ANEXOS

MODELOS DE FORMATOS
FORMATO
FORMATO “A” FORMATO “B” FORMATO “C” FORMATO “D” FORMATO “E” FORMATO “F” FORMATO “G” FORMATO “H” FORMATO “I” FORMATO “J” FORMATO “K” FORMATO “L” FORMATO “M” FORMATO “N” -

IDENTIFICACION DEL PRESUNTO AUTOR
Informe Policial
Denuncias escritas cuando el Denunciante no es víctima.
Denuncias escritas cuando el Denunciante es víctima.
Acta para recibir Denuncia Verbal.
Acta de Lectura de Derechos al imputado.
Acta de información de derechos y deberes a victima /agraviado.
Acta de información de derechos del niño (a) o adolescente,
víctima de violación sexual.
Acta de “CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL”.
Libro - Registro “CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL”
Libro - Registro “CONTROL POLICIAL PÚBLICO”.
Libro - Registro “CONTROL PRUEBAS DE ACOHOLEMIA”
Acta de Recepción de Detenido por Arresto Ciudadano.
Acta de Levantamiento de Cadáver.
Acta de ACTA / FICHA TÉCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO
FORMATO “Ñ” Acta de. ROTULO DE INDICIOS /
EVIDENCIAS / ELEMENTOS RECOGIDOS (EN CADENA DE
CUSTODIA)

Unidad Policial
Apellidos/Nombres
Funcionario Policial

Sub Unidad Policial
CIP

FORMATO DE IDENTIFICACIÓN DEL IMPUTADO
I.- DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos:
Nombre (s)__________________________________________________________
Apellido paterno___________________Apellido materno______________________
Sobrenombre o apodo__________________________________________________
Edad______________________________F/Nacimiento:_______/________/______
Lugar de Nacimiento: País________________
Departamento._________________________________________
Provincia________________Ciudad________________Distrito_________________
Sexo: M � F �
Documento de identidad: DNI � LM. � Pasaporte
� Partida nacimiento �
Carné de extranjería � otros �
Nº___________Nacionalidad___________________
Estado Civil: Casado � Divorciado � Conviviente
� Soltero � Separado �
Otros
___________________________________________________________________
Dirección domiciliaria__________________________________________________
Dirección procesal_____________________________________________________
Teléfono de contacto___________________________________________________
Correo electrónico_____________________________________________________
Grado de instrucción___________________Profesión________________________
Ocupación:_______________________Dirección centro de trabajo:_____________
_____________________________________Teléfono_______________________
Características físicas:________________________________________________
______________________________Talla______________contextura___________
peso_______
Señas particulares:
_________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________
Cicatrices y tatuajes (descripción y ubicación)______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Relación con el denunciante No � Sí �
Especifique__________________________
2

Relación con el agraviado No � Sí �
Especifique____________________________
Nombre del cónyuge o conviviente________________________________________
Nombre y apellidos del padre____________________________________________
Nombre y apellidos de la madre__________________________________________
EN CASO DE DETENCIÓN CONSIGNAR EL MOTIVO : (*)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Huellas Dactilares
MANO DERECHA

Pulgar
derecho

Índice
derecho

Medio
derecho

Anular
derecho

Meñiqu
derecho

MANO IZQUIERDA

Pulgar
Izq.

Índice
Izq.

Medio
Izq.

Anular
Izq.

Meñique

Izq.

FÓRMULA DACTILOSCÓPICA
Lugar \ Año \ Mes \ Día y Hora:___________________________________________
Firma (S) _________________________________________

Firma (S) _________________________________Cargo
__________________________
Post firma responsable PNP

3

ANTECEDENTES DE LA DENUNCIA Y/O ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL. INVESTIGACIONES A.Fecha:______/_______/________ Datos de la Dependencia Policial Lugar:____________________________________________________ Dependencia Policial que recepciona la denuncia:_________________ _________________________________________________________ Fecha denuncia_____________Hora denuncia___________________ Datos del Agraviado (s) Nombres y apellidos__________________________________________ DNI_______________________________________________________ Domicilio___________________________________________________ Datos de los presuntos implicados Nombres y apellidos__________________________________________ DNI_______________________________________________________ Domicilio___________________________________________________ I. DILIGENCIAS EFECTUADAS Intervención Policial Notificación de Detención Comunicación al MP y al JPP Cadena de Custodia Antecedentes y Requisitorias Registro de Condenados Movimiento Migratorio SUNARP (posibles propiedades) 4 . 3. (Transcripción del Acta de intervención policial) II. 8.(Siglas de la Dependencia Policial) Datos de la Fiscalía de Turno Ficalía: ___________________________________________________ Nombres y Apellidos del Fiscal: ________________________________ Departamento:_______________Provincia:________________Distrito: ________________. 5. 4. 1. 7. 6. (Transcripción de la Denuncia escrita recepcionada) B. 2.FORMATO “A” INFORME POLICIAL INFORME POLICIAL Nº……….

