CASO CLINICO

I.

VALORACION 1. Datos Generales: Nombre del paciente: Felipe Luque Mamani Edad: 79 aos Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 23/08/1932 Lugar de Nacimiento: Huancan Lugar de procedencia: Juliaca Instruccin: Superior completo

1.1.Datos Clnicos:

Servicio: U.C.I. N de cama: 80 Fecha de ingreso al Servicio: 29/04/11

 Hora de Ingreso al Servicio: 7:30 am. Diagnostico Medico: Shock Sptico, Bronconeumona y Insuficiencia Renal Aguda. Fecha de Valoracin: 03/05/2011 Das de Permanencia: 4 das hasta el da de la valoracin 1.2.Resumen de Motivo de Ingreso: Paciente adulto mayor de sexo masculino ingresa al servicio de U.C.I. procedente del servicio de medicina con diagnostico medico de Shock Sptico, Bronconeumona y Insuficiencia Renal Aguda presentando tos persistente desde hace dos semanas con dificultad para eliminar las secreciones, dificultad para respirar, fiebre, cansancio al caminar y fatiga por ese motivo sus hijos deciden traer al hospital para luego ser internado.

Situacin Problemtica:

Paciente adulto mayor de 79 aos de edad en su cuarto da de hospitalizacin con Diagnostico Medico Shock Sptico, Bronconeumona y Insuficiencia Renal Aguda cama N80 en el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos.

Paciente adulto mayor se encuentra en posicin de cbito dorsal despierto y desorientado en tiempo, persona, tiempo y espacio, buena implantacin capilar con poca cantidad cabello, pabelln auricular de carcter normal en buen estado de higiene, ojos a la altura del pabelln auricular con pupilas isocoricas reactivas a la luz y a la valoracin de la escala de Glasgow 14 puntos, piel normal y turgente, mucosas orales intactas y semisecas, tos ineficaz presentando secreciones traqueo bronquiales en regular cantidad con expectoracin de secreciones amarillentas y blandas. Recibe apoyo ventilatorio por cnula binasal a dos litros por minuto con FiO2 de 28% y saturacin de oxigeno al 91 %, cuello de forma cilndrica, simetra del trax superficial. A la auscultacin de ambos campos pulmonares presenta ruidos respiratorios roncantes.

Abdomen blando depresible no doloroso a la palpacin y a la auscultacin ruidos hidroaerios ausentes, presenta va perifrica en miembro superior derecha perfundiendo Dextrosa al 5% de 1000cc mas agregados 1ampolla de Kalium al 10%, 2 ampollas de Hipersodio al 20%, 1 ampolla de Sulfato de Magnesio a 30 gotas por minuto, miembros superiores conservados con presencia de debilidad muscular y disminucin del tono muscular y edema en miembros superiores e inferiores (++), miembros inferiores conservados con disminucin del tomo muscular y vendados.

Genitales en regular estado de higiene acorde a su edad con presencia de sonda vesical y grado de dependencia III, con deposiciones ausentes desde hace cuatro das y diuresis colurica de 270ml aproximadamente en seis horas.

Funciones Vitales:

HORA Frecuencia Cardiaca

13:0pm

14:00 pm

15:00pm

16:00 pm

17:00pm

18:00 pm

56 X` Presin Arterial

59 X

56 X

77 X

90 X

58 X

85/39mmhg Frecuencia Respiratoria Temperatura Saturacin de oxigeno 95% 91% 94% con oxigeno 17 X 19 X 37.1 C 20 X

105/42mmhg

114/53mmhg

18 X 36.8 C

24 X

17 X 37.2 C

89%

92%

Funciones Biolgicas: Sed: Disminuida

Dieta: Blanda Mitigada Apetito: Disminuido Sueo: 6 horas durante la noche Diuresis: 270ml en 6 horas Deposiciones: Ausentes desde hace 4 dias

