Tromboembolia Pulmonar

DR. JORGE CHAVARRIA GARCES

ULSA

Uso exclusivo Dr. Jorge Chavarria Garces, Universidad La Salle

 Tromboembolia Pulmonar

La tromboembolia Pulmonar representa

una complicación de la migración de
trombos de un sitio extrapulmonar hacia
la circulación pulmonar. En un pequeño
porcentaje de pacientes el origen del
trombo es In Situ en los vasos sanguineos
pulmonares.

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La TEP masiva se produce cuando un
trombo se “enclava” en la arteria
pulmonar principal, bien sea en su
bifurcación o en una de las divisiones
pulmonares y provoca obstrucción como
minimo del 50% del lecho vascular
pulmonar.

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Etiología: Mas del 90% de las TEP se
originan de trombos de extremidades
inferiores, principalmente los que se
forman en las venas popitleas o a nivel
mas alto tienen el mayor riesgo de
tromboembolia pulmonar.

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Triada de Virchow: Se constituye por:

a.- Estasis Venosa

b.- Lesion del endotelio vascular.
c.- Transtornos de la coagulación.

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Estasis Venosa:Los problemas relacionados
con estasis venosa son:

a.- Insuficiencia Cardiaca.

b.- Periodos de inmovilización.
c.- Obesidad.
d.- Embarazo.
e.- Varices venosas.

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Lesión del Endotelio: Los problemas
relacionados con lesion del endotelio son:

a.- Tromboflebitis.
b.- Trombos por endocarditis bacteriana.
c.- Vasculitis por proceso inmunológico

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Transtornos de la coagulación:Los
problemas relacionados con transtornos
de la coagulación son:

a.- Factores hereditarios.

b.- Uso de anticonceptivos.
c.- Sindrome de antifosfolipidos.

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Manifestaciones Clinicas: Estas dependen
de los siguientes factores:
a.- Presencia o ausencia de cardiopatia
asociada.
b.- Tamaño, cantidad o localización del
trombo.
c.- Obstrucción parcial o completa.

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Sintomas:Los sintomas característicos son:

a.- Disnea 80%

b.- Taquipnea 60%
c.- Dolor Toracico 70%
d.- Hemoptisis 40%

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Signos Físicos:

a.- Taquipnea.
b.- Estertores.
c.- Taquicardia con o sin arritmias.
d.- Derrame pleural

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Manifestaciones Radiográficas:.

a.- Oligohemia o signo de Westermark.

b.- HAP.
c.- Perdida de volumen pulmonar.
d.- Derrame Pleural

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Oligohemia: tambien llamada signo de
Westermark puede ser local o general.
Es local si la obstrucción se presenta
en una arteria segmentaria o lobular; es
general si la obstrucción se presenta en la
arteria pulmonar principal.

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HAP: El aumento del diametro de la

arteria pulmonar principal o signo de
Fleishner es un hallazgo valioso para el
diagnóstico de TEP o bien la amputacion
de la arteria pulmonar.

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Perdida de Volumen Pulmonar: Está se
puede manifestar en las Rx de torax
como:

a.- Elevación del hemidiafragma afectado.

b.- Desplazamiento de las cisuras.
c.- Atelectasias de tipo laminar.

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Derrame Pleural: El derrame pleural se

observa del 35 -50% de los pacientes con
TEP aguda. Esta alteración aparece mas a
menudo en pacientes con Infarto
Pulmonar; el liquido pleural tiene
características de exudado.

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Infarto Pulmonar: Este se presenta en el

20% de los pacientes con TEP, son
imágenes de opacidad parenquimatosas,
mal delimitadas, situadas en las bases
pulmonares, mas frecuentes en el LID, y
se le denomina “Giba de Hampton”.

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Diagnóstico:
a.- Antecedentes y síntomas del paciente.
b.- Radiografía de torax
c.- Centellografia V/Q.
e.- Angiografia Pulmonar.
f.- TAC Helicoidal.
g.- Resonancia Magnética.

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Centellografia V/Q: Ha demostrado ser un
metodo seguro, no invasivo para la
evaluación de la perfusión y ventilación
pulmonar. Permite detectar embolos de
mas de 2 mm de diámetro. Los farmacos
de elección son:
a.- Tecnecio 99
b.- Macroagregados de albumina con Tc 99

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Angiografía de Sustracción Digital:
Constituye el estudio idoneo para el
diagnóstico de TEP, ya que permite tener
una imagen clara del árbol arterial
pulmonar tanto en vasos sanguineos
lobares, segmentarios o subsegmentarios;
asi mismo permite medir la presión en la
arteria pulmonar.

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Complicaciones:

a.- Perforación cardiaca y lesión del

endocardio.
b.- Arritmias cardiacas.
c.- Sincope Vasovagal.
d.- Dolor Precordial.

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TAC: Tiene una menor sensibilidad para
el diagnostico de TEP,debido a que la
lentitud del estudio produce una alta
incidencia de artificios. En la actualidad la
TAC Helicoidal y TAC ultrarapida han
permitido mejores resultados aunque no
superiores que la angiografía.

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Alteraciones Electrocardiograficas:Las
anormalidades en el ECG son:

a.- Arritmias Supraventriculares.

b.- P Pulmonale.
c.- Sobrecarga de cavidades derechas.
d.- Imagen S1 Q3 T3.

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Tratamiento:Los tratamiento recomendados
son:

a.- Heparina no fraccionada.

b.- Heparina de Bajo Peso Molecular.
c.- Warfarina.

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Heparina No Fraccionada

a.- Dosis Inicial: 80u / Kg

b.- Mantenimiento en Infusión: 18 u/kg/hr
Tiempo de control: TTP 1.5-2.5
veces/basal
Tiempo de administración: 10 dias

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HEPARINA NO FRACCIONADA:
COMPLICACIONES:

A.- HEMORRAGIA
B.- ABSCESO FRIO

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ANTIDOTO

PROTAMINA 50 MG IV DOSIS UNICA

REACCIONES ADVERSAS
1.- HIPOTENSION ARTERIAL
2.- BRADICARDIA

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Heparina de Bajo Peso Molecular: Su via de
administración recomendada es
subcutanea y su principal indicación es
como profilaxis en pacientes con riesgo
para TEP.

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Tipos de LMWHs

1.- Nadroparin (Fraxiparina)

2.- Enoxaparina (Clexane)
3.- Dalteparin (Fragmin)
4.- Tinzaparin

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Dosis LMWHs

Fraxiparina 20 mg subcutanea cada 12 hr

Enoxoparina 30-40 mg subcutanea cada 12

hrs

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Warfarina: Son las drogas de elección para
el tratamiento a largo plazo. Su
administración se controla con TP,
llevandolo a un INR de 2-3 veces el
tiempo basal.
Dosis: 1er dia 12 mg vo
2o dia 8 mg vo
3er dia 4 mg vo

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Duración del Tratamiento:
a.- 1er evento, con factores de riesgo
reversibles y menores a 60 años: 3-6 meses
b.- 1er evento, con factores de riesgo
reversibles y mayores a 60 años: 6-12
meses.
c.- Eventos recurrentes, con factores de riesgo
no reversibles: 12 meses o tiempo
indefinido

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TEP Y Embarazo: En la paciente
embarazada y con TEP la administración
de warfarina esta contraindicada por sus
efectos teratogénicos.
El tratamiento indicado es con heparina
no fraccionada o con heparina de bajo
peso molecular.

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