HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN.
Nombre: XXXX Paciente de sexo femenino de 88 aos de edad, raza mestiza, estado civil viudo, nacida y residente en la provincia de Bolvar, cantn Guanujo, sin ocupacin (anteriormente en la agricultura), analfabeta, religin catlica, diestra, desconoce su grupo sanguneo.

MOTIVO DE CONSULTA.

Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL.
Familiar del paciente refiere como fecha real aproximadamente 3 meses y como fecha aparente aproximadamente 15 das presenta dolor en epigastrio que inicia sin causa aparente, tipo clico de moderada intensidad, que se irradia hacia flancos derecho e izquierdo y mesogastrio, sin horario ni periodicidad, adems se acompaa de nuseas que no llegan al vmito, alza trmica no cuantificada, sensacin de llenura precoz, dolor que no tiene relacin con la alimentacin , miccin ni defecacin, razn por la cual acude a particular donde prescriben Lactulosa, Gentamicina, Complejo B, tras no presentar mejora acude al Hospital en la provincia de Bolvar para luego ser transferido al HPDA. Al momento actual el cuadro ha ido evolucionando favorablemente disminuyendo la intensidad del dolor.

Revisin de Aparatos y Sistemas.

Fiebre:

Hace 15 das
Conservado
Disminuido desde hace

Apetito:

Peso:

aproximadamente 3 meses.No especifica cuanto. Desde hace aproximadamente 3 meses

Astenia

Aparato Digestivo

Cambios las caractersticas de la heces: heces en forma de bolas.

Oliguria desde hace aproximadamente 15 das. Disuria desde hace aproximadamente 15 das. Cambios en las caractersticas de la orina: olor desagradable, color amarillento.

Aparato Urinario

rganos de los sentidos

Disminucin de la agudeza visual . Hipoacusia bilateral desde hace aproximadamente 4 aos.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES.

Antecedentes Clnicos : HTA diagnosticada hace 15 das en tratamiento con Enalapril 10 mg. Va Oral

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

NO REFIERE

HBITOS
Alimentacin: 3 veces al da (Alta ingesta de lquidos, baja ingesta de protenas y carbohidratos , dieta hiposdica) Defecacin: 1 vez cada 7 das Micciones: 1-2 veces al da

Alcohol: no refiere
Tabaco: no refiere Medicamentos: Enalapril 10 mg. Va Oral QD Alprazolam 0,25 mg. Va Oral QD Drogas: ( - ) Alergias: (-)

ANTECEDENTES GNECOOBSTTRICOS
Gestas Abortos Partos Cesreas 12 3 9 0

Hijos Vivos
Hijos muertos

8
1

HISTORIA SOCIAL
Paciente vive en casa de propiedad de su hijo, junto con 8 personas, la misma que no cuenta con alcantarillado, posee animales intradomsticos ( 2 perros).

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES
Presin Arterial 130/70

AUMENTADA
NORMAL NORMAL

Frecuencia Cardiaca

76 x min

Frecuencia Respiratoria

20 x min

Temperatura Axilar

36,5 C

NORMAL

Examen General:
Paciente de sexo femenino , cuya edad real concuerda con la aparente, consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, de biotipo astnica, piel normo trmica , hipoelstica, de facies normal, que adopta una posicin semisentada, lenguaje poco comprensible, vestimenta e higiene adecuadas.

Examen Regional:
Crneo: normoceflico

Cabello: color cano de implantacin y distribucin normal en relacin a la edad y sexo.

Cejas: conservadas

Ojos: pupilas isocricas normoreactivas a la luz y a la acomodacin,movimientos oculares conservados ,escleras tinte sub ictrico y conjuntivas plidas lisas hmedas. Presencia de arco senil.

Odos: de implantacin normal, pabelln auricular normal, conducto auditivo externo permeable.

Boca: Mucosas orales plidas, hmedas. Piezas dentarias incompletas, en estado regular, lengua saburral, movimientos conservados, paladar duro y blando hmedos, velo del paladar no congestivo.
Orofaringe: no congestiva.

Cuello: movilidad conservada, no se palpan adenopatas

Tiroides: O-A: no visible, no palpable.

Trax:
Inspeccin: color de la piel guarda relacin con el resto del cuerpo, trax simtrico. elasticidad conservada, frmito conservado

Palpacin:

Percusin:

Pulmones: sonoro en ambos campos pulmonares

Auscultacin:
Pulmones: Estertores basales bilaterales.

Corazn:

Rs Cs: normofonticos. Ritmo: rtmicos con el pulso. Intensidad: normal. No se auscultan soplos.

Abdomen:
Inspeccin: Color guarda relacin con el resto del cuerpo. Suave, depresible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio mesogastrio, flancos derecho e izquierdo. Puntos ureterales negativos. Timpnica

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin:

Ruidos hidroareros presentes

Regin Lumbar: puo percusin negativa en regin lumbar.

Miembros Superiores: simtricos, presencia de ndulos de Heberden y Bouchard.

Miembros Inferiores: simtricos, onicolisis.

Uas: llenado capilar 2 segundos.

Examen neurolgico

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Motricidad: fuerza muscular y tono muscular conservado, reflejos osteotendinosos presentes. Sensibilidad: conservada Pares craneales: Normales.

ANLISIS BASADO EN PROBLEMAS

PROBLEMAS PRINCIPLALES

Dolor abdominal

Estreimiento

DOLOR ABDOMINAL CRNICO

Sensacin displacentera abdominal, recurrente o continua que persiste por ms de 3 meses.

CAUSAS
Obstruccin Intestinal Sndrome de OGilvie Sndrome de intestino irritable Enfermedad diverticular del colon Isquemia intestinal crnica Neoplasias Colelitiasis

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Distensin abdominal Dolor abdominal Halitosis Estreimiento Diarrea Vmito Antecedentes de ciruga abdominal Lesin estructural de la pared intestinal x x x

MENOR PROBABILIDAD

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON

Dolor abdominal Rectorragia Anemia ferropnica Alteracin del ritmo intestinal x

Estreimiento

MENOR PROBABILIDAD

NEOPLASIAS
Dolor abdominal Dispepsia x x

Ictericia obstructiva Sndrome constitucional

SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Dolor abdominal Estreimiento x x

Diarrea
Dolor que mejora con la defecacin

Cambios en la consistencia de las heces

Meteorismo Distencin abdominal Fiebre Anorexia Prdida de peso Nuseas

x x x x x x

Vmito
Saciedad precoz Astenia

MAYOR PROBABILIDAD

ISQUEMIA INTESTINAL CRNICA

Dolor abdominal postingesta

Edad avanzada

Factor de riesgo cardiovascular (HTA)

SNDROME DE OGILVIE
Dolor abdominal tipo clico Distencin abdominal Nusea Vmito Estreimiento Alza trmica Enfermedad sistmica (HTA) Edad avanzada X X X x X X X

MAYOR PROBABILIDAD

COLELITIASIS
DOLOR ABDOMINAL

NUSEAS
ICTERICIA EDAD ABANZADA

SEXO FEMENINO
PRDIDA DE PESO VMITO

DISTENCIN ABDOMINAL

ESTREIMIENTO

Frecuencia defecatoria menor de tres deposiciones por semana y/o heces duras: esfuerzo defecatorio y sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones.

Dolor abdominal Cambios en las heces (heces delgadas) Sensibilidad abdominal en la parte baja del abdomen.

Sangre en las heces.

Diarrea, estreimiento u otros cambios en las deposiciones. Prdida de peso sin razn conocida. Astenia X X X

PROBABLE

Edad mayor a 65 aos

Estreimiento

Diarrea

Dolor Episdico en Fosa Iliaca Izquierda

BAJA PROBABILIDAD

Dificultad en la defecacin

Espasmo en el esfnter anal

Posterior a ciruga

BAJA PROBABILIDAD

 Depresin

SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Dolor Abdominal Estreimiento Diarrea Dolor que mejora con la defecacin Cambios en las consistencias de las heces Meteorismos X X X X

Distencin Abdominal
Fiebre Anorexia Prdida de peso Nusea Vmitos Saciedad precoz Astenia

X
X X X X X

PROBABLE

Edad avanzada Alza trmica Enfermedad Sistmica (HTA) Dolor Abdominal Distencin Abdominal Nusea Vmito Estreimiento

X X X X X X X

PROBABLE

Exmenes complementarios
Qumica Sangunea Glucosa: 104 .3 mg/dl Creatinina: 1.86 mg/dl Bilirrubina total: 1,2 U TGP: 43 U TGO: 27 U Fosfatasa alcalina: 163.22 Amilasa: 92 Lipasa: 129 Asto: 65

Uro anlisis
Aspecto: amarillo turbio Densidad: 1020 pH: 5 Glucosa: Negativo Hemoglobina: Negativo Leucocitos: +++ Piocitos por campo: 85-90 por campo Eritrocitos: 4-6 Clulas altas: 13 a 15 Bacterias: +++

Biometra hemtica
. Glbulos blancos: 9.2 x 103 u/l Glbulos rojos: 4.23 x 106 u/l Hb: 12.3 gr/dl. Hto: 39.3 % VCM: 92.9 fl HCM: 29.1 pg MCHM 31.3 gr/dl. Plaquetas: 436 x 103 u Cayados 1% Segmetados 41% Linfocitos 9%

Electrolitos
Na: 141 mEq/l K: 2.7 mEq/l Ca: 1.11 mEq/l

Electrocardiograma
Taquicardia sinusal

Ecosonograma abdomino -pelvico

Hgado disminuido de tamao , parnquima homogneo , vescula biliar atrfica de paredes engrosadas que mide 2,3 por 1,4 cm sin contenido anmalo conductos intrahepatico de calibres normales . Rin izquierdo y derecho de tamao normal , escasa diferenciacin cortico medular, vejiga urinaria plenificada sin contenido anormal. tero atrfico en retroflexin , patron miometral homogenio. Intestinos ocupados por gran cantidad de heces y gas que dificultan el examen. Examen abdomino pelvico normal Constipacin ??

Eco de abdomen superior

Hgado de tamao eco gnico Vescula de pared engrosada con clculos en el coldoco que miden 4mm. Vas biliares no dilatadas Rin de tamao y ecogenisidad conservada Bazo de aspecto normal

DIAGNSTICO
SNDROME DE OGILVIE COLELITIASIS

TRATAMIENTO
Estudios disponibles se han concentrado en terapias con fibra y diferentes laxantes. El tratamiento debe ser gradual y empezar con modificaciones en el estilo de vida y consejos dietticos.