FORMULARIO LOTO.

Solicitado por1:____________________________________________ Formulario de LOTO6:______________________________ 3 Equipo y Sistema :_____________________________________________ Fecha de Implementacin2:___________________________ Razn por la que se realiza el LOTO4:______________________________________ N permiso de Trabajo (NPT)5______________ Pasos preparativos realizados para apagar el equipo7 Pasos para la restauracin de la energa 8

N de Candado/ Tarjeta9

Identificacin y ubicacin de aislamiento de energa del LOTO10

Tipo y Magnitud de energa11

Posicin del dispositivo despus de colocar el LOTO12

Candado / Tarjeta colocado por: Iniciales / Fecha14

/ / / / / / / / / / / / / /

Verificacin de bloqueo15

Verificacin completada Iniciales y Fecha16

/ / / / / / / / / / / / / /

Retiro permanente autorizado por (firma supervisor LOTO)28

Posicin del dispositivo despus de retirado el LOTO29

LOTO retirado Iniciales y Fecha30

/ / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / /

Aprobacin del Supervisor de LOTO por el bloqueo(Nombre y Firma)17 :__________________________________________________

Fecha18 :__/___/__

FORMULARIO LOTO PROCEDIMIENTO EHS 21. Registro de Cambio de Turno entre Supervisores de LOTO. INICIO DE TURNO
Fecha / Hora Firma Supervisor de LOTO. Transicin en Proceso LOTO

FIN DE TURNO
Hora Retiro Candados Firma supervisor de LOTO.

Aprobado Por:

N Candado Supervisor de LOTO.

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Iniciales Supervisor de LOTO

NO S

N Bloqueo

Cierre del LOTO32 : Nombre del Supervisor de LOTO:________________________________ Firma:________________Fecha:____/____/_______

Aprobado Por: