VASCULITIS PULMONARES

TEMA 16
VASCULITIS PULMONARES
CONCEPTO Y CLASIFICACION
Son un conjunto de enfermedades, cuya principal característica histológica, aunque no la única, es la inflamación de los
vasos pulmonares. Esta inflamación se produce de forma primaria, a diferencia de otros procesos, tales como
infecciones, sarcoidosis y neumonías eosinófilas, entre otros, en los que también pueden haber vasculitis de los vasos
pulmonares, pero como fenómeno acompañante de la enfermedad.
La etiología de estas enfermedades es desconocida y en su mecanismo patogénico desempeñan un papel primordial las
reacciones inmunológicas. En general, responden bien al tratamiento con corticoides, si bien en algunos casos hay que
añadir otro fármaco inmunosupresor, como la ciclofosfamida.
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
En su forma "clásica" se presenta como una enfermedad multisistémica, caracterizada histológicamente por una
inflamación granulomatosa necrotizante de la vía aérea superior e inferior, glomerulonefritis renal y vasculitis necrotizante
pulmonar. No obstante, puede verse afectado cualquier órgano.
Los criterios diagnósticos propuestos por el American College of Reumatology son cuatro:
1. Sedimento de orina anormal.
2. Nódulos cavitados o infiltrados "fijos" en la radiografía de tórax.
3. Úlceras orales o nasales.
4. Inflamación granulomatosa en la biopsia tisular.
Para el diagnóstico se considera necesario el cumplimiento de al menos dos de estos criterios.
La forma "localizada" del Wegener es aquella en la que no se produce afectación renal o visceral y la enfermedad se
encuentra limitada al árbol respiratorio. De todas formas, en muchos pacientes con enfermedad "aparentemente
localizada" la autopsia o la biopsia demostró evidencias de afectación renal, por lo que algunos autores las consideran
como un espectro de la misma enfermedad y no como 2 entidades separadas.
El predominio que adquiere la afectación respiratoria sugiere fuertemente que la etiologia de la misma está asociada con
alguna sustancia inhalada, que no ha podido ser aislada.
Aunque la patogenia de la enfermedad es también desconocida, la presencia de un mecanismo autoinmune es
fuertemente sugerida por las manifestaciones patológicas e inmunológicas de la misma. Parece ser que intervienen 2
tipos de reacciones inmunológicas, una mediada por inmunocomplejos y la otra celular dependiente.
Las manifestaciones histológicas son variables aunque bastante características de la enfermedad.
La afectación pulmonar se caracteriza por nódulos, bien circunscritos, y masas de 1-10 cm de diámetro.
Microscópicamente estos nódulos están compuestos por una cantidad variable de células inflamatorias y tejido necrótico.
En su fase inicial las lesiones tienden a ser multifocales, pero a medida que la enfermedad avanza las áreas necróticas
tienden a coalescer.
La inflamación predomina en el ámbito parenquimatoso, pero la afectación del árbol traqueobronquial es asimismo
bastante común.
Las arterias y venas pulmonares de pequeño y mediano calibre manifiestan típicamente uno o más de los tres siguientes
modelos de inflamación:
1. Necrosis fibrinoide de la media con o sin infiltrado polimorfonuclear.
2. Infiltración focal o difusa de polinucleares.
3. Granulomas bien definidos o numerosas células gigantes multinucleadas.
En presencia de consolidación hemorrágica difusa, la inflamación predomina en arteriolas, capilares y vénulas, y es
parecida a una vasculitis leucocitoclástica.
En el tracto respiratorio superior, la afectación de la membrana mucosa de senos paranasales resulta en un
adelgazamiento en estadios precoces, y en algunos casos se produce la destrucción de hueso y cartílago. La inflamación
y la necrosis es similar a la observada en el parénquima pulmonar.
Característicamente los riñones muestran una glomerulonefritis focal y segmentaria necrotizante.
