FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

DOLOR: Se define como una sensacin fsica y desagradable, desde el punto de vista emocional, asociada con una lesin tisular real o potencial. La pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es uno de los problemas clnicos ms frecuente, considerndose un sntoma, ya que se desencadena como una advertencia informando que algo anda mal. Por lo tanto, el enfermo que padece dolor, tambin podr presentar otros sntomas como la anorexia, insomnio, incapacidad funcional, repercusiones en el mundo laboral y familiar, disminucin del lbido, alteracin del estado de nimo, angustia y alteracin global del estado de salud, por ejemplo. Etiologa El dolor puede tener mltiples causas, pero fundamentalmente las clasificaremos en las siguientes:  Somticos: dolores producidos en las articulaciones (artrosis-artritis reumatoide), msculos (lumbalgia), piel, vsceras, dao en un tejido, fracturas, osteoporosis.  Neuropticos: dolores de origen nervioso, debido a neuropata diabtica, trastorno de los vasos sanguneos perifricos y apopleja, infeccin por herpes, trauma.  Psicognicos: dolores que conllevan un estado de depresin o de ansiedad, emociones como el miedo, el cansancio pueden hacer que su dolor empeore; aunque inicialmente su origen pueda haber sido fsico.  Sociales/Culturales: el dolor puede agravarse debido a acontecimientos tanto sociales como culturales, relacionados con el trabajo y actividades diarias, por ejemplo, que causan estrs e intensifican un dolor.

MECANISMOS Y VIAS DEL DOLOR Los mecanismos del dolor son diversos y complejos. Al igual que en otras modalidades somato sensoriales, las vas nerviosas estn compuestas por neuronas de primero, segundo y tercer orden.

Las neuronas de primer orden y sus terminaciones nerviosas receptivas detectan estmulos que ponen en peligro la integridad de los tejidos inervados. Las neuronas de segundo orden se localizan en la medula espinal y procesan informacin nociceptiva. Las de tercer orden transmiten la informacin lgica al cerebro. El tlamo y la corteza somato sensorial integran y modulan el dolor as como la reaccin de la persona a la experiencia lgica. Las terminaciones receptivas de las fibras lgicas perifricas son terminaciones nerviosas libres. Estas terminaciones receptivas se distribuyen ampliamente en la piel, la pulpa dental, el periostio, las meninges y algunos rganos internos, y traducen el estimulo nocivo en potenciales de accin que son transmitidos por un ganglio de la raz dorsal hacia el asta dorsal de la mdula espinal. Los potenciales de accin nociceptivos se transmiten mediante dos tipos de fibras nerviosas aferentes: fibras A mielnicas que se asocian con una mayor velocidad de conduccin y de mayor calibre, y las fibras C amielnicas son las ms delgadas de todas las fibras nerviosas perifricas y transmiten impulsos a una velocidad de 0.5 a 2.5 m/segundo. El dolor transmitido por las fibras A se conoce tradicionalmente con los nombres de dolor rpido o primer dolor y, en general, es evocado por estmulos mecnicos o trmicos. El dolor transmitido por las fibras C se denomina dolor de onda lenta o segundo dolor dado que se instala lentamente y es ms duradero. Este dolor es evocado por estmulos qumicos, estmulos mecnicos o trmicos persistentes. Al ingresar en la mdula espinal a travs de las races dorsales, las fibras que transmiten el dolor se bifurcan y ascienden o descienden a lo largo de uno o dos segmentos antes de establecer sinapsis con neuronas de asociacin en el asta dorsal. Las fibras de conduccin ms rpida del tracto neoespinotalmico se asocia sobre todo con la transmisin rpida del dolor agudo hacia el tlamo, en donde se establecen sinapsis, y la informacin se transmite hasta la corteza somatosensitiva parietal contralateral (del lado opuesto) para precisar la localizacin del dolor. Este dolor en general se percibe como una sensacin brusca, aguda o lancinante. El tracto paleoespinotalmico es un va multisinptica de conduccin ms lenta relacionada con la sensacin ms difusa, sorda y desagradable que se asocia con los dolores crnicos y viscerales. Esta informacin viaja por fibras C. las fibras de este sistema tambin envan proyecciones hacia la va anterolateral contralateral para finalizar en varias regiones del tlamo. La informacin relacionada con las lesiones tisulares se transmite desde la mdula espinal hacia centros cerebrales del tlamo en donde se percibe la sensacin bsica del dolor. El procesamiento central de la informacin lgica comprende la transmisin hacia la corteza somatosensitiva, en donde se percibe e interpreta esta informacin; el sistema lmbico, en donde se perciben los componentes emocionales del dolor, y los centros del tronco cerebral, en donde se reclutan respuestas asociadas con el sistema nervioso autnomo. La modulacin de la experiencia lgica se relaciona con el centro analgsico endgeno en el cerebro medio, las neuronas noradrenrgicas pontinas y el ncleo del rafe mayor del bulbo raqudeo, los cuales envan impulsos inhibitorios a neuronas del asta dorsal de la mdula espinal o al nervio trigmino. CLASIFICACIN Y CLNICA