D. 4. 2. 1. 7. 3. MANIFESTACIONES RECEPCIONADAS F.9. 8. ACTAS Y DOCUMENTOS RECEPCIONADOS Acta de Sarro Ungueal Prueba de Orientación. 3. Acta de descripción de características físicas y fenotipos del investigado. Descarte y Pesaje Dictamen Pericial. III. ACTAS FORMULADAS Acta de registro Vehicular Acta de Comiso Acta de Incautación Acta de Registro Personal Acta de Registro Domiciliario Acta de Situación Vehicular Acta de Lacrado de Droga. 5. 1. Orientación y Descarte Toxicológico Sarro Ungueal. etc. ANTECEDENTES POLICIALES Y REQUISITORIAS _______________________________________________________ _______________________________________________________ 1. PERICIAS PERICIAS. etc. 3. 3. Químico Tóxicológico Acta de Información de Derechos del Detenido 5. E. ¿Dónde? ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ____________________________________________________ 5 . 6. ¿Cuándo? _______________________________________________ D. 4. 2. B. etc. 1. 2. ANÁLISIS DE LOS HECHOS C. C. etc. Reconocimiento Médico Legal. 2.

Circunstancias. ¿Quién?_________________________________________________ __________________________________________________________ IV. ANEXOS TIPO DOCUMENTO Nº FECHA DOCUMENTO Fecha______________________________ Firma del Instructor ___________________________ Firma del Jefe de la Dependencia Policial 6 . instrumentos. ¿A quién lo hizo?________________________________________ _______________________________________________________ F. Conducta (resultado)_____________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________ H.C. modo. ¿Por qué? (móvil)_________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ SITUACIÓN DEL IMPLICADO Y ENSERES INCAUTADOS Y/O COMISADOS ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ V. otros__________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ G. ¿Qué Hizo?______________________________________________ _______________________________________________________ E. D.

__________________________ 7 .

____________________ Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________ Dirección domiciliaria_____________________________________________ Desea reservar frente a terceros la dirección domiciliaria? No_______Sí_____ Dirección de Notificación__________________________________________ Teléfono de contacto______________Correo electrónico_________________ B. DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE Nombre completo: Apellido paterno__________________Apellido materno___________________ Nombres(s)_____________________________________________________ Relación con la Víctima___________________________________________ Documento de Identidad: DNI Carnet de Extranjería Sexo: M LM otros Pasaporte Nº _________________ F Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________ Lugar de Nacimiento: País_______________Depart. Fecha y Lugar de los Hechos________________________________ Datos y características de los presuntos autores: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 8 .FORMATO “B” FORMATO PARA RECIBIR DENUNCIA ESCRITA CUANDO EL DENUNCIANTE NO ES VÍCTIMA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ DEPENDENCIA POLICIAL_______________________________________________ NÚMERO DE DENUNCIA ESCRITA______________________________________ Fecha________________________________________Hora__________________ A. MOTIVO DE LA DENUNCIA (*) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Hora.

PARIENTES POR ADOPCIÓN.2 Y 185. PARIENTES DENTRO DEL CUARTO GRADO DE CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD. CONTRA MI CONYUGE. POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE UNA PROFESIÓN AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL CONFORME A LOS ARTICULOS IX.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE LO DECLARADO ES CONFORME A LA VERDAD Y QUE SE ME HA INFORMADO ACERCA DE LAS SANCIONES PENALES IMPUESTAS A QUIEN INCURRE EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART.Posible ubicación de los presuntos autores ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Datos y características de los presuntos testigos: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Posible ubicación de los presuntos testigos: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Condición de la víctima Adulto (a) Menor Fallecido Especificar si se utilizó armas: Fuego Objeto Contundentes Desaparecido Incapaz Instrumento punzo cortante Otros Detalle: _________________________________________________________ ______________________________________________________________ Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad: No Si Precise: ________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME DE FORMULAR DENUNCIA CONTRA MI MISMO. CONVIVIENTE LEGAL. 102 DEL CP) Lugar / Año / Mes / Día y Hora: ___________________________________ Firma_______________________________________Huella__________ 9 .