Recoleccin de Datos del Laboratorio: Valores Normales: Hemoglobina: 15gr/dl Hematocrito: Leucocitos: 95 % 15 000 xmm 14 18 mg/dl 80 100 % 4000 10,000 x mm3 100 - 300gr/dl 0.80 4.0 % 60 100 mg/dl 10 50 mg/dl 0.410 1.200 mg/dl 134 146

Plaquetas: 193 10 x3 gr/dl Monocitos: 0.44%

Glucosa basal: 112 mg/dl Urea serica: 135mg/dl. Creatinina: 0.6 mg/dl. Sodio: mmol/dl Calcio ionico: 1.13 mmol/dl 141 mmol/dl

1.15 1.32 mmol/dl

Potasio:

2.7

mmol/dl

Resultados de AGA PH: PaO2: PaCO: Na +: Ca ++: K: Glucosa: Lactato: HCT: 193 0.78 4.0 123 1.4 50 7.41 94 33

Acidosis Metablica Compensada

1.3. Diagnostico Medico

Shock Sptico, Bronconeumona y Insuficiencia Renal Aguda.

1.4. Recoleccin de datos por patrones funcionales:

I.

Patrn Percepcin - Control de la Salud Paciente presenta antecedentes de gastritis crnica en el ao 2006 Antecedentes de neumona hace cinco ao a trs En el ao 2005 le detectaron parkinson Intervencin quirrgica de prostata en el 2005 Tiene alergia a los alimentos como: al huevo, leche, pltano, limn. Paciente refiere que al consumir estos alimentos vinagrera en la boca Paciente no consume alcohol, drogas ni tabaco Estado de higiene buena

II.

Patrn de Relaciones Rol Ocupacin: Empleado jubilado del Hospital Carlos Monge Medrano Estado civil: Casado El paciente vive con su familia Fuente de apoyo: Propio y familia Recibe visita de sus familiares todos los das

La relacin con su familia es buena

III.

Patrn de Valores y Creencias Adventista No tiene restricciones religiosas solo no trabajar los das sbados Solicita la visita del pastor

IV.

Patrn Autopercepcin Autoconcepto Tolerancia a la Situacin del Estrs Tranquilo y ansioso por momentos Paciente duerme 6 horas durante la noche No presenta problemas para dormir

V.

Patrn Perceptivo Cognitivo Despierto y desorientado en tiempo, espacio y persona Presenta anormalidades en la audicin como la sordera Disminucin del sentido de la visin la dificultad de poder ver las letras pequeas Disminucin de LA CAPACIDAD del habla y del lenguaje Puntuacin de la escala de Glasgow 14 puntos

Pupilas isocoricas reactivas a la luz Tamao de pupilas 2 mm

VI.

Patrn Actividad Ejercicio Actividad respiratoria Frecuencia respiratoria 17 latidos x minuto Presencia de disnea al esfuerzo Presencia de ruidos respiratorios: roncantes tos eficaz Presencia de secreciones traqueo bronquiales amarillenta y blandas Apoyo ventilatorio de cnula binasal a 2 litros de O2 con FiO2 de 28 % Saturacin de oxigeno 91%

Actividad circulatoria FC: 56 latidos x minuto Pulso perifrico pedio derecho + 4 Pulso perifrico pedio izquierdo +4

P/A: 85/39mmhg Riesgo perifrico Miembros superiores caliente Miembros inferiores caliente Presencia de lnea invasiva en miembro superior derecho fecha de colocacin 01/05/2011

Ejercicio: Capacidad de Autocuidado Grado de dependencia N III Movilizacin de miembros disminuido Fuerza muscular disminuida

VII.

