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Ballard
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DIRECTORIO
REA MDICA DR. LAMBERTO MORENO GOMEZ Jefe del Servicio de Pediatra DRA. ALMA ROMN MILN Pediatra adscrito turno matutino DR. JORGE ZEPEDA GARCIA Pediatra adscrito a turno vespertino DR. EFRAIN VERDUGO VERDUGO Pediatra adscrito a turno nocturno DRA. TERESITA SANCHEZ VELAZQUEZ Pediatra adscrito a Turno nocturno DRA. IRMA GUZMAN ZAZUETA Pediatra adscrita a turno jornada acumulada
HOJA DE AUTORIZACIN
RESPONSABLE DE ELABORACIN ___________________________________ DR. LAMBERTO MORENO GOMEZ JEFE DEL SERVICIO DE PEDIATRA
NORMAS OFICIALES MEXICANAS 1.Norma Oficial Mexicana 197 SSA1- 2000. Establece requisitos mnimos de estructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. 2. Norma Oficial Mexicana 007 SSA2 1993. Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 3. Norma Oficial Mexicana 168 SSA1- 1998. Del expediente clnico.
NDICE
Directorio
Normas Oficiales mexicanas Introduccin. Objetivo. mbito de aplicacin Vigencia Condiciones y recursos de la sala de expulsin o toco ciruga. Atencin del recin nacido en la sala de expulsin o tocociruga. Evaluacin del recin nacido. Determinacin de la edad gestacional. Factores de riesgo asociados a la edad gestacional. Acciones para anticipar daos. Reanimacin neonatal. Procedimientos a realizar al recin nacido. Examen neonatal complementario. Recin nacido con riesgo neonatal. Recin nacido sano. Educacin a la madre. Egreso hospitalario. Lecturas recomendadas. 1 1 1 1 3 2 3 5 10 12 14 16 18 20 20 21 21 22
INTRODUCCION
La salud perinatal incluye el cuidado del producto desde su gestacin hasta el primer mes de vida. La mujer embarazada debe recibir atencin prenatal y del parto en instalaciones adecuadas y ser atendida por personal capacitado, a fin de reducir riesgos de presentar complicaciones que pueden causar la muerte a la madre y/o al producto, o dejar secuelas fsicas o neurolgicas durante el desarrollo del ni@. La atencin inmediata al recin nacido de termino o pretrmino debe realizarse bajo criterios establecidos, que permitan evitar o disminuir los daos a la salud. Al disminuir la morbilidad neonatal debido a la accin apropiada por parte del personal de salud debidamente capacitado, disminuyen las secuelas de los neonatos afectados mejorando su calidad de vida.
OBJETIVO
Proporcionar los elementos tcnico mdicos al personal de salud que atiende al recin nacido, en el hospital regional no 1 imss, para que realice la valoracin completa del neonato y anticipe acciones para evitar daos a la salud.
AMBITO DE APLICACIN
Los criterios y procedimientos establecidos en este Lineamiento Tcnico Mdico sern de observancia obligatoria en hospital regional no 1 Culiacn Sinaloa Servicio de toco ciruga atencin de recin nacidos.
VIGENCIA
Permanente a partir de su edicin y difusin. Abroga los captulos de atencin del recin nacido normal a trmino, y la clasificacin del recin nacido del Manual de Normas y Procedimientos de Pediatra Perinatal elaborado en 1987.
