada. Puede haber cianosis, hipoxia, insuficiencia respiratoria e incluso hasta la muerte. El diagnstico es clnico. El tratamiento consiste en cuidados generales y medicamentos como esteroides y la adrenalina. Refiera al paciente si presenta: laringitis grave, alteracin del estado de conciencia, cianosis persistente y estado txico.
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3.8 Bronquiolitis
Definicin Es un episodio de inflamacin de las vas respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos) presumiblemente inducida por virus, en menores de 24 meses de edad. Se considera una de las principales causas de morbilidad en los lactantes, y motivo de consulta frecuente en el primer nivel de atencin. Etiologa Es una enfermedad causada predominantemente por virus, siendo los ms frecuentes: Virus Sincicial Respiratorio (VSR) serotipos A y B (2040% de los casos), Rinovirus, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza, Metapneumovirus, enterovirus, Bocavirus, Coronavirus, Poliomavirus. Una baja porporcin es causada por Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae y Morexella catarrhalis. Epidemiologa La mayor incidencia es en la temporada invernal, de noviembre a marzo, lo cual coincide con el comportamiento estacional de VSR, es conveniente destacar que este virus se asocia a traqueobronquitis y neumona. Alrededor del del 10% de los lactantes presentan un cuadro de bronquiolitis con un pico entre los 2 y 6 meses de edad; requieren hospitalizacin al menos del 2-5% de los menores de 12 meses y el 50% de nios con antecedente de bronquiolitis tendrn episodios de sibilancias recurrentes. La bronquiolitis es ms frecuente en individuos del sexo masculino. Los factores de riesgo que predisponen a una forma ms grave de bronquiolitis son: displasia broncopulmonar, prematuridad, cardiopatas congnitas, asma, fibrosis qustica, lactancia materna ausente o insuficiente, asistencia a guarderas, hacinamiento y exposicin a ambientes contaminados (humo y tabaco).
Patogenia La gravedad de la infeccin por los virus depende de las caractersticas patognicas de los agentes infecciosos, la vulnerabilidad del hospedero y el medio ambiente. La inoculacin viral se lleva a cabo en la superficie de la mucosa nasal. Luego del periodo de incubacin de cuatro a cinco das, el paciente presenta sntomas de tos y rinitis, que pueden autolimitarse, de no suceder as, el inculo viral involucra las vas respiratorias bajas, generando inflamacin aguda, edema y necrosis del epitelio de clulas que recubren las vas areas pequeas, lo que favorece el aumento en la produccin de moco y bronco-espasmo, que caracteriza a la bronquiolitis. Cuadro clnico Se caracteriza por: Tos. Dificultad respiratoria. Retraccin costal. Estertores gruesos difusos o roncus. Sibilancias. Precedido de un cuadro gripal. Tpicamente los sntomas son ms graves entre el 3 y 5 da y se caracterizan por incremento en el esfuerzo respiratorio, dificultad respiratoria a la alimentacin y apnea. La fiebre puede o no estar presente y no suele ser muy alta, en caso de ser mayor a 39C, se debe evaluar cuidadosamente al paciente tratando de excluir otros diagnsticos, como la neumona. A la exploracin fsica se observa fatigado y con taquipnea, respiraciones superficiales, utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin, aleteo nasal, retraccin xifoidea, tiraje intercostal y disociacin toraco-abdominal, hiperresonancia a la percusin, sibilancias con o sin la presencia de estertores crepitantes, distensin abdominal por desplazamiento de los diafragmas secundario a atrapamiento de aire en los pulmones. Diagnstico El diagnstico es clnico, no son necesarios los mtodos rpidos de deteccin de antgeno de VSR. La radiografa de trax est indicada slo en
duda diagnstica, enfermedad cardiopulmonar o empeoramiento. Cuadro 3.8.1 Clasificacin de la bronquiolitis

Dato clnico
Frecuencia respiratoria Esfuerzo respiratorio Saturacion de oxgeno Alimentacion Apnea
En el siguiente cuadro encontrar la clasificacin de la gravedad de la bronquiolitis.

GRAVE*
Incremento marcado: FR>70x <6 meses FR>60x 6-12 meses FR>40x >12 meses Retraccin torcica marcada Aleteo nasal Estridor SO2 < 90%, que no corrige con el O2 Inapetente. Requiere manejo intravenoso Se incrementan los episodios
LEVE
Normal a discretamente incrementada Retraccin torcica media No requiere oxgeno suplementario SO2 > 95% Normal o ligeramente disminuida Nula
MODERADA*
Incrementada Estridor traqueal Aleteo nasal Retraccin torcica moderada SO2 90-95% Alimentacin normal en un 5075% Puede tener episodios
Modificado de Clinical Practice Guideline: Bronchiolitis.2008. *Son criterios de referencia al hospital
Factores de riesgo y valoracin de la gravedad Los parmetros relacionados con mayor gravedad son: prematuridad, comorbilidades asociadas (enfermedad pulmonar crnica, inmunodeficiencias, alteraciones neurolgicas y cardiopatas con alteracin hemodinmica), nio menor o igual a 3 meses y rpida progresin de los sntomas y apnea. Si el paciente presenta cianosis y alteraciones del estado de conciencia requiere traslado inmediato, previa estabilizacin. Tratamiento 1.- Medidas Generales: Hidratacin adecuada: administrar lquidos frecuentemente en pequeas cantidades, si las condiciones clnicas del paciente lo permiten. Oxigeno en caso necesario. Mantener limpia la va respiratoria. Posicin Fowler. Evitar exposicin a humo y tabaco. Informar a los padres adecuada y oportunamente de la evolucin del paciente. 2.- Medicamentos: Broncodilatadores Los 2 agonistas producen una mejora discreta con poca repercusin clnica, por lo que se sugiere administrar una dosis inhalada de broncodilatador y valorar la continuidad en el uso de acuerdo a la
dosis respuesta, ya que los 2 agonistas pueden tener efectos secundarios como taquicardia, temblor, palidez, vmitos; por ello no es recomendable su uso rutinario. La adrenalina muestra mayor eficacia en la mejora de sntomas rpidamente visibles. La dosis es: 3 ml de adrenalina 1:1000 ms 2 ml de solucin salina al 3%, dos nebulizaciones de 3 ml en un intervalo de 30 minutos, si el paciente presenta mejora, se egresa con cita en 24 horas. Corticoesteroides Se ha demostrado a nivel mundial que el tratamiento con esteroides sistmicos no ofrece ningn beneficio en pacientes con bronquiolitis, sin embargo, se tiene en consideracin en aquellos que presentan enfermedad grave o bien, con factores de riesgo para desarrollar asma. Los corticoesteroides inhalados tampoco han demostrado utilidad en el tratamiento de la bronquiolitis. Prevencin Lavado de manos. Alimentacin adecuada. Evitar lugares conglomerados. Distanciamiento social del paciente enfermo. Palivizumab (anticuerpo monoclonal contra el VSR): 15 mg/kg intramuscular cada mes por cinco meses de mayor presencia de VSR, es eficaz para la prevencin de ingresos hospitalarios en nios de alto riesgo:
a. Prematuros de 29-32 semanas de gestacin y menores de 6 meses antes del inicio de la estacin de VSR. b. Prematuros de 28 semanas o menos, si tienen hasta 12 meses de edad al inicio estacional del VSR y prescrito por neonatlogos o especialistas. c. Nios menores de 2 aos con displasia broncopulmonar. d. Pacientes menores de 2 aos de edad con cardiopata congnita y con compromiso hemodinmico. El palivizumab no interfiere con las vacunas.
Pronstico Bueno, se resuelve entre 7 y 10 das. Los nios con factores de riesgo tienen un curso ms prolongado. Se deben vigilar complicaciones como neumonas, atelectasias y otitis supuradas en las dos semanas subsecuentes a la convalecencia. La mortalidad es inferior a 1%. Pueden desarrollar cuadros de sibilancias recurrentes.
Recuerde:
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de las vas respiratorias bajas, frecuente en menores de 24 meses de edad, de etiologa predominantemente viral. Los virus ms frecuentemente asociados son: VSR, rinovirus, parainfluenza y adenovirus. El cuadro clnico se caracteriza por: tos, dificultad respiratoria, retraccin costal, estertores gruesos difusos, sibilancias espiratorias y fiebre. El diagnstico es clnico, puede apoyarse con la radiografa de trax. En el tratamiento se utilizan broncodilatadores y los esteroides pueden coadyuvar la evolucin. Son criterios de referencia: dificultad respiratoria, SO<92%, apneas, rechazo al alimento, letargia, bronquiolitis moderada con entorno familiar inadecuado. La prevencin se basa en los cuidados generales. El palivizumab es eficaz en la prevencin de infeccin grave por VSR en nios de alto riesgo, como es la prematuridad, cardiopata congnita y la displasia broncopulmonar.
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3.9 Bronquitis Aguda

Definicin La bronquitis aguda (BA) es la inflamacin abrupta y difusa de la mucosa bronquial que se expresa en forma aguda o subaguda con tos, secretora o no secretora, de 2 a 3 semanas de duracin y suele acompaarse de sntomas de vas areas superiores y ataque al estado general. Epidemiologa Se estima una incidencia de 50 a 60 casos por 1,000 habitantes por ao, afectando a todos los grupos etarios principalmente nios, puede aparecer en cualquier poca del ao pero su mayor frecuencia es en invierno. Etiologa Entre el 50 y 90% de los episodios de BA son de origen viral. Los ms frecuentes son los virus Parainfluenza 1 y 3, Influenza A y B, Virus Sincicial Respiratorio (VSR) y Adenovirus. Menos del 10% son de etiologa no viral como: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertussis. Existen infecciones bacterianas del epitelio respiratorio como complicacin de una infeccin viral previa y los microorganismos que suelen estar implicados son: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Fisiopatologa El epitelio traqueobronquial es invadido por el agente infeccioso, con la activacin de clulas inflamatorias y liberacin de citocinas. En ese momento hay fiebre y malestar general. La inflamacin del bronquio puede durar varias semanas, condicionando un cuadro de hiperrespuesta bronquial vagal, que coincide con la regeneracin del epitelio bronquial, manifestado por tos prolongada de 1 a 3 semanas de duracin. Cuadro clnico El nio inicialmente presenta sntomas inespecficos de una infeccin respiratoria alta, como rinitis y conjuntivitis. Despus de 3 a 4 das aparece tos frecuente, cortante y seca, que
puede tornarse productiva con esputo claro o purulento y puede acompaarse de dolor urente retroesternal, frecuente en nios mayores y se exacerba con la tos. Los nios degluten el esputo, lo que puede producirles vmitos. Las secreciones se van haciendo menos espesas gradualmente en 5 a 10 das, al tiempo que desaparece la tos. El episodio dura 2-3 semanas, y en una cuarta parte de los pacientes puede persistir ms de un mes, esta situacin de hiperrespuesta bronquial puede acompaarse de disnea y sibilancias. En la exploracin fsica la auscultacin es normal en menos de la mitad de los casos y el resto presenta roncus, sibilancias, alargamiento del tiempo espiratorio u otros signos de obstruccin bronquial. Diagnstico El diagnstico es clnico y fcil de establecer, difcil de confirmar y encaminado a descartar la presencia de neumona. El sntoma clave es la tos. Laboratorio Los estudios microbiolgicos estn indicados en casos graves o cuando se sospeche de etiologa bacteriana o con fines epidemiolgicos. Gabinete La radiografa de trax es til para descartar presencia de neumona u otras infecciones respiratorias. Diagnstico diferencial La aparicin de tos crnica o repetida en un nio debe llevar al clnico a buscar patologas pulmonares o sistmicas de base, como hipersensibilidad de los receptores de la tos tras una infeccin, enfermedad reactiva de la va respiratoria (asma), sinusitis crnica, bronquitis, traquetis por infeccin crnica, tabaquismo (nios mayores y adolescentes), bronquiectasias, fibrosis qustica, aspiracin de cuerpo extrao, enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE), sndrome coqueluchoide, tosferina, traqueomalacia, tumores endobronquiales, tuberculosis endo-bronquial, neumonitis por hipersensibilidad, infecciones micticas, irritantes inhalados e irritacin del conducto auditivo externo.
Tratamiento 1.- Cuidados generales: Hidratacin adecuada. Humidificacin de la va area. Ambiente libre de aeroalrgenos. Reposo en casa. Aislamiento social. 2.- Medicamentos: Antitrmicos Paracetamol 10-15 mgs/kg/dosis va oral cada 4-6 horas o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis va oral cada 6-8 horas.
Beta 2 agonistas. Salbutamol en nebulizador dos dosis cada 8 horas. Salbutamol en aerosol en cmara espaciadora cada 6 horas, por una o dos semanas. Antimicrobianos: Dado que la mayora de casos de BA son causados por virus, no es recomendado su uso. Excepto en los casos de bronquitis por Bordetella pertussis (ver captulo correspondiente).
Recuerde:
La bronquitis aguda es la inflamacin abrupta y difusa de la mucosa bronquial que se expresa en forma aguda o subaguda con tos, secretora o no secretora. Entre el 50 y 90% son de etiologa viral, siendo los ms frecuentes: parainfluenza 1 y 3, influenza A y B y VSR. La infeccin respiratoria alta con rinitis y conjuntivitis precede habitualmente a la bronquitis. La exploracin fsica puede ser normal o presentar sibilancias, espiracin prolongada u otros signos de obstruccin. El diagnstico es clnico, dirigido a descartar la presencia de neumona. El tratamiento se basa en cuidados generales, antitrmicos y antitusgenos. Los antimicrobianos estn indicados ante la alta sospecha de B. pertussis. Refiera al paciente con tos de dos a tres semanas de evolucin.
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3.10 Neumona adquirida en la comunidad

Definicin Es la inflamacin del parnquima pulmonar, provocada por el crecimiento de microorganismos que afecta a diferentes grupos de personas y condiciona cuadros clnicos variados. Cuando la infeccin no se adquiere en hospitales y afecta a la poblacin abierta se llama neumona adquirida en la comunidad (NAC). Puede ser lobar, segmentaria o de focos multiples. De acuerdo a la OMS, se utiliza el trmino de neumona cuando el paciente presenta polipnea, signo clnico que se define como el incremento de la frecuencia respiratoria normal de acuerdo al grupo etario (ver tabla 3.10.1), que permite establecer el diagnstico de manera rpida y efectiva. La polipnea es considerada signo predictor de neumona en los casos en los que no se dispone de la radiografa de trax, con sensibilidad del 74% y especificidad del 67%, asociado a tiraje intercostal. Epidemiologa La NAC es una de las principales causas de muerte en los menores de 5 aos a nivel mundial, constituyendo un problema de salud pblica sobre todo en los pases en vas de desarrollo. De acuerdo con la OMS, cada ao se presentan aproximadamente 156 millones de episodios nuevos. La NAC es la responsable de aproximadamente el 19% de todas las defunciones entre los menores de 5 aos, principalmente en la regin de frica subsahariana y lo inaceptable de este problema, es que en la mayora de los casos son muertes que se pueden evitar. En Latinoamrica en 2002 se registraron casi 70,000 defunciones peditricas por IRA, de estas 18,000 fueron ocasionadas por Streptococcus pneumoniae; tasa de morbilidad de 51/100,000 menores de cinco aos y letalidad del 8%. La NAC a nivel mundial causa alrededor de 1.9 millones de muertes en menores de 5 aos, cifra que puede estar subestimada, ya que muchas de estas ocurren en el hogar, no reciben atencin mdica y en consecuencia, no hay registro de la mortalidad.
En Mxico se realiz un anlisis de la mortalidad por esta causa en el periodo comprendido entre 1990 y 2007, observndose un comportamiento descendente en un 75% en los menores de 20 aos. Al interior de este grupo de edad se reporta que ms del 90% de las muertes ocurri en los menores de 5 aos, sin embargo, la disminucin de la mortalidad en los menores de 5 aos fue de 75%, resultado de las medidas costo-efectivas implementadas en el pas como: prevencin de infecciones respiratorias, disminucin de la desnutricin, promocin de lactancia materna y la implementacin de vacunas que proporcionan proteccin ante los principales microorganismos relacionados a la NAC. Etiologa Se considera a los virus los causantes en aproximadamente 40% de las NAC, y el Streptococcus pneumoniae es responsable de aproximadamente 22-47% de los casos. Entre otras causas se encuentra Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. En el cuadro 3.10.1 se pueden identificar las causas por grupo de edad.
Cuadro 3.10.1 Principales agentes etiolgicos de neumona por grupo etario