Segn el tiempo de evolucin Dolor crnico Es el dolor que dura ms de seis meses, como el dolor oncolgico. Es como una entidad mdica propia, como un autntico cuadro de dolor de enfermedad que en su evolucin puede llegar a ser ms importante que la propia enfermedad que lo ha iniciado. Cuando es de una intensidad severa, el dolor crnico suele ser consecuencia de la imposibilidad para poder suprimir su causa o del fracaso del tratamiento sintomtico. Aunque la evolucin es un criterio necesario para definirlo como crnico, no es suficiente. As una citica puede persistir despus de una intervencin quirrgica de hernia discal, sin que se trate de dolor crnico. Seguira siendo dolor agudo sintomtico si la compresin de la raz nerviosa sigue estando presente. Todo dolor crnico, cuando es severo va a provocar a ms o menos largo plazo una modificacin del comportamiento del paciente. A partir de ese momento en el cual el dolor se hace constante, pierde el carcter de signo de alarma, se vuelve intolerable e invalidante para la persona que lo padece. El dolor rebelde no tiene ya el sentido de alarma descrito para el dolor agudo y su cronicidad va a dar lugar a un autntico crculo vicioso. Hoy se considera al dolor crnico como un sndrome grave, que puede ir acompaado de un cuadro de alteraciones psicolgicas, ms o menos severas.

Este se divide a la vez en: No maligno: Es aquel que sufre una persona cuya patologa no compromete la supervivencia a corto o medio plazo. Se puede clasificar en:

a) Neuroptico. Suele ser secundario a la lesin aguda; sus caractersticas ms importantes son la localizacin en el territorio de uno o ms nervios, la sensacin de quemazn o picor y suele acompaarse de parestesias no dolorosas, hiperalgesia. b) Vascular. Relacionado con una alteracin del flujo sanguneo por patologa obstructiva o vaso espstica. c) Traumatolgico. Su origen es mecnico. d) Trastorno por dolor, una enfermedad psiquitrica. Maligno: Es frecuente en tumores y metstasis seas. Puede ser debido al proceso maligno, la terapia antineoplsica o a otras causas: a) Dolor causado por el tumor. Se debe a infiltracin o compresin sobre determinadas estructuras (huesos, plexos, races, nervios perifricos, vsceras). b) Dolor causado como resultado de la terapia (postciruga, postquimioterapia, postradioterapia). c) Dolor no relacionado con el cncer. Dolor agudo Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, de un golpe, dolor postoperatorio, migraas, etc. Se puede dividir en dos fases sucesivas: Una primera sensacin dolorosa que se manifiesta inmediatamente y que frecuentemente cesa en poco tiempo. Se le conoce como un dolor primario o dolor rpido , la informacin es conducida por fibras mielnicas delgadas. Este dolor instantneo, tiene un gran valor topogrfico, pues va a permitir localizar inmediatamente y con total precisin el origen exacto de la agresin. Se puede traducir en contracturas musculares o inmovilizaciones. Se trata de un verdadero sistema de alarma refleja, por lo que este tipo de dolor es considerado muy til, ya que induce una reaccin de proteccin en el individuo. Una segunda sensacin, conocida como dolor secundario o dolor lento, sensacin que es conducida hacia el sistema nervioso central por fibras sensitivas nociceptivas amielnicas tipo C de conduccin lenta. Es una sensacin ms difusa, duradera y sorda. Segn la fisiologa del dolor Dolor Nociceptivo Es el producido por una estimulacin de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a travs de las vas ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensacin dolorosa. Por ejemplo un pinchazo.

Dolor Neuroptico Es producido por una lesin directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo. Es secundario a una lesin ms o menos completa de las fibras sensitivas de un nervio perifrico, o bien de estructuras del sistema nervioso central que transmiten y conducen la sensacin dolorosa. En el primer caso es el dolor que aparece en las neuropatas de causa medico quirrgica o postraumtica. Es, por tanto, la situacin que suele aparecer despus de la amputacin de una extremidad que desarrolla un curioso sndrome de miembro de fantasma doloroso. Una seccin traumtica o quirrgica de un nervio perifrico o de un plexo nervioso puede dar origen a un dolor rebelde en la zona corporal que inerva, aunque se haya perdido la sensibilidad somtica, es lo que se denomina anestesia dolorosa .

Segn la localizacin del dolor Dolor somtico Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis. Suelen responder bien al tratamiento con analgsicos segn la escalera de la OMS. Puede ser superficial, si tiene su origen en la piel, o profundo si proviene de zonas propioceptivas, msculos esquelticos, huesos, cartlagos y articulaciones, que en raras ocasiones puede presentarse con nauseas. Los dolores somticos profundos son los que se observan con mayor frecuencia en la mayora de sujetos a lo largo de su existencia. En trminos generales, se localiza con precisin, apareciendo en el lugar donde se produce la estimulacin nociceptiva o el dao tisular. Se irradia siguiendo la distribucin de nervios somticos. Dolor visceral Est ocasionado por la activacin de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas. Se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepcin del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia y aumento de la presin arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutneas que pueden estar distantes de la lesin, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o hepticas.

REPERCUSION DEL DOLOR EN LA VIDA DIARIA Sobre todo, el dolor crnico puede tener un efecto devastador en la vida diaria de una persona:
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El dolor crnico puede afectar a la capacidad del paciente para desenvolverse normalmente y realizar actividades cotidianas. El dolor crnico puede estar vinculado a la depresin, la ansiedad y los trastornos del sueo. Eso puede afectar an ms a la capacidad del paciente para realizar actividades diarias. El dolor crnico puede dificultar la movilidad o flexibilidad, lo que puede traducirse en: o Prdida de contactos sociales y/o relaciones familiares. o Dificultad para caminar. o Dificultad para sostener o llevar cosas. o Incapacidad para realizar otras actividades, como: correr, subir escaleras o Mala higiene personal. o Estreimiento o incontinencia.

