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ACTUALIZACIN

Sncope
F.J. Lacunza Ruiz, A. Garca Alberola, J.R. Gimeno Blanes, M. Valds Mas y M. Valds Chvarri
Unidades de Sncope y Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

PUNTOS CLAVE Concepto. El sncope es una patologa frecuente (3%-5% de urgencias atendidas, 1%-2% de ingresos en un hospital). El 20% de la poblacin sufre un sncope al menos una vez en su vida. Etiopatogenia. El mecanismo comn es una disminucin transitoria del riego cerebral. Los principales mecanismos son neuromediados, cardacos (arrtmicos, obstructivos) y ortostticos. El principal factor pronstico adverso de los pacientes con sncopes es la presencia de cardiopata estructural. Evaluacin. En la evaluacin inicial de los pacientes con sncope son imprescindibles la realizacin de una buena anamnesis, exploracin fsica, pruebas de ortostatismo y electrocardiograma de 12 derivaciones. Con estos datos podemos diagnosticar un nmero sustancial de sncopes y nos permite estratificar el riesgo inicial de los pacientes. Aquellos pacientes con cardiopata estructural deben ser explorados mediante pruebas complementarias para descartar una posible causa cardaca de su sncope. Aquellos sin cardiopata o donde no se demuestre causa cardaca deben realizar pruebas de basculacin. En caso de que no se consiga llegar a un diagnstico de certeza, el holter implantable es una herramienta muy til en la evaluacin final de estos pacientes. Tratamiento. El tratamiento del sncope debe ir orientado a solventar la causa subyacente y evitar recidivas. Los sncopes cardiognicos debern ser tratados por sus especialistas con tratamientos especficos (marcapasos, desfibriladores, frmacos, ciruga, intervencionismo cardaco). En el caso de los sncopes neuromediados, las medidas higinicas y posturales deben ser el primer paso teraputico. Otros tratamientos (frmacos, marcapasos) no han demostrado grandes beneficios.

Concepto de sncope
La palabra sncope deriva del griego, de las palabras syn (con) y koptein (cortar). Se define como sncope a la prdida de conciencia y tono postural de aparicin brusca, de escasa duracin y con recuperacin espontnea rpida y sin secuelas neurolgicas1. El sncope es una patologa frecuente, y constituye entre un 3% y 5% de las urgencias atendidas en un centro hospitalario y un 1%-3% de los ingresos2,3. Asimismo se estima que aproximadamente un 20% de la poblacin adulta ha sufrido un episodio sincopal al menos una vez en su vida4, y la prevalencia aumenta con la edad5.

Etiopatogenia
El mecanismo comn a todo sncope es una alteracin transitoria del flujo sanguneo cerebral, que provoca una disminucin momentnea del metabolismo cerebral, con afectacin del sistema reticular ascendente y crtex cerebral, lo que origina una disminucin del nivel de conciencia. Es sabido, por experiencias en la mesa basculante, que la cada de la presin arterial media por debajo de 60 mmHg provoca una alteracin del mecanismo de autorregulacin del flujo cerebral, con la consiguiente aparicin de sncope6. Si esta prdida de flujo cerebral se mantiene por encima de un tiempo crtico, en torno a 5 minutos, puede ocasionar lesiones neurolgicas irreversibles. Las causas de sncope son numerosas y vienen reflejadas en la tabla 1. No obstante es preciso hacer un diagnstico diferencial con otras causas de disminucin de conciencia que no se consideran sncopes, como son los accidentes isqumicos transitorios (AIT) vertebrobasilares, trastornos metablicos como la hipoglucemia, hipoxia, intoxicaciones, etc. Podemos hablar de dos grandes tipos de sncope: los de origen cardiovascular y los neuromediados.
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Sncopes de origen cardiovascular

Tienen origen en patologas del corazn o grandes vasos. Los sncopes cardacos son provocados por dos mecanismos: las arritmias, tanto bradi como taquiarritmias, y la
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

TABLA 1

Etiologa del sncope

Origen cardiovascular Arrtmico Bradicardias: bloqueo AV, enfermedad del seno, disfuncin de marcapasos Taquicardias: supraventriculares, ventriculares Obstructivo Obstruccin fija: estenosis artica o pulmonar Obstruccin dinmica: miocardiopata hipertrfica obstructiva, mixomas, trombos auriculares Otras cardiopatas Taponamiento cardaco, diseccin artica, embolismo pulmonar Mediados neurolgicamente Sncope vasovagal Sncope situacional: tos, miccin, deglucin, defecatorio, neuralgias Hipersensibilidad del seno carotdeo Otras causas Cerebrovasculares: robos vasculares Ortostticos: disfuncin autonmica primaria o secundaria (neuropata diabtica o amiloide, drogas y alcohol), deplecin de volumen (hemorragia, diarrea, etc.)
AV: auriculoventricular.

El pronstico del sncope es muy variable dependiendo de su causa; as, los sncopes de origen cardaco presentan una mortalidad estimada entre el 18% y 33% anual, frente a aquellos sncopes de causa no cardaca (0%-12%) o de origen no filiado (6%)2,3,8-10. El principal predictor de mortalidad en los pacientes con sncopes es la presencia de cardiopata estructural10. Los sncopes en el contexto de estenosis artica grave, miocardiopata hipertrfica (sobre todo si se asocian a otros factores de riesgo como hipertrofia importante, historia de muerte sbita familiar, edad joven) y displasia arritmognica de ventrculo derecho marcan un pronstico ominoso dentro de la evolucin de estas enfermedades11-13. No obstante, hay otras situaciones donde el sncope no implica un mal pronstico, como son los sncopes en jvenes (menos de 45 aos) sin cardiopata y electrocardiograma (ECG) normal9, sncopes vasovagales (mortalidad 0%), sncopes por hipotensin ortosttica (pronstico determinado por la enfermedad que provoca la disfuncin autonmica) o sncopes de causa desconocida (mortalidad 5% anual)10. Las recurrencias de los sncopes ocurren en aproximadamente un 35% de los casos en los 3 aos siguientes de seguimiento, y el 80% de stas ocurren en los 2 primeros aos10.

obstruccin a la salida del flujo sanguneo, como son las que producen la estenosis artica, estenosis pulmonar, miocardiopata hipertrfica o mixomas auriculares. Los sncopes de causa vascular se producen por obstruccin brusca del flujo en los grandes vasos, como puede ocurrir en la embolia pulmonar masiva o la diseccin artica. Otra causa de sncope cardaco es el taponamiento cardaco, donde el mecanismo es una falta de llenado de las cavidades cardacas.

Evaluacin de pacientes con sncope

Confirmar la existencia de sncope
El primer paso en la evaluacin de pacientes con sncope es la diferenciacin entre un verdadero episodio sincopal y otras causas no sincopales de disminucin de conciencia. En un estudio reciente se revisaron las causas de sncope en pacientes remitidos a una unidad de sncope de tres hospitales italianos. El 58% de los pacientes fueron diagnosticados de sncope mediado neurolgicamente, el 23% de sncope de causa cardaca (20% arrtmico; 3% otras cardiopatas), un 1% de causa neurolgica y un 18% de causa no filiada14. Para ello es imprescindible una buena historia clnica, exploracin fsica y una serie de pruebas diagnsticas.

Sncopes neuromediados
Ocurren por un fallo en el reflejo de control de la presin arterial y frecuencia cardaca, de tal manera que cuando se desencadenan producen una cada de la presin y bradicardia, de manera variable segn el individuo. Dentro de este tipo de sncopes se encuentran el sncope vasovagal, los sncopes situacionales (miccin, tos, defecacin) y el sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo (desencadenado al presionar el glomus carotdeo).

Historia clnica
La anamnesis aporta datos muy importantes acerca de la manera en que se produce el sncope, factores desencadenantes, antecedentes mdicos de inters (presencia de cardiopata, diabetes, medicacin concomitante, etc.), imprescindibles a la hora de catalogar inicialmente la causa del sncope. As, los sncopes que ocurren en relacin con sensaciones desagradables, o en espacios cerrados bochornosos, tras las comidas, en relacin con la miccin, defecacin, tos, o despus del ejercicio pueden considerarse, en su mayora, de origen vagal o situacional. Aquellos que aparecen con determinados movimientos del cuello o brazo pueden deberse a sndromes de robo arterial o hipersensibilidad del seno carotdeo. Si aparecen durante el ejercicio o en posicin supina es probable que sean de origen cardaco. Si se acompaan de movimien32

Sncopes ortostticos
Por ltimo destacar la existencia de sncopes mediados por disfuncin ortosttica, es decir, fallo del sistema nervioso autonmico (SNA) en controlar los mecanismos vasoconstrictores durante los cambios de posicin, provocando una hipotensin ortosttica o posicional, que si se prolonga puede llevar al presncope y sncope7. Entre ellos se encuentran los sncopes por disfuncin primaria del SNA (sndrome de ShyDrager) y otros por disfuncin secundaria a enfermedades metablicas como la diabetes o la amiloidosis. Tambin se incluyen aquellos por deplecin brusca de volumen, como sangrados profusos o diarreas.
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SNCOPE

tos tnico-clnicos y/o perodo postictal nos orientan hacia un origen neurolgico.

Exploracin fsica
Seguidamente se precisa una exploracin fsica que incluya pruebas de ortostatismo. Con la exploracin fsica se busca descartar cardiopata subyacente que, como ya hemos dicho, es el factor pronstico ms importante entre los pacientes con sncope. Asimismo permite diagnosticar con fiabilidad determinados tipos de sncope, como son los ortostticos o aquellos por hipersensibilidad del seno carotdeo.

Pruebas complementarias
Electrocardiograma La prueba diagnstica ms importante en la evaluacin de estos pacientes es el ECG. Nos permite detectar distintas cardiopatas, sobre todo arrtmicas, que suponen un porcentaje elevado de las causas de sncope. Se puede asumir que el sncope es de causa arrtmica cuando encontramos bradicardia sinusal inferior a 40 latidos por minuto (lpm), bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado tipo Mobitz II o superior, bloqueo alternante de rama derecha e izquierda, taquicardia ventricular o supraventricular rpidas o disfuncin de marcapasos. Asimismo podemos sospechar causa arrtmica si detectamos bloqueo bifascicular, bloqueo AV de segundo grado Mobitz I, bradicardia sinusal por debajo de 50 lpm, preexcitacin, QT prolongado, ECG compatible con patrn de Brugada, ondas Q sugestivas de infarto o ECG compatible con displasia arritmognica de ventrculo derecho (VD)15. Un porcentaje importante de sncopes es diagnosticado mediante estas tres medidas: anamnesis, exploracin fsica y ECG. No obstante, despus de estas exploraciones quedan pacientes sin diagnosticar. Para ellos son necesarias otras pruebas complementarias. Ecocardiograma El ecocardiograma nicamente se recomienda cuando se sospecha enfermedad cardaca. Los hallazgos del ecocardiograma son solamente diagnsticos en la estenosis artica grave y el mixoma auricular. No obstante, los datos ecocardiogrficos pueden orientar especialmente a la hora de estratificar el riesgo y solicitar nuevas pruebas diagnsticas ms invasivas15. Masaje del seno carotdeo El masaje del seno carotdeo est recomendado en la evaluacin inicial de pacientes mayores de 40 aos con sncope de causa desconocida15. Se considera positivo cuando provoca una pausa sinusal de ms de 3 segundos o una cada de la presin arterial superior a 50 mmHg, o bien cuando reproduce los sntomas16,17. Prueba de basculacin (tilt test) Una de las pruebas de mayor efectividad diagnstica en el sncope es la prueba de basculacin (fig. 1). Fue empleada
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Fig. 1. Paciente durante el desarrollo de una prueba de basculacin. En el recuadro inferior izquierdo (A) se muestra el grado de inclinacin de la tabla basculante (60).