Patrn Nutricional Metablico Temperatura de 37.1C Piel normal y turgente Dentadura incompleta Mucosas orales semisecas Peso 57 Kg. Dieta blanda mitigada

Apetito disminuido Sed disminuida Dificultad para deglutir los alimentos Abdomen blando depresible no doloroso a la palpacin Ruidos hidroaerios ausentes

Datos del laboratorio:

Hemoglobina: 15gr/dl Hematocrito: Leucocitos: 95 % 15 000 xmm

14 18 mg/dl 80 100 % 4000 10,000 x mm3 100 - 300gr/dl 0.80 4.0 % 60 100 mg/dl 10 50 mg/dl 0.410 1.200 mg/dl 134 146

Plaquetas: 193 10 x3 gr/dl Monocitos: 0.44%

Glucosa basal: 112 mg/dl Urea serica: 135mg/dl. Creatinina: 0.6 mg/dl. Sodio: mmol/dl 141 mmol/dl

Calcio mmol/dl

ionico:

1.13

mmol/dl

1.15

1.32

Potasio: 2.7 mmol/dl

VIII.

Patrn de Eliminacin No realiza deposiciones desde hace 4 das Evidencia estreimiento Eliminacin de flatos Cantidad 270 cc en seis horas Orina colurica

IX.

Patrn de Sexualidad Reproduccin 1.4 Tratamiento Medico Dieta blanda mitigada mas lquidos a voluntad Ensure 5% 500cc C/24 hora vo. DeXtrosa al 5% de 1000 cc. mas agregados Hipersodio al 20% 2 amp. , Kalium al 10% 1 amp. , Sulfato de magnesio 1 amp. a 30 gotas por minuto. Vancomicina 500 mg C/8 horas EV.

Cefepime 1g. C/8 horas EV. Ranitidina 50mg C/8 horas EV. Gluconato de calcio 1amp. C/12 horas EV. Hidrocortisona 100g. C/12 horas VO. Bipiredeno 2mg 1 tableta C/12 horas VO. Cardidopa mas Lebodopa 1 tableta C/12 horas VO. Lactulosa 15cc C/12 horas VO. Nebulizacin con 10cc de suero fisiolgico y 5gt. fenoterol C/8 horas

1.6. Hallazgos Significativos Frecuencia cardiaca 56 X` P/A 85 / 39 Antecedentes de gastritis Antecedentes de Parkinson Antecedentes de neumona Pacientes ansioso por momentos Disminucin de la audicin, visin y habla Disnea al ejercicio

Tos ineficaz Ruidos respiratorias roncantes Presencia de secreciones traqueo bronquiales amarillentas y blandas Apoyo ventilatorio con canula binasal a 2 litros de oxigeno Edema en miembros superiores e inferiores ( ++) Mucosas orales semisecas Dificultad para deglutir No realiza deposiciones desde hace cinco das Presencia de sonda vesical Disminucin del apetito Sed disminuida Grado de dependencia III Disminucin de la fuerza muscular y tono muscular

2. ANALISIS DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Etiqueta diagnostica: Limpieza ineficaz de vas areas Cdigo: 00031

Dominio 11: Seguridad / Proteccin Clase 2: Lesin Fsica Definicin: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas areas permeables. Caractersticas definitorias: Sonidos respiratorios estertores y tos ineficaz. Factor relacionado: Presencia de secreciones traqueo bronquiales, disfuncin

neuromuscular secundario a bronconeumona y parkinson. Pgina: 315 La limpieza ineficaz de vas areas es una incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas areas permeables en el cual el facto relacionado que mi paciente presenta secreciones traqueo bronquiales con signos y sntomas de tos ineficaz y sonidos respiratorios esterores por el cual llego a la conclusin a este diagnostico. Dx: Limpieza ineficaz de vas areas RA presencia de secreciones traqueo bronquiales, disfuncin neuromuscular secundario a bronconeumona y parkinson evidenciado por sonidos respiratorios estertores y tos ineficaz.

2. Etiqueta diagnostica: Deterioro del intercambio de gases Cdigo: 00030 Dominio3: Eliminacin e Intercambio

Clase 4: Funcin respiratoria Definicin: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolo capilar. Caractersticas definitorias: Disnea al esfuerzo confusin y FC 56 por minuto bradicardia. Factor relacionado: Cambio de la membrana alveolo capilar Pgina: 112 El deterioro del intercambio de gases es un exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolo capilar donde el factor relacionado en caso de mi paciente es cambio de la membrana alveolo capilar y los signos y sntomas que mi paciente presenta son disnea al esfuerzo confusin y FC 56 por minuto bradicardia por el cual llego a la conclusin de este diagnostico.

