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TEMA 12. INMUNODEPRDMIDOS E INFECCIONES.

con fiebre y

En este apartado es importante destacar dos aspectos: la actitud a seguir ante un paciente neutropnico las infecciones y enfermedades asociadas a las distintas inmunodeficiencias. ~REPASA:
[ENFERMEDADES ASOCIADAS A TRASTORNOS INMUNITARIOS - TABLA

14,

PG.

181

DEl MANUAL

cro

T" En.]

12.5.

NEUTROPEN1A.

Las infecciones severas aparecen con recuentos <500/microlitro. Al no haber neutrfilos, la reaccin inflamatoria es escasa (abscesos perirrectales tpicos) y en numerosas ocasiones, la nica manifestacin es la fiebre.

NEUTROPENIA

+
FIEBRE

Cualquier

otro signo clnico, no es orientador

en este contexto,

Iniciar tto. con Sospechar infeccin bacteriana: S. aureus ceftazidina amikacina

Pseudomonas

aeruginosa
- Hemocultivos - Persiste febril>

vancomicina
negativos 5-7 das

Sospechar infeccin fngica: Aspergillus

Aadir al tto. Anfotericina B

TEMA 3.1.

BACTERIEMIA

y SEPSIS.

Este tema se encuentra perfectamente desarrollado en el Manual y nicamente queremos destacar lo siguiente.

Deliniciones.
Bacteriemia. Bacterias viables en sangre. Sd de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). 2 o ms de: T > 38C < 36C. FC > 90 Ipm. FR > 24 rpm. Leucos > 1200 < 4000 > 10% formas inmaduras.

Sepsis.
SRISprovocada por inf. bacteriana.

Sepsis graves.
Sepsis con fracaso HEMODINMICO.

Shock sptico.
Sepsis con fracaso MULTIORGNICO (oliguria, bradicardia, hipotensin refractaria, SDRA, leo ...)

Shock txico.
Provocado por una toxina, no por la bacteria en s misma. (Ej. sd. del shock txico estafiloccico).

181

Tratamiento de la sepsis y shock sptico.

T~t~~I~~i;i/~EPs'~<~'~~'O(r~PTI~o
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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

SOPORTE RESPITATORIO y HEMODINMICO

BLOQUEANTES DE MEDIADORES DE RESPUESTAINFLAMATORIA Y DE LAS TOXINAS MICROBIANAS

- Cefalosporina 3+aminoglucsido - Fluidoterapia adecuada. o carbapenern. - Drogas vasoactivas. - Origen intravascular: vancornicina. - Etiologa abdominal: aadir clindamicina o metronidazoL

- Actualmente en experimentacin. - Esteroides en el caso de insuficiencia suprarrenal (a dosis sustitutivas, no antiinflamatorias).

TEMA 15.

ENFERMEDADES POR VIRUS. SNDROMES MONONUCLESICOS.

Son infecciones que cursan con linfocitosis, y ocasionalmente, linfocitos atpicos. Debes recordar los cuatro ms importantes, que son la mononucleosis infecciosa, producida por el ESV, la infeccin por citomegalovitus, la toxoplasmosis y la primoinfeccin por V/H. . .

";.,-

Caractersticas de los sndromes mononuclesicos.

-'~MAYOR ~IESGO \-1ononu'c!~i>~js - Adolescentes, inmunodeficiencia ligada a X (S. de Duncan).

., ,'>

ClNICA - Linfocitosis. - Linfocitos atpicos. - Anticuerpos heterfllos (Paul-Bunnel) y anti-VEB. - Serologa. - Aislamiento del virus en , orina o saliva, - Sintomtico (AAS, paracetarnol). - Esteroides 'si complicaciones graves. -Sintomatco, . .. - En'inrnunodeprirntdos ganciclovir o foscarnet. - Generalmente no es necesario. - En formas graves sulfadiacina o c1indamicina ms pirimetamina.

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,-';~~~.~~~!Jl:~~~;

- Sndrome gripal. - Faringitis, adenopatas, esplenomegalia. . Similar pero con menos faringitis, -adenopatas y esplenomegalta. - Coriorretinitis. - Neumonitis intersticial. - Similar a VEB. - Sin faringitis y con menos esplenomegalia. - Retinitis, infeccin congnita.

:, - Neonatos, postrasplante, postoperatorio, inmunodeprirnidos.

Inmunodeprimidos.

- Serologa. - IgM en infeccin aguda e IgG en infeccin antigua.