Recien nacido Bacterias: S. agalactiae E. coli L. monocytogenes S. aureus T. pallidum Virus: VSR Citomegalovirus (CMV) 3 semanas a 3 meses Bacterias /otros microrganismos: S. pneumoniae C. trachomatis B. pertussis S. aureus L. monocytogenes Virus: VSR Parainfluenza 4 meses a 4 aos Bacterias /otros microrganismos: S. pneumoniae H. influenza tipo b* H. no tipificable M. pneumoniae Virus: VSR Parainfluenza Influenza A y B Adenovirus, Rinovirus y Metaneumovirus (< de 2 a) > 5 aos Bacterias /otros microrganismos: M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae Virus: Influenza A y B
* En pases con elevada cobertura vacunal contra Hib, el descenso de casos fue significativo.
Factores de riesgo Desnutricin. Peso bajo al nacer (< 2500 g). Lactancia materna ineficaz durante los primeros 4 meses de vida. Falta de inmunizacin contra el sarampin y pertussis. Contaminacin en domicilio. Madre joven e inexperta. Madre analfabeta. Asistencia a guardera. Hacinamiento. Medio ambiente libre de a tbaco y carbn. Comorbilidades: asma, cardiopatas, reflujo gastroesofgico, fibrosis qustica, reflujo, displasia broncopulmonar, inmunodeficiencia adquirida y anemia de clulas falciformes. Deficiencia de vitamina A y Zinc. Bsqueda de atencin mdica tarda y evaluacin mdica inadecuada. Fisiopatologia La NAC inicia con una colonizacin de la mucosa de la nasofaringe seguida de una infeccin en las vas respiratorias inferiores con repercusin sistmica. La infeccin pude ser adquirida en la comunidad o nosocomial. La ocupacin alveolar por el exudado inflamatorio condiciona que las zonas pulmonares afectadas estn perfundidas pero no adecuadamente ventiladas, lo que determina la aparicin de hipoxemia, como respuesta a esta hay hiperventilacin secundaria (polipnea) y alcalosis respiratoria. Son signos de mal pronstico la
cianosis, quejido inspiratorio y aleteo nasal. La hipercapnia es rara, salvo en neumonias muy extensas y en pacientes graves con enfermedad pulmonar previa. La capacidad vital puede reducirse en proporciones mayores a la extensin de la neumona debido a la dismi-nucin de la movilidad torcica y distensibilidad pulmonar por perdida del surfactante. Cuadro clnico y diagnstico El diagnstico es clnico, e independietemente del microorganismo causal, si identifica un nio con fiebre, taquipnea y estertores crepitantes se diagnstica neumona. La OMS recomienda la valoracin de polipnea como signo predictor de neumona, tal como se describe en la siguiente tabla. Tabla 3.10.1. Rangos de frecuencia respiratoria por edad
Edad < de 2 meses 2 - 12 meses 12 - 48 meses Polipnea > 60 respiraciones por minuto > 50 respiraciones por minuto > 40 respiraciones por minuto
Modificado de: Ranganathan, CS., Sonnappa, S. pneumoniae and other respiratory infections. Pediatr Clin N Am, 2009. 56: 135-156
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Los signos y sntomas de la neumona son variables y dependern de la edad del paciente y del agente causal, en general, las manifestaciones clnicas las podemos agrupar en 5 categoras: 1.- Manifestaciones inespecficas: fiebre, escalofro, mal llenado capilar, cianosis, cefalea, malestar general, sntomas gastrointestinales e irritabilidad. 2.- Manifestaciones de las vas respiratorias inferiores: polipnea, disnea, respiracin superficial, quejido, tos, expectoracin de esputo, dolor torcico, aleteo nasal, tiros intercostales. 3.- Signos de neumona: son inespecficos y van a depender del sndrome pleuropulmonar que se integre en ese momento, el ms frecuente es el sndrome de condensacin, caracterizado por tiraje intercostal, disminucin de los movimientos de amplexin y amplexacin del hemitrax afectado, soplo tubario, pectoriloquia y estertores crepitantes, sobre todo en preescolares y escolares. En lactantes, suele ser ms difcil la integracin de sndromes. 4.- Signos de derrame pleural: asimetra torcica, disminucin de los movimientos respiratorios, frote pleural, incremento de la matidez a la percusin, disminucin del murmullo vesicular, egofona y signo de la curva parablica de Damasou. 5.- Signos de infeccin extrapulmonar: las manifestaciones pueden ser cutneas, neurolgicas, hepticas, cardacas y renales. Por ejemplo las infecciones por estafilococo ocasionan abscesos de piel o de tejidos blandos; el neumococo causa otitis media, sinusitis o meningitis; a su vez H. influenzae puede ocasionar pericarditis y epiglotitis; Neisseria meningitidis causa petequias o artritis y, finalmente, Mycoplasma, puede cursar con exantema, mialgias, artralgias, eritema multiforme y alteraciones neurolgicas.
En el neonato las manifestaciones suelen ser inespecficas, puede debutar con grados variables de compromiso respiratorio, crisis de apnea, cianosis, clnica de sepsis (rechazo al alimento, letargia, hipotona, vmitos, distensin abdominal, palidez, cianosis, hipotermia o fiebre), o datos de choque sptico. La evaluacin del paciente con sospecha de neumona inicia con una buena historia clnica, que le permitir clasificarlo en leve y grave, vea el diagrama 1 para toma de decisiones. Neumona leve 2 meses a 5 aos: En estos casos, no se observa tiraje intercostal, pero se encuentra al menor con polipnea. El tratamiento puede ser ambulatorio. Neumona grave Todo menor de 2 meses es considerado paciente grave, adems de los siguientes signos clnicos: convulsiones, somnolencia anormal o dificultad para despertar, estridor en reposo, rechazo al alimento, sibilancias, fiebre o hipotermia y polipnea. Ante la presencia de uno o ms de estos datos, se debe referir inmediatamente al hospital. 2 meses a 5 aos: Los nios que tienen tiraje intercostal presentarn polipnea y conforme progresa la dificultad respiratoria, hay fatiga, que se expresa como tiraje intercostal sin polipnea. Se recomienda tomar en consideracin los siguientes signos de gravedad en la clasificacin de caso: aleteo nasal, quejido y cianosis. Los casos de neumona grave deben ser referidos de manera inmediata.
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Diagrama 1: PLAN B y C: IRAs CON NEUMONA

Presenta datos de dificultad respiratoria?
(Aleteo nasal, quejido, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, disociacin toracoabdominal, estridor)
NO
SI
Neumona leve
Neumona grave
o
*Laringotraquetis, bronquiolitis con datos de dificultad respiratoria
Hay factores de mal pronstico?

(Desnutricin moderada, menor de 2 meses, muerte por IRA en un menor de 5 aos en la familia, dificultad para el traslado, bajo peso al nacer, infecciones persistente, madre analfabeta o menor de 17 aos)
No
NO
Si
SI
PLAN C PLAN B
1.- Cuidados Generales 2.- Iniciar tratamiento mdico ambulatorio con antibitico. Vea tabla 3 3.- Tratamiento sintomtico de fiebre y sibilancias
REFERIR A SEGUNDO NIVEL

1.- Cuidados Generales 2.- Iniciar tratamiento anitibitico. Vea tabla 3 3.- Tratamiento sintomtico de fiebre y sibilancias
Modificado de: Moreno Espinosa, S., Garca, A., Gmez, M., Hernndez, R., Hernndez, M., Macas, M., et. al., Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva, INSP, Agosto 2006. Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretaria de Salud, 2002 Guiscafr-Gallardo, H. La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual, Bol. Med. Hosp. Infantil, Mxico, 2008, vol. 65: 249260
La neumona bacteriana, con mayor frecuencia por Streptococcus pneumoniae, se caracteriza por: fiebre, dificultad respiratoria progresiva, taquipnea y apariencia toxmica. La neumona estafiloccica es poco frecuente, suele ser de focos mltiples y acompaarse de datos de choque sptico o algn foco a distancia. Si se presentan sibilancias en nios pequeos se debe sospechar de etiologa viral. Los nios escolares y adolescentes pueden presentar infeccin por Mycoplasma pneumoniae, caracterizada por la presencia de
fiebre, cefalea y mialgias. En recin nacidos, los principales agentes etiolgicos son virales y los agentes adquiridos en el canal de parto como los gramnegativos y C trachomatis ocupan un lugar importante (Vase Cuadro 3.10.2).
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Cuadro 3.10.2 Diferencias clnicas de neumona segn etiologa

Bacteriana

Viral

Atpicos

Fiebre >38.5C Polipnea Tos Datos clnicos de consolidacin Tiraje intercostal Retraccin xifoidea Radiografa: datos de consolidacin, bulas, abscesos o derrame
Lactantes y nios pequeos Sibilancias Fiebre <38.5 C Retraccin xifoidea Hiperinflacin Frecuencia respiratoria normal o elevada Radiografa: datos de atrapamiento areo, con descenso del diafragma derecho y puede haber microatelectasias
Escolares Tos Afebril Sibilancias Expresiones cutneas: eritema multiforme (M pneumoniae) Pericarditis, miocarditis Anemia Radiografa con infiltrado intersticial, consolidacin lobar y adenopata hiliar
Modificado de: British Thoracic Society of Standards of Care Committee, B.T.S. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood, Thorax 2002, 57. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica sobre Neumona Adquirida en la Comunidad, 2010.
Estudios de diagnstico auxiliares Radiografa de trax til para identificar el tipo y extensin de la neumona y la presencia de complicaciones como derrame, bulas y cavitaciones. Se definen dos patrones radiolgicos principales: alveolar e intersticial.
Alveolar, se observan radio opacidades alveolares lobares o segmentarias, en presencia de broncograma areo y son de etiologa principalmente bacteriana. Intersticial, es difuso, con engrosamiento peribronquial y datos de sobredistensin pulmonar, se relaciona con etiologa viral o atpica. Ver figuras 3.10.1, 3.10.2 y 3.10.3
Figura 3.10.1 Radiografa de trax normal.
Figura 3.10.3.- La radiografia de trax muestra imagen de consolidacin basal izquierda.
Laboratorio clnico Si tiene acceso a pruebas de laboratorio clnico se recomienda realizar: Biometra hemtica: en casos de neumona bacteriana generalmente hay una cuenta leucocitaria >15000 cel/mm3 con predominio de polimorfonucleares y en algunos casos trombocitosis y velocidad de sedimentacin globular (VSG) acelerada. En la neumona de origen viral, la cuenta leucocitaria puede ser normal, sin predominio de celularidad, aunque pueden estar
Figura 3.10.2 Radiografa de trax que muestra infiltrado

alveolar e intersticial en un nio con leucemia linfoblstica aguda y neumona por Pneumocystis sp.
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incrementados los linfocitos. En el caso de atpicos, puede haber datos de anemia hemoltica y coagulacin intravascular diseminada. Protena C Reactiva (PCR): es un reactante agudo inespecfico, que se incrementa en caso de procesos infeccioso o inflamatorio, y cabe sealar que no ayuda a determinar la etiologa de la neumona, pero si a evaluar la gravedad de la misma. Electrolitos sricos y qumica: indicados en casos de neumona grave y en pacientes con deshidratacin grave por hiponatremia secundaria a la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica comn en estos casos. Microbiologia. Nios con sepsis grave: a. Hemocultivo: Se debe realizar en todos los nios hospitalizados con sospecha de neumona bacteriana, sin embargo solo en un 10%-25% de los casos se aisla el patgeno. b. Cultivo de lquido pleural: En aquellas neumonas con derrame, la puncin pleural se encuentra indicada y el anlisis del lquido pleural ayuda a determinar el agente causal de la misma. c. Adenosn desaminasa (liquido pleural, >45 U es valor diagnstico para tuberculosis). d. Citologa del lquido de derrame y frotis. e. Antgenos virales por ELISA, inmunofluorescencia directa e indirecta y reaccin en cadena de la polimerasa (secreciones respiratorias o clulas de nasofaringe). Criterios de referencia En las unidades de primer nivel de atencin, no hay acceso a los estudios de gabinete y laboratorio, por ello la clnica es la mejor herramienta para decidir oportunamente cuales nios deben referirse al siguiente nivel de atencin. Los criterios de referencia aplican para todos los nios con neumona grave: Nios < de 2 meses. Datos de dificutad respiratoria. Rechazo a la va oral.
Comorbilidad asociada: cardiopata, displasia broncopulmonar, asma, desnutricin, VIH, etc. Datos de sepsis. Datos de meningitis. Datos clnicos de neumona de focos mltiples o derrame. Crisis convulsivas. Saturacin O2 <92% al ambiente. Tratamiento 1.- Cuidados Generales: Alimentacin adecuada. Incremento en la ingesta de lquidos. Mantener las vas permeables limpias. Medio ambiente libre de aeroalrgenos. 2.- Medicamentos: Antipirticos. Paracetamol: 10- 15 mg/kg/dosis cada 6-8 horas o Ibuprofeno 10 mgs/kg/dosis cada 68 horas. Antibiticos El tratamiento de la NAC se indica con base en la clasificacin de la gravedad, e incluye una serie de decisiones al respecto, como: Requiere iniciar antibitico? Qu antibitico y que va de ministracin? Cundo cambiar el tratamiento? Cunto debe durar el tratamiento? Para evitar caer en el uso indiscriminado de antibiticos, es importante identificar y diferenciar entre etiologa viral y bacteriana. Antes de iniciar el tratamiento de NAC, debe analizarse la historia clnica, los datos de laboratorio (si se cuenta con ellos), la epidemiologa microbiolgica, los patrones de resistencia de la regin, la farmacodinamia y farmacocintica del antimicrobiano que se indicar. En caso de historia de S. pneumoniae tolerante o resistente a penicilinas en la regin, se deber iniciar ampicilina a dosis altas o con betalactmicos como las cefalosporinas de tercera generacin (Ver tabla 3.10.2).
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Haemophilus influenzae tipo B, ha disminuido considerablemente su prevalencia debido a la implementacin de la vacunacin dirigida desde 1997.
Las neumonas por microorganismos atpicos, son causa cada vez ms frecuente de NAC, C. pneumoniae en menores de 5 aos y M. pneumoniae en escolares y adolescentes. No son sensibles a las penicilinas ni cefalosporinas.
Tabla 3.10.2 Antibiticos en neumona de acuerdo al grupo etario

Edad
Recin nacido*
Neumona leve 1. Eleccin
2. Lnea ante falla de eleccin
Neumona grave 1. Eleccin

Ampicilina + Aminoglucosido o Penicilina ***** Ampicilina + Aminoglucosido o Cefuroxima + Eritromicina*** o Claritromicina*** Ampicilina o Amoxicilina /Ac. Clavulnico o Cefuroxima Cefuroxima + eritromicina*** o claritromicina***
2. Lnea ante falla de eleccin

Eritromicina o Claritromicina*** + Cefalosporina de 3. Generacin Cefotaxima** + Dicloxacilina o Vancomicina**** Cefuroxima o Ceftriaxona** o Ceftazidima o Dicloxacilina (Vancomicina****) + Aminoglucsidos Cefotaxima o Ceftriaxona**
El RN con neumona se clasifica en neumona grave. El lactante menor de 3 meses se clasifica en neumona grave
1 a 3 meses*
3 meses a 5 aos Amoxicilina
Ampicilina o Acetil-cefuroxima o Eritromicina*** o claritromicina*** Cefuroxima Ampicilina
Mayores de 5 aos
Amoxicilina + Eritromicina*** o Claritromicina***.
* Estos dos grupos etarios corresponden a neumona grave e inician su primera dosis de tratamiento antes de referirlos. **Todas las cefalosporinas de 3. Generacin, vancomicina, linezolid o quinolonas deben ser prescritas por el mdico especialista. *** SI sospecha de atpicos. ****Si sospecha de resistencia a dicloxacilina (meticilina). *****Sospecha de sfilis, estretococo grupo B.
Una vez que se eligi el esquema antibitico, asgurese de administrarlo en dosis, va adecuados y establecer la duracin del mismo. Ver tabla 3.10.3. Adems del tratamiento antimicrobiano debe orientarse a la madre en los signos de alarma, con el fin de evitar complicaciones y disminuir la morbimortalidad por esta causa. Seguimiento de los casos En caso de neumona leve debe citarse a los 2 das para ser valorado, con el propsito de identificar datos de: Complicacin.- fiebre persistente, dificultad respiratoria, rechazo al alimento, debe referir al hospital. Mejora.- Afebril, mejora de sntomas respiratorios, come mejor, contine mismo tratamiento por 5 a 7 das ms.
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Tabla 3.10.3 Dosis recomendada de antibiticos en el tratamiento de la neumona

Antibiotico
Amikacina Amoxicilina Amoxicilina/Ac. Clavulnico
Dosis (mg/kg/24 h)
15-22.5 90-100 100 50 < de 7 das: < 2 kg 100 mg/kg/da >2 kg 150 mg/kg/da > de 7 das: < 1.2 kg 100 mg/kg/da 1.2-2 kg 150 mg/kg/da >2 kg 200 mg/kg Nios y escolares: 200 mg/kg/da 50-75 mg/kg/da Adolescentes: 0.5-3 g 1g 100-200 90-150 75-150 50-100 20-40 15 8-10 sobre TMP < 40 kg 25-50 > 40 kg 500 mg 50 7.5 25,000-50,000 U 100,000-200,000 U
Intervalos (h)
24 6-8 8 8 12 8 12 8 6 6 6 6 6 6-8 8 8 12 12 12 12 6 6 6-8 24 12-24 4-6
Va de administracin
IV-IM VO IM VO IM IV IM IV IM IV IM, IV IM, IV IM, IV VO IM, IV VO IV IM, IV IM, IV IM, IV VO VO VO-IV VO VO VO IV IM IM IV-IM
Ampicilina
Cefotaxima Ceftazidima Cefuroxima Ceftriaxona Acetil- Cefuroxima Claritromicina TMP/SMX Dicloxacilina Eritromicina Gentamicina Penicilina G procanica Penicilina G sdica
La duracin del tratamiento en neumona leve es de 10 das. En los casos moderados o graves la duracin es de 2 a 3 semanas, dependiendo de las complicaciones asociadas.
Dx. diferencial Bronquiolitis, Sx. Lefller, quilotrax, tuberculosis y defectos congnitos. Prevencin 1.- Cuidados generales: Lavado frecuente de manos. Nutricin adecuada. Aislamiento social en caso de enfermedad. Vacunacin oportuna y completa en todos los grupos de edad, especialmente contra: influenza, S. pneumoniae, H. Influenzae b, B. pertussis, sarampin y BCG.
Complicaciones de neumona Derrame Pleural Definicin Es el cmulo de lquido entre la pleura parietal y la visceral ocasionada por diversos mecanismos y que puede provocar insuficiencia respiratoria. Para su estudio se divide en: Trasudados: habitualmente ocurren por incremento de la presin capilar pulmonar secundario a insuficiencia cardiaca congestiva o a una disminucin de la presin onctica en sndrome nefrtico, patologas renales o cirrosis heptica, suelen ser bilaterales. Exudados: por incremento en la permeabilidad capilar o inflamacin como se observa en la neumona, tumoraciones, traumatismos o a una lesin del conducto torcico o patologa congnita de los linfticos que suelen afectar un hemitrax.
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Cuadro clnico Cuando el derrame es pequeo no suele dar sntomas, estos inician cuando el derrame empieza a comprimir el pulmn y se manifiesta por dificultad respiratoria, aleteo nasal, retraccin xifoidea e intercostal, tos, disnea, taquipnea, ortopnea, cianosis, puede haber dolor torcico, fiebre y fatiga al comer. Los hallazgos en la exploracin fsica son compatibles con signos de derrame pleural como: asimetra torcica, disminucin de los movimientos respiratorios, frote pleural, incremento de la matidez a la percusin, disminucin del murmullo vesicular, egofona y signo de la curva parablica de Damasou. Tabla 3.10.4 Estudio citolgico de lquido pleural
Tipo de lquido pleural Trasudado Ph 7.5 7.2 o < Si 7.0 requiere tubo pleural Glucosa Igual a la srica < o = a 60 mg/dl < a 40 mg/dl requiere tubo pleural Protenas
Citologa de lquido pleural: para medir glucosa, amilasa, pH, DHL (deshidrogenasa lctica) y celularidad que permiten diferenciar trasudado de exudado (Ver tabla 3.10.4). El examen microbiolgico es til para tincin de Gram, Ziehl Neelsen y cultivo. Otras pruebas especificas como: Adenosn desaminasa (ADA), mayor a 45 UI, apoya el diagnstico de tuberculosis o los lpidos en lquido pleural a 110 /dl, compatibles con quilotrax.
DHL Igual a la srica > 200 U/ >500 U derame complicado, requiere tubo pleural
Aspecto Xantocromico rojizo Amarillo o turbio putrido
Clulas < de 10 6 >de 10 6 > de 10 9 es derrame paraneumnico
Igual o menor de 3 gr
Exudado
> a 3 gr
Diagnstico El diagnstico es clnico, radiogrfico y por puncin. Radiografa: se deber tomar una placa de trax de pie postero-anterior y lateral y el derrame es visible cuando rebasa los 200 ml, con borramiento de los senos costodiafragmtico y cardiofrnico, si la cantidad es mayor se aprecia opacidad de la base y una curvatura hacia la parrilla costal, el lquido puede llegar a cubrir todo un hemitrax desviando el mediastino y corazn hacia el lado sano y aplanando el diafragma. El ultrasonido es til para identificar bandas de fibrina que indican tabicamiento. La tomografa axial computada permite diferenciar un proceso neumnico de un absceso y la cantidad de lquido libre.
Tratamiento Ante la sospecha de un derrame, debe referir al siguiente nivel de atencin para complementar diagnstico y continuar con tratamiento. Pronstico Depende de la causa que origin el derrame, de su diagnstico y tratamiento oportuno.
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Recuerde:
La neumona es una de las principales causas de mortalidad en nios menores de 5 aos. Se denomina NAC si es adquirida en la poblacin abierta. La polipnea es el signo predictor de neumona. La etiologa es viral en cerca de 40% de los casos y el resto principalmente por S. pneumoniae y atpicos (diversos % segn la edad). Se sospecha clnicamente neumona cuando el nio presenta fiebre, polipnea y estertores crepitantes. Para el diagnstico y tratamiento oportuno se clasifica en: Neumona leve: polipnea sin datos de dificultad respiratoria. Neumona grave: polipnea con datos de dificultad respiratoria. La radiografa de trax es til para identificar el tipo, extensin y posibles complicaciones como derrame neumona de focos mltiples. El tratamiento consiste en cuidados generales, control de los sntomas y antimicrobianos. Instar al personal de salud y la comunidad a la aplicacin de vacunas contra influenza, neumococo, H. influenza, B. pertussis, sarampin y BCG. Complicaciones: derrame pleural, absceso y sepsis. Refiera todos los menores de dos meses y pacientes con neumona grave y aquellos que presenten datos de derrame pleural o sepsis.
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10. 11.
12.
13. 14.
15.
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3.11 Tuberculosis
Definicin La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa y contagiosa, causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis y principalmente por M. tuberculosis o bovis; la mayora de las veces estn afectados los pulmones; tambin puede diseminarse a diferentes rganos y sistemas. La mortalidad es mayor en menores de 5 aos y en personas con inmunodeficiencia. Las formas graves se pueden prevenir por vacunacin. Epidemiologa El mecanismo de transmisin es por va area, a travs de gotas de secreciones emitidas por las personas con TB pulmonar, al toser, estornudar, hablar, escupir o cantar; basta inhalar una pequea cantidad de bacilos para contraer la infeccin. A nivel mundial un tercio de la poblacin est infectada con el bacilo de la TB; de estas personas, una de cada 10 desarrollar TB activa en algn momento de su vida. Los individuos afectados por el VIH estn expuestos a un riesgo mucho mayor. La OMS estima que, en el mundo, la TB en el nio representa del 5 al 30 por ciento de todos los casos de TB; seala que en las regiones con incidencia mayor al 15 % existe pobre control de la TB al no identificar ambientes baciliferos oportunamente En Mxico, la TB infantil representa el 11 % del total de casos reportados; las formas clnicas ms frecuentes son: la pulmonar y ganglionar y la ms grave es la TB menngea o miliar. Los estados con las tasas ms altas de enfermedad son: Baja California, Tamaulipas, Baja California Sur, Guerrero, Chiapas y Nayarit. La tasa nacional es de 3.7 casos por cada 100,000 menores de 18 aos. Riesgo de infeccin Depende de los siguientes factores: 1.- Exposicin prolongada con gotas infectantes: nios en contacto con madre bacilfera,
por exposicin prolongada durante el amamantamiento, hacinamiento, contactos adultos bacilferos como en el caso de maestros, trabajadores de la salud, choferes, etc. 2.- Susceptibilidad a la infeccin. Los nios menores de 3 aos tienen una vulnerabilidad muy alta, la que aumenta en la pubertad y adoles-cencia. Los nios inmunocomprometidos por desnutricin, bajo peso o VIH, tienen mayor probabilidad de infectar y desarrollar formas graves y fatales de la enfermedad. El periodo para que se desarrolle enfermedad clnica comprende generalmente 10 a 12 meses despus de la infeccin. La notificacin de los pacientes con meningitis tuberculosa es inmediata, y otras formas de TB es de 1 a 4 semanas. Definicin de caso de TB: toda persona con cuadro clnico compatible con TB en todas sus formas, que cumpla adems con los siguientes criterios: Antecedente epidemiolgico de contacto. Convivencia con caso baclifero. Reactor positivo al PPD, con o sin antecedente de vacunacin. Baciloscopia positiva. Aislamiento de micobacteria por cultivo. Deteccin de genes de micobacterias por mtodos de biologa molecular (PCR o amplificacin de RNA). Reporte histopatolgico (tejidos o autopsia) compatible con TB. Ms estudios de gabinete como radiografa de trax en posicin posterior, anterior y lateral (ver abajo hallazgos), tomografa computarizada con datos de hidrocefalia, ultrasonido renal o urografa excretora compatible con TB. Radiografia de columna vertebral anteroposterior con destruccin de vertebras o ultrasonido abdominal que indique imgenes compatibles con tabicaciones, conglomeradosganglionares, calcificaciones hepato o espleomegalia.
Etiologa La TB puede deberse a cualquiera de los 6 microorganismos que integran el complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M.
pinnipedi y M. caprae). La enfermedad causada por M. tuberculosis es la ms importante desde el punto de vista de salud pblica y su reservorio es el humano. En el cuadro 3.11.1 encontrar las principales caractersticas de este patgeno.
Cuadro 3.11.1 Principales caractersticas biolgicas de M. tuberculosis . Se transmite de persona a persona. Es un bacilo cido alcohol resistente (BAAR), delgado, de 1-4 micrometros de dimetro. No tiene toxinas, puede persistir en estado de latencia. Es aerobio. Multiplicacin lenta, factor que favorece su tendencia a la cronicidad. Virulencia variable, lo que explica algunas de sus caractersticas patognicas. Posee numerosos antgenos capaces de despertar gran variedad de respuestas inmunolgicas en el hospedero. Resistente al fro y desecacin, sensible a la luz solar, calor y luz UV.
Patogenia Despus del periodo de incubacin de 2 a 12 semanas, el bacilo alcanza los alvolos pulmonares donde son fagocitados por macrfagos en cuyo interior permanecen y se replican cada 25 horas. En esta etapa los macrfagos no destruyen al bacilo en multiplicacin, ya que estos tienen mecanismos de evasin eficientes. El progreso de la infeccin es limitado, por la induccin de la inmunidad adaptativa mediada por la respuesta celular (dependiente de clulas T), por ello, cualquier factor endgeno o exgeno que lo altere favorece la multiplicacin bacilar y la aparicin de enfermedad, por ejemplo, en la desnutricin o inmunodeficiencias primarias. Es importante subrayar que la respuesta inmunolgica a M. tuberculosis se demuestra mediante la reaccin local a la aplicacin de PPD desde la segunda semana de la infeccin. La respuesta humoral no es relevante en la proteccin contra M. tuberculosis. Cuadro clnico La TB primaria es ms frecuente que la reinfeccin, es una enfermedad sistmica cuya principal expresin clnica es la pulmonar. En menores de 5 aos la TB es paucibacilar, por lo que el nio no es transmisor de la enfermedad; sin embargo, conforme aumenta la edad,
puede ser baclifero e integrarse a la cadena de transmisibilidad. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: fiebre habitualmente vespertina por ms de dos semanas, con escalofro, tos crnica de ms de 3 semanas (ms frecuente en preescolar o escolar), pobre o ninguna ganacia de peso en los ltimos 3 meses, hiporexia o anorexia. Menos frecuente: apata, cuadros diarreicos de repeticin, astenia, adinamia. En los nios menores de dos aos las manifestaciones pueden corresponder a neumona con mala evolucin a pesar de tratamiento antimicrobiano adecuado, dificultad respiratoria, sibilancias recurrentes y en ocasiones sndrome coqueluchoide, explicado por alguna linfadenomegalia para bronquial. Otros datos importantes son: neumona con pobre respuesta al tratamiento antimicrobiano y linfadenopatia cervical mayor a 2.5 cm de dimetro por ms de 4 semanas y sin respuesta a tratamiento antibitico. Al inicio los signos pulmonares pueden ser mnimos, posteriormente se pueden encontrar estertores bronquioalveolares, sibilancias uni o bilaterales o bien disminucin del murmullo vesicular.
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La TB pulmonar se divide en: TB endobronquial: El crecimiento ganglionar mediastinal o hiliar origina compresin extrnseca de la pared bronquial, con erosin, edema, hiperemia y ulceracin de la mucosa y formacin de tejido de granulacin, ocasionando obstruccin parcial o total de la luz bronquial que produce atelectasia del segmento afectado, neumona o fstula, lo cual explica la presencia de caseum endobronquial. Neumona tuberculosa: Se manifiesta al final del periodo de incubacin y habitualmente se acompaa de pocos sntomas, es indistinguible de otras neumonas y se caracteriza por la persistencia de inflamacin del lbulo afectado. Puede acompaarse de derrame y paquipleuritis. TB y Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) En el ltimo quinquenio ha sido evidente con mayor frecuencia la coinfeccion de TB y SIDA. La asociacin se encuentra entre 14 y 35 % en adultos y 10% en nios. Los sntomas de TB pulmonar en enfermos con SIDA son similares a los no coinfectados. En la EF, se puede encontrar adems candidiasis mucocutnea, linfadenopatias mediastinales y derrames. La respuesta a la prueba de PPD es 30 % reactora y se considera de importancia para el diagnstico 5 mm. Los pacientes coinfectados pueden ser BAAR negativos. El tratamiento es igual que en los no coinfectados, con opcin a prolongarlo por 9 meses cuidando especificamentre la interaccion de la rifampicina con los antiretrovirales. El paciente con VIH tiene un riesgo de enfermedad por TB de 30-50% en el primer ao de VIH. Diagnstico diferencial Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son: neumona adquirida en la comunidad, bronquiectasias, asma, alveolitis extrnseca, neumona por aspiracin y fibrosis qustica. Diagnstico El diagnstico de TB se fundamenta en la historia clnica, antecedentes epidemiolgicos, hallazgos radiolgicos, resultado de las pruebas de laboratorio como PPD, microbiologa y la biologa molecular.
Clnico y epidemiolgico Se basa en el cuadro clnico referido ms el antecedente de convivencia en ambiente bacilfero, o residir en zonas de alta incidencia de tuberculosis. Radiografa Es indispensable realizar radiografa de trax en posiciones postero-anterior y lateral en todos los nios que se sospeche TB pulmonar. Los principales hallazgos son: linfangitis, linfadenitis, atelectasia, neumona de lbulo medio derrames o en apariencia normal, lo que significa que la ausencia de imgenes no descarta el diagnstico. Prueba cutnea de PPD (PPD por sus siglas del ingls Purified Protein Derivative) Un resultado positivo indica infeccin por M. tuberculosis o bovis y aparece despus de 212 semanas del contagio. Consiste en la aplicacin intradermica de 0.1 ml del derivado protenico purificado (2 5U) en la regin anteroexterna del antebrazo, en la unin del 1/3 medio con el superior. La lectura se lleva a cabo a las 72 horas a travs de la observacin de la induracin cutnea que se mide en sentido transversal. En caso de inmunodeficiencia se recomienda utilizar testigo. Interpretacin de la prueba: Es considerado reactor o positivo si la induracin es mayor o igual a 10 mm. En pacientes con desnutricin grave, nios en contacto con casos de tuberculosis bacilfera y pacientes que recientemente son reactores al PPD y condicin de VIH/SIDA son considerados reactor o positivo si la induracin es a 5 mm. Mtodos bacteriolgicos En general la bacteriologa no ayuda mucho para el diagnstico de TB infantil. Sin embargo siempre debern tomarse muestras para cultivo de expectoracin o esputo, jugo gstrico o tejido de biopsia y lquidos de pleura, cefalorraquiedeo, etc., mismas que debern ser enviados de inmediato al laboratorio de referencia. Para estudio de esputo o expectoracin inducida se envan tres muestras y al menos una a cultivo en medio de Lwenstein-Jensen, que es un medio a base de huevo y el de Middlebrook 7H10 y 7H11.
Para estudio del contenido gstrico deben tomarse en ayuno y de preferencia acostado y hospitalizado. Si la toma de la muestra es como externo, el paciente deber llegar en ayuno y mantenerse acostado 46 h para obtener una buena muestra. Tambin son tiles los especmenes de aspirado bronquial o lavado bronquial. Los cultivos pueden ser positivos desde el 10 al 40% dependiendo del desempeo del proceso de la toma de muestra. Mtodos de biologa molecular Estas pruebas se realizan en laboratorios de referencia, sus principales aplicaciones son: PCR (por sus siglas en ingles, Polimerase Chain Reaction). Para la deteccin directa del DNA de M. tuberculosis en muestras clnicas o para confirmar que los BAAR observados o aislados son efectivamente M. tuberculosis. PCR-RFLP (por sus siglas en ingls: Restriction Fragment Lenght Polymorphism) o PCR, secuenciacin para la identificacin de especie de micobacterias no tuberculosas. La sensibilidad de estas pruebas en nios es de 25 y 83% y especificidad de 100%. Una PCR positiva en la infancia es indicativa de infeccin reciente o enfermedad. La serologa es til en el nio y compaginado con la epidemiologia y el cuadro clnico. Otras pruebas: Cuantificacin de adenosin desaminasa (ADA): los niveles de ADA para TB peritoneal y pleural, estn por arriba de 40 U/ml; en lquido cefalorraqudeo de 7 U/ml. Respuesta favorable a la prueba teraputica con antituberculosis. Criterios de referencia En general en la atencin de la TB pulmonar no complicada, el seguimiento se lleva a cabo en el primer nivel de atencin, previa valoracin por el
mdico especialista. Son criterios de referencia al especialista: Los nios menores de 5 aos con tos, fiebre y escalofros, de ms de dos semanas de evolucin. Coinfeccin por VIH. Complementar diagnstico. Requiera tratamiento quirrgico (biopsias, drenaje de derrames, colocacin de sistema de derivacin ventrculo-peritoneal, etc.). Ante la presencia de complicaciones. Requieren hospitalizacin los casos con: Problema de diagnstico o tratamiento de TB. Presentacin grave de TB en cualquiera de sus formas en pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento El objetivo del tratamiento es interrumpir la cadena de transmisibilidad de M. tuberculosis, lograr la curacin, prevenir las complicaciones y evitar la muerte. Los esquemas de tratamiento debern ser indicados por especialista. La fase intensiva del tratamiento primario consta de 60 dosis con cuatro frmacos que se administran diariamente: Isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) o estreptomicina (S). La fase de sostn es de 45 dosis con dos frmacos (H y R), tres dosis por semana (de preferencia prescribir frmacos combinados). En caso de que el enfermo suspenda el tratamiento por lo menos 30 das se considera abandono y deber iniciar retratamiento primario y bajo estricta supervisin mdica. En el tratamiento para nios menores de 8 aos indique frmacos separados y por kilo de peso sin pasar de las dosis mximas. Es importante destacar que el etambutol no tiene contraindicaciones y puede prescribirse en la menores de edad (Ver Tabla 3.11.1).
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Tabla 3.11.1 Frmacos de Primera Lnea

Dosis Diaria Frmacos nios mg/kg adolescentes mg/kg nios mg/kg Dosis Intermitentes, 3/semana adolescentes dosis tope reacciones adversas
Isoniazida (H)
10-15 hasta 300 mg oral
5-10
20-30 mg
600-800 mg
Neuropata perifrica, hepatitis
Rifampicina (R)
15 hasta 600 mg oral
10
20-30 mg
600 mg
Hepatitis, Hipersensibilidad, Interacciones medicamentosa
Pirazinamida (Z)
25-30 hasta 2 g oral
20-30
50 mg
2.5 g
Gota, Hepatitis
Etambutol (E)
20-30 hasta 1.2 g oral
15-25
50
2,400 mg
Alteracin de la visin
Estreptomicina (E)
20-30
15-25
30
1g
Nefrotoxicidad y ototoxicidad
Fuente: Estndares para la Atencin de la Tuberculosis en Mxico. SSA. 2009 Gua prctica para el diagnstico y tratamiento de la tuberculosis en nios, nias y adolescentes, 2011
Tratamiento coadyuvante Los esteroides se indican en casos de: derrame pleural, TB pericrdica, peritoneal, miliar, menngea y reaccin paradjica en coinfeccin por VIH. Farmacorresistencia Debe sospecharse farmacorresistencia en todo paciente con TB que curse con recada, abandono de un esquema de tratamiento primario, cuando el nio es contacto de paciente multifarmacoresistente confirmado. En todos los casos en que se sospeche farmacorresistencia deber referirse al mdico
especialista y paralelamente al Comit Nacional para considerar tratamiento de segunda lnea. Medidas de prevencin Cuidados generales: Mantener a los nios aislados del adulto enfermo bacilfero hasta negativizar sus pruebas. El nio menor de 5 aos, habitualmente no es contagioso para la comunidad. Mantener una nutricin adecuada. Vigilar estrechamente crecimiento y desarrollo.
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Profilaxis, indicada en: Recin nacido en contacto con enfermos con TB activa. Suspender la lactancia por 3 semanas cuando el contacto es la mam. Nios menores de 5 aos de edad en contacto con pacientes con TB. Nios de 5 a 15 aos de edad reactores al PPD, sin datos de enfermedad que sean contactos de pacientes con TB activa. Nios mayores de 5 aos no reactores al PPD y que sean contacto de paciente con TB activa. Nios de cualquier edad reactores recientes al PPD sin antecedente de BCG. En condiciones de inmunodeficiencia primaria o secundaria, en contacto en los ltimos tres meses con un caso sospechoso o activo de TB. Se recomienda ampliar la informacin en: Gua Prctica para el diagnstico y tratamiento de tuberculosis en nios, nias y adolescentes de CENAPRECE, 2011.
Vacunacin con BCG La vacunacin con BCG es una primoinfeccin dirigida y controlada. La vacuna BCG es una vacuna de bacilos atenuados de M. bovis, elaborada con cultivos desecados de varias cepas de Calmette-Guerin. Las vacunas de BCG disponibles en Mxico son de cepa Danesa 1331, cepa Glaxo 1077, cepa Francesa 1773P2, cepa Tokio 172 y cepa Montreal. Indicaciones En recin nacidos sanos que vivien en pases donde la TB es un problema de salud pblica, o en nios PPD no reactores que viven en zonas endmicas. Ya preparada la jeringa con el biolgico, aplican 0.1 ml por va intradrmica en la regin deltoidea a 2 cms por debajo de la articulacin acromio-clavicular. Se recomienda ampliar informacin en: Manual de Vacunacin 2008-2009, Secretaria de Salud.
Recuerde: La TB es una enfermedad infecciosa, contagiosa, ocasionada por el complejo Mycobacterium tuberculosis. En Mxico, la TB infantil representa el 11% del total de casos reportados, siendo las formas clnicas ms frecuentes: pulmonar y ganglionar y las ms graves la menngea y miliar. La TB en el nio se considera un indicador indirecto del control de la TB en adultos. El cuadro clnico de TB pulmonar se caracteriza por baja de peso, fiebre, tos crnica, diarreas, astenia y adinamia. Ante la sospecha clnica de TB menngea, el tratamiento antituberculosis debe iniciarse de inmediato. El diagnstico es clnico, radiolgico, epidemiolgico y microbiolgico. El nio es paucibacilar, sin embargo, deben tomarse las muestras de secreciones para cultivo y baciloscopia. Una baciloscopia, cultivo negativo o PPD no reactor, no descarta el diagnstico de TB en nios. El tratamiento es combinado con cuatro frmacos, para evitar seleccin de cepas resistentes. Medidas de control: aplicacin de BCG, investigacin y estudio epidemiolgico de contactos para identificar la fuente de contagio y quimioprofilaxis con isoniazida a los susceptibles.
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3.12 Tosferina
Definicin La tosferina (literalmente llamada tos de fiera o tambin conocida como pertusis o coqueluche es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por Bordetella pertussis, de comportamiento endmico epidmico y prevenible por vacunacin. Etiologa La bacteria pertenece al gnero Bordetella al que tambin pertenecen B. parapertussis y B. bronchioseptica, es un cocobacilo pequeo Gram negativo que mide 0.3 a 0.5 micrometros de ancho por 1 a 1.5 micrometros de largo, no mvil y encapsulado. Tiene afinidad por las clulas ciliadas del epitelio nasofarngeo y del rbol traqueobronquial, pero no invade las clulas de la submucosa ni pasa al torrente sanguneo. Crece en medio de Bordet-Gengou o el de Regan-Lowe. Produce molculas de adhesin en su superficie las cuales se adhieren a las clulas ciliadas del epitelio respiratorio, as como toxinas las cuales causan los sntomas de la enfermedad. Molculas de adhesin y txinas Hemaglutinina filamentosa de adhesin (HFA): Favorece la adherencia del microorganismo al epitelio ciliado. Es inmungena, se correlaciona con proteccin en nios vacunados o que ya han sufrido la infeccin. Aglutingenos o fimbrias: Son antgenos de superficie que estimulan la produccin de anticuerpos aglutinantes. Se han identificado 6 tipos, de los cuales 1 a 3 se encuentran en la mayora de las cepas por lo que se han incorporado en las vacunas acelulares. Pertactina: Protena externa de la membrana de la bacteria, de 69 kDa con propiedades inmungenas incorporada a las vacunas acelulares. Factor de colonizacin traqueal: Puede estar implicado en la llegada de la bacteria al tracto respiratorio.
Toxinas Citotoxina traqueal (CTT): Es un disacrido tetrapptido; in vitro es txico para las clulas ciliadas de trquea cuyas consecuencias son ciliostasis, inhibicin de la sntesis del DNA y muerte celular. In vivo sus efectos culminan en parlisis del sistema de barrido mucociliar con eliminacin de algunas clulas ciliadas y favorece la produccin de Interleucina 1 y xido ntrico. Sus efectos pueden ser la causa de los sntomas iniciales de la tos ferina. Toxina de adenicilciclasa (TAC): Es una protena de superficie y puede ser liberada a las clulas fagocticas durante el proceso de ingestin bacteriana. Interfiere con la fagocitosis, es inmungena, no la contienen las vacunas actuales. Toxina pertussis (TP): Es una exotoxina que a travs de la ribosilacin de ADP altera las funciones de ciertos tejidos con efectos reconocidos, sensibilizante a la histamina, estimula la liberacin de la insulina con hipoglucemia transitoria y no significativa, es mitgena y produce linfocitosis y hemaglutinacin. Por ser altamente inmungena est incluida en todas las vacunas. Lipolisacrido o endotoxina: Tiene un efecto similar a las bacterias Gram negativas, es inmungeno y contribuye a las reacciones locales inmediatas de dolor y fiebre posterior a la aplicacin de vacunas de clulas completas. Txina termolbil (dermonecrtica): Puede influir en el estadio inicial de la enfermedad. Epidemiologa La tos ferina es una enfermedad considerada a nivel mundial un problema de salud pblica. La OMS estima que existen medio milln de defunciones por esta causa al ao, la tasa de ataque es de 80 a 90%, la va de transmisibilidad es mediante gotitas expulsadas a travs de las vas respiratorias, a partir de hermanos mayores o adultos, principalmente los padres, con un cuadro leve o atpico. El nico reservorio es el ser
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humano y la bacteria es incapaz de sobrevivir en el ambiente por periodos largos. La presentacin, distribucin y frecuencia de la tosferina, estn relacionadas con factores de riesgo entre los que destacan: Bajas coberturas de vacunacin Desnutricin Hacinamiento Nivel cultural de las poblaciones Distribucin del biolgico Incremento de susceptibles La tosferina es una enfermedad de notificacin inmediata. Para su reporte tome en cuenta las siguientes definiciones: Caso probable: Paciente que cumple los criterios de diagnstico clnico sin apoyo microbiolgico y no se ha podido relacionar epidemiolgicamente a un caso definitivo. Caso confirmado: Paciente que cumpla con los criterios diagnsticos y tenga confirmacin por laboratorio o se halla asociado epidemiolgicamente con un caso con diagnstico microbiolgico. La tasa de mayor incidencia se encuentra en los nios menores de 5 aos y el grupo ms afectado, son los menores de 1 ao, y de stos, los menores de 6 meses. Hay repunte en nios de 10 a 14 aos. La mortalidad de tosferina es de 1/100,000 en el grupo de 012 meses. La transmisibilidad es mayor durante el periodo catarral, las dos primeras semanas del periodo paroxstico. El periodo de incubacin es en un rango de 7 a 21 das, con tratamiento apropiado los cultivos nasofarngeos son negativos despus del quinto da. La enfermedad no genera inmunidad permanente, por lo que deber vacunarse al nio una vez recuperado. En Mxico se report un brote en el ao 2009, que afect principalmente a los estados de: Nuevo Len, Sonora, Tamaulipas y Jalisco. Patogenia Despus de que alcanza el epitelio respiratorio es necesario que la bacteria evada las defensas del hospedero, principalmente por medio de las toxinas pertussis y adenilato ciclasa pero
tambin participan la citotoxina traqueal y la toxina dermonecrtica. La B. pertussis no es invasiva y las manifestaciones son explicadas por su efecto nico en el endotelio respiratorio con disrupcin de la funcin o muerte celular. Como consecuencia de la destruccin o disfuncin ciliar, el aclaramiento normal del rbol pulmonar se ve comprometido. La alteracin del proceso de depuracin del tracto respiratorio, permite la acumulacin de material mucoide y la obstruccin subsecuente de bronquios y bronquiolos condicionando atelec-tasias y enfisema. Las bronconeumonas secundarias suceden por sobrecrecimiento bacteriano en las secreciones retenidas. Las secreciones densas o espesas son la causa de los episodios de tos paroxstica acompaada de vmito. El silbido se genera por respuesta a un espasmo prolongado y la intencin de inspirar a travs de las cuerdas vocales que se elonga despus de la relajacin y la anoxia. La encefalopata es secundaria a la anoxia y microhemorragias generadas durante los episodios de tos paroxstica. La muerte sobreviene posterior a un cuadro de tosferina ms bronconeumona, hipoxia y desnutricin. Manifestaciones clnicas Se caracteriza por la presencia de accesos violentos de tos de tipo espasmdico, paroxstico cianozantes que finalizan con un silbido inspiratorio llamado canto de gallo . Las manifestaciones clnicas clsicas en lactantes y nios comprenden 3 fases: catarral, paroxstica y convalecencia. Fase catarral:dura entre 7 y 10 das, y se caracteriza por fiebre moderada, lagrimeo, congestin conjuntival, tos y rinorrea. El cultivo nasofarngeo es positivo en un alto porcentaje. Fase paroxstica: Tiene una duracin de 4-6 semanas o prolongarse hasta 8 semanas, la tos progresa en frecuencia y gravedad tornndose en tos espasmdica, cianozante y emetizante, con silbido inspiratorio final. Los accesos pueden llegar hasta 20 30 en 24 horas, y desencadenarse ante cualquier estmulo como aire, deglucin, ruidos, ejercicio, etc. Entre cada
episodio de tos, el paciente luce bien. En esta etapa la biometra hemtica muestra linfocitosis y el cultivo nasofarngeo es positivo durante las primeras dos semanas. La bronconeumona y la encefalopata son complicaciones que ocurren ms frecuentemente en la fase paroxstica. La desnutricin - cuando est presente- se exacerba por la pobre ingesta y vmitos durante la enfermedad (Figura 3.12.1). Los nios de 0-6 meses presentan cuadros atpicos, caracterizados por apneas, que lleva a hipoxia y a menudo crisis convulsivas, aislados periodos de tos, sin silbido y la convalecencia es ms prolongada. La biometra hemtica cursa con leucocitosis y linfocitosis. Entre los adolescentes y adultos jvenes, la tos dura hasta 10 semanas y se puede complicar con trastornos del sueo, incontinencia urinaria, neumona, fracturas y desmayo con diaforesis asociados con la tos.
2. Sistema nervioso central (SNC): La encefalopata hipxica asociada a tosferina, se estima que sucede entre 1:12,000 casos, siendo ms frecuente en nios de 0-12 meses. Puede asociarse a hemorragias cerebrales, convulsiones, obnubilacin, coma y muerte. Las secuelas permanentes como crisis convulsivas, retraso en el desarrollo y paresias son situaciones frecuentes. 3. Malnutricin: Exacerbada por los vmitos frecuentes y la pobre ingesta, favorecen la mala evolucin de nios con tosferina. 4. Otras: hernia diafragmtica o abdominal, epistaxis, hemorragias faciales y recaida de la tos paroxstica ante infecciones virales subsecuentes. Diagnstico diferencial Bronquiolitis, neumona por aspiracin, resfriado comn, infeccin respiratoria por adenovirus, influenza, fibrosis qustica, neumona intersticial, asma, neumona por M. pneumoniae y C. pneumoniae. Diagnstico El diagnstico es por cuadro clnico, apoyado en los siguientes datos de laboratorio y gabinete: Laboratorio. Biometra hemtica: Con linfocitosis en el 5070% de los casos, leucocitosis con cuentas de 20-40,000 mm.3, rara vez de 50-100,000 mm.3, sin embargo en nios y en personas parcialmente inmunizadas con anticuerpos para la toxina pertussis, la linfocitosis no ocurre, como tambin se observa en neonatos y en adolescentes. Cultivo: El diagnstico por cultivo no siempre es posible, porque es un microorganismo difcil de obtener, la toma de muestra para cultivo es con un hisopo de rayon o de dacrn, con asa flexible de la mucosa nasofarngea o por aspirado bronquial, se coloca en medio de Regan-Lowe para su transporte o sembrado directo en medio de Bordet-Gengou, ReganLowe y en Stainer-Scholte modificado. La muestra debe ser tomada en el periodo catarral o en las primeras 3 semanas de tos.
Figura 3.12.1 Fase paroxstica de tosferina: accesos de tos espasmdica, cianozante, emtizante.
Fase de convalecencia: Puede durar desde semanas hasta meses, inicia con la disminucin de la intensidad de la tos, los paroxismos son aislados y el paciente puede recaer ante cualquier estmulo fsico o cualquier otra infeccin viral. Para reiniciar inmunizaciones esperar 4-8 semanas. Complicaciones Las compliaciones ms frecuentes son las siguientes: 1. Aparato respiratorio: neumona, bronconeumonas, atelectasias, enfisema, neumotrax, otitis media y reactivacin de la tuberculosis.
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Reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) para indetificacin de DNA: La prueba muestra la presencia de 10 microorganismos, la sensibilidad es mayor que el cultivo. En casos de brote la PCR en tiempo real ha demostrado mayor efectividad. Puede haber falsos positivos por contaminacin del espcimen en el consultorio o en el laboratorio. Es prctico utilizar la misma muestra nasofarngea para el cultivo. ELISA: Serologa para medir IgG e IgA especficos para B. pertussis, en particular anticuerpos contra hemaglutinina. El incremento del100% o ms de los anticuerpos contra IgG o IgA de la toxina pertussis entre la fase aguda y la fase de convalecencia es indicativo de infeccin y son de mucha utilidad en el reconocimiento de pertussis con cutivos negativos. En la Tabla 3.12.1 pueden observarse las ventajas de cada tcnica de laboratorio. Tabla 3.12.1 Utilidad de los diferentes mtodos diagnsticos de acuerdo a la fase de la enfermedad
FASE
Mtodo Cultivo PCR Serologa ++ ++ -/+ -/+ ++ ++ ++
Catarral Paroxstica
Convalecencia
Tratamiento 1. Cuidados generales: Administracin suficiente de lquidos. Impedir el ayuno prolongado. Apoyo y monitorizacin de los accesos en una sala de urgencias o de observacin: Aplicar oxgeno. Soporte respiratorio Vigilancia estrecha para identificar apnea, cianosis o hipoxia Garantizar aporte nutricional adecuado para la edad. 2. Medicamentos: Antitusgenos: No se consideran efectivos; sin embargo el benzonatato es una opcin por la buena respuesta teraputica. Dosis: 50 mg/dosis cada 8 horas, en supositorios o perlas, durante las dos semanas de tos paroxstica. Corticoesteroides: En caso de encefalopata hipxica se recomienda utilizar a 0.5 mg/kg, cada 8 horas, durante 48 horas. Bloqueadores -2 adrenrgicos: Salbutamol, disminuye el nmero e intensidad de paroxismos, a dosis de 0.3-0.7 mg/da en nebulizador. Antimicrobianos: Para indicar medicamento, vea la tabla 3.12.2.
Imagen En la radiografa se pueden observar imgenes compatibles con atelectasia, infiltrados parahiliares similares a los observados en la neumona viral, imgenes de bronconeumona y, menos frecuente, la clsica imagen de corazn peludo. Criterios de referencia Nios menores de un ao. Tosferina complicada con neumona. Crisis de apnea, cianosis o hipoxia. Deshidratacin. Pacientes mayores de 6 meses con comorbilidades asociadas: asma, fibrosis qustica, cardiopata congnita, displasia broncopulmonar.
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Tabla 3.12.2 Dosis de los medicamentos usados en el tratamiento de la tosferina

