2.2.

Historia clnica
I. CASTRO M. GMEZ

INTRODUCCIN

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha informacin se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clnica. La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica. La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible.

La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).
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CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA

En la mayora de hospitales, la conservacin de la historia clnica es responsabilidad del departamento de Documentacin Mdica quin se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido y forma de realizar la historia, as como de establecer las normas para el acceso de los profesionales sanitarios a dicha informacin. En la mayora de hospitales la conservacin de las historias clnicas se realiza mediante un archivo central para todo el hospital. El departamento de Documentacin Mdica debe establecer asimismo sistemas de recuperacin de la informacin eficientes mediante sistemas eficaces de localizacin de las historias y sistemas de codificacin de la informacin ms relevante: diagnsticos, procedimientos quirrgicos, etc.

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un orden preestablecido. A ttulo de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clnica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona(1): Informe de alta Datos relativos al centro. - Nombre, direccin, telfono. - Servicio o Unidad donde se produce el alta. - Facultativo responsable del alta. Datos de identificacin del paciente. - Nombre y apellidos. - N de historia clnica. - Fecha de nacimiento y sexo. Datos referidos al proceso asistencial. - Fecha de admisin y alta. - Motivo del ingreso. - Estado en el momento del alta. - Destino. - Diagnstico principal. - Otros diagnsticos (si procede). - Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos. - Otros procedimientos significativos (si procede). - Resumen clnico (antecedentes, exploracin fsica, exploraciones complementarias, curso clnico y recomendaciones teraputicas). Hoja de Historia Clnica Hojas de Curso Clnico En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolucin del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del mdico que la realiza, la fecha y la hora. Hojas de datos de enfermera La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia mdica y la valoracin que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que ha de prestrsele. Hojas de seguimiento de enfermera En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clnico, la identificacin de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria, tienen la obligacin de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc, debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente. Normalmente, en la mayora de hospitales est establecida una normativa de acceso a la documentacin clnica para los profesionales que trabajan en el centro. El farmacutico clnico, como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo a ellas. Cuando sea preciso recoger informacin o consultar alguna historia clnica que se encuentre en el archivo, se seguir el procedimiento establecido en el hospital. Cuando se precise acceder a las historias clnicas en las plantas de hospitalizacin, como parte del trabajo diario del farmacutico, normalmente no ser necesario realizar ningn trmite especial, pues es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de hospitalizacin, cuando el farmacutico clnico inicia sus actividades de Atencin Farmacutica. Sin embargo como norma, es aconsejable que el farmacutico clnico cuando inicie su trabajo en algn rea del hospital, comente previamente con el equipo mdico y de enfermera que va a acceder a la documentacin clnica del paciente.
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DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica consta de diferentes bloques de informacin. Generalmente toda la informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su nmero de historia clnica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introduccin de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnsticas de gran tamao (ej., pruebas de radiodiagnstico). Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clnica se archiven con

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Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente. Hojas de quirfano Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica Hoja operatoria Hoja de anestesia En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervencin. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervencin quirrgica y los datos de los parmetros controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir tambin firmadas por el anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora. Hojas de prescripciones mdicas La normativa para la cumplimentacin de dichas hojas es variable segn los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripcin mdica se incluye tanto la terapia farmacolgica como no farmacolgica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin. La prescripcin debe ser completa es decir debe constar el nombre del frmaco (preferentemente genrico), dosis, va de administracin y duracin si procede. La letra debe ser legible. En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las prescripciones mdicas constan de dos partes, una en la que se prescribe la terapia farmacolgica y otra en la que se prescribe la terapia no farmacolgica (dieta, movilizacin del paciente, controles a realizar, frecuencia, etc). Asmismo debe especificarse si se ha solicitado determinacin de niveles plasmticos de algn medicamento. Semanalmente debe realizarse revisin de todas las prescripciones mdicas del paciente. En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripcin mdica informatizada. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones especficas por Servicios Hojas de Anatoma Patolgica. Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico. Hoja de programacin de exploraciones.