DX: Deterioro del intercambio de gases RA cambio de la membrana alveolo capilar evidenciado por disnea al esfuerzo, confusin y FC 56 por minuto bradicardia.

3. Etiqueta diagnostica: Deterioro de la movilidad en la cama. Cdigo: 00085 Dominio: Actividad y Reposo Clase 2: Actividad / ejercicio Definicin: Limitacin del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama.

Caractersticas definitorias: Deterioro de la capacidad para cambiar de posicin por si mismo en la cama. Factor relacionado: Falta de la fuerza muscular y deterioro musculo esqueltico secundario a mal de prkinson. Pgina: 124 Deterioro de la movilidad en la cama es la limitacin del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama en el cual el paciente presenta como el factor relacionado falta de la fuerza muscular y deterioro musculo esqueltico como tambin la edad prolongada que ya tiene el paciente y los signos que presenta es deterioro de la capacidad para cambiar de posicin por si mismo en la cama por el cual llego a esta conclusin de. DX: Deterioro de la movilidad en la cama RA falta de la fuerza muscular y deterioro musculo esqueltico secundario a mal de prkinson evidenciado por deterioro de la capacidad para cambiar de posicin por si mismo en la cama.

4. Etiqueta diagnostica: Estreimiento Cdigo: 00011 Dominio 3: Eliminacin e intercambio Clase 2: Funcin gastrointestinal Definicin: Reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal acompaado de eliminacin dificultosa o incompleta de las heces duras y secas. Caractersticas definitorias: Incapacidad para eliminar las heces y ausencia de deposiciones desde hace cuatro das.

Factor relacionado: Debilidad de los msculos esquelticos Pgina: 102 DX: Estreimiento RA debilidad de los msculos esquelticos evidenciado por

incapacidad para eliminar las heces y ausencia de deposiciones desde hace cuatro das.

6.-Etiqueta diagnostica: Deterioro de la denticin Cdigo: 00048 Dominio 11: Seguridad /Proteccin Clase 2: Lesin fsico Definicin: Alteracin de los patrones de erupcin o desarrollo de los dientes o de la integridad estructural de la dentadura. Caractersticas definitorias: dientes desgastados y falta de piezas dentarios Factor relacionado: falta de conocimiento sobre la salud dental y higiene oral ineficaz Pgina: 308 DX: Deterioro de la denticin RA falta de conocimiento sobre la salud dental y higiene oral ineficaz evidenciado por dientes desgastados y falta de piezas dentarios

7.-Etiqueta diagnostica: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Cdigo: 00002

Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin Definicin: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas. Caractersticas definitorias: Incapacidad subjetiva para ingerir los alimentos Factor relacionado: Incapacidad para digerir los alimentos Pgina: 75 Dx: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad para digerir los alimentos evidenciado por incapacidad subjetiva para ingerir los alimentos.

1. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS Limpieza ineficaz de vas areas RA presencia de secreciones traqueo bronquiales, disfuncin neuromuscular secundario a bronconeumona y parkinson evidenciado por sonidos respiratorios estertores y tos ineficaz. Deterioro del intercambio de gases RA cambio de la membrana alveolo capilar evidenciado por disnea al esfuerzo, confusin y FC 56 por minuto bradicardia acidosis metablica compensada. CP. INFECCIN O SHOCK SPTICO RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO Deterioro de la movilidad fsica RA falta de la fuerza muscular y deterioro musculo esqueltico secundario a mal de prkinson evidenciado por deterioro de la capacidad para cambiar de posicin por si mismo en la cama, y movimientos descoordinados.

 Estreimiento RA debilidad de los msculos esquelticos evidenciado por incapacidad para eliminar las heces y ausencia de deposiciones desde hace cuatro das. Deterioro de la denticin RA falta de conocimiento sobre la salud dental y higiene oral ineficaz evidenciado por dientes desgastados y falta de piezas dentarios