Neurolgicas

Exploracin Neurolgica en Urgencias.

Sergio Servicio de Neurologa El estudio de todo paciente atendido en la sala de urgencias requiere una historia clinica y exploracin fisica lo ms completa posible. Si se sospecha que el enfermo presenta un sndrome neurolgico, se pasa a continuacin a la exploracin neurolgica especifica, siguiendo una sintemtica de examen.(Tabla 1).

Tabla 1 Exploracin neurolgica basica

1 Valoracin del nivel de conciencia y estado mental 2 Exploracin de nervios craneales. 3 Valoracin de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales. 4 Sensibilidad. 5 ROT y RCP. 6 Coordinacin. 7 Marcha. Exploracin neuropsicolgica bsica : Existen ciertos aspectos bsicos de esta que siempre deben quedar reflejados en la historia clnica de todo paciente con sospecha de disfuncin neurolgica. Los ms importantes son : Nivel de conciencia : Siempre debemos hacer constar el nivel de conciencia que presenta el paciente, los principales son ( consciente, letrgico, obnubilado, estuporos y comatoso. Orientacin : Debemos constatar si el paciente esta orientado en persona ( como se llama usted?), en espacio (Dnde estamos ahora?), y en tiempo (ao, mes, da del mes, da de la semana?). Lenguaje: Valoraremos el habla espontnea, la capacidad de compresin del mismo, ( mediante preguntas o rdenes de complejidad creciente), la capacidad de repeticin y de nominacin. Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia ( o afasica), y la disartria. La disartria consiste en una alteracin de la articulacin del lenguaje, mientras la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. Exploracin de pares craneales La exploracin de los pares craneales resulta bsica. Las lesiones nos aportan gran informacin respecto al lugar donde se localiza la lesin responsable. Reseemos que el IV par es el menos informacin suele aportar cuando se afecta de forma aislada. 1. :I: De escaso inters e informacin poco valorable en el enfermo urgente. 2. II : Agudeza visual,: ( en condiciones normales puede bastarnos solicitando al paciente que cuente los dedos de una mano del explorador a la distancia de un metro. En paciente con afasia severa o alteracin del nivel de conciencia se explora la presencia de movimiento de parpadeo defensivo ante movimientos amenazantes de una mano del explorador ( reflejo de amenaza), an siendo un mtodo burdo, puede informar acerca de un posible dficit visual. Campo 1
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visual:(se define como la porcin de espacio en la que los objetos son visibles durante la fijacin de la mirada en una direccin.El campo se explora mediante las pruebas de confrontacin que comparan el campo visual del enfermo con el del propio explorador. Fondo de ojo: (debe explorarse sin dilatar al menos inicialmente valorando: papila, mcula, vasos sanguineos y retina. III,IV,VI : Tamao de la hendidura palpebral ( debemos descartar la presencia de ptosis.) Motilidad ocular extrinseca ( la exploramos haciendo que el paciente sigua con la vista la luz de una linterna que iremos desplazando. Se exploran los movimientos de cada ojo por separado ( ducciones), y los de ambos de forma conjunta (versiones) evaluando distribucin de la mirada conjugada, paresias, reflejos oculo-ceflicos, nistagmus ( conjugado o disociado, ritmicidad, amplitud, direccin, latencia, involuntariedad y variaciones de su calidad con estimulos externos. Motilidad ocular intrinseca (valorando tamao pupilar y su simetras, respuesta al reflejo fotomotor directo y consensual, acomodacin y convergencia. V: Exploracin del doble componente, ( motor: musculos maseteros, temporales y pterigoideos masticacin, y sensitivo:sensibilidad facial en divisiones superior, media e inferior sensibilidad de la cara. Reflejo corneal. VII: Motilidad de la cara. Interesa determinar si es Central o Supranuclear ( el dficit respeta la porcin superior contralateral) o Perifrico o Nuclear ( debilidad facial global). En pacientes incoscientes se puede apreciar si existe asimtria facial al observar la mueca de dolor que se produce al presionar en los procesos estiloideos, detrs del angulo de la mandibula. VIII : Explorar porcin coclear-audicin ( pruebas de Rinne y Weber), y porcin vestibular-equilibrio (pruebas calricas, ndices de Barany, maniobras oculoceflicas) IX y X : Se exploran juntos. Sensibilidad y motilidad velopalatina. Reflejo nauseoso. XII : Motilidad de la lengua. Atrofia lingual, fasciculaciones.

Masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales. 1. Visin de conjunto: buscando asimetras, es util la maniobra de Mingazzini ( mantener los cuatro miembros flexionados- contra gravedad- durante unos minutos). 2. Masa muscular . valoracin del tamao y consistencia muscular. 3. Tono : Resistencia a la movilizacin pasiva. Se debe especificar no solo si existe hipo o hipertonia , sino tambien el grado y tipo. 3.1 Espstica : ( aumento de tono al inicio del movimiento, navaja. Es signo de lesin piramidal. 3.2 Rueda dentada ( aumento de tono a saltos., Es signo de lesin extrapiramidal. 3.3 Paratnica :Aumento de tono constante, oposicionista. Suele ser por lesin frontal. 4. Fuerza: Balance muscular por grupos de musculos, segn su accin. Se debe fijar la articulacin correspondiente y oponer una fuerza equiparable. Se cuantifica de O-5. O. No hay ninguna actividad muscular. No existe contraccin muscular. I. Se observa actividad muscular, pero no se consigue movimiento. 2
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II. Movimiento horizontal. No se vence la gravedad. Solo es capaz de realizar un arco de movimiento se se elimina la gravedad. III. Vence la gravedad, no la resistencia. IV, Vence resistencia del examinador, pero la potencia es inferior a la norma ( a veces se devide este grado aadindole un signo + o -. V. Normal. Existen diversa maniobras para estudiar la fuerza muscular ( Maniobra de Barr extremidades superiores, Maniobra de Mingazzini extremidades inferiores. Sensibilidad Esta puede ser una de las partes ms difciles de la exploracin, ya que es de las ms subjetivas por parte del paciente. 1 . Sensibilidad superficial : ( que incluye el tacto superficial, rozando la piel con un algodn, dolorosa , se usa un alfiler con dos extremos uno afilado y otro romo, y temperatura se explora usando tubos de vidrio o matraces llenos de agua caliente o fria. 2. Sensibilidad profunda ( que incluye sensibilidad vibratoria ( parestesia, haremos vibrar el diapasn y lo coloraremos por su base sobre las prominencias articulares, articular, que incluye la poscional y artrocintica se explora movilizando de forma pasiva un dedo del pie del enfermo o de la mano valorando direccin y movimiento. 3.Funcin cortical en la sensibilidad ( estereognosia capacidad de identificar objetos mediante el tacto, grafestesia reconocer figuras o signos sobre la piel,barognosia capacidad de reconocer el peso de los diferentes objetos Discriminacin entre dos puntos se explora con un comps de punta roma. Extincin sensitiva doble estimulacin sensitiva. ROT y RCP Reflejos osteotendinosos profundos ( ROT) : son difciles de obtener sin la colaboracin del paciente. Se deben explorar el maseterino dependiente del V par craneal, el bicipital ( C6), tricipital (C7), rotulianol ( L3,L4), y aquleo ( S1), siempre en busca de ausencias y/o asimetras. Habitualmente se cuantifican en varios niveles. O ( abolido), I ( Hipoactivo), II ( Normal ), III ( Exaltado sin clonus), IV ( Exaltado con clonus). Reflejos cutneo- superficiales : el ms til en la prctica ordinaria es el reflejo cutneoplantar ( RCP), se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos, su respuesta extensora ( mal llamada Babinski), es siempre patologica e indica afectacin de la via piramidal explorada. Menos utilizado son los cutneo- abdominales y los cremasterinos. Coordinacin Para la exploracin valoraremos dos apartados claramente diferenciados: Coordinacin dinmica : Prueba del dedo- nariz : (partiendo de la extensin completa del antebrazo, se flexiona a tocar nariz.). Prueba taln rodilla : ( decubito supino, con taln de un pie a rodilla contralateral y deslizamiento posterior. Maniobras alternantes ( Diadococinesia, se explora con la realizacin de movimientos alternantes realizados de forma rapida ). Coordinacin esttica : 3
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Prueba de Romberg ( con los pies juntos y cabeza erecta se comprueba si es capaz de mantener la postura, o se produce lateralizacin. Se valora con los ojos abiertos, si est alterado valorar problema vestibular o difuncin cordonal posterior, con ojos cerrados y alterado probable problema cerebeloso.). Marcha Se debe intentar categorizar como : Normal, Hemipartica ( en segador), Atxica ( inestable con aumento de la base de sustentacin), Mioptica o andinante ( como pato), De otro tipo ( parkinsoniana, tabtica-taloneante, es steppage, coreica, aprxica, histrica).

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