Historia clnica: es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen fsico del mismo.

La historia clnica al igual que las notas de evolucin, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clnico. La historia clnica es para siempre, deber ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varios aos, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mnimos que justifiquen su preservacin. Es un documento docente, las historias clnicas nos servirn de entrenamiento, la evaluacin y revisin de estas por los profesores nos servir para determinar una serie de datos acerca del aprendizaje de los alumnos. Tambin hay que recordar que es un documento cientfico, y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clnicas que estn basados en la revisin y registro de informacin de los expedientes clnicos, en muchas ocasiones las historias clnicas no estn llenadas con el mnimo de informacin y esto impide la elaboracin de estudios que requieren de informacin completa, ordenada y confiable. Es un documento legal: Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado. Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales. Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontolgico Mdico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento medicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos e Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes medicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc. El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: Mal praxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin

Riesgo medicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mal praxis mdica.

Y por ltimo y no por eso menos importante es un documento humano, la historia clnica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores econmicos, sociales, educacionales y morales. La historia clnica se divide en: 1. Interrogatorio: ficha clnica, signos y sntomas principales, inicio y evolucin del padecimiento, antecedentes, interrogatorio por aparatos y sistemas. 2. Exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, olfaccin; medicin y exmenes especiales. INTERROGATORIO Es una parte de la historia clnica en la que por medio de una serie de preguntas y respuesta, se obtiene informacin sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente. El medico permitir al paciente el expresarse libremente, este solo intervendr para mantener la conversacin dentro de los limites deseados, ese mtodo no es generalmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar en forma incorrecta y desordenada la informacin referente a su padecimiento y ocasiona una perdida de informacin y tiempo. La sistematizacin y el orden del interrogatorio tienen una gran importancia en el estudio de los pacientes. Cuando el medico obtiene la informacin directamente del paciente a travs de una serie de preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina directo, hay ocasiones en que el medico se vera en la necesidad de obtener la informacin a travs de los padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo de interrogatorio se denomina indirecto y la combinacin de ambos tipos se llamara mixta en esta el medico deber ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar el mas creble. El medico deber en todos los casos asegurarse de que es comprendido y de que el lenguaje utilizado es comn para ambos. Es ideal el disponer de un sitio adecuado, con iluminacin y ventilacin apropiadas, en lo posible protegido de interrupciones que rompan la tranquilidad que existe durante el interrogatorio. Como ya lo mencionamos anteriormente el interrogatorio se divide en:

FICHA CLNICA SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES INICIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ANTECEDENTES INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

FICHA CLNICA
Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la ficha clnica se interrogan estos datos: a. EL NOMBRE DEL PACIENTE: nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del inters que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.

b. EDAD: nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a l. c. SEXO: existen determinas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas. d. ESTADO CIVIL: nos orienta para determinar procesos patolgicos y psicolgicos con ciertas repercusiones. e. LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos endmicos frecuentes en determinas zonas. f. OCUPACIN: determinados grupos de trabajadores especializados o no estn sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atencin al publico, entre otros no conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES

Son tambin llamados de presentacin del enfermo, son la queja o quejas del enfermo que se traducen en los signos y sntomas principales y deben ser traducidos a lenguaje clnico. De acuerdo con el autor Ramrez Elliot, podemos considerar: Cardinales o esenciales: cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnstico Comunes, concurrentes o accidentales: los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompaan y sirven para fijar ms su significado. Signos patognmicos o especficos: los que se presentan invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico Signos negativos: son aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen tales padecimientos Signos positivos: en los que por lo general se presentan en determinados padecimientos y le son propios. Signos pronsticos: los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relacin con el estado de gravedad del enfermo. Signos etiolgicos: los que nos orientan para saber el origen del padecimiento.

a. b. c. d. e. f. g.

INICIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO

El inicio y evolucin del padecimiento consiste en el anlisis concienzudo, tal como su nombre nos indica el inicio y la evolucin de estos signos y sntomas principales, anotando todas las caractersticas que podamos interrogar sobre el signo o sntomas ms importantes. Las caractersticas a interrogar van a depender del sntoma o signo a interrogar.

ANTECEDENTES
El interrogatorio de los antecedentes tiene gran importancia por la relacin que tienen los padecimientos anteriores con la evolucin de los mismos o el desencadenamiento de nuevos padecimientos. En los antecedentes interrogamos: a. HEREDITARIOS Y FAMILIARES: en este punto interrogamos las causas de defunciones y fechas, padecimientos mentales, alcoholismo, toxicomanas, entre

b. c.

d. e. f.

otras enfermedades hereditaria, etc. De los familiares ms cercanos como son: padres, hermanos, cnyuges, hijos y abuelos. PERSONALES NO PATOLOGICOS Y SOCIOLOGICOS: hay que interrogar sobre la alimentacin, habitacin, animales domsticos, lugar de excretas, calidad del agua de ingesta, hbitos higinicos e inmunizaciones. PERSONALES PATOLOGICOS: deberemos preguntar al paciente sobre: enfermedades frecuentes en la infancia, amigdalitis, paludismo, tifoidea, brucelosis, dengue, disentricos, parsitos intestinales visibles, hemorragias, antituberculosos, diabetes, tumores, quirrgicos, transfusiones, traumatismos, alergias, enfermedades venreas, habito tabaquismo, habito alcohlico y sobre otro tipo de frmaco dependencia. OPERACIONES: hay que interrogar sobre operaciones anteriores, fechas, en las que se practicaron, etc. TRANSFUCIONES Y TRAUMATISMOS: hay que interrogar la cantidad de sangre transfundida, tipo de sangre y Rh, fecha de las transfusiones. GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS: menarquia, evolucin del ciclo menstrual, iniciacin de actividades sexuales, frecuencia del coito, nmero de embarazos, fecha de los partos, mortinatos, abortos, partos prematuros, embarazos mltiples, cesreas, toxemias gravdicas, fecha de la ltima menstruacin.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematizacin y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es: APARATO DIGESTIVO Halitosis Nausea Clico Glosodinia Vomito Melena Hambre Regurgitacin Hematoquizia Apetito Hematemesis Acolia Anorexia Disfagia Pujo Hiperorexia Pirosis Tenesmo Polifagia Hipo Diarrea Parorexia Aerofagia Esteatorrea Bulimia Flatulencia Constipacin Sed Meteorismo Escibalos Polidipsia Borborigmos Prurito anal APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO Obstruccin nasal Tos Cianosis Epistaxis Expectoracin Diaforesis Acfenos Hemoptisis Fiebre Disfona Algias torcica Edema Fosfenos Palpitaciones Anasarca APARATO URINARIO Diuresis Poliaquiuria Acoluria Anuria Disuria Hematuria Oliguria Nicturia Piuria

 Retencin de orina Coluria APARATO GENITAL FEMENINO Menarquia Oligomenorrea Amenorrea Metrorragia Ciclo menstrual Tensin premenstrual Eumenorrea Leucorrea Dismenorrea Para mujeres casadas Menorragia Dispareunia APARATO GENITAL MASCULINO Pubertad Onanismo Potencia sexual Eyaculacin precoz SENSIBILIDAD PERIFRICA Anestesia rganos de los sentidos Hipoestesia Esfera motora Hiperestesia Paciencia Parestesia SISTEMA HEMATICO Y LINFTICO Petequias Adenitis Equimosis Anemias SISTEMA ENDOCRINO Perdida de Hip peso oplasia genital Caquexia Hipotrofi a genital MSCULO ESQUELTICO Marcha Fuerza muscular Limitacin de Inflamaciones movimientos TEGUMENTOS Mucosas Uas Piel Prurito Pelo Cambio de color

Incontinencia Sinusorragia Libido Abortos Embarazos a termino Menopausia

Paresia Parlisis Nistagmus Clonus

Hemlisis Linfangitis Obesidad Diabetes Bocio Acne Tendencia de fracturas Deformidades sea Erupciones Infecciones Micosis

EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica es el paso que sigue del interrogatorio y es importante realizar un examen completo y ordenado para obtener mejores resultados, el orden de los mtodos empleado en la exploracin fsica son: INSPECCIN, PALPACIN, PERCUSIN, AUSCULTACIN, OLFACIN, MEDICIN Y EXMENES ESPECIALES.