por primera vez por el doctor Kenny en 1986 para el diagnstico de sncopes no filiados18. Unos aos ms tarde se utiliz el isoproterenol como frmaco provocador durante la prueba19, mejorando los resultados de la prueba de basculacin sin frmacos en cuanto a sensibilidad y especificidad. Posteriormente el doctor Raviele introdujo una variante, utilizando nitratos intravenosos como frmacos potenciadores, mejorando ostensiblemente los resultados previos y disminuyendo el tiempo necesario de la prueba20. La escuela italiana fue modificando progresivamente este protocolo hasta llegar a definir el llamado protocolo italiano, consistente en una basculacin basal de 20 minutos sin frmacos y posteriormente administrar 400 mcg de nitroglicerina sublingual en spray21. En la actualidad es el protocolo ms utilizado en Europa, y se han descrito ligeras modificaciones al protocolo inicial22. Este protocolo mantiene una sensibilidad diagnstica en torno al 60%-65% y una especificidad superior al 90%. El mecanismo por el cual se provoca el sncope tras la administracin de nitratos en la mesa basculante es complejo, e intervienen en el mismo procesos de vasodilatacin perifrica, activacin neurohormonal, mecanismos barorreceptores y disminucin del retorno venoso22. Se considera que la basculacin es positiva cuando reproduce los sntomas del paciente. Se han descrito 4 respuestas positivas (tabla 2 y figs. 2, 3 y 4). El tipo de respuesta durante la basculacin no tiene correlacin con la respuesta observada durante el sncope espontneo. Se recomienda el empleo de la prueba de basculacin en aquellos pacientes con sncope de origen desconocido sin cardiopata estructural, o en aquellos con cardiopata una vez que se haya descartado de forma consistente la patologa cardaca como causante del sncope15. Si el resultado es positivo
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

TABLA 2

Respuestas durante la prueba de basculacin (clasificacin VASIS)

Tipo 1 (mixta) Cada de presin arterial (PA) y frecuencia cardaca (FC). La PA cae antes que la FC, y la FC no desciende por debajo de 40 lpm o lo hace durante menos de 10 segundos. Si hay asistolia dura menos de 3 segundos Tipo 2A (cardioinhibitoria) La FC baja por debajo de 40 lpm durante ms de 10 segundos, pero no hay una asistolia superior a 3 segundos. La PA baja antes que la FC Tipo 2B (cardioinhibitoria con asistolia) Hay una asistolia superior a 3 segundos. La PA desciende a la misma vez que la FC Tipo 3 (vasodepresora) La FC no desciende ms de un 10% en el momento del sncope

liendo al mercado, dadas las mejoras tecnolgicas, con dispositivos de registro de hasta 7 das ininterrumpidos. No obstante todava no hay estudios concluyentes al respecto con estos aparatos. Holter implantable Un aparato que cada vez est siendo utilizado ms en el manejo diagnstico del sncope es el holter implantable subcutneo. Es un pequeo dispositivo que se implanta bajo la piel y tiene capacidad para detectar el ECG del paciente durante unos 2 aos. El software que lleva le permite identificar determinadas arritmias, que son registradas automticamente o bien mediante una activacin manual, permitiendo almacenar hasta 42 minutos de registro elctrico, y quedan grabadas en su memoria, para posteriormente ser recogidas y analizadas. Un estudio de Garca Civera et al25 demostr que en un 47% de los pacientes con sncope no filiado, prueba basculante negativa y estudio electrofisiolgico (EEF) negativo, el mecanismo del sncope pudo ser aclarado mediante el uso del holter implantable. Otros trabajos similares han sido publicados recientemente, demostrando la utilidad del holter implantable en el diagnstico de sncopes de causa no filiada26. Asimismo se han llevado a cabo varios estudios aleatorizados multicntricos en distintas poblaciones de pacientes con sncopes (pacientes con sospecha de sncope vasovagal, pacientes con bloqueo de rama y EEF negativo y pacientes con cardiopata y EEF negativo), demostrando la utilidad del dispositivo para el diagnstico en pacientes de alto riesgo con sncopes no filiados27-30. Se ha comprobado que la frecuencia de recurrencias es la misma en pacientes con o sin cardiopata, pero las causas de sncopes en pacientes con cardiopata son con mayor frecuencia bradicardias por bloqueos de alto grado y taquicardias, mientras que en aquellos sin cardiopata suelen ser bradicardia sinusal o ausencia de arritmias, todo ello compatible con mecanismo vagal. Se recomienda el empleo de holter implantable en aquellos pacientes con sospecha de sncope de mecanismo arrtmico, pero cuyas pruebas diagnsticas han sido negativas15. Actualmente se estn expandiendo las indicaciones para el uso del holter implantable, dado que diversos estudios31 han puesto de manifiesto su buena relacin coste-efectividad en el diagnstico de sncopes no filiados, utilizndolos como primer paso diagnstico tras la evaluacin inicial. Estudio electrofisiolgico Otra de las tcnicas utilizadas en el diagnstico del sncope es el EEF. Se realiza en un laboratorio de electrofisiologa, mediante la insercin de catteres intravenosos que
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en pacientes sin cardiopata, la prueba se considera diagnstica, y no precisan ms evaluacin. Lo mismo ocurre en pacientes con cardiopata, una vez han sido descartadas otras causas de sncope. Holter-ECG externo Otra de las pruebas diagnsticas empleadas en el manejo del sncope es el holter externo. Consiste en un registro del ECG durante 24-48 horas, mediante un grabador externo conectado a unos electrodos cutneos. Es un mtodo no invasivo, ambulatorio, cmodo y barato de obtener registros prolongados de ECG. No obstante el rendimiento diagnstico es bastante pobre, ya que en un metaanlisis se pudo comprobar que la correlacin entre sntomas y hallazgos electrocardiogrficos oscilaba en torno al 4%24. En aquellos pacientes en que los sntomas no van asociados a alteraciones en el registro, se puede excluir la causa arrtmica como el origen del sncope. Segn las guas europeas de manejo de sncope, se recomienda el uso de holter en los pacientes con cardiopata estructural y sntomas frecuentes, con una probabilidad pretest alta para arritmia. Nuevos diseos estn sa-