Equipo de pediatra: (Puede estar incluido en el paquete de parto) 3 Compresas sencillas 1 Compresa doble para envolver el equipo 1 Onfalotomo o tijera 2 Pinzas de Kelly o Rochester 2 Cintas umbilicales o arillos de silastic 5 Gasas de 10 x 10 1 Vaso de acero inoxidable de 2 onzas 1 Charola de acero inoxidable de 40 x 31 cm Equipo de aspiracin: Succionador manual (pera de goma No. 4) Succionador mecnico (porttil o empotrado) Catteres de aspiracin de No. 5, 6, 8, 10 Fr Sonda de alimentacin o traqueal de 8 Fr 1 Jeringa de 20 cm Equipo de bolsa de reanimacin y mscaras: Bolsa de reanimacin neonatal de 500 ml tipo Amb con vlvula de liberacin de presin o manmetro con capacidad de entregar oxgeno al 90% Mscaras faciales para RN de trmino y prematuros, de preferencia con bordes acolchados, transparentes Oxgeno con flujmetro y tubos Equipo de intubacin: Laringoscopio con hojas rectas N 00 (prematuro) y N 0 y N 1 (trmino) Focos y bateras de repuesto para el laringoscopio Tubos endotraqueales. Medidas: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm (12, 14 y 16 Fr) 1Tijera 1 par de guantes Medicamentos mnimos con los cuales debe contarse: 2 ampolletas Adrenalina 1:10 000 ampolletas de 3 cc o de 10 cc 2 ampolletas Naloxona (Narcanti) Ampolletas de 1cc con 0.40 mg/ml 1 frasco Dopamina ampolletas de 5 cc con 200 mg/ml 1 frasco c/u Expansores de volumen: Albmina al 5% Solucin fisiolgica Lactato de Ringer 2 ampolletas Bicarbonato de sodio 4.2% (5mEq/10cc) ampolleta de 10 cc 1 frasco de 250 ml Dextrosa al 10% 250 ml 1 frasco de 250 ml Agua destilada estril 30 cc 1 frasco de 250 ml Solucin fisiolgica o salina al 0.9%30 cc
Miscelnea: Estetoscopio Cardiotacmetro con EKG osciloscpico (opcional) Tela adhesiva de 5 cm de ancho Jeringas de 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc 20 cc. 2 de c/u Agujas 25, 21, 18G. 2 de c/u 2 paquetes de gasas y torundas con alcohol 1 Equipo para canalizacin de arteria umbilical Catteres umbilicales 3.5, 5 Fr uno de c/u 2 Llaves de 3 vas 2 Sondas nasogstricas 5 Fr
Calificacin de Apgar
La calificacin de Apgar es una valoracin que orienta para reconocer el estado al nacimiento, est basada en la apariencia fsica, actividad y signos vitales. Se califica con 0, 1 2 a cada uno de los signos y debe realizarse una vez pinzado el cordn umbilical y cuando se ha secado en forma gentil y al mismo tiempo vigorosa para que con la estimulacin tctil se inicie la respiracin espontnea. Se evala al recin nacido, para determinar que conducta debe seguirse, en el minuto uno y cinco de nacido.
0 Ausente Ausente
1 < 100 Irregular, llanto dbil Ligera flexin de extremidades Gesticulaciones Extremidades cianticas
2 > 100 Regular, llanto fuerte Extremidades flexionadas Buena respuesta Sonrosado
Si la frecuencia cardiaca es baja, el esfuerzo respiratorio es inadecuado y/o est ciantico, se debe iniciar la reanimacin inmediatamente, no espere a que pase el minuto para calificar el Apgar. Si el recin nacido tiene calificacin de Apgar de 7 10 al minuto, est sano; si tiene de 4 6 est en riesgo, y si tiene de 0 3 es un recin nacido enfermo y las acciones deben iniciarse de inmediato, sin esperar a que pase el minuto para terminar de evaluarlo. Si la calificacin de Apgar a los 5 minutos contina por debajo de 7, o si presenta insuficiencia respiratoria, datos de alguna patologa o malformacin, debe trasladarse al cunero patolgico para el tratamiento mdico de acuerdo al protocolo de la unidad. Si su calificacin de Apgar a los 5 min. fue mayor de 8 y no requiri maniobras de reanimacin, debe pasar a alojamiento conjunto o cunero de transicin.
