Trastornos somatomorfos: un nuevo enfoque para el DMS-V (Mayou, Kirmayer, Simon, Kroenke & Sharpe) El DSM III introdujo

la hipottica categora diagnstica de los trastornos somatomorfos para ubicar los sntomas somticos que no se explicaban por una afeccin mdica general. Aunque en el DMS-IV se ha conservado y ampliado esta categora diagnstica, los trastornos somatomorfos han sido objeto de crticas continuas por parte de mdicos y pacientes. El problema clnico: la gran cantidad de pacientes que son visitados por mdicos de especialidades muy diversas y que presentan sntomas somticos que no se explican satisfactoriamente por una enfermedad mdica general. Estos sntomas equivalen a o de las consultas en atencin primaria y secundaria. Aunque estos sntomas suelen tener un carcter menor o ser transitorios, a menudo se acompaan de un grado de malestar y discapacidad suficientemente importantes para catalogarlos, legtimamente como enfermedades. En psiquiatra se clasifican como trastornos somatomorfos (DSM-IV) y en medicina, como sndrome somticos funcionales. Terminologa psiquitrica y clasificacin actuales: Trastorno de somatizacin, trastorno de conversin, hipocondra, trastorno por dolor, trastorno somatomorfo indiferenciado, trastorno somatomorfo no especificado, trastorno dismrfico corporal (DSM-IV) Objetivos del diagnstico: En la prctica, las clasificaciones diagnsticas cumplen otras funciones que varan en funcin del usuario: legitimacin de estas enfermedades para recibir asistencia psiquitrica, diagnstico aceptable a las expectativas de una etiqueta diagnstica por parte del paciente, necesidad de clasificacin sencilla y prctica para tratar a pacientes cuyos sntomas no se acompaan de patologa, la necesidad de un lenguaje y un sistema diagnstico operativo para la poltica sanitaria, empresarios, juristas, etc. Carencias de los trastornos somatomorfos: la terminologa resulta inaceptable para los pacientes: a menudo somatomorfo se relaciona con el trmino somatizacin, esto implica que los sntomas son un trastorno mental que adopta una forma somtica y los pacientes podrn albergar dudas sobre la autenticidad de su sufrimiento. La categora es intrnsecamente dualista: la idea de que los sntomas slo pueden explicarse por una enfermedad es cuestionable. Los trastornos somatomorfos no constituyen una categora coherente: la nica caracterstica comn de los trastornos somatomorfos es la presentacin de sntomas somticos no atribuibles a una enfermedad mdica general. Los trastornos somatomorfos son incompatibles con otras culturas: otras culturas conciben la mente y el cuerpo de una forma menos dualista. Los criterios de exclusin son ambiguos: el diagnstico de un trastorno somatomorfo exige la exclusin de cualquier enfermedad mdica general. Las subcategoras no son fiables. Los trastornos somatomorfos no disponen de unos umbrales claramente definidos. Los trastornos somatomorfos generan confusin en cuanto a los derechos medicolegales y de las compaas aseguradoras. Carencias de las subcategoras somatomorfas especficas: El trastorno de somatizacin es el diagnstico arquetpico de la categora de trastornos somatomorfos. Los pacientes con trastornos de somatizacin presentan importantes sntomas psicolgicos y somticos, el trastorno de somatizacin presenta importantes coincidencias con el trastorno lmite de personalidad. Se ha demostrado que el recuerdo que tienen los pacientes de sntomas pasados es variable, el trastorno de somatizacin se basa exclusivamente en el recuento del nmero de sntomas somticos inexplicables, careciendo incluso de validez facial como trastorno psiquitrico. El diagnstico de trastorno de somatizacin ofrece a los mdicos pocas ayudas concretas sobre un tratamiento. La hipocondra (concomitancia de la triada formada por la conviccin de padecer una enfermedad, el malestar que comporta y la bsqueda de ayuda mdica) se entendera mejor como una variante de la ansiedad centrada en temas de salud. Respecto al trastorno de conversin se admite una relacin estrecha con los trastornos disociativos. El trastorno dismrfico corporal debera reconsiderarse su agrupamiento junto a los trastornos obsesivo-compulsivos. La existencia del trastorno somatomorfo indiferenciado al igual que el no especificado refleja la necesidad de poder