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Hojas de exploraciones especficas por Servicios. Registros de enfermera Plan de atencin de enfermera consta de dos partes: - listado de problemas a partir de la observacin del paciente, recogida de datos y revisin de la historia clnica. - plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboracin del plan de curas. Plan de curas de enfermera: Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicacin. Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y controles diabetolgicos). Balance de lquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral, hemoderivados y eliminacin: orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles. Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la sueroterapia, nutricin parenteral y hemoderivados. El resto de la medicacin I.V. se recoge en las hojas de medicacin generales. Valoracin al alta: Es para facilitar informacin al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolucin del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin sobre sus necesidades de curas, alimentacin, movilizacin, etc. Hoja social Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el mdico responsable. Hojas de autorizacin Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, as como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos: Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas. Hoja de alta voluntaria:

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acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en : cabeza, ojos, garganta, nariz y odo, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y msculos, sistema endocrino y nervioso. El mdico debe registrar los sntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los sntomas tanto presentes como ausentes. Examen fsico El examen fsico es lo que evidencia y verifica la informacin obtenida mediante la revisin por sistemas. En el exmen fsico hay una parte general y una por sistemas. En la parte general se hace una breve descripcin general y mental del paciente. Registrndose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiracin as como estado de las mucosas, piel, boca, uas, pelo, glndula tiroides, ganglios linfticos, huesos y articulaciones. Revisin por sistemas: Sistema Cardiovascular: auscultacin cardaca, observacin de las venas del cuello y de las arterias, presin arterial, electrocardiograma o ecocardiograma. Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiracin, posicin de la trquea, palpacin, percusin y auscultacin, radiografa de trax, observacin de esputos si los hay, determinacin de pruebas de funcin pulmonar. Abdomen: forma, distensin, peristaltismo, palpacin, hgado, bazo, riones, otras masas abdominales, ascitis, hernias. Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relacin neurolgica, el examen neurolgico que se realiza normalmente es un exmen superficial para descartar dficits motores focales. Examen de orina, heces, vmitos, esputos (si procede) Diagnstico/s Resultados de las pruebas de laboratorio Sangre, orina, etc Rx u otras pruebas diagnsticas. Niveles plasmticos de medicamentos (cuando se ha hecho la extraccin de la muestra y cuando se ha cursado).

Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el mdico responsable. Hojas administrativas Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificacin del paciente, datos asistenciales y econmicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnstico de salida y la identificacin legible del mdico que la autoriza.
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APARTADOS DE LA HISTORIA CLNICA Y SU CONTENIDO(2-8)

Motivo del ingreso Se inicia describiendo el sntoma que perturba al paciente y la duracin del mismo. Antecedentes familiares Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes ms cercanos, enfermedades hereditarias. Historia social Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higinicas. Historia mdica previa Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirrgicas que se le han practicado. Hbitos Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio. Historia de la enfermedad actual Descripcin por el propio paciente de su enfermedad desde el principio. Historia medicamentosa Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el ltimo ao. Alergias a medicamentos y alimentos Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida. Revisin por sistemas El mdico realiza una serie de preguntas al paciente

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Tratamiento: Prescripciones mdicas y Hoja de medicacin de enfermera Prescripciones mdicas: farmacolgicas y no farmacolgicas: Se recoge tanto la medicacin fija como la medicacin condicional (prn). Despus de administrar la medicacin debe firmarse o anotar con un crculo si el paciente rechaza tomar la medicacin. La informacin de dichas hojas debera incluir: el nombre del frmaco, dosis, intervalo y va de administracin, firma y fecha de cada toma, alergias, informacin sobre como debe tomarse la medicacin, si puede triturarse, etc., fecha de inicio y suspensin, limitaciones o contraindicaciones para administrar una medicacin (ej. antihipertensivos segn TA, diurticos segn diuresis, etc.) y diagnstico del paciente. Evolucin del paciente Curso clnico Notas de evolucin: se realizan cuando el mdico pasa visita diariamente para revisar los cambios generales en el estado clnico del paciente as como su respuesta a la teraputica. Observaciones de enfermera Contiene informacin que se recoge diariamente por el personal de enfermera o el auxiliar. Son datos objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la frecuencia y extensin de varias funciones orgnicas e ilustrar la respuesta o reaccin adversa al tratamiento. Deben recogerse una vez al da, cada 8h, en el cambio de turno, etc, dependiendo del estado del paciente. La informacin que se registra en el grfico incluye: Datos generales: signos vitales (temperatura, presin, pulso, frecuencia respiratoria), peso actual, hbitos dietticos, hbito intestinal y urinario, patrn de sueo, disponibilidad va oral, diuresis, movilidad, higiene. Evaluacin diaria por la enfermera. Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica. Respuesta a la teraputica. Documentacin de la medicacin prn administrada al paciente. Rechazo del paciente a alguna medicacin. Aparicin de RAM. Cambios de catteres. Quejas del paciente. Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc Historia orientada por problemas