Edad
< 1 mes 1 a 5 meses 6 meses a 14 aos Adultos
ERITROMICINA
40-50 mg/kg/da, cada 6 horas por 14 das 40-50 mg/kg/da, cada 6 horas por 14 das 40-50 mg/kg/da cada 6 horas por 14 das, sin exceder 2 gr/da 500 mg cada 6 horas por 14 das
CLARITROMICINA
No recomendada 15 mg/kg/da, cada12 horas por 14 das 15 mg/kg/da cada12 horas sin exceder 1 gr/da 500 mg cada 12 horas por 14 das
AZITROMICINA
10 mg/kg/da, por 5 das 10 mg/kg/da, por 5 das 1er. da: 10 mg/kg/da (mximo 500 mg/da) 2do. a 5to. da: 5 mg/kg/da, (mximo 250 mg/da) 1er. da: 500 mg/da 2do. a 5to. da: 250 mg/da
Prevencin La prevencin esta dirigida a: 1. Disminuir la transmisibilidad a travs de aislamiento de gota. 2. Identificacin y seguimiento de los individuos expuestos por 3-4 semanas. 3. Ofrecer quimioprofilaxis a personas que trabajan en guarderas, mujeres embarazadas, nios preescolares. 4. Fomentar el lavado de manos y usar etiqueta respiratoria. Vacunacin Indicada en: Todos los nios en edades vulnerables. Nios menores de 7 aos que no estn inmunizados o tienen esquema incompleto, se debe completar el esquema. Adolescentes de 11-18 aos, deben recibir un refuerzo de DPT. Vacunacin universal que incluya adolescentes, adultos, individuos en contacto con menores de 12 meses, personal de salud y mujeres embarazadas. En Mxico se encuentran disponibles las siguientes vacunas: DPT+HB+Hib (fuera del programa nacional) DPaT/VIP+Hib PT, pertactina, FHA, combinada con ttanos y difteria PT, FHA, pertactina + fimbrias 2 y 3 (fuera del programa nacional) En el Sector Salud se cuenta con DPaT/VIP+Hib (pentavalente acelular) para nios de 6 semanas a 6 aos. La estrategia vacunal actual se ajusta a las recomendaciones internacionales y consiste en la administracin de la vacuna antipertussis
acelular en el esquema de primovacunacin includa en la pentavalente a los 2, 4, 6 y 18 meses de vida, con un refuerzo con DPT de los 4 a los 6. En casos de mayor prevalencia de tosferina en la regin debe implementarse el esquema acelerado a las 6, 10 y 14 semanas (termina en 3 meses y medio), con refuerzos a los 18 meses y 4 aos. La eficacia de la vacuna es alrededor del 96%, despus de 3 aplicaciones en serie. Efectos secundarios de la vacuna Los efectos ocasionados por la DPT (vacuna de clulas completas) son: Locales: dolor en el sitio de inyeccin, enrojecimiento y edema. Sistmicas: Fiebre de >38C, irritabilidad, somonolencia y anorexia, episodios de hipotensin - hiporrespuesta (hipotermia, cianosis, diaforesis y poca respuesta a estmulos externos). Las crisis convulsivas se presentan en 1 de 750 vacunados. Aunque las complicaciones referidas son menos frecuentes con la vacuna DPaT, es necesario vigilar los efectos adversos. Contraindicaciones: Reaccin anafilctica inmediata. Nio con enfermedad febril grave (diferirla transitoriamente). Trastornos neurolgicos progresivos. Pronstico Con tratamiento y diagnstico oportuno, la recuperacin es completa.
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Recuerde: Es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por B. pertussis, es prevenible por vacunacin y de notificacin obligada. El hombre es el nico reservorio, la tasa de ataque en susceptibles es de 80-90%. La transmisibilidad es por gotitas de secrecin a travs de la va respiratoria. La enfermedad no genera inmunidad permanente. El periodo de incubacin es de 7 a 21 das. Las manifestaciones clnicas clsicas se agrupan en: Fase catarral: 7-10 das, fiebre moderada, lagrimeo, congestion conjuntival, tos y rinorrea. Fase paroxstica: 4-6 semanas, la tos espasmdica, cianozante y emetizante, se presenta en accesos, de 20-30 en 24 horas, con silbido inspiratorio final caracterstico canto de gallo. Fase de convalecencia: semanas a meses, disminuye la intensidad de la tos, paroxismos aislados. En neonatos y adolescentes los cuadros son atpicos. Se complica con: neumona, encefalopata hipxica, desnutricin y baja inmunidad celular. El antibitico de eleccin es eritromicina.
9. Pickering LK. Tosferina. En: Red Book, Enfermedades Infecciosas en pediatra. 27a ed. Edit Panamericana. 2009. 10. Wirsing von Knig, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis. 2002 Dec;2:744-750. 11. Guidelines for Preventing Health-Care Associated Pneumonia, 2003. Disponible en: www.cdc.mmwr/pdf/rr/rr53d3.pdf
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3.13 Difteria
Definicin Enfermedad aguda de las amgdalas, faringe, laringe y nariz, de tipo infeccioso de fcil transmisibilidad y prevenible por vacunacin. Definiciones operacionales de caso Caso probable: Persona con o sin fiebre, dolor de garganta, presencia de membrana adherente, en la vula, paladar blando, amgdalas, faringe o nariz, con o sin linfadenoapata cervical. La membrana es difcil de desprender, sangra y se regenera. Caso confirmado: caso probable con aislamiento del bacilo diftrico con prueba de toxigenicidad positiva o con asociacin epidemiolgica con un caso confirmado. Caso compatible: Caso probable al que no se le realiz seguimiento o no se confirm por laboratorio ni se demostr asociacin epidemiolgica con caso confirmado. Etiologa Es producida por Corynobacterium diphtheriae, bacilo pleomrfico, inmvil, Gram-positivo, no produce esporas, se clasifica en toxignico y no toxignico; existen cuatro tipo de cepas. Epidemiologa Enfermedad de notificacin inmediata, que se presenta en los meses ms fros y afecta principalmente a nios no inmunizados menores de 5 aos. El hombre es el nico reservorio. El mecanismo de transmisin es a travs de gotitas de secrecin respiratoria o por contacto de lesiones cutneas. El periodo de incubacin es de 2 a 7 das. El periodo de transmisibilidad es de 2 a 4 semanas. La letalidad por difteria respiratoria es del 5-10%. La enfermedad no confiere inmunidad, por lo que deber vacunarse el paciente, una vez recuperado. Patogenia La exotoxina es el principal factor patognico, en la aparicin de la difteria. C. diphtheriae requiere ser infectado por un corinebacterifago que contiene el gen tox, para producir la toxina. Dicha txina producida en la membrana diftrica
pasa al torrente sanguneo y provoca las manifestaciones a distancia, como la miocarditis, nefritis y neuritis. Cuadro Clnico Difteria farngea Es la forma clsica, puede ir acompaada de otras localizaciones, respiratorias o no. Al principio la faringe tiene aspecto congestivo, pronto se tornan placas blancas pequeas que crecen formando una membrana adherente blanco griscea que puede cubrir toda la faringe incluidas las amgdalas, la vula y el paladar blando, los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. Se acompaa de adenomegalias cervicales y aumento de los tejidos blandos circundantes, dando lugar al denominado cuello de toro, indicativo de infeccin grave. Difteria nasal Se caracteriza por secrecin nasal mucopurulenta, en la que a veces se observan estras de sangre, se puede formar una membrana blanca en el tabique, lo cual es poco frecuente. Difteria larngea Es ms frecuente en nios de 4 aos, se presenta como ronquera progresiva, tos perruna y estridor. Puede causar la muerte por obstruccin larngea. Difteria cutnea Esta infeccin es causada por bacilos productores o no de toxinas, es ms frecuente en los trpicos y a menudo se ha relacionado con pobreza y hacinamiento. Las personas con difteria cutnea son fuente de infeccin. Diagnstico Se realiza mediante cultivo, la muestra se debe tomar antes del inicio de antibiticos y se siembra en medio selectivo de telurito. Diagnstico diferencial Faringitis bacteriana estreptoccica o vrica, Angina de Vincent, monucleosis infecciosa, candidiasis y sfilis. En casos de difteria larngea se debe descartar epiglotitis por Hib, espasmo, cuerpo extrao y laringotraqueitis viral.
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Complicaciones Son locales y sistmicas. Locales: obstruccin por la membrana y extensin de la membrana causando neumona y obstruccin, otitis y sinusitis. Sistemicas: Miocarditis temprana aparece entre el 3o. y 7o. da, suele ser mortal. La miocarditis tarda es menos grave y aparece a la 2a. semana de la enfermedad. Otras son neuropata perifrica txica, que aparece entre las 2 y 8 semanas despus de la enfermedad, se caracteriza por parlisis de msculos oculares, extremidades y diafragma. Tratamiento El tratamiento est dirigido a evitar la mortalidad, por lo que se debe pensar en: 1.- Reconocer la enfermedad. 2.- Aplicar la antitoxina diftrica oportunamente 3.- Aislar al paciente para disminuir la transmisibilidad 4.- Disminuir los estmulos externos 5.- Iniciar tratamiento inmediato con antimicrobiano, despus de la toma de cultivo farngeo y cutneo. Antibiticos: Recuerde:
Penicilina procanica a 25-50,000 U/Kg/ da en nios, cada 12 horas IM o Eritromicina 50 mg/kg/da, mximo 2 gr cada 6 horas V. O Los tratamientos continan durante 14 das. Prevencin 1.- Manejo de contactos. 2.- Verificar a travs de la cartilla de vacunacin esquema completo, de lo contrario iniciar o completar las dosis necesarias. 3.- Evaluar el estado de vacunacin de los contactos para completar y/o reforzar en quienes lo necesiten las dosis de vacuna antidiftrica. 4.- Antibiticos profilcticos: Penicilina benzatnica 600,000 UI/ Kg/da, para < 6 aos. Penicilina benzatnica 1,200,00 UI/ kg/da, para >6 aos, o Eritromicina 40 mg/kg/da en nios, por 7-10 das. 5.- Si el cultivo de las muestras de un contacto es positivo, se trata como caso de difteria. 6.- Vigilancia y seguimiento de los casos para detectar nuevos enfermos durante 7 a 10 das.
La difteria es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por Corynobacterium diphtheriae. Las complicaciones ms comunes son: obstruccin respiratoria, miocarditis y mielopata. La forma clnica ms frecuente es la respiratoria. La vacunacin universal ha trado un descenso en la incidencia y letalidad por difteria. La enfermedad no produce inmunidad permanente. El paciente es contagioso durante los primeros cuatro das con antimicrobiano. El diagnstico diferencial debe incluir FA estreptoccica y faringitis por Epstein-Barr. El tratamiento de eleccin es penicilina.
1. Control de la difteria, tosferina y el ttanos, Haemphilus influenzae tipo B, hepatitis B, Gua prctica, Organizacin Panamricana de la Salud. 2006. 2. Direccin Seccional de Salud de Antioqua. Protocolos de vigilancia epidemiolgica, Guas integrales de atencin, 2006, Medelln, Colombia.
3. Manual de Vacunacin, 2008-2009, Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia.Secretaria de Salud. 4. Pickering, L. K., Difteria en Red Book Enfermedades Infecciosas en pediatra, edicin 27, Panamericana, 2006. 5. Tratamiento de enfermedades infecciosas, Organizacin Panamericana de la Salud, 20072008.
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3.14 Infecciones respiratorias agudas en el paciente oncolgico peditrico

