DEPARTAMENTO DE EPIDEMIIOLOGIA Y SISTEMA DE INFORMACIN

Departamento de Epidemiologia y Sistemas de Informacion en la Salud

Dengue

Dengue es una enfermedad sistmica y dinmica, causada por un Flavivirus que cuenta con 4 serotipos. El amplio espectro clnico incluye varias formas de manifestaciones clnicas severas y no severas Despus de un perodo de incubacin la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases:

Fase febril Fase Critica Fase de Recuperacin

2

Dengue una sola enfermedad

Expresiones clnicas de la enfermedad

Dengue atpico
FHD-SSD

Dengue Fiebre Dengue clsico asintomtico indiferenciada

Da de enfermedad Temperatura Eventos clnicos potenciales

40

10

Deshidratacin

Shock Sangrado

Reabsorcin de sobrecarga

Cambios laboratoriales
Serologa y virologa

Dao de rgano Plaquetas Hematocrito

Viremia

IgM/IgG

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

DENGUE- ANTECEDENTES EPIDEMOLOGICOS

Epidemia No caracterizada ao 1988/1989 IgM + Ao 2000 DEN-1 24,282 Ao 2001 DEN-2 38 Ao 2002 DEN-1,2,3 130 Ao 2003 DEN-1,3 137 Ao 2004 DEN-3 12 Ao 2005 DEN-2 36 Ao 2006/2007 DEN-3 aproximadamente 29.000
Fuente: MSP y BS
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Dengue- Situacin epidemiolgicaAo 2009

Regiones afectadas: Concepcin, Amambay, Central, Alto Paran, Caaguaz, Paraguari y Boquern, y Asuncin. Circulacin simultnea de DEN-3 y DEN-1. Pases de la Regin con Dengue: Bolivia y Brasil, de donde se han importado casos al pas.

Fuente: MSP y BS

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Dengue- Ao 2009
(

- DPTO. DE PRENSA

2009-02-23

)-

SALUD PBLICA DECLARA ALERTA EPIDEMIOLGICA POR DENGUE La medida obedece a la Resolucin N 85, de fecha 23 de febrero de 2009, emitida en vista a la solicitud hecha por la Direccin de Vigilancia de la Salud del MSPyBS, ante el riesgo de aparicin de casos severos de la enfermedad, y la mortalidad asociada a los mismos.

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IMPORTANCIA DEL MANEJO CLINICO CORRECTO

Letalidad puede alcanzar 40%50 % en las formas graves Identificacin oportuna de Signos de Alarma y Buen manejo clnico: la Letalidad se reduce a 1% o menos

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CUANDO DEBEMOS SOSPECHAR DE DENGUE?

ENFERMEDAD FEBRIL AGUDA DURACIN DE HASTA 7 DAS

Cefalea Dolor retro ocular Mialgia Artralgia Postracin Exantema. Con o sin presencia de hemorragias.

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Diagnstico presuntivo

Vive o ha viajado a un rea endmica de dengue

Fiebre y 2 de los siguientes criterios:

Anorexia y nausea Rash Mialgias y artralgias Signos de alarma Test del Torniquete positivo Leucopenia
10

FIEBRE DENGUE. DEFINICIN DE CASO

Caso Sospechoso
Paciente con enfermedad febril aguda con duracin mxima de 7 das y con dos o ms de las siguientes manifestaciones: Cefalea, Dolor retro-orbital, Mialgias, Artralgias, Erupcin cutnea (petequial), Manifestaciones hemorrgicas y leucopenia, y que resida o haya estado en los ltimos 15 das en zona con circulacin de virus de Dengue.
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Exantema Dengue

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EXANTEMA DENGUE

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Lesin Petequial Dengue

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IMPORTANCIA DEL CORRECTO Manejo clnico de los casos sospechosos de dengue

Principal objetivo: evitar la muerte del enfermo. Este depende directamente de la calidad de atencin prestada. Imprescindible: el triage que permita la identificacin de los casos potencialmente mas graves, identificacin oportuna de signos de alarma e implementacin de medidas teraputicas en tiempo oportuno.
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La clasificacin del Dengue segn la OMS es retrospectiva y depende de criterios clnico laboratoriales ni siempre disponibles en los primeros das de enfermedad, por lo que se propone un manejo Clnico Evolutivo.

Leve (Grupo A), Moderada (Grupo B), y Graves ( Grupos C y D)

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Qu Exmenes Especficos Debemos Solicitar?

Serologa para dengue, a partir del 7 Da Aislamiento Viral en los Primeros 3 das Antigenemia primeros 5 das Pruebas no especficas: Hemograma y Plaquetas

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Que hacer en Consultorios y Urgencias?