Los pacientes que sufren dolor crnico deben someterse a una minuciosa evaluacin anterior a la recomendacin de un tratamiento. El dolor es mucho ms que un 'dao'
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Es frecuente que ocasione problemas para dormir, lo que causa fatiga e irritabilidad durante el da. Puede distraer, dificultando la memoria y la concentracin. Es posible que el dolor provoque que el paciente no pueda moverse durante el da, o que lo haga de una forma lenta y cuidadosa. Esto provoca atrofia de los msculos, aislamiento social y hace que se dejen de realizar actividades agradables y que no participen en la vida cotidiana. Debido a la incapacidad para trabajar, pueden surgir dificultades financieras que repercutan en toda la familia. Adems del propio dolor, pueden aparecer trastornos gastrointestinales (ms informacin a continuacin) ocasionados por algunos analgsicos. Puede haber ms estrs en las relaciones de pareja del paciente, debido a que la actividad sexual suele ser lo ltimo que tiene en la cabeza. TIPOS DE DOLOR

 DOLOR ONCOLOGICO

Definicin: Las personas con cncer tienen clulas anormales en sus cuerpos que se dividen sin control y pueden destruir el tejido corporal normal. El cncer se puede expandir por todo el cuerpo y, a veces, provoca un dolor moderado a severo. Causas: Hay varias razones biolgicas por las que puede sentir dolor oncolgico:
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Tratamiento del cncer como ciruga, radiacin y quimioterapia Tejido cicatrizante provocado por la ciruga o el tratamiento del cncer Un tumor puede extenderse o desplazarse por rganos, nervios u otras partes del cuerpo

Sntomas: El dolor oncolgico normalmente se enmarca en una de dos categoras:

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Dolor nociceptivo: provocado por daos en el tejido corporal; se suele describir como agudo, doloroso o pulstil. El dolor nociceptivo puede deberse al cncer que se expande a los huesos, msculos o articulaciones o bien a algo que causa el bloqueo de un rgano o los vasos sanguneos. Neuropata: provocada por daos nerviosos reales; a menudo se describe como una sensacin de pesadez o quemazn o como entumecimiento. La neuropata puede estar causada por un tumor que presiona un nervio o un grupo de nervios.

Diagnstico Su mdico puede diagnosticarle dolor oncolgico si:

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Su dolor no desaparece, incluso cuando se toma la medicacin segn lo indicado Los efectos secundarios estn interfiriendo con sus actividades diarias/reduciendo su calidad de vida.

 DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO A pesar de que suele considerarse que el parto es uno de los episodios ms dolorosos de la experiencia humana, el dolor vara mucho de una mujer a otra y de un embarazo a otro. Las mujeres experimentan los dolores del parto de forma diferente en algunas son parecidos a los espasmos menstruales; otras experimentan una fuerte presin; y otras, oleadas de un dolor muy intenso que se asemejan a los retortijones que acompaan a los episodios de diarrea. Adems, las madres primerizas tienden a atribuir al dolor una intensidad superior que las que ya han tenido hijos. Las tres causas mayores del dolor son: emocional, funcional, y fisiolgico.
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Las causas emocionales del dolor pueden ser: miedo a lo desconocido, falta de educacin prenatal, etc.

Estos s pueden causar y aumentar el dolor. Educacin para el parto es una manera buena para combatir este problema, aunque no lo elimine.

Las causas funcionales del dolor pueden ser: dilatacin del crvix, las contracciones, el descenso del beb, posicin, procedimientos mdicos, etc. El dolor del parto se debe, sobre todo, a las contracciones de los msculos uterinos y, en cierta medida, a la presin que ejerce el beb sobre el cuello del tero. Este dolor se manifiesta en forma de retortijones y espasmos de la zona abdominal, inguinal y dorsal, acompaados de cansancio y dolores generalizados. Algunas mujeres tambin experimentan dolor en los costados y en los muslos. Otra causa de los dolores durante el parto es la presin que ejerce la cabeza del beb sobre la vejiga y los intestinos, as como la dilatacin del canal del parto y la vagina.
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Causas fsicos del dolor: derivaciones del normal.

Estos no ocurren con todas mujeres. Uno de los ms comunes es parto de espalda causado por un beb posterior, esto puede ocurrir en hasta 25% de los partos. A fin de reducir el dolor durante el parto, se debe practicar lo siguiente antes de quedar embarazada o durante el embarazo: Hacer ejercicio fsico de manera regular y razonable (a menos que el mdico lo desaconseje) ya que ayuda a fortalecer la musculatura y a preparar el cuerpo para el esfuerzo del parto. El ejercicio tambin incrementa la resistencia. Lo ms importante es que a al practicar cualquier ejercicio no exagerar; esto es muy importante durante el embarazo. Clases de preparacin para el parto: tcnicas para controlar el dolor, tcnicas de visualizacin y ejercicios diseados para fortalecer los msculos que sostienen el tero. La tcnica Lamaze: La filosofa Lamaze postula que el parto es un proceso normal, natural y saludable, y que se debe preparar a las mujeres para afrontarlo con confianza. Instruye formas de disminuir la percepcin del dolor; por ejemplo, a travs de tcnicas de relajacin, la respiracin profunda, la distraccin o los masajes del acompaante. Este enfoque adopta una postura neutral en lo que se refiere a la medicacin para controlar el dolor. El mtodo Bradley enfatiza el enfoque natural del parto y la participacin activa del acompaante. Uno de los principales objetivos de este mtodo consiste en evitar la medicacin a menos que sea absolutamente necesaria. El mtodo Bradley tambin hace hincapi en la alimentacin sana y equilibrada, la prctica del ejercicio fsico durante el embarazo y las tcnicas de relajacin y respiracin profunda como formas de afrontar el parto. Otras formas de controlar los dolores del parto incluyen las siguientes:
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hipnosis yoga meditacin

