P. 1
Guias Clinicas de Consulta Externa

Guias Clinicas de Consulta Externa

|Views: 19.401|Likes:
Publicado porDANIEL ALEJANDRO

More info:

Published by: DANIEL ALEJANDRO on Nov 21, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/23/2014

pdf

text

original

CÓDIGO CIE 10: M545 - LUMBAGO NO ESPECIFICADO

DEFINICIÓN

Presencia de dolor agudo o crónico, de intensidad variable, ubicado en la región

posterior en el área comprendida entre la reja costal inferior y la región sacra, que

puede acompañarse o no de síntomas y signos neurológicos. (4)

CONTEXTO CLÍNICO

Clasificación

Existen varias clasificaciones internacionales sobre dolor lumbar. En consulta externa

se clasifica según el tiempo de evolución (2):

Agudo: Evolución menor a 6 semanas.
Subagudo: Entre 6 y 12 semanas.
Crónico: Evolución mayor a 12 semanas.

Etiología

Son varias las causas de dolor lumbar pero entre las más frecuentes se destacan las

siguientes (1):

Trauma agudo localizado o generalizado.

Sobrestiramientos y/o desgarros musculares por esfuerzo físico excesivo e

inadecuado.

Malos hábitos posturales durante el trabajo.

Utilización de equipo de trabajo ergonómicamente no adecuado.

Fracturas vertebrales por fragilidad ósea (osteoporosis).

Enfermedades osteoarticulares y degenerativas (espondiloartrosis).

Estenosis del canal medular.

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
58

Discopatias agudas o crónicas.

Otras causas menos frecuentes: Infecciones localizadas, tumores, mielopatías,

enfermedades neuromusculares

Signos de Alarma

Se deben tener en cuenta como parte del diagnostico clínico y paraclínico. (1, 2,3,)

Trauma mayor.
Paciente menor de 17 años y mayor de 50 años.
Fiebre persistente.
Enfermedad Metabólica.
Historia clínica de cáncer.
Compromiso muscular severo (fuerza muscular igual o menor a 3/5).
Disminución del tono del esfínter anal.
Disfunción de la vejiga o el colon.
Anestesia en silla de montar.
Lumbalgia nocturna o en reposo de más de 3 semanas de evolución.
Pérdida de peso sin causa aparente.
Corticoterapia sistémica.
Masa abdominal.
No mejoría luego de 2 meses de tratamiento.

PROCESOS DE ATENCIÓN

Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes

actividades por parte del médico puerta de entrada:

Actividades de Prevención

Educación en higiene postural (ver gráfico 1), conserjería en actividad física,
cesación de tabaco y alcohol. (5)

Fortalecimiento de músculos abdominales.

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
59

Captura temprana de pacientes con signos de alarma para realizar estudios
correspondientes. (Radiografía de columna lumbar).

Atención Médico Puerta de Entrada.

Diagnóstico

Se realiza por medio de la historia clínica y el examen físico. De acuerdo a esto se

clasifica y se identifican los signos de alarma.

II. Historia Clínica

Se debe realizar historia clínica completa, incluyendo: anamnesis sobre antecedentes

médicos, quirúrgicos, tóxicos, traumáticos, laborales-ocupacionales, farmacológicos y

examen físico general con énfasis en los siguientes aspectos (2,3):

Historia clínica completa

Buscar signos de alarma.

Ocupación:

Actividad Laboral.

Antecedentes

Familiares y personales.

Examen físico

Signos vitales.

Postura

Hábito postural, escoliosis, lordosis.

Marcha

En punta de pies y talones.

Pruebas

Fuerza y trofismo muscular

La segué, modificado, contra lateral.

Reflejos osteotendinosos

Comparativos.

Palpación espinal

Vertebral y paravertebral.

Sensibilidad

Áreas de disestesias (identificar dermatomas alterados);

alteraciones de esfínteres.

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
60

Gráfico 1 HIGIENE POSTURAL DE COLUMNA LUMBAR:(6)

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
61

III. Examen Físico

Se debe evaluar adecuadamente la marcha, postura, columna dorso lumbar,

extremidades inferiores, describiendo los hallazgos neurovasculares y articulares.

Evaluar los niveles sensitivos y motores para localizar la lesión o descartar compromiso

de la raíz, mediante el examen de la sensibilidad, los reflejos y la compresión radicular

teniendo en cuenta la distribución por dermatomas en las extremidades inferiores (4):

Durante el examen físico el médico examinador debe diferenciar si el dolor es de origen

ciático o no, para esto el signo de lasegue tiene gran utilidad, ya que su presencia

prácticamente nos asegura un compromiso radicular.

