FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE

III.2 ¿SUFRES DE ALGUNA ENFERMEDAD PERMANENTE? SI ( ) NO ( )

I. DATOS PERSONALES ¿Cuál ES?...........................................................................................
NOMBRE Y
III.3 ¿ESTAS TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO PARA TRATAR ESTAS/S
APELLIDOS…………………………………….....................................
ENFERMEDAD/ES?
EDAD……………. SEXO……….. FECHA DE
SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?.........................................................
NACIMIENTO………………………….
LUGAR DE
PROCEDENCIA…………………………………………………………………..
DIRECCION……………………………………………………………………………………… IV. DATOS LABORALES
.. 4.1 TRABAJA SI ( ) NO ( ) ………………………………………………….
TELEFONO…………………………….. CELULAR………………………………………… 4.2 CUANTAS HORAS…………………………………………………………………………..
I.E………………………………………… GDO Y SEC………… DISTRITO…………… 4.3 CENTRO LABORAL, ESPECIFIQUE:…………………………………………………..
I.E DE PROCEDENCIA…………………………………………………………………. 4.5 ¿EN QUE CONSISTE SU
NOMB. TUTOR……………………………………………………………………………. TRABAJO?.................................................................................................
FECHA DE APLICACIÓN DE LA FICHA……………………………………………..

II. DATOS FAMILIARES V. DATOS SOBRE SU VIDA SOCIAL

5.1 ¿HACES AMIGOS/AS CON FACILIDAD ENTRE TUS COMPAÑEROS DE
VIVE NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION CLASE?
PADRE ……………………………………………………………………………………………………..
MADRE 5.2¿ PREFIERES ESTAR SOLO/A?
APODERADO …………………………………………………………………………………………………………
1 HERMANO} 5.3 ¿ QUE DEPORTE PRACTICAS?
2 HERMANO ………………………………………………………………………………………………………...
3 HERMANO 5.4 ¿ COMO OCUPAS TU TIEMPO LIBRE?
4 HERMANO ………………………………………………………………………………………………………..

2.1 ¿ESTAN SEPARADOS TUS PADRES? SI ( ) NO ( ) VI. DATOS ACADEMICOS

SI ASI FUERA ¿ CON CUAL DE ELLOS VIVIERAS/ 6.1 HA REPETIDO SI ( ) NO ( ) CUANTAS VECES………………
VIVES?................................. 6.2 ¿COMO FUERON TUS NOTAS EL AÑO PASADO?
2.2 OTRAS PERSONAS CON LAS QUE BIEN( ) MAL ( ) REGULAR ( )
VIVES……………………………………………….. 6.3 CURSOS DE TU PREFERENCIA…………………………………………………..
6.4 CURSOS DE MAYOR DIFICULTAD……………………………………………..
III. DATOS REFERIDOS A TU SALUD 6.5 CURSOS EN QUE SACASTE MEJOR NOTA………………………………..
………………………………………………………………………………………….
6.6 CURSOS EN QUE SACASTE BAJA NOTA…………………………………….
III.1 ¿Cómo ES TU ESTADO DE SALUD ACTUAL?
…………………………………………………………………………………………
BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO ( )
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