MOTIVO DE LA DENUNCIA (*) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 10 .FORMATO “C” PARA RECIBIR DENUNCIA ESCRITA CUANDO EL DENUNCIANTE ES VICTIMA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ DEPENDENCIA POLICIAL_______________________________________________ NÚMERO DE DENUNCIA ESCRITA________________________________________ Fecha________________________________________Hora__________________ A. DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE Nombre completo: Apellido paterno__________________Apellido materno___________________ Nombres(s)_____________________________________________________ Relación con la Víctima____________________________________________ Documento de Identidad: DNI LM Carnet de Extranjería Pasaporte otros Nº _________________ Sexo: M F Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________ Lugar de Nacimiento: País_______________Departo___________________ Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________ Dirección domiciliaria______________________________________________ Dirección procesal________________________________________________ Desea reservar frente a terceros la dirección domiciliaria? No_______Sí_____ Dirección de Notificación__________________________________________ Teléfono de contacto_____________________________________________ Correo electrónico_______________________________________________ B.

PARIENTES DENTRO DEL CUARTO GRADO DE CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD. Del pariente mas cercano____________________________________ (*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME DE FORMULAR DENUNCIA CONTRA MI MISMO.______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Hora. Del Padre_________________________________________________ 2. DE SER MENOR DE EDAD LA VÍCTIMA /AGRAVIADO (Consignar Nombre y Apellidos) 1. Fecha y Lugar de los Hechos________________________________ Datos y características de los presuntos autores: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Posible ubicación de los presuntos autores ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Datos y características de los presuntos testigos: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Posible ubicación de los presuntos testigos: _________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad: No Si Precise: ________________________________________________________ C. PARIENTES POR 11 . Del pariente mas cercano____________________________________ Direcciones: 1. De la Madre_______________________________________________ 3. CONVIVIENTE LEGAL. De la Madre_______________________________________________ 3. CONTRA MI CONYUGE. Del Padre_________________________________________________ 2.

2 Y 185. 102 DEL CP) Lugar / Año / Mes / Día y Hora: ____________________________________ Firma_______________________________________________Huella_____ 12 . POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE UNA PROFESION AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL CONFORME A LOS ARTICULOS IX.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE LO DECLARADO ES CONFORME A LA VERDAD Y QUE SE ME HA INFORMADO ACERCA DE LAS SANCIONES PENALES IMPUESTAS A QUIEN INCURRE EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART.ADOPCION.

Siendo testigos de estos hechos la persona de ____________________________________________ ___________________________________________________________________ quien domicilia en calle_____________numero______________de la localidad de ___________________. Provincia de__________________. Departamento de____________________. Departamento de____________________. Provincia de__________________. estado civil______________ identificado con DNI_________________. la persona de__________________________________ de ______años de edad. Departamento de____________________. Agrega el denunciante__________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Lo que denuncia ante la policía para los fines consiguientes. _____________________________ Instructor _____________________________ Denunciante 13 . Distrito de_________________. del día___/_____/____. la persona de_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ quien domicilia en calle_____________numero______________de la localidad de ___________________. Provincia de__________________. Distrito de_________________. natural de_______________. firmando la presente Acta en presencia del Instructor que certifica. Distrito de_________________.FORMATO “D” DE ACTA PARA RECIBIR DENUNCIA VERBAL POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________ NÚMERO DE DENUNCIA VERBAL_______________________________________ ACTA DE RECEPCIÓN DE DENUNCIA VERBAL En la ciudad de ____________siendo las_______horas. de ocupación__________________ con domicilio en calle_____________numero______________de la localidad de ___________________. denunciando que el día________del año en curso______________________________________ (Narración de los Hechos)___________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Siendo el presunto autor de estos hechos. se presentó ante el sucrito.

Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor. o a través de su Abogado Defensor. 4. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha comunicación se haga en forma inmediata. y Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud.FORMATO “E” FORMATO DE ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL IMPUTADO POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________ NUMERO DE ACTA __________________________________________________ ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL IMPUTADO SE INFORMA A__________________________________________________ IDENTIFICADO CON _____________________________________________ QUE ES IMPUTADO POR LOS CARGOS DE LOS PRESUNTOS DELITOS DE: 1. 5. en caso de detención. Que puede hacer valer por si mismo. a que se le exprese la causa o motivo de dicha medida. Conocer los cargos formulados en su contra y. 3. 7. los derechos que la Constitución y las Leyes le conceden.______________________________________________________________ Y QUE EN DICHA CONDICIÓN TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS (Art.______________________________________________________________ 4. ni a ser sometido a tècnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir una restricción no autorizada ni permitida por Ley. cuando corresponda. Que no se emplee en su contra medios coactivos. intimidatorios o contrarios a su dignidad.______________________________________________________________ 3. entregándole la orden de detención girada en su contra. 2.______________________________________________________________ 2. y si acepta hacerlo. desde el inicio de las primeras diligencias de investigación hasta la culminación del proceso. 6. a que su Abogado Defensor esté presente en su declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia. cuando su estado de salud así lo requiera. CAUSA O MOTIVO DE LA DETENCIÓN: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 14 . Abstenerse de declarar. 71º CPP) 1.

por parte del personal que realizo el procedimiento de captura y durante su detención a sido tratado con dignidad y respeto Firmas (s)________________________________________Huella__________ 15 .Solicito se comunique mi detención a: Nombre y apellido_______________________grado de parentesco_________ Telèfono_______________Direcciòn__________________________________ Solicito ser asistido por un intérprete en el idioma:_______________________ Solicito se comunique a su abogado defensor___________________________ Telèfono____________Direcciòn_____________________________________ Solicito se designe abogado de oficio SI Solicito ser examinado por un médico SI NO NO Lugar/ Año / Día y Hora:____________________________________________ Firmas (s)________________________________________Huella__________ CONSTANCIA DE BUEN TRATO El imputado que suscribe la presente acta. deja constancia de haber recibido buen trato físico y psicológico.

96. A que se preserve su identidad en los procesos por delitos contra la libertad sexual. 98 y 104 del NCPP) 1. aun cuando no haya intervenido. 6. 4. los daños y perjuicios. A ser escuchado antes de cada decisión que implique la extinción o suspensión de la acción penal. así como del resultado del procedimiento. a su solicitud. A impugnar el sobreseimiento y la sentencia absolutoria.FORMATO “F” FORMATO DE ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS Y DEBERES DE LA VÍCTIMA /AGRAVIADO POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________ NÚMERO DE ACTA __________________________________________________ ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS Y DEBERES DE LA VÍCTIMA/AGRAVIADO SE INFORMA A__________________________________________________ IDENTIFICADO CON _____________________________________________ QUE LE ASISTE: LOS DERECHOS SIGUIENTES (Art. 2. niña. 3. 96º. adolescente o incapaz. Y LOS DEBERES (Art. 95. 105 NCPP) a) Acudir a las diligencias a las que sea citado. incluyendo la de su familia. en su caso. 8. A reclamar la reparación y. de los resultados de la actuación en que haya intervenido. 7. c) Colaborar con el esclarecimiento del hecho delictivo y de la intervención de los responsables. A ser acompañado por una persona de su confianza durante las actuaciones en las que intervenga. siempre que lo solicite. A la protección de su integridad. Lugar/ Año / Día y Hora:____________________________________________ Firmas (s)__________________________________Huella_______________ Firmas (s)__________________________________Cargo_______________ 16 . b) Declarar como testigo en las actuaciones de la investigación y del juicio oral. si el agraviado fuera niño. A recibir un trato digno y respetuoso por parte de las autoridades competentes. si se constituye en actos civil. A ser informado. 5.