A continuación se explica cómo debe realizarse esta maniobra:

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
62

Signo de La segué: paciente acostado en decúbito dorsal. El médico le levanta al

paciente la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el

dolor lumbociático. Su presencia es signo positivo de ciática (1,6).

IV. Paraclínicos

Ante la presencia de signos de alarma se debe hacer una investigación orientada a

realizar exámenes complementarios (RX de columna lumbar).

La solicitud de paraclínicos depende de cada caso (2, 3,4,):

PARACLÍNICOS

INDICACIONES

Radiografía de Columna

Lumbar

(Radiografía Simple de

Columna Lumbar)

Paciente mayor de 50 años.

Paciente menor de 17 años.

Presencia de fiebre o síntomas sistémicos.

Pérdida de peso sin causa aparente.

Masa abdominal.

Trauma mayor.

Compromiso muscular severo.

Uso crónico de corticoides.

Sospecha de neoplasia.

Déficit neurológico.

Historia clínica de cáncer.

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
63

No respuesta al tratamiento médico, luego de 2 meses.

Hemograma y Velocidad

de Sedimentación Globular

(VSG)

Sospecha de enfermedad sistémica (infección o malignidad).

No respuesta al tratamiento médico, luego de 2 meses.

Ante hallazgos anormales en los paraclínicos se referirá al paciente al especialista.

V. Tratamiento

Si no se encuentran signos de alarma se inicia el tratamiento no farmacológico y

farmacológico correspondiente (Reposo, AINES) y se controlara en 6 semanas. Si al

cabo de este tiempo no hay mejoría se debe considerar realizar estudios

complementarios.

Tratamiento no farmacológico

En pacientes sin alteraciones de tipo neurológico o radicular y sin fracturas, el

tratamiento se basará fundamentalmente en los siguientes aspectos:

Educación: Instrucción y recomendaciones acerca del habito postural adecuado,
utilización de elementos de trabajo ergonómicos, utilización de actitudes corporales

especiales al levantar o movilizar cargas de peso importante.

Reposo-Actividad física: La evidencia indica que el reposo en cama no es
recomendado, salvo que exista mucho dolor a la movilización por lo cual se puede

hacer por no más de 2 a 3 días. Se debe fomentar la actividad física básica como

los aeróbicos, estiramiento muscular, fortalecimiento muscular del tronco, y evitar

las actividades que causen dolor o aumenten el estrés mecánico a la columna

vertebral; el sentarse sin apoyo en espalda. El retorno a la actividad laboral normal

debe ser gradual.(6)

Tratamiento farmacológico

Se recomienda el uso de analgésicos comunes (Acetaminofén, Antiinflamatorios no

esteroideos).

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
64

Acetaminofén

500 mg tableta cada 6 a 8 horas.

Acetaminofén

100 mg/ml (10%) solución oral cada 6 a 8 horas.

Acetaminofén

150 mg/5 Ml (3%) jarabe cada 6 a 8 horas.

Diclofenaco sódico

50 mg gragea cada 12 horas.

Ibuprofeno

400 mg tableta cada 8 horas.

Naproxeno

250 mg tableta o cápsula cada 12 horas.

Naproxeno

150 mg/ 5mL (3%) suspensión oral cada 12 horas

No se deben utilizar opioides de rutina. Tampoco deben utilizarse relajantes

musculares, inyecciones de complejo B, esteroides sistémicos ni antidepresivos. (2)

La aplicación de paquetes fríos o calientes localmente ayudará a aliviar el dolor al

causar relajación muscular. Los masajes, ultrasonidos, TENS, láser, frió-calor y la

tracción son efectivos en el alivio del dolor en el período agudo; pero no tienen

influencia en el resultado final, si el paciente no contribuye en la modificación de la

causa.

La utilización de corsés o soportes lumbosacros no está indicada si no hay inestabilidad

de la columna vertebral.

Recomendaciones Generales para Manejo de Dolor: (7)

1. No utilizar la vía intramuscular.

2. No utilizar simultáneamente más de un AINE.

3. Considerar siempre las contraindicaciones de los medicamentos.

4. No prescribir nunca analgésicos según dolor.

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
65

VI. Control y Seguimiento

El paciente debe ser evaluado en dos semanas y posteriormente cada 2 semanas hasta

las 6 semanas o antes si aparecen signos de alarma o exacerbación del cuadro a pesar

del tratamiento. No olvidar que el 90% de los pacientes mejoran antes de 6 semanas;

cuando se reevaluará su estado y se decidirá si requiere más tratamiento, valoración

especializada o se da de alta del seguimiento. (2)

VII. Criterios de Remisión a Especialista

Neurología:

En la presencia de hallazgos como incontinencia de esfínteres, alteración de la
marcha o síndrome de cauda equina.

