E - 26-055-A-11

Fortalecimiento muscular en rehabilitacin

H Gain

JM Herv
R Hignet R Deslandes

Resumen. - El fortalecimiento muscular es

sos casos

un problema frecuente en kinesiterapia. En numeroresulta fundamental para restablecer el movimiento. Requiere del terapeuta un conocimiento amplio de la fisiologa y de la biomecnica del msculo. Comprende la valoracin de las deficiencias, el anlisis de las limitaciones en las actividades de la vida diaria, el diagnstico kinesiteraputico y la determinacin de objetivos concretos. Estos ltimos dependen de la enfermedad, pero tambin de las actividades de cada paciente, que necesitan caractersticas musculares especficas. La realizacin de un programa de fortalecimiento exige adaptaciones con respecto a las estructuras y funciones afectadas y al paciente a quien vaya dirigido. Se utilizan numerosas herramientas, de las ms sencillas a las ms complejas, con sus ventajas e inconvenientes, pero frecuentemente complementarias unas y otras. El fortalecimiento muscular en rehabilitacin debe basarse en la utilizacin de programas personalizados y no en la aplicacin de protocolos generales.

~ :>

2003, Editions Scientifiques

et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: fortalecimiento muscular, rehabilitacin, kinesiterapia, dficit estructural, limitacin de las actividades de la vida diaria, nio, anciano.

funcional, dficit

Introduccin
Los kinesiterapeutas-masajistas se dedican fundamentalmente a la rehabilitacin de las alteraciones del movimiento, lo cual implica casi siempre realizar un fortalecimiento neuromuscular durante la rehabilitacin. El tendn es el encargado de transmitir la fuerza muscular a las estructuras seas, facilitando la movilizacin segmentaria o la estabilizacin en funcin de las exigencias motoras. El fortalecimiento es ms necesario cuando la alteracin est vinculada a un deterioro de la estructura muscular. La elaboracin de los programas debe basarse en un conjunto de conocimientos adaptados.

No obstante, no se puede hablar propiamente de un rea especfica de fortalecimiento neuromuscular en kinesiterapia. Sin embargo, es posible trabajar basndose en las teoras de las ciencias y de las tcnicas de la actividad fsica y deportiva. Este tema se desarrolla en un artculo sobre los principios del fortalecimiento muscular y sus aplicaciones en el deportista [101. Los modelos utilizados en este campo para restablecer el movimiento ptimo pueden ser extrapolables, en cierta medida, al mbito de la rehabilitacin. Es necesario tener en cuenta tres consideraciones: la patologa especfica; los objetivos buscados; las caractersticas propias del paciente y de su entorno sociolaboral. En este artculo se abordan varios
-

las diferentes herramientas utili-

zadas ;
-

algunos ejemplos de fortalecimiento

trastornos concretos.

en

Objetivos
Los

objetivos se clasifican en tres tipos.

OBJETIVOS
CURATIVOS

Hubert Gain.

lean-More Herre.

aspectos:
-

Tienen como finalidad el tratamiento de un dficit muscular secundario a un traumatismo o a una inmovilizacin prolongada. El objetivo es devolver a los msculos su fuerza, asegurar la movilidad y estabilidad articular y permitir la reincorporacin a las actividades de la vida diaria, de ocio o laborales, en las mejores condiciones posibles. En el caso de lesiones musculares o ten-

Rmy Hignet.

Institut de formation en mosso-kinsithropie, Fropital de Pontchaillou, tue Henri-Le Guillou, 35000 Rennes, France.

Rodolphe Destandes.
UFRAPS, unkersite Rennes 2, 35000 Rennes, France.

los los

objetivos; tipos de programas

dinosas,
de fortale-

se

trata de devolver
su

a esas

estructuras

capacidad

de resistencia

cimiento ;

al esfuerzo.

OBJETIVOS

PREVENTIVOS

Se trata de prevenir las recidivas de lesiones ligamentosas, de accidentes musculares o de tendinopatas. Actualmente, el fortalecimiento muscular se indica tambin en el tratamiento de las lumbalgias crnicas. Permite prevenir, asimismo, las cadas en los ancianos y la amiotrofia tras las inmovilizaciones.

El trabajo se define como el producto de la fuerza por el desplazamiento. Se expresa en julios Q). Est relacionado con la capacidad energtica del msculo.
-

Ventajas

Las contracciones excntricas o pliomtricas suelen estar prximas a la funcin. Permiten fortalecer las estructuras pasivas del msculo.

ELEMENTOS QUE COMPONEN LOS PROGRAMAS

Modo de contraccin
Modo isomtrico
o

OBJETIVOS PALIATIVOS
En este caso, se trata de compensar la prdida de ciertos msculos. As por

Inconvenientes Si los ejercicios estn mal ajustados, estos modos pueden ser peligrosos. No obstante, los niveles de intensidad son muy inferiores a los utilizados en el
o

Ventajas
un

deporte.

ejemplo, se fortalecern los miembros superiores en el caso del paciente parapljico.