Fig. 2. Respuesta tipo 1 de la clasificacin VASIS. Se aprecia un descenso de la frecuencia cardaca que no baja por debajo de 40 lpm y una cada previa de la presin arterial en el momento del sncope. FC: frecuencia cardaca; PAS: presin arterial sistlica.

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SNCOPE

liar de muerte sbita), y en pacientes con sncope y ocupaciones profesionales de alto riesgo15,33. Las propias guas recomiendan el uso de otros medios diagnsticos cuando el EEF es negativo y la sospecha de arritmia persiste, ya que la prueba no tiene una especificidad del 100%. Otras pruebas diagnsticas En la evaluacin diagnstica del sncope se utilizan otras pruebas con menor frecuencia. Entre ellas cabe destacar la prueba de ATP (adenosn trifosfato), en la cual se inyecta un bolo de ATP intravenoso y se observa la respuesta de la frecuencia cardaca (FC). En pacientes controles el frmaco no debe producir pausas (bloqueos Fig. 3. Respuesta tipo 2 de la clasificacin VASIS. Se aprecia una disminucin de la frecuencia cardaca (FC) por debajo de 40 lpm durante ms de 10 segundos, con una cada previa de la presin arterial (PA). AV) mayores de 3 segundos. Pausas mayores de 6 segundos33 son consideradas como respuestas positivas. Los pacientes con bloqueos AV espontneos tienen respuestas positivas a esta prueba, aunque tambin se han visto respuestas positivas en pacientes con otro tipo de sncopes. No se recomienda en la evaluacin de rutina del sncope, sino como prueba final dentro del protocolo. Adems, un resultado positivo no debe tener implicaciones en el tratamiento del paciente34. La prueba de esfuerzo es una prueba recomendada en la evaluacin del sncope cuando se sospecha un mecanismo isqumico implicado en el sncope y en la evaluacin de pacientes con sncope durante el ejercicio. Se considera positiva la respuesta si se reFig. 4. Respuesta tipo 3 de la clasificacin VASIS. Se aprecia cada de la presin arterial muy pronunciada, sin produce el sncope coincidiendo que se acompae de descenso de la frecuencia cardaca (FC). PAS: presin arterial sistlica. con alteraciones ECG o hemodinmicas, o si aparecen bloqueos de alto grado, aunque sean asintomticos. La coronariografa llegan a las cavidades cardacas, registrando la actividad carnicamente se recomienda en aquellos pacientes donde el daca. Tienen, adems, la posibilidad de estimular el miocarsncope se sospecha que tiene relacin con eventos isqudio e inducir arritmias. El EEF es la tcnica de eleccin para micos, con el fin de confirmar el diagnstico y proporcioel diagnstico del sncope en pacientes con cardiopata. En un nar un tratamiento si es posible15. metaanlisis del tema32 se recogieron los resultados de 8 estudios, obtenindose unas tasas de diagnstico del sncope de un Por ltimo, se debe recomendar la realizacin de otras 55% de los pacientes con cardiopata, mientras que en aquepruebas para confirmar posibles diagnsticos etiolgicos llos sin cardiopata no sobrepasaban el 11% de estudios posi(por ejemplo, prueba de provocacin farmacolgica si se tivos. Las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa recosospecha sndrome de Brugada y el paciente tiene un ECG miendan la realizacin de EEF a aquellos pacientes con no diagnstico; resonancia magntica [RM] para descartar sospecha de sncope de causa arrtmica (ECG anormal, cardisplasia arritmognica; pruebas de imagen cerebral tomodiopata estructural, sncope con palpitaciones o historia famigrafa axial computarizada [TAC] o RM si se sospecha que
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