Historia Clnica Anamnesis Examen Fsico: Toma de SV, examen fsico completo incluyendo palpacin de abdomen, Prueba del Lazo, evaluar presencia de edema. Evaluar presencia de Signos de Alarma y Criterios de Hospitalizacin
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Definir forma de tratamiento: Ambulatorio o Internacin.

Notificar a UE y MP para llenado de ficha epidemiolgica.

ANAMNESIS

Qu se debe evaluar en la anamnesis y en el examen fsico?

Cronologa de sntomas y Signos Caractersticas de la Fiebre Presencia de Signos de alerta/alarma. Verificar co-existencia de enfermedades crnicas (diabetes mellitus, hipertensin arterial, patologas hematolgicas crnicas, especialmente anemia falciforme, enfermedad renal crnica renal crnica, patologa cardiovascular grave, enfermedades autoinmunes.) Investigar uso de medicamentos (inmunosupresores, antiinflamatorios, anticoagulantes e antiagregantes plaquetarios)
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Evaluacin general Historia

Otros datos relevantes de la historia:
Presencia de casos semejantes en su barrio, en su trabajo o si viaj en los ltimos 15 das y a donde. ( Preguntar por reas con circulacin viral conocidas) Preguntar por episodio anterior de dengue y en que ao. Caminata por rea boscosa y/o bao en corrientes o cadas de agua (considerar leptospirosis, malaria, fiebre amarilla) Antecedente vacunal de fiebre amarilla.

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Qu se debe evaluar en la anamnesis y en el examen fsico?

EXAMEN FISICO

Presin arterial en dos posiciones: sentado/acostado; Presencia de fiebre; Hepatomegalia, ascitis, dolor abdominal; Estado de hidratacin, peso; Nivel de conciencia, signos de irritacin menngea; Evaluar presencia de hemorragia y Prueba del lazo.

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PRUEBA DEL LAZO

Es

importante para el triage del paciente con sospecha de dengue debido a que puede ser la nica manifestacin hemorrgica en las formas graves o complicadas.
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PRUEBA DEL LAZO

COMO REALIZAR

Dibujar en el antebrazo del paciente, un rea alrededor del pulgar o un cuadrado de 2,5 cm x 2,5 cm o moneda antigua de 500 gs. O la nueva de 1000 gs. Verificar la PA del paciente sentado o acostado y calcular el valor medio: (PA sistlica + PA diastlica)/2. Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y aguardar por 3 a 5 minutos o hasta el aparecimiento de petequias. Contar el nmero de petequias dentro del rea marcada. Considerar positiva cuando hayan 20 o mas petequias en adultos o 10 o mas en nios
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PRUEBA DEL LAZO. PASOS A SEGUIR

1 Paso: Marcar antebrazo rea de 2,5 x 2,5 2 Paso: toma de Presin Arterial con paciente en posicin sentado o acostado 3 Paso: Hallar la PA media= PA Sistlica + PA Diastlica 2

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PRUEBA DEL LAZO. PASOS A SEGUIR

Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y aguardar por 3 a 5 minutos o hasta la aparicin de petequias. Contar el nmero de petequias dentro del rea marcada.

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Considerar positiva cuando hayan 20 o mas petequias en adultos o 10 o mas en nios

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A QU SE CONSIDERA EPISODIO PREVIO DE DENGUE??

Pacientes con Serologa positiva para dengue Sintomatologa de dengue sin resultado laboratorial negativo.

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Signos de Alarma

Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo de la permeabilidad capilar Marcan el inicio de la fase crtica
Signos de alarma Dolor abdominal espontneo o a la palpacin Vmitos persistentes Acumulacin de fluidos, clnicamente demostrable Sangrado de mucosas Letargia; irrritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del Hto junto con una cada rpida del recuento de plaquetas
29

Edema en miembros en paciente con dengue

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Signos de alarma

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MANIFESTACIONES HEMORRGICAS

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Presencia de signos de alarma Evidencia de derrames pleurales y o abdominales Marcada postracin Intolerancia a los lquidos por va oral Cianosis de piel y mucosas Domicilio lejano Manifestaciones hemorrgicas Hallazgos de laboratorio: plaquetas igual o inferior a 50.000/mm
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Diagnstico diferencial

Sindrome tipo influenza

Influenza, sarampin, mononucleosis infecciosa, VIH agudo Rubeola, sarampin, escarlatina, infeccin meningococcica, alergia a drogas
Rotavirus Meningoencefalitis, convulsiones febriles
34

Rash

Diarrea

Manifestaciones neurologicas

Diagnstico diferencial

Abdomen agudo
Apendicitis aguda Colecistitis aguda Perforacin de vscera hueca Hepatitis viral Cetoacidosis diabtica