FORMATO “G” FORMATO DE ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS DEL NIÑO/NIÑA/ADOLESCENTE VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________ NÚMERO DE ACTA __________________________________________________ ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS DEL NIÑO/NIÑA/ADOLESCENTE VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL SE INFORMA A__________________________________________________ IDENTIFICADO CON _____________________________________________ Padre/madre/pariente del niño/niña/adolescente______________________ Que le asiste los derechos siguientes. c. A no ser confrontada (o) con el presunto autor si es menor de catorce años de edad salvo solicitud expresa. g. i. para salvaguardar su integridad física. A ser asistida (o) por un Abogado de Oficio o de su elección. sin perjuicio de los derechos generales de las víctimas previstos en los Arts. A que los actos de investigación y el proceso sean iniciados y continuados por la autoridad fiscal hasta su culminación. 194. a efecto que supere el trauma emocional que los hechos le pudieran haber originado. 182. Lugar/ Año / Día y Hora:_____________________________________________ Firmas (s)________________________________Huella__________________ Firmas (s)________________________________Cargo__________________ 17 . e. 104. A rendir su declaración ante el Fiscal de Familia (Mixto). 98.3 del NCPPP: a. d. física y psicológica). material y moral. en su caso. posta medica u hospital o al que elija la victima. A solicitar al Fiscal de Familia (Mixto) que efectúe las acciones previstas en el Código de los Niños. f. A ser evaluada clínicamente (reconocimiento medico legal sobre integridad sexual. los daños y perjuicios si sus representantes se constituyen en actor civil. h. con el objeto que reciba una terapia psicológica de apoyo. A recabar los oficios dirigidos al centro de salud.3. A reclamar la reparación y. Niñas y Adolescentes. k. j. siempre que no fueran estos los denunciados. para los efectos de establecer el grado de afectación. 95. A que se preserve su identidad durante la investigación y proceso. en presencia de sus padres o de persona responsable. A ser acompañado por una persona de su confianza durante las actuaciones en las que intervenga. A no concurrir a una diligencia de inspección judicial y reconstrucción de ser menor de catorce años de edad o al existir riesgo de ser afectada psicológicamente con su participación. b.

Huellas Requisitorias DATOS DE CONCLUSIÓN DE LA DILIGENCIA Fecha_____________________________Hora________________________ Resultados ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Firmas (s)________________________________________Huella__________ 18 . DILIGENCIAS EN LA DEPENDENCIA POLICIAL Identificación G. DATOS DE INICIO DE LA DILIGENCIA Fecha_____________________________Hora____________________ B. Investigación ASPECTOS QUE COMPRENDE EL CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL Identificación Registro de Vestimenta Registro de Equipaje Registro de Vehiculo F.FORMATO “H” FORMATO DE ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________ NÚMERO DE ACTA __________________________________________________ ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL A. IDENTIDAD DEL POLICÍA QUE INTERVIENE Grado_________________Apellidos_____________________________ Nombre(s)_________________________________________________ Dependencia a la cual se encuentra asignado_____________________ __________________________________________________________ D. LUGAR EN QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD ______________________________________________________________ C. MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN Prevención E.

FORMATO “I” FORMATO DE LIBRO – REGISTRO PARA CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL LIBRO DE REGISTRO DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL Nº FECHA HORA INICIO DE LA DILIGENCIA NOMBRE DEL INTERVENIDO NOMBRE DEL POLICIA QUE INTERVIENE MOTIVO 19 DILIGE DE IDENTIF N .

FORMATO “J” FORMATO DE LIBRO – REGISTRO PARA CONTROL POLICIAL PUBLICO LIBRO DE REGISTRO DE CONTROL POLICIAL PÚBLICO Nº FECHA HORA INICIO DE LA DILIGENCIA NOMBRE DEL INTERVENIDO NOMBRE DEL POLICÍA QUE COMANDA LA INTERVENCIÓN MOTIVO 20 DILIGE EFECTU .

FORMATO “K” FORMATO DE LIBRO – REGISTRO PARA CONTROL DE PRUEBAS DE ACOHOLEMIA LIBRO DE REGISTRO DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA Nº FECHA HORA INICIO DE LA INTERVENCIO N NOMBRE DEL INTERVENIDO NOMBRE DEL POLICÍA QUE INTERVIENE RESULTADO DE LA PRUEBA 21 OFIC CENT CON SAN .

_____________________ Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________ Dirección domiciliaria_____________________________________________ Teléfono de contacto_____________________________________________ Correo electrónico_______________________________________________ Nombre completo (*): Apellido paterno__________________Apellido materno___________________ Nombres(s)_____________________________________________________ Relación con el detenido__________________________________________ Documento de Identidad: DNI Carnet de Extranjería Sexo: M LM otros Pasaporte Nº _________________ F 22 . DATOS GENERALES DEL APREHENSOR(ES) Nombre completo (*): Apellido paterno__________________Apellido materno___________________ Nombres(s)_____________________________________________________ _ Relación con el detenido___________________________________________ Documento de Identidad: DNI LM Carnet de Extranjería Pasaporte otros Nº _________________ Sexo: M F Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________ Lugar de Nacimiento: País_______________Departamento.FORMATO “L” FORMATO DE ACTA DE RECEPCIÓN DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ DEPENDENCIA POLICIAL______________________________________________________ NÚMERO DE ACTA _________________________________________________ FECHA__________________________________HORA _________________ ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO A.

DATOS DE LA DETENCION Fecha de detención________________Hora_________Lugar____________ Motivo de la detención la 23 ._____________________ Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________ _ Dirección domiciliaria______________________________________________ Teléfono de contacto______________________________________________ Correo electrónico________________________________________________ C.Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________ Lugar de Nacimiento: País_______________Depart._____________________ Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________ _ Dirección domiciliaria______________________________________________ Teléfono de contacto______________________________________________ Correo electrónico________________________________________________ B. DATOS DEL DETENIDO Nombre completo: Apellido paterno__________________Apellido materno___________________ Nombres(s)_____________________________________________________ _ Relación con su aprehensor(es)______________________________________ Documento de Identidad: DNI LM Carnet de Extranjería Pasaporte otros Nº _________________ Sexo: M F Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________ Lugar de Nacimiento: País_______________Depart.

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Circunstancias en que es aprehendido el detenido ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Datos y características de los presuntos testigos: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Posible ubicación de los presuntos testigos: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad: No Si Precise: ________________________________________________________ CONSTATACION DE LESIONES: Se deja constancia que. el ciudadano(s) que realizó la detención. hace entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas. se observó lo siguiente: (marcar con X la situación que corresponda: Detenido NO PRESENTA lesiones visibles Detenido PRESENTA lesiones visibles El ciudadano(s) que realizaron la detención explicaron que las lesiones observadas en el detenido obedecen a: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ D. a saber: Efectos Personales ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Evidencias incautadas 24 . al momento de ser entregado el detenido a la Policía Nacional del Perú por parte del ciudadano(s) ya indivudalizado(s). EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS Conjuntamente con el detenido.

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ E. en razón de haberlo sorprendido en la comisión de un delito flagrante. 260º del NCPPP. de conformidad con lo dispuesto en Art. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO Grado_________________________________________________________ Nombre y apellidos_______________________________________________ Dependencia____________________________________________________ Cargo_________________________________________________________ (*) El ciudadano declara haber efectuado la aprehensión del detenido. Firmas (s)____________________________________Huella______________ 25 .

estatura y peso aproximado): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Describa signos de violencia en el occiso (Heridas. arrastre. barba.FORMATO DE ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADÁVER POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ DEPENDENCIA POLICIAL_______________________________________________ NÚMERO DE ACTA __________________________________________________ ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADÁVER A.____ (Grado. 3.siendo las_________________horas del día_____________del mes de___________________del año___________. huecos en lóbulos de las orejas. golpes. Nombre y apellidos del agraviado /occiso. el Sr. color. sangre: en la escena y en el cuerpo de occiso) según lo señalado por el perito.). 26 . (a)_______________________________________________________________ y los efectivos policiales intervinientes identificados como (nombre y cargo)______________________________________________________________ nos constituimos en ______________________a fin de efectuar la presente diligencia. Edad aproximada __________________________________________ Documento de Identidad (tipo y número)_________________________ DEL LUGAR DE LOS HECHOS Descripción del occiso: Posición del cadáver______________________________________________ Ubicación del cadáver ____________________________________________ Describa la ropa que tenía puesta el occiso (estado. D. FISCALÍA DE TURNO QUE AUTORIZA LA DILIGENCIA ______________________________________________________________ B. fracturas. _________________________________________________________ 2. C. conjuntamente con el Medico Legisla Dr. NOMBRE Y APELLIDO DEL FISCAL DE TURNO ______________________________________________________________ En_________________________________. INFORMACIÓN DEL AGRAVIADO/OCCISO 1. contusiones. etc. bigote. Incluir raza. tatuajes. numero de bolsillos. nombre y cargo)___. tipo de prenda: (Cicatrices. en la nariz.

