FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA LABORATORIO DE FUNCIN PULMONAR MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

CAPITULO 4.
CURVA DE FLUJO VOLUMEN

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1. INTRODUCCION La Espirometra es una prueba de funcin pulmonar que evala el volumen de aire que puede movilizarse dentro y fuera de los pulmones; es decir, evala la capacidad ventilatoria de un individuo. La Espirometra registra el volumen de aire que se respira a travs del tiempo (volumen/tiempo) (Figura 1) y la curva de flujo volumen (CFV) registra el flujo del aire espirado en la coordenada vertical (flujo: volumen/tiempo, L/seg) contra el volumen de aire espirado en la coordenada horizontal, es decir la velocidad de salida del aire a los diferentes volmenes del pulmn (Figura 2). Las principales mediciones de esta prueba son la capacidad vital (CV) y los volmenes espiratorios forzados a diferentes tiempos desde el inicio e la maniobra de CV. La capacidad vital forzada (CVF) es el mximo volumen de aire que se puede espirar cuando el sujeto exhala lo ms rpido y fuerte posible luego de una inspiracin mxima. De los volmenes espiratorios el ms usado es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), el cual se expresa el L/seg y como porcentaje de la CVF (VEF1/CVF). El FEF 25-75 es el promedio de flujo durante el 50% de la mitad de la maniobra de CVF (Figura 1). Figura 1. Curva volumen tiempo.
Volumen, litros
9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 c a 75% b

25%

Tiempo, segundos

10

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Figura 2. Curva de flujo volumen

Flujo. L/seg
Espiracin

CPT

VR

Volumen, l

Inspiracin

2. INDICACIONES En la tabla 1 se muestran algunas de las indicaciones de la espirometra. Uno de sus principales usos es detectar enfermedad pulmonar en pacientes con sntomas respiratorios o con anormalidades que sugieran enfermedad pulmonar (tos, disnea, sibilancias, poliglobulia, hipoxemia, anormalidades radiolgicas, etc.). Tambin es de utilidad en graduar la severidad de la enfermedad pulmonar, seguimiento de pacientes con enfermedad pulmonar, evaluacin de la respuesta al tratamiento, evaluacin preoperatoria y deteccin enfermedad pulmonar en poblaciones de riesgo (Ver el Manual de Interpretacin de las Pruebas de Funcin Pulmonar). Tabla 1. Indicaciones de la espirometra Diagnstico Evaluacin de signos, sntomas o resultados anormales de exmenes Evaluacin del efecto de la enfermedad sobre la funcin pulmonar Tamizaje de individuos con riesgo de enfermedad pulmonar Evaluacin del riesgo quirrgico Evaluacin de pronstico Monitoreo Evaluacin de intervenciones teraputicas Descripcin del curso de las enfermedades que afectan el pulmn

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Monitoreo de personas con exposicin a agentes nocivos para el pulmn Monitoreo de reacciones adversas de drogas sobre el pulmn Limitacin e incapacidad Determinacin de limitacin e incapacidad en medicina laboral, evaluacin de riesgo en caso de seguros y evaluacin dentro de programas de rehabilitacin. Salud publica Estudios epidemiolgicos y derivacin de ecuaciones de referencia 3. CONTRAINDICACIONES Hemoptisis de causa desconocida Neumotrax Inestabilidad cardiovascular o pulmonar: infarto tromboembolismo pulmonar reciente, arritmia no controlada Aneurisma torcico, abdominal o cerebral Ciruga ocular reciente Ciruga abdominal o torcica reciente Nuseas o vmito

reciente,

4. PREPARACION DEL PACIENTE Si no hay otra recomendacin en la solicitud se deben suspender los broncodilatadores antes de la prueba: Broncodilatadores inhalados de accin corta: 8 horas. Broncodilatadores inhalados de accin prolongada: 24 horas Broncodilatadores orales de accin prolongada: 24 horas. No debe usar ropa ajustada (cuellos, corbatas, fajas) que lo incomoden durante la maniobra o limiten los movimientos del trax y el abdomen. Se debe medir y pesar al paciente, no basta con preguntar los datos. Interrogar el motivo de la consulta y los sntomas que presenta. 5. PREPARACION DEL EQUIPO La rutina de mantenimiento preventivo de los equipos en cuanto a limpieza, calibracin, verificacin y control de calidad, son esenciales para obtener datos confiables y reproducibles (ver captulo de calibraciones)