INSPECCIN
Esta exploracin se realiza por medio del sentido de la vista y el objetivo es recoger todas las modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo o de la regin que se va a explorar. La inspeccin se realiza desde que tenemos el primer contacto con el paciente y debemos observarlos durante el interrogatorio, despus de este y antes de ser explorado. La inspeccin del enfermo debe tener en cuenta los siguientes requisitos: 1. Iluminacin adecuada para juzgar bien los colores.

2. El enfermo debe estar lo ms cmodo posible. 3. Se realiza la inspeccin en conjunto y despus en detalles. 4. Si es posible comparativamente. 5. Cuidar de no herir el pudor de los enfermos. 6. Debe hacerse con las regiones descubiertas. 7. No exponer al enfermo a enfriamientos, ni descubrirlo ms de lo indispensable. 8. Concentracin profunda y posicin correcta del observador. La inspeccin puede ser: GENERAL: cuando sta va dirigida a todo el organismo. REGIONAL: cuando se refiere a una regin determinada. COMPARATIVA: siempre que sea posible. ESTATICA: son las caractersticas que observamos en el paciente en reposo. DINAMICA: cuando el paciente se encuentra en movimiento. DIRECTA: se realiza a simple vista. INDIRECTA: cuando utilizamos la ayuda de algn instrumento. COMPLETA: la inspeccin comprende desde los cabellos hasta las uas. METODICA: cuando llevamos un mtodo para realizarla de una manera natural y evitarle molestias al paciente. PALPACIN: es un mtodo de exploracin que se vale del tacto y permite el examen de las partes normales o patolgicas situadas bajo la piel o en cavidades de pared flexibles. La tcnica de la palpacin vara segn el rgano o regin que se explore. Las reglas para realizar una buena palpacin son: 1. La posicin del explorador y del paciente deben ser adecuadas. 2. Las regiones a explorar deben de estar completamente descubiertas. 3. Las regiones que sea posible, realizar la exploracin comparativa tratando de que sea lo ms idntica para uno y otro lado. 4. Realizarla siempre con el mtodo ms adecuado y as impedir las posibles molestias. 5. El explorador nunca debe gesticular por el hallazgo de datos o por la ausencia de ellos. 6. El explorador debe de llevar las manos siempre bien aseadas. 7. En el caso del tacto, las manos deben de protegerse con guantes y los dedo que van a introducirse deben de lubricarse perfectamente. 8. Las manos deben de tener una temperatura adecuada. La palpacin puede ser: GENERAL: es cuando va dirigida a todo el cuerpo. ESPECIAL: cuando va dirigida a una rea en especial. SUPERFICIAL: cuando es suave y limitada a ciertos planos superficiales. Aqu buscamos: piel seca, piel hmeda, piel spera, piel lisa, relieves o pliegues muy marcados y temperatura. PROFUNDA: cuando por la presin ejercida por las manos o dedos se obtienen datos de rganos en sitios ms profundos. Revisamos si se despierta dolor o se exacerba, si se aprecian movimiento o se delimitan formas o tumoraciones.

La palpacin puede ser SIMPLE cuando se realiza en una cavidad. DOBLE cuando se realiza en dos cavidades o COMBINADA cuando se realiza en dos cavidades y aparte se ejerce presin en pared anterior del abdomen.