Un recin nacido se califica de trmino, pretrmino y postrmino utilizando una combinacin de los parmetros de edad gestacional y de peso, agregndole si es de peso adecuado a la edad gestacional (PAEG), peso grande para la edad gestacional (PGEG), o si su peso es pequeo para su edad gestacional (PPEG). La grfica de Lubchenco se utiliza para determinar estos parmetros cruzando con una lnea imaginaria el peso del recin nacido y las semanas de edad gestacional.
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GRAFICA DE LUBCHENCO
4400 4000 3600 3200
90
50
Pe so (g)
10
Posttrmino 42 44
El ni@ puede tener un peso mayor de 2,500 g y ser pretrmino o tener menos de 2,500 g y ser un ni@ de trmino, por lo cul es muy importante evaluar sus caractersticas fsicas, su madurez neurolgica, su peso y talla para poder estar en condiciones de anticiparse al tratamiento requerido y evitar complicaciones. La Academia Americana de Pediatra recomienda que se utilice la escala de Ballard para valorar la maduracin neurolgica y fsica del recin nacido. Esta escala otorga un valor numrico a cada uno de los signos de madurez neuromuscular y fsica, y es la de mayor exactitud, con un margen de error de ms/menos 15 das, igual que el del ultrasonido que se obtiene entre la semana 18 y 28 de gestacin.
Madurez neuromuscular
Postura: Es la posicin que el ni@ asume cuando est acostado sobre su espalda y quieto. Si es muy prematuro permanece con brazos y piernas extendidas o en cualquier posicin que se le coloque. Cuando su desarrollo es mayor, como en un ni@ de trmino, sus brazos estn flexionados sobre su cuerpo, mantiene las manos cerradas en puo y sus piernas flexionadas hacia el abdomen.
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Angulo de la mueca: Es el ngulo que se forma cuando se le flexiona la palma de la mano hacia el antebrazo, el ni@ prematuro presenta una flexin pobre, y formar un ngulo de 90 grados con el antebrazo. El ni@ de trmino, flexionar la mueca completamente con el antebrazo. Flexin de brazos: El ni@ de trmino, al extenderle el brazo y soltarlo, lo flexiona; entre ms inmaduro es, la flexin es menor. Angulo poplteo: Se determina con el ni@ en posicin supina, mantenindose la pelvis plana, se flexiona el muslo sobre el abdomen y se sostiene la pierna extendida estimndose el ngulo al nivel de la rodilla. En el ni@ pretrmino es hasta de 180 grados, en el de trmino es menor de 90 grados. El signo de la bufanda: Se produce levantando el brazo del recin nacido hasta el hombro contrario. En el ni@ de trmino, el codo no cruza la lnea media del cuerpo en cambio en el de pretrmino si la cruza. El signo de taln oreja: Es similar al ngulo poplteo, el pie del ni @ se eleva llevndolo hacia la oreja del mismo lado, en el recin nacido de pretrmino se acerca ms que en el de trmino.
Madurez fsica
Consistencia de la piel: Entre ms prematuro es el ni@, la piel es ms fina y transparente con vasos visibles. En el ni@ de trmino es gruesa y la textura es escamosa. Lanugo: Es el pelo delicado y fino que se encuentra en la espalda o todo el cuerpo del ni@ prematuro. Tiende a desaparece en el ni@ de trmino. Surcos de la superficie plantar: El ni@ prematuro no los presenta, en el ni@ de trmino son profundos. El tejido mamario: Se evala la visibilidad de la areola y el grosor de la glndula mamaria, en el prematuro no se ve la areola y la glndula est plana, en el ni @ de trmino se palpa la glndula mamaria y la areola se dibuja bien. Formacin del lbulo de las orejas: Incluye el desarrollo del cartlago y el curvado del pabelln. En el ni@ prematuro la oreja se dobla por falta de formacin de cartlago, en el ni@ de trmino permanece formada y al doblarse recupera su forma inmediatamente. Ojos: En el ni@ de pretrmino existe fusin de los prpados y la apertura del prpado es mnima. En el ni@ de trmino estn abiertos y ligeramente curvados.