el sncope se debe a problemas neurolgicos; evaluacin psiquitrica en caso de posible sncope psicgeno).

TABLA 3

Recomendaciones para el tratamiento de sncopes neuromediados

Medidas generales

Tratamiento del sncope

El tratamiento del sncope debe ir orientado a la causa del mismo. No pretendemos hacer una revisin exhaustiva del tratamiento de las distintas causas de sncope, sobre todo porque algunas de ellas ya se tratan en distintas partes de esta revisin. Entre el arsenal teraputico para el tratamiento de sncopes cardiognicos podemos recordar la existencia de marcapasos, desfibriladores implantables, ablacin o frmacos cardioactivos. De la misma forma, aquellas patologas no sincopales deben ser tratadas por los respectivos especialistas (crisis convulsivas, isquemia cerebral, trastornos psiquitricos, etc.). Nos centraremos ms en el tratamiento de los sncopes neuromediados. El objetivo del tratamiento ser evitar las recidivas, y en caso de no poder controlarlas definitivamente, reducir las recurrencias y evitar daos fsicos propios y a terceros. Adems se deben tratar o prevenir los propios factores desencadenantes.

Hidratacin abundante. Suplementos de sal. Ejercicio fsico regular Evitar factores desencadenantes o agravantes (ambientes calurosos, estrs, frmacos diurticos o vasodilatadores, bipedestacin prolongada) Adoptar posicin supina en caso de prdromos (evitar traumatismos) Tratamientos especficos Farmacolgicos: inhibidores de la recaptacin de serotonina*, fludrocortisona (hipotensin ortosttica) Otros: marcapasos (hipersensibilidad carotdea) No recomendados Bloqueadores beta** Marcapasos en sncope vasovagal
*nicos frmacos con resultados positivos en estudio aleatorizado. **Los bloqueadores beta liposolubles son beneficiosos en determinados pacientes (experiencia personal del autor).

sos tiene un fuerte efecto placebo sobre los pacientes, pero no consigue unas diferencias reales en las tasas de recidivas de sncopes37. No obstante, el marcapasos s ha demostrado su efectividad en pacientes con sndrome de hipersensibilidad carotdea38.