Generalidades Las infecciones son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los nios con cncer, debido a las alteraciones que sufre el sistema inmunolgico a consecuencia de la enfermedad subyacente (en este caso el cncer) y su tratamiento (tipo y fase de quimioterapia, trasplante de mdula sea, radioterapia). Sin embargo los avances en el tratamiento de los procesos infecciosos han permitido mejorar la
supervivencia, y reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes oncolgicos peditricos. Los pacientes con cncer, en especial aquellos que padecen leucemia y linfomas, experimentan a lo largo de su tratamiento oncolgico eventos de disminucin de glbulos blancos o leucocitos, en particular de los neutrfilos. Estos eventos son conocidos como neutropenia, (menos de 500 cel/l, incluyendo polimorfonucleares y bandas); lo cual explica que tengan mayor predisposicin a enfermedades de tipo infeccioso (Ver Figura 3.14.1).
Figura 3.14.1 Interaccin de factores que contribuyen al desarrollo de neutropenia
SISTEMA DE MONOCITOS Y MACRFAGOS
FAGOCITOSIS
INMUNIDAD CELULAR
BARRERAS MECNICAS
NEUTROPENIA
FLORA COLONIZANTE
ESPLENECTOMA
INMUNIDAD HUMORAL Y COMPLEMENTO
ESTADO NUTRICIONAL
PRESENCIA DE CNCER
INTENSIDAD Y TIPO DE TRATAMIENTO
Tomado y adaptado de: De Pizzo, P. A., Poplack, D. G., Principles and Practice of Pediatric Oncology, Fifth Edition, Ed. Lippincott, 2006, Williams and Wilkins.2006; 41:1270.
Es por ello que los agentes patgenos causantes de los procesos infecciosos en estos pacientes inmunocomprometidos son muy diversos e incluyen: bacterias, hongos, virus y protozoarios. A menor nmero de neutrfilos y a mayor duracin de la neutropenia, mayor predisposicin a padecer una infeccin. El riesgo es mayor
cuando la neutropenia es profunda (neutrfilos totales son menos a 100 clulas por/ml) prolongada (dura ms de 7 das). Las alteraciones en el sistema inmune de los nios con cncer previamente mencionadas, pueden ocasionar que las manifestaciones clnicas
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derivadas de una infeccin no sean evidentes o incluso sean imperceptibles. En muchas ocasiones, la fiebre puede ser el nico dato que oriente al clnico a sospechar una infeccin, ya que la respuesta inflamatoria ante una infeccin es de poca intensidad, detalle de inters para el mdico no familiarizado con la atencin de pacientes oncolgicos peditricos y por ello puede omitir un proceso infeccioso poco evidente, retrasando la referencia y el tratamiento. En resmen, todo paciente peditrico con cncer que recibi quimioterapia y presenta fiebre, puede estar cursando con una infeccin y ser necesario iniciar un abordaje diagnstico y referencia adecuados y oportunos.
Factores de Riesgo Son muchos los factores que pueden contribuir a que un paciente peditrico con cncer desarrolle un proceso infeccioso, por lo que ser importante individualizar en cada uno de los casos los factores de riesgo y la enfermedad oncolgica subyacente (tipo de neoplasia, intensidad y duracin de la quimioterapia y/o radioterapia recibida), con la finalidad de poder intervenir de forma temprana ante la aparicin de sntomas, establecer la gravedad de la infeccin, determinar si el manejo mdico ser intrahospitalario o ambulatorio y elegir de forma racional el esquema antibitico adecuado. La Tabla 3.14.1 muestra algunos factores de riesgo para el desarrollo de infecciones que pueden presentarse en el nio con cncer.
Tabla 3.14.1 Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones en el paciente peditrico con cncer
Al interrogatorio: Antecedente de infecciones invasoras graves. Mal estado nutricional. Uso prolongado de corticoesteroides. Uso previo de antimicrobianos. Antecedente de esplenectoma. Hospitalizacin prolongada. Antecedente de fiebre durante los primeros 10 das posterior al inicio de la quimioterapia. Fases de quimioterapia intensa como induccin a la remisin o reinduccin. A la exploracin fsica: *Mucositis oral y/o anal. Presencia de un proceso infeccioso identificado. Datos de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis o choque sptico. Por laboratorio: Neutropenia profunda ( menos de 100 neutrfilos totales) y prolongada (mayor de 7 das de duracin)
Tomado y Modificado de: Gonzlez Saldaa. Infectologa Peditrica.7ma Edicin, Mc Graw-Hill Interamericana, 2004.
*Mucositis: Es secundaria al uso de: citosina de arabinsido (ARA-C), metotrexato, 5-fluorouracilo. Se expresa como odinofagia y disfagia. Involucra la cavidad oral y se puede extender a carrillos, paladar, faringe, gngivas o tejido periodontal y ser tan grave que requiera analgsicos sistmicos y suspensin de la alimentacin. Esta mucositis, sumada a la neutropenia, incrementa el riesgo de infeccin por bacterias gram-negativas, estreptococos y anaerobios.
Atencin del paciente peditrico con cncer y fiebre El paciente con cncer, fiebre y neutropenia se considera una emergencia mdica, de no ser atendido adecuada y oportunamente puede evolucionar a enfermedad grave incluyendo la muerte. Para indentificar la causa de la fiebre se requiere de historia clnica y exploracin fsica detallada e intencionada, ya que el 45% de los eventos febriles en los nios con cncer no evidencian foco infeccioso. Sin embargo, cuando
hay infeccin localizada frecuentemente es la va area superior. Deber de investigarse si la fiebre es de origen infeccioso o por medicamentos, actividad tumoral y/o uso de hemoderivados. En ocasiones los pacientes con cncer y neutropenia pueden cursar con una infeccin en ausencia de fiebre; en estos casos se deber prestar especial atencin en otros signos y sntomas (como dolor localizado, inestabilidad hemodinmica, dificultad respiratoria, etc.)
sugestivos de infeccin sistmica o localizada. El abordaje diagnstico y teraputico debe ser el mismo que el de un paciente con fiebre y neutropenia por lo que es obligado su traslado al siguiente nivel de atencin para valoracin por el especialista. Infecciones respiratorias agudas superiores en el paciente peditrico con cncer Generalidades En este tipo de pacientes cuentan los mismos factores de riesgo que en nios sanos, sin embargo, debido a que aquellos cursan con diferentes grados de inmunosupresin, los datos clnicos pueden pasar desapercibidos. En los casos con neutropenia posquimioterapia, los datos a la exploracin fsica son escasos, poco alarmantes y podran confundir al personal de salud. Rinofaringitis aguda El curso de una rinofaringitis es similar al nio habitualmente sano, sin embargo, se deber prestar atencin a los signos que sugieran sobreinfeccin bacteriana temprana e identificar focos contiguos o a distancia, como otitis media o neumona. Faringoamigdalitis En el caso particular del nio con cncer la frecuencia de las infecciones sigue siendo de etiologa viral. Los virus de la familia Herpes estn involucrados con mayor frecuencia en caso de faringoamigdalitis y gingivoestomatitis y se acompaa de lesiones vesiculares, fiebre y mal estado general (ver Figura 3.14.2). Entre los microorganismos ms comunes se describen: S. pyogenes, S. aureus, S. viridans, anaerobios facultativos, P. aeruginosa, Candida, etc. El diagnstico se establece por datos clnicos y apoyo bacteriolgico.
Otitis media aguda (OMA) Los procesos infecciosos del odo en los nios inmunodeprimidos suelen ser recurrentes o persistentes y refractarios a esquemas antimicrobianos convencionales; a lo anterior se suma la obstruccin de la trompa de Eustaquio secundaria al dao por radiacin. Las manifestaciones clnicas son similares o iguales a las de un paciente inmunocompetente y los microorganismos causales son los habituales: S. pneumoniae, H. influenzae y con menor participacin Moraxella catarrhalis. Pseudomonas, Candida y Aspergillus, causan otitis crnica y eventualmente mastoiditis que requieren ser referidos para tratamiento. Sinusitis Los pacientes con leucemia o con neutropenia y los que han recibido un trasplante de mdula sea tienen ms riesgo de desarrollar sinusitis fngicas, con ms frecuencia causadas por Aspergillus spp, mucorceas y Fusarium spp. Los pacientes con obstruccin de los senos paranasales por la presencia de un tumor (carcinoma nasofarngeo, Linfoma de Burkitt, Rabdomiosarcoma, por ejemplo) tienen un mayor riesgo de desarrollar sinusitis agudas y crnicas. El enfermo con cncer que no presenta obstruccin nasal o neutropenia presenta las mismas manifestaciones clnicas de sinusitis que el nio habitualmente sano o inmunocompetente; en pacientes con neutropenia, los sntomas no son tan evidentes por lo que debe considerarse entre los diagnsticos diferenciales la etiologa fngica, sobre todo si se han utilizado antibiticos de amplio espectro. En la exploracin fsica deben buscarse lceras o costras en los cornetes. Para diagnstico complementario, el tratamiento y seguimiento de estos casos, los pacientes deben ser referidos.
Figura 3.14.2 Gingivoestomatitis herptica
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Infecciones respiratorias agudas inferiores en el paciente peditrico con cncer. Consideraciones en los nios con cncer Para considerar todas las posibilidades diagnsticas de una infeccin respiratoria aguda inferior en el nio con cncer se deber tomar en cuenta: Conteo de neutrfilos. Antecedentes de afeccin pulmonar previa (como tuberculosis, aspergilosis, etc.). Afecciones pulmonares similares o asociadas (neumonitis por radiacin, infiltracin tumoral, afeccin pulmonar de origen cardaca, por ejemplo: insuficiencia cardaca). Antecedentes epidemiolgicos y/o predisponentes: antecedente de intubacin endotraqueal, tiempo de egreso hospitalario, contacto con tosedores crnica. Tiempo de instalacin del cuadro respiratorio. Sntomas respiratorios especficos. Afeccin extrapulmonar y/o sistmica. Valoracin radiolgica. Estudios de extensin. Etiologa En el paciente con cncer y neutropenia, la etiologa ms frecuente durante los primeros 10 das de neutropenia es la infeccin bacteriana producida por entero bacterias, Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae y, raramente, por un agente causal de neumona atpica. Las infecciones virales son de mayor gravedad con alta morbi-mortalidad, por ejemplo: infeccin por metapneumovirus o virus influenza. Posterior a 10 das de neutropenia (neutropenia prolongada), el diagnstico debe incluir infecciones por hongos como Aspergillus fumigatus, Candida y bacilos gram negativos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa. Otros grmenes menos frecuentes son Pneumocystis jiroveci y Nocardia asteroides, sin embargo en estos pacientes no es rara la coinfeccin (viral -CMV-, bacteriana, micobacterias o fngicas) u otras entidades nosolgicas que pueden simular neumona como el edema pulmonar, la atelectasia pulmonar, la neumonitis por radioterapia, quimioterapia o infecciones nosocomiales.
Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas son semejantes en el hospedro con cncer y en el habitualmente sano. El paciente con neutropenia y neumona, puede desarrollar sepsis por microorganismos oportunistas como Aspergillus spp, Candida, o gram negativos. El diagnstico es por clnica e imagen radiogrfica, ya sea Rx de trax o tomografa, estudios de extensin que requieren de referencia y valoracin por el especialista (Fig. 3.14.3).
Figura 3.14.3 Radiografa de trax que muestra infiltrado alveolar e intersticial en un nio con leucemia linfoblstica aguda y neumona por Pneumocystis sp.
Tratamiento En caso de sospecha de neumona en el paciente con cncer, en esquema activo de quimioterapia, deber ser enviado a la unidad mdica de segundo nivel para el inicio del protocolo de estudio y tratamiento. Inicie tratamiento de acuerdo al esquema que se indica en el captulo de neumona.
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Captulo 4. Prevencin de Infecciones Respiratorias

4.1 Cuidados Generales e Higiene
El mecanismo de transmisin de las infecciones respiratorias es de persona a persona a travs de secreciones de nariz y boca, principalmente al toser, estornudar o hablar. Los espacios con mayor riesgo de contagio son aquellos lugares cerrados tales como: guarderas, escuela, cines, teatros, auditorios y similares. Para la prevencin de las infecciones respiratorias agudas existen una serie de medidas bsicas y de bajo costo que se pueden llevar a cabo para reducir la frecuencia de las infecciones. Algunas de estas medidas se relacionan principalmente con los buenos hbitos de higiene personal y en el hogar. Existen procedimientos higinicos muy sencillos que contribuyen a disminuir el riesgo de contagio;
entre los de mayor impacto en el control de enfermedades est el lavado de las manos. 1. Lavado de manos Lavarse las manos es algo sencillo de hacer y es la mejor forma de prevenir las infecciones y enfermedades. Mantener las manos limpias previene enfermedades en la casa, la escuela y el trabajo. En la casa, puede prevenir la propagacin de infecciones entre los miembros de la familia y, en ocasiones, en toda la comunidad. La regla bsica en la casa es lavarse las manos antes de preparar los alimentos y despus de manipular carne de res y de ave crudas, antes de comer, despus de cambiar paales, despus de toser, estornudar o sonarse la nariz con pauelos desechables y despus de ir al bao. Descripcin del procedimiento: 1. Mojar las manos con jabn y agua corriente. 2. Frotar las manos de 15 a 20 segundos, incluyendo debajo de las uas y los espacios entre los dedos. Recuerde lavar el dedo pulgar. 3. Enjuagar las manos con agua corriente y secar, preferentemente con toalla de papel.
1.- Frotar las palmas vigorosamente
2.- Frotar la palma sobre el dorso izquierdo y viceversa
3.- Frotar ambas palmas cruzando los dedos
4.- Frotar el dorso de los dedos flexionados para cada mano
5.- Pulgar derecho con mano izquierda y viceversa
Se recomienda lavar las manos: Despus de toser o estornudar. Despus de tocar manijas y barandales pblicos, botones de elevador, despus de haber tocado objetos como llaves, monedas, billetes, objetos de oficina de uso comn: teclados de computadora, impresoras, mquinas de escribir, engrapadoras, etc.
Antes de tocarse o frotarse ojos, nariz o boca. Al llegar a casa. En caso de no disponer de agua y jabn, puede utilizar alcohol en gel.
2. Educar a los nios y adultos para toser y estornudar adecuadamente Los nios aprenden con el ejemplo, por ello desde a el primer ao de edad ensee que al toser o estornudar debe cubrirse nariz y boca con un pauelo desechable o con el ngulo interno del codo. Nunca se cubra con las manos, ya que los virus o bacterias permanecen en ellas. Tire el pauelo desechable en una bolsa de plstico, amrrela y depostela en el bote de basura y si es de tela debe lavarse frecuentemente. Evite escupir al aire libre. 3. Mantener limpios los juguetes y otros objetos del hogar La desinfeccin tiene el propsito de evitar la diseminacin del virus de la enfermedad de un lugar a otro mediante personas, equipos, mobiliario o utensilios. Para remover los microobios en diferentes reas, debern usarse siempre detergentes (agua jabonosa) o desinfectantes especficos. Se recomienda: Limpiar con solucin de cloro los juguetes, manijas, material didctico de plstico, madera, hule, colchonetas de hule, etc., y todo el mobiliario de la casa que es manipulado por el enfermo, as como superficies con las que tiene contacto. Las colchonetas y los materiales de tela debern lavarse preferentemente con agua caliente y jabn cada tercer da y secarlos al sol. Los espacios donde se consumen alimentos, as como los utensilios para prepararlos y consumirlos debern limpiarse con agua, jabn y desinfectarlos con solucin de cloro. Colocar bolsas de plstico en todos los botes de basura. 4. Evitar el hbito de fumar cerca de los nios La exposicin al humo de tabaco es causa de mltiples trastornos de la salud, que se presentan particularmente desde el nacimiento. Los fumadores pasivos tienen un riesgo aumentado de presentar cncer de pulmn y mama. En nios expuestos al humo de tabaco existe un mayor nmero de sntomas respiratorios agudos y crnicos, infecciones respiratorias bajas, otitis media y sndrome de muerte sbita del lactante.
El humo de tabaco favorece la induccin y exacerbacin de asma bronquial en nios y adultos 5. Evitar la quema de lea o el uso de braseros (anafres) en habitaciones cerradas El ambiente contaminado altera los mecanismos de defensa del tracto respiratorio como son los cilios o vellosidades que mueven las secreciones mucosas, evitando la implantacin de bacterias y otros microbios que pueden ocasionar infecciones respiratorias agudas. 6. Ventilar la habitacin del nio La habitacin del nio debe ventilarse abriendo la puerta o la ventana, con el cuidado necesario para no exponerlo a corrientes de aire. Los recin nacidos y los nios pequeos pierden con facilidad el calor del cuerpo, por ello es importante mantenerlos abrigados y calientes, pero sin que se acaloren. Los enfriamientos tambin alteran el funcionamiento de los cilios por ello se deben evitar los cambios bruscos de temperatura. Recordarle al familiar: En tiempos de fro, mantener abrigados a los nios. Evitar el hacinamiento para disminuir la transmisin de estos padecimientos. Otras medidas de prevencin que se promueven a travs de los programas sanitarios son: lactancia materna exclusiva, vigilancia e intervencin nutricional, vacunacin y control del nio sano. 7. Vacunacin A travs de la revisin de la cartilla de vacunacin, verifquese que el esquema de vacunacin est completo segn la edad. En caso contrario, se recomienda aplicar las siguientes vacunas o sus refuerzos: contra la tuberculosis anti influenza conjugada anti neumococo antineumococcica polivalente contra difteria y tos ferina Haemophilus influenza tipo b Explique al familiar las caractersticas clnicas y complicaciones de la enfermedad que se evita con la vacuna, por ejemplo:
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La influenza es una enfermedad viral aguda muy contagiosa que se presenta con mayor intensidad durante los meses de octubre a mayo. Los nios y las personas mayores pueden presentar complicaciones graves como la neumona o exacerbacin de cuadros bronquticos y asmticos, sinusitis y otitis media. El Streptococcus pneumoniae (neumococo), puede causar sepsis, bacteremia, sinusitis, conjuntivitis, meningitis bacteriana, neumona bacteriana y otitis media aguda. La infeccin del cerebro pone en riesgo la vida del nio. Tos ferina, es comn entre los nios de cualquier zona, principalmente en los menores de cinco aos de edad no vacunados. Las complicaciones de esta infeccin incluyen crisis convulsivas, neumona, encefalopata. La enfermedad es ms grave en los menores de un ao de edad. En nios y adultos vacunados regularmente el padecimiento es ms leve.
El objetivo principal del apoyo nutricio en pacientes con enfermedades respiratorias es la optimizacin del crecimiento y desarrollo, para favorecer una mejor evolucin de la patologa de base, de la calidad de vida a largo plazo y prevenir secuelas y patologas crnicas, por ello requiere de evaluacin nutricia de rutina. Evaluacin nutricional Incluye: 1. Interrogatorio nutricional que puede realizarse con un recordatorio de 24 horas, frecuencia semanal de alimentos o encuestas alimentarias detalladas, en las que deben considerarse los hbitos, horarios y registro de ingesta de alimentos. 2. Exploracin fsica completa dirigida a buscar datos de deficiencias de vitaminas o desnutricin. 3. Evaluacin antropomtrica peridica de peso, talla para edad y peso para talla en nios menores de 5 aos y peso, talla e ndice de masa corporal en mayores de 5 aos. Recomendaciones nutricionales Son prioridad las siguientes recomendaciones alimentarias para pacientes con enfermedad respiratoria: No suspender la alimentacin. Consumir abundantes lquidos. En los lactantes, no suspender la lactancia materna. Proporcionar la alimentacin habitual, en pequeas fracciones, ms veces durante el da. Preferir alimentos con alto contenido de vitamina A y C. Preferir alimentos regionales con una orientacin alimentaria previa. Promover la ingesta de alimentos con protenas de alto valor biolgico. El fraccionar la dieta en un nmero mayor de comidas en el da es una medida til que permite un vaciamiento gstrico completo e intermitente, sin mayor apetito y no reduce el aporte de caloras.
4.2 Manejo nutricio del paciente con enfermedades respiratorias