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Genitales externos: Son virtualmente indistinguibles a las 20 semanas. En los nios a las 28 semanas, los testculos se encuentran en el conducto inguinal y las arrugas escrotales son tenues. A las 36 semanas los testculos se encuentran en la parte superior del escroto y las arrugas cubren la porcin anterior del mismo. En el nio de trmino, las arrugas cubren totalmente el escroto y los testculos son pndulos. En la nia pretrmino el cltoris es prominente y los labios menores planos; alrededor de las 36 semanas, los labios mayores son ms grandes y cubren al cltoris. Una vez realizada la puntuacin de las caractersticas fsicas y neurolgicas del recin nacido, se suman los puntos y se comparan en la escala del ndice de madurez, indicndose las semanas de gestacin. El siguiente cuadro nos muestra la escala para evaluar la edad gestacional de un recin nacido:
Madurez Neuromuscular Puntuacin Signos de Madurez Neuromuscular Postura Angulo mueca <900 Flexin brazos 1800 Angulo poplteo 1800 Signo de la bufanda Signo taln oreja Puntuacin total 1600 1400 1200 1000 900 <900 140-1800 110-1400 90-1100 <900 900 600 450 300 00 -1 0 1 2 3 4 5 Pun tuacin parcial
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Madurez fsica
Signos -1 Pegajosa, delgada, friable, transparente Ninguno 0 Gelatinosa, roja, traslcida 1 Suave, rosada, venas visibles Abundante Puntuacin 2 3 4 Agrietamiento profundo, no vasos o venas reas ms extensas del cuerpo sin lanugo Surcos en la planta entera 5 Correosa Agrietada, arrugada Pun tua cin parcial
Piel
reas Descamacin plidas superficial, agrietadas, y/o rash, venas pocas venas escasas Escaso reas calvas
Lanugo
Ralo
Ligeramente perceptible Prpados abiertos, oreja plana, permanece doblada Escroto vaco, algunas arrugas escasas y tenues. Cltoris prominente, pequeos labios menores
Ojos / oreja
Genitales masculinos
Areola Areola Areola punteada, elevada llena, Areola plana, pezn de Pezn de pezn de no pezn 1-2 mm 3-4 mm 5-10 mm Bien curvos, Levemente Formadas oreja se Cartlago curvados y firmes de recupera grueso, oreja blanda, flexin suave y oreja firme flexin lenta instantnea rpido Testculos descendidos Testculos Testculos en Testculos en parte pndulos canal en bolsa superior del con superior, ms escrotal, escroto, arrugas arrugas en pocas arrugas marcadas y escroto arrugas. escasas en el profundas escroto Labios Cltoris Labios Labios mayores prominente, mayores menores y cubren crecimiento cubren mayores de cltoris y de labios labios igual tamao labios menores menores menores
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La edad gestacional nos orienta para conocer los riesgos y problemas que puede presentar un recin nacido y anticipar as las acciones para otorgarle tratamiento oportuno y limitar los daos.
Cuando el ni@ es postrmino, sin importar su peso se debe pensar en lo siguiente: Asfixia: Son ms susceptibles de presentar sufrimiento fetal durante el trabajo de parto y el parto. Insuficiencia Respiratoria: Por aspiracin de meconio, pueden desarrollar neumona o neumotrax por trauma obsttrico durante el parto, e hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido, si existi hipoxemia in tero y/o acidosis.
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Cuando el ni@ es pequeo para su edad gestacional se debe anticipar lo siguiente: Hipoglicemia Insuficiencia respiratoria Malformaciones congnitas Infecciones congnitas Policitemia
Cuando el ni@ es grande para su edad gestacional, se debe pensar en: Trauma al nacimiento Hipoglicemia: Los recin nacidos grandes para su edad gestacional con frecuencia son hijos de madres diabticas y nacen con niveles altos de insulina. Sndrome de dificultad respiratoria (SDR): Los hijos de madres diabticas tienen una incidencia ms alta de SDR.