Sncope vasovagal
El sncope vasovagal es una patologa no mortal, pero por ello no deja de ser peligrosa. Son frecuentes los traumatismos, a veces graves, en el contexto del sncope. Por ello el objetivo del tratamiento es evitar las recidivas, y en caso de no poder controlarlas, evitar en la medida de lo posible los traumatismos. El tratamiento durante el episodio va dirigido a acelerar la recuperacin mediante medidas posturales (adopcin del decbito, elevacin de miembros inferiores) y retirar al paciente de los factores desencadenantes. Una vez resuelta la situacin aguda, el objetivo del tratamiento consiste en suprimir o reducir las recidivas; para ello se recomienda a todos los pacientes seguir unas medidas higinico-dietticas (tabla 3). Los tratamientos farmacolgicos para el sncope vasovagal han sido numerosos (bloqueadores beta, disopiramida, clonidina, inhibidores de la recaptacin de la serotonina, etc.), pero los resultados a largo plazo en estudios aleatorizados son desalentadores. El grupo de los bloqueadores beta ha sido el ms estudiado; el mecanismo de accin de estos frmacos consiste en provocar una bradicardia, con lo cual aumenta el volumen latido del corazn y se disminuye la probabilidad de desencadenar el reflejo de Bezold-Jarisch mediado por los mecanorreceptores cardacos. Varios estudios aleatorizados y controlados a largo plazo han demostrado la ausencia de efectividad de estos medicamentos35,36. Otros tratamientos no farmacolgicos han sido recomendados para el tratamiento del sncope vasovagal. Entre ellos destaca el tratamiento con marcapasos, sobre todo en pacientes con respuesta cardioinhibidora. A pesar de que los resultados iniciales fueron prometedores, los estudios aleatorizados han demostrado que el implante de marcapa2452
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Sncope ortosttico
El tratamiento de la hipotensin ortosttica debe ir dirigido hacia sus causas. La causa ms frecuente es probablemente la farmacolgica (diurticos y vasodilatadores), y el tratamiento debe ser retirar el frmaco causante. En el caso de enfermedades subyacentes (disfuncin autonmica, etc.), aparte de tratar la enfermedad de base, se deben instaurar medidas no farmacolgicas en todos los pacientes (hidratacin abundante, ingesta de sal, ejercicio fsico moderado, evitar cambios posturales bruscos y bipedestaciones prolongadas, prohibicin de alcohol, etc.), y en aquellos con sntomas refractarios a estas medidas se recomienda el uso de fludrocortisona39.

Consideraciones especiales
Indicaciones de ingreso hospitalario
Es necesario el ingreso hospitalario en caso de necesidad de tratamiento cardiolgico (arritmias, cardiopatas estructuraTABLA 4

Recomendaciones de ingreso del paciente con sncope

Para tratamiento Arritmias cardacas sincopales Sncope debido a isquemia cardaca o enfermedad cardiovascular estructural Sncope vasovagal cardioinhibitorio cuando se vaya a implantar marcapasos Para diagnstico Sncope en paciente con cardiopata conocida o sospechada Sncope en paciente con electrocardiograma patolgico Sncope durante el ejercicio Sncope con traumatismo grave Sncope en paciente con historia familiar de muerte sbita

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TABLA 5

Recomendaciones de restriccin de conduccin en el paciente con sncope

Causa Sncope Sncope vasovagal leve Sncope vasovagal grave Sncope carotdeo leve Sncope carotdeo grave Conductores de vehculos pesados o pasajeros Puede conducir tras 3 meses asintomtico y estudio completo negativo Puede conducir tras 1 mes asintomtico con tratamiento Puede conducir tras 6 meses asintomtico con tratamiento Restriccin total si no responde a tratamiento Sin restriccin Puede conducir tras 1 mes si buen control Tras 6 meses si control dudoso Restriccin total si no responde a tratamiento Sncope situacional Sin restriccin Sin restriccin Puede conducir tras 3 meses asintomtico con tratamiento Restriccin total si no responde a tratamiento Sin restriccin Puede conducir tras 1 mes si buen control Tras 3 meses si control dudoso Restriccin total si no responde a tratamiento Sin restriccin Resto de conductores Puede conducir si no es recurrente y de causa no filiada

les) o tratamiento neurolgico (isquemia cerebral, sndromes de robo arterial) o cuando es necesaria una evaluacin diagnstica exhaustiva del sncope por sospecha de origen cardiolgico. Las indicaciones vienen recogidas en la tabla 4.

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Indicaciones de restriccin en el permiso de conduccin de vehculos

Hay que tener en cuenta varias consideraciones: son infrecuentes los accidentes causados por incapacidad momentnea del conductor y, en la mayora de los casos, hay enfermedad cardaca subyacente conocida. Por lo tanto, la restriccin a la conduccin debe ser considerada en casos muy determinados de pacientes con cardiopata conocida invalidante, o en aquellos casos en los que el conductor tenga una responsabilidad aadida (conduccin de vehculos pesados, conduccin de vehculos con pasajeros). En la tabla 5 se recogen las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cardiologa al respecto40.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

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