Los nios que cursan con enfermedades respiratorias agudas, como neumonas, o crnicas como son asma, displasia broncopulmonar y otras enfermedades, tienen riesgo de presentar desnutricin aguda o crnica. Los principales mecanismos involucrados son: 1. Disminucin de la ingesta por rechazo al alimento, anorexia, dificultad respiratoria y administracin de medicamentos y, 2. Aumento de requerimientos por infeccin, inflamacin, estrs y mayor trabajo respiratorio. En los bebs prematuros con displasia broncopulmonar, el mayor compromiso nutricional ocurre en los tres primeros aos de vida, por una ingesta oral deficiente, mayores requerimientos calricos y restriccin hdrica inicialmente y posteriormente por dificultades de succin y deglucin, reflujo gastroesofgico y periodos de hipoxemia al alimentarse o durante el sueo, adems de infecciones recurrentes y frecuentemente acidosis tubular renal.
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Se recomienda aumentar el consumo de verduras y frutas que aportan antioxidantes como los betacarotenos y vitamina C. Son alimentos ricos en vitamina C: verduras, principalmente crudas como chile poblano, hojas de chaya, chile, colecitas de bruselas, pimiento rojo, coliflor, brcoli, tomate verde, habas verdes, huazontles, etc., y frutas como guayaba, kiwi, zapote negro, mango, limn, mandarina, papaya, fresa, toronja, naranja, tejocote, meln y otras. Son alimentos ricos en vitamina A (carotenos): verduras, como zanahoria, quelites, jitomate, acelgas, tomates, espinacas, berros, romeritos, verdolagas, nopales, huazontles, calabaza amarilla, aguacate, etc., y frutas, como tejocote, mango, chabacano, meln, mandarina, pltano macho, ciruela, guayaba, pltano tabasco, mamey, higo, zarzamora, guanbana, papaya y otras. Son alimentos ricos en zinc: Todas las leguminosas (frijoles, alubias, lentejas, habas), atn, sardinas, frutos secos, carne pcada, germen de trigo, hgado, yema de huevo desecada, carne de res y queso, entre otros. En lactantes con displasia broncopulmonar se debe garantizar una lactancia materna exclusiva, y si es posible, fortificar la leche materna con productos que incrementan su aporte calrico, de vitaminas y minerales y en algunos casos con suplementacin con frmulas lcteas especiales para prematuros. En adultos con enfermedad pulmonar crnica existen evidencias de que frmulas con alto contenido de grasas y bajo en carbohidratos disminuyen la produccin de CO2 y el trabajo ventilatorio. Sin embargo, esto no es adecuado para lactantes, porque el aumentar grasas y reducir carbohidratos condiciona una composicin desbalanceada y no existe evidencia de mejora en crecimiento, por lo que se recomienda incrementar caloras con mayor aporte de carbohidratos en forma de polmeros de glucosa (miel de maz) y mayor concentracin de las frmulas indicadas. Prevencin Las intervenciones nutricionales que contribuyen a reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades respiratorias, especialmente las infecciones son:
Lactancia materna exclusiva La lactancia materna exclusiva por 6 meses protege contra infecciones respiratorias agudas (IRA) mediante mecanismos que incluyen sustancias antivirales y antibacterianas, clulas inmunolgicamente activas y estimulantes del sistema inmune de los lactantes. Dentro de las protenas de la leche materna se encuentra la lactoferrina, con efecto bactericida, que interacciona con las paredes de los microorganismos, desestabilizndolas y causando su muerte, la inmunoglobulina A (IgA) secretora, que forma anticuerpos capaces de unirse a virus y bacterias, impidiendo la penetracin a la mucosa intestinal y la lipasa materna estimulada por sales biliares, que posee actividad antimicrobiana. Los oligosacridos de la leche materna actan como prebiticos, por lo que estimulan la produccin de bifidobacterias que protegen al lactante de infecciones intestinales y respiratorias. Suplementacin de vitamina A Su ministracin se realiza dentro del marco de las Semanas Nacionales de Salud, con la aplicacin de megadosis a todos los nios menores de 5 aos. Este es un micronutrimento esencial para la integridad del sistema inmunolgico, con dos efectos principales: Aumenta la inmunidad no especfica, manteniendo la integridad biolgica y fsica del tejido epitelial como primera barrera a la infeccin, Aumenta la efectividad de la respuesta inmune a la infeccin, tanto humoral como celular, una vez que la barrera epitelial ha sido daada. Suplementacin de zinc Una revisin de la biblioteca Cochrane 2008, de suplementacin de zinc para la prevencin de neumona en nios de 2 a 59 meses de edad, concluy que la suplementacin de zinc se asocia con una reduccin en la incidencia y prevalencia de neumona, por lo que es posible que esta suplementacin sea til. Se recomienda favorecer la ingesta de alimentos ricos en este micronutriente.
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Suplementacin de vitamina C La vitamina C es y ha sido ampliamente utilizada como profilaxis y tratamiento de las IRA, con o sin prescripcin mdica. Su accin benfica se basa en impedir que desciendan los niveles de cido ascrbico de los leucocitos, ya que la actividad bactericida de los leucocitos poliformonucleares parece depender del adecuado nivel del cido ascrbico, que estimula varios mecanismos bioqumicos. En un estudio realizado en Chile, se demostr menor duracin los sntomas de las IRA en los escolares tratados con Vitamina C, sugiriendo un efecto favorable del cido ascrbico. Verfique la dosis en el Manual de Nutricin de la Secretara de Salud. Lecturas recomendadas:
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Captulo 5. Capacitacin a la mam, al pap y al responsable del nio en la prevencin y atencin en el hogar de las infecciones respiratorias
Actualmente las infecciones respiratorias siguen siendo un problema importante de salud pblica, ya que la neumona se encuentra dentro de las 5 principales causas de mortalidad en los menores de cinco aos. Dentro de las acciones que se realizan para disminuir la morbimortalidad se encuentra el fortalecimiento de la capacitacin en promocin de la salud, dirigida a la identificacin de sntomas y signos de alarma, manejo del paciente en el hogar y la prevencin de enfermedades. La capacitacin es permanente y debe realizarla todo el personal de salud que tiene relacin con el paciente: promotores sociales, auxiliares de salud, enfermeras, mdicos, trabajadores sociales, etc. La capacitacin puede ser: Individual: Es la utilizada durante la atencin del motivo de consulta, durante el cual se debe enfatizar en el reconocimiento de signos de alarma. Es importante aprovechar esta consulta para dar informacin clara y breve. Grupal: Que se divide en Informal: cuando los padres y/o responsables se encuentran en la sala de espera en las unidades de salud u otros sitios de reunin. Formal: Es la que se lleva a cabo dentro del marco del Club de Madres o bien, en grupos que se forman para enfatizar la capacitacin en un tema especfico. Recomendaciones para el capacitador Asumir una actitud de respeto y entendmiento ante los conocimientos relacionados al proceso de salud-enfermedad. Mostrar actitud de servicio Recordar que los padres tienen conocimientos de acuerdo a las caractersticas culturales y sociales propias de su regin, por lo que debe propiciarse la comunicacin
con el fin de saber qu conocimientos poseen y cuales son las prcticas habituales frente a la enfermedad, identificando las adecuadas e inadecuadas. Felicitar por las prcticas correctas identificadas y aconsejar mejores prcticas cuando identifique las no adecuadas. Recordar que cada persona tiene un ritmo de aprendizaje diferente, dedquele el tiempo necesario a la mam, pap o responsable que lo requiera. Favorecer un ambiente de confianza, animar al grupo a expresar sus dudas. Utilizar un lenguaje sencillo, evitando los trminos mdicos que son muy complejos. Verificar que en caso de prescribir antibitico, haya sido comprendido el uso de lo mismo (presentacin del frmaco, dilucin, horarios amigables y apego). Solicitar el apoyo de un traductor de la regin, en caso de comunidades indgenas. Centrar la capacitacin en los temas de mayor riesgo, sobre todo en la identificacin de factores de mal pronstico e identificacin de signos de alarma. Verificar que la capacitacin es comprendida con preguntas como explqueme, cunteme, describa, etc. Insistir en el valor que tiene la participacin de la madre, padre y/o responsable en el proceso de curacin del nio, por el amor y cuidado que estos brindan. Reforzar la capacitacin con materiales grficos, como trpticos, rotafolios, carteles, videos, etc.
Evaluacin de la capacitacin Simultnemente a la capacitacin se debe evaluar el aprendizaje de la mam, pap y/o responsable de los nios mediante preguntas de verificacin, ya que estas permiten aclarar los conceptos emitidos y corregir los errores. Al final de la capacitacin, el familiar ser capaz de: Diferenciar entre infeccin de vas respiratorias altas (resfriado comn, otitis, faringoamigdalitis) de las infecciones de vas respiratorias bajas. Identificar los datos de neumona: respiracin aumentada y hundimiento de costillas.
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Reconocer los signos de alarma de las infecciones respiratorias. Describir las medidas preventivas relacionadas a infecciones respiratorias. Describir las medidas de la atencin en el hogar en caso de infecciones respiratorias agudas. Mencionar las vacunas que ayudan a prevenir las infecciones respiratorias. Puede ser de ayuda utilizar un cuestionario de verificacin de aprendizaje (Cuadro 1) que se aplicar al trmino de la capacitacin.
El cuestionario consta de 10 preguntas, con sus respectivas respuestas. El valor total del exmen es 100%, para considerar a una mam, pap o responsable capacitado, se debe cubrir el 80%, de lo contrario, es necesario repetir la capacitacin. En caso de que la mam, el pap o el responsable del nio no cumplan con el criterio para considerarlos habilitados, identifique las fallas, trate de aclarar las dudas al respecto en ese momento y programe otra reunin para capacitacin e invite a ms miembros de la familia.
C UADRO 1. CUESTIONARIO DE VERIFICACIN DEL APRENDIZAJE EN INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Nombre de la unidad de salud:_________________________________________________________ Nombre del capacitador:_____________________________________________________________ Nombre de la mam, pap o responsable:_________________________________________________ Fecha de la capacitacin:_____________________________________________________________ Instrucciones: Responda cada una de las preguntas mostradas a continuacin marcando con una X la o las respuestas correctas: 1.- Cules son los sntomas del resfriado comn (catarro) (Considere el punto si contesta 3 opciones) Respuesta: - Secrecin abundante en la nariz - Tiene la nariz tapada por la secrecin - Estornuda frecuentemente - Tiene fiebre - Esta irritable 2.- Cmo sabe que su hijo est enfermo de la garganta?(Considere el punto si contesta 2 opciones) Respuesta: - Tiene fiebre - Tiene dolor cuando come o toma lquidos - Tiene tos con flemitas - Tiene diarrea o vmito 3.- Cmo sabe que su nio est enfermo del odo?(Considere el punto si contesta 3 opciones) Respuesta: - Tiene fiebre - Tiene dolor en el odo, cabecea - Se agarra mucho la oreja - Le sale agita o pus por el odo - Est irritable 4.- Cul es la complicacin ms grave de estas enfermedades? Respuesta: - La neumona 5.- Cmo sabe que su nio se est agravando? (Considere el punto si contesta 5 opciones) Respuesta: - Respira rpido - Se le hunden las costillas - Se queja - Se ve morado o azul alrededor de la boca - Tiene pus o secrecin en el odo - Tiene fiebre de difcil control - No puede o se cansa al beber o amamantarse 6.- Cmo sabe que su nio tiene neumona? (Debe contestar las dos respuestas para dar el punto) Respuesta: - Respira muy rpido - Se le hunden las costillas 7.- Cules son las medidas para prevenir las infecciones respiratorias? (Considere el punto si contesta 3 opciones) Respuesta: - Lavarse las manos - Tener una alimentacin adecuada - Tomar mucha agua - Evitar los cambios bruscos de temperatura - Darle a los nios la vitamina A 8.- Si su nio tiene tos por ms de dos semanas, Qu debe hacer? Respuesta: - Acudir a la unidad de salud y solicitar que el mdico lo revise 9.- Qu vacunas protegen a su hijo de las infecciones respiratorias? (Considere el punto si contesta 2 opciones) Respuesta: - BCG (tuberculosis) - Neumococo - DPT (difteria y tosferina) - Anti-influenza 10.- Conoce la etiqueta respiratoria? En caso afirmativo, describa la tcnica Respuesta: - Al toser o estornudar, se debe cubrir nariz y boca con un pauelo desechable o con el ngulo interno del codo Calificacin: Capacitado No capacitado
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Informacin para la capacitacin Ante un nio con IRA emita recomendaciones sobre la atencin en el hogar (ver cuadro). Asegrese que al concluir la capacitacin los
padres o responsables del nio sepan qu hacer en el hogar y cmo tienen que hacerlo.
Atencin en el hogar
Alimentacin adecuada

Continuar con la alimentacin habitual. No suspender la lactancia materna. Aumentar la ingesta de lquidos, evitando las bebidas industrializadas como jugos y refrescos. Proporcionar alimentos y bebidas ricos en vitamina A y C: frutas y verduras de colores obscuros y anaranjados.
Cuidados Generales
Mantener ventiladas las habitaciones de los nios, evitando corrientes de aire y cambios bruscos de temperatura. Favorecer medio ambiente con aire limpio, evitando la quema de lea y el uso de braseros en habitaciones cerradas. Evitar fumar en la habitacin donde duerme el nio. Mantener limpia la va area del nio: limpie las fosas nasales, favorezca la expectoracin de secreciones. Realizar cambios frecuentes de posicin mientras el nio est acostado. Controlar la fiebre por medios fsicos. Evitar el contacto con personas enfermas. Favorecer el lavado de manos frecuente y la etiqueta respiratoria.
Consulta oportuna
Acudir a la unidad de salud si el nio presenta los siguientes signos de alarma: Respiracin rpida. Tiraje intercostal (Se le hunden las costillas). Quejido. Cianosis peribucal (Coloracin morada o azulada). Pus o secrecin en el odo. Fiebre de difcil control. Dificultad para beber o amamantarse. Agravamiento del nio.
Explique la diferencia entre infeccin respiratoria aguda alta y baja. Mencione que la tos y el catarro son los sntomas ms frecuentes de las infecciones respiratorias y que si no se cuidan de manera adecuada, pueden complicarse con la neumona, de ah la importancia de mencionar los signos de alarma y verificar su aprendizaje. En cuanto al manejo de los sntomas, es importante explicar a los padres cual es el origen de ellos, como se muestra a continuacin.
Nio con tos Explicar que: La tos es un mecanismo de defensa, una reaccin natural que permite proteger los pulmones contra partculas extraas y la acumulacin de flemas y moco; es decir, ayuda a eliminar las impurezas y a despejar las vas respiratorias. El nio mejorar en pocos das, pero que la tos puede continuar por 1 a 2 semanas. Infrmele que una bebida para la tos puede hacerlo sentir bien de manera temporal, no atacar el problema real y puede complicarse.
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Los jarabes contra la tos son de alto precio y no siempre ayudan al nio, algunos contienen cido acetilsaliclico que est contraindicado en menores de 18 aos. Infrmele que no todos los nios con tos o con resfriado necesitan antibiticos. Nio con tos por mas de dos a tres semanas Lo que el capacitador debe saber: Los nios con tos persistente por ms de dos a tres semanas requieren de una historia clnica completa y un interrogatorio dirigido para investigar tuberculosis u otras causas. Pregunte si hay alguien en la familia que padezca tuberculosis. Verifique la presencia de cicatriz en el hombro derecho. Observar si hay prdida de peso o no hubo incremento ponderal en los ltimos 2 meses. Linfadenomegalias cervicales o axilares. Fiebre persistente. Diaforesis. Si cumple con alguno de los criterios mencionados valore si hay signos de gravedad para referirlo u hospitalizarlo e iniciar protocolo de estudio de tos crnica y descartar: tuberculosis o asma. Explicar que: Si el nio presenta tos por ms de dos semanas de evolucin, deben llevarlo a la unidad de salud para que el mdico lo revise de manera completa. Nio con fiebre Los padres y responsables de los menores se inquietan cuando los nios tienen fiebre, siendo esta una de los principales motivos de consulta. Explicar que: La fiebre es un mecanismo de defensa del organismo que indica que el nio es capaz de combatir la infeccin. Un nio no necesita antibiticos solo por que tiene fiebre. Evite abrigar mucho al nio. Indique control de la fiebre por medios fsicos y antitrmicos por va oral o rectal a dosis habituales.
Al trmino de la consulta: Pregunte las dudas y aclare los datos que el familiar no comprenda. Refuerce las medidas generales del tratamiento de las IRA. Refuerce los signos de alarma de las IRA. Informe que los antiobioticos no son anti fiebre. Cuidados de odo y nariz Odo Explicar la tcnica para secar el odo al menor: Enrolle un pedazo de algodn, hasta formar una mecha. Introduzca girando suavemente. Retire y reemplace con otra mecha o cotonete hasta que salgan limpios. Nariz Explicar la tcnica para mantener la va area limpia: Mustrele cmo hacer una mecha con algodn humedecido con agua. Pdale que coloque la mecha en la nariz del nio y retire las secreciones. Cuando la secrecin es muy seca, indquele que aplique de 1 a 3 gotas de agua en cada fosa nasal y aspire con una perilla. Procure tener limpia la nariz antes de tomar los alimentos y de dormir. Administracin de medicamentos Se debe capacitar a los padres y responsables de los menores al trmino de la consulta en: Apego al tratamiento: En los casos de antibitico sealar la importancia de terminar el esquema a pesar de que haya mejora para evitar complicaciones, como sepsis y generar resistencia antimicrobiana. Indicaciones especificas en la ministracin de medicamentos: Especificar si el medicamento se puede combinar con alimentos como azcar, jarabes, papillas, jugos, etc., para favorecer la ingesta por parte de los menores. Muestre y explique al familiar la forma de ministrar los medicamentos, por ejemplo, con jeringa, pipeta o gotero. Verificar la comprensin de las indicaciones por parte de los padres y responsables.
Capacitacin dirigida a los nios Si bien las infecciones respiratorias tienen mayor gravedad en los menores de 5 aos, los nios en edades mayores pueden fomentar la salud en el hogar y servir como pequeos promotores de salud, o en el caso de los adolescentes, realizar las actividades de capacitacin a la poblacin, adems de favorecer el autocuidado. Se recomienda hacer grupos pequeos de acuerdo a la edad, por ejemplo: Menores de 6 aos. 7 - 8 aos. 9 - 10 aos. Adolescentes. Recuerde al familiar: Que para prevenir las infecciones respiratorias las acciones son: Lactancia materna Nutricin adecuada Lavado de manos Esquema de vacunacin al corriente Etiqueta respiratoria Identificacin oportuna de signos de alarma
Los mensajes debern enfocarse a: Explicar cmo se transmiten las enfermedades respiratorias, utilizar un lenguaje sencillo, evitando trminos mdicos. Explicar la importancia de alimentacin adecuada y de la ingesta de lquidos. Favorecer la ingesta de lquidos. Fomentar las medidas higinico-dietticas como el lavado de manos y la etiqueta respiratoria. Explicar la importancia de las vacunas.
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Captulo 6. Informacin y evaluacin de las infecciones respiratorias