Cuando el ni@ es grande para la edad gestacional y pretrmino, tienen problemas de ambos grupos, por lo que se debe anticipar: Problemas respiratorios Hipotermia Hipoglicemia Problemas de alimentacin Hipotensin Hiperbilirrubinemia Apnea Anemia
El siguiente cuadro resume estos conceptos y orienta al mdico para detectar con oportunidad algunas complicaciones y/o anticipar conductas teraputicas de manejo.
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FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN PRESENTAR LOS NI@S CON DIFERENTES TAMAOS Y EDAD GESTACIONAL:
PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL 1. Sndrome de dificultad respiratoria Combinacin de los 2. Hipoglicemia problemas de peso bajo para 3. Hipotermia 4. Problemas con la edad gestacional PRETERMINO alimentacin y pretrmino 5. Hipotensin 6. Anemia 7. Hiperbilirrubinemia 8. Apnea 1. Hipoglicemia 2. Asfixia al nacimiento 3. Insuficiencia respiratoria: a. Neumotrax 2. TERMINO b. Neumona por aspiracin 3. 4. Malformaciones 4. congnitas y/o infeccin congnita 5. Policitemia 1. Asfixia al nacimiento 2. Insuficiencia respiratoria: Combinacin de los Neumotrax POSTERMINO problemas de post Neumona por aspiracin trmino y de peso bajo 3. Hipoglicemia para edad gestacional PESO BAJO PARA EDAD GESTACIONAL PESO ALTO PARA EDAD GESTACIONAL Combinacin de los problemas de pretrmino de peso alto para edad gestacional.
Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville, Virginia. 1997.
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PRETERMINO
TERMINO
1. Evaluar las consecuencias de asfixia al nacimiento 2. Evaluar las respiraciones 3. Obtener una glicemia semicuantitativa 4. Evaluar malformaciones / infeccin congnita 5. Verificar el hematocrito
POSTERMINO
Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville, Virginia. 1997.
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REANIMACION NEONATAL
La reanimacin neonatal es el conjunto de acciones que se aplican al ni@ cuando sus signos vitales y su actividad estn ausentes o disminuidas tomando como referencia, la frecuencia y patrn respiratorio, la frecuencia cardiaca, la coloracin de la piel y el nivel general de actividad, parmetros considerados en la escala de Apgar. Se debe sospechar que un ni@ puede requerir reanimacin neonatal cuando se han identificado los siguientes problemas: Durante el embarazo: Enfermedad mdica de la madre (cardiovascular, tiroidea, neurolgica) Diabetes mellitus Sensibilizacin al Rh Hipertensin crnica o inducida del embarazo Gestacin multifetal Feto pequeo para la edad gestacional Postrmino (mayor de 42 semanas de gestacin) Estudios que muestran inmadurez pulmonar Trabajo de parto pretrmino o ruptura de membranas (antes de las 37 semanas) Oligohidramnios o hidramnios Actividad fetal disminuida o calificacin baja en el perfil biofsico Malformaciones fetales identificadas en el ultrasonido Producto inmaduro Abuso de substancias por la madre (drogas o medicamentos)
Durante el trabajo de parto: Ruptura de membranas de ms de 24 horas, o evidencia de infeccin amnitica Tincin de lquido amnitico con meconio Placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta Medicacin materna excesiva (meperidina, sulfato de magnesio, fenobarbital, etc.) Presentacin en no - vrtice Parto precipitado (menos de 3 h) Trabajo de parto prolongado (ms de 20 h) Anormalidades en el patrn de frecuencia cardiaca fetal Prolapso o compresin del cordn umbilical Carencia del cuidado prenatal