diagnosticar un grupo de pacientes muy extensos que no encaja fcilmente en otro lugar. Por ltimo, el trastorno por dolor tiene problemas en su definicin como trastorno independiente. Clasificacin somatomorfa y pruebas que la avalan: se corresponden los trastornos somatomorfos con las pruebas que lo avalan? Se cuestiona tanto la validez como la utilidad de los actuales diagnsticos de trastorno somatomorfo. se corresponden los trastornos somatomorfos con las pruebas etiolgicas?: Pruebas recientes indican que la conceptualizacin de la somatizacin como proceso hipottico que permite que la enfermedad mental se manifieste en forma de sntomas somticos, es simplista. En cambio, se defiende una etiologa multifactorial en la que interactan factores psicolgicos, sociales y biolgicos. Otros factores que inciden en los sntomas son su modulacin por la depresin y la ansiedad, los procesos de percepcin e interpretacin de los sntomas, las reacciones de las dems personas (familiares, amigos, conocidos) y los procesos yatrognicos. Es la actual clasificacin diagnstica somatomorfa viable en la prctica clnica? Resulta problemtica en la prctica clnica. Primero, se establece un diagnstico alternativo para los pacientes por parte de los internistas, el de sndromes funcionales, que se basan en el principal sntoma del paciente. Segundo problema radica en que si es posible diagnosticar el trastorno somatomorfo en pacientes que tambin han recibido un diagnstico mdico. El tercer problema hace referencia a la habitual restriccin del diagnstico factor psicolgico que afecta a una enfermedad mdica a pacientes que tambin tienen diagnstico mdico. Aplicando estos criterios, los trastornos somatomorfos pueden considerarse enfermedades tanto mdicas como psiquitricas. Una propuesta para el DSM-V: Suprimir la categora de trastornos somatomorfos Elegir un nuevo trmino para los sntomas y sndromes somticos Redistribuir los trastornos actualmente incluidos en la categora de trastornos somatomorfos en otros apartados de la clasificacin: Eje I: Sacar mayor provecho a la categora factores psicolgicos que inciden en una enfermedad mdica, sntomas somticos que acompaan a la depresin y a la ansiedad se clasifican con la depresin y la ansiedad, la hipocondra debera denominarse trastorno de ansiedad por la salud y situarse junto a los trastornos de ansiedad, el trastorno dismrfico corporal debera trasladarse hacia los trastornos obsesivo-compulsivos. La clasificacin de sntomas disociativos y de conversin debera revisarse y juntarlos en un subgrupo independiente. La serie de enfermedades definidas nicamente por el nmero de sntomas somticos (desde el trastorno de somatizacin al trastorno somatomorfo no diferenciado) deberan clasificarse en el eje III como sntomas somticos o sntomas somticos funcionales Eje II: Los pacientes con trastornos de personalidad y sntomas somticos tendrn codificado su trastorno en el eje II, como sucede actualmente. El trastorno de somatizacin se conceptualiza mejor como una combinacin de trastorno de la personalidad (eje II) y trastorno afectivo o de ansiedad (eje I). Eje III: Los sntomas y sndromes somticos y el trastorno por dolor podran clasificarse en el eje II. Establecer unos niveles leves, moderados y graves de sntomas somticos con los criterios de gravedad actuales del DSM-IV, equiparando el umbral con la significacin clnica. Eje IV: Sera til ampliarlo incluyendo las interacciones infructuosas con el sistema asistencial mdico, como las visitas frecuentes a los sistemas asistenciales. Establecer un diagnstico con una descripcin adicional multidimensional Consecuencias de las propuestas: la principal consecuencia de la propuesta es la aceptacin de la neutralidad etiolgica de los sntomas somticos asociados directamente a una enfermedad mdica.