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caminar masaje o contrapresin cambio de postura darse un bao o una ducha distraerse contando o realizando una actividad que mantenga la mente ocupada en otra cosa Medicamentos para aliviar el dolor Hay distintos tipos de medicamentos que podran utilizarse durante el trabajo de parto y el parto propiamente dicho, segn la situacin.

Analgsicos. Se pueden dar analgsicos, incluyendo la morfina y la meperidina, por va intravenosa o mediante una inyeccin que se repite si es necesario. En ambos casos, estos medicamentos actan de manera sistmica, es decir que afectan a todo el organismo. Aunque no suelen hacer ms lento el parto ni afectar las contracciones, pueden provocar efectos secundarios en la madre, incluyendo somnolencia y nuseas. Los analgsicos se pueden dar cuando ya estn avanzadas las contracciones, pero varias horas antes de cuando se espera que nazca el beb. Si los analgsicos se administran de manera sistmica, la medicacin tambin le llega al beb. El efecto sobre el beb depender de la cantidad de frmaco administrado y de lo cerca del nacimiento que se administre; algunos bebs nacen con sntomas de somnolencia. Y algunas mujeres informan de que la somnolencia y las nuseas que les provocan los analgsicos administrados de manera sistmica las hace sentirse menos capaces ayudar que cuando reciben anestesia local.

Tranquilizantes. Estos frmacos no alivian el dolor, pero pueden ayudar a calmar y relajar. En ocasiones, se usan junto con los analgsicos. Como pueden tener efectos significativos sobre la madre y el beb, deben usarse con prudencia. Las reacciones de las mujeres varan: algunas experimentan una prdida del control que les resulta desconcertante, mientras que otras no. En ocasiones, a algunas mujeres les cuesta recordar los detalles del parto.

Anestesia local. sta es la opcin en la que piensan la mayora de las mujeres cuando se plantean la posibilidad de medicarse para aliviar el dolor durante el parto. Este tipo de anestesia elimina la sensibilidad en zonas especficas del cuerpo y se puede utilizar tanto en el parto vaginal como en el parto por cesrea. La anestesia epidural es un tipo de anestesia local que proporciona un alivio continuo del dolor del ombligo para abajo, incluyendo las paredes vaginales, durante todo el proceso del parto. Cuando se aplica la anestesia epidural, el anestesilogo administra el frmaco a travs de un catter fino en forma de tubo que se inserta en la zona lumbar (en el mismo lugar donde se realizan las punciones lumbares). La cantidad de anestesia se puede regular en funcin de las necesidades de la mujer. Parte de la medicacin le llega al beb, pero se trata de una cantidad mucho menor de la que le llegara por va intravenosa o mediante una anestesia general (que seda al beb, adems de a la madre, y se utiliza casi exclusivamente en partos quirrgicos de urgencia). La anestesia epidural suele darse cuando la mujer ha entrado en el parto activo.

La anestesia epidural tiene algunos inconvenientes: puede dificultar los pujos para expulsar el beb, as como provocar una disminucin de la tensin arterial. Tambin pueden generar picazn, nuseas y dolor de cabeza en la madre. Los riesgos para el beb son mnimos, pero incluyen el posible sufrimiento fetal causado por la disminucin de la tensin arterial de la madre.  NEUROPATIA DIABETICA Y ALTERACION DE LA PERCEPCION DEL DOLOR La neuropata diabtica es un tipo de dao en los nervios que ocurre en las personas que tienen diabetes. Este dao dificulta la tarea de los nervios de estas personas para transmitir mensajes al cerebro y a otras partes del cuerpo. Puede causar entumecimiento o sea falta de sensacin o un hormigueo doloroso y sensacin de ardor en partes del cuerpo. Si la neuropata diabtica ha daado los nervios en las piernas y pies, puede que la persona no sea capaz de sentir dolor en estas partes del cuerpo. Esto representa un problema puesto que el dolor puede ser una seal til. Si se pierde la sensacin de los pies, estos pueden lesionarse y la persona no saberlo. Adems, se le pueden atrofiar los msculos (disminuir de tamao) haciendo que le sea difcil caminar. La piel de sus pies puede rajarse y formar lceras. Si estas lceras no sanan o se infectan podran requerir tratamiento en un hospital. En casos graves, podra requerir amputacin del pie. EVALUACIN DEL DOLOR Se utilizan varias formas de interrogatorio del paciente tales como: el examen clnico, neurolgico y general y la utilizacin de algunas escalas de evaluacin. Esto es posible gracias a una serie de cuestionarios cuyo objetivo es realizar disociacin entre los componentes sensoriales y efectivos del dolor, estableciendo escalas medidoras del comportamiento y test psicolgicos y psicomtricos que permiten hacer una evaluacin mas especificas del comportamiento psicolgico del paciente. Pero no deben ser utilizados de una manera sistemtica en todos los enfermos, sino que su uso debe ser selectivo y en funcin del tipo y variedad del dolor. Interrogatorio del paciente. Es primordial y al mismo tiempo difcil, porque el paciente no maneja un buen vocablo, por lo que le impedir expresar su propia experiencia dolorosa. Esta tendera a utilizar expresiones generales como: sufro atrozmente , me encuentro muy mal . Se realiza el interrogatorio al paciente siguiendo una escala previamente establecida, y su metodologa debe ser la siguiente: 1-. Modo de inicio: Si ha sido espontaneo o producto de una enfermedad anterior, o un accidente, o a una intervencin anterior. 2-. Antecedentes patolgicos: Hay que hacer un esfuerzo en encontrar una relacin causa-efecto. Para ello es muy til precisar de posibles patologas anteriores. Tiene especial importancia conocer