Las radiografías de tórax muestran opacidades redondeadas bien definidas que oscilan desde milímetros a 10 cm de
diámetro, y suelen ser múltiples y bilaterales. Cavitan en algo más de un tercio de los casos. Además pueden
presentarse atelectasias segmentarias o lobares, secundarias a masas endobronquiales, o áreas de oligohemia. En otros
pacientes se presentan como infiltrados alveolares difusos, secundarios a hemorragia pulmonar. Un 50% de los
pacientes presentan derrame pleural. Las alteraciones radiológicas de la forma limitada son similares a las de la forma
generalizada.

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De forma característica se ven afectados los adultos, en particular los varones en la quinta década de la vida. Suele
presentarse con un curso clínico insidioso, si bien en algunos pacientes es agudo e incluso fulminante. Son frecuentes
algunos síntomas iniciales inespecíficos caso de fiebre, pérdida de peso, malestar general y astenia, aunque la mayoría
de los pacientes presentan además síntomas referidos de afectación de la vía aérea o del parénquima pulmonar. Rara
vez la afectación renal constituye la primera manifestación de este proceso.
En el curso de la enfermedad cualquier órgano puede verse afectado. La afectación nasal se manifiesta como rinitis,
sinusitis o epistaxis. La afectación articular es común y normalmente toma la forma de artralgias o de artritis no
deformante. Las mialgias también son frecuentes. En el ámbito cardíaco las manifestaciones incluyen afectación de las
vías de conducción y del pericardio. Los síntomas torácicos incluyen tos incoercible, a menudo hemoptisis, disnea y dolor
pleurítico. La hemoptisis es ocasionalmente masiva y puede presentarse simulando una hemorragia pulmonar idiopática
o un síndrome de Goodpasture.
Los datos de laboratorio muestran anemia, trombocitosis, leucocitosis (ocasionalmente con eosinofilia). Pueden
encontrarse en el suero títulos bajos de factor reumatoide y algunos pacientes tienen elevados los valores de IgE.
El descubrimiento de la relación entre los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y la granulomatosis de
Wegener ha sido uno de los más importantes hallazgos respecto al diagnóstico y al tratamiento de esta enfermedad.
Estos anticuerpos pueden ser detectados en el suero y en el lavado broncoalveolar. Por microscopia e
inmunofluorescencia indirecta distinguimos 2 tipos de anticuerpos. Se denominan c-ANCA cuando adoptan un patrón
citoplasmático, y si éste es perinuclear se llaman p-ANCA. Los c-ANCA tienen una elevada sensibilidad (80%) y
especificidad (98%) en el Wegener. En las formas localizadas la sensibilidad es sólo del 60%. De todas formas pueden
ser positivos en pacientes con panarteritis nudosa o Churg-Strauss, así como en algunos síndromes mal definidos
(sinusitis, uveítis, glomerulonefritis). También se han dado positividades en la enfermedad de Goodpasture, y entonces
ésta tiene buen pronóstico. Los p-ANCA son inespecíficos y pueden presentarse en múltiples entidades en las que existe
lesión pulmonar. El título de los anticuerpos varía según la actividad de la enfermedad y se correlacionan con la actividad
renal, por lo que pueden servir para monitorizar el tratamiento.
Hasta hace relativamente poco el pronóstico era malo, falleciendo los pacientes a los 6 meses de la enfermedad a
menudo por uremia, y en otras ocasiones por problemas respiratorios o cardiológicos (pancarditis). Recientemente el
tratamiento con ciclofosfamida (2 mg/kg/día) y corticoides (1 mg/kg/día) por vía oral ha conseguido modificar el
pronóstico de la enfermedad, consiguiéndose remisiones (90%) y curaciones completas (75%) de los pacientes. El
tratamiento se monitoriza por la cifra de leucocitos, debiéndose continuar la ciclofosfamida un año tras la remisión. En
caso de efectos secundarios, se han probado otros tratamientos (azatioprina, ciclofosfamida a dosis alternas,
plasmaféresis, ciclosporina, cotrimoxzol), pero con menos garantía de éxito. En pacientes con insuficiencia renal terminal,
el trasplante renal ha resultado exitoso no produciéndose recidivas tras el mismo.