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Hacia el ao 1964, Lawrence E.Weed public un sistema de redaccin de la historia clnica denominado historia orientada por problemas(9). En los mtodos utilizados con anterioridad, cada mdico haca sus propias anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente segn su especialidad. En dichas notas se estableca el estado del paciente en ese momento y en caso de relizarse algn procedimiento, el resultado del mismo. Normalmente no se resuman los datos previos ni se explicaban los procedimientos por los cuales se haba llegado a un diagnstico ni cmo se haba decidido un determinado tratamiento. La historia clnica orientada por problemas es un mtodo lgico de documentar la atencin que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicacin entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patolgicos. En la actualidad, en la mayora de centros se sigue este mtodo para la realizacin de las historias clnicas. Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP. Base de datos: en la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de fuentes como la historia clnica, el examen fsico, pruebas diagnsticas, etc. Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Un problema puede ser un signo, un sntoma, un resultado de laboratorio anmalo, una limitacin fsica, etc. La lista de problemas es algo dinmico, ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los problemas se numeran cronolgicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad. Notas SOAP: esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolucin del paciente. Es un acrnimo de las palabras inglesas: S: subjective (datos subjetivos) O: objective (datos objetivos) A: assessment (valoracin) P: plan (plan a seguir) Datos subjetivos

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Por lo tanto, el primer paso en el proceso de la monitorizacin farmacoteraputica es la recogida de informacin para crear una base de datos(10).
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En estos datos se registra cmo se siente el paciente segn lo que l/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando cmo se comporta el paciente, escuchando cmo describe sus sntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la revisin por sistemas. Datos objetivos Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen fsico, de las pruebas diagnsticas, etc. La medicacin que recibe el paciente tambin puede incluirse en este apartado. Valoracin Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del paciente incluyendo tambin la evaluacin de la terapia que recibe. El farmacutico debe tener en cuenta si alguno de los problemas que presenta el paciente pueden ser debidos a un frmaco o si el paciente presenta algn factor que le pueda predisponer a desarrollar algn problema. Asmismo debe evaluar si la terapia que recibe es necesaria y es la indicada y realizar este proceso con toda la medicacin que se le vaya prescribiendo al paciente. Plan Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un plan. Obtencin de informacin de las historias clnicas El farmacutico clnico debe ser capaz de obtener, a partir de las historias clnicas, toda la informacin que puede tener relacin o influir en la farmacoterapia que reciben los pacientes y debe obtenerla de la forma ms eficiente. El estar familiarizado con cada apartado o seccin de la Historia Clnica y su contenido, hace la documentacin de la informacin y la recogida u obtencin de datos ms eficiente. Debe tenerse en cuenta que cierta informacin puede obtenerse en ms de un apartado de la historia clnica, siendo a veces necesario obtener dicha informacin de los profesionales sanitarios que atienden al paciente o del propio paciente. El objetivo principal del farmacutico al obtener informacin de la historia clnica, es la monitorizacin de la farmacoterapia que recibe el paciente. El sistema de la historia clnica orientada por problemas ha demostrado ser tambin un sistema idneo para el farmacutico.

ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE DE DATOS

La informacin que debe recogerse es aquella que es relevante para el paciente especfico al que estamos monitorizando. En lneas generales la informacin a recoger incluye: Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura. Historia de la enfermedad actual, historia mdica anterior, historia social. Alergias, hbitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, datos sobre cumplimiento de los tratamientos prescritos. Pruebas de laboratorio, constantes vitales. Farmacoterapia que est recibiendo o ha recibido. La forma en como se recoge esta informacin depende de los diferentes profesionales. Lo ms idneo es la utilizacin de impresos diseados para este fin los cuales deben ser lo ms completos y al mismo tiempo lo ms sencillos posible, a fin de que permitan recoger toda la informacin necesaria, pero que sean de fcil utilizacin en el trabajo diario. A ttulo de ejemplo se muestra en la Figura 1 la hoja utilizada en el Servicio de Farmacia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, para el seguimiento de pacientes con insuficiencia renal. Existen otros muchos en los que figuran todos los apartados relevantes citados. As, existe el sistema propuesto por Canaday y Yarborough(11) conocido por el acrnimo FARM (findings, assessment, resolution, monitoring, follow-up). El sistema publicado en 1988 por Strand et al.(12) llamado Pharmacist's Workup of Drug Therapy (PWDT) como gua sistemtica para el anlisis de la farmacoterapia y registro de las actividades clnicas realizadas por los farmacuticos. Otro sistema alternativo es el utilizado en el hospital Cedars Sinai de Los Angeles(13) y conocido como TITRS (Title, Introduction, Text, Recommendation, Signature). Los autores recomiendan empezar la nota siempre poniendo: Nota de Farmacia Clnica, escibiendo a continuacin una introduccin que incluya una descripcin bsica del paciente y del problema, una des-