27 . ubicación en la escena y en relación al occiso) Vestigios Huellas Objetos Instrumentos (cortantes. títulos valores. joyas. según su relevancia criminalistica.característica. constrictores. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE MUERTE (Determinar causa básica y causa final) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ TIEMPO APROXIMADO Horas)_______________ DE MUERTE (Meses. Días. lo siguiente: Detalle (Tipo. contundente) Bienes (dinero. encontrado en…. tarjetas de crédito) Otros Otras observaciones relevantes: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ E. ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Enumere y describa.______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ En el registro personal se encontró las siguientes especies: (Enumere y describa los artículos encontrados en los bolsillos y/o sobre la persona y su posición con relación al cadáver.

196 del NCPP). Con lo que concluye la presente diligencia firmando los intervinientes: Lugar/ Año / Día y Hora:________________________________________________ Firmas (s)________________________________________Cargo__________ 28 . JUSTIFICACIÓN DEL REQUERIMIENTO DE NECROPSIA / IDENTIFICACIÓN ANTES DE LA ENTREGA DEL CADÁVER A SUS FAMILIARES (Art. 196 del NCPP) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ En cumplimiento del Articulo 196º del NCPP se ordena el Levantamiento del Cadáver y se dispone su traslado por_______________________ a la __________ Para la Necropsia / Identificación o ambas (Art.F.

FORMATO “N” ACTA / FICHA TÉCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO I . de Reg. _______ Especialidad______________________ Primer policía que llegó a la escena: (Nombre y apellidos) 1.I. _ C. ________ Nombre y dirección de la persona que notifica a la Policía:___________________________________ _________________________________________________________________________________ III..I.P.P. _ Nº. ___________________ División. __________________________ Calle _____________________________Mz.I.______________________________________________________C. ___________________________AAHH _____________________PPJ ____________________ Departamento:_________________Provincia:__________________Distrito:____________________ II. de Reg.INFORMACIÓN DE LAS AUTORIDADES INTERVINIENTES (*) Nombre.Equipo PNP a cargo de la diligencia:__________________________________________________ Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________ Nombre y apellidos del Fiscal interviniente:____________________________________________ Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________ Hora de Inicio de la Diligencia __________________________ Lugar: _____________________ ___________________________________________________________ Av. _ C.SITUACIÓN DE LA ESCENA: (*) Escena protegida Si � No � Característica: Primaria � Secundaria � Lugar abierto � Playa � Arenal � Basural � Acequia � Chacra/granja/hacienda � Vía pública � Río � Acantilado � Falda de cerro � Otro Detalle_________________________ Lugar cerrado � Vivienda � Albergues / asilos � Centro laboral � Escuelas / inst._______ Lote____ Urb. _______ Especialidad______________________ 3. _________________________________________________________________________________ Nº. _ Nº.. educativas � Áreas de deporte � Área de recreación � Hospedaje � Comercio y áreas de serv.I. Puesto Policial de procedencia ___________________________ Telf. Comisaría. de Reg..-DATOS GENERALES. _________________________________________________________________________________ Nº.P.P. _______ Especialidad______________________ 2. � Área industrial y de construcción � Vehículo � Institución de salud � Centro penitenciario � Otro lugar Detalle____________________ Se encuentra en la escena: 29 . _________________________________________________________________________________ Nº. _ C. apellido y cargo del Jefe del equipo Policial Interviniente _________________________________________________________________________________ Peritos presentes: (Indicar nombre y apellido) 1. _ Nº.

. títulos valores.. constrictores. encontrado en. durante y después) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Presencia de indicios � Huellas dactilares � Huellas de pisadas � Huellas de neumáticos � Sangre � Semen � Saliva � Pelos � Vellos Enumere y � Otros fluidos corporales � Medicamentos � Sustancia tóxicas � Drogas � Notas suicidas � Armas de fuego � Armas blanca describa lo siguiente: Detalle (Tipo. tarjetas de crédito) Otros 30 . contundentes) Bienes (dinero. Humano � Reciente � Momificado � Putrefacto � Quemado � Otro Detalle______________________ Características de la escena: Signos de violencia Si � No � Descripción del lugar: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Condiciones climatologías en la escena: (antes. joyas.� Cadáver � Restos óseos � Feto � Completo � Incompleto � Rest. características y ubicación en la escena) Vestigios Huellas Objetos Instrumentos (cortante.