GRANULOMATOSIS ALÉRGICA
La granulomatosis alérgica o enfermedad de Churg-Strauss es una entidad controvertida y poco frecuente. Se han
propuesto 6 criterios diagnósticos: asma, eosinofilia inespecífica mayor del 10%, mononeuropatía o polineuropatía,
infiltrados pulmonares radiológicos variables, anormalidades de los senos paranasales y evidencias de vasculitis y de
eosinofilia extravascular en muestras de tejidos.
De todas formas se ha cuestionado que se trate realmente de una entidad. Así algunos autores consideran que
simplemente puede representar una variante de la granulomatosis de Wegener en pacientes asmáticos o de una
panarteritis nudosa que incide en asmáticos. Leavitt y Fauci han propuesto el término de síndrome overlap
(superposición) para los casos que presentan manifestaciones comunes a los procesos citados.
Sin embargo, parece que en la mayor parte de los casos la observación estricta de los rasgos clínicos y patológicos
permite establecer la distinción y por lo tanto se considera a la granulomatosis alérgica como una entidad independiente.
Por lo menos hasta que los nuevos conocimientos etiológicos o patogénicos permitan determinar con mayor precisión las
posibles interrelaciones entre estos transtornos.
La etiología y la patogenia, son desconocidas, pero se cree que las manifestaciones son secundarias a una reacción de
hipersensibilidad a un agente, o agentes, no identificados. Algunos autores han encontrado asociación con historia de
vacunación o de terapia desensibilizante.
Se trata de una enfermedad multisistémica con predilección por pulmones, piel y sistema nervioso.
Los hallazgos microscópicos son una combinación de vasculitis y necrosis con inflamación extravascular granulomatosa.
La inflamación vascular ocurre en arterias y venas de pequeño y mediano tamaño, con infiltrados transmurales de
linfocitos, células plasmáticas, células gigantes multinucleadas y eosinófilos. La inflamación extravascular granulomatosa
consiste típicamente en focos centrales de material necrótico con eosinófilos rodeados por histiocitos y células gigantes
multinucleadas en empalizada.

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La radiografia de tórax es anormal en un 75% de los casos, siendo la afectación más frecuente una consolidación no
segmentaria de distribución periférica. También es posible la presentación de múltiples nódulos generalmente sin
cavitación. Ocasionalmente se puede observar una afectación difusa intersticial. En ocasiones se observa derrame
pleural eosinofílico.
La enfermedad se desarrolla en la edad media de la vida y posee generalmente un curso insidioso. Las manifestaciones
atópicas (asma, rinitis, eosinofilia, etc.) suelen preceder al resto de manifestaciones en meses o años. A medida que el
resto de manifestaciones van adquiriendo protagonismo, éstas disminuyen en severidad. Otras manifestaciones
frecuenemente implicadas son neuropatía periférica (mononeuritis multiple) y exantema cutáneo (nódulos palpables o
púrpura). Es rara la afectación renal grave.
La eosinofilia acusada en sangre periférica y en el lavado broncoalveolar constituye un hallazgo frecuente en esta
enfermedad.
La enfermedad de Churg-Strauss habitualmente responde al tratamiento con corticoides (1 mg/kg/día), aunque hay
pacientes que pueden requerir ciclofosfamida para controlar algunas de las manifestaciones clínicas.
GRANULOMATOSIS SARCOIDEA NECROTIZANTE
Es una enfermedad rara, caracterizada histológicamente por la presencia de granulomas, con un grado variable de
necrosis, y vasculitis granulomatosa. La etiología y la patogenia son desconocidas y no está aclarado si se trata de una
entidad real o de una reacción inusual a algún agente no identificado. Incluso algunos la consideran como una variante
de la sarcoidosis clásica, ya que en ocasiones se presenta en forma de adenopatías hiliares o mediastínicas.