Las modalidades de la palpacin pueden ser:

PELLIZCAMIENTO: cuando se toma entre los dedos un pliegue de la piel. PRESIN TEGUMENTARIA: Es cuando se hunde uno o ms dedos perpendicularmente a la piel. DISTENSIN TEGUMENTARIA: Cuando apoyamos dos dedos sobre la superficie de la piel, se trata de separarlos arrastrndolos es sentido opuesto a la porcin abarcada, como si se tratara de poner en tensin la regin explorada.

PERCUSIN
Es la exploracin fsica del cuerpo que se hace por medio de golpes, dados metdicamente, con el objetivo de producir sonidos, provocar dolor o despertar movimientos. Los sonidos estn en relacin con el estad o constitucin que guardan los rganos percutidos: LOS SONIDOS CLAROS: se obtienen en los rganos llenos de aire y se clasifican en TIMPANICO: cuando hay aire y lquidos. SONORO: cuando son hay aire como en los pulmones. LOS SONIDOS MATE: se obtienen de rganos macizos o huecos llenos de liquido. La percusin puede ser: digito-digito, dctilo-pLeximetrica y armada-pleximetrica. Segn son la intensidad que se realice tenemos: fuerte o profunda, mediana y superficial o suave. Los variantes de percusin son: 1. Combinacin de percusin y auscultacin. 2. Combinacin de percusin y palpacin. 3. Percusin atenuada de pollitzer. 4. Tcnica de Schwarzmann. 5. Percusin a saltos de Neumman. 6. Orto-percusin de Plesch. Reglas: 1. Enfermo en posicin adecuada. 2. Evitar contracciones musculares. 3. Regiones desnudas. 4. El dedo pleximetro deben estar adheros ntimamente a la superficie. 5. No hacer mucha presin con el dedo pleximetro. 6. Pleximetro debe estar paralelo y a distancia de perfil que se trata de fijar. 7. El golpe debe ser perpendicular, ligero seco y elstico. 8. El dedo o martillo percutor se retiran inmediatamente. 9. Uas cortas. 10. Debe ser ordenada, metdica. 11. Dar un solo golpe o varios, pero con igual intensidad. 12. Nunca causar molestias al paciente. 13. No ponga atencin a las maniobras. 14. Debe ser comparativa. 15. Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo.

Existen factores que modifican los sonidos y estos son: masas musculares, panculos adiposos, grosor de la pared, constitucin de la pared y la capacidad para vibrar.

AUSCULTACIN
Es el mtodo por medio del cual el explorador recoge los sonidos producidos en diferentes rganos. La auscultacin puede ser: DIRECTA: cuando se aplica directamente el pabelln del odo que ausculta sin intermedio de instrumentos. INDIRECTA: cuando la auscultacin se hace por medio de instrumentos apropiados. A DISTANCIA: es la percepcin de ruidos que dada su intensidad pueden orse de lejos. Reglas generales para la auscultacin: 1. Estar en la posicin mas cmoda y correcta tanto el medico como el paciente. 2. Siempre que las circunstancias lo permitan, desnudar o cubrir con un lienzo de estructura fina para evitar ruidos. 3. Los msculos de las regiones que se ausculten deben estar en completo relajamiento. 4. Debe estar en silencio cuando se realice la auscultacin. 5. Es conveniente auscultar la parte anterior del trax de las mujeres con estetoscopio. 6. Hay que evitar las pieles hmedas y que las mangueras del estetoscopio no rosen para evitar confusiones. 7. Tomar todo el tiempo que sea necesario. TIPOS DE ESTETOSCOPIO: Rgidos o monoariculares: son de ebanita, madera o metal de 15 cm. de largo, con un extremo ancho o pabelln llamado Colector y otro sobre una placa circular cncava sobre la que se aplica el pabelln auricular. Biauriculares o flexibles: el de Ford, de Bozles de FodBowles, mono-estereofonicos de Weber, etc. Elctricos: son amplificadores de sonido que permiten regular la pureza de las ondas sonoras. USO DE ESTETOSCOPIO 1. Para escuchar o apreciar los sonidos producidos por la corriente sangunea al pasar por lo vasos. 2. Podemos escuchar los ruidos que produce el aire al rozar alguna vscera hueca. 3. Percibir los ruidos que provocan las ondas peristlticas del intestino. 4. Ruidos producidos por frotes de viseras o tejidos duros.

MEDICIN
Es mtodo de comparar una magnitud con la unidad preestablecida. Las mediciones de orden biolgico son aquellas que para verificar intervienen los laboratorios de anlisis clnicos. Los tipos de mediciones son: CLINICOS: son las que el medico realiza sobre el enfermo en si mismo. Las mediciones son: Estatura, Peso, Presin arterial, Temperatura, Permetro.

PARACLINICOS: son las que reclaman instrumental especial y a veces hasta entrenamiento adecuado. Son: Volumen del aire pulmonar, Presin venosa central, Presin del liquido cefalorraqudeo, Presin del globo ocular, Fuerza muscular.

OLFACIN
Es la exploracin fsica en la que se pone en juego el sentido del olfato, hay muchas enfermedades que desprenden olores caractersticos, la olfaccin debe hacerse con prudencia y sin hacer gestos. Los olores pueden ser los que provengan del paciente o los que el paciente expele.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
Son los procedimientos que coadyuvan de manera definitiva a la exploracin fsica el llegar a un diagnostico dentro del estudio clnico del enfermo. EXPLORACION ARMADA: se necesita el uso de instrumentos determinados para realizar estas exploraciones. Se dividen en: Generales: son las que requieren de un instrumento que es de uso general relativamente sencillo y fcil. Especiales: son las endoscopias, que es el arte de ver las cavidades internas por medio de aparato diseados exclusivamente para ese fin. PUNCION: se realizan por medio de agujas especialmente constituidas para obtener datos en relacin con colecciones de naturaleza patolgica. Se hace por medio de agujas especiales y sirven para obtener el material y de esa manera llevarlo al microscopio para examinarlo. La puncin es un acto de ciruga menor y debe de realizarse con todos los cuidados de la asepsia y la antisepsia que rodea un acto quirrgico. PUNCION-BIOPSIA: se realizan de manera especial por personas capacitadas para ello. El medico tendr que recurrir a un acto quirrgico ya sea de ciruga menor o mayor para realizar la toma de tejido patolgico en diferentes rganos. OBTENCIN DE PRODUCTOS ORGANICOS: La obtencin de productos de secrecin de los diferentes rganos o cavidades. El examen por citologa exfoliativa generalmente sigue al estudio endoscopio que se hace de diferentes cavidades, la obtencin de raspado.

ARMAMENTARIUM
Todos los aparatos que utilizamos en el estudio del paciente se llama armamentarium, existen dos tipos de armamentarium, general y especial. GENERAL: 1. Estetoscopio, esfigmomanmetro, estuche simple de diagnostico, martillo percutor, termmetro, abatelenguas, guantes, cinta mtrica. lubricante. ESPECIALES: son aparatos en los cuales el medico necesita un entrenamiento especializado para su manejo. Espejo vaginal, el anoscopio, el proctosigmoidoscopio, el colonoscopio, gastroscopio, esfagoscopio y broncoscopio, el cistoscopio, culdoscopio y peritoneoscopio, agujas para puncin y biopsias

1.

ESTUDIOS PARACLINICOS
Son los exmenes especiales que ayudan al clnico a comprobar o descartar un diagnostico. Se dividen en: Exmenes de laboratorio generales: la citologa o biometra hematica, el examen general de orina, o urianalisis, la qumica sangunea que incluye la urea, creatinina y glucosa sangunea y el examen coproparasitoscopico.

Exmenes de laboratorio especiales: la pruebas de diferentes rganos, como las pruebas funcionales renales, los electrolitos sericos, pruebas de funcin tiroidea y de funcin heptica, pruebas de funcin pulmonar pruebas de innovacin Los estudios de gabinete especializados los podemos dividir en: estudios radiolgicos, estudios realizados con aparatos electrnicos, radioistopos y gammagrafos.