Shock

Shock sptico
35

Diagnstico diferencial

Distrs respiratorio (respiracin de Kussmaul)

Cetoacidosis diabtica Falla renal

Acidosis lctica

Leucopenia y trombocitopenia sangrado

Leucemia aguda, PTI, PTT Malaria, leptospirosis, tifoidea, sepsis bacteriana Lupus sistmico Sindrome de seroconversin aguda del VIH
36

Manejo de GRUPO A: Caso Sospechoso de Dengue sin manifestaciones espontneas de hemorragia y Sin signos de Alerta/ Alarma

Manejo Ambulatorio Hemograma y Plaquetas al 3 da. Hidratacin oral calculando 60 a 80 mL/kg/dia (Ejemplo 1/3 de solucin salina y 2/3 de lquidos caseros como jugo de frutas, agua, infusiones) Sintomticos: acetaminofen Orientacin a pacientes y familiares sobre como identificar signos de alarma con retorno inmediato ante la aparicin de cualquiera de los mismos y que al ceder la fiebre entre el 2 y 5 das se inicia una fase crtica, con riesgo de complicaciones por lo que debe volver a su control en el primer da sin fiebre.

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GRUPO B Caso sospechoso de Dengue sin signos de Alarma pero con manifestaciones hemorrgicas espontneas , o prueba del lazo positiva Hemograma y Plaquetas a TODOS los pacientes de este grupo. Iniciar a hidratacin oral y tratamiento sintomtico si necesario. Si hay hematocrito aumentado hasta 10% por encima de su valor basal se mantiene hospitalizado ( Signo de Alarma) Valores de Referencia: Nios hasta 12 aos : hematocrito hasta 42% Mujeres: hematocrito hasta 44% Hombres: hematocrito hasta 50% Si los valores de hematocrito estn normales, y con plaquetas entre 50 e 100 000 clulas/mm, y no hay signos de alarma se puede seguir el tratamiento de forma ambulatoria con igual manejo que a los del grupo A
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Que cambia en el manejo del Grupo B con respecto al Grupo A?

El paciente deber volver para ser reevaluado en 24 horas para ser sometido a nueva evaluacin y repetir hemograma. Si hay alteracin del hematocrito, es decir aumento de hematocrito hospitalizar.

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GRUPOS C e D
Con Algn Signo de Alerta o Alarma con o sin Shock, con o sin manifestaciones hemorrgicas. ( Pacientes ms graves)

Iniciar hidratacin venosa inmediatamente. Dependiendo del sitio donde se realiza la atencin inicial podr ser necesario transferir al paciente previa estabilizacin del mismo.
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MANEJO CLNICO DEL DENGUE EN LOS NIOS

El dengue en los nios suele presentarse como un cuadro febril agudo con sintomatologa inespecfica como astenia, somnolencia, rechazo alimentario, vmitos, diarrea o heces de menor consistencia. En menores de dos aos, en especial en menores de 6 meses: llanto persistente, adinamia, irritabilidad adems de la fiebre. Debe llamar la atencin la AUSENCIA de manifestaciones respiratorias, no hay coriza ni tos.
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Manejo de Casos de Dengue en los Nios

La clasificacin dinamica de la enfermedad en los Grupos A, B, C y D es vlido tanto para adultos como para los nios, as como la reevaluacin y los criterios para el alta.

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MANEJO CLNICO DEL DENGUE EN LOS NIOS

Las formas graves tambin sobrevienen alrededor del 3 da, pudiendo o no haber defervescencia de la fiebre. La desmejora generalmente es sbita a diferencia del adulto al que se le presenta de forma gradual. Investigar siempre la ocurrencia de hematemesis y melena as como antecedentes de otras patologas como asma y dermatitis. En menores de 6 meses investigar la historia materna de dengue considerando a posibilidad de pasaje de anticuerpos maternos al nio. Al realizar la prueba del lazo en los nios verificar contar con el esfingomanmetro adecuado, y realizar la prueba por no mas de 3 minutos. (Positiva>10 petequias)
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No se debe esperar confirmacin laboratorial de dengue para iniciar tratamiento.

En el manejo del dengue tanto en nios como en adultos es prioritaria una buena hidratacin. La aparicin de cualquier signo de alarma es indicacin absoluta de hospitalizacin y estabilizacin inmediatas.

IMPORTANTE

En nios con fiebre, vmitos y/o dolor abdominal, sin sntomas respiratorios pensar en dengue y realizar la clasificacin para su manejo en los Grupos A, B, C y D.
Los pacientes con plaquetopenia <20 000 clulas/mm, sin repercusiones clnicas ni signos de alarma, tambin debern permanecer internados con reevaluaciones clnicas y laboratoriales a cada seis horas.
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