Presencia de signos de alarma cuya causa no haya sido aclarada o que su manejo
requiera de la especialidad.

Paciente con síntomas y signos de compromiso neurológico.

Medicina Interna:

Si se sospecha de enfermedades infecciosas, tumorales o inmunológicas.

Salud Ocupacional:

Sospecha de enfermedad profesional.

Ortopedia:

Hallazgo anormal en una radiografía lumbar.

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
66

DERMATOMAS SIGNO DE LASÉGUE

FLUJOGRAMA DOLOR LUMBAR AGUDO CIE 10 - M545

Historia clínica

completa

Buscar signos de alarma

Ocupación

Actividad laboral.

Antecedentes

Familiares y personales

Examen Físico

Signos vitales

Posturas

Habito postural, escoliosis, lordosis.

Marcha

En punta de pies y talones

Pruebas

Fuerza y trofismo muscular

Reflejos

Comparativos

Palpación espinal

Vertebral y paravertebral

Sensibilidad

Áreas de disestesias (identificar

dermatomas alterados); alteraciones

de esfínteres

Evaluar signos de alarma:

Trauma mayor.
Paciente menor de 17 años y mayor de
50 años.
Fiebre persistente.
Enfermedad metabólica.
Historia clínica de cáncer.
Compromiso muscular severo (Fuerza
muscular igual o menor a 3/5).
Disminución del tono del esfínter anal.
Disfunción de la vejiga.
Anestesia en silla de montar.
Lumbalgia nocturna o en reposo de
más de 3 semanas de evolución.
Pérdida de peso sin causa aparente.
Corticoterapia sistémica.
Masa abdominal.
No mejoría luego de 2 meses de
tratamiento.

Solicitar:

Radiografía de columna lumbar.
Hemograma.
Velocidad de sedimentación globular.

Hallazgos
Anormales

Paciente con dolor en la región posterior en el área comprendida
entre la reja costal inferior y la región sacra.

3

2

1

SI

NO

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
67

Acetaminofén

500 mg tableta cada 6 a 8 horas.

Acetaminofén

100 mg/ml (10%) solución oral cada

6 a 8 horas

Acetaminofén

150 mg/5 MI (3%) jarabe cada6 a 8

horas

Diclofenaco

50 mg gragea cada12 horas

Ibuprofeno

400 mg tableta cada 8 horas

Naproxeno

250 mg tableta o capsula cada12

horas

Naproxeno

150 mg/ 5ml (3%) suspensión oral

cada 12 horas.

NO FARMACOLÓGICO

FARMACOLÓGICO

REMITIR A ESPECIALISTA

TRATAMIENTO

Lumbalgia
sin
hallazgos
anormales

Ante el hallazgo de:
*Incontinencia de esfínteres,
alteración de la marcha o
síndrome de cauda equina.
*Sospecha de enfermedades
infecciosas, tumorales o
inmunológicas.
*Sospecha de enfermedad
profesional.

(a

salud

ocupacional).
Paciente con síntomas y
signos

de

compromiso

neurológico.

1

2

3

4

4

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
68

BIBLIOGRAFÍA

1. Deyo ra, low back pain, n engl j med 2001 , vol. 344, n°5.

2. Campos claudia, dolor lumbar agudo, guías de urgencias, fundación santa fe de

Bogotá.

3. Lumbalgia, guías clínicas fisterra , 2002.

4. Adult low back pain. Health care guideline. Institute for clinical system improvement

(icsi).eleven edition. September 2.005.

5. U.s. preventive services task force, screening for low back pain, january 2004.

6. Revista colombiana de cirugía ortopédica y traumatología, dolor lumbar vol. 15,

numero 3, 2004.

7. Guía de práctica clínica: tratamiento del dolor, grupo de trabajo en dolor instituto de

investigaciones unisanitas, clínica colsanitas, clínica reina Sofía, julio 2006.

http://bookmedico.blogspot.com

“La Salud es un estado óptimo

de bienestar físico, mental y social
y no simplemente la ausencia de enfermedad”

Nit. 890000905 -1

Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
E-Mail: sistempiox@hotmail.com Pagina Web: www.hospitalpiox.gov.co
69

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->