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Algunos recin nacidos no presentan ninguno de estos factores de riesgo y pueden requerir reanimacin neonatal, por lo tanto siempre se debe estar preparado para iniciarla. Con el fin de poder comprender los cambios que presenta el ni@ en sus signos vitales, su patrn respiratorio y su actividad, es necesario conocer algunos conceptos de la fisiologa de la asfixia y la relacin entre depresin y asfixia neonatal. Depresin: El ni@ al nacimiento, usualmente est vigoroso y casi inmediatamente despus de cortar el cordn umbilical inicia respiraciones espontneas con llanto. La frecuencia cardiaca se estabiliza entre 120 y 140 latidos por minuto y la cianosis central se corrige de inmediato, persistiendo nicamente cianosis distal. Algunos ni@s nacen con cierto grado de depresin, que se manifiesta por disminucin del tono muscular y dificultad para establecer respiraciones espontneas y adecuadas. Asimismo, puede tener apnea o esfuerzo respiratorio inadecuado para establecer su ventilacin eficiente por lo que hay dificultad en la oxigenacin y eliminacin de dixido de carbono. Las causas de esta depresin pueden ser: Asfixia al nacimiento Prematurez Medicamentos administrados a la madre Enfermedades neuromusculares congnitas Hipoxemia durante el parto Independientemente de la causa de la depresin, en el momento en que se corta el cordn umbilical, el ni@ deprimido desarrolla hipoxemia y asfixia progresiva. La reanimacin eficaz puede usualmente iniciar la ventilacin espontnea y revertir la hipoxemia; si con el secado vigoroso y la aplicacin de oxgeno con mascarilla no se revierte, se deber iniciar la reanimacin neonatal. Asfixia El trmino asfixia denota hipoxia, acumulacin de dixido de carbono y acidosis progresiva. Si este proceso no se revierte puede resultar en dao cerebral permanente o llevarlo hasta la muerte. La asfixia tambin puede afectar la funcin de otros rganos vitales. La hipoxia se puede presentar in tero o al nacimiento. Se denomina apnea primaria cuando por deprivacin de oxgeno el ni@ presenta un periodo inicial de respiraciones rpidas y si la asfixia continua, cesan los movimientos respiratorios, disminuye la frecuencia cardiaca y disminuye el tono neuromuscular. Si la asfixia contina el ni@ desarrolla respiraciones profundas y jadeantes (boqueos), disminuye la frecuencia cardiaca a menos de 40 latidos por minuto, disminuye la presin sangunea y cae en un periodo
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denominado apnea secundaria, no respondiendo a los estmulos y no vuelve a tener esfuerzos respiratorios espontneos. Si no se aplica la reanimacin neonatal inmediata, el ni@ puede fallecer. Es importante recordar que un ni@ puede presentar hipoxia dentro del tero, por lo que al nacer puede presentar apnea primaria o secundaria y el cuadro clnico es muy difcil de diferenciar, por lo que la reanimacin debe de iniciarse inmediatamente, presuponiendo que se trata de una apnea secundaria. Recordatorio de los pasos iniciales de la reanimacin neonatal Manejo trmico Posicin Aspiracin Estimulacin tctil. Oxgeno con bolsa o mscara de reanimacin Masaje cardiaco Intubacin endotraqueal Inicio de medicamentos
Para la aplicacin de la Reanimacin Neonatal debe seguirse el ABC del protocolo del programa de Reanimacin Neonatal. A Mantener la va area permeable Posicin con ligera extensin de la cabeza Aspiracin de boca y nariz, si amerita de traquea. B Iniciar la respiracin Estimulacin tctil, en la planta de los pies o la espalda del neonato. Si no existe respuesta, se debe iniciar ventilacin con presin positiva con bolsa y mscara y/o bolsa y cnula endotraqueal y oxgeno al 100%. Solo en los casos de sospecha de aspiracin de meconio, antes de dar presin positiva, se deber realizar laringoscopa directa con aspiracin. Mantener la circulacin: Masaje cardiaco y de ser necesario, medicamentos.
