PATOLOGÍA DE MANO

FRACTURAS

Introducción
 Frecuentes (trabajo peligrosos, deportes de alto riesgo).  Afecta a los metacarpianos y a las falanges.  Inmovilización espontánea por la fijación anatómica.  Rasgos trasversales, espiroideos y oblicuos.  Poco frecuente pseudoartrosisy retardo consolidación

Antecedentes  Angulaciones, acortamientos y rotaciones.

Incidencia
 Fx MTC y de falanges proximales son las más comunes.  Varones entre 20 y 30 años de edad.

 4º y 5º MTC sufren más lesiones.
 Las falanges de los dedos centrales tienen mayor longitud y

sufren Fx con más frecuencia.
 En los adultos, son más comunes las lesiones MTCs que las

falángicas.

Manifestaciones clínicas
 Dolor importante que aumenta al presionar en el punto

de la lesión.
 Calor, tumor, rubor, incapacidad funcional.  Chasquido o ruido en el momento de producirse.  Movimientos anormales y/o crepitación en el foco de

fractura.
 Hemorragia. Equimosis.

Tratamiento
 Principalmente ORTOPÉDICO  Reducción + inmovilización  Yeso antebraquial + férula digital (3 semanas, total)  A menos que : TTO Quirurgico  Fractura expuesta, conminuta.

 Desplazamiento y rotaciones
 Fracturas de más de dos metacarpianos  Angulación dorsal
> 30º en 4º y 5º ; MTC ó > 10º en 2º y 3º MTC

 Acortamientos

> 3 a 4 mm

Tipos
1 – Aisladas 2 – Múltiples
 Fracturas de metacarpianos

 Uno, dos o más metacarpianos
 Fractura del Boxeador  Luxofractura de Bennett  Fracturas de las falanges  Diáfisis

 Condíleas
 Falanges distales

Fractura de los Metacarpianos
1.- Fracturas de la Base
Extraarticulares Intraarticulares

2.- Fracturas de la Diafisis
Aisladas F. Múltiples Pérdida sustancia

3.- Fracturas del Cuello 4.-Fracturas de la Cabeza

FRACTURAS DEL BOXEADOR (5º MTC)
 Traumatismos indirectos  Golpe de puño mal realizado

 Fx. a nivel del cuello
 Cabeza hacia palmar

 Signos:

 Dolor
 Edema , “mano de empanada”  Equimosis tardía (D y P)  Tratamiento:  Reducción ortopédica con anestesia local  Cómo?  Inmovilización forzada 1 semana + inmovilización

funcional 2 semanas

LUXOFRACTURA DE BENNET
 Fx. de la base del 1º MTC  Compromete la articulación

trapeciometacarpiana.

Una porción desplaza a radial y proximal por la acción del abductor largo del pulgar.

Tratamiento
 Ortopédico o Quirúrgico.
 Tracción desde la base + yeso

antebraquial que incluya al pulgar abducido.
 Vía percutánea + inmovilización.  Osteosíntesis: Agujas de

Kirschner.

FRACTURAS DE FALANGES

Fractura de las Falanges
1.- Fracturas de la base Extraarticulares Intraarticulares 2.- Fracturas Diafisiarias Cerradas alineadas Cerradas Desplazadas Cerradas Conminuta Cerradas irreductibles 3.- Fracturas del Cuello 4.- Fracturas Condilares

Técnicas de Inmovilización
  


 

Tratamiento Funcional Agujas de Kirschner Cerclajes Intraoseos Tornillos de Compresión OTS con Placa Fijación Externa

Tratamiento Ortopedico
 Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y

medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión, o con vendaje solidario con el dedo vecino, por 3 semanas.
 Excelente pronóstico.  Importancia de movilización precoz

(adherencias)
 Las fracturas de las falanges distales consolidan sin

problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor.

 Las fracturas condíleas tener una

reducción anatómica.

Tratamiento
 Ortopédico
 Inmovilización: 3 semanas , elevación de la mano y


 

movilización de los otros dedos no comprometidos precozmente. Al retirar el yeso insistir en ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Artrokinemática. Reeducación muscular. Fisioterapia.

 Quirúrgico

TTO. Kinésico post op. inmediato

Ejercicios deslizamiento tendinoso

Tutor Externo  Abordaje palmar  Abordaje dorsal

Adherencias tendón extensor índice Adherencia FLP y flexor común dedos Adherencia tendones extensores dedos

Etapa Ambulatoria

Manejo Edema Residual

ACCIONES ANTI-EDEMA
 Instrucción – Educación.
 Posición de Drenaje.

 Movilización Pasiva.
 Movilización Activa.

 Masoterapia.
 Compresión Neumática Intermitente.  Compresión - Estimulación Eléctrica Exitomotriz.

Manejo del Edema

 Masoterapia

Movilización Articular Fracturas MTC y F
2a semana Post operatorio  Fase Consolidación: Inicio fase reparación  Estabilidad Foco: Mínima  Ejercicios MTC: MVA dedos afectados F : MVP suave dedo lesionado MVA articulaciones libres

Movilización Articular Fracturas MTC y F
4a a 8a semana Post Op.
 Fase Consolidación:

Fase reparación
 Estabilidad Foco: Estabilidad

relativa (callo)
 Ejercicios

MTC: MVA Completa dedos Resistencia progresiva F : MVP y MVA progresiva

Movilización Articular Fracturas MTC y F
8a a 12a semana Post Op.
 Fase Consolidación:

Fase Remodelación
 Estabilidad Foco: Estable  Ejercicios

ROM completos Fortalecimiento

Mecanoterapia

LESIONES LIGAMENTOSAS Dedos Largos
 Mec. de lesion,: hiperextension, Fuerzas

axiales ,laterales o rotatorias.  TTO: Conservador Inmov. 3-4 sem con dedo en 30°.  Iniciar el movimiento activo a la 2 da sem.  Vendaje de protección por 4 a 6 sem

Lesión del Lig. Colateral Cubital del Pulgar
 Mec: ext y Abd forzada del pulgar  Se puede acompañar de distensión del

ADD y Flexor corto del pulgar  TTO: inmov del pulgar en caso de esguince ( 3-4 sem).  TTO quirúrgico en caso de ruptura

Síndrome Compartimental

Mano Gravemente Lesionada

 Diferentes

tejidos y/o estructuras nobles de la mano, comprometiendo su vitalidad y funcionalidad futura.

Daño Simultáneo

Campbell Reid D. And Tubiana.: Mutilating Injuries of The Hand. Churchill Livigstone.Edinburgh.1994. Rossel L. Tratamiento de la MGL: Avances en los Traumatismos de la Mano HTS.Pág..19-30.Santiago.Chile.1996.

TERAPIA FÍSICA EN MGL ¿ESPECTADOR O ACTOR ?
 LESIÓN VASCULAR.

 CÁPSULO-LIGAMENTOSA.
 FRACTURAS.  INJERTOS – COLGAJOS.  LESIÓN NEURO-TENDINOSA.  INFECCIONES.
RESPETAR TIEMPO EVOLUTIVO DE REPARACIÓN TISULAR

TTO GRAL Lesiones de Mano Ortopédico.
 Fase I Aguda : Inmovilización

Crioterapia Antiinflamatorios  Fase II Inicio del movimiento Turbión ROM activo/asistido MVA y MVP de la articulación aislada.

TTO GRAL Lesiones de Mano Ortopédico
Fase III . Turbión Ejercicios de Fuerza de Prensión Ejercicios de fuerza aislado Ejercicios de destreza o funcionales

LESIONES DE LOS TENDONES EXTENSORES

ANATOMÍA Y MECÁNICA DEL APARATO EXTENSOR


  


   

1: tendón del extensor digitorum; 2: músculo lumbrical; 3: músculo interóseo; 4: ligamento intermetacarpiano transverso profundo; 5: banda central; 6: banda lateral; 7: banda sagital; 8: fibras transversas de los interóseos; 9: capuchón de Bunnell;


 


10: fibras oblicuas de los interóseos; 11: fibras muy oblicuas de los interóseos; 12: ligamento retinacular transverso; 13: fibras que intercambian banda central y laterales a nivel de la articulación interfalángica proximal; 14: ligamento retinacular oblicuo; 15: tendón terminal.