Programas
de

fortalecimiento
RESEA
DE ALGUNAS DEFINICIONES

fcil control de las tensiones ejercidas sobre el msculo y las estructuras vecinas. Es til en la recuperacin de la amiotrofia. Se adapta muy bien a algunos msculos de tipo tnico que funcionan esencialmente de este modo, como por ejemplo los msculos del tronco.
Permite
o

Inconvenientes
no es

recordar algunos trmide mecnica cuyo sentido en el lenguaje coloquial est desvirtuado. La fuerza se define como la capacidad para deformar, desplazar o modificar la trayectoria de un objeto. Su frmula viene dada por la segunda ley de Newton: F m x a, es decir, es el producto de la masa por la aceleracin. La aceleracin (a veces deceleracin, en el caso de la contraccin muscular excntrica) es un parmetro esencial para la eficacia del movimiento. Si se toma como ejemplo el paso de la sedestacin a la bipedestacin, el xito o el fracaso de este desplazamiento estar vinculado a la capacidad del sujeto para acelerar lo suficiente su centro de gravedad en el cambio de posicin. Este impulso, que debe vencer a la inercia, es difcil de medir por su brevedad; en el mundo del deporte lo llaman explosividad. As pues, todos los programas de fortalecimiento aplicados deben incluir no slo el concepto del peso y de la resistencia sino tambin, y de manera habitual, el de velocidad o, mejor an, de aceleracin (o de deceleracin). La unidad que permite cuantificar la fuerza es el newEs

importante

nos

Su utilizacin exclusiva para los msculos de

mixto. El msculo
se

tipo

vlida fsico o

Tipos de fortalecimiento La clasificacin empleada en el deporte

es tambin aplicable en rehabilitacin. Se pueden distinguir varios tipos de forta-

fortalece sobre todo en la longitud alcanzada durante el entrenamiento, por lo que se hace necesario variar el ngulo articular.
Modo concntrico
o

Ventajas

Favorece la recuperacin en la amiotrofia. Es til cuando las estructuras musculares o tendinosas son todava frgiles porque requiere poca intervencin de las estructuras pasivas del msculo.
o

lecimiento que permiten desarrollar la fuerza mxima, la potencia mxima y la fuerza explosiva tambin llamada fuerza-velocidad lll. Estos tipos de fortalecimiento se definen segn la intensidad de la contraccin, el nmero de repeticiones y la velocidad del movimiento. Los programas se describen detalladamente en el artculo sobre el fortalecimiento muscular en el deportista " ID="I12.147.5">1 0]. En este captulo slo se mencionan los aspectos principales as como aquellos vinculados especficamente a la rehabilitacin.
Mtodos de desarrollo de la fuerza mxima Para alcanzar este objetivo, es indispensable utilizar cargas cercanas al lmite mximo con un nmero pequeo de repeticiones 1101. Es necesario utilizar un 60 % de la 1 RM (1 repeticin mxima) para comenzar a obtener eficacia, y un 80 % para implicar a las fibras II B, que son aqullas capaces de producir la mxima tensin. En rehabilitacin, el kinesiterapeuta debe asegurarse de que las estructuras pueden soportar las tensiones provocadas por estas contracciones intensas. Por ello, muchas veces este objetivo se demora en el tiempo. Sin embargo, no debe olvidarse cuando las lesiones estn consolidadas o cicatrizadas.

Inconvenientes
inconvenientes
se

deriprincipales van de su utilizacin de forma exclusiva. Hay pocos msculos y actividades que utilicen nicamente este modo.

Los

ton

(N).
una

interaccin entre la fuerza producida por el msculo o fuerza interna y la resistencia o fuerza externa contra la que el msculo debe luchar. Estas dos fuerzas se ejercen sobre los segmentos seos articulados entre s, constituyendo autnticas palancas. Por ello, slo debera hablarse de momentos de fuerza o de momentos de resistencia. La potencia se define como el producto de la fuerza por la velocidad. Se expresa en vatios (W). Refleja el funcionamiento del msculo, sobre todo en los movimientos rpidos. Existe
-

Modos excntrico y pliomtrico Tienen mala imagen en el mbito de la rehabilitacin. La idea que se tiene de ellos viene del mundo del deporte, donde se utilizan en niveles de gran intensidad. Sin embargo, estos modos estn presentes en muchas de las actividades de la vida diaria. Por ejemplo, durante la marcha la actividad muscular es esencialmente excntrica o basada en el ciclo estiramiento-relajacin, hecho que origina su funcionamiento econmico. El descenso de escaleras se lleva a cabo fundamentalmente por el control excntrico de la cadena de extensores de los miembros inferiores. Las actividades excntricas intervienen de manera fundamental en la estabilidad de las articulaciones.

Mtodos de desarrollo de la
mxima La

potencia consigue

potencia

mxima

se

mediante una fuerza comprendida entre el 35 y el 50 % de la fuerza mxima isomtrica y el 35 al 50 % de la velo-

Quivre [15] diferencian los procedimientos

cidad mxima de contraccin. Miller y realizados con una potencia mxima tipo fuerza (resistencias entre el 50 y el 70 % de la 1 RM dinmica) y los modos realizados con una potencia mxima tipo velocidad (resistencias entre el 30 y el 50 % de la 1 RM dinmica). La orden dada al paciente es acelerar al mximo el movimiento, independientemente de la carga. As, un entrenamiento de la potencia implica alcanzar la velocidad mxima posible para una carga determinada.
Mtodos de desarrollo de la velocidad mxima o de la fuerza explosiva
El

ejercicios no se busca la velocidad de movimiento. Las amiotrofias que persisten a pesar de diferentes intervenciones no son casuales, sino que se deben a no haber podido o sabido utilizar los medios adecuados durante el tiempo suficiente.
estos

Mtodos para incrementar la resistencia

La idea que se suele tener de la resistencia es que se trata de ejercicios que movilizan una carga pequea, con
a una velocirelativamente lenta. En la prctica, este tipo de entrenamiento no tiene mucho inters. Es incompleto desde el punto de vista muscular, ya que slo provoca una excitacin de las fibras I demasiado dbil como para obtener algn beneficio en los pacientes y adems no suele ser adecuado para las actividades habituales. Segn los parmetros anteriormente descritos, la resistencia puede considerarse a distintos niveles. As, se pueden

numerosas

repeticiones y

dad lenta

objetivo es conseguir un movimiento

lo ms rpido posible. Para permitirlo, la carga contra la cual debe luchar el msculo es pequea: inferior al 30 % de la 1 RM en el modo concntrico. Al igual que en el entrenamiento con potencia mxima, la orden dada al paciente es acelerar al mximo. El entrenamiento excntrico y pliomtrico facilita tambin la produccin de estos movimientos de aceleracin mxima [101. La calidad de la fuerza explosiva no se desarrolla bastante en los programas de rehabilitacin. Sin embargo, la velocidad es necesaria para muchas de las actividades de la vida diaria, del ocio o de la vida laboral. Retomando el ejemplo citado en la introduccin, el simple hecho de levantarse de una silla es poco eficaz y costoso desde el punto de vista energtico si se realiza lentamente. Realizar este gesto con rapidez pone en marcha el ciclo de estiramiento-relajacin de los extensores de la columna, de la cadera, de la rodilla y del tobillo, de una forma eficaz y ms econmica. Las contracciones rpidas son necesarias para hacer frente a los desequilibrios. En los ancianos esta facultad se pierde a menudo (disminucin de las fibras TI B) ~9~, lo que favorece las cadas.

distinguir:
-

la resistencia de fuerza mxima: para movilizar cargas pesadas en el tiempo; la resistencia de fuerza - velocidad: capacidad para repetir ejercicios a gran

capacidad

Nociones de grupos musculares Desde un punto de vista funcional, es raro que los msculos trabajen de forma aislada. Habitualmente estn organizados en grupos. Segn la definicin de Steindler, se habla de cadena cintica cerrada cuando el punto fijo es distal (a nivel del pie o de la mano). Es el modo de funcionamiento habitual de los msculos de los miembros inferiores. La organizacin muscular ms frecuente es de tipo paralelo: los msculos motores se localizan a ambos lados del miembro y actan simultneamente. Un ejemplo de trabajo en cadena cintica cerrada es el clsico ejercicio de cuclillas. En la cadena cintica abierta, el extremo distal del miembro est libre. Esta situacin es frecuente en los movimientos del miembro superior. La organizacin muscular puede ser en cadena paralela o en serie (los msculos responsables del movimiento se sitan al mismo lado del miembro e intervienen sucesivamente, como por ejemplo en un lanzamiento). En la cadena cintica semicerrada, el extremo distal se desplaza pero encuentra una resistencia importante. La organizacin muscular es de tipo paralelo, como por ejemplo en los movimientos de empujar o de tirar con el miembro

superior.

velocidad;
la resistencia de potencia mxima: para repetir ejercicios en el punto ptimo del producto fuerza-velocidad. El entrenamiento de la resistencia tiene como objetivo mejorar la capacidad metablica del msculo.
-

capacidad

Programas motores Como en el deporte, el objetivo consiste en conseguir que el paciente alcance el
nivel ms cercano a su actividad habitual, sobre todo en la fase final de la rehabilitacin. Para ello se recurre a programas motores automatizados que permiten una accin coordinada de los msculos implicados. Siguiendo este principio se consigue extender los progresos obtenidos con la rehabilitacin a las actividades de la vida diaria. Por ello es necesario conocer la actividad del paciente para elegir los ejercicios

apropiados.
Programas para aumentar la masa
muscular El volumen es, junto con los factores nerviosos implicados en el reclutamiento muscular, el otro parmetro que interviene en la produccin de fuerza. Este objetivo es frecuente en rehabilitacin en la medida en que la amiotrofia est vinculada a la infrautilizacin del msculo. Las tcnicas dirigidas al aumento de volumen se describen en el artculo sobre fortalecimiento muscular en el deportista [101. Los modos concntrico e isomtrico son los ms indicados, ya que el nivel de intensidad requerido se acerca al recomendado para la potencia mxima. Es necesario realizar series largas para conseguir un agotamiento muscular y estimular as la sntesis proteica. En