En la radiografía de tórax se presenta como nódulos múltiples bien definidos u opacidades mal definidas; ocasionalmente
como masas solitarias que se confunden con carcinomas. Pueden presentarse nódulos pulmonares múltiples, cavitados
o no, y derrame pleural.
Afecta a adultos, prefentemente mujeres en la edad media de la vida. Los pacientes pueden estar asintomáticos o
presentar fiebre, disnea, hemoptisis, o dolor pleurítico. No suele haber manifestaciones extrapulmonares. El curso de la
enfermedad es característicamente benigno y puede resolverse espontáneamente o con corticoterapia.
PANARTERITIS NUDOSA
La afectación de las arterias sistémicas de pequeño y mediano calibre, que tiene lugar en la panarteritis nudosa (PAN) se
produce con relativa frecuencia en las arterias bronquiales. En cambio, la circulación pulmonar rara vez se ve afectada, si
bien recientemente se ha publicado una caso con compromiso vascular pulmonar.
La alteración más frecuente es la renal, en forma de vasculitis o glomerulonefritis.
Anatomopatológicamente las lesiones de la PAN se distribuyen en parches que afectan principalmente a las
ramificaciones arteriales. Se pueden apreciar desde lesiones inflamatorias agudas con necrosis de la pared vascular
hasta lesiones de aspecto cicatricial. No se encuentran granulomas extravasculares ni eosinofilia tisular.
Las alteraciones en la radiografía de tórax son en su mayoría coincidentes y no relacionadas con la afectación primaria
pulmonar. Así, en una revisión de 14 niños con PAN, se detectaron alteraciones radiológicas en 8, pero en todos ellos las
alteraciones eran secundarias a insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca o hipertensión. Pueden producirse
casos de hemorragia pulmonar por afectación de las arterias bronquiales.
Los síntomas predominantes se relacionan con tracto digestivo, riñones y sistema nervioso. La afectación renal ocurre en
un 80% de los casos, siendo la hipertensión arterial una manifestación clínica muy frecuente.
Los síntomas respiratorios, tos, sibilancia, dolor pleurítico y ocasionalmente hemoptisis, son causados en la mayoría de
las ocasiones por infecciones intercurrentes o insuficiencia renal o cardíaca.
ARTERITIS DE TAKAYASU
Se trata de una vasculitis poco frecuente que suele afectar a mujeres en la segunda o tercera década de la vida. La
arteritis suele comprometer a la aorta y a sus ramas más importantes, aunque la afectación de la arteria pulmonar se
halla presente en un considerable número de casos.
La etiología y patogenia son desconocidas, presentando la mayoría de los pacientes el antecedente de haber tenido una
tuberculosis reciente o antigua, por lo que se ha propuesto como mecanismo patogénico el que se trate de una reacción
de hipersensibilidad inusual a Mycobacterium tuberculosis.
Histológicamente la mayoría de las alteraciones están limitadas a los grandes vasos elásticos, y consisten en fibrosis de
la adventicia con infiltrado de predominio mononuclear y fibrosis de la íntima. Puede haber granulomas necrotizantes en
la media. La principal manifestación de la enfermedad en los pulmones es la presencia hipertensión pulmonar arterial por
fibrosis vascular. En la radiografía de tórax, aparte de las alteraciones secundarias a hipertensión pulmonar, se pueden
apreciar anormalidades en la aorta (calcificaciones, irregularidades en el contorno, prominencia del arco aórtico).

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Las manifestaciones clínicas consisten en síntomas constitucionales junto con la presencia de una variedad de síntomas
secundarios a la afectación vascular (angina de pecho, cefalea, síncope, etc.) La ausencia de pulso arterial es otro signo
relevante. En algunas ocasiones la auscultación de un soplo mesosistólico pulmonar sugiere afectación pulmonar.
ARTERITIS TEMPORAL
Se trata de una arteritis sistémica relativamente frecuente, que suele incidir en personas mayores. La afectación es
frecuente en los grandes vasos de cabeza y cuello, siendo rara la afectación pulmonar.
