Las enfermedades periodontales están

ampliamente distribuidas en el mundo y representan el

mayor problema de salud oral en países desarrollados y
en vías de desarrollo. El rol de las especies de la
microbiota subgingival en la etiología ha sido
extensamente documentado. La evidencia actual indica
que microorganismos específicos, incluyendo
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa),
Porphyromonas gingivalis (Pg), Treponema denticola (Td)
y Tanerella forsythia (Tf), se encuentran con mayor
frecuencia y/o en mayores proporciones en sitios
afectados por periodontitis, mientras que otras especies
como las del género Streptococcus y Actinomyces han sido
asociadas a salud periodontal.

El conocimiento de los factores de riesgo

microbiológicos asociados a enfermedad periodontal en
varias poblaciones es limitado. La mayoría del
conocimiento disponible sobre la composición microbiana
del biofilm subgingival proviene de estudios en EE.UU.,
Europa occidental y Japón, donde significantes
proporciones de la población tienen acceso a programas
preventivos y terapéuticos. Así, existe información
limitada sobre la microbiota subgingival de sujetos en
países en vías de desarrollo y son pocos los estudios que
han comparado diferencias microbiológicas entre países y
rara vez empleando investigadores calibrados usando la
misma tecnología y métodos en diferentes poblaciones. La
contribución relativa de diferentes especies bacterianas
puede variar racial o geográficamente. Reuniendo datos
de varias poblaciones por distintos investigadores se
confirmará que factores de riesgo comunes o factores no
descubiertos son únicos para un grupo específico de la
población. Estas diferencias pueden tener impacto en el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad
periodontal.

Diversos estudios, empleando técnicas de

detección molecular y mediante cultivo han tratado de
asociar la presencia de distintos patógenos putativos con
gingivitis y periodontitis, demostrando una amplia
variedad de resultados en diferentes poblaciones de
distinto origen geográfico. Dichos estudios han concluido
que la prevalencia de patógenos periodontales específicos
varía entre individuos del mismo medioambiente y entre
distintas etnias y/o países. Tales hallazgos aumentan la
preocupación sobre que la eficacia de protocolos de
tratamiento periodontal reportada por diversos estudios
en una población determinada podría no ser extrapolable
directamente a sujetos en otros lugares.
Algunos estudios han revelado diferencias en
perfiles microbianos al comparar grupos étnicos
diferentes. Usando técnicas de PCR de 16S rRNA, Umeda
y cols. en 1998, demostraron que hispánicos y asiáticos
viviendo en Los Ángeles, EE.UU., presentaron altas
proporciones de Aa en comparación a los caucásicos.
Otro estudios, mediante las mismas técnicas,
determinaron que jamaicanos con periodontitis agresiva
localizada tiene mayor prevalencia de Pg y
Cytomegalovirs que de Aa, el mayor agente etiológico
identificado en grupos estudiados de los EE.UU.,
Finlandia y África.
Otros estudios han revelado diferencias
específicas según país en la composición microbiana
subgingival mediante técnicas de cultivo. Sus resultados
demuestran que Aa y Parvimonas micra (Pm) fueron más
prevalentes en pacientes alemanes, mientras que Pg lo era
en pacientes españoles. En otros estudios se ha
demostrado también la existencia de un incremento las
especies productoras de β-lactamasa en muestras de
pacientes españoles. López y cols. (2004) compararon la
composición microbiana de muestras de biofilm
subgingival entre pacientes chilenos y estadounidenses
con periodontitis crónica empleando técnicas de
hibridización de DNA. Sus resultados indican que los
pacientes chilenos presentan proporciones
significativamente mayores de Aa, Pg, Td y Tf. Haffajee y
cols. (2004) evaluaron la microbiota subgingival de
pacientes con periodontitis crónica suecos,
estadounidenses, chilenos y brasileros, encontrando
también diferencias significativas entre las poblaciones
estudiadas.
Los bacilos entéricos (BE) y las pseudomonas son
microorganismos oportunistas que pueden ser hallados
en el ambiente subgingival de sujetos afectados por
periodontitis. Sus prevalencias varían alrededor del
mundo y presentan resistencia a la mayoría de las
terapias antibióticas usadas en periodontitis. Las
diferencias geográficas en la distribución de estos
microorganismos puede afectar el impacto de los
protocolos de tratamiento periodontal.
Aunque aparentemente existen diferencias
sustanciales en la composición de la microbiota gingival
en sujetos de distintas ubicaciones geográficas, se hace
necesario tener una comprensión global de la
composición bacteriana en diferentes infecciones
periodontales que permita el establecimiento de
estrategias preventivas y terapéuticas específicas.
El objetivo de este estudio, por tanto, fue
investigar la microbiota subgingival de poblaciones
definidas de pacientes con periodontitis en Chile,
Colombia y España, usando métodos bacteriológicos
idénticos.
Pacientes diagnosticados con periodontitis
crónica en las clínicas odontológicas de las universidades
Complutense de Madrid en España, de El Valle en
Colombia y de la Universidad de Chile fueron invitados a
participar en el estudio según cumplían los criterios de
selección establecidos y manifestaron su voluntad de
participar.
Selección de los pacientes
Criterios de inclusión:
Edad mínima de 25 años;
Presencia de, al menos, 12 dientes en boca,
excluyendo los terceros molares;
Sin tratamiento periodontal previo;
Sin enfermedades sistémicas como diabetes,
VIH, artritis, colitis ulcerativa, enfermedad
de Crohn, cáncer y enfermedades cardíacas;
No estar embarazada;
No haber estado en tratamiento con
antibióticos y/o antiinflamatorios en el mes
previo.
La periodontitis crónica se definió de acuerdo al
reporte de consenso de la Academia Americana de
Periodontología (AAP) de 1999. Se efectuó una
examinación de la boca completa usando sonda
periodontal UCN, registrando los siguientes parámetros
en seis sitios por cada diente:
Profundidad al sondaje (PS) [mm];
Pérdida de Inserción Clínica (PIC) [mm];
Sangramiento al sondaje (SS) [%] e
Índice de placa (IP) [%].
Los pacientes seleccionados fueron aquellos que,
además de cumplir los criterios mencionados,
presentaban:
PS>5mm y
PIC>2mm
Los pacientes con periodontitis inicial fueron excluidos.
Selección de los sitios de muestra
Conteo total de anaerobios (Véase Tabla 2)
Se seleccionaron cuatro sitios por cada
cuadrante en base al registro clínico y radiográfico del El conteo total, expresado en UFC/mL, fue
paciente. Los sitios seleccionados para la obtención de significativamente diferente entre los grupos, mostrando
muestras fueron aquellos que presentaron: una mayor cantidad de colonias en la muestra
PS>5mm; colombiana, aunque con un rango de variabilidad
PIC>5mm y estrecho. Curiosamente, la muestra chilena mostró los
SS conteos más bajos, pero con rangos de variabilidad
amplios.
Muestreo microbiológico
Frecuencia de detección de diferentes especies
En los sitios seleccionados, se removió bacterianas (Véase Tabla 3)
cuidadosamente placa subgingival, procurando evitar el
sangrado. Luego se secar los sitios con algodón estéril, se La frecuencia de detección de Aa fue inferior
procedió a insertar puntos de papel estéril tan profundo al 20% en todos los grupos y sin mostrar
como fuera posible, los que se mantuvieron por 15 diferencias estadísticamente significativas;
segundos. Luego, las muestras fueron recolectadas en Pg fue detectada en más del 65% en todos los
1,5mL de fluido de transporte reducido para su grupos, sin diferencias significativas;
procesamiento en laboratorio dentro las 24 horas. La frecuencia de detección de Pi fue variable,
siendo menor en la población Chilena,
En el laboratorio, el fluido de transporte fue mayor en la colombiana y del 100% en la
centrifugado (vortexed) por 30 segundos y sembrado en española;
medios de cultivo agar sangre y Dentaid-1 para su Se hallaron diferencias significativas en la
posterior examinación para identificar Aa, Pg, Pi, Tf, Pm frecuencia de detección de Tf, teniendo una
(P. micra), Cspp (Capnocytophaga spp.), Ec (Eikenella prevalencia del 36 al 39% en españoles,
corrodens) y Fspp (Fusobacterium spp.). Además, versus valores bajos en colombianos y
cualquier crecimiento de colonias sospechoso de ser de chilenos;
bacilos entéricos fue aislado. La frecuencia de detección de Cspp fue baja
en todos los grupos;
La frecuencia de detección de Fspp fue alta
en todos los grupos, alcanzando el 100% en
Demografía de las poblaciones seleccionadas la población española, significativamente
mayor que las alcanzadas por las
La muestra de pacientes con periodontitis poblaciones chilena y colombiana;
crónica moderada a severa incluyó 41 pacientes Pm mostro diferencias significativas, siendo
colombianos, 37 chilenos y 36 españoles, sin hallarse mayor en la población española, intermedia
diferencias estadísticamente significativas para la edad y
el género. El porcentaje de fumadores fue Chile Colombia España Significancias estadísticas
significativamente menor en la población colombiana PS 5,401 7,963 5,757 CL-CO***, CO-ES**
(7,3%) en comparación a la población chilena (29,7%) y PIC 5,905 8,088 6,458 CL-CO***, CO-ES**
española (36,4%). SS 68,92% 100,00% 90,28% CL-CO**, CL-ES**
+
IP 77,03% 59,15% 47,22% CL-CO , CL-ES*
Daros clínicos de los sitios muestreados (Ver Tabla 1)

