Manejo de Drenajes Pleurales

Introduccin Se denomina drenaje pleural a un sistema hermtico que, mediante uno o varios tubos conectados, que se ubican en pleura y mediastino, facilita la eliminacin y recoleccin de contenido lquido o gaseoso y, de esta forma, impide la acumulacin de dichos fluidos, facilita la reexpansin pulmonar y favorece la dinmica respiratoria. El sistema cuenta con una vlvula unidireccional, que permite la salida del contenido e impide la entrada de aire desde el ambiente. Anatoma y fisiologa del espacio pleural El mediastino es un compartimento anatmico situado en la parte central del trax, entre ambas pleuras, donde se encuentran el corazn, la trquea y el esfago. La pleura es una membrana serosa de clulas mesoteliales derivadas del mesodermo, cuyos lmites son los dos campos que cubren ambos pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torcica; se divide en dos hojas, la pleura parietal, que es la capa ms externa, en contacto con la caja torcica, y la pleura visceral, que es la capa ms interna, en contacto con los pulmones. Entre estas dos pleuras se crea un espacio virtual donde est el lquido pleural, que es un lquido seroso secretado por las clulas mesoteliales, cuya funcin es lubricar y evitar la friccin entre dichas capas durante los movimientos respiratorios. La produccin normal de lquido pleural flucta entre 0,1 y 0,2 ml por kilo de peso, unos 15 ml, aproximadamente; este lquido es drenado o absorbido por un sistema de orificios, o estomas, que van hacia las lagunas y ganglios linfticos. La presin intrapleural normal es negativa: durante la inspiracin flucta entre -4 y -8 cm de agua y durante la espiracin, entre -2 y -4 cm de agua. Diversos factores modifican la presin intrapleural, entre ellos las caractersticas y profundidad de los movimientos respiratorios, el estado del pulmn, el estado de la caja torcica y las caractersticas del diafragma. Durante la inspiracin, el diafragma se contrae y desciende, los msculos intercostales se contraen y elevan la parrilla costal, aumentan los dimetros internos de la caja torcica y se origina una presin negativa en el espacio pleural; el aire entra debido a la distensin del tejido elstico pulmonar, el cual, al final de la inspiracin comienza a contraerse, provocando la espiracin. La pleurotoma, procedimiento mediante el cual se establece una comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior, mediante un tubo o drenaje pleural, tiene las siguientes indicaciones: neumotrax espontneo, que puede ser primario, en pulmn previamente sano, o secundario, en pulmn con patologa preexistente; neumotrax traumtico, debido a golpe, barotrauma o lesin; neumotrax iatrognico, secundario a procedimientos como instalacin de catter venoso central, biopsia pulmonar o ventilacin mecnica; neumotrax a tensin; hemotrax; quilotrax; empiema; y posterior a ciruga torcica, sea toracotoma o esternotoma. Sistemas de drenaje El sistema de drenaje se divide en dos partes: la primera parte es el dren de trax, que comprende el tubo pleural, o tubo torcico, que se introduce en la cavidad pleural y tiene unos orificios situados en la parte ms cercana al paciente, lo que favorece la liberacin de cogulos y evita que se ocluya el sistema; esta sonda o tubo pleural se ubica en la cavidad pleural y permite restablecer la presin negativa, con lo que el pulmn colapsado se vuelve a expandir. El dren de trax se une a un sistema de frascos o a un sistema de drenaje desechable. La segunda parte es la unidad de drenaje torcico en s, que es un sistema de aspiracin fundamentado en un sello de agua, compuesto por tres cmaras: cmara recolectora, cmara de sello de agua y cmara de control de aspiracin. La cmara recolectora es un compartimento graduado que recoge el lquido pleural y permite controlar el volumen del fluido que se est drenando, la velocidad con que se drena y sus caractersticas: si es purulento, hemtico o serohemtico. La cmara de sello de agua acta como una vlvula unidireccional, que permite la salida de aire desde el espacio pleural; en el sistema de frascos, se debe verificar que la varilla est siempre 2 cm bajo el nivel del agua y en el sistema desechable es la segunda cmara, cuyo nivel de agua tambin debe estar a -2 cm. La cmara de control de aspiracin regula la intensidad de la aspiracin, que en el sistema desechable est dada por el nivel de agua de la tercera cmara, no por la fuente externa de aspiracin; un burbujeo suave y moderado indica que la fuente de aspiracin externa est

correctamente conectada; el nivel de aspiracin se debe mantener entre -8 y -2. En el sistema de frascos, el control de aspiracin est dado por una varilla graduada que est en el segundo frasco. Existe un sistema en que la cmara recolectora est incorporada al sello de agua, tiene el control de aspiracin y un tercer frasco que es el protector de la fuente de aspiracin externa. El sistema tiene una vlvula de descarga de presin negativa, que se acciona en forma manual en el momento en que se detecta un aumento de la presin negativa intratorcica; esto, porque en la cmara de sello de agua hay fluctuaciones normales, dadas por la respiracin del paciente, que van desde -8 a -2; cuando en la cmara de sello de agua se detecta un aumento excesivo de la presin negativa intratorcica, se puede descomprimir el sistema presionando dos o tres veces la vlvula, con lo que se elimina el exceso de presin negativa y el paciente puede ventilar mejor. Tambin existe la vlvula de control de aspiracin, que se abre y cierra la aspiracin desde el drenaje; para comprobar que la tercera cmara, que es la de control de aspiracin, cumple con lo que se ha indicado, se cierra esta vlvula y se mide la cantidad de lquido que hay en la cmara, que se puede ir perdiendo por evaporacin y se debe mantener entre 8 y 10 cm de agua. Otro sistema es la vlvula de Heimlich, un sistema de vlvulas unidireccional que se utiliza en neumotrax de bajo flujo de drenaje, aunque en el Instituto Nacional del Trax tambin hay experiencia con el uso de este sistema en pacientes con derrame pleural de origen neoplsico. Este mtodo tiene la ventaja de que se puede usar en forma ambulatoria, lo que otorga mayor movilidad a los pacientes. Finalmente, el sistema cuenta con la vlvula de escape, a travs de la cual el paciente puede eliminar el exceso de aire, en caso de que est drenando aire; si el contenido es fluido, en la parte inferior del recolector hay un tubo por donde se puede eliminar. Cuidados de enfermera La instalacin de los tubos pleurales se debe efectuar en estrictas condiciones de asepsia y antisepsia; en el Instituto Nacional del Trax este procedimiento se realiza en pabelln quirrgico, nunca en sala ni en una unidad de cuidados intermedios; el personal debe tener experiencia en el procedimiento y siempre se debe realizar un control radiolgico posterior a la instalacin del tubo pleural. Se debe verificar con frecuencia que los apsitos estn limpios y secos; se debe revisar peridicamente la cmara recolectora, consignando la cantidad del contenido drenado, la velocidad y las caractersticas de los fluidos; es importante marcar la cantidad de lquido drenado en forma diaria, y con mayor frecuencia en los pacientes inestables; en el postoperatorio inmediato los drenajes se miden cada hora, para pesquisar precozmente las posibles complicaciones; se debe informar de inmediato si el contenido de lquido hemtico es superior a 150 ml/hora, ya que lo ms probable es que haya un vaso sangrante. Es importante llevar los registros de enfermera, ya que lo que no se ha registrado se considera como no realizado: es importante verificar que el recipiente del drenaje est bajo el nivel del trax y en posicin vertical; no se debe dejar el drenaje al lado de la camilla del paciente; se debe verificar el nivel de agua de la cmara de sello de agua y, en el drenaje de frasco, se debe comprobar que la varilla de la cmara de control de aspiracin est 2 cm bajo el nivel de la cmara de sello de agua; si aumenta el nivel dentro de la cmara de sello de agua, es decir, si aumenta la presin intratorcica durante la fluctuacin respiratoria, se puede recurrir a la vlvula de escape, presionndola dos o tres veces para eliminar el exceso de aire. La aspiracin continua del drenaje est indicada en todos los pacientes, porque ayuda a una recuperacin precoz y favorece que el pulmn se reexpanda con ms rapidez y que el contenido de la cavidad se drene en forma ms rpida. La aspiracin continua no est indicada cuando se realizan procedimientos de pleurodesis o sellados con talco, para no aspirar el contenido del sellado; generalmente no se conecta a aspiracin continua, al menos durante las seis primeras horas posteriores al procedimiento. En las neumonectomas el drenaje se debe mantener pinzado, para evitar el desplazamiento mediastnico y evitar el colapso del otro pulmn. La aspiracin se mide por el nivel de flujo en la cmara y, en el sistema de frascos, por la varilla graduada; hay que observar siempre el burbujeo, que debe ser suave y permanente. Finalmente, se debe revisar los apsitos de las heridas operatorias de la pleurotoma y observar la calidad de la piel de la herida operatoria, los drenajes y la posicin de la tela, comprobando que est bien fijada a la piel; se debe realizar curaciones las veces que sea necesario, observando los puntos de fijacin. Complicaciones

La obstruccin del tubo de drenaje es una de las complicaciones ms frecuentes del sistema de drenaje pleural. Es importante pesquisarla precozmente, a travs de las siguientes acciones de enfermera: observar continuamente el sitio de insercin y conexin; comprobar que el tubo no est acodado, sea en el paciente, en el trayecto del sistema o en la unidad de drenaje torcico; comprobar la permeabilidad del tubo, evaluando la oscilacin del lquido en la cmara del sello de agua durante los movimientos respiratorios; no pinzar el tubo pleural, a menos que haya extravasacin de contenido y sea necesario cambiar la unidad de drenaje torcico, o si se detecta contaminacin; en este caso, hay que realizar el cambio rpidamente, para evitar la acumulacin de lquido o aire en la cavidad. El fluido escaso o nulo puede indicar la presencia de cogulos en el tubo de drenaje; esto era frecuente con el antiguo sistema de frascos, porque las conexiones eran poco flexibles y haba que ordear los drenajes, prctica que no es recomendable porque se altera la presin intratorcica. En la actualidad, los sistemas de drenaje torcico tienen conexiones ms flexibles y de mayor dimetro, de modo que no se obstruyen con tanta frecuencia, pero si no se observa flujo se puede pedir al paciente que tosa: si flucta el sello de la cmara de agua, es posible que el drenaje est ocluido, lo que puede ocurrir a nivel del segmento pleural, durante el trayecto o en la unidad de drenaje. La desconexin y retiro accidental del tubo pleural es la segunda complicacin ms frecuente. Para prevenirla, se debe observar constantemente el sistema de drenaje y la mecnica respiratoria, saturacin y frecuencia respiratoria del paciente. El tubo pleural se debe fijar en cuanto sale el paciente del pabelln y se traslada a sala; el drenaje se debe fijar con tela adhesiva a la piel del paciente, no a la baranda ni a la cama. Es importante vigilar constantemente el sitio de insercin del tubo y el punto de fijacin, adems de valorar el estado de conciencia del paciente, porque es frecuente que ste se desoriente y salga caminando con todo el sistema de drenaje. En caso de retiro del tubo, se debe colocar en forma inmediata un apsito compresivo y realizar un control radiolgico. Los pacientes salen de pabelln bajo el efecto de la anestesia, pero en cuanto se recuperan de sta se les debe explicar que tienen un drenaje, en qu consiste, porqu no se debe salir ni desconectar y los cuidados que requiere. El enfisema subcutneo puede indicar que el tubo no es suficiente; es probable que se deba aumentar la aspiracin, o tal vez se necesite un segundo tubo, o bien los orificios de la sonda pleural quedaron en la pared torcica y hay que retirar el tubo. Es importante evaluar la integridad de la piel cercana al sitio de insercin, valorar la magnitud y la progresin del enfisema, controlar los parmetros respiratorios y disminuir la ansiedad que produce al paciente el sentir las burbujas de aire en el cuerpo. Hay que valorar el burbujeo dentro de la cmara de sello de agua, porque aqu es donde se elimina el aire. En el caso del neumotrax, una vez que el pulmn se reexpande el drenaje no debe seguir dando aire en la cmara del sello de agua; si hay una fuga area persistente, como se denomina a la salida de aire que persiste por ms de tres a cuatro das, se debe sospechar la presencia de una fstula broncopleural. El dolor tambin es una complicacin frecuente. El objetivo teraputico es disminuir el dolor y las acciones de enfermera consisten en valorar su intensidad y administrar analgsicos segn prescripcin mdica. Es muy importante iniciar la movilizacin precoz del paciente, lo que a veces es difcil, porque ste se puede quejar de dolor, se puede tornar irritable o bien, se pueden desconectar los frascos o el sistema de drenaje; pero se debe insistir en ello, porque con esta medida el paciente se recupera en forma ms rpida. Hay que mover los tubos y la unidad de drenaje torcico con precaucin, aplicar la escala de dolor, aplicar kinesiterapia respiratoria e incentivar al paciente para que se movilice y se levante; lo anterior favorece tambin que el contenido drene rpido y se retiren en forma precoz los tubos. En general, los drenajes pleurales se mantienen durante a 4 a 5, dependiendo de la patologa. Resumen El manejo del drenaje pleural es responsabilidad de enfermera. El cuidado diario consiste en mantener una observacin constante del sistema, pesquisar y predecir las probables complicaciones y evitar maniobras inapropiadas: nunca elevar el sistema por sobre el paciente, nunca pinzar, nunca ordear. El conocimiento adecuado del sistema evitar las complicaciones y el principal beneficiado ser el paciente.