Los síntomas consisten generalmente en cefalea, claudicación mandibular o ceguera, pudiendo existir también fiebre
elevada, anemia y polimialgia reumática.
PURPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Es una vasculitis caracterizada por púrpura, dolor abdominal, hemorrag ia gastrointestinal, artritis o artralgias y
glomerulonefritis. La enfermedad es más frecuente durante la infancia o adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier
edad. Se desconoce la etiología,a pesar de que en muchos pacientes se recoge el antecedente de un proceso infeccioso
o la ingesta de una droga. Se especula con la posibilidad de que esta enfermedad sea debida a una activación del
complemento por una vía alternativa IgA dependiente, debido a la frecuente detección de inmunocomplejos que
contienen esta inmunoglobulina.
La afectación pulmonar es rara y suele presentarse como hemorragia alveolar.
Las manifestaciones radiológicas pulmonares son las secundarias a una hemorragia alveolar, pudiendo encontrarse en
algunos casos una afectación intersticial, y se presenta clínicamente de forma recurrente en forma de brotes. En el
ámbito pulmonar la manifestación más frecuente es la hemoptisis.
VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA
Se conoce también como microangeítis, vasculitis por hipersensibilidad o alveolitis necrotizante. No es una verdadera
entidad patológica, sino una reacción histológica, inusual, que se caracteriza por hemorragia alveolar asociada a
inflamación y necrosis de los pequeños vasos parenquimatosos. Esta reacción puede ser detectada en pacientes
afectados de granulomatosis de Wegener, de púrpura de Schönlein, en algunas conectivopatías (lupus eritematoso), en
casos de hipersensibilidad medicamentosa, etc.
La patogenia se relaciona con el depósito de inmunocomplejos en los capilares alveolares y en el tejido intersticial
subyacente, y suele presentarse después de infecciones estreptocócicas o de ingesta medicamentosa.
Anatomopatológicamente, los pulmones muestran extensa hemorragia intraalveolar e infiltrado neutrófilo junto con
edema, necrosis y trombos de fibrina en los septos alveolares. Las arteriolas y las vénulas pueden verse afectadas, pero
los grandes vasos característicamente están respetados. Las manifestaciones radiológicas se corresponden con las de la
hemorragia alveolar. Clínicamente los pacientes presentan hemoptisis, tos, dolor torácico y disnea. Otras
manifestaciones clínicas dependen del grado de afectación sistémica (cutánea, renal, intestinal, etc.).
ENFERMEDAD DE BEHÇET
Se trata de una afectación pulmonar poco frecuente que se caracteriza por la presencia de aftas orales, úlceras
genitales, lesiones cutáneas y uveítis recurrentes. La etiología es desconocida, aunque se postula un origen viral, si bien
se pueden desencadenar ataques tras la ingesta de determinados alimentos como las nueces. La principal característica
histológica es la presencia de un infiltrado inflamatorio transmural (de predominio linfocítico) que puede afectar a
cualquier vaso, grande o pequeño. El proceso inflamatorio puede dar lugar a la presentación de aneurismas. También
están presentes con relativa frecuencia trombos vasculares e infartos pulmonares.
Las manifestaciones radiológicas son variadas y consisten en la presencia de opacidades alveolares focales o difusas,
por infartos o hemorragias.
Se ven afectados más frecuentemente los varones de 20-30 años, cursando a brotes.
Los síntomas pulmonares se manifiestan a los 3-4 años del diagnóstico y son secundarios al tromboembolismo pulmonar
y a la vasculitis pulmonar.
CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL
Se trata de otra rara enfermedad que se caracteriza por púrpura, artralgias, glomerulonefritis y presencia en suero de
globulinas que precipitan ante la exposición al frío. La afectación pulmonar está presente en muchos pacientes, siendo
los síntomas pulmonares variados: hemoptisis, dolor pleural, sibilancias. En la radiografia de tórax se aprecia en la
mayoría de los casos una afectación pulmonar intersticial, y los test de función pulmonar muestran obstrucción de la vía
aérea.

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