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 Volumen: Debe calibrarse por lo menos una vez al da con una jeringa calibrada de 3 litros Jeringa: Debe tener una exactitud de al menos 15 ml o 0.5% de la escala total (15 ml. Para una jeringa de 3 Lts.) 6. TECNICA Se debe tener en cuenta la correcta realizacin de la maniobra de capacidad vital forzada (tabla 2) y los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de las maniobras (tabla 3). Tabla 2. Maniobra de capacidad vital forzada
Verificar la calibracin del equipo Explicar la prueba Interrogar al paciente Historia de tabaquismo, enfermedades recientes y medicamentos Instruir y demostrar al paciente la maniobra Postura correcta con la cabeza elevada Inhalar completamente Posicin de la boquilla Exhalar con un esfuerzo mximo Realizar la maniobra Haga que el paciente tenga una postura adecuada Coloque el clip nasal Inhale completamente (la inhalacin debe ser rpida pero no forzada) Coloque la boquilla con los labios alrededor Exhale lo ms rpido posible manteniendo sellada la boquilla con los labios Repita las instrucciones si es necesario Dirija al paciente vigorosamente Repita para obtener al menos tres maniobras adecuadas (usualmente no ms de ocho intentos) Verifique la reproducibilidad y realice las maniobras necesarias

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Tabla 3. Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad

CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD Un espirograma es aceptable s: 1. Esta libre de artefactos Tos, cierre de glotis, esfuerzo variable, fuga, obstruccin de la boquilla 2. Tiene un buen comienzo Volumen extrapolado < 5% de la CVF o 0.15 L Tiempo para PEF < 120ms 3. Tiene una exhalacin satisfactoria Exhalacin de 6 segundos o meseta en la curva volumen tiempo Duracin razonable de la meseta El paciente no puede continuar exhalando CRITERIOS DE REPRODUCIBILIDAD Luego de obtener tres espirogramas aceptables aplique lo siguiente: 1. Las dos CVF mayores estn entre 0.2 L entre ellas? 2. Los dos VEF1 mayores estn entre 0.2 L entre ellos? Si los dos criterios anteriores se cumplen, la sesin concluye. Si ninguno de los criterios se cumple, contine hasta: Cumplir ambos criterios Completar ocho espirogramas El paciente no puede continuar

7. INTERPRETACIN: Consideraciones generales: La interpretacin de la pruebas de funcin pulmonar se debe realizar a la luz de los datos clnicos e idealmente para responder una pregunta especfica. Para esto, la solicitud del examen debe incluir el motivo de solicitud y la mayor informacin posible relacionada con esta solicitud. Debe evaluarse la calida tcnica de la prueba y en caso de limitaciones por incapacidad del paciente debe incluirse esta informacin en la interpretacin. La interpretacin debe ser cuidadosa en sugerir un diagnstico especfico basndose nicamente en los datos espiromtricos. El informe emitido por el laboratorio debe ser claro, conciso e informativo.