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la existencia de alteraciones psicolgicas anteriores y la valoracin que hace el sujeto de su dolor actual en relacin con dolores ya pasados anteriormente. 3-. Evolucin inicial: Su duracin puede ser muy variable, de das asta varios aos. Las circunstancias de la vida del enfermo pueden jugar un papel muy importante favoreciendo o agravando el cuadro. Algunos de estos factores pueden ayudar a realizar un diagnostico inmediato. 4-. Las caractersticas clnicas: Topogrficas: Localizacin, punto de inicio, trayecto de irradiacin. Cualitativas: Intensidad, evolucin temporal, ritmo horario. Signos asociados: Reacciones vegetativas, modificaciones circulatorias, respiratorias y digestivas. Factores o circunstancias que modifican su intensidad: Metabolismo y hbitos de vida.

5.- Tratamientos anteriores: Es importante conocer los medicamentos que el paciente ha tomado y de qu forma lo ha hecho, su dosis y cueles son sus efectos secundarios o porque razn dejo de tomarlos. Ya que con este cuestionario se puede descartar algn medicamento que el paciente ya ha tomado y no fueron eficaces. 6.- Evaluacin de las consecuencias funcionales y socioprofecionales: Las limitaciones de las actividades habituales, la interrupcin de las actividades deportivas, el insomnio, la prdida del apetito, son indicadores de la evolucin del dolor. Examen clnico. No se debe eludir y debe repetirse de forma regular. Con el examen clnico se cubren tres objetivos: Primer objetivo: Verificar el carcter agudo o crnico del dolor. Segundo objetivo: Determina el mecanismo generador del dolor. Y en lo posible trata de conocer qu factores concretos lo desencadenaron. Tercer objetivo: Evaluar la importancia del dficit funcional secundario a un dolor sobre todo si es crnico, cuantificar la autonoma del paciente, su motilidad articular y vertebral. Escala de autoevaluacin. 1.- Ordinal de keele: Descriptiva o de valoracin verbal. Represente el mtodo ms bsico para medir el dolor y es muy til debido a su facilidad de aplicacin. Consiste en preguntarle directamente al paciente sobre la intensidad del dolor en reposo. Ningn dolor (0). Dolor ligero (1). Dolor moderado (2). Dolor severo (3). Dolor insoportable (4). 2.- Escala de huskinsson: Es la escala ordinal aplicada para poder ver el resultado analgsico.

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No alivio del dolor (0). Alivio ligero (1). Alivio moderado (2). Alivio completo (3). 3.- Escala de andersen: Sostiene que la valoracin del dolor no solo con el paciente en reposo sino tambin en actividad, para lo cual se utiliza la escala de keele. 4.- Test de lee: Examina la actividad del paciente para realizar veinte ejercicios sencillos (peinarse, subir y bajar escalas, coger una taza), a cada uno de los cuales se les asigna una puntuacin entre 0 y el 2 dependiendo del compromiso funcional. No se utiliza en el dolor agudo. 5.- Escala visual analtica: Consiste en una raya horizontal de 10 cm en cuyos extremos se contraponen los trminos no dolor (0) y dolor mximo imaginable (10), el paciente marca en la raya horizontal el dolor que cree sentir en ese momento y luego de mide en milmetros. No dolor (0) ----------------------------------------------------------- (10) dolor mximo. 6.- Escala facial de Wang: Se usa para medir el dolor en pacientes peditricos. El puntaje es del 0 al 5 el dolor en funcin de la conducta del paciente. 0 Muy contento. No dolor. 1 Juguetes pero poco. Dolor escaso. 2 Gesto inexpresivo. Dolor moderado. 4 Tristeza franca. Dolor muy severo. 5 Llora y se agita. Dolor insoportable. Cuestionarios. Test de lattinen: Es de fcil entendimiento y rpida evaluacin. Contempla la intensidad y la frecuencia del dolor, el consumo de analgsicos, la incapacidad funcional del paciente. Intensidad: Ligera, moderada, intensa, insoportable. Frecuencia: Rara, frecuente, muy frecuente, continua. Analgesia: Poca, poca regularmente, mucha, mucha regularmente. Sueo: Duerme, se despierta, no duerme, duerme con hipnticos. Actividad: Normal, ayuda asociada, ayuda frecuente, encamado. Escala de comportamiento. Cualquiera que sea el origen del dolor, lo ms importante en ver cuanto afecta al paciente. El mdico debe interpretar estos signos y ver la severidad del cuadro doloroso. 1) Utilizacin de los gestos en logar del lenguaje.

