FICHA DE INSCRIPCIÓN

PROGRAMA DE INTERCAMBIO
URUGUAY – CANADÁ
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1. DATOS PERSONALES.-

Nombres y apellidos: _______________________________________________________

C.I. _________________ Edad: ______
Fecha de nacimiento: ____/____/____ Lugar: _____________________
Estado civil: _____________________ Hijos: _____________________
Pasaporte: No ___ Si ___ Nº ____________ País: _____________________
Dirección:______________________________________________________
Entre: __________________________ y __________________________
Barrio: ________________ Ciudad: ______________ Dpto: ___________
Teléfono (incluir característica y todos los teléfonos para ser ubicado rápidamente)

Correo electrónico: _________________________

¿Representas algún grupo o institución? Si – No. ¿Cuál?

2. SOBRE EL INTERCAMBIO.-

2.1. ¿Cómo te enteraste del Programa de Intercambio?

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2.2. ¿Conoces alguna persona que haya participado? ¿Quién?
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2.3. ¿De qué crees que se trata el Intercambio?
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2.4. ¿Participas o has participado alguna vez de un grupo? ¿Cuál y qué hacías allí?
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 2.5. ¿Qué crees que es importante para participar de un grupo?
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2.6. ¿Por qué tienes interés en participar del Programa de Intercambio?
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2.7. ¿Qué tipo de obstáculos personales y grupales piensas que pueden presentarse?
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2.8. En caso que seas seleccionado/a ¿en qué cambian los planes que tenías para este
año y el próximo?
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2.9. ¿Qué piensan sobre tu participación en el Intercambio tu familia y amigos?
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3. COBERTURA DE SALUD.-

Salud Pública. ¿Dónde?: ___________________________________________

Mutualista. ¿Cuál?: ___________________________________________
Emergencia. ¿Cuál?: ___________________________________________
Enfermedades crónicas: ___________________________________________
Medicación. ¿Cuál y qué tratamiento?: ________________________________
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4. ASPECTOS EDUCATIVOS.-
4.1. Primaria: _______ Escuela o Colegio: __________________ Ciudad: ________________
4.2. Secundaria o UTU: último año aprobado: _________ Lugar: ___________________
4.3. Nivel en curso (especificar año, institución y ciudad): _____________________________
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4.4. Otros cursos (especificar nivel, institución y ciudad):
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4.5. Nivel Terciario: ________ Año: _____ Carrera: ____________________
4.6. ¿Piensas estudiar en los próximos años? ______
¿Qué? ______________________________________________________________________
4.7. ¿Alguna vez estudiaste inglés? _________
Especifica nivel e institución: ____________________________________________________
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5. ASPECTOS LABORALES.-
5.1. ¿Trabajas actualmente? _______ Describe dónde, desde cuándo, qué tareas realizas, cuál es tu
salario y si estás conforme con ese trabajo.
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5.2. ¿Tienes experiencia laboral anterior? ________ Describe dónde, qué tareas realizabas, cuánto
tiempo trabajaste y por qué dejaste?
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5.3. ¿En qué te gustaría trabajar en el futuro?
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6. ASPECTOS FAMILIARES.-
Describe tu núcleo familiar de acuerdo al cuadro y puedes aclarar dudas o situaciones abajo.
Nombre y apellido Edad Parentesco o Ocupación Estudios
relación contigo tareas que realiza último año
cursado

Aclaraciones:
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7. ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE.-
7.1. ¿En qué tipo de actividades te diviertes más?
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7.2. Si tuvieras toda la libertad para elegir: ¿qué te gustaría hacer con tu tiempo libre?
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8. NIVEL DE INGLÉS.-
Por favor contesta con sinceridad, este criterio no se tiene en cuenta para la selección, sino más adelante.

Muy bueno Bueno Aceptable Bajo Nulo

Hablar
Leer
Escribir

9. RECAUDACIÓN DE FONDOS.-
9.1. ¿Cómo piensas recolectar el dinero para cubrir el costo del Intercambio?
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10. JÓVENES.-
A continuación escribe tus ideas y opiniones sobre los jóvenes en la actualidad; sus
fortalezas, sus debilidades, sus desafíos .... (utiliza la extensión que creas necesaria).
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Fecha en que completaste este formulario: ____________