EXPLORACIN

DE LA FUERZA Y DE LAS DEFICIENCIAS MUSCULARES

Forma de los
Carcter analtico

ejercicios global

El fortalecimiento analtico permite dirigirse a un msculo o grupo muscular para tener una accin ms especfica. Es de primera eleccin al comienzo de la rehabilitacin. El fortalecimiento global, que afecta a un conjunto de msculos, suele ser ms adaptado a la funcin. Segn la intensidad, adems puede tener efecto sobre el sistema car-

diorrespiratorio.

exploracin permite constatar las deficiencias y seguir la progresin de los pacientes durante la rehabilitacin. La amiotrofia se observa con frecuencia. Clsicamente se valora midiendo los permetros, aunque esta medida no es totalmente representativa de la masa muscular. Tambin hay que tener en cuenta la presencia de edema y de tejido graso, ya que con frecuencia la amiotrofia es de mayor intensidad que lo que refleja el permetro medido. La valoracin de la fuerza muscular no se refiere a msculos aislados, sino a grupos musculares con una funcin comn
3

La

(flexin, extensin, etc.). Se utilizan distintos mtodos. En realidad se mide el momento de resistencia y no la fuerza muscular ni el momento motor producido por la contraccin muscular. La valoracin manual, empleada en la exploracin fsica, slo es til en los niveles iguales o inferiores a 3 " ID="I14.8 7">16J. Clsicamente se reserva para las parlisis perifricas y algunos autores tambin la

emplean en las paraplejas y tetraplejas. Los msculos pueden ser valorados segn los diferentes modos de contraccin. El modo isomtrico es el ms utilizado en rehabilitacin. El examen se realiza con un material sencillo. El estudio es ms fcil ya que en esta situacin los momentos motores y de resistencia son, por definicin, constantes. Se comercializan diferentes modelos de dinammetros, sensibles a la traccin o [2J a la presin y muy fciles de utilizar. Para que la prueba se reproduzca correctamente hay que respetar ciertos criterios. As, la variacin del ngulo articular influye mucho en el momento de fuerza muscular y de resistencia debido a la variacin inducida en la longitud del msculo as como a la modificacin de los brazos de palanca. Por tanto, entre una prueba y otra, es obligatorio comprobar el ngulo articular y el punto de aplicacin de la resistencia, para un grupo muscular concreto. Las rdenes que se dan al paciente tambin son importantes. Con un dinammetro de mano se ha demostrado recientemente " ID="I14.38.2">"6 que la orden sujete implicaba una manifestacin de fuerza mayor que la de empuje. Las pruebas isomtricas en general tratan de valorar la fuerza mxima voluntaria. Ciertas pruebas cuantifican la calidad de la resistencia muscular, como por ejemplo la de Sorensen para los extensores de la columna. Observacin: los rendimientos en modo isomtrico no se correlacionan forzosamente con los de los otros modos de

La constatacin de un dficit de fuerza muscular implica la comparacin con un modelo. En las enfermedades unilaterales de los miembros, muy frecuentes en rehabilitacin, el lado sano es el mejor elemento de comparacin. En las afecciones del tronco o en las bilaterales de los miembros, hay que referirse a modelos diferentes segn la edad, el sexo, la talla y el peso. Hay que tener en cuenta la importancia de las variaciones individuales, incluso cuando los criterios predefinidos son similares entre unos y otros. En cualquier caso, lo ms importante es que el kinesiterapeuta cuantifique, incluso de manera sencilla, la capacidad del msculo para generar fuerza. El progreso del paciente slo se puede juzgar mediante datos numricos. El dolor es un componente que debe considerarse, ya que en ocasiones explica la mayor parte de la prdida de fuerza. La distensibilidad y las contracturas tambin deben tenerse en cuenta a la hora de hacer una valoracin muscular.

INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES S

Indicaciones
La eleccin de los programas depender de las cualidades musculares que se deseen desarrollar, de las deficiencias objetivadas, del modo de funcionamiento habitual de los msculos que se han de fortalecer, de la composicin de fibras lentas o rpidas y de las actividades especficas del paciente.
a

Contraindicaciones

La mayora de las veces son relativas. Ante todo se trata de adaptar bien los ejercicios para evitar que el fortalecimiento muscular sea nocivo. Las adaptaciones dependen: de la capacidad del msculo y del tendn para resistir las tensiones; de la capacidad de las estructuras seas o articulares para resistir las tensiones inducidas por el fortalecimiento