Marca______ _______________________ Calibre ____________________________ Serie _____________________________ Color______________________________ 2. INFORMACIÓN DEL PRESUNTO AUTOR O PARTICIPE. tatuajes. Marca______ _______________________ Calibre ____________________________ Serie _____________________________ Color______________________________ 3.Armas de fuego incautadas.INFORMACIÓN DEL AGRAVIADO / OCCISO � Detalle: ___________________________________________ NO� Detalle:__________________________________ ________ Levantamiento Frustro SI Nombre y apellidos del agraviado/ occiso. señas particulares. cicatrices. _________________________________________________________________________________ Dirección del agraviado / occiso ______________________________________________________ __________________________ Hora de la muerte: ______________Fecha de la muerte____________________________________ Lugar de los hechos:________________________________________________________________ Nombre y apellidos de persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital / Morgue _________________________________________________________________________________ Dependencia en la que labora la persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital / Morgue ________________________________________________________________________________ V.. decomisadas: 1. descripción de prendas de vestir _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Indicación de signos de violencia en el presunto autor y / o partícipe: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Indicar posible móvil de los hechos: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 31 . Marca______ _______________________ Calibre ____________________________ Serie _____________________________ Color______________________________ IV. Marca______ _______________________ Calibre ____________________________ Serie _____________________________ Color______________________________ 4. Nombre y apellidos o apodo del presunto autor o partícipe: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dirección del presunto autor o partícipe: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Nombre y apellidos de la persona que identifica: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Dirección de la persona que identifica _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Descripción del presunto autor o partícipe: Aspecto físico.

Otras autoridades: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ IX. _________________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________________ 4.I.-_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Hora en que concluyó la labor en la escena:____________________________________________ VIII. Perito / instructor PNP:____________________ Nº de Registro/C.P. ________ Telf. TESTIGOS.P. VEHÍCULOS.I. _________________________________________________________________________________ 2. se anexarán al Informe Policial. Enumerar las Providencias y / o Requerimientos impartidos y los Análisis Periciales solicitados por el Fiscal y la hora en que se impartieron: 1. Descripción de vehículos involucrados (año.) Nº Placa _______________AÑO___________ Color_______________ SEÑAS PARTICULARES__________________________________________________________ VII. dirección domiciliaria. Nº de Placa. (Anote al dorso de este formulario u en hoja aparte las versiones de los testigos. teléfono y actividad laboral: 1.P. DISPOSICIONES Y REQUERIMIENTOS DEL FISCAL EN LA ESCENA. ________ Telf.-_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________________ Lugar:__________________________Hora:__________________Firma:______________________ _ Identificación de los receptores de la instrucción: Perito / instructor PNP:____________________ Nº de Registro/C. modelo. color. etc.-_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 4.VI. OBSERVACIONES ADICIONALES: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Nota: Las Actas y declaraciones prestadas que se hubieren generado de esta diligencia.I.-_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3. Perito / instructor PNP:____________________ Nº de Registro/C.) Indicar sus nombres. FIRMA DEL FISCAL FIRMA DEL INSTRUCTOR PNP 32 . ________ Telf.

FORMATO “Ñ”ACTA DE LEVANTAMIENTO DE INDICIOS / EVIDENCIAS / ELEMENTOS RECOGIDOS (EN CADENA DE CUSTODIA) EN CADENA DE CUSTODIA NÚMERO DE HALLAZGO:______________________________________________________ CANTIDAD _____________________________ UNIDAD DE MEDIDA____________________ DEPENDENCIA. QUE INTERVIENE: _____________________________________________________________________________ LUGAR DE RECOLECCIÓN / DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________________ D______M________A________ HORA_________: (0-24 HORAS) DESCRIPCIÓN Y CONDICIÓN:___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ TIPO DE EMBALAJE UTILIZADO:_________________________________________________ _____________________________________________________________________________ SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN NOMBRE COMPLETO__________________________________________________________ DNI _ CIP _ Nº _______________________ CARGO______________________________________________________________________ FIRMA_______________________________________________________________________ FECHA DE EMBALAJE : D____M_____A_______HORA: (0-24) 33 . UNIDAD. DIVISIÓN.

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