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2) Reduccin de la actividad espontanea. 3) Demanda diaria de analgsicos. 4) Consumo de analgsicos en 24 hrs. Test psicolgicos en la evaluacin del dolor. El interrogatorio del paciente, su examen fsica neurolgico, las escalas del comportamiento y, en particular las consecuencias sobre su actividad diaria, van a permitir evaluar la severidad global de un cuadra de dolor crnico rebelde. La experiencia clnica es fundamental para poder evaluar el dolor. Es en situaciones atpicas y complejas, cuando se asocian a fracasos teraputicos sucesivos. Los aspectos neurticos asociados al dolor crnico pueden ser reversibles si se reduce el dolor. El dolor puede ser el nico sntoma manifestado. No obstante, una verdadera personalidad histrica puede perfectamente presentar un dolor de origen orgnico. Para poder confirmar la existencia y apreciar la gravedad de un estado de ansiedad o de una depresin asociada, es conveniente utilizar escalas de evaluacin. Medicin de parmetros fisiolgicos. 1.- Medicin de la actividad dielctrica. Puede asarse en distintas regiones corporales. - En nervios perifricos. Valida exclusivamente para el dolor por incremento de la estimulacin nociceptiva. - El registro de la actividad electromiografa se ha propuesto como de cierta utilidad de determinados tipos de dolor, como cefalea y dolores de espalda. - Los registros electroencefalogrficos y de potencial tienen el inconveniente de ser complicados para utilizacin clnica. Tras la colocacin de electrodos, se aplican estmulos nociceptivos en zonas superficiales de determinadas regiones corporales y se promedian en nmeros discretos de respuestas. Un buen anlisis de las respuestas evocadas puede proporcionar una valiosa informacin sobre los lugares de actuacin de la teraputica analgsica. 2.- Medicin de cambios en funciones vegetativas. Variacin de la presin arterial, frecuencia cardiaca, sudoracin, etc. Modificacin de los parmetros respiratorios, tiene cierta validez, sobre todo en la determinacin del dolor agudo postoperatorio secundario a intervencin abdominal alta y torcica, pero no tanto en otros tipos de dolor. Mtodo bioqumico. Estrecha colaboracin con laboratorios de bioqumica clnica. 1.- Valoracin de endorfinas en lquido cefalorraqudeo y en plasma. Relacin entre el nivel de Bendorfinas y particularmente el dolor agudo.

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2.- Valoraciones hormonales en plasma de catecolaminas, cortisol, ACTH, glucagn. Los mtodos indicados se han mostrado de gran utilidad en la prctica clnica, ninguno presenta la garanta deseable para conseguir una medida satisfactoria del dolor. TRATAMIENTOS Los tratamientos para el dolor agudo como para el dolor crnico son totalmente diferentes. En el dolor agudo el tratamiento lo alivia mediante la cesacin del estmulo nociceptivo. Este tipo de dolor es auto limitado, quiere decir que se finaliza con la curacin de la lesin tisular, estos tratamientos son a corto plazo. En cambio el dolor crnico es ms complejo y toma en cuenta los multifactores, sin excluir la expectativa de vida para el paciente. DOLOR AGUDO: Se combate con tratamientos agresivos con frmacos analgsicos para evitar as una mayor intensidad de este. El paciente es un verdadero protagonista ya que asume un papel importante en sus propios cuidados. Muchos profesionales de la salud se resisten a tratar estos dolores por el temor de fomentar adiccin en los pacientes. Pero se ha comprobado que los opioides no causan adiccin cuando son prescritos para el tratamiento de un dolor agudo. Las pautas generales establecidas por la Agencia de Regulacin e Investigacin de la Salud (AHCPR), comprenden el dolor asociado con procedimientos quirrgicos, procedimientos mdicos y traumticos, destacan la importancia de: 1. Un enfoque interdisciplinario en equipo para el control del dolor que tenga presente la informacin que aportan el paciente y sus familiares cuando as corresponda. 2. Un enfoque para el control del dolor personalizado y proactivo que, en lo posible, debe ser planificado antes de la intervencin quirrgica por los profesionales de la salud y el propio paciente. 3. La evaluacin y la revaluacin frecuente del dolor del paciente mediante un algoritmo para el manejo del dolor. 4. El uso de modalidades teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas para prevencin o el control del dolor. 5. Enfoque institucional formal para el manejo del dolor que defina con claridad las distintas reas de responsabilidad. DOLOR CRNICO: Este dolor requiere intervencin temprana para poder prevenirlo y lograr as un manejo apropiado de los episodios agudos. Este tratamiento especfico depende de las causas del dolor, evolucin natural de los trastornos subyacentes y tambin la expectativa de vida de la persona. Si la enfermedad que provoca el dolor crnico es incurable, el tratamiento se centrar en mtodos no curativos para el control del dolor. Las modalidades para el tratamiento para el dolor crnico comprenden:

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Bloqueo nervioso. Tcnicas elctricas( estimulacin nerviosa elctrica transcutnea) Fisioterpica. Intervenciones cognitivas- conductuales. Frmacos narcticos y no narcticos.