PLANIFICACIN
DE LOS PROGRAMAS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR

muscular;
-

El fortalecimiento muscular debe iniciarse lo antes posible, aunque respetando las caractersticas propias de la enfermedad. Los principios desarrollados en la medicina del deporte se aplican tambin en rehabilitacin: todo perodo de trabajo debe seguirse de una fase de reposo. Para un grupo muscular determinado, se aconseja un entrenamiento de dos a tres veces por semana segn la intensidad de las resistencias (181. El perodo de recuperacin puede prolongarse en el caso de un programa orientado hacia la fuerza mxima o tras un trabajo excntrico un poco ms intenso. Para prevenir la amiotrofia se requiere, en primer lugar, una actuacin precoz con el fin de reducirla al mximo. A continuacin, se necesita un entrenamiento durante seis a ocho semanas para iniciar su recuperacin.

de la capacidad del paciente para efectuar los esfuerzos necesarios, como por ejemplo en caso de enfermedades cardiovasculares o por su edad.

Herramientas
RESISTENCIA MANUAL

Es la ms sencilla y la ms fcil de poner en marcha. Es muy segura. Las sensaciones del kinesiterapeuta, aunque subjetivas, son importantes para el

diagnstico.
La resistencia manual permite llevar a cabo contracciones muy analticas, localizadas en un solo msculo. Tambin permite la activacin de grupos musculares, como en los ejercicios, ya clsicos aunque actuales, de Kabat. Ofrece la posibilidad de trabajar en cualquier modo: isomtrico, concntrico, excntrico. Sus inconvenientes principales son: la dificultad para regular de forma precisa la intensidad de la resistencia;
-

contraccin. Para realizar una valoracin precisa en dinmica concntrica o excntrica, es necesario emplear un material ms complejo (cf. infra). Son dispositivos que permiten valorar tambin la potencia y el trabajo muscular. Lamentablemente, estos dos ltimos parmetros no suelen tenerse en cuenta. Por otra parte, el fortalecimiento dinmico en rehabilitacin necesita una valoracin de las capacidades mximas del msculo para cada ejercicio en la medida en que se utiliza una herramienta cuyo modo de resistencia es cuantificable. Sin embargo, hay que resear que la progresin observada en un ejercicio depende de la mejora de la fuerza muscular as como de una mejor coordinacin intermuscular asociada al aprendizaje.
4

bajo

la dificultad para programar contra mucha resistencia

un

tra-

o con

series largas. El trabajo contra resistencia manual es muy til al inicio. Permite valorar al paciente y observar sus reacciones antes de considerar la aplicacin de otras tcnicas.
RESISTENCIAS GRAVITATORIAS

Se utiliza la gravedad como elemento opuesto a la contraccin muscular. Se utilizan diversos medios. Las cargas directas consisten en movilizar pesas de gimnasio, pesos o barras

lastradas. Su utilizacin es sencilla, aunque presenta algunos inconvenientes: el momento de resistencia es variable y el msculo no se excita al mximo a lo largo de todo el movimiento. Es importante elegir la posicin y la trayectoria muscular en las que se desea que este momento sea mximo; la seguridad no es total. La terapia con polea casi no se utiliza hoy en da. Los inconvenientes que presenta son similares a los de las cargas directas. Muchos de los aparatos de salas de musculacin se basan en la utilizacin de cargas directas o de cargas movilizadas a travs de una cuerda o una cadena. Su utilizacin es muy segura. La agregacin de sistemas mecnicos, como las levas, permite limitar la variacin de la resistencia. Algunos dispositivos estn orientados hacia el trabajo analtico. Otros permiten un trabajo bilateral simtrico. La mayora funciona en el modo de cadena
-

1 Ejercicio llamado de mejora lateral. Se trata de

ejercicio que implica en el modo isomtrico a todos los msculos de la cadena lateral. Est indicado en las lesiones traumticas o reumatolgicas de la columna. El objetivo es la mejora del control postural.
un

en

en

Algunos permiten un trabajo cadena paralela, como la leg-press o

serie.

global que implica

los sistemas de traccin para los miembros superiores. Con estos dispositivos se trabaja sobre todo en modo concntrico. Pero es posible el retroceso en modo excntrico durante el frenado. Otro tipo de resistencia gravitatoria es el propio cuerpo del paciente (fig. 1). Un ejemplo son los ejercicios de cuclillas aadiendo una barra lastrada. Tambin es posible trabajar en modo excntrico en la recepcin despus de un salto y en modo pliomtrico comenzando desde el suelo en un primer momento, y despus a partir de peldaos de altura creciente. Algunos accesorios sencillos permiten un trabajo eficaz, como por ejemplo la cuerda de saltar o el step (fig. 2). Este ltimo permite una gran variedad de ejercicios en todos los modos, pudiendo realizarse una progresin. La ventaja principal de estas tcnicas es su similitud con la funcin normal.

Se trata de un ejercicio gran parte de la musculatura as como al sistema cardiorrespiratorio. Los msculos de los miembros inferiores trabajan en cadena cintica cerrada con el modo de las cadenas paralelas. Es un ejercicio aconsejado en el caso de las ligamentoplastias del ligamento cruzado anterior, ya que provoca muy pocas tensiones sobre el nuevo liganieizto, pudiendo iniremo. una

3 Utilizacin del

ciarse

precozmente.
RESISTENCIAS

ELSTICAS

Su

empleo es fcil y el material es poco

costoso [7]. Existen bandas

APARATOS DE MUSCULACIN CON DIVERSOS MODOS DE RESISTENCIA (EXCEPTO LOS DINAMMETROS

con coeficiente de elasticidad variable que permiten adaptar las resistencias a los objetivos. Tambin se pueden utilizar simples tensores, la mayora con ajuste de resistencias. Las caractersticas del entrenamiento mediante resistencias elsticas son: posibilidad de trabajar en modo concntrico, isomtrico y excntrico (fig. 4); la resistencia aumenta con el incremento de la longitud. As, en el caso de un esfuerzo concntrico, la resistencia es mxima al final del movimiento, mientras que en el excntrico la resistencia es mxima al principio del mo-

vimiento ;
2 Este ejercicio consta de dos secuencias:
A. Posicin de salida. B. Salto y cada con apoyo mono-podlico. Se trata de un trabajo excntrico a velocidad rpida del trceps sural, del cudriceps y de los extensores de la cadera. Este ejercicio forma parte de una progresin: excntrico con los pies en el suelo, cada desde una altura pequea, cada bi-podlica
-

posibilidad

de realizar

un

trabajo

ISOCINTICOS)
estn basados en la utilizacin de distintos medios de resistencias. Sin nimo de ser exhaustivos, cabe nombrar las resistencias neumticas, hidrulicas, electromagnticas, la resistencia del aire, un volante de iner-

analtico, o que implique cadenas musculares;

-

Algunos aparatos

posible trabajo tanto en cadena cincomo

tica abierta

cerrada,

en

serie

o en

paralelo;
-

lte,~o 1110IlO-podlica.

existe una gran variedad de ejercicios posibles. Todos los grupos muscu-

lares
-

pueden ser requeridos;

cia, etc.

mayora se caracterizan por un trabajo global que implica a un gran

La nmero de
ma

msculos, as como al sistecardiovascular. Lo ms frecuente es

que funcionen en modo concntrico en cadena paralela, como por ejemplo las bicicletas ergomtricas, el stepper, el
remo

fcil poner en marcha la autorrehabilitacin. El principal inconveniente reside en la dificultad de dar un valor numrico a la
es

(fig. 3); etc.

resistencia. 5

Ventajas
cos
-

de los isocinticos

dispositivos

La utilizacin de

dispositivos isocinti-

presenta las siguientes ventajas:

la rehabilitacin de la inestabilidad antero-inferior del hombro. Consta de dos partes: una fase concntrica rpida en la que se tensa el elstico; una fase excntrica durante la cual los msculos deben controlar la abduccin-rotacin externa del hombro. La ventaja de este ejercicio que se realiza en la ltima fase de la progresin estriba en requerir una reaccin muy rpida de los msculos, similar a las condiciones reales.
en

4 Ejercicio utilizado

DISPOSITIVOS
a

ISOCINTICOS

muy buena reproducibilidad de las medidas intra e interobservador " ID="I16.54.5">[6]; una precisin muy fina, incluso si los alineamientos entre el eje del motor y el eje articular no son perfectos; en cambio, para los aparatos con polea la valoracin es menos precisa, debido a una peor reproducibilidad de las posiciones del paciente de una prueba a otra; la ausencia de riesgos debido a la servodependencia. Es til principalmente en dos situaciones: en fase de cicatrizacin (el paciente puede seguir el movimiento de manera activa con ayuda progresiva) as como durante los dolores agudos (la resistencia se interrumpe al mismo tiempo que la contraccin muscular ~3~); ); el principio de la resistencia controlada permite un reclutamiento mximo durante toda la amplitud del movimiento. Dicho reclutamiento depende tambin del grado de compromiso del
-

en el trabajo de velocidad con poca o media carga. Hay que destacar que el objetivo de la velocidad no siempre es fcil de establecer en rehabilitacin; sin embargo, incluso cuando no parece concordar con la denominacin de estos dispositivos, tambin es posible trabajar a velocidad variable y a carga constante con alguno de ellos, pudiendo
-

resultar

especialmente beneficioso para

precisan
ms

actividades que celeridad que hipertrofia.

aquellas

DISPOSITIVOS CON RESISTENCIA A LA INERCIA

paciente;

Descripcin

todos los

tipos

de contraccin

son

Estos aparatos tienen dos caractersticas : la fuerza del dispositivo depende de la fuerza desarrollada por el paciente (servodependencia) y, en segundo lugar, el control de la velocidad del movimiento es fijo y est predefinido por el terapeuta.

posibles y estn controlados.