PS promedio significativamente mayor en la

muestra colombiana;
PIC significativamente mayor en la muestra
colombiana;
La proporción de sitios con SS fue
significativamente menor en pacientes
Chile Colombia España Significancias estadísticas
chilenos, sin embargo,
6,688 8,379 7,351 CL-CO**, CO-ES**
La presencia de placa fue significativamente
mayor en pacientes chilenos.
 en la chilena y menor en la colombiana;
Ec mostró prevalencias relativamente bajas
en todos los grupos;
La detección de BE mostró diferencias
importantes y significativas, desde la
ausencia en la población española, valores
intermedios en la chilena y de un 36% de
detección en la colombiana.
Las proporciones de Pm fueron bajas en
españoles y colombianos, en comparación a
los chilenos;
No se hallaron BE en la población española y
sus proporciones fueron relativamente
elevadas en chilenos y colombianos.

Chile [%] Colombia [%] España [%] Significancias estadísticas Este estudio investigó la composición
Aa 19,4 17,1 16,7 microbiológica de la microbiota subgingival en
Pg 83,8 65,9 77,8 sujetos con periodontitis crónica de tres países.
Pi 19,4 72,5 97,2 ES-CL**, CL-CO** En su conjunto, los resultados indican que la
Tf 16,2 39,0 36,1 microbiota subgingival de Chile, Colombia y
Cspp 13,5 9,8 16,7 España difiere en la frecuencia de detección y
Fspp 63,9 82,9 100,0 ES-CL** en la proporción de importantes patógenos
Pm 29,7 2,4 61,1 ES-CO**, CL-CO** periodontales, especialmente aquellos
Ec 34,3 27,5 11,1
pertenecientes al complejo rojo (Pg y Tf) y BE.
BE 17,6 36,6 0,0 ES-CO**
Los sujetos colombianos mostraron mayor PS y
PIC en comparación con chilenos y españoles,
lo que indica una mayor severidad de la
enfermedad periodontal. Si bien en este estudio
no se analizaron variables demográficas, como
nivel socioeconómico o nivel educacional, se ha observado
Proporciones de diferentes especies bacterianas en
que las condiciones de vida particulares de un país
muestras positivas (Véase Tabla 4)
pueden influir en las diferencias en la presentación clínica
de la periodontitis. Además, la base genética podría estar
Bajas proporciones de Aa en todos los
implicada. Resulta interesante que las mayores tasas de
grupos, siendo la mayor en la población
tabaquismo de chile y España no se tradujeron en
chilena;
mayores niveles de destrucción periodontal, en
Las proporciones de Pg registraron comparación con la muestra colombiana. Las diferencias
diferencias significativas entre los grupos, en cuanto a la exposición al tabaco, la respuesta del
con un bajo porcentaje en la población hospedero, los hábitos de higiene, el acceso a la atención
colombiana; odontológica y la composición microbiana pueden ayudar
Se hallaron altas proporciones de Pi en la a explicar las diferencias en la presentación clínica de la
población chilena, sin diferencias periodontitis en las tres ubicaciones geográficas
significativas; estudiadas. Estudios más detallados apuntan a una
Cspp con bajas proporciones, sin embargo, relación entre periodontitis y condiciones ambientales,
con diferencias estadísticamente con genéticas y económicas en Sudamérica y Europa.
proporciones mayores en la población
chilena; La mayoría de los estudios sobre la composición
Las proporciones de Fspp mostraron de la microbiota subgingival en periodontitis han sido
diferencias significativas, con la menor llevados a cabo en Norteamérica, Europa y Japón. Existen
proporción en la población chilena; algunos estudios que han hecho lo propio en poblaciones
sudamericanas y son aún menos los que
Porcentaje promedio en la flora de sitios positivos Significancias han hecho comparaciones entre países.
Chile [%] Colombia [%] España [%] estadísticas
Por esto es que el estudio de la
Aa 2,86 0,22 0,20
Pg 34,01 5,49 22,21 ES-CO*, CL-CO** microbiota subgingival en un país en
Pi 15,23 6,71 6,74 particular adquiere relevancia, no sólo
Tf 6,43 4,39 5,54 para comprender sus implicaciones en la
+
Cspp 4,62 2,00 2,41 ES-CL patogénesis de la enfermedad
+
Fspp 2,76 5,08 5,31 CL-CO periodontal, sino que también para
Pm 10,83 2,00 2,41 ES-CL* identificar las posibles consecuencias en
Ec 10,14 1,77 0,83 ES-CL* los resultados obtenidos luego de los
BE 14,22 8,10 0,00 tratamientos.
 Las especies del complejo rojo (Pg, Tf y Td) son
consideradas importantes agentes etiológicos en la
patogénesis de la periodontitis. En este estudio, Pg y Tf
fueron detectadas en altas frecuencias en la mayoría de
los pacientes. La prevalencia de Pg fue elevada (mayor al
50%) en las tres poblaciones estudiadas, mientras que la
prevalencia de Tf fue baja en la población chilena, más
que en la colombiana o la española. Los microorganismos
detectados con mayor frecuencia en la población chilena
fueron Pg, Fspp, Ec, Pm, y con la misma frecuencia Aa y
Pi. Por otro lado, las especies más prevalentes en la
población colombiana fueron Fspp, Pi, Pg, Tf y BE y, con
menos frecuencia Pm. En la población española, las
mayores frecuencias de detección las mostraron Fspp, Pi,
Pg, Pm y Tf, estando ausentes los BE. Resulta interesante
que Aa fue detectado con baja frecuencia en las tres
poblaciones, aún cuando es reconocido como un
periodontopatógeno frecuente. Estudios recientes
sugieren que Aa no es el microorganismo mas prevalente
ni prominente en la periodontitis agresiva y crónica en las
poblaciones chilenas y colombianas al ser comparadas
con las norteamericanas. Se ha hallado lo mismo al
comparar poblaciones españolas con alemanas. Por el
contrario, en este estudio, Pg emerge como un importante
patógeno en periodontitis crónica, confirmando lo que
sugieren numerosos estudios en Sudamérica. Asimismo,
otros estudios confirman las diferencias significativas
halladas en la proporción de Pg entre colombianos y
españoles y entre chilenos y colombianos.
Adicionalmente, las mayores frecuencias de detección de
Pm se encontraron en las poblaciones con mayores
prevalencias de tabaquismo, lo que también ya ha sido
estudiado.
La asociación entre las bacterias
periodontopatógenas y aquellas sobreinfectantes ya ha
sido descrita anteriormente, sin embargo sus
implicaciones aún son inciertas. Se hallaron BE en la
población chilena y colombiana, y su acción en la
patogénesis de la periodontitis aún es poco clara, aunque
suelen ser considerados como agentes sobreinfectantes o
asociados a fenómenos de resistencia a antibióticos de
uso común en periodontitis, como la amoxicilina y el
metronidazol. Este estudio no puede dilucidar si la
presencia de BE se debe a la adaptación del biofilm
subgingival o a una infección transitoria. Sin embargo, es
un hecho que en Sudamérica el control del uso de
antibióticos es pobre, lo que podría generar fenómenos de
resistencia microbiana que determinen el sobre-
crecimiento de estos patógenos sobreinfectantes en sacos
periodontales.
La debridación mecánica del biofilm subgingival
es el tratamiento estándar ante infecciones periodontales
y ha mostrado buenos resultados en general. La
indicación de una terapia antibiótica coadyudante sólo se
hace ante casos de periodontitis severa o crónica en sus
formas severas. Estas indicaciones se basan en estudios
microbiológicos llevados a cabo sobre poblaciones
asiáticas y occidentales, por lo cual, dadas las variaciones
en la composición de la microbiota subgingival entre
locaciones geográficas, se incrementan las posibilidades
de ocurrencia de desarrollo de resistencia microbiana, lo
que podría ocasionar el sobrecrecimiento de bacilos
entéricos Gram-negativos y otros microorganismos
sobreinfectantes. En consecuencia con lo expuesto en este
estudio, este problema puede ser resuelto mediante la
aplicación de terapias antibióticas basadas en un
diagnóstico microbiológico previo, aunque la
presentación clínica sea similar.
Los investigadores autores del presente estudio
han intentado que cualquier variabilidad en la
composición de la microbiota que pudiere presentarse
como resultado del procesamiento microbiológico sea el
mismo en los tres laboratorios participantes. Sin embargo,
no se puede descartar completamente que diferencias
microbiológicas puedan ser resultado de la cantidad de
placa recuperada, así como que puedan responder a
diferencias en la severidad de la enfermedad y/o al
tabaquismo, lo que podría haber tenido impacto en los
resultados mostrados, ya que ambos aspectos han sido
documentados como factores influyentes en las variables
estudiadas. Asimismo, no se puede establecer el efecto de
estos factores en cada población estudiada.
En resumen, los resultados de este estudio
abogan por la existencia de variaciones geográficas en la
microbiota subgingival de pacientes con periodontitis
crónica, variaciones ligadas a factores geográficos y
medioambientales. Estos resultados pueden tener impacto
en el tratamiento periodontal, principalmente en el
cuidado en la selección de los antibióticos sistémicos
coadyudantes indicados a la población.