REGISTRO DE HISTORIAL MEDICO Y EXAMEN FISICO

TMP ENTRENAMIENTO DE LIDERAZGO INTERNACIONAL

INSTRUCCIONES: Se requiere de cada participante un examen fsico y un historial reciente de
su salud. La porcin de la historia mdica debe llenarse completamente en este formulario antes
de hacerse el examen mdico. Cada pregunta debe ser contestada. El participante debe llenar
este historial y hacerse un examen mdico para hacer aceptado a TMPELI.

HISTORIA MEDICA PARTE 1

Por favor escriba en letra de molde o en mquina.
Fecha:_______________________________________________________________________
Nombre: ____________________________________________ Edad: ________Sexo M

Direccin:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Estado
Cdigo Postal
Telfono
En caso de emergencia notifique a: ________________________________________________
Padres/Tutor:_________________________________________________________________
Mdico Familiar: _______________________________________________________________

HISTORIA MEDICA PERSONAL

Marque con [] lo que corresponde al pasado o presente

Asma

Problema de la Vejiga

Fiebre de Heno

Problemas de Articulacin

Resfri frecuentes

Indigestin

Tos Persistente

Viruelas

Escupir Sangre

Sarampin

Problemas de la vista

Paperas

Problemas de Odos

Anginas Hinchadas

Desmayo, Mareos

Fiebre Reumtica

Convulsiones

Diabetes

Falta de Aliento

Epilepsia

Pies hinchados

Convulsiones

Dolor de Espalda

Ulcera estomacal

Frecuentes Dolores de Cabeza

Tuberculosis

Insomnio

Apendicitis

Ataques de Nervios

Tifo

Es usted alrgico a antibiticos u otras medicinas?

S o

No

Si su respuesta es si especifique. _________________________________________________

Est usted bajo cuidado mdico? S o No, S lo esta, de qu? ____________________
____________________________________________________________________________
Toma usted medicamento regularmente?

Si

Ha sufrido alguna vez un ataque de nervios?

No Si su respuesta es s, qu toma?
Si

No

Si su respuesta es positiva, cundo? _____________________________________________

Por cunto tiempo? ___________________________________________________________
Fue usted internado?

Si

No y dnde? ________________________________________

Cul fue el diagnstico? ________________________________________________________

Todas las respuestas e informacin que usted enve a Tell My People, Inc. Entrenamiento De
Liderazgo Internacional son estrictamente confidenciales y no se usaran para uso general.

EXAMEN FISICO SEGUNDA PARTE

Debe ser lleno solamente por un Mdico.
Solicitamos de su cooperacin en hacer este examen completo y preciso.
Altura: __________________________________ Peso: _______________________________
Ritmo de corazn: ________________________ Presin arterial: ________________________
Nutricin:

Excelente

Buena

Hay algn problema glandular o de la tiroides?

Regular

Mala
S o

No

Hay algunos puntos dbiles o Limitaciones?

Especifique.__________________________________________________________________
Usted considera la salud del interesado/a adecuada para un trabajo escolar intensivo de 6
semanas? S o No

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Comentarios: _________________________________________________________________

Firma del Doctor: ___________________________________________ Fecha: _____________

Direccin:_______________________________ Ciudad: _________________ Estado:_______
Telfono:________________________.Number de registro medico:______________________
Envi este formulario por fax 956-425-2369 para ser considerado/a, si no lo enva su solicitud no
ser procesada.

EXAMEN DENTAL
Debe ser lleno solamente por un Dentista
Solicitamos de su cooperacin en hacer este examen completo y preciso
Fecha:_______________________________________________________________________
Nombre: ____________________________________________ Edad: ________Sexo M

Direccin:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Estado
Cdigo Postal
Telfono
Salud dental:
El paciente necesita algn tratamiento dental? Si
No . Si su respuesta es afirmativa
favor de explicar lo que el paciente necesita. _________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Comentarios adicionales: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Firma del Doctor: ___________________________________________ Fecha: _____________

Nombre del Doctor: _________________________________________
Direccin:_______________________________ Ciudad: _________________ Estado:_______
Telfono:________________________.Numero de registro medico:______________________
Envi este formulario por fax 956-425-2369 para ser considerado/a, si no lo enva su solicitud no
ser procesada.
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