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Sindromes Coronarios Agudos
Sindromes Coronarios Agudos
CAPÍTULO II
Mónica Jaramillo, MD
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares
Fundación Santa Fe de Bogotá
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CAPÍTULO II: SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
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reciente comienzo o en “crescendo” en el 20% datos. Los cinco datos relacionados con la
de ellos. Sin embargo, las presentaciones probabilidad de isquemia, en orden de im-
atípicas no son infrecuentes. Ellas se obser- portancia, son: el tipo de síntomas angino-
van en los individuos más jóvenes, menores sos, la historia previa de enfermedad coro-
de 40 años, o en los mayores de 75 años, en naria, el sexo, la edad y el número de facto-
diabéticos y en las mujeres. Las presentacio- res de riesgo tradicionales presentes.
nes atípicas incluyen dolor epigástrico, indi-
gestión, dolor torácico tipo punzada, dolor 2. Examen físico. Usualmente es normal,
torácico pleurítico o disnea en aumento. incluyendo el examen del tórax, la auscul-
tación cardiaca, la frecuencia cardiaca y la
presión arterial. El propósito de este exa-
EVALUACIÓN INICIAL men es la exclusión de causas no cardiacas
de dolor torácico, alteraciones cardiacas no
La evaluación inicial debe comprender histo- isquémicas (pericarditis, enfermedad val-
ria clínica, examen físico y electrocardiogra- vular), descartar entidades no cardiacas
ma que permitan excluir dolor no isquémico. que pueden amenazar la vida del paciente
como disección aórtica, neumotórax a ten-
1. Historia clínica inicial. Además del tipo de sión o tromboembolismo pulmonar, causas
dolor, su duración, localización, irradiación extracardiacas precipitantes. También debe
y síntomas asociados es importante cono- buscarse inestabilidad hemodinámica, sig-
cer los antecedentes, pues la probabilidad nos de disfunción ventricular izquierda y
de enfermedad coronaria como causa del presencia de arritmias que son útiles para
dolor puede determinarse a partir de estos clasificar el riesgo del paciente.
Tabla No. 1. Probabilidad de enfermedad coronaria significativa en pacientes con signos y síntomas sugestivos de angina
inestable. Tomado de Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Rockville, MD.
Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute; 1994; AHCPR Publication
No. 94-0602.
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Tabla 2. Marcadores cardíacos bioquímicos para la evaluación y manejo de pacientes en quienes se sospecha que están
cursando con síndrome coronario agudo sin elevación del ST en el ECG de 12 derivaciones.
MARCADORES BIOQUÍMICOS
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Los marcadores bioquímicos deben interpre- síndrome coronario agudo o síndrome coro-
tarse sobre bases clínicas y electrocardiográ- nario agudo definido (Nivel de evidencia C).
ficas para diferenciar su elevación por causas
diferentes a enfermedad aterosclerótica coro- Los pacientes con síndrome coronario agudo
naria. La troponina empieza a elevarse en san- posible o definido, pero con ECG y marcado-
gre periférica entre 3 y 4 horas y permanece res cardiacos iniciales normales, deben ser
elevada hasta por dos semanas. Se recomien- observados bajo monitorización cardiaca (uni-
da solicitar una troponina al ingreso y repetir- dad de dolor torácico) y repetir ECG y marca-
la a las 12 horas, si la primera fue normal y se dores cardiacos 6 a 12 horas después (Nivel
tomó antes de 6 horas de inicio de los sínto- de evidencia B).
mas. La elevación de la troponina tiene impor-
tantes implicaciones pronósticas y sirve de Si el ECG y los marcadores cardiacos de se-
guía para las decisiones terapéuticas. La crea- guimiento son normales, una prueba de estrés
tinfosfoquinasa (CPK) y su isoenzima MB tie- debe ser realizada en el servicio de urgencia
nen varias limitaciones que reducen su especi- o en la unidad de dolor torácico. En pacientes
ficidad para necrosis miocárdica, pues se ele- con bajo riesgo y baja probabilidad de síndro-
va con el daño del músculo esquelético. El me coronario agudo se puede realizar la
uso del nivel absoluto de CK-MB 2 mayor de prueba de estrés ambulatoria (Nivel de evi-
1U/L y la razón de CK-MB2 a CK-MB1 >1,5 dencia C).
tienen buena sensibilidad para el diagnóstico
de IM en las primeras 6 horas. Su elevación Pacientes con diagnóstico definitivo de sín-
se inicia a las 6 horas, alcanza el pico a las 24 drome coronario agudo y con dolor activo,
horas y se normaliza a las 36 horas. Es útil marcadores cardiacos, desviaciones nuevas
para detectar reinfarto después de las 36 ho- del ST, inversiones profundas nuevas de la
ras. La mioglobina no es específica del cora- onda T y anormalidades hemodinámicas de-
zón, es liberada más rápidamente del miocar- ben ser hospitalizados (Nivel de evidencia C).
dio necrosado que las troponinas o la CK y
puede ser detectada rápidamente incluso dos Pacientes con síndrome coronario agudo de-
horas después del inicio de la necrosis miocár- finitivo y elevación del ST deben ser evalua-
dica. Por su alta sensibilidad, una prueba ne- dos para tratamiento de repercusión inmedia-
gativa para mioglobina, cuando la muestra se ta (Nivel de evidencia A). (Ver guía de Infarto
toma entre las 4 y las 8 horas después del Agudo del Miocardio en esta misma serie).
inicio de los síntomas, descarta un infarto del
miocardio.
EVALUACIÓN DE RIESGO
RECOMENDACIONES Una vez determinado que el paciente está su-
DE TRATAMIENTO INICIAL friendo angina inestable o infarto del miocardio
sin elevación del ST, lo primero que se debe
La historia clínica, el examen físico, un ECG hacer es estratificar su riesgo de infarto o
de doce derivaciones y los marcadores cardia- muerte para determinar el tratamiento más
cos (troponina y CK-MB) deben ser integra- adecuado. Los síndromes coronarios agudos
dos para asignar a los pacientes con dolor comprenden un grupo heterogéneo de pacien-
torácico una de cuatro categorías: diagnósti- tes con presentaciones clínicas diferentes,
co no cardiaco, angina crónica estable, posible quienes tienen diferencias en la extensión y
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severidad de la aterosclerosis coronaria y di- Se han propuesto diferentes escalas para eva-
ferente riesgo de trombosis aguda. Para se- luar el riesgo de estos pacientes. Las más
leccionar el tratamiento adecuado para un pa- aceptadas son:
ciente individual, el riesgo de eventos repeti-
dos debe ser valorado repetidamente. Los hallazgos del estudio PURSUIT asociados
con muerte fueron la edad, la frecuencia car-
La evaluación se debe hacer temprano, en el diaca, la presión sistólica, la depresión del ST,
momento del diagnóstico inicial, basada en la signos de falla cardiaca y la elevación de los
información del ECG y la historia clínica. Esta marcadores cardiacos.
valoración inicial necesita ser modificada a la
luz de los síntomas continuos, información adi- Antman y colaboradores desarrollaron un pun-
cional de evidencia de isquemia en el ECG, taje con 7 variables, (edad mayor de 65 años,
los resultados del laboratorio y la medición de más de tres factores de riesgo, obstrucción
la función ventricular izquierda. Los factores angiográfica previa, desviación del segmento
más importantes en el riesgo son la edad, sexo ST, más de dos episodios de angina en las
masculino, manifestaciones previas de enfer- últimas 24 horas, uso de aspirina en los últi-
medad coronaria, antecedentes de falla car- mos 7 días y elevación de marcadores cardia-
diaca previa, diabetes mellitus o hipertensión cos). El riesgo de eventos adversos (muerte,
arterial, el tiempo desde el inicio de los sínto- reinfarto o isquemia recurrente severa que
mas y el momento de consulta, dolor en repo- requiere revascularización) varió desde 5% a
so, cambios dinámicos del ST y elevación de 41% con el “Puntaje de TIMI” definido como
los marcadores bioquímicos de daño cardiaco la suma de las variables pronósticas individua-
(troponina y CK-MB), así como la presencia les. El puntaje de TIMI es fácil de aplicar y es
de marcadores de inflamación (fibrinógeno y válido para predecir tanto variables individua-
proteína C reactiva). les como el punto final compuesto. Tabla 2.
Figura 2. Puntaje TIMI de riesgo en angina inestable e infarto sin elevación del ST.
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Punto compuesto: mortalidad de toda causa, severa que requiera revascularización urgen-
infarto del miocardio e isquemia recurrente te en los primeros 14 días.
TABLA 2. RESULTADOS PARA LOS COMPONENTES INDIVIDUALES DEL PUNTO FINAL COMPUESTO ESTRATIFICADO
POR EL PUNTAJE TIMI
En angina inestable e infarto sin elevación del El método más recomendado es la tabla
ST la troponina T o I es predictora fuerte de diseñada por Braunwald y colaboradores.
mortalidad intra hospitalaria shock (6% vs. 2%)
y falla cardiaca congestiva (Antman et al 1996).
TABLA No. 3. RIESGO A CORTO TIEMPO DE MUERTE O IMA EN PACIENTES CON SÍNTOMAS SUGESTIVOS
ANGINA INESTABLE
Hallazgos Alto Riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo
Historia Aceleración de síntomas isquémi-Angina de reposo prolongada (> 20 Angina clase funcional III o VI
cos en las últimas 48 horas. minutos), ahora resuelta, pero con en las últimas dos semanas sin
Dolor en reposo, >20 minutos de probabilidad alta o intermedia de dolor en reposo prolongado,
duración, presente en el momen- enfermedad coronaria. pero con probabilidad modera-
to del examen. Angina en reposo (≥20 min o me- da o alta de enfermedad
joró con nitroglicerina). coronaria.
Hallazgos Clínicos Edema pulmonar, más probable- Mayor de 70 años.
mente debida a isquemia. Soplo
cardiaco de insuficiencia mitral IM previo, enfermedad cerebrovas-
nuevo o que empeoró. cular o periférica previa, revascula-
Hipotensión arterial, bradicardia o rización antigua o uso previo de
taquicardia.Mayor de 75 años. aspirina.
ECG Angina en reposo con cambios Inversión de la onda T> 0.02 mV. ECG normal o sin cambios du-
transitorios del segmento ST >0,05 Ondas Q patológicas rante los episodios de dolor.
mV. Normal
Bloqueo de rama izquierda nuevo
o presumiblemente nuevo.
Marcador cardiaco Taquicardia ventricular sostenida. Troponina T o I >0,01 pero <0,1 ng/
Troponina T o I >0,1 ng/Dl. dl.
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cada 12 horas. Como la excreción de la enoxa- cual los cambios del ST son interpretables.
parina es renal, la dosis debe ser menor en Los pacientes con patrones del ECG que po-
ancianos y pacientes con compromiso renal. drían interferir en la interpretación de los cam-
bios del ST (cambios basales del ST, bloqueo
completo de rama izquierda, Wolf-Parkinson-
TROMBOLISIS White) deben tener una prueba de ejercicio
con imágenes. Los pacientes que no pueden
No es recomendada para pacientes con sín- hacer ejercicio deben tener una prueba de
drome coronario agudo sin elevación del ST, estrés farmacológico con imágenes (medici-
bloqueo de rama izquierda de nueva apari- na nuclear o ecocardiograma).
ción o infarto posterior.
ESTRATEGIAS CONSERVADORA
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO O INVASORA TEMPRANA
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LECTURAS RECOMENDADAS
1. Berner ES, Baker CS, Funkhouser E, et al. Do lo- troponin T, CK-MB mass, and myoglobin for
cal opinion leaders augment hospital quality assessing patients with suspected acute coronary
improvement efforts? A randomized trial to promote syndromes in routine clinical practice. Heart 2003;
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