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Figura 1. Recogida de informacin de pacientes con funcin renal deteriorada

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RECOGIDA DE INFORMACION DE PACIENTES CON FUNCION RENAL DETERIORADA DATOS DEL PACIENTE

Da 1 intervencin: _______________ Otros:________ _______ _______

ETIQUETA (Nombre, N.H., Edad, Cama)

DIA INGRESO:___________________ DIA ALTA: _______________________ PES:________kg TALLA_________cm

MOTIVO DEL INGRESO________________ MEDICO:________________

DIAGNOSTICO:__________________

DATOS BIOQUIMICOS DIA Na+ SERICO UREA SERICA CREATININA SERICA ACLARAMIENTO DE CREATININA Frmula (c-g) VOLUMEN DE ORINA 24 h Na+ EN ORINA UREA EN ORINA CREATININA EN ORINA ACLARAMIENTO DE CREATININAOrina

DATOS MICROBIOLOGICOS

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Figura 1. Recogida de informacin de pacientes con funcin renal deteriorada (continuacin) FARMACOTERAPEUTICA

FARMACO

PAUTA/ DOSIS

VIA

FECHA INICIAL

FECHA FINAL

PAUTA RECOMENDADA

OBSERVACIONES

Servicio de Farmacia. Hospital de Sant Pau i Santa Creu. Telf: 20098

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cripcin de la valoracin y las recomendaciones necesarias. La nota debe finalizar con la firma del farmacutico as como con informacin sobre cmo y dnde localizarle para el seguimiento. Por lo tanto el farmacutico debe registrar en definitiva: la informacin en la que basa sus decisiones y acciones, las decisiones tomadas en lo concerniente a la farmacoterapia de un paciente especfico y las acciones emprendidas que afectan a dicha farmacoterapia. Actualmente la posibilidad de recoger la informacin de forma informatizada ha supuesto un gran avance.
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NOTAS SOAP

LISTA DE PROBLEMAS

La elaboracin de una lista de problemas es otro paso fundamental. Los problemas deben enumerarse en orden de importancia. Existen dos tipos de problemas: los problemas mdicos (ej., diagnstico, sintoma) y los problemas relacionados con medicamentos (ej., error de prescripcin, efecto adverso). Esta lista de problemas tiene como funciones, el generar objetivos farmacoteraputicos especficos y el ayudar en el diseo de un regimen farmacoteraputico que consiga dichos objetivos. Debe describirse la fecha en que se identifica el problema, el problema que se ha detectado as como las acciones o intervenciones que se piensan llevar a cabo para resolverlo o evitarlo y el resultado de las mismas. En cuanto a los problemas que pueden relacionarse con la farmacoterapia es importante evaluar cada problema teniendo en cuenta una serie de cuestiones como: Correlacin entre frmaco e indicacin. Seleccin apropiada del frmaco. Regimen posolgico adecuado. Duplicidades. Alergias e intolerancia. Reacciones adversas. Intracciones frmaco-frmaco, frmaco-patologa, frmaco-dieta, frmaco-prueba de laboratorio. Toxicomanas. Informacin del paciente respecto a su farmacoterapia. Incumplimiento de la terapia. Costes de la terapia.