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Identificacin del recin nacido De acuerdo a lo normado se elabora identificacin para el recin nacido y para la madre con los datos siguientes: nombre completo y N de afiliacin de la madre, N de cama, sexo, peso, talla, fecha y hora del nacimiento. Los mismos datos se anotan en el expediente clnico y se aplica la impresin de la huella plantar del pie derecho del RN y del pulgar de la madre en el certificado de nacimiento.
Tamiz neonatal para detectar hipotiroidismo Se realiza prueba con papel filtro tomndose, con una jeringa, 0.5 cc de sangre de los vasos del cordn umbilical en los primeros 30 minutos del nacimiento; se deposita una gota de sangre en cada crculo marcado en el papel filtro especfico sin sobrepasar la marca y sin que existan cogulos. Posteriormente se llena la tarjeta de identificacin que se encuentra adjunta al papel filtro y se verifica que los datos del ni@ y del folio correspondan, y se anota el folio en la hoja del recin nacido entregndose a la jefe de piso para su envo dentro de los 3 das siguientes a la toma, al mdulo regional de laboratorio, de acuerdo a lineamiento normativo vigente. En el caso de no haberse tomado la muestra al momento del nacimiento, enviarlo a su UMF en la primera semana de vida para la realizacin del tamizaje.
Prevencin de la conjuntivitis Para realizar el tratamiento profilctico se aplican 2 gotas de cloranfenicol oftlmico, en cada ojo, dosis nica.
Prevencin de la enfermedad hemorrgica del recin nacido Se administra dosis nica de 1 mg de vitamina K intramuscular en la regin lateral del muslo.
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Somatometra: peso, talla, longitud de pie y permetros ceflico, torcico y abdominal, anotndose los datos en el expediente clnico. Aspecto general: estado de alerta, de nutricin, actividad, coloracin, presencia de edema, color y consistencia de la piel, hidratacin, evidencia de tumores, lesiones, erupciones, presencia de vrmix o lanugo, y si hay evidencia de dificultad respiratoria. Cabeza y cara: tamao, forma, moldeaje, fontanelas, lneas de suturas, implantacin de cabello, simetra facial y dismorfia facial. En los ojos buscar reflejos pupilares, opacidad de cornea y cristalino, edema conjuntival, hemorragias y lagrimeo. En los odos, buscar tamao, forma, simetra e implantacin, fstulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo cocleo-palpebral por palmada. En la nariz, secreciones anormales y depresin de puente nasal. En la boca fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusin, brotes dentarios y sialorrea. Cuello: movilidad y presencia y/o ausencia de fstulas y masas tumorales. Trax: forma, simetra de areolas mamarias, tipo de respiracin, y por auscultacin, la presencia de entrada de aire en ambos campos pulmonares, frecuencia cardiaca, ritmo y presencia de soplos. Abdomen: forma, volumen, concavidad, masas palpables, hernias o eventraciones, peristaltismo y cordn umbilical. Tronco y columna vertebral: integridad, continuidad y presencia o ausencia de masas. Extremidades: integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales, fracturas, parlisis y displasia de cadera. Integridad neurolgica: explorando los reflejos primarios Moro, bsqueda, succin, deglucin, prensin palmar y plantar, marcha automtica, tono muscular y reflejos osteotendinosos. Permeabilidad de orificios naturales, coanas, esfago y del ano. No se debe aspirar el contenido gstrico ni hacer lavado gstrico, las coanas se exploran gentilmente. Para verificar la permeabilidad anal, se busca la presencia de meconio, y/o se introduce el termmetro rectal. Se debe verificar la estabilidad de la cadera para diagnosticar con oportunidad la displasia de cadera, que puede ser un hallazgo fsico y mostrar cambios durante la exploracin. Esta entidad se presenta cuando existe una relacin anormal entre el acetbulo y la cabeza femoral, que puede deberse a la laxitud de la cpsula articular manifestndose como inestabilidad de la