Las drogas no narcticas, como antidepresivos tricclicos, anticonvulcionantes y AINES son complementos de los opioides para el tratamiento de los distintos tipos de dolor crnico. El manejo ptimo consta de un equipo multidisciplinario compuesto por anestesistas, enfermeras(os), Fisioterapeutas, asistentes sociales y cirujanos. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO. Generalmente estas modalidades que se presentarn a continuacin no son utilizadas como nico enfoque teraputico sino que se combinan con analgsicos. Intervenciones cognitivas- conductuales. Eficaces tanto para pacientes con dolor agudo o crnico y comprende la relajacin, distraccin, reafirmacin cognitiva, tcnicas de imgenes, meditacin y biorretroalimentacin. Lo ideal es que al paciente se le enseen estas tcnicas antes de ser sometido a una intervencin quirrgica o un procedimiento doloroso. Pero nos podemos encontrar con un paciente con una enfermedad terminal acompaada de dolores intensos y es probable que solo el hecho de or una msica relajante seleccionada por el sea un enfoque coadyuvante ms apropiado antes que una meditacin o reafirmacin cognitiva. -Relajacin es uno de los enfoques cognitivos conductuales para el alivio del dolor mejor evaluado. Ciertas estrategias sencillas como respirar rtmicamente o relajacin mandibular breve, se asociaron con una disminucin subjetiva del dolor y el uso de analgsicos. -Distraccin no alivia el dolor pero si ayuda a que sea ms tolerable. Algunos ejemplos de distraccin son el conteo numrico, repeticin de frases o poemas y el emprendimiento de actividades que requieren concentracin. La TV, las pelculas de accin o el humor tambin pueden cumplir este objetivo. -Reafirmacin cognitiva, es una forma de autodistraccin o control cognitivo haciendo que el sujeto preste atencin en los aspectos ms positivos de la experiencia vivida e intenta olvidar el dolor. Las personas que recurren a este tipo de enfoque no necesariamente sufren de dolor intenso. -Tcnicas de imgenes se basan en el uso de la imaginacin para crear una imagen mental. Para el tratamiento del dolor esta requiere ser guiada por un terapeuta. Estas tcnicas pueden utilizarse solas o en compaa de las otras estrategias cognitivas- conductuales. Tambin pueden emplearse para reducir la ansiedad y la tensin muscular. Puede utilizarse la meditacin, pero su eficacia depende del entrenamiento y la capacidad de concentracin.

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-Biorretroalimentacin su finalidad es retroalimentar a una persona en lo que respecta al estado actual de alguna funcin corporal (ejemplo, la temperatura de un dedo de la mano, pulsaciones de la arteria temporal, presin arterial o la tensin muscular). Esta tcnica requiere de aprendizaje durante el cual la persona toma consciencia de una determinada funcin corporal con la finalidad de modificarla en un nivel consciente. El inters de esta estrategia ha aumentado debido a la posibilidad de poder ser utilizada en migraas y cefaleas por tensin u otros dolores en los que la tensin muscular sea el desencadenante. Agentes fsicos. El calor y el frio pueden aliviar el dolor. La eleccin del agente fsico depende del tipo de dolor y en mucho de los casos de la preferencia del paciente. -Calor: es utilizado de hace mucho tiempo para aliviar el dolor. Este dilata los vasos sanguneos con un aumento del flujo sanguneo local, puede afectar la transmisin de los impulsos nociceptivo y aumentar la extensibilidad de las fibras colgenas. El incremento del flujo sanguneo puede reducir el nivel de estimulacin nociceptiva al disminuir la isquemia local secundaria al espasmo o la tensin muscular, aumentar la eliminacin de productos metablicos y mediadores inflamatorios que actan como estmulos nociceptivos y aliviar la tumefaccin y la compresin local sobre las terminaciones nerviosas nociceptivas, la sensacin de calor se transmite al asta posterior de la mdula espinal y puede ejercer sus efectos mediante la modulacin de las fibras de proyeccin que transmiten la sensacin lgica. Adems puede desencadenar la liberacin de opioides endgenos. Es importante evitar la aplicacin de una cantidad excesiva de calor ya que puede provocar lesin tisular y dolor. Est contraindicada en enfermedades vasculares perifricas. -Fro Local: puede aliviar significativamente el dolor. Ejerce un efecto analgsico mediante mecanismos circulatorios y nerviosos. La respuesta inicial es la vasoconstriccin local aguda. El cuerpo pasa por periodos de vasoconstriccin seguidas por vasodilatacin buscando niveles circulatorios normales para prevenir lesiones tisulares locales. Este fenmeno es responsable del llamado REFLEJO DE CAZA, caracterizado por periodos alternos de palidez secundarios a la isquemia y rubor secundario a la hiperemia en el rea tratada con fro local. El fro es un estmulo nocivo y puede alterar la liberacin de opioides desde la regin PAG. Las bolsas de hielo deben ser suficientemente flexibles para amoldarse con facilidad a las partes corporales tratadas, deben ser envueltas correctamente para proteger la piel y no deben permanecer aplicadas ms de 15 a 20 minutos por vez. La aplicacin local de fro requiere suma cautela en personas con compromiso circulatorio. Analgesia inducida por estmulos. Uno de los mtodos ms antiguos para el tratamiento del dolor. Los mtodos analgsicos basados en la estimulacin elctrica comprenden la neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS) y la acupuntura elctrica. La TENS consiste en la transmisin de energa elctrica hacia los nervios perifricos a travs de la superficie cutnea. Se cuenta con unidades de TENS cmodas, porttiles y relativamente cmodas. La estimulacin elctrica se administra en la forma de onda pulstil que puede variar en lo que respecta a la amplitud, ancho y frecuencia de los pulsos. El tipo de estimulacin empleada vara segn el tipo de dolor que se desea tratar. Los electrodos pueden colocarse a ambos lados de una zona dolorosa, sobre el