Recuerda las principales complicaciones de la mononucleosis infecciosa: Anemia hemoltica por crioaglutininas anti 1- i. Hepatitis. Rotura esplnica. Meningoencefalitis, sndrome de Cuillain-Barr, Miocarditis, pericarditis, pleuritis. Infeccin crnica: sndrome de astenia crnica, linfomas, carcinoma nasofarngeo, ..

enfermedad

de Hodgkin .

182

TEMA 11.1

ENFERMEDAD

DE LYME.

Simplemente recuerda el siguiente algoritmo:

Caractersticas de la borreliosis de Lyme.

ANIMALES SALVAJES (ciervos ...) (reservorio)

,.
I

BORRELlA BURGDORFERI

GARRAPATA (Ixodes)

lp;~d""
Fase inicial (cutnea) ERITEMA CRNICO MIGRANS

.
AFECTACiN NEUROLGICA

t;(
Fase intermedia

Fase tarda
ARTRITIS OLlGOARTICULAR ACRODERMATITIS CRNICA ATRFICA

<

Me~mgltIS , Parhsis facial (tpicamente bilateral) Radiculoneuropatfa perifrica Sndrome de Banwarth: menmgitis

dolor radicular

" .. AFECTACIN CARDACA

tBloqueOAV Arritmias ICC Miopericarditis agu?a No endocarditis

El diagnstico se basa en la serologa (ELlSA) y el tratamiento se realiza contetraciclinas, neurolgica y/o articular, que debe tratarse con ceftriaxona o penicilina i.v.

salvo si existe afectacin

..;

.'

183

APNDICE.
Te vamos a presentar una tabla con un uso muy general de los antibiticos ante las diversas situaciones que te puedes encontrar en los casos clnicos. Como en todas las generalizaciones, hay muchas excepciones, por lo que si conoces cul es el tratamiento especfico, estudiado en otra asignatura, debes fiarte de tu criterio. Aqu slo recogemos unas ideas que te pueden resultar de utilidad para salir del paso .

. Mane;o general eJe antibiticos.

GRUPO 1 ,'. [nfecciones por cocosy grmenesgra rn P?sitivos

lnfecciones

Infecciones

supradiafragmticas
InfeCClones( cutneas

Abdominal ~~~espiratoria SNC Inf fundamentalmente infradiafragmtica [ Genitourinaria Arnoxiclavulnico Antibitico eleccin de ~ Beta-lactrnico de amplio espectro [ Opcin ~ Si alergia ~ AminoglUCSidOS] Quinolonas Cotrimoxazol . Aztreonam Piperacilina Ceftazidima Estndar: Cloxacilina Pseudomonas Aminoglucsidos (tobramicina, amikacina) Quinolonas Cotrimoxazol Imipenem Bacilos gramnegativos multiresistentes ~ (cipro v.o.)

Estreptococos Estafilococos

infecciones relacionadas con cateter intravenoso oADVP

- Cefalosponna 3 generacin _ (Aztreonam) -Tmipenern

Antibiticos de eleccin

(a veces tambin de entrada)

--+ Seta - lactmicos

Macrlidos

Alternativas

--+ Clindamicina
Vancomicina

S.
1. Estafilococos.

aureus

IISi SAMR: . ancorrucin

S. epidermidis: Vancomicina

2. Enterococos.

Resistencias., 3. Lysteria monocytogenes.

Ampicilina (se puede asociar a aminoglucsidos) Infecciones 1. Abscesos. 2. Neumonas por anaerobios. 3. Sepsis de origen abdominal. de eleccin: - beta-Iactmicos con accin contra anaerobios, penicilinas, amoxicilina, impenem, cefoxitina. - Metronidazol: de elecin en infecciones por anaerobios bajo el diafragma. Si alergia: clindamicina, Resistencias: metronidazol, c1oranfenicol.

Antibiticos

el B. (ragilis (pensar en l ante una sepsis de origen abdominal) suele ser resistente a beta-Iactmicos, dar metronidazol.

I
Inleicin _. en la.. comunidad ./' '~ ..
.

Gram negativos
Diarreas Genitourinario

I
\ / - Quinolonas - Cefa ler y 2 gen - Amoxiclavulnico )

.Infeccin nosocomial / '). ...

".

Pipera-tazo er Q Cefa 3 y 4 gen Imipenem-Meropenem Aztreonam

+l-

aminoglucsido

Pseudoenonas

......
;;

PiPeracilina-tazobactam\ Imipenem/Meropenem Aztreonam Ceftazidima/Cefepime /

+1+1.'

aminoglucsido quinolonas . .

184