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cadera durante las maniobras exploratorias. Esta puede ser subluxacin o luxacin de cadera de acuerdo al grado de laxitud. Es importante detectar esta alteracin al nacimiento, ya que el tratamiento es sencillo con manejo ortopdico para favorecer la formacin del acetbulo durante los 3 primeros meses de vida. Si no se diagnostica oportunamente, su correccin deber ser quirrgica. Para llevar a cabo el diagnstico se utilizan 2 maniobras para detectar la inestabilidad de la cadera: la maniobra de Ortolani, con la cual se obtiene la sensacin de dislocar la cabeza femoral cuando en una superficie plana con el ni@ en decbito dorsal, se colocan los dedos ndice y medio en el trocnter y el pulgar en la parte interna, se flexiona el muslo sobre la cadera a 90 grados y se rota gentilmente; si se produce un chasquido, existe laxidez de la cpsula articular y se califica como signo de Ortolani positivo. En la maniobra de Barlow, en la misma posicin supina, se hace abduccin suave presionando y levantando las rodillas; si se siente un chasquido el signo es positivo. Con estos datos debe sospecharse la posibilidad de subluxacin de cadera, se anota el diagnstico y a su egreso se enva a consulta de ortopedia para su tratamiento. Es importante indicarle a la madre que deber ponerle triple paal al recin nacido en tanto es valorado por el servicio de ortopedia. Se anotan los diagnsticos establecidos y el de recin nacido de acuerdo a su edad gestacional y peso. Los diagnsticos posibles son los siguientes: Recin nacido de trmino con: 1. peso adecuado a su edad gestacional 2. peso grande para su edad gestacional 3. peso bajo para su edad gestacional Recin nacido de pretrmino con 1. peso adecuado a su edad gestacional 2. peso grande para su edad gestacional 3. peso bajo para su edad gestacional Recin nacido de postrmino con 1. peso adecuado a su edad gestacional 2. peso grande para su edad gestacional 3. peso bajo para su edad gestacional
Cuando existe patologa se deben agregar los diagnsticos correspondientes. Si el ni@ presenta alguna patologa, se enviar al cunero patolgico, donde se iniciar su tratamiento de acuerdo a los protocolos vigentes para cada caso.
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EGRESO HOSPITALARIO
Se realiza la evaluacin clnica del recin nacido, se elabora la nota de alta en el expediente clnico, se anota l o los diagnsticos de egreso, se hacen recomendaciones a la madre sobre los cuidados generales del ni @, la lactancia materna y se cita para que acuda a los 7 das a revisin junto con la madre, a su unidad de medicina familiar.
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LECTURAS RECOMENDADAS 4. Kusiako T, Ronsmans C, y Van del Paal L. Perinatal mortality attributable to complications of childbirth in Matlab, Bangladesh. Boletn de la OMS 2000, 78:621-27. 5. Lawn J, McCarthy BJ, y Ross SR. The healthy newborn: a reference manual for program managers. CDC health iniciative, 2001. 6. Rush RW, Davey DA, Segall ML. The effect of preterm delivery on perinatal mortality. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85:806-11. 7. Neonatal Resuscitation. American Academy of Pediatrics. American Heart Association. 1997. 8. Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville, Virginia. 1997. 9. Guidelines for Perinatal Care. American Academy of Pediatrics. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 1998. 10. Practice Guidline. Displasia of hip. American Academy of Pediatrics. 2000; 105: 896 905. 11. Capurro H, Konichezki S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia: A simplified method for diagnosis of gestational age in the newbom infant. J Pediatr 1978; 93:120. 12. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational age. J Pediatr 71:161. 13. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:417-423. 14. Norma Oficial Mexicana 197 SSA1- 2000. Establece requisitos mnimos de estructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. 15. Norma Oficial Mexicana 007 SSA2 1993. Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 16. Norma Oficial Mexicana 168 SSA1- 1998. Del expediente clnico.
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