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 Los valores limtrofes deben ser interpretados con precaucin, en lo posible con datos clnicos completos antes de determinar normalidad o anormalidad y explicar estos hallazgos en el informe. Porcentaje fijo del predicho: El valor fijo del 80% del valor predicho como lmite de normalidad no tiene ninguna base estadstica en adultos. Aunque en sujetos de edad y estatura promedio el 80% el predicho se acerca al 5 percentil, en sujetos mayores o de baja estatura, este valor fijo los puede clasificar errneamente como anormales, mientras que sujetos jvenes de alta estatura pueden ser clasificados errneamente como normales. Este porcentaje fijo como lmite inferior de lo normal si es aceptado en nios. Relacin VEF1/CVF: El uso de un valor fijo de esta relacin (ej: 70%) como lmite inferior de lo normal no es aceptado en adultos debido a que la relacin VEF1/CVF se relaciona inversamente con la edad y la estatura. Adicionalmente, algunos atletas tienen valores de CVF relativamente grandes para el VEF1 resultando en una relacin VEF1/CVF baja en ausencia de obstruccin. Lmite inferior de la normalidad (LIN): Para espirometra los valores inferiores al 5 percentil son tomados como debajo del rango esperado (debajo del LIN). En caso de no ser incluidos en las ecuaciones de prediccin, los percentiles pueden ser calculados con el error estndar estimado (SEE) de la ecuacin. Entonces, el LIN es igual al valor predicho menos (1.645xSEE). De esta forma para cada parmetro (CVF, VEF1, VEF1/CVF) y segn el gnero se tendr un LIN (tabla 4). Tabla 4. Ecuaciones de referencia de Crapo
PARAMETRO CVF VEF1 VEF1/CVF HOMBRES (1.645xSEE*) 1.115 0.842 8.28 MUJERES (1.645xSEE*) 0.676 0.561 9.06

*SEE: error estndar estimado

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Alteracin obstructiva: La disminucin de la relacin VEF1/CVF (debajo del lmite inferior de lo normal) es el parmetro principal para establecer que hay una alteracin obstructiva. La disminucin de los flujos intermedios (25-75) pueden ser usados para sugerir una alteracin obstructiva en presencia de una relacin VEF1/CVF limtrofe. La disminucin de los flujos no deben ser usada para diagnstico de enfermedad de la va area pequea El grado de severidad de la obstruccin es dado por el valor del VEF1 como % del predicho (tabla 5). Tabla 5. Grado de obstruccin segn el % del VEF1
GRADO Puede ser una variante fisiolgica Obstruccin Leve Obstruccin Moderada Obstruccin Moderadamente Severa Obstruccin Severa Obstruccin Muy Severa % predicho VEF1 100 <100 y 70 <70 y 60 <60 y 50 <50 y 34 <34

Alteracin restrictiva: El diagnstico de restriccin se basa en la disminucin de la capacidad pulmonar total (CPT). La disminucin de la CVF con una relacin VEF1/CVF normal puede sugerir pero no confirmar el diagnstico de enfermedad restrictiva. El grado de severidad de la restriccin est dado por el valor de la CVF (tabla 6), cuando no esta disponible la CPT (tabla 7). Tabla 6. Grado de restriccin segn el % de la CVF
GRADO Restriccin Leve Restriccin Moderada Restriccin Moderadamente Severa Restriccin Severa Restriccin Muy Severa % predicho CVF <LIN y 70 <70 y 60 <60 y 50 <50 y 34 <34

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Tabla 7. Grado de restriccin segn el % de la CPT

GRADO Restriccin Leve Restriccin Moderada Restriccin Moderadamente Severa % predicho CPT <LIN y 70 <70 y 60 <60

Respuesta al broncodilatador inhalado Se considera una respuesta significativa con el broncodilatador inhalado cuando la diferencia de los valores de la CVF o del VEF1 Pre y Postbroncodilatador es mayor de 200ml y el porcentaje de cambio es mayor del 12%. Obstruccin de la va area superior: La morfologa de la curva de flujo volumen puede ser de utilidad para establecer el diagnstico de obstruccin e la va area superior (figura 3). Esta obstruccin puede ser fija (panel A), variable extratorcica (panel B) o variable intratorcica (panel C). Figura 3. Obstruccin de la va area superior
A B C

8. LECTURAS RECOMENDADAS American Thoracic Society. Pulmonary Management and Procedure Manual. Chapter 6.

Function

Laboratory.

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 American Thoracic Society. Lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;146:120215. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36. NB Pride. Test of forced expiration and inspiration. Clin Chest Med 2001;22(4):599-622. Hughes JMB, Pride NB. Test of forced expiration and inspiration. En Lung function test: Physiological and clinical application. Saunders 2000. Pag 3-26. Hughes JMB, Pride NB. Presentation of pulmonary function test results to the clinician. En Lung function test: Physiological and clinical application. Saunders 2000. Pags 287-95.

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