a

Limitaciones

Utilizacin
es

doble: como aparatos de medida, valoran y/o o calculan: el momento mximo de fuerza, el ngulo de aparicin de ese momento, la potencia, el trabajo, la velocidad, la aceleracin inicial, la resistencia muscular, la relacin agonistaantagonista (en modos concntrico y excntrico). Es posible medir todos estos parmetros tanto en anisomtrico como en isomtrico. como aparatos de rehabilitacin permiten mejorar: la fuerza, la potencia y la resistencia en todos los modos, en anisomtrico tanto concntrico como excntrico y en isomtrico. Permiten dos tipos de movimientos: angulares para los dispositivos de eje fijo y lineales para los aparatos con polea. Estos ltimos tienen la ventaja de ser ms econmicos, de ofrecer la posibilidad de trabajar tanto en cadena cintica abierta (CCA) como en cadena cintica cerrada (CCC), de requerir grupos musculares en serie o en paralelo, de realizar movimientos en los tres planos del espacio y de ser ms similares a la funcin.
-

Su utilizacin

La utilizacin de los dispositivos isocinticos est limitada por: su elevado coste; el movimiento no es fisiolgico (la forma habitual del movimiento se produce mediante aceleracin y deceleracin : ningn movimiento se realiza a velocidad constante); las medidas a gran velocidad son menos fiables ya que el movimiento no es isocintico en toda su amplitud; la velocidad mxima es a veces insuficiente, sobre todo para algunos movimientos deportivos. No obstante, parece ser til en un gran nmero de pacien-

Son dispositivos de reciente creacin. El principio se basa en el desplazamiento de una masa sobre una corredera horizontal. Para el paciente no se trata de acelerar una masa sometida a la accin de la gravedad, sino de luchar contra su inercia. La ventaja principal de este tipo de dispositivos es la de generar movimientos contra resistencia con fases de aceleracin y de deceleracin, como los producidos en el deporte y en la mayora de las actividades motoras. Algunos de estos dispositivos [1] permiten la alternancia de fases excntricas y concntricas para un mismo grupo muscular. Se trata por tanto de un autntico fortalecimiento de tipo pliomtrico. Las tcnicas de valoracin mediante este tipo de aparatos utilizan acelermetros.
BALNEOTERAPIA

La balneoterapia parece ser muy poco utilizada en el mbito del fortalecimiento muscular. Sin embargo, ofrece mlti-

ples posibilidades con una amplia seguridad para el paciente. Se pueden utilizar todos los modos de contraccin.

Modo concntrico
Se utiliza la resistencia hidrodinmica que depende fundamentalmente de dos factores: la velocidad del movimiento (la resistencia aumenta con la velocidad al cuadrado) y la superficie desplazada. Se trata de una resistencia con servomecanismo. La resistencia tambin se puede ejercer segn el principio de Arqumedes como la que se origina sobre un elemento de baja densidad pero con un cierto volumen (un objeto de espuma).

tes

en

rehabilitacin.

Indicaciones

La utilizacin de los aparatos isocinticos est indicada en los siguientes

casos:
-

en

los
es

miento
-

deportistas, ya que el reclutamximo en toda la amplitud

del movimiento; en el otro extremo, en los enfermos muy debilitados, que se benefician de un sistema asistido que permite la medicin de MFM (momentos de desplazamiento frontal mximo) muy

Modo isomtrico
Puede consistir en tratar de mantener en posicin de inmersin un objeto de baja densidad. La resistencia ser proporcional al volumen del objeto. Otra posibilidad, por ejemplo para la extremidad superior, es la de mantener una raqueta sometida a la accin de un chorro de agua a presin.

pequeos;
-

en el modo excntrico, que est ms controlado, y por tanto es menos peli-

groso ;

Modo excntrico
Consiste

impedir el ascenso a la superficie de un objeto de baja densidad (fig. 5) y de gran volumen o bien frenar el movimiento de un objeto sometido a la presin de un chorro de agua.
en

Modo
La

pliomtrico

aparente disminucin del peso del en inmersin permite iniciar precozmente ejercicios de salto. La dificuerpo
cultad para llevarlos a cabo radica fundamentalmente en el nivel de inmersin. Los saltos en piscina se pueden comenzar mucho antes que en sala.

5 Trabajo excntrico del plano anterior (especialmente de los abdominales): el paciente debe luchar contra la subida de la plancha que experimenta el empuje de Arqumedes.

de la contraccin muscular para que participe activamente con el fin de aumentar el reclutamiento de las unidades motoras. La informacin dada al sujeto puede ser auditiva o visual. Esta ltima puede realizarse a travs de columnas luminosas, datos numricos o mediante una curva en el monitor. Algunos aparatos permiten visualizar sobre la misma pantalla las curvas obtenidas a partir de un sensor dinamomtrico. El miofeedback tambin puede asociarse con la EEM de distintas maneras. El miofeedback es til a lo largo de toda la rehabilitacin; sobre todo al principio para prevenir los bloqueos y la amiotrofia.