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dermatoma afectado o sobre un tronco nervioso. Algunas teoras sobre el efecto de la TENS dicen que el efecto estara relacionado con la descarga diferencial de impulsos en las fibras de gran calibre que transmiten informacin no nociceptiva. Otra teora planteada (y tal vez la ms apta) de la analgesia rpida asociada con la estimulacin intensa breve es el bloqueo de la conduccin nerviosa. Las ventajas que posee la TENS es que es un mtodo no invasivo que se regula con facilidad, y es eficaz tanto para el dolor agudo como el crnico. El paciente puede aprender a utilizar este mtodo antes de la intervencin quirrgica, pudiendo reducir la necesidad de analgsicos posoperatorios y quiz prevenir la instalacin de un dolor persistente. Acupuntura. Consiste en la introduccin de agujas en puntos especficos de la superficie del cuerpo. Adems de las agujas, puede recurrirse a la palpacin. Este mtodo se comenz a aplicar hace miles de aos en la antigua China, poca en la que se utilizaban agujas de hueso, piedra o bamb. Se propusieron varias teoras para explicar la analgesia inducida por este mtodo, entre ellas la teora del control de compuertas y teora neurohumoral relacionada con la cascada de endorfinas y monoaminas. Este fundamento racional del efecto analgsico de la acupuntura, sola o acompaada de estimulacin elctrica se demostr por la reversin del control del dolor despus de la administracin de nolaxona, un antagonista de la morfina.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO. En pacientes con dolor agudo y ms bien en los casos de dolor crnico, la administracin de analgsico representa solo una faceta del programa se tratamiento integral del dolor. Una droga analgsica es un frmaco que acta sobre el sistema nervioso para aminorar o abolir el dolor sin provocar la prdida de la consciencia. Pueden evitar que el dolor agudo progrese a dolor crnico. Un analgsico ideal debe ser eficaz, no adictivo y econmico. No deben provocar efectos adversos mayores ni alterar el nivel de consciencia del paciente. Muchas veces el tratamiento con opioides produce tolerancia y dependencia fsica, estos no se deben confundir con una adiccin.

Analgsicos no narcticos. Estos comprenden la aspirina, AINES y el acetaminofeno. -Aspirina acta sobre los niveles centrales y perifricos mediante el bloqueo de la transmisin de impulsos nociceptivos. Adems de tener propiedades antipirticas y antiinflamatorias. -AINES tambin reducen la sensibilidad de los vasos sanguneos a la bradicina y a la histamina, alteran la produccin de linfocina por los linfocitos T, revierte la vasodilatacin y reducen la liberacin de mediadores inflamatorios desde granulocitos, mastocitos y basfilos. -Acetaminofeno puede utilizarse en lugar de los AINES, aunque se considera que sus efectos analgsicos y antipirticos son equivalentes a los de la aspirina, el acetaminofeno no posee propiedades antiinflamatorias.

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Analgsicos opioides. El trmino opioides y narctico son utilizados para designar un grupo de frmacos, naturales o sintticos, con acciones similares a las de la morfina. Se refiere a las drogas derivadas del opio; es decir, la morfina, codena y muchos otros congneres semisintticos de la morfina. Son utilizados para el alivio del dolor en el corto plazo y en un plazo ms prolongado en pacientes con dolor asociado al cncer. Los opioides tambin se utilizan en personas con una expectativa de vida limitada. Es muy frecuente que pacientes con dolor crnico y expectativas de vida breve no reciban un adecuado tratamiento del dolor debido al temor de crear adiccin. En pacientes con dolor crnico, como por ejemplo el cncer, la morfina sigue siendo el opioides ms potente y til. La OMS recomienda que la morfina oral forme parte integral de la lista de medicaciones esenciales y sea el frmaco de eleccin para el tratamiento del dolor asociado con el cncer. Uno de los inconvenientes relacionados con la administracin de opioides en el largo plazo, como ocurre en pacientes con cncer, es el desarrollo de la tolerancia. Analgsicos coadyuvantes.Comprenden frmacos diversos, como antidepresivos tricclicos, agentes anticonvulcionantes y ansiolticos neurolpticos. Se observ que la serotonina desempea un papel importante en la induccin de analgesia. -Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina, doxepina) que bloquean la depuracin de la serotonina de la hendidura sinptica ejercen un efecto analgsico en algunos pacientes. Estos frmacos son especialmente valiosos para el tratamiento de algunos trastornos crnicos. -Ciertos frmacos anticonvulcionantes como la carbamacepina o la fenitona ejercen efectos analgsicos en algunos trastornos dolorosos. Estas drogas suprimen la descarga neuronal espontnea y son particularmente tiles para el tratamiento del dolor secundario a un traumatismo nervioso. Otros frmacos como los cortico esteroides pueden reducir la inflamacin y los estmulos nociceptivos que provocan dolor.

INTERVENCIN QUIRRGICA. Una intervencin quirrgica que elimine el trastorno causal del dolor, por ejemplo, un tumor que comprime a un nervio o un apndice inflamado puede ser curativo. En estos casos la ciruga se utiliza como tratamiento paliativo. La ciruga para el alivio del dolor intenso refractario de origen perifrico o central se asoci con resultados relativamente satisfactorios. Este enfoque puede utilizarse para eliminar la causa o bloquear la transmisin del dolor refractario asociado con un miembro fantasma, una neuralgia severa, ciertas neoplasias inoperables.

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