Como se ha dicho antes, el farmacutico puede utilizar tambin este sistema, para el abordaje de cada uno de los problemas. Datos subjetivos: que se obtienen en aquellos lugares de la historia clnica en donde hay anotaciones del resto de profesionales, o hablando con dichos profesionales o con el propio paciente. Datos objetivos: principalmente resultados de las pruebas analticas y la medicacin que est recibiendo el paciente. Evaluacin: mediante los datos objetivos y subjetivos encontrados, el farmacutico debe hacer una evaluacin de la farmacoterapia que recibe el paciente. Debe valorar si alguno de los problemas del paciente puede estar producido por los frmacos que recibe y si todos los problemas estn tratados. Si la farmacoterapia que est recibiendo est indicada para este paciente, la dosis, duracin, posibilidad de interacciones, aparicin de efectos adversos, respuesta a la misma, aparicin de nuevos problemas, etc. Esto debe realizarse con todos los nuevos frmacos que se vayan prescribiendo al paciente.
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PLAN

Una vez evaluada la farmacoterapia debe establecerse un plan farmacoteraputico en el que el farmacutico recomiende la terapia ms idnea para ese paciente en concreto, va y forma de administracin, parmetros a monitorizar para evaluar eficacia y toxicidad y objetivos a conseguir. Los comentarios o cambios que el farmacutico considere que han de realizarse en el plan farmacoteraputico deben comunicarse al mdico personalmente, por telfono o preferiblemente por escrito, con el fin de que conste la intervencin del farmacutico en la historia clnica del paciente. Para dicha comunicacin puede utilizarse una hoja como la descrita en la Figura 2. BIBLIOGRAFA 1. Normativa de uso y ordenacin de la Historia Clnica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, 1993. 2. Bonal de Falgs J, Castro Cels I. Manual de formacin para farmacuticos clnicos. Ed. Daz de Santos

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Figura 2.

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St. Antoni M. Claret, 167 08025 Barcelona Tel.: 93 291 90 00 Fax: 93 291 94 27

COMUNICACI FARMCIA AMB EQUIP MDIC

Data: ........./......../........ Farmacutic: .................................................................. N. telfon................... Pacient: .................................................................................. Sala:...................................................... Llit:...................................................... Metge al qual va dirigida la consulta o b observaci: ..................................... Motiu: Frmac no incls en la Guia de lHosital Confirmaci pauta dosificaci Confirmaci durada Canvi dosificaci recomanada segons funci renal: Edat: ................ Cr srica: .................. CICr: ................... Altres: ................................................................. ................................................................. .................................................................

Fundaci de Gesti de lHospital de la Santa Creu i Sant Pau CSB Consorci Sanitari de Barcelona

Observacions:

FAH12

96/N577 -50 Tal. 50 x 2 - 5-98

Col.locar en la grfica del malalt.

HISTORIA CLNICA
1989. 3. Michael F. Shephard. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Reviewing patient medical charts (module I). American Society of Hospital Pharmacists, 1992. 4. Mason NA, Shimp LA. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Building a pharmacists patient data base (module II). American Society of Hospital Pharmacists, 1993. 5. Shimp LA, Mason NA. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Constructing a patients drug therapy problem list (module III). American Society of Hospital Pharmacists, 1993. 6. Jones WN, Campbell S. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Designing and recommending a pharmacist's care plan (module IV). American Society of Hospital Pharmacists, 1994. 7. Frye CB. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Monitoring the pharmacist's care plan (module V). American Society of Hospital Pharmacists, 1994.

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8. Keith TD, Foster Jr MT. Drug Therapy Monitoring en Handbook of Instutional Pharmacy Practice, 3a Edicin. Editorial Brown TR. ASHP 1992; 273-278. 9. Lawrence R, Borgsdorf, and Mosser RS. The problem-oriented medical record: an ideal system for pharmacist involvement in comprehesive patient care. Amer J. Hosp. Pharm 1973; 30: 904-907. 10. Lloyd LH, Gourley DR, Herfindal ET. Workbook for Clinical Pharmacy and Therapeutics. 5. Edicin, 1988. 11. Canaday BR & Yarborough PC. Documenting Pharmaceutical Care: creating a standard. The Annals of Pharmacotherapy 1994; 28: 1292-1296. 12. Strand LM, Cipolle RJ, Morley PC. Documenting the clinical pharmacist's activities: back to basics. Drug Intelligence and Clinical Pharmacy 1988; 22: 63-67. 13. Lacy CF, Saya FG, Shone RR. Quality of Pharmacists documentations in patients medical records. Am J Health-Syst Pharm 1996; 53: 2171-2175.

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