Trabajo globall Tambin es posible plantear un trabajo global implicando incluso al sistema
cardiovascular: por supuesto con la natacin, pero tambin con la carrera en el agua. En este caso, el paciente debe llevar puesto un chaleco salvavidas para asegurar la flotacin. Se le debe decir que los pies no pueden tocar el suelo y que intente avanzar reproduciendo los movimientos de una carrera tanto a nivel de los miembros inferiores como de los superiores. El esfuerzo es intenso a nivel cardiovascular y permite mantener la representacin motora de la carrera mucho antes de que sta le
sea

principio es motivo de controversia. Un estudio realizado por ThepautMathieu 111 ha demostrado que la fatiga provocada por la EEM, ms importante a 80 Hz que a 30 Hz, no pareca deberse a una excitacin preferente de las fibras II, sino a un nmero de estmulos
este

Ejemplos de protocolos de fortalecimiento

muscular
protocolo preciso seguir un procedimiento riguroso. Los elementos principales que debe definir el rehabilitador son: los objetivos, los msculos implicados, los principios de accin y de precaucin, los modos de contraccin, los tipos de fortalecimiento, los distintos ejercicios, la progresin y los dispositivos utilizados. Se presentan aqu tres ejemplos de forun

2,6 veces superior;

relacin con el reclutamiento espacial del msculo. Cuanto ms elevada sea la intensidad, mayor ser el nmero de fibras reclutadas. La eficacia de la EEM depende directamente de la posibilidad de utilizar intensidades cercanas al mximo. La intensidad depende de la capacidad del msculo para resistir las tensiones impuestas por la contraccin electroinducida y de la capacidad del paciente para asumir valores prximos al umbral del dolor. Es preciso saber motivar al paciente, sin asustarlo, desde la primera sesin. Para hacer ms cmoda la EEM hay que tener en cuenta dos
-

Para el establecimiento de

la intensidad: est

de fortalecimiento muscular

es

en

permitida.
ELECTROESTIMULACIN

La electroestimulacin (EEM) se utiliza ampliamente, y con fundamento, en rehabilitacin en general y especialmente en la de los deportistas lesionados ~2~. Es muy eficaz en la prevencin y el tratamiento de la amiotrofia y es indispensable su instauracin precoz. Las corrientes ms utilizadas son las de baja frecuencia bifsicas compensadas simtricas. Permiten un reclutamiento espacial importante y al ser corrientes cuyo valor medio es nulo, pueden ser utilizadas sin problemas con material de osteosntesis. Los parmetros principales de regulacin son: la amplitud del impulso en relacin con la cronaxia de los nervios motores de los msculos que se deben estimular; la frecuencia, factor de reclutamiento temporal del msculo. Est en relacin con el tipo de fibras musculares y su frecuencia de tetanizacin. Dependiendo del tipo de fibras que se estimulen (tipos I o II), las frecuencias se distribuyen de 35 a 70 Hz. No obstante,
-

talecimiento muscular en enfermedades frecuentes en rehabilitacin: la inestabilidad anteroinferior del hombro (cuadro I), las paraplejas (cuadro 11) y las tendinopatas de Aquiles (cuadro III).

puntos:
-

es

forma

muy importante localizar de precisa el punto motor del

Conclusin
Para iniciar un fortalecimiento muscular rehabilitacin se necesita, como ya se ha visto, fijar objetivos especficos teniendo en cuenta las estructuras y las funciones alteradas as como las capacidades residuales y actividades de los pacientes, y elegir los medios y los dispositivos adecuados. As pues, se trata de realizar una rehabilitacin personalizada huyendo de los patrones estereotipados. El rehabilitador se enfrenta a dos necesidades, a veces contradictorias: tener en cuenta los principios del fortalecimiento muscular desarrollados en el deporte y que han demostrado su eficacia, y saber adaptar estos principios a las discapacidades impuestas por las enfermedades y caractersticas del propio paciente.
en

msculo, factor de optimizacin de la

intensidad (mejor eficacia de contraccin para una intensidad dada); hay que evitar tratar al msculo en su estado ms corto, para no provocar calambres musculares. La contraccin debe realizarse en un recorrido medio en modo isomtrico contra resistencia. Por tanto, la electroestimulacin es ineludible en la rehabilitacin aunque no debe ser el nico medio empleado.
-

MIOFEEDBACK

Los aparatos de miofeedback [5) o de 111 EMG biofeedback se basan en el anlisis de la seal elctrica de la contraccin muscular. Hay que hacer tomar conciencia al paciente de la importancia

Cuadro I.

Protocolo de fortalecimiento muscular

en

la inestabilidad

anteroinferior del hombro.

Cuadro II. - Protocolo de fortalecimiento para facilitar la autonoma de las

transferencias en un paciente parapljico.

Cuadro III. - Fortalecimiento muscular en las

tendinopatas aquleas.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gain H, Herv 1M, Hignet R et Deslandes R. Renforcement musculaire Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-OSS-A-1 2003, 10 p.

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