  


   

1: tendón del extensor digitorum; 2: músculo lumbrical; 3: músculo interóseo; 4: ligamento intermetacarpiano transverso profundo; 5: banda central; 6: banda lateral; 7: banda sagital; 8: fibras transversas de los interóseos; 9: capuchón de Bunnell;

  

 

10: fibras oblicuas de los interóseos; 11: fibras muy oblicuas de los interóseos; 12: ligamento retinacular transverso; 13: fibras que intercambian banda central y laterales a nivel de la articulación interfalángica proximal; 14: ligamento retinacular oblicuo; 15: tendón terminal.

 Tendones extrasinoviales a lo largo de toda su trayectoria

excepto en la muñeca.
 En el dorso de la articulación MCF los tendones extensores

extrínsecos se identifican como una banda central (capuchón de Bunnell).
 Las bandas laterales se unen a los tendones intrínsecos a

cada lado del dedo y constituyen conjuntamente el tendón extensor terminal.

Generalidades
 Aparece disfunción del aparato extensor si se altera:
 La integridad anatómica y la isometría del mecanismo extensor.

 El deslizamiento tendinoso. ROM
 El balance normal de los músculos que actúan en la aponeurosis

extensora.
 Su ubicación superficial los hace vulnerables.  Se producen la mayoría de ellas a nivel de las articulaciones (72%)

 Difíciles de reconstruir.( si la lesión es de la zona mas distal)  El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio

tendinoso normal, minimizando la formación de adherencias.
 El callo tendinoso que se forma tras una lesión de

extensores va a recuperar su resistencia a la movilización activa a la 3ª semana.(con rango en protección)

TTO Kinésico
 Sistema de Kleinert invertido  Movilización pasiva para mantener el

deslizamiento y en rango protegido.  Movilización activa a la 3era a 4ta sem.  Ejercicios resistidos a la 8 ava sem.

TENOSINOVITIS ESTENOSANTE
 Proceso inflamatorio de la vaina del tendón se traduce en

estenosis.
 De etiología no Reumatoide.

 El proceso inflamatorio no-estenosante es un cuadro

reversible, mientras que cuando la estenosis de la vaina se ha establecido el cuadro es irreversible.
 Los tendones inflamados suelen causar dolor cuando se

mueven o se tocan (mover las articulaciones cercanas al tendón, aunque sea levemente, puede causar un dolor intenso).

DEFORMIDAD DE LOS DEDOS
 Deformidad en ojal (Boutonniêre)  Deformidad en cuello de cisne

 Dedo en martillo

 Patologías que cursen como una lesión aguda, como

una sinovitis, artritis, etc. Y en lesiones mas crónicas.

DEFORMIDAD EN BOUTONNIÊRE
 Deformidad compleja (desequilibrio de fuerzas

tendinosas, rotura de la inserción de la bandeleta media del extensor a nivel de la falange media).
 Flexión IFP: Bandeletas laterales extensor y ligamento

retinacular hiperextienden IFD.

DEFORMIDAD EN BOUTONNIÊRE

Tratamiento
 Si es reductible, férula .  Mantener la IFP en

extensión, permitiendo la flexoextensión total de la IFD y de la MCF.

Tratamiento no reductible

Realizar una capsulotomía palmar en los casos en los que no se corrige la extensión completa pasiva de la articulación IFP.

Tenolisis de la porción proximal del aparato extensor ubicado sobre la falange proximal.
Obtención de un injerto tendinoso (8-10 cm, obtenido del palmaris longus o flexor carpi radialis), que se pasa distalmente entre las bandas laterales y el periostio y se sutura a cada banda con nylon monofilamento 4-0.

 Fijación de la articulación IFP en máxima extensión con

una aguja de K durante 4 semanas.
 Posteriormente se inicia la movilización activa y pasiva.

La flexión satisfactoria de la IFP se consigue tras 8-16 semanas.

Tratamiento kinésico
 Según el “Apex Physical Therapy”  Terapia entre 3-4 meses. Recuperación completa a los 6 meses.

 Controlar dolor e inflamación. Luego realizar ejercicios para aumentar

y mantener los rangos de movimiento.
 Ejercicios de fuerza entre la octava y décima semana luego de la

operación.
 Enseñar al paciente métodos para agarrar y soportar objetos de

manera de que haga sus tareas en forma segura y con la menor cantidad de stress en la articulación del dedo.

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE
 Deformidad opuesta a la de Boutonniêre:

hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD.
 Más invalidante que Boutonnière  Posibles causas  Rotura tendones flexores superficiales y placa volar a nivel de

articulación IFP (ej. luxación articular).
 Traumatismos que causen adherencias dorsales laterales digitales del

aparato extensor (ej. quemaduras).
 Aumento fuerza extensora sistema extrínseco (ej. mano reumática en

caso de subluxación anterior de la articulación MCF).

Tratamiento kinésico
 Objetivos  Controlar el edema.  Mantener el ROM pasivo.  Movilización activa gradual.

 Evitar las adherencias pericicatrizales.
 Retorno a las AVD en 10 semanas.

DEDO EN MARTILLO (MALLET FINGER)
 Avulsión del tendón extensor de su inserción en el

dorso de la base de la falange distal.
 Debido a traumatismo axial imprevisto en la punta del dedo

cuando éste está en extensión.

 Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo

del tendón ( óseo: mallet Fracture)
 Evoluciona a irreducible por retracción de la placa

palmar. Puede ocasionar secundariamente un cuello de cisne por hiperextensión de la IFP.

Tratamiento ortopédico
 Inmovilización inicial: Férula 6 semanas

(IFd en extensión e IFp libre).  PRICE.  Control dolor: FST  Mantenimiento rango articular: movilizaciones pasivo-activas ( global a lo específico)

 Reeducación muscular: Progresiva  juego con semillas, botones, plasticina, etc.

Tratamiento quirúrgico
 Lesiones posteriores a dos semanas.  Con Fx con más de un tercio de compromiso articular y las

expuestas
 La alternativa que se contempla es la artrodesis de la IFD.  Se pueden realizar plastías capsulotendinosas.  Destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la

falange distal, es de indicación excepcional.
 Resultados son altamente inciertos.

Tratamiento (generalidades)
 La movilización precoz, antes de la maduración definitiva del callo,

provoca una elongación del mismo que causa insuficiencia extensora.

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
 También llamada contractura de

Dupuytren.
 Es un engrosamiento de la fascia

palmar.
 Dando lugar a deformidades en

flexión.

Anatomía
Fascia Palmar

Complejo Fascial Palmar

F. Palmo-Digital Fascia Digital

Etiología y prevalencia
 La causa de la contractura se desconoce, se asocia a traumas

menores y una predisposición genética.
 Factores de riesgo asociado: Diabetes mellitus, epilepsia, alcoholismo,

tabaquismo, problemas tiroídeos.
 Prevalencia del 9,9% (45-54 años) y un 25% (mayores de 75 años).  Poblaciones de raza caucásica, más frecuente en hombres que en las

mujeres en una proporción global 5:1.

Fisiopatogénesis
 Fase proliferativa: Proliferación de fibroblastos. Enfermedad inicial

con lesiones nodulares.
 Fase involutiva: Predominio de células tipo miofibroblasto.

Engrosamiento de los nódulos y aparición de cuerdas retráctiles que provocan contracturas en las articulaciones.
 Fase residual: Tejido acelular con escaso número de miofibroblastos.

Gruesas bandas de colágeno maduro.

Signos y síntomas
 Nódulo indoloro y lentamente

progresivo en la palma que se convierte en una banda en forma de cordón.
 Engrosamiento de las líneas en las

palmas de las manos.
 La extensión de los dedos es difícil;

los dedos 4to y 5to se encogen y son difíciles de enderezar (contractura).

Tratamiento
 No quirúrgico:  Fasciotomía enzimática percutánea: Infiltración de

colagenasa inyectado en el espesor de la cuerda de Dupuytren.
 Después de un seguimiento de 9 meses se solucionan

cerca de un 90% de las contracturas metacarpofalángicas (MCF) y en un 66% de las Interfalángicas (IFP).

Tratamiento quirúrgico
 En retracción digital que

interfiere con AVD del paciente (contractura articular de más de 30º bien sea MCF o IFP).
 La fasciectomía palmar

selectiva. Consiste en extirpar sólo la fascia enferma ó en su totalidad.
 Recidiva

 Otras: Uso de Enzimas.

Kinesiterapia
1. 2. 3. 4.

5.

Fisioterapia (US, baños de parafina). Masoterapia. Elongación. Rangos de movimiento. Mejorar AVD.
5 ejercitaciones diarias de corta duración (10 –15 rep). Mov. activos de flexión y extensión. Minimizar dolor, rigidez y debilidad. Obs. Infecciones y lesión de nervios.

 Garra completa (cerrar y abrir el puño).  Garra en gancho (con las MCF extendidas flexionar y extender las

IF).
 Flexión y extensión individual de un dedo.  Flexión individual de la IFD bloqueando la IFP.  Movimientos de adducción y abducción de cada dedo.  Flexión y extensión de MCF con interfalángicas en extensión.

Técnica MOVHA
 Movilización Hipodérmica Aspirada: técnica mecánica de

masaje inverso y movilización del tejido conectivo mediante la

aplicación de vacío
 Efectos

 Vasodilatación.
 Favorece drenaje.  Analgesia.  Liberación de adherencias.

ARTRITIS REUMATOIDEA
 

PATOGENESIS Inflamación articular, mediado por linfocitos T , ésto favorece el reclutamiento celular y la destrucción tisular. Destrucción articular (sinovial, cartílago, hueso, ligamentos y tendones.) producido por células sinoviales, fibroblastos y macrófagos que lleva la aparición de colágeno tipo II, aumenta la cronicidad. El autoanticuerpo característico es el (FR), sintetizado en la sinovial, aparece en el suero.

Manos en ráfaga, artritis reumatoide

ARTRITIS REUMATOIDEA EN MANOS
 Se presenta en las manos como

sinovitis, tenosinovitis o como un síndrome de compresión del nervio mediano en el túnel del carpo.
 Se observa atrofia muscular leve,

edema con inflamación y aumento de la vascularización.
 Las áreas inflamadas al tacto se sienten más calientes y a veces hay eritema

palmar.

MCFs (metacarpofalángicas)  Sinovitis  Desviación cubital  Subluxación de las articulaciones  Subluxación de los tendones extensores

IFPs (interfalángicas proximales)  Deformaciones fijas en flexión o en extensión (cuello de cisne o en botón de camisa) Pulgares  Sinovitis de MCF, IF, CMC  Deformación en Z  Inestabilidad de la IF

Manos con dedos en cuello de cisne

Tratamiento
 Objetivo general:

 Programa
 Frecuencia: 3 a 4 días a la

Preservar y cuidar las capacidades y habilidades del enfermo para que ejecute sus AVD.

semana.  Intensidad: Según capacidad funcional del paciente  Tiempo: Al menos, media hora de la sesión dedicada a las manos específicamente.  Tipo: Ejercicios de tipo concéntrico en las manos.

 Agentes Físicos:  US: Evita la retracción de los tejidos.  Baño de parafina.  TENS:  Enseñar protección articular y adaptaciones laborales y para las

actividades de la casa.  El tratamiento orientado según los intereses y necesidades de cada paciente.
 Ejercicios físicos mejoran los síntomas, el funcionamiento, el ánimo

y bienestar de los enfermos.
 Ejercicios que fortalecen la musculatura aún en miembros con

articulaciones inflamadas.

ARTROSIS DE MANOS
 LOCALIZACIÓN E INCIDENCIA.  Afecta principalmente a la base del dedo pulgar.  Articulaciones interfalángicas distales y proximales de

los dedos.  Frecuente en mujeres.

Causas
 Enfermedad etiología multifactorial  Exceso profesional o deportivo

 Edad
 Herencia  Traumatismos sobre la zona

Síntomas
 Deformaciones en los dedos de aparición gradual y

progresiva en forma de nódulos.
 Nódulos de Heberden (interfalángicas distales)  Nódulos Bouchard (interfalángicas proximales)  Rizartrosis (artrosis de la articulación trapeziometacarpiana)

es simétrica y dolorosa al movimiento de la pinza.

Tratamiento

 Mantener el movimiento articular y fortalecer los músculos para

evitar rigidez articular.
 El frío local puede aliviar el dolor en algunas personas, y el calor es

muy eficaz para mejorar la rigidez y dolor.
 En rizartrosis ocupar férula de reposo (proceso agudos)  Analgésicos

Indicaciones
 Evitar someter a

las articulaciones a sobrecargas

Paso Práctico
 Pruebas Funcionales:

Puño: PPD y PPP Pinza: Kapandji ( 10 puntos) Oposición: a 5° MTC ( K10) Apertura 1er espacio
 Ejercicios Deslizamiento Tendinoso

De global a lo analítico FS- FP

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