Informacin Para la prevencin y control de las Enfermedades Respiratorias, el sistema de informacin es de vital importancia, ya que permite identificar: Las actividades que se desarrollan en las unidades de salud. La construccin de estadsticas a partir de esta informacin. Y su utilizacin para fomentar u orientar posibles cambios en las estrategias del programa. La Secretara de Salud (SS), a travs del Sistema Unico de Informacin en Salud (SINAIS) promueve la notificacin de casos e integra la informacin estadstica de mortalidad, morbilidad e invalidez; adems de registros demogrficos, econmicos, sociales y ambientales vinculados a la salud. Tambin toma en consideracin los recursos fsicos, humanos y financieros disponibles para la proteccin de la salud de la poblacin y su utilizacin. Una fuente bsica es la unidad de primer nivel de atencin, de donde se obtienen datos de servicios otorgados y daos a la salud, que se incorporan a los niveles superiores y finalmente al SINAIS. Dos de los instrumentos importantes en este flujo de informacin son la hoja diaria del medico y el expediente clnico. Estos documentos, son utilizados como fuente primaria para las supervisiones y evaluaciones de los componentes de la estrategia de Atencin integrada. Instrumentos de informacin en salud Hoja diaria del mdico Este documento permite conocer datos de morbilidad (casos) y contribuye al registro de la vigilancia epidemiolgica. El medico (a) asignado debe completarlo con letra legible, sin omitir ningn rengln y de acuerdo al instructivo del SIS (Sistema de Informacin en Salud o su equivalente institucional) vigente.
A travs del subsistema de Prestacin de Servicios, se capta informacin referente a los servicios otorgados a la poblacin demandante. Estos datos son concentrados mensualmente utilizando como fuente las hojas diarias del mdico de cada unidad aplicativa de la SS en las 32 entidades federativas y a su vez enviado en forma de concentrado por cada estado, a la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Expediente clnico El expediente clnico, documento legal escrito por el mdico tratante, aporta elementos indispensables para el diagnstico y tratamiento del paciente. En la evaluacin de la calidad de la atencin, ya que incluye datos de carcter confidencial mdico legal y es la base para la asistencia, docencia e investigacin mdica y de salud pblica. Para familiarizarse con el expediente clnico se recomienda la lectura de la Norma Oficial Mexicana 168SSA1-1998 Notificacin de casos nuevos De acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), dcima revisin, los casos de enfermedad respiratorias sujetos a vigilancia epidemiolgica se enlistan en el Cuadro 6.1. Los datos obtenidos de casos nuevos de enfermedad respiratoria, permiten a los niveles inmediatos superiores conocer la morbilidad mensual, por grupo de edad y por municipio o localidad. Esta informacin, facilita observar el comportamiento de la enfermedad e identificar de manera oportuna un aumento inusual de casos y tomar las decisiones sanitarias pertinentes.
Cuadro 6.1 Enfermedades respiratorias sujetas a vigilancia epidemiolgica

Enfermedad Clasificacin Internacional de Enfermedades J00-J06, J20, J21 excepto J02.0 y J03.0 J00 J01 J02 J02.0 J02.8 J0.9 J03 J03.8 JO3.9 J04 J04.0 J04.1 J04.2 J05 J05.0, JO5.1 J06 J20 J20.9 J21 H65.0 H65.1 J09-19 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J02 J03 J10-J11 U04.9 A 37 J44-46
Infecciones Respiratorias Aguda: Altas Rinofaringitis aguda(resfriado comn) Sinusitis aguda Faringitis aguda Faringitis estreptococo Faringitis aguda debido a otros organismos especificados Faringitis aguda sin especificar Amigdalitis aguda Amigdalitis aguda debida a otros microorganismo especificados Amigdalitis aguda no especificada Laringitis Laringitis aguda Traquetis aguda Laringotraquetis aguda Laringotraqueobronquitis y epiglotitis aguda Laringotraqueobronquitis aguda Epiglotitis aguda Infecciones agudas de las vas respiratorias superiores de sitios mltiples o no especificados Bronquitis aguda Bronquitis aguda o subaguda (con broncoespasmo u obstruccin) Bronquiolitis aguda Otitis media aguda serosa Otra otitis media aguda no supurativa Gripe y Neumona Neumona viral, no clasificada en otra parte Neumona debida a Streptococcus pneumoniae Neumona debida a Hemophilus influenzae Neumona bacteriana no clasificada en otra parte Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte Neumona en enfermedades clasificada en otra parte Neumona, organismo no especificado Faringitis estreptoccica Amigdalitis estreptoccica (+) Influenza (+) Sndrome Grave Agudo Respiratorio *Tosferina Asma
* Notificacin inmediata de caso. (+) Hacer estudio epidemiolgico.
Notificacin de las defunciones La Secretara de Salud requiere contar con la informacin generada por Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) de manera oportuna y permanente para el seguimiento epidemiolgico y ejecucin de acciones especficas de control. Para la adecuada vigilancia epidemiolgica y anlisis de la mortalidad de las enfermedades respiratorias en los menores de cinco aos, es necesario realizar dos acciones especficas: Recoleccin activa y anlisis de los certificados de defuncin. Realizacin y anlisis de autopsias verbales.
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Certificado de defuncin Los certificados de defuncin se recolectan de las oficialas de registro civil semanalmente, ya que se usan con fines estadsticos, legales y epidemiolgicos. Las variables registradas en el certificado de defuncin, de inters para el anlisis epidemiolgico de la mortalidad por enfermedad respiratoria son: Del fallecido: nombre, fecha de nacimiento, sexo, edad, residencia habitual y calidad como derechohabiente. De la defuncin: fecha y lugar de ocurrencia, si tuvo atencin durante la enfermedad y causa. Ver formato en el siguiente sitio: http://www.dgis.salud.gob.mx/certificados /cdefuncion.html Autopsia Verbal (AV)
Requisitos para la elaboracin de la autopsia verbal: Que se realizada: 1.- Por personal capacitado preferentemente no mdico. 2.- Con participacin de personal de la jurisdiccin y de la localidad correspondiente. 3.- Como consecuencia de un certificado de defuncin cuya causa bsica incluya alguna infeccin respiratoria aguda. 4.- Prioritariamente con base en defunciones ocurridas en municipios de riesgo. 5.- Entre 15 y 30 das posteriores a la defuncin, mediante informacin proporcionada por la madre o el familiar que estuvo, durante la enfermedad, con el nio fallecido. Municipios de riesgo
La autopsia verbal, es la entrevista que se practica a la madre o responsable del fallecido durante su ltimo padecimiento y que se emplea como un instrumento de apoyo para la vigilancia y anlisis de la mortalidad, para ratificar o rectificar la causa de muerte e identificar fallas en el proceso de atencin. Se utiliza un cuestionario y la informacin obtenida debe ser utilizada para incidir en estrategias de atencin comunitaria, en general a nivel primario, con mayor nfasis en mejorar los procesos de atencin en el hogar y los servicios de salud de primer y segundo nivel. Para su elaboracin se utiliza la tnica de entrevista, sta va dirigida a la madre o responsable del menor fallecido e incluye preguntas relacionadas a antecedentes de enfermedad en el fallecido, nivel socioeconmico y escolaridad de la madre o responsable del menor. Investiga las manifestaciones clnicas de la enfermedad, permite integrar sindromes. Se indagan los eventos antes de la muerte. Se registran las intervenciones de la madre u otras personas que vieron al paciente. Se enfoca en signos y sntomas, fcilmente reconocibles y en los procesos asociados, con el fin de identificar la causa de muerte; adems permite evaluar el proceso de atencin de la enfermedad e identificar factores de riesgo de muerte.
Datos mnimos recomendados para determinar los municipios de riesgo: 1. Datos demogrficos: poblacin menor de 5 aos por edad y sexo, 2. Consolidados: peridicos de Datos (mensual o anual): Nmero total de casos por enfermedad respiratoria aguda en nios menores de 1 ao de edad y de 1 a 4 aos. Nmero total de casos por enfermedad respiratoria aguda en nios menores de 5 aos de edad. Nmero total de casos por sexo en menores de 1 ao de edad, de 1 a 4 aos y menores de 5 aos de edad. Nmero de muertes ocurridas en menores de un ao de edad, de 1 a 4 aos y menores de 5 aos por enfermedad respiratoria aguda. Nmero de muertes por sexo en menores de 5 aos. Casos por lugar de ocurrencia (localidad). La informacin deber obtenerse de las fuentes oficiales establecidas: Hoja diaria, expediente clnico, SINAVE, SUAVE, INEGI, CONAPO, SIS.
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Evaluacin La evaluacin de los programas de salud y cada una de las estrategias implementadas, debe ser una prctica continua que permita analizar las diferentes acciones de salud para la toma de decisiones con oportunidad y ms an cuando se esperan resultados de estas intervenciones sobre grupos de individuos con mayor susceptibilidad a las enfermedades. Debe programarse el presupuesto para la evaluacin en cada entidad federativa y los resultados de la misma, identificar oportunidades de mejora. Deber estar en agenda a los 3 meses de haber iniciado una nueva accin o permanentemente cada semestre o cuatrimestre, de acuerdo a los eventos o emergencias que surjan en cada entidad federal o municipio.
Indicadores de evaluacin Meta De acuerdo al Programa Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Infantil 20072012, se pretende alcanzar la siguiente meta para el 2012: Reducir las defunciones por enfermedades respiratorias en nios menores de 5 aos en un 25% con relacin a 2006 (reduccin anual de 4.2%), que equivale a una reduccin de 1.5 puntos de tasa anual. En los municipios seleccionados debern intensificarse las acciones de prevencin y capacitacin descritas en este manual.
Impacto intermedio:
Indicador
Tasa de mortalidad por enfermedad respiratoria aguda en menores de 5 aos .
Definicin en Salud Pblica

Nmero de nios menores de 5 ao que mueren por enfermedad respiratoria aguda por cada 100,000 menores de cinco aos.
Construccin Numerador Denominador

Nmero de muertes en menores de 5 aos por enfermedad respiratoria aguda. Nios menores de menores de 5 aos.
Resultados esperados
Reducir las defunciones por enfermedades respiratorias agudas en <5 aos en 25% con relacin a 2006 que equivale a una reduccin de 1.5 puntos de tasa anual.
De proceso:
Construccin Indicador Definicin en Salud Pblica Numerador Denominador Resultados esperados
Porcentaje de nios menores de un ao con Porcentaje de nios infeccin respiratoria menores de un ao aguda que recibirn con tratamiento tratamiento sintomtico sintomtico por IRA. en la consulta de primer nivel de atencin. Porcentaje de nios menores de un ao con tratamiento antibitico por IRA baja Porcentaje de nios menores de un ao con infeccin respiratoria baja que recibirn tratamiento antibitico en la consulta de primer nivel de atencin.
Nmero de consultas de primera vez por Ms de 70% de los nios con infeccin respiratoria aguda IRA en < de un ao con tratamiento recibirn tratamiento sintomtico sintomtico en la consulta de primer nivel de atencin. Total de consultas de primera vez por IRA en < de 1 ao Nmero de consultas de primera vez por El 95% o ms de los nios con criterios para recibir IRA en el <de un ao con tratamiento tratamiento antibitico antibitico. adecuado al manual de atencin de infeccin Nmero total de consultas de primera respiratoria aguda, recibirn vez con neumona en menores de un este tipo de tratamiento. ao.
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Acciones de prevencin y control Las acciones que se listan a continuacin adems de realizarse debern de informarse por el personal de salud con la finalidad de mejorar la vigilancia epidemiolgica por enfermedad respiratoria aguda en menores de 5 aos de edad. La informacin ser recopilada a travs de los sistemas formales establecidos y notificada a sus niveles inmediatos superiores: Nmero de autopsias verbales realizadas por defuncin de Enfermedad Respiratoria Aguda. Nmero de estudio de casos por enfermedad respiratoria aguda realizados
1. Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas. Informe de Actividades 1993-1994. Septiembre-Octubre; 36(5). 2. Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de Salud. Programa de Accin, Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE. 2da. Ed. 2001. 3. Secretara de Salud. Direccin General de Estadstica e Informtica, Mxico. Indicadores. Salud Pblica. Mx. 2000; 42:359-367. 4. Consejo Nacional de Vacunacin. Gua Metodolgica para la programacin de Metas. Mxico 1998. 5. Certificado de defuncin. Disponible en: http://www.dgis.salud.gob.mx/certificados/cdefu ncion.html 6. Secretara de Salud. Indicadores de Evaluacin Infancia. Programa Nacional de Salud 2007-2012. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. 2007. 7. Ley General de Salud. ltimas reformas publicadas D.O. F. 14-07-2008. 8. Secretara de Salud. Manual de Informacin y Evaluacin, Programa de Atencin a la Salud del Nio. Mxico, 1998. 9. Martnez H, Reyes H, Tom P, Guiscafr H, Gutirrez G. La autopsia verbal: una herramienta para el estudio de la mortalidad en nios. Bol. Med. Hospital Infantil. Mxico. 1993 Ene; 50 (1): 57 63. 10. Consejo Nacional de Poblacin. ndices de Marginacin 2005. Metodologa de Estimacin de ndice de Marginacin, Anexo C. INEGI. 2000. 11. Nongkynri B, Anand K, Kapoor SK, Use of Verbal Autopsy by Health Workers in Under-five Children Indian. Pediatrics. 2003. 40:766-767. 12. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. D.O.F. 17 Noviembre 1994. 13. Norma Oficial Mexicana. NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. D.O. F. 30 Septiembre de 1999. 14. Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico, Publicado el 22 de agosto del 2003. 15. Tom P, Reyes H, Rodrguez L, Guiscafr H, Gutirrez G. Muerte por Diarrea Aguda en Nios: Un estudio de factores pronsticos. Salud Pblica Mex 1996,38:227-235. 16. Tom P, et.al. Autopsia verbal en nios con infeccin respiratoria y diarrea aguda, Anlisis del proceso enfermedadatencinmuerte, Bol Med. Hospital Infantil, Mxico 1993; 50 (1): 7-15.
114
Este tiraje consta de 30,000 ejemplares y fue impreso en Soluciones Grficas Lithomat, S.A. de C.V., 5 de febrero 494-B Col. Algarn, Mxico, D.F. Tels.: 5519-3298 y 5538-1025, Julio de 2012
115

Manual de Enfermedades Respiratorias Agudas. Prevencion Diagnostico y Tratamiento

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Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento.

Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social

Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos

Director General de Comunicacin Social

Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Directora del Programa de Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Directora del rea de Infancia

Jefa de Departamento de Vinculacin Operativa Institucional

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Captulo 1. Panorama epidemiolgico de las infecciones respiratorias

Morbilidad por Infeccin Respiratoria Aguda

Grfica 3. Incidencia de IRAs en menores de 5 aos; Mxico 2000-2009

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

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Grfico 2. Tasa de mortalidad en menores de 5 aos por IRAs; Mxico 2000-2010

33.38 31.49 29.89

20 Nacional 15 Lineal (Nacional)

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2.69 - 12.25 12.26 - 14.63 14.64 - 24.95 25.04

1.2. Enfermedades Respiratorias Crnicas

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Figura 1. Incidencia y casos de asma en nios menores de 5 aos en Mxico (2000-2010)

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento

Captulo 2. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el primer nivel de atencin

Cuadro 2.1 Factores predisponentes de las infecciones respiratorias agudas

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Figura 2.1 Modelo de Atencin Integrada en la Infancia

Consulta completa (EDA, IRA, vacunacin, control del

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Menores de 2 meses de edad

Frecuencia respiratoria normal

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Recomendaciones para la exploracin del infante

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Infeccin Respiratoria Aguda

Infeccin Respiratoria Aguda SIN NEUMONIA

Infeccin Respiratoria Aguda CON NEUMONIA

Factores de mal pronstico?

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Figura 2.3. PLAN A: IRAs sin neumona

Otitis Otalgia Otorrea < 2 semanas Tmpano abombado Fiebre

No prescribir antibitico Medidas generales Tratar la fiebre, dolor o malestar general.

Tratamiento antibitico especfico

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Figura 2.4 PLAN B y C: IRAs CON NEUMONA

NEUMONIA GRAVE *Laringotraquetis/Bronquiolitis

Factores de mal pronstico?

REFERIR A SEGUNDO NIVEL

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Captulo 3. Enfermedades respiratorias frecuentes en la infancia

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