1. HERNIAS Las hernias se presentan cuando una parte de un rgano interno se abulta a travs de un rea muscular dbil.

En rganos tales como las asas intestinales o tejidos abdominales como el epipln, pueden deslizares desde su posicin original hasta el saco herniario. En los nios, la hernia normalmente aparece en uno de dos lugares: alrededor del ombligo en la zona de la ingle

ETIOLOGIA Etolgicamente las hernias pueden ser: Congnitas: Que son aquellas hernias que se producen durante el desarrollo fetal. Adquiridas: Son aquellas hernias que protruyen en cualquier momento, de forma progresiva debido a la presentacin de un orificio que posea una debilidad CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS Hernias Internas: generalmente son diafragmticas: hiatal, parahiatal y traumticas. Hernias Externas: inguinales, epigstrica, umbilicales y las incisionales.

DIAGNOSTICO Las hernias pueden ser diagnosticadas mediante el examen fsico donde el mdico determinara si la hernia es reductible o no Radiografa o ecografa del abdomen para examinar el intestino, especialmente si la hernia ya no es reducible TRATAMIENTO El tratamiento especfico ser determinado por el Pediatra basndose en lo siguiente: La edad del nio, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos El tipo de hernia. si la hernia es reducible La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias La opinin o preferencia de la madre.

12.1 HERNIA UMBILICAL La hernia umbilical es una protrusin del peritoneo y lquido, o de una parte de uno o varios rganos abdominales que sobresalen a travs del anillo umbilical. El anillo umbilical es el tejido muscular y fibroso que se encuentra alrededor del ombligo.

Las hernias umbilicales se producen: ms a menudo en los nios afroamericanos. Con mayor frecuencia en bebs prematuros. EMBRIOLOGIA Todos los nios nacen con el cordn umbilical pegado al abdomen. Este cordn le provee nutricin al beb antes de nacer, mientras crece dentro del tero. El cordn umbilical entra en el cuerpo a travs de un pequeo hueco en los msculos de la pared abdominal del nio. El cordn se corta despus del nacimiento del bebe. Esta rea cicatriza y forma el ombligo del nio. El hueco en la pared abdominal a travs del cual entr el cordn umbilical, se va cerrando a medida que crece el nio. Las hernias umbilicales se presentan cuando los msculos del abdomen no cierran completamente. La hernia umbilical es probablemente la enfermedad quirrgica ms frecuente en la edad peditrica. Al nacimiento, el ombligo est representado por un defecto en la lnea alba rodeado por un anillo fibromuscular que contina contrayndose despus de que el cordn se desprende y que usualmente se cierra por completo poco despus del nacimiento. Cuando este anillo

fibromuscular no cierra por completo, un saco de piel umbilical protruye ocasiona lo que llamamos hernia umbilical SNTOMAS La hernia umbilical se parecen a un bulto o hinchazn en la zona del ombligo La hinchazn puede ser ms perceptible cuando el beb llora, y puede disminuir o desaparecer cuando el beb se tranquiliza. Si la hernia no es reducible, entonces el tramo del intestino puede quedar atrapado en la zona debilitada del msculo abdominal. Los sntomas que pueden verse cuando esto sucede incluyen los siguientes: Abdomen hinchado y redondeado. Vmitos. Dolor o nerviosismo. Enrojecimiento o cambio de color. Fiebre.

DIAGNOSTICO

Examen fsico: se palpan los bordes del anillo umbilical recubiertos slo por piel. Exmenes, como radiografas (rayos X) o ultrasonido en el abdomen. TRATAMIENTO La mayora de las hernias umbilicales se cierran por si solas, sin tratamiento, a los 4-5 aos, y usualmente dentro del primer ao de vida. La reparacin quirrgica solo es necesaria si persiste luego de esa edad. La probabilidad de que cierre por si sola depende del tamao de la misma.Las hernias menores de un centmetro cuando nace el nio suelen cerrar de

manera espontnea hacia los tres aos. Los defectos mayores no cierran solos y deben repararse quirrgicamente a los cuatro aos de edad. PROTOCOLO Indicaciones Presentar la hernia Instrumental Equipo de pequea o de hernias Elementos Paquete de ropa Electrocauterio Insumos Gasas Guantes Torundas Solucin salina. Suturas Fijacin de ombligo: Catgut Cromado 3/o con aguja de circulo de 20 mm. Piel: Polmero de poliamida 3/0 - 4/0 con aguja de 3/8 de circulo punta cortante de 20 mm. Saco herniario: Poliglactin 2/o con aguja de circulo de 20mm. Posicin Decbito supino Incisin Semilunar alrededor del ombligo ya sea por encima o por debajo. Anestesia General TCNICA 1. Asepsia y antisepsia 2. Se incide Piel con MB 3 H 10 o 15 alrededor del ombligo, esta puede ser superior o inferior, con pinza allix se toman los bordes de la incisin y se traccionan. 3. El TCS se incide con Tijera de metzembaum, con la pinza de diseccin se diseca hasta llegar al anillo fibroso 4. Por debajo de la fijacin del ombligo se pasa Pinza Kelly curva para rodear completamente el anillo fibroso y luego se separa de la piel con MB 3 H 15 (segn el gusto del cirujano o la tcnica a realizar). A medida que se desprende el anillo se pasa pinza Kelly para colocar en los bordes evitando la prdida del anillo 5. Se coloca una Pinza Kelly curva por debajo del saco herniario, se tracciona hacia el cirujano y se usa torunda o man para disecarlo, luego se incide con MB 3 H 10 o 15, se colocan 4 Pz Kelly en los 4 cuadrantes del anillo herniario, los cuales sirven para realizar traccin y separar la pared abdominal de las asas intestinales, se reseca el saco herniario y se sutura con poliglactin 2/o con aguja de circulo de 20mm; se rechaza el contenido herniario con Pz de diseccin sin garra.

6. Se realiza cierre por planos utilizando polmero de poliamida 3/0 - 4/0 con aguja de 3/8 de circulo punta cortante de 20 mm para piel. 7. Y si se resecciona el ombligo, este se sutura con Catgut simple 3/o con aguja de circulo de 20 mm. IATROGENIAS TRANSOPERATORIAS Y SU PREVENCION HEMORRAGIA: PREVENCION: Se efecta hemostasia adecuada NO REPARAR UNA HERNIA SUPRAUMBILICAL PREVENCION: La exploracin del paciente se realiza de pie o con esfuerzo y se marca la piel si existe defecto de la lnea alba a nivel supra umbilical INFECCIONES PREVENCION: Se practica asepsia y antisepsia de la regin PERFORACION DE ASAS INTESTINALES PREVENCION: Se realiza traccin suave de la pared abdominal y los puntos se aplican siempre bajo visin directa REACCION A CUERPO EXTRAO PREVENCION: Se usa material absorbible. RECIDIVA PREVENCION: Se colocan suficientes puntos en la reparacin. 12.2 HERNIA INGUINAL La hernia inguinal es la protrusin de vsceras abdominales dentro de un saco peritoneal a nivel del canal inguinal. Son ms frecuentes en varones y en el lado derecho, y en prematuros (nacidos antes de las 38 semanas de gestacin) las padecen con ms frecuencia. Las hernias inguinales de los nios pueden ser de dos tipos: hernias indirectas y hernias directas (crurales). Las ms frecuentes son las primeras que son llamadas tambin congnitas porque se forman durante el desarrollo intrauterino del nio: durante el segundo trimestre de vida intrauterina una bolsa peritoneal (proceso vaginal) se introduce en el canal inguinal y penetra en el escroto o labio mayor.

Las hernias inguinales se producen:

con mayor frecuencia en bebs prematuros. en los nios que tienen antecedentes familiares de hernias inguinal. ms a menudo en infantes y nios con otras anomalas urogenital. ms a menudo en la zona de la ingle derecha que en la izquierda, pero tambin puede producirse en ambos lados.

EMBRIOLOGIA A medida que un feto varn crece y madura durante el embarazo, los testculos se desarrollan en el abdomen y despus se desplazan al escroto a travs de una zona llamada el canal inguinal. Poco despus del nacimiento del beb, el conducto inguinal se cierra, impidiendo que los testculos regresen de nuevo al abdomen. Si esta zona no se cierra completamente, un asa intestinal puede moverse al interior del conducto inguinal a travs de la zona debilitada de la pared abdominal inferior, causando una hernia. Todas las indirectas son congnitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal con el que nace el paciente. En 80% de recin nacidos y 50% de niosde un ao se encuentra persistencia del proceso vaginal. Su cierre contina hasta los 2 aos de edad. Aunque las nias no tienen testculos, tienen conducto inguinal, as que tambin pueden desarrollarse hernias en esta zona. TRATAMIENTO Es necesaria una operacin para tratar una hernia inguinal. Se reparar quirrgicamente poco despus de descubrirla, ya que el intestino puede atorarse en el canal inguinal. Cuando esto sucede, puede cortarse el suministro de sangre al intestino, y puede daarse el intestino. La ciruga de una hernia inguinal normalmente se realiza antes de que se produzca este dao. La operacin de una hernia normalmente es un procedimiento bastante sencillo. Los nios que tienen una hernia inguinal que ha sido reparada quirrgicamente pueden volver a casa el mismo da de la operacin 12.3 HERNIA INGUINAL EXTERNA Es el resultado de los esfuerzos que debe soportar la pared abdominal, la cual causa un abombamiento del peritoneo a travs de la aponeurosis de la regin inguinal.

12.4 HERNIA INGUINAL INTERNA Es causada por un defecto congnito del anillo inguinal profundo y provoca el abombamiento. PROTOCOLO Indicaciones Profusiones viscerales Instrumental Canasta de hernia o de mediana Valvas maleables peditricas Separador de deaver peditrico Elementos Paquete de ropa Caucho de succin Aseptojeringa Lpiz del electrocauterio Compresas. Insumos Guantes Gasas Dren de penrose Solucin salina Suturas Defecto herniario y fascia: Poliglactin 910 2/0 3/0 con aguja de circulo punta redonda de 20 mm. Piel: Polmero de poliamida 4/0 5/0 aguja de 3/8 de circulo punta cortante de 20 mm Incisin Transversa infra umbilical Posicin Decbito supino Anestesia General

ARREGLO DE MESA MESA DE MAYO 1. MB 3 2. Tijera de metzembaum 3. Tijera de mayo 4. Pinza mosquito 5. Pinza Kelly 6. Pinza Rochester 7. Separador de farabeuf 8. Pinza allix 9. Pinza diseccin c/s garra
8 7

5 4

3 2 1

MESA DE RESERVA 1. canasta instrumental 2. paquete de ropa 3. compresa referencia 4. pinza de campo 5. gasas 6. coca 7. sep. Deaver 8. Pinza Babcock 9. Pinza cistico 10. Pinza Kelly adson 11. Guantes
4 3 5 6

2 11 10 9 8 7

TCNICA 1. Asepsia y antisepsia, vestida del paciente 2. Se realiza una incisin transversa infraumbilical con MB 3 H 10 o 15, tomando como referencia la espina iliaca antero superior y la espina del pubis, evitando la lesin de las venas epigstrica superficial y la vena iliaca circunflejo superficial 3. Se diseca el TCS en forma roma en busca de las venas anteriormente mencionada y estas se ligan, cauterizan y seccionan previa colocacin de 2 pinzas mosquito y se secciona con tijera de metzembaum o con electro bistur 4. Identificamos la Fascia de camper y escarpa y cortamos con tijera o electro y colocamos el separador de farabeuf. 5. Se exponen la aponeurosis del oblicuo mayor y menor, estos se divulsionan 6. Se observa el orificio inguinal externo y se logra ver el cordn. LOCALIZACION DEL SACO HERNIARIO En el nio pequeo, debido a que el trayecto inguinal es muy corto y el orificio inguinal superficial descansa casi sobre el

profundo, no es necesario abrir la aponeurosis del oblicuo mayor y la hernioplastia (ligadura del saco) puede realizarse en los elementos del cordn a la salida, por el orificio superficial. En estos pacientes el cordn espermtico, en su totalidad se rodea mediante diseccin roma con pinza Kelly hasta lograr pasar una sonda de Nelaton 18 para referirlo una vez logrado esto. La diseccin de los elementos del cordn se practica de manera similar en todas las edades, pero vara segn se trate de nio o nia= DISECCION DE LOS ELEMENTOS DEL CORDON MASCULINO Una vez aislado el cordn espermtico en todo su dimetro, se mantiene en tensin el ndice y pulgar del cirujano con ayuda de una gasa hmeda. Mediante uso de pinzas de diseccin adson con garra, se separan con diseccin roma los elementos del mismo (vasos espermticos y conducto deferente) saco herniario, situado en posicin medial y anterior a estos; esta diseccin requiere especial cuidado para evitar que se rompan los vasos delicados, en particular los vasos deferentes. Uno vez separados los elementos del cordn, se diferencian mediante el cambio de la sonda de Nelaton empleada para aislar todo el cordn. Se inspecciona todo el saco para verificar que no hayams vasos y se pinza con 2 pinza Kelly, una proximal y una distal, para despus cortar entre ellas con tijera de metzembaum. La porcin proximal se diseca con pinza de diseccin sin garra, separndola de los vasos y del conducto deferente hasta el sitio en donde en el saco no haya contenido alguno, se dan varias vueltas a la pinza que lo sostiene. Por ltimo se liga esta porcin proximal por transfixin, con cuidado de o incluir los elementos del cordn, mediante vicryl o catgut cromado 2/0 y se secciona el remanente del saco. En el nio pequeo la ligadura se realiza a nivel de orificio inguinal superficial sin abrir la aponeurosis del musculo oblicuo mayor. El remanente inferior del saco se despinza y se abra para inspeccionar su longitud. Mediante presin en el escroto se exterioriza el testculo y se abre la tnica vaginal; se identifican y coagulan o seccionan las hidtides y se reintegra el testculo al escroto. Se verifica que no exista sangrado y se cierra por planos. DISECCION DE LOS ELEMENTOS DEL CORDON FEMENINO La diferencia fundamental de la tcnica en la nia es la presencia del ligamento redondo en vez de vasos espermticos y conducto deferente, as como la posibilidad que en el saco herniario se encuentren estructuras como ovario y trompa.

Una vez aislado el cordn liberado del cremaster, se palpa con cuidado para excluir la posibilidad de contenido. Se identifica el saco herniario, se pinzas los bordes con pinza mosquito y luego se secciona con Tijera de Metzembaum. Luego se inspeccionar que no hay contenido en el saco herniario este se pinza junto con el cordn y el ligamento redondo con dos pinzas Kelly, se secciona en medio de estas y se diseca el cordn proximal hasta el cordn conjunto, Se hacen puntos de transfixin con poliglactin 910 o Catgut cromado 2/0, cortando el remanente. La porcin distal del saco herniario se le hace hemostasia, despinza y el saco se incide en sentido longitudinal. Cierre por planos IATROGENIAS TRANSOPERATORIAS Y SU PREVENCION: LESION DEL CONDUCTO DEFERENTE EN EL HOMBRE Y DE LA TROMPA DE FALOPIO EN LA MUJER PREVENCION: Deben identificarse con claridad estas estructuras y referirlas siempre antes de incidir, adems de que hay que manipular lo menos posible ROTURA DEL SACO HERNIARIO PREVENCION: Identificacin, diseccin y manejo cuidadoso del saco. En ocasiones es necesario abrir el tendn conjunto para exponer el saco en forma adecuada. LESION DE ASA INTESTINAL O APENDICE PREVENCION: Siempre se palpa e inspecciona el interior del saco antes del ligarlo LESION DE VASOS ESPERMATICOS PREVENCION: Se requiere manejo e identificacin cuidadosos de los vasos. Se evita en lo posible el uso del electrocoagulador en el cordn espermtico CRIPTORQUIDIA IATROGENA PREVENCION: Siempre se verifica que el testculo este en la bolsa escrotal al concluir la operacin HEMATOMA DEL ESCROTO PREVENCION: Se evita la diseccin extensa para extirpar la porcin distal del saco. Este puede abrirse sin necesidad de resecarlo por completo. HEMORRAGIA POR LESION DE LOS VASOS EPIGASTRICOS PREVENCION: No se diseca la fascia transversal por debajo del cordn espermtico LESION DE LA VEJIGA PREVENCION: